Tema 6

Tema 6
Intervención Psicológica en Adultos
Trastornos psicóticos
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Trastornos psicóticos 4
Material de estudio 6
6.1. Introducción y objetivos 6
6.2. Trastornos psicóticos 7
6.3. Evaluación 12
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
6.4. Tratamiento psicológico 14

6.5. Referencias bibliográficas 26
Resolución del caso clínico 30
A fondo 35
Test 36
Esquema

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Tema 6. Esquema
Planteamiento del caso clínico
Trastornos psicóticos
Juan, 34 años, fue diagnosticado a los 18 años de esquizofrenia. Acude por

reagudización de síntomas afectivos.
 Historia del problema.
Se encuentra diagnosticado desde los 18 años de esquizofrenia paranoide,

ingresando desde entonces en diferentes ocasiones, paralelamente y coincidiendo
con la presencia de diversos sucesos, Juan presentaba síntomas afectivos que
cursaban con un abandono del tratamiento y actitudes agresivas, y síntomas
psicóticos (voces que comentan: «no vales para nada, eres un fraude» y delirios
de persecución: sentimiento de que hablan de su incapacidad, de que le observan,
le persiguen). Realizaba un trabajo normalizado, del que hace 3 meses le han
echado porque ha cerrado la empresa, en el piso tutelado en el que vive le
comienzan a observar desde entonces más triste, apartado de sus compañeros y
de las actividades que se proponen en el piso y rumiativo, cada vez le ven más
apático. Sus compañeros están preocupados porque le ven distinto y «echan de
menos estar con él».
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra triste, evitativo de todo contacto social, con

un alto grado de ansiedad por su futuro y muy apático, prácticamente no realiza

ninguna actividad incluyendo las actividades de higiene personal. Acude porque
sus padres solicitan consulta preocupados por él, ya que en otras ocasiones estos
síntomas han conllevado el abandono del tratamiento y la reagudización de la
sintomatología psicótica.

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Tema 6. Planteamiento del caso clínico
 Evaluación y tratamiento.
Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/ o cuestionarios:
• Inventario de depresión de Beck: BDI. Vara valorar estado de ánimo, valora los
síntomas sobre todo cognitivos.
• Inventario de ansiedad estado-rasgo: STAI. Valorar ansiedad en el momento
actual y como rasgo

• Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia: PANSS. Valorar
sintomatología psicótica (positiva, negativa y general)
• Escala de Strauss Carpenter. Valorar funcionalidad en diferentes áreas.

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Tema 6. Planteamiento del caso clínico
Material de estudio
6.1. Introducción y objetivos
Con «trastornos psicóticos» nos referimos a todos aquellos trastornos englobados

en el espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos. Incluye una serie de
síntomas característicos: delirios, alucinaciones, síntomas negativos, etc., por lo que
durante este tema dedicaremos la primera sección a la sintomatología, así como la
forma de evaluación y tratamiento más adecuada.
Entre los objetivos de aprendizaje en este tema se encuentran los siguientes:
 Conocer los síntomas típicos los trastornos englobados en esta categoría

diagnóstica.
 Aprender a realizar una buena valoración de este tipo de trastornos, teniendo en
cuenta sus características diferenciadoras.
 Conocer las principales técnicas de tratamiento que han mostrado una mayor
eficacia para este tipo de trastornos.
 Conocer un caso clínico sobre estos trastornos, conociendo el proceso de
valoración y su resolución.
Los trastornos psicóticos engloban a todos aquellos trastornos en los que los
pacientes presentan una escisión de la realidad a nivel de delirios y/o alucinaciones.
Dentro de esta categoría se incluyen primeros episodios psicóticos, en los que todavía
se desconoce la evolución sintomatológica que presentará la persona, y otros más

establecidos como la esquizofrenia; también los trastornos que pueden presentar
una sintomatología concomitante psicótica, ya sea de forma puntual o permanente.

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Tema 6. Material de estudio
6.2. Trastornos psicóticos
En el DSM-5 (APA, 2013) se denomina esta categoría «Espectro de la esquizofrenia y

otros trastornos psicóticos».
El DSM-5 establece un diagnóstico dimensional para la esquizofrenia que incluye

alucinaciones, delirios, desorganización, anomalías psicomotoras, restricción en
expresión emocional, falta de motivación, deterioro cognitivo, depresión, manía.
Alucinaciones
Se trata de percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo.

Se vivencian de forma clara, con toda la fuerza y el impacto de las percepciones
normales, no encontrándose sujetas al control voluntario. Pueden darse en cualquier
modalidad sensorial, pero las alucinaciones auditivas son las más comunes en la
esquizofrenia y en los trastornos relacionados.
Existen diferentes categorías dentro de las alucinaciones:
Modalidad sensorial
 Auditivas: voces que comentan. Son un tipo especial de voces muy presentes en
pacientes con esquizofrenia. Estas voces hacen comentarios sobre la actuación de
la persona. Puede ser una voz que habla o varias que comentan entre sí. De menor
entidad o severidad son las alucinaciones sobre sonidos o música.
 Visuales: a través de la vista.
 Olfatorias: alucinaciones relacionadas con el sentido del olfato (ejemplo: olor a

gasolina).
 Cenestésicas y/o corporales: alucinaciones en las que la persona tiene una serie
de sensaciones extrañas referidas a sus órganos o al interior de su cuerpo.

