Tema 5

Tema 5
Intervención Psicológica en Adultos
Trastorno bipolar
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Trastorno bipolar 4
Material de estudio 7
5.1. Introducción y objetivos 7
5.2. Trastorno bipolar 8
5.3. Evaluación trastorno bipolar 14
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
5.4. Tratamiento psicológico 20

5.5. Referencias bibliográficas 28
Resolución del caso clínico 33
A fondo 36
Test 37
Esquema

3
Tema 5. Esquema
Planteamiento del caso clínico
Trastorno bipolar
Ana, 28 años, casada, administrativa.
 Motivo de consulta.
Ana acude a consulta porque durante estos años ha tenido varios episodios de
tristeza y apatía, en los que aparecían ideas autolíticas, siendo diagnosticada de
depresión mayor en diferentes ocasiones hasta la actualidad. Pero Ana refiere que
desde hace dos meses se encuentra muy bien, alegre, con nuevos intereses y
proyectos, se nota distinta, guapa y sociable, incluso refiere que ahora no le
importa nada, que no tiene vergüenza y que siente que tiene mucha energía, se
siente especial.
Ana nos indica que tarda mucho en quedarse dormida y que siente que no necesita
dormir, de hecho, en la última semana está durmiendo 3 horas al día, con un nivel
de actividad elevado durante el día. Ha empezado a gastar mucho dinero y está
pensando abrir un negocio. Su marido la trae a consulta porque está muy
preocupado por ella, ve que está perdiendo el control y no entiende nada. Nunca
le había ocurrido nada parecido.
 Historia del problema.

Ana indica que todo comienza hace 8 años, coincidiendo con una ruptura de
pareja, comenzó a sentirse cansada y triste. Desde entonces, ha tenido varios
episodios de depresión y está siendo tratada farmacológicamente por un
psiquiatra.

4
Tema 5. Planteamiento del caso clínico
En la actualidad y desde hace un par de meses se siente «extraordinariamente
bien y con ganas de comerse el mundo».
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra contenta, muy activa, con verborrea, ideas e

intereses nuevos, prácticamente no duerme, le cuesta parar y escuchar. Acude
porque su marido solicita consulta, preocupado por ella y por los gastos que está
efectuando.
 Evaluación y tratamiento.
Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/ o cuestionarios:
• Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora los
síntomas sobre todo cognitivos.
• MES: Escala de Melancolía de Bech-Rafaelsen Scale. Valorar síntomas
depresivos en trastorno bipolar.
• MAS: Escala de Manía de Bech-Rafaelsen Scale. Valorar síntomas de manía en
trastorno bipolar.
• YMRS: Escala de Young para la Evaluación de la Manía. Valorar síntomas de
manía en trastorno bipolar.
• Inventario de ansiedad estado–rasgo: STAI: Valorar ansiedad en el momento
actual y como rasgo.
• Autorregistros.

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Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Actividad
diaria
realizada
Actividad
relax
Estado de
ánimo (0-100)
Dormir
Tabla 1. Autorregistros.

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Material de estudio
5.1. Introducción y objetivos
El trastorno bipolar engloba una serie de síntomas y tipologías que por sus
características dificultan el diagnóstico diferencial con respecto a otras patologías
(depresión, primeros episodios psicóticos, etc.). Durante este tema aprenderemos la
principal sintomatología, así como la forma de evaluación y tratamiento
másadecuada.
En cuanto a los objetivos de este tema destacamos los siguientes:
 Conocer los síntomas típicos del trastorno bipolar y tipos.

 Aprender a realizar una buena valoración de este tipo de trastornos, teniendo en
cuenta sus características diferenciadoras.
 Conocer las principales técnicas de tratamiento que han mostrado una mayor
eficacia para este tipo de trastornos.
 Conocer un caso clínico sobre estos trastornos, conociendo el proceso de
valoración y su resolución.
En el DSM-5 (APA, 2013) se produce una modificación en la categoría en la que se

engloba el trastorno bipolar, sufriendo una separación de los trastornos depresivos y
adquiriendo una categoría propia. El DSM-5 enfatiza los cambios en actividad y
energía y también en el estado de ánimo (criterio A). Por otro lado, se especifica la
etiqueta «con características mixtas», y se aplica a episodios de manía o hipomanía
con características depresivas, o a episodios de depresión en el contexto de un

trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar, donde características de hipomanía o
manía están presentes.