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Tipos de delirios
Los delirios son creencias fijas que no son susceptibles de cambio a pesar de las
pruebas en su contra. Los delirios se consideran extravagantes si son claramente
inverosímiles y no proceden de experiencias de la vida cotidiana.
Tipo Contenido
Creencia de que uno va a ser lastimado, acosado… por otras personas,

Delirios
persecutorios grupos u organizaciones. Son los más comunes.
Creencia de que determinados gestos, comentarios, indicadores del

Delirios
referenciales medio ambiente… se refieren a uno. Son también bastante comunes.
Delirios
de grandeza Creencia de poseer ciertas habilidades, riqueza o fama excepcionales.
(megalomaníacos)
Creencia errónea y sin base de que otra persona está enamorada de él o
Delirios
erotomaníacos ella.
Delirios Creencia de que ocurrirá una gran catástrofe.

nihilistas
Delirios Preocupaciones sobre la salud y el funcionamiento de los órganos.
somáticos
Este tipo de delirio se manifiesta por medio de la creencia del paciente de
que ha hecho algo «terrible» por lo que no puede ser perdonado. Las ideas
Delirios de culpa de este tipo pueden estar magnificadas y ser sobre cosas del
de culpa
pasado o del presente pero que no tienen por qué ser horribles, aunque
la persona lo vivencia así.
Otros Religioso, de limpieza, infestación, etc.
Tabla 1. Tipos y descripción de los delirios.


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Por otro lado, también puede aparecer:
Lectura del El paciente cree que los otros pueden leer sus pensamientos. La persona
pensamiento
no cree que se escuchen, solo que la otra persona los sabe.
(irradiación)
La persona cree que determinados pensamientos han sido incluidos en su
Inserción del
pensamiento cabeza pero que no son suyos.
Robo del La persona cree que le quitan sus pensamientos de su cabeza.

pensamiento
La persona cree que sus pensamientos se difunden por el aire llegándoles
a las demás personas. A veces sienten que sus pensamientos son una voz
Difusión del
pensamiento externa a ellos y otras no escuchan sus pensamientos, pero creen que por
medio de algún mecanismo son captados de su cabeza.
Tabla 2. Otros síntomas de delirios.
Trastornos formales del pensamiento: pensamiento desorganizado
Se suele inferir a través del discurso del paciente. Puede darse lo siguiente:
 Tangencialidad: este tipo de síntoma hace referencia a que el paciente ante

cualquier pregunta responde de una forma irrelevante, sin ninguna relación con la
pregunta.
 Asociaciones laxas de ideas, descarrilamiento: la persona pierde el hilo de la
conversación y salta de un tema a otro sin ningún sentido.
 Incoherencia, esquizoafasia: en este trastorno el paciente habla de forma ilógica,
casi incomprensible, es decir, las frases, las palabras tienen un sentido
incomprensible.
 Ilogicalidad: la persona llega a una conclusión sin seguir un patrón lógico.
 Circunstancialidad: la persona para llegar a una respuesta o argumento da muchos
detalles innecesarios, tarda mucho en hacerlo, puede enrocarse en detalles

innecesarios durante mucho tiempo y que se le pida que retome la concreción.
 Presión del habla: la persona presenta una fluidez verbal muy elevada con
respecto a la normalidad (social y/o propia).

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 Distraibilidad: la persona se distrae, cambia de tema, de calla en medio de una
frase en referencia a un estímulo cercano del que se percata (ropa, objetos,
habitación, etc.).
 Asociaciones fonéticas: la persona elige las palabras a utilizar más por los sonidos
que por su significado.
Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la

catatonia)
El comportamiento motor muy desorganizado o anómalo se puede manifestar de

diferentes maneras, desde las «simplezas» de tipo más infantil a la agitación
impredecible.
Pueden evidenciarse problemas para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento

dirigido a un objetivo, con la consiguiente dificultad para realizar las actividades
cotidianas. El comportamiento catatónico es una disminución marcada de la
reactividad al entorno.
 Vestidos y aseo.
 Agitación.
 Conducta repetitiva.
Síntomas negativos
Dos síntomas negativos son especialmente preponderantes en la esquizofrenia:

 Expresión emotiva reducida: mengua de la expresión emocional mediante cara,

manos, cabeza, el contacto ocular, prosodia, etc.
 Abulia: reducción de actividades realizadas por iniciativa propia y con un objetivo.

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Otros síntomas negativos son:
 Alogia: su manifestación es la disminución del habla.

 Anhedonia: reducción de la capacidad para experimentar placer, a partir de
estímulos positivos o el recuerdo, transformado, de haber obtenido un menor
placer del que realmente se experimentó.
 Asocialidad: supuesta falta de interés por las interacciones sociales.
Síntomas cognitivos
 Falta de atención.
 Dificultades memoria.
 Disfunciones en la cognición social.
Por tanto, es fundamental realizar una buena evaluación de lo que está

sucediendo a todos los niveles mencionados, para poder establecer y realizar
un tratamiento adecuado y global adaptado a cada persona y a su
sintomatología.
Clasificación de DSM-5 «Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos»
 Trastorno delirante: especificar subtipo y si contenido extravagante o si es un

primer episodio o ha habido varios, especificar la gravedad actual.
 Trastorno psicótico breve: duración entre 1 día y 1 mes; especificar si estrés, nivel
gravedad o si catatonia.
 Trastorno esquizofreniforme: mínimo un mes, máximo 6 meses; especificar

características buen pronóstico o no, con catatonia, especificar la gravedad actual.
 Esquizofrenia: especificar si primer episodio o si han existido múltiples o
continuos, si con catatonia, especificar gravedad actual.

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 Trastorno esquizoafectivo: episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o
depresivo mayor) junto a esquizofrenia: especificar si es el primer episodio o si
han existido múltiples o continuos; si con catatonia, especificar gravedad actual).
 Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos.
 Trastorno psicótico debido a otra afección médica.
 Catatonia.
 Catatonia asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonia).
 Trastorno de catatonia debido a otra afección médica.
 Catatonia no especificada.
 Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno
psicótico.
 Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno
psicótico.
6.3. Evaluación
Al tratarse tanto de un síntoma asociado a otros trastornos y/o enfermedades

o de un conjunto de trastornos con entidad propia, es fundamental
considerarlo como un área nuclear a evaluar en la anamnesis.
A continuación, indicaremos algunos de los instrumentos de evaluación:
Cuestionarios/inventarios
Entre los cuestionarios más utilizados en este sentido destacaremos:

 Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia; PANSS (Kay, 1987).
Se trata de una entrevista semiestructurada en la que el especialista va explorando

y realizando una serie de preguntas al paciente.

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Consta de 30 ítems, evalúa desde una perspectiva categorial y dimensional. Cada
uno de ellos se valora de 0 a 7 (1 ausencia y 7 mayor gravedad). Está dividida en
escala positiva, escala negativa, escala compuesta y general. El manual de
aplicación aporta una definición para cada uno de los ítems y criterios de
puntuación. Se trata de la escala más utilizada en clínica e investigación. Se
encuentra validada en castellano por Peralta y Cuesta en 1994.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicacion
es/datos/433/pdf/8-panss.pdf
 Escala para la evaluación de Síntomas Negativos (SANS) y Escala para la

evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) (Andreasen.,1983; 1984).
Se trata de un instrumento para valorar la gravedad de la sintomatología positiva

y negativa de pacientes con esquizofrenia u otro trastorno psicótico y respuesta al
tratamiento. Consta de 25 (SANS) y 34 (SAPS) ítems.
• La SANS evalúa síntomas negativos, en 5 categorías: embotamiento de la

afectividad, abulia-apatía, anhedonia-ausencia de sociabilidad, deterioro de la
atención y alogia.
• La SAPS evalúa los síntomas positivos en 4 categorías: alucinaciones, delirios,
conducta extravagante o extraña y desorden del pensamiento formal.
En ambas, hay un ítem para cada categoría; el especialista debe valorar la

gravedad total de la sintomatología evaluada en esa categoría. Adaptada al
castellano por Vázquez en 1989.
 Escala de Strauss Carpenter (Strauss Carpenter, 1972).
Se trata de una escala heteroaplicada, en la que se valora por medio de 17 ítems,

diferentes áreas de ocupación del paciente: laboral, edad inicio, clase social,

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historia familiar, contactos sociales, factores precipitantes, síntomas psicóticos,
evolución trastorno, tratamiento hospitalario último año y condiciones.
Se puntúa cada ítem escala de 0 a 4, a mayor puntuación mejor estado. El tiempo

de referencia es el último año. Validada al castellano por Ahuir en 2009.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-articulo-
adaptacion-validacion-espanola-escala-pronostica-
S1888989109732331?referer=buscador
Otros
También debemos intentar esclarecer si se trata de un único episodio, si ha habido

más y cuántos —duración, frecuencia, acontecimientos desencadenantes y
mantenedores del episodio actual— y también es conveniente indagar el primer
episodio: cómo fue, qué ocurrió, cómo se resolvió. Es importante valorar, las
soluciones intentadas y el día a día de la persona, es decir, su repercusión funcional.
Por otro lado, debemos estar atentos en la valoración no solo a lo que dice el paciente
(discurso), sino al contenido: si las ideas están conectadas entre sí o no lo están, si
responde a lo que se le pregunta o contesta con otras cosas o si es difícil sacarle de
su «tema» y cómo responde si se le cuestiona (ignora, se enfada, lo lleva bien, etc.).
6.4. Tratamiento psicológico

Ante el tratamiento de un primer episodio psicótico, debemos ser conscientes de

que los pacientes suelen ser más sensible a las intervenciones de lo que lo son
posteriormente; sin embargo, también suele producirse una mayor tasa de recaídas
durante los cinco primeros años (período crítico) (Birchwood et al., 1998).