7
Tema 5. Material de estudio
Además, el DSM-5 permite la especificación de condiciones particulares para
trastornos bipolares y relacionados, incluyendo categorizar individuos con una
historia pasada de trastorno depresivo mayor que cumplen todos los criterios de
hipomanía, excepto el criterio de duración (al menos 4 días seguidos). También se
diagnosticaría trastorno bipolar y relacionado, si no están presentes todos los
síntomas de hipomanía para cumplir el criterio de trastorno bipolar II completo,
aunque la duración de 4 o más días sea suficiente.
5.2. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una enfermedad crónica que produce un deterioro funcional en

los pacientes que la padecen. La prevalencia, si incluimos el trastorno bipolar I y II, oscila
entre el 2-4 % de la población (Kessler et al., 1994, 2005, 2012).
Es un trastorno que se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo que

se producen de forma cíclica, en el que la persona afectada pasa por episodios
o fases depresivas y maníacas o hipomaníacas, intercalándose períodos más o
menos largos de eutimia o de estabilización, dependiendo del subtipo de
trastorno bipolar que la persona tenga.
La edad media de inicio del trastorno bipolar se encuentra entre la segunda mitad
de los 20 hasta los 30 años (Kupfer et al., 2002). El trastorno bipolar tipo I suele tener
una edad de inicio menor que el tipo II (Baldessarini et al., 2010).
Las personas afectadas por un trastorno bipolar están deprimidas casi el 50 % de su

vida y el 11 % del tiempo tienen síntomas maníacos o hipomaníacos (Post et al.,

2003). El trastorno bipolar es una enfermedad que cursa con episodios depresivos,
maníacos, mixtos intercalándose con períodos de eutimia.

8
Winokur (1989) señala que solo existe alrededor de un 15 % de pacientes que
presenten únicamente un solo episodio, siendo el número más frecuente de
recaídas a lo largo de la vida entre 7 y 22 (Gitlin et al., 1995).
Figura 1. Clasificación del trastorno bipolar. DSM-5 (APA, 2013).
 Episodio maníaco (DSM-5). Período concreto de tiempo de estado de ánimo

anormal y permanentemente elevado, expansivo, irritable, además de un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía. Duración mínima de 1
semana, presente la mayor parte del día, casi todos los días (en caso de requerir
hospitalización el criterio temporal es indiferente).
Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o

la actividad existen 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo
es solo irritable) o un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:
• Autoestima aumentada o sentimiento de grandeza.

• Disminución de la necesidad de dormir.
• Verborrea o presión para mantener la conversación.

9
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
• Distractibilidad.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias negativas.
 Episodio de depresión mayor (DSM-5). Cinco (o más) de los síntomas siguientes

han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas y representan un
cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado
de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o a través de la observación de terceros.
• Reducción significativa del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
• Reducción peso importante sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o
aumento del apetito casi todos los días.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
• Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días.
• Reducción de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,
casi todos los días.
• Pensamientos, ideas, planes de muerte.
Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

10
 Episodio hipomaníaco (DSM-5). Período definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo 4 días consecutivos
y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y

actividad, han persistido 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de
ánimo es solo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento
habitual y han estado presentes en un grado significativo:
• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

• Reducción de la necesidad de dormir.
• Verborrea o presión para mantener la conversación.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias negativas.
Modificación en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando

no presenta síntomas.
La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son

observables por parte de otras personas.
El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración significativa del

funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen

características psicóticas, el episodio es entonces maníaco.

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En el siguiente vídeo se verá en profundidad el estado durante el que se producen de
forma simultánea sintomatología de tipo maníaco y depresivo, generalmente
acompañado de gran ansiedad, así como la dificultad en su diagnóstico y tratamiento.
Los síntomas mixtos.
Accede al vídeo a través del aula virtual.
Clasificación: tipos de trastorno bipolar
 Trastorno bipolar tipo I: el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I exige que se

cumplan los criterios siguientes para un episodio maníaco: antes o después del
episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o episodios de
depresión mayor.
 Trastorno bipolar tipo II: el trastorno bipolar II requiere la presencia a lo largo de

la vida de, al menos, un episodio de depresión mayor y, al menos, un episodio
hipomaníaco.
Sin embargo, se ha dejado de considerar una afección «más leve» que el trastorno
bipolar I, en gran parte por la cantidad de tiempo que los individuos con esta
afección pasan con depresión y porque la inestabilidad del humor que

12
experimentan se acompaña normalmente de un importante deterioro del
funcionamiento laboral y social.
 Trastorno ciclotímico: presencia, durante al menos 2 años (niños 1 año), de

numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de
síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor, hipomanía o manía.
Pródromos de la enfermedad
Se trata de un conjunto de manifestaciones clínicas que alertan del comienzo

o aproximación de un episodio de trastorno bipolar. Se sabe que es durante
ese momento cuando se pueden tomar medidas terapéuticas que reduzcan el
efecto de la enfermedad.
Existen pródromos comunes y también individuales de cada persona.
Conciencia de enfermedad
En el trastorno bipolar, en la fase de hipomanía o manía, en numerosas ocasiones y

sobre todo en los primeros episodios, los pacientes no son conscientes de que están
entrando o están en una fase. Se trata de un síntoma típico de esta fase la ausencia
de conciencia de enfermedad, por lo que es importante trabajarlo y educar al
paciente al respecto, ya que en estos momentos tienden a abandonar la medicación
porque se sienten bien, por lo menos al principio de la manía.
El estrés en el trastorno bipolar

El papel del estrés en el trastorno bipolar está ampliamente aceptado y numerosas

investigaciones han asociado el curso y número de recaídas con los sucesos vitales
estresantes, sin embargo, otros autores no descartan que las existencias de estos