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El tratamiento farmacológico es el tratamiento de primera elección en este grupo de
trastornos con sintomatología psicótica. Sin embargo, cada vez está más aceptada la
importancia de la psicoterapia como tratamiento de primera elección en este tipo
de trastornos.
Así, la Guía NICE (Guía del Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados
–National Institute for Health and Care Excellence, NICE–) para el tratamiento y
manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos, en 2014, recomienda para las
personas con elevado riesgo de desarrollar trastornos psicóticos la terapia cognitivo
conductual, en vez de medicación antipsicótica, ya sea con o sin intervención
familiar.
Para los pacientes con un primer episodio psicótico, en cambio, recomienda la

administración de un fármaco antipsicótico, pero en combinación con intervención
psicológica. Por tanto, se recomienda el abordaje de estos trastornos desde un punto
de vista integral.
Adherencia terapéutica
En los pacientes con psicosis, es fundamental, trabajar profundamente la alianza

terapéutica, como base para la modificación de conductas, cogniciones e incluso
emociones que provoquen en el paciente dificultades. No debemos infravalorar el
poder de una buena alianza con estos pacientes como base para el posterior trabajo
que se va a realizar. Es importante tratar de que el paciente se sienta seguro,
comprendido, aceptado, entendiendo lo que están viviendo, percibiendo, de forma
que posteriormente podamos ir de forma progresiva, respetuosa y conjunta ir
modificando los aspectos que se deriven de sus percepciones, por ejemplo.

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La entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1996) puede ayudarnos a
entablar una nueva forma de relación con personas que tienen dificultades
para ser conscientes de sus dificultades, se trata de un modelo no directivo,
en el que se trata de despertar la motivación del paciente para el cambio.
En este modelo se emplean cinco estrategias comunicativas con el paciente:
 Preguntas abiertas, de forma que permitamos al paciente expresar lo que le

ocurre.
 Promover afirmaciones automotivadoras mediante preguntas evocadoras.
 Escucha reflexiva, de forma que no interrumpamos y permitamos al paciente
reflexionar. Se emplean estrategias como repetir lo que ha dicho, parafrasear etc
 Elaborar resúmenes de lo que ha dicho el paciente y realizar refuerzo de lo mismo.
 Ofrecer consejo e información: para ello se pregunta al paciente si quiere consejo
e información, desde el respeto y desde la sintonía con él.
Tratamiento psicoeducativo
El tratamiento psicoeducativo se trata de un tipo de intervención que puede

englobarse dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales, pero al que vamos a
dedicar un apartado exclusivo debido a la importancia en su implantación dentro del
sistema sanitario.
En este tipo de intervención, que se puede realizar a nivel grupal o/e individual, se le
muestra al paciente todo lo relativo a su enfermedad (definición, factores etiológicos
y desencadenantes, factores predisponentes y precipitantes, factores de protección,
entre otros).
No se trata de una sesión informativa, se trata de programas, en numerosas

ocasiones estructurados, en los que se ofrece información completa y relativa
a lo que está pasando el paciente y la familia.

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En algunos de los tratamientos psicoeducativos se añade información sobre
estrategias básicas de afrontamiento o de capacitación de habilidades. Algunos se
realizarán exclusivamente sobre el paciente, otros sobre la familia y otros sobre
ambos.
De esta forma se trata de fomentar el conocimiento sobre la enfermedad y mejorar

las competencias de pacientes y familiares sobre la enfermedad, especialmente en el
reconocimiento de pródromos, es decir, las señales que anteceden los síntomas,
para mejorar la identificación veloz y su reconocimiento y tratamiento precoz,
impidiendo, así, que el episodio progrese.
Algunos de los programas psicoeducativos se encuentran manualizados y probada su

eficacia, como por ejemplo el programa Hypatia o el programa PIENSA, ambos
creados en España.
Programa de intervención en psicosis adolescente: «Programa Piensa» (CIBERSAM).

Índice de sesiones:
1. ¿Qué es la psicosis?
2. Profundización; síntomas.
3. Para mejorar: tratamiento.
4. Algunos inconvenientes: posibles efectos secundarios.
5. ¿Por qué NO a las drogas?: consumo de tóxicos y su influencia en la psicosis.
6. Mejor prevenir que curar: prevención de recaídas.
7. S.O.S manejo de una crisis.
8. Influencia del estrés.
9. Factores de protección.
10.Comunicación.
11.Características de la adolescencia.
12.Nuevas tecnologías.