13
eventos vitales negativos puedan encontrarse desarrollados y precedidos por la
propia sintomatología del trastorno (Kessing et al., 2004).
Las últimas novedades señalan que en el inicio del trastorno o en los primeros
episodios se encuentran muchas de las recaídas asociadas a factores
ambientales, mientras que con el paso del tiempo y de los reiterados
episodios cada vez se encuentra una mayor independencia de esos factores
ambientales y más asociados por tanto a factores biológicos o genéticos
(Hammen y Gitlin, 1997).
5.3. Evaluación trastorno bipolar
El trastorno bipolar se asocia a diferentes dificultades en emociones,

conductas y pensamientos que debemos evaluar para conocer la afectación
que está produciendo y poder acabar con las conexiones que están
manteniendo la dificultad.
Por tanto, debemos realizar una evaluación global de todos los aspectos
mencionados:
 Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal (tiroides),

exploración de la medicación.
 Condiciones médicas: enfermedades.
 Condiciones de vida.
 Historia biográfica.
 Hábitos de vida: sueño, alimentación, actividad, gastos…

 Creencias: mitos o ideas sobre el mismo, actitud hacia el mismo e incluso actitud
de las familias de origen (ideas, conductas, comentarios…).
 Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, amigos, economía etc.

14
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima, evaluar como
factores de inicio o de mantenimiento.
 Factores de personalidad.
 Soluciones intentadas.
 Antecedentes y consecuentes (qué factores anteceden y han influido y qué
factores posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo).
 Consumo de sustancias y/o alcohol.
Instrumentos de evaluación trastorno bipolar: cuestionarios/ inventarios
 HRSD: escala de Hamilton para la evaluación de la Depresión-Hamilton

Depression Rating Scale (Hamilton, 1960).
Se trata de una entrevista semiestructurada, en la que se valora la semana previa

a la entrevista, debe dirigirla un terapeuta entrenado al respecto. Se centra en los
componentes somáticos y comportamentales de la depresión. Informa de la
gravedad de la depresión, pero no de la intensidad y frecuencia de cada síntoma.
No es un instrumento adecuado para el diagnóstico. Existen dos versiones: 21 o
17 ítems, con 5 opciones de respuesta cada una.
Se otorga una puntuación de 0-2 o 0-4. Se suman los ítems y se obtiene una
puntuación total. Punto de corte: 18 (Comeche et al., 1995; Hamilton et al., 1960).
 BDI: Inventario de Depresión de Beck - Beck Depression Inventory (Beck., 1961).
Se trata de un autoinfome autoaplicado, pudiendo ser heteroplicado. Se centra en

el componente cognitivo de la depresión e informa de su intensidad. No es
adecuado para el diagnóstico. Existen 2 versiones: 21 y 13 ítems. Valora la semana

previa a la evaluación. En cuanto a la corrección, los puntos de corte son los
siguientes (validada al castellano por Conde y colaboradores en 1976):
• Ausente o mínima: 0-9 puntos.

15
• Depresión leve: 10-16 puntos.
• Depresión moderada 17-29 puntos.
• Depresión grave: 30-36 puntos.
 MADRS: Escala para la Valoración de la Depresión de Montgomery-Asberg–

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery y cols., 1979).
Se trata de una escala heteroaplicada, consta de 10 ítems. Evalúa la sintomatología

depresiva en adultos. Es útil para la valoración de la mejoría clínica del paciente
deprimido, así como para la valoración de la efectividad del tratamiento
farmacológico. Cada ítem se puede valorar en una escala de tipo Likert con 7
grados de gravedad (0: ausencia-6: máxima gravedad). Se suman todas las
puntuaciones y se obtiene una puntuación global. No existen puntos de corte
establecidos, la puntuación se encuentra entre 0 y 60 puntos. A mayor puntuación
mayor gravedad. Sin embargo, Bobes (2004), da las siguientes recomendaciones
en cuanto a los puntos de referencia:
• No depresión: < 6 puntos.

• Depresión ligera: 7-19 puntos.
• Depresión moderada: 20-34 puntos.
• Depresión grave: 35-60 puntos.
Accede al cuestionario a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://www.guiasalud.es/egpc/depresion/completa/documentos/anexos/Anexo
_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdf
 MES: Escala de Melancolía de Bech-Rafaelsen–The Bech-Rafaelsen Melancholia

Scale (Bech et al., 1979).
Evalúa la presencia e intensidad de la sintomatología depresiva. Se trata de una

escala heteroaplicada que debe administrarla un clínico entrenado. Consta de 11

16
ítems. Se puntúa de 0 a 4 (donde 0 es ausencia de sintomatología depresiva y 4 es
máximo nivel de intensidad). El período evaluado oscila entre 3-7 días previos. Se
suman las puntuaciones parciales y se obtiene una única puntuación total (Bech
et al., 2002):
• Ausencia de depresión: 0-5.

• Depresión moderada: 6-9.
• Depresión: 10-14.
• Depresión mayor: -> 15.
 MAS: Escala de Manía de Bech-Rafaelsen–The Bech-Rafaelsen Mania Scale (Bech

et al., 1979)
Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada. Evalúa la sintomatología

maníaca y su intensidad. Consta de 11 ítems. Se puntúa según una escala tipo likert
de 0 a 4, en la que 0 indica ausencia de sintomatología y 4, máximo nivel de
gravedad. El período evaluado oscila entre 3 y 7 días previos. Se suman las
puntuaciones parciales y se obtiene una puntuación global:
• Ausencia de manía: 0-5.

• Hipomanía (leve): 6-9.
• Probabilidad manía: 10-14.
• Manía definitiva: -> 15.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

https://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=MAS
_test.pdf

17
 YMRS: Escala de Young para la Evaluación de la Manía–Young Mania Rating
Scale (Young et al.,1978).
Se trata de una entrevista heteroaplicada. Evalúa intensidad y la gravedad de

síntomas de manía. No es adecuada como instrumento diagnóstico. Consta de 11
ítems, con 5 opciones de respuesta cada uno. Valora las 48 horas previas a la
evaluación. Cada puntuación se valora de 0 a 4, con la excepción de los ítems 5, 6,
8 y 9, que puntúan el doble (0, 2, 4 y 8 puntos, respectivamente); también se da la
posibilidad de otorgar puntuaciones intermedias. La puntuación total se obtiene
sumando todos los ítems:
• Compatible con eutimia: < 6.

• Compatible con episodio mixto: 7-20.
• Compatible con episodio maníaco: > 20.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_manias_de_young.pdf
Autorregistros
 Autorregistro pródromos.
¿Cómo me siento cuando estoy empezando a

deprimirme? ¿Cómo actúo en estos
momentos?
¿Cómo me siento cuando estoy medianamente

deprimido? ¿Cómo actúo en estos momentos?
¿Cómo me siento cuando estoy empezando a

estar más eufórico? ¿Cómo actúo en estos
momentos?

18
¿Cómo me siento cuando estoy
moderadamente eufórico? ¿Cómo actúo en
estos momentos?
Tabla 2. Ejemplo de tabla para autorregistro de pródromos.
 Autorregistro síntomas de cada fase.
Eutimia Disforia Depresión Hipomanía Manía
Actividad
Trabajo
Higiene
Sueño
Actividad social
Consumo alcohol/ tóxicos
Otros…
Tabla 3. Ejemplo de tabla para autorregistro de los síntomas en cada una de las fases del trastorno bipolar.
 Autorregistro de gastos.
 Autorregistro de pensamientos, emociones, etc.
 Otros temas importantes para evaluar:
• Valorar la actividad diaria de la persona (nivel energético).

• Habilidades para hacer frente
• Activación psicofisiológica.
• Presencia/ausencia consumo de sustancias.

• Recoger información de la familia (contrastar).
• Soporte médico, social, familiar.

19
5.4. Tratamiento psicológico
Los tratamientos psicológicos del trastorno bipolar se encuentran bien

establecidos. Así, los que han mostrado eficacia han sido la psicoeducación y
programas para mejorar la adherencia a la medicación, la terapia marital y
familiar, y la terapia cognitiva conductual (Becoña et al., 2001 y Lolich et al.,
2012).
En la actualidad, encontramos un creciente interés por los tratamientos psicológicos

para personas con trastorno bipolar, ya que se ha visto que, a pesar de la existencia
de tratamientos farmacológicos bien establecidos, un porcentaje importante de
pacientes no mejora a pesar de su correcta adherencia.
Diversos autores recalcan que un porcentaje muy elevado de pacientes bipolares (30-
50 %) abandonan su medicación a pesar del consejo y prescripción del médico (Colom
et al., 2000 y Scott et al., 2005).
Psicoeducación
Vieta, en 2005, sugiere que la combinación de psicofármacos y terapia psicológica es

la opción con mayor efectividad y que, además, protege de recaídas y de la
recurrencia característica de este trastorno.
En la psicoeducación tenemos dos posibles poblaciones de intervención: el paciente

o la familia. La psicoeducación se ha considerado un componente de la psicoterapia,
más que un tipo de intervención independiente. Se trata no solo de informar a los
pacientes, sino que se basa en el modelo psicosocial y trata de ayudar al paciente a

entender qué le ocurre desde una perspectiva teórica y práctica, también trabaja
para mejorar el afrontamiento de las consecuencias de la enfermedad.