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Guía para adolescentes y familiares que quieren entender y afrontar la psicosis
«Programa Piensa» de Ruiz y Mayoral, 2015. Cibersam.
Esta guía no es para el estudio, pretende aportar herramientas de intervención a las

que posteriormente el alumno pueda acudir para el desempeño de su profesión.
Accede a la guía a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.ciberisciii.es/ficheros/SAM/PIENSA%20Guia.pdf
Tratamiento cognitivo conductual
Recientes revisiones sistemáticas recomiendan el uso de la terapia cognitiva

conductual (TCC) y terapia familiar para el tratamiento de psicosis (Klingberg et al.,
2018.).
El modelo cognitivo conductual se basa en la idea de la existencia de factores

psicobiológicos, personales y ambientales que predisponen a la persona a desarrollar
un trastorno psicótico, dichos factores a su vez también afectarán a su curso
(vulnerabilidad).
En los últimos años se han postulado diferentes teorías acerca del modo en el que
surgen y se mantienen los síntomas psicóticos, oponiéndose a las teorías clásicas; de
corte más biológico, y consideran que estos pueden ser considerados como parte de
un continuo en el que uno de los extremos sería la normalidad y el otro las
experiencias psicóticas.
La terapia cognitivo conductual estándar centra su intervención en las

creencias disfuncionales (delirios), las creencias sobre los síntomas positivos

y en las valoraciones negativas que realiza el paciente acerca
de ellos mismos y su situación.

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Los modelos cognitivos otorgan importancia a la relación entre los diferentes niveles
de análisis de la conducta (cognitivo, fisiológico, emocional y conductual) enfatizando
el papel nuclear en las creencias en el malestar emocional y la visión de la
sintomatología desde una perspectiva continua con la conducta normal.
Por tanto, desde este modelo, los procesos de pensamiento involucrados en las ideas
delirantes (sesgos, distorsiones) son considerados similares a los que se producen en
el pensamiento «normal», habiendo únicamente diferencias cuantitativas que hacen
estas creencias mucho más invulnerables a cualquier intento de modificación.
Las técnicas que se emplean son las propias y características del tratamiento
cognitivo conductual de otros problemas clínicos: depresión o la ansiedad (Beck,
Ellis). De esta forma, se utilizarían las mismas técnicas que en otro tipo de trastornos,
pero adaptadas a la psicosis, como por ejemplo la modificación y desafío de
creencias, técnicas de exposición, experimentos conductuales, etc.
En los pacientes con estas características, es nuclear respetar las percepciones que
muestran sobre el mundo, sobre sus experiencias, ya que, si no actuamos de esta
forma, se producirán complicaciones en la consecución y mantenimiento de la
relación terapéutica (Fowler, 1996).
Fowler y colaboradores, en 1995, proponen un modelo para la modificación de las

ideas delirantes y de las interpretaciones paranoides o de otras ideas psicóticas:
1. Se comienza preparando al paciente para la realización de un tratamiento

cognitivo conductual. Para ello se comienza identificando aquellas ideas del
paciente del modo en que evidencia de sus ideas (sus experiencias, ideas…).
Posteriormente se discute la forma en la que se conforman las ideas y de cómo se

mantienen las creencias, posteriormente discutiremos la repercusión negativa del
cambio de las ideas.

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2. En un segundo momento, se seleccionarán aquellas ideas sobre las que vamos a
realizar el tratamiento.
3. El tercer punto llega con la realización del reencuadre cognitivo. Este se puede
realizar a través de diferentes técnicas:
• Desafío verbal:
 Desafío de la evidencia que según el paciente apoya la creencia.

 Desafío de la consistencia del sistema de creencias delirantes.
 Reencuadrar el delirio como una respuesta entendible para dar sentido a la
experiencia; un modelo de enfermedad.
• Experimentos conductuales:
 Comprobación empírica tradicional.
 Reconstrucción cognitiva de contenidos delirantes específicos.
4. Posteriormente, se continuará interviniendo sobre las ideas delirantes vinculadas

a la presencia de síntomas alucinatorios:
• Modificación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre alucinaciones.

• Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones:
 Creencias sobre adherencia.
 Creencias sobre la omnisciencia y omnipotencia de las alucinaciones.
• Comprobación empírica de las creencias (sobre la incontrolabilidad de las
alucinaciones):
 Tratar de identificar qué acontecimiento las aumenta o disminuye, tratar de
aumentarlas o disminuirlas de forma controlada (al comienzo en la terapia),
trabajar posteriormente esto en casa.

 De esta forma ayudaremos a que la persona diferencie entre creencia y
realidad y que muchas veces aparecen como un intento de explicar lo que
está ocurriendo; también les ayuda a ver que estas ideas provocan
consecuencias negativas.