20
El objetivo del tratamiento será aumentar la adherencia a los psicofármacos y a su
correcta administración, enseñarle a manejar la enfermedad y a reconocer los
pródromos, administrarle estrategias efectivas de afrontamiento, reducir el riesgo de
suicidio, mejorar el funcionamiento social y ocupacional, así como la calidad de vida
(Vieta et al., 2005 y Colom et al., 2004). En general, mejorar el funcionamiento en
todas las áreas afectadas por la enfermedad y promover estilos de vida regulares
(sueño, alimentación y actividad).
El tratamiento psicoeducativo puede llevarse a cabo en tratamiento grupal o

individual y suele consistir en sesiones estructuradas, con una duración determinada,
generalmente breve, en las que se explica a los pacientes y/o familiares, todo lo
relacionado con su trastorno: síntomas, pródromos, formas rápidas de detección y
modo de actuar, factores protectores y perjudiciales, técnicas contra el estrés, etc.
Existen diversas guías o manuales que recogen estos tratamientos, a continuación,

tienes disponible el enlace al manual Aprendiendo a vivir con el trastorno bipolar
(Morales y Goikolea, 2011).
Accede al manual a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://asbiga.org/arquivos/Aprendiendo%20a%20vivir%20con%20trastorno%20bip
olar.pdf
Terapia cognitivo conductual
El objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales a los pacientes para

que se adhieran a la medicación y adquieran habilidades o reduzcan los
problemas que acarrea el trastorno bipolar. La terapia cognitivo conductual ha
mostrado beneficios añadidos como incidir en la explicación de cada paciente

sobre los puntos de vista que tienen sobre el trastorno y en el aprendizaje de
estrategias de afrontamiento en tratamientos estructurados (Scott et al.,
2007).

21
González Isasi (2014) publica un estudio con 40 pacientes bipolares refractarios,
aleatorizados a grupo psicoeducación con terapia cognitivo conductual versus grupo
control. Encontró que el grupo experimental tuvo menos hospitalizaciones que el
grupo control en la evaluación a los 12 meses, menor sintomatología depresiva y
ansiosa a los 6 meses, 12 meses y 5 años. A los 5 años, el 88,9 % de los pacientes del
grupo control y el 20 % de los pacientes del grupo experimental, mostraron síntomas
afectivos y/o dificultades en el funcionamiento sociolaboral.
Para la realización correcta de una terapia cognitivo conductual con un paciente

bipolar debemos conocer la tipología de trastorno bipolar que tiene y adecuarnos
en cada momento al estado anímico del paciente.
 Eutimia. Durante este momento en el que el paciente se encuentra estabilizado

es el momento de aprovechar para enseñarle estrategias de detección precoz de
pródromos o señales que anteceden a los síntomas, enseñarles técnicas de
afrontamiento y hacer contratos conductuales. El objetivo es detectarlos de la
forma más rápida posible para evitar que se produzca un episodio.
Entre las estrategias de detección precoz de pródromos:
• Listado pródromos típicos del trastorno.

• Listado propio (ejecución autorregistro).
PRÓDROMOS DE DEPRESIÓN PRÓDROMOS DE MANÍA
• Variaciones en el estado de ánimo. • Empezar a no querer la medicación

• Ganas de llorar. • Irritabilidad o excitación
• Variación del apetito. • Gastos excesivos y nada
• Alteración del sueño (duerme mucho o, habituales.

muy poco). • Dormir poco (síntoma más
• Alteración de nivel de energía y significativo).
actividades. • Entusiasmo desbordado por
• Tendencia al aislamiento «empieza a proyectos o ideas que aparecen de
apetecerme hablar menos». manera repentina.

22
• Pérdida de interés por las cosas de • Aumento consumo alcohol o abusa
alrededor. de drogas.
• Inquietud. • Aumento impaciencia y de la
• Preocupaciones. intolerabilidad
• Intencionalidad suicida. • Comienzan a hablar mucho,
• Atentos a un mayor consumo de alcohol verborrea y empieza a costarles
o de drogas… escuchar.
• Presentan cambios del estado de
ánimo sin razón concreta.
• Cambios de carácter: personas
generalmente introvertidas se
muestran bromistas, habladoras y
exageradamente extrovertidas,
incluso entrometidas.
Tabla 4. Factores a los que atender para detectar de forma precoz estados depresivos y maníacos.
Hay que estar atentos a los síntomas propios, ya que puede ser indicativo de
que comienza un episodio y estos pueden no encontrarse recogidos en ningún
listado general, pero si se trata de un cambio conductual típico de la persona y
que antecede una fase (ponerse zapatillas de deporte cuando nunca lo hace o
ponerse un pendiente en la oreja cuando no es lo habitual en la persona…).
• Listado de pródromos realizados por la familia. Se le pide a la familia que

realice un listado de los pródromos que han observado en otras ocasiones en
su familiar; se les pide que incluyan todos, aunque parezcan insignificantes,
para ayudarles podemos darles un registro tipo paciente (depresión, manía,
disforia e hipomanía) y el listado de pródromos típicos de cada fase.
• Técnica pirámide (pródromos, síntomas y modo de actuar en cada nivel). El

sueño es un síntoma fundamental en el trastorno bipolar, es importante prestar
atención a este nivel como pródromo y como síntoma. Por ello se le darán al
paciente normas de higiene de sueño, técnicas de control de tiempo de cama y
de pensamientos distorsionados asociados a cada fase (ayudar a detectar

cuando aparezcan y entender como síntomas).