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• Que el paciente reconozca que el delirio es falso y lo rechace por otra
explicación que sea más entendible.
Por tanto, este tipo de terapia se basa en la desactivación de la creencia y la

compensación.
Otros autores, a nivel cognitivo, han utilizado —de forma complementaria a las que
acabamos de ver— otro tipo de técnicas que pueden ayudarnos en el proceso:
 Técnica del encadenamiento de inferencias (Lega et al., 1997). En esta técnica se

trabaja desde la hipótesis de que las creencias del paciente son verdaderas. Desde
una base en la que asumimos que las situaciones vitales son lo que el paciente
cree o teme.
Posteriormente, el terapeuta ayuda a descubrir las inferencias que realiza en base

a esas creencias. Para ello, se le pregunta al paciente «qué pasaría o qué
significaría para él» si esa percepción coincidiera con sus creencias e
interpretaciones. Las respuestas que va dando el paciente serán de nuevo
cuestionadas realizando el mismo tipo de preguntas, de modo que se van
enlazando inferencias.
El terapeuta continuará con las preguntas hasta que, paulatinamente, se van

identificando algunas creencias disfuncionales básicas o algún temor nuclear, los
cuales serán objeto de modificación mediante la aplicación de nuevos métodos de
cuestionamiento empírico, así como de otras técnicas cognitivo-conductuales
como las que hemos incluido en este capítulo.
 Técnica de la solución elegante (Ellis, 1999). Cuando la intervención no es capaz

de producir una modificación de estas creencias y vivencias del paciente o cuando
no son modificables o el paciente así lo cree, puede ser útil el empleo de esta
técnica, según la cual se plantea al paciente la aceptación de sus experiencias
negativas e incluso la no posibilidad de modificación de las mismas, planteándole

21
la siguiente cuestión: ¿si a pesar de que las circunstancias puedan estar siendo
tan negativas como las percibes, puedes disfrutar de otros aspectos de tu vida?
Es decir, aceptamos que puedan ser negativas, aceptamos que su cambio pueda
no depender del paciente, pero le invitamos a que elija adaptarse y tratar de llevar
una vida diferente, eligiendo centrarse en otros aspectos de esta.
Tratamiento integral (IPT)
El trabajo con los pacientes pone de manifiesto la necesidad de crear y trabajar desde
un modelo que aúne todas las necesidades, síntomas y personas/circunstancias
involucradas. Ha mostrado buenos resultados (Vallina et al., 1998).
La terapia psicológica integrada se trata de un programa de intervención

grupal, orientado al mejoramiento de las habilidades cognitivas y sociales de
pacientes esquizofrénicos (Roder et al., 1996).
Consta de cinco subprogramas, ordenados jerárquicamente, diseñados para mejorar

las disfunciones cognitivas y los déficits sociales y conductuales, sucesivamente,
característicos de la esquizofrenia:
 Diferenciación cognitiva: mejorar habilidades cognitivas (atención, pensamiento

abstracto, diferenciación información relevante e irrelevante, etc.).
 Percepción social: de forma que se trate de ayudar al paciente a interpretar y
comprender de forma adecuada las situaciones sociales.
 Comunicación verbal: ayudarles a desarrollar habilidades a este nivel (ejemplo:
repetición de frases, conversación sobre un tema indicado).
 Habilidades sociales.
 Solución de problemas interpersonales: de forma que se le ayude a adquirir unas

interpretaciones más realistas de los problemas y de las posibles soluciones.
Las primeras sesiones se dirigen a las habilidades cognitivas básicas, las intermedias
transforman las habilidades cognitivas en respuestas verbales y sociales. Las últimas

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sesiones entrenan a los pacientes a resolver los problemas interpersonales más
complejos.
Se utilizan las siguientes técnicas:
 Conceptos verbales.
 Descripción e interpretación del estímulo social.
 Discusión del sentido de la situación.
 Ejercicios de repetición verbal.
 Práctica conversaciones, guiada y libre.
 Reestructuración cognitiva de adquisición de habilidades.
 Role playing: se realiza una representación que se asemeja al tema a tratar en la
vida cotidiana y que sirve de entrenamiento.
 Identificación y análisis de los problemas interpersonales.
 Traspaso de la solución elegida a situaciones.
Tiene una duración de 3 meses, 3 días por semana, y en formato grupal y

estructurado.
Tratamiento familiar
La psicosis suele comenzar en la adolescencia o principios de la edad adulta, por ello,

la mayor parte de los pacientes todavía conviven con su familia de origen. Se ha visto
que las intervenciones familiares tienen una eficacia probada. Estas intervenciones
trabajan la mejora de la comprensión de la enfermedad, la sobrecarga del cuidador,
aportando estrategias de afrontamiento ante los problemas.
Por tanto, las intervenciones familiares en combinación con el tratamiento

antipsicótico del paciente han demostrado su eficacia en (Vallina et al., 2001):
 Reducción de la carga y de la emoción expresada en familiares.

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 Mejora de la sintomatología clínica, recaídas y rehospitalizaciones de los
pacientes.
 Reducción coste económico para los servicios sanitarios.
Otras técnicas de intervención
 Intervenciones motivacionales en psicosis.
La intervención motivacional se sustenta en algunos principios teóricos descritos

por Miller y Rollnick (1991).
El tratamiento de estos pacientes muchas veces tiene que hacer frente a la falta
de conciencia (insight) sobre lo que ha ocurrido, el motivo, e incluso la enfermedad
y su tratamiento. Por tanto, el trabajo de los componentes motivacionales puede
favorecer en su conjunto la intervención en sí, independientemente del modelo
elegido para efectuarla. Es importante ser conscientes de este hecho, ya que
muchos fracasos terapéuticos, falta de adherencia, recaídas, residirá en este
punto el problema.
Toda la intervención debe basarse en la relación empática y auténtica con el

terapeuta, debiendo producirse la motivación para el cambio en el paciente, por
tanto, la labor del terapeuta será el acompañamiento en el proceso, el respeto de
la decisión, la aceptación incondicional del mismo y su apoyo.
En la intervención, es fundamental identificar aquellos valores propios que van a

facilitar que se produzca el cambio del paciente, que irá acumulando experiencias
y reestructurando a partir de estas nuevas formas de interpretación y reacción.
Se trata de un modelo de intervención que ha mostrado una superioridad

de resultados comparando con estudios que empleaban otras técnicas o
con respeto al grupo control (Palma et al., 2007).

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 Entrenamiento en habilidades sociales.
Los trastornos psicóticos, conllevan asociado frecuentemente un déficit en el

funcionamiento social/interpersonal. Además, se ha visto que se produce una
relación con los síntomas positivos y negativos. Con el entrenamiento en
habilidades sociales se trata de potenciar este tipo de dificultades que estos
pacientes muestran.
Las habilidades sociales se entienden en este contexto como un conjunto de

elementos verbales y no verbales que pueden ser entrenados en los pacientes
utilizando diferentes programas existentes al respecto.
Estos programas desglosan los diferentes elementos de las habilidades

comunicativas y sociales y trabajan cada uno de ellos, desde los elementos
expresivos (contenido del habla, tono, volumen, ritmo, frecuencia), como la
conducta no verbal, conductas receptivas (percepción social y reconocimiento de
emociones), elementos importantes en la interacción social (turnos, refuerzos,
etc.), así como factores ambientales (cultura, contexto, momento adecuado).
Estos elementos se trabajan a través de las siguientes técnicas:
• Explicación teórica.
• Guiones de comportamiento previos.
• Práctica supervisada.
• Role playing.
• Entrenamiento dentro de su ambiente natural.
• Reforzamiento.
• Feedback (retroalimentación).
• Registros pensamientos y emociones pre y post.
• Ejercicios fomentando teoría de la mente (¿qué piensa el otro?;
alternativas).
• Relajación, respiraciones diafragmáticas.

25
 Relajación/respiración diafragmática.
Se trata de una técnica que puede utilizarse de forma complementaria para que el
paciente tenga estrategias para rebajar tanto la ansiedad como las respuestas
vegetativas. Se recomienda no utilizar estrategias en imaginación, en favor de las
fisiológicas.
Otros casos de intervención: consumo de cannabis y PEP
Uno de los desencadenantes de este tipo de trastornos es el consumo de cannabis.

En este vídeo, vamos a analizar esta relación: primeros episodios psicóticos (PEP) y
cannabis.
PEP y cannabis.
Accede al vídeo a través del aula virtual.
6.5. Referencias bibliográficas

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5ª ed.). Washington D. C.: APA.

26
Ahuir, M. et al. (2009). Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para
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critical-period hypothesis. International Clinical Psychopharmacology, 13(1), 31-40.
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Are there evidence-based criteria? Nervenarzt, 89(3), 276-282.
Lega, L.I., Caballo, V.E. y Ellis, A. (1997). Teoría y práctica de la terapia racional
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27
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Vallina., O. y Lemos. S. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la

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28
Vázquez, C. (1989). Traducción española de la Escala para la Evaluación de Síntomas
Negativos (SANS). Facultad de Psicología (UCM).
Vázquez, C. (1989). Traducción española de la Escala para la Evaluación de Síntomas

Positivos (SAPS). Facultad de Psicología (UCM).

29
Resolución del caso clínico
 Fomento clima positivo en terapia (intervención motivacional): es importante
que dediquemos un tiempo a fomentar que haya en terapia un clima en el que el
paciente se sienta entendido, seguro, para que posteriormente podamos
intervenir. Para ello podemos valernos de la entrevista motivacional de Miller y
Rolnick.
 Psicoeducación pacientes y familia: comenzamos recordando los síntomas,

efectos, importancia de la adherencia, pródromos y medidas de actuación en cada
caso, de forma que tratemos de mejorar el funcionamiento social y ocupacional,
así como la calidad de vida y estado de ánimo. Al no tratarse de un primer episodio
psicótico, sino un trastorno de larga data, es importante que valoremos la
información sobre su trastorno de la que dispone y que, o la completemos, o
demos un breve recordatorio.
 Planificación actividades para aumentar activación: realizaremos un programa

dirigido a aumentar la actividad. De forma que el paciente aumente el nivel de
actividad, concretaremos el día a día de la persona para que siga unas pautas.
Para ello le pedimos a Juan que, de un listado de actividades potencialmente
agradables, nos indique aquellas que anteriormente le resultaban agradables o
las que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables. Comenzamos por
el componente conductual para evitar la inactividad, por tanto, su afectación en
el estado de ánimo e inactividad que potencia los pensamientos negativos.
Juan selecciona como potencialmente agradables:

• Ver la televisión.
• Dar un paseo.
• Ver a sus padres.
• Hablar con sus compañeros de piso.