23
Ejemplos
 Pródromo maníaco:
«No necesito dormir»
«Dormir es una pérdida de tiempo»
 Pródromo depresivo:
«Quiero dormir para no pensar»
«No tengo fuerzas para nada, solo quiero dormir»
 Estado disfórico o depresivo
En este caso debemos seguir tanto los objetivos como los programas de
tratamiento cognitivo conductuales que se emplean con la depresión, pero
teniendo en cuenta las siguientes cuestiones:
• Precaución a los virajes.

• No tiene por qué existir una relación con un factor estresante o
desencadenante.
• La depresión puede no estar acompañada de sensación de tristeza, sino de
vacío o indiferencia.
• Siempre pedir que acuda al psiquiatra para que revise la medicación en ese
momento.
También debemos planificar:
• Actividades agradables (graduales).

• Hábitos de vida regulares: estructuración (aumentar actividad de forma
gradual, alimentación, higiene, sueño).
• Normas de higiene del sueño y control tiempo de cama.
• Comparación del estado actual con el listado síntomas realizado durante la

eutimia por el paciente.
• Gráficos vitales (relación que ha ocurrido en vida, forma de reaccionar y
resultado).

24
Figura 2. Ejemplo de gráfico vital.
Distorsiones cognitivas
Tratamiento similar al llevado a cabo durante períodos depresivos:
• Listado distorsiones cognitivas.

• Detección.
• Técnica triple columna. A continuación, se muestra:
Situación o
acontecimiento Pensamiento automático Emociones
desencadenante
… … …
Tabla 5. Técnica de la triple columna.


25
• Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu:
Percepción del problema …

Orientación o
Atribución del problema …
actitud hacia
Valoración del problema …
los problemas
Tiempo, esfuerzo, capacidad personal …
Fase 1. Definición y formulación del problema (recogida

…
información, establecimiento metas).
Fase 2. Generación de soluciones alternativas. (cualquiera, sin

juzgar, mejor a mayor cantidad y especificidad, que sean …
Habilidades variadas, pueden combinarse).
básicas de Fase 3. Toma de decisión. (Comparamos las posibles soluciones

resolución de por sus pros y contras y las puntuaciones de cada pro y contra, …
problemas elección y elaboración plan acción).
Fase 4. Puesta en marcha de la solución seleccionada y

comprobación eficacia (en caso de que salga bien,
…
autorrefuerzo, en caso de que no, reevaluar el motivo y volver
a punto anterior y volver a poner en práctica)
Tabla 6. Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu.
• Técnica del dominio-placer (graduales).
• Evitación del aislamiento.
• Control y supervisión de ideas suicidas.
 Estado maníaco o hipomaníaco

• En este caso debemos llevar a cabo un programa dirigido a reducir la

hiperactividad y velocidad de pensamiento.
• Planificación de hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad,
alimentación, higiene, sueño).

26
• Normas higiene de sueño.
• Comparación del estado actual con el listado síntomas (realizado durante la
eutimia por el paciente).
• Gráficos de vida.
• Distorsiones cognitivas (registro cogniciones, emociones).
• Control y supervisión ideas suicidas.
• Relajación.
• Fomentar ambiente relajado (evitar disputas, ruidos, música y televisión alta).
• Control de gastos.
• Supervisión de nuevos proyectos o decisiones: Técnica de las tres opiniones
externas.
• Fomentar que el paciente tome conciencia de lo que está pasando y de las
consecuencias asociadas al estado maníaco–hipomaníaco.
Terapia marital y familiar
La terapia marital y familiar ha tenido un amplio apoyo para familiares de personas

con trastorno bipolar.
Es importante incluir tanto al paciente como a la familia, de forma conjunta o

individual en programas de tratamiento, de forma que los familiares puedan
comprender la enfermedad, pródromos, síntomas y que también aprendan a
fomentar su autocuidado para evitar síntomas de carga familiar.
Terapia interpersonal y del ritmo social
Los resultados apoyaban la eficacia de la terapia interpersonal y del ritmo social

(Lolich et al., 2012, y Miziou et al., 2015). Se trata de una técnica basada en la terapia
interpersonal para la depresión de Klerman (1984). Se basa en la idea de que en el
trastorno bipolar las interrupciones en el ritmo de vida y de las relaciones sociales
pueden desencadenar nuevos episodios.

27
Según Miklowitz (2010), esta terapia tiene dos objetivos: resolver los problemas
personales relacionados con la tristeza, conflictos interpersonales, o déficits
interpersonales; y estabilizar los ritmos sociales (organización hábitos estructurados:
sueño, alimentación, actividades).
Mindfulness
En la actualidad, diversos grupos están llevando a cabo estudios con terapia de

mindfulness en trastorno bipolar con buenos resultados. En 2015, Miziou realizó una
revisión sistemática con más de 7000 artículos, de entre los que seleccionó 78 para
el análisis: encontró que el mindfulness en trastorno bipolar podría ser útil para
únicamente disminuir la ansiedad.
5.5. Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5ª ed.). Washington D. C.: APA.
Baldessarini, R. J., Bolzani, L., Cruz, N., Jones, P. B., Lai, M., Lepri, B. y Vieta, E. (2010).
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31
Winokur, G. y Kadrmas, A. (1989). A polyepisodic course in bipolar illness: possible
clinical relationships. Comprehensive psychiatry, 30(2), 121-127.