30
Tema 6. Resolución del caso clínico
• Escuchar la radio.
• Comprar magdalenas para desayunar.
 Planificación hábitos de vida regulares: estructuración (actividad, alimentación,

higiene, sueño): realizaremos un programa para que el paciente pueda llevar
hábitos saludables, que se alimente a una hora y de forma saludable, tome la
medicación a una hora concreta, le daremos pautas para estructurar el sueño
(normas higiene de sueño)
 Relajación: Juan presenta síntomas de ansiedad derivados de la incertidumbre

que tiene sobre su futuro, trabajaremos con técnicas de reducción de tensión,
realizaremos una relajación de Jacobson (en pacientes con sintomatología o
trastornos psicóticos es preferible no realizar técnicas en imaginación).
 Mejora conciencia de enfermedad y adherencia: para facilitar que pueda ver la

diferencia entre su estado actual y habitual y entender la evolución de lo que
está ocurriendo podemos utilizar estrategias como las siguientes:
• Gráficos vitales (relación que ha ocurrido en vida, forma de reaccionar y

resultado). De esta forma Juan puede observar que ha ocurrido cuando ha
tenido episodios similares en anteriores ocasiones para que pueda establecer
una conexión con el abandono de la medicación y comienzo de sintomatología
positiva psicótica.
 Reestructuración cognitiva (síntomas depresivos, ya que en la actualidad Juan

no presenta sintomatología psicótica): le dimos al paciente un listado con
diferentes distorsiones cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía
que realizaba, para ello le pedimos que durante una semana indicase las que
encontrase en su conducta y que las apuntase. Le explicamos que son las
distorsiones y la relación con su estado de ánimo.

31
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Situación
Pensamiento negativo
Tipo de pensamiento
negativo
Estado de ánimo (0-

100)
Consecuencia
Tabla 3. Modelo ABC adaptado.
En la psicosis son importantes las propias características de los delirios: no son

modificables, ni siquiera a través de evidencias, por eso, esperemos en este punto
a que el paciente se encuentre más estabilizado sintomatológicamente, luego
podemos utilizar el modelo de Fowler y colaboradores para reestructurar los
pensamientos distorsionados, que podemos completar con la técnica del
encadenamiento de inferencias.
Ponemos un ejemplo de la técnica del encadenamiento de inferencias realizada con

Juan:
Ejemplo de la técnica del encadenamiento de inferencias
(T): Admitamos que hay gente que cree que no vales para nada, que eres
incapaz de hacer nada…
(P): Pero es que yo no lo soy, no es verdad…
(T): Perfecto. No eres así, pero te molesta tu creencia de que la gente
pueda creer que eso es así. Por tanto, vamos a suponer que las cosas son
como tú me comentas, entonces dime… ¿Qué significaría eso para ti como
persona?
(P): Pues que se estarían metiendo conmigo.
(T): Y por qué sería malo eso….
(P): Porque me sentiría avergonzado y culpable (razonamiento emocional).
(T): Es decir te sentirías avergonzado y culpable… ¿Y por qué razones crees
que deberías sentirte así?

32
(P): Bueno… porque eso significaría que hay gente que me conoce y que
tienen un concepto malo sobre mí.
(T): Bien… y qué pasaría si eso fuera de esa forma
(P): Que no me aceptarían, que no se juntarían conmigo*.
*Como puede verse hemos hallado un temor nuclear del paciente y por tanto
comenzaríamos un nuevo debate empírico.
(T): Entonces crees que quedarías aislado… pero dime… ¿Es esa tu
situación actual?
(P): Sí, ahora no realizo prácticamente nada ….
(T): Pero…dime…. te rechazan o es porque tú te sientes ahora más cómodo
así…
(P): Bueno…. creo que soy yo el que no quiere ahora estar con nadie, mis
compañeros de piso me dicen que quieren estar conmigo, que me echan
de menos…
(T): Y cómo puedes relacionar esto con tu temor a que te rechacen….
(P): … creo que es un miedo exagerado porque en realidad sí que hay gente
que me está aceptando: mis compañeros, mis padres…
(T): Muy bien, eso está bien…
 Habilidades sociales: dado que Juan convive en un piso tutelado con compañeros
y que tiende al aislamiento, cuando comienza con sintomatología afectiva le
daremos pautas para poder obtener refuerzos del aspecto social, ya que cuando
se encuentra asintomático es algo que le produce agrado, por tanto, fomentamos
este aspecto social en Juan, y le damos pautas para poder potenciar este aspecto.
 Detención del pensamiento: se le pide a Juan que intente notar el pensamiento

en concreto que se está produciendo. Mediante un estímulo distractor para
pararla, del tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo de
pensamiento que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz
posteriormente de cambiar de foco de atención. De