32
Resolución del caso clínico
 Psicoeducación pacientes y familia: comenzamos explicando los síntomas, fases,
efectos, importancia de la adherencia, pródromos y medidas de actuación en cada
caso, de forma que tratemos de mejorar el funcionamiento social y ocupacional,
así como la calidad de vida.
 Planificación actividades para reducir activación: realizaremos un programa

dirigido a reducir la hiperactividad y velocidad de pensamiento. De forma que la
paciente reduzca el nivel de actividad. Concretaremos el día a día de la persona
para que siga unas pautas, pediremos tanto a la paciente como a la familia que no
entren en discusiones, que el ambiente en casa sea relajado, que si se escucha
música sea bajito y que los tonos de voz también lo sean.
 Planificación hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad,

alimentación, higiene, sueño). Realizaremos un programa para que la paciente
pueda llevar hábitos saludables, que se alimente a una hora y de forma saludable,
que evite determinadas sustancias, le daremos pautas para estructurar el sueño
(normas higiene de sueño).
 Relajación/ entorno relajado.
 Mejora conciencia de enfermedad: para facilitar que pueda ver la diferencia

entre su estado actual y habitual y entender la evolución de lo que está
ocurriendo podemos utilizar estrategias como las siguientes:
• Comparación del estado actual con el listado síntomas realizado durante la

eutimia por el paciente.
• Gráficos vitales (relación que ha ocurrido en vida, forma de reaccionar y
resultado).

33
Tema 5. Resolución del caso clínico
• Control gastos/supervisión nuevos proyectos o decisiones (técnica 3 opiniones
externas): le pedimos a la paciente que registre los gastos que está teniendo y
que los divida en función de si son necesarios, imprescindibles o accesorios,
posteriormente, y una vez analizada esta información, trataremos de restringir
su acceso a producir gastos.
Por otro lado, ante nuevos proyectos trabajaremos con la técnica de las 3
opiniones externas, siendo generalmente el psicólogo una de ellas. Consiste en
que antes de lanzarse a un nuevo gasto fuera de lo común o a un nuevo
proyecto, deba consultar a 3 personas concretas por ello y únicamente si las 3
opiniones coinciden pueda llevarlo a cabo, pero indicando la necesidad de dejar
una semana de aplazamiento para realizarlo.
 Reestructuración cognitiva: le dimos a la paciente un listado con diferentes

distorsiones cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que
realizaba, para ello le pedimos que durante una semana indicase las que
encontrase en su conducta y que las apuntase. Le explicamos que son las
distorsiones y la relación con su estado de ánimo.
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Situación
Pensamiento negativo
Tipo de pensamiento
negativo
Estado de ánimo (0-100)
Consecuencia
Tabla 7. Modelo ABC adaptado.
 Detención del pensamiento: se le pide a la paciente que intente notar el

pensamiento en concreto se está produciendo. Mediante un estímulo distractor
para pararla, del tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo

34
de pensamiento que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz
posteriormente de cambiar de foco de atención. De esta forma regulamos el
pensamiento y controlamos su velocidad.
 Terapia familiar: se trabaja con la familia para que entienda el trastorno, síntomas,
fases, pródromos, importancia de la adherencia, límites, síntomas sobrecarga, etc.
 Prevención de respuesta: con este procedimiento trabajamos para que la

paciente conozca sus síntomas y los detecte de forma precoz ante los cambios
sutiles (pródromos), que conozca pautas precoces para mejorar o prevenir la
aparición de síntomas.

35
A fondo
Alteración del funcionamiento familiar en el trastorno bipolar
Holmgren, G., Lermanda, S., Cortés, V., Cárdenas, M., Aguirre, A., y Valenzuela, A. (2005).
Alteración del funcionamiento familiar en el trastorno bipolar. Revista chilena de neuro-
psiquiatría, 43(4), 275-286. Recuperado de
http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v43n4/art02.pdf
En este artículo, publicado en 2005, el autor explica el impacto de la enfermedad en

los allegados de personas que padecen trastorno bipolar y cómo influye en el
funcionamiento familiar.
Intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar: una revisión
Lolich, M., Vázquez, G. H., Alvarez, L. M., Tamayo, J. M. (2012). Psychosocial interventions
in bipolar disorder: a review. Actas españolas de psiquiatría, 40(2), 84-92. Recuperado
de http://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/14/76/ESP/14-76-ESP-84-92-211350.pdf
En este artículo los autores hacen una revisión bibliográfica de los tratamientos
psicosociales que se han aplicado en el tratamiento del trastorno bipolar.

36
Tema 5. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno
bipolar haría referencia?
A. No es un trastorno bipolar, es una depresión mayor.
B. Trastornos bipolar tipo I.
C. Trastornos bipolar tipo II.
D. Ninguna es cierta.
2. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué estrategia

emplearíamos para para ayudarla a mejorar su conciencia de enfermedad viendo
la evolución de lo ocurrido en los últimos meses?
A. Reestructuración cognitiva.
B. Gráfico vital.
C. Actividades agradables.
D. Ninguna es cierta.
3. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué tipo de instrumento de

evaluación empleamos para valorar los síntomas maniacos?
A. MES.
B. MADRS.
C. MAS.
D. Ninguna es correcta.
4. El DSM-5 divide los trastornos afectivos en diferentes categorías, ¿cuáles son?

A. Trastornos depresivos y trastornos bipolares.
B. Trastornos estado ánimo y duelo.

C. Trastornos bipolares y duelo.

37
Tema 5. Test
5. La prevalencia del trastorno bipolar tipo I y II ¿en qué porcentaje se produce?
A. 10 %.
B. 2-4 %.
C. 1-3 %.
D. Ninguna de las anteriores.
6. ¿Cómo se definen los pródromos en el trastorno bipolar?

A. Los síntomas del trastorno bipolar.
B. Las señales que preceden la aparición de síntomas.
C. Los síntomas de recuperación de un episodio.
7. En el DSM-5 el trastorno bipolar tipo II ¿se considera de la misma gravedad que el

trastorno bipolar tipo I?
A. Sí.
B. No.
C. Solo en menores.
8. En el DSM-5, el trastorno ciclotímico exige una duración temporal de los síntomas,

¿cuál es?
A. 1 año.
B. 2 años.
C. 3 años.
9. Cuando el paciente está comenzando un episodio hipomaníaco o maníaco

debemos regular su nivel de actividad, pero ¿de qué forma?

A. Aumentarla.
B. Dejar al paciente que se deje guiar por su estado.
C. Reducirla, tratando de fomentar un ambiente relajado.

38
Tema 5. Test
10. ¿Qué terapia se basa en la idea de que en el trastorno bipolar las interrupciones
en el ritmo de vida y de las relaciones sociales pueden desencadenar nuevos
episodios?
A. Terapia conducta.
B. Terapia cognitivo conductual.
C. Terapia del ritmo interpersonal.

39
Tema 5. Test

Tema 5

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Tema 5

Intervención Psicológica en Adultos

Planteamiento del caso clínico 4

5.4. Tratamiento psicológico 20

Resolución del caso clínico 33

Intervención Psicológica en Adultos

Ana, 28 años, casada, administrativa.

 Historia del problema.

Intervención Psicológica en Adultos

En el momento actual se encuentra contenta, muy activa, con verborrea, ideas e

Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/ o cuestionarios:

Intervención Psicológica en Adultos

Intervención Psicológica en Adultos

5.1. Introducción y objetivos

En cuanto a los objetivos de este tema destacamos los siguientes:

 Conocer los síntomas típicos del trastorno bipolar y tipos.

En el DSM-5 (APA, 2013) se produce una modificación en la categoría en la que se

con características depresivas, o a episodios de depresión en el contexto de un

Intervención Psicológica en Adultos

5.2. Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad crónica que produce un deterioro funcional en

Es un trastorno que se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo que

Las personas afectadas por un trastorno bipolar están deprimidas casi el 50 % de su

vida y el 11 % del tiempo tienen síntomas maníacos o hipomaníacos (Post et al.,

Intervención Psicológica en Adultos

Figura 1. Clasificación del trastorno bipolar. DSM-5 (APA, 2013).

 Episodio maníaco (DSM-5). Período concreto de tiempo de estado de ánimo

Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o

• Autoestima aumentada o sentimiento de grandeza.

Intervención Psicológica en Adultos

 Episodio de depresión mayor (DSM-5). Cinco (o más) de los síntomas siguientes

Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

Intervención Psicológica en Adultos

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y

• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

Modificación en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando

La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son

El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración significativa del

funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen

Intervención Psicológica en Adultos

Los síntomas mixtos.

Accede al vídeo a través del aula virtual.

Clasificación: tipos de trastorno bipolar

 Trastorno bipolar tipo I: el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I exige que se

 Trastorno bipolar tipo II: el trastorno bipolar II requiere la presencia a lo largo de

Intervención Psicológica en Adultos

 Trastorno ciclotímico: presencia, durante al menos 2 años (niños 1 año), de

Se trata de un conjunto de manifestaciones clínicas que alertan del comienzo

Existen pródromos comunes y también individuales de cada persona.

En el trastorno bipolar, en la fase de hipomanía o manía, en numerosas ocasiones y

El estrés en el trastorno bipolar

El papel del estrés en el trastorno bipolar está ampliamente aceptado y numerosas

Intervención Psicológica en Adultos

5.3. Evaluación trastorno bipolar

El trastorno bipolar se asocia a diferentes dificultades en emociones,

 Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal (tiroides),

 Hábitos de vida: sueño, alimentación, actividad, gastos…

Intervención Psicológica en Adultos

Instrumentos de evaluación trastorno bipolar: cuestionarios/ inventarios

 HRSD: escala de Hamilton para la evaluación de la Depresión-Hamilton

Se trata de una entrevista semiestructurada, en la que se valora la semana previa

 BDI: Inventario de Depresión de Beck - Beck Depression Inventory (Beck., 1961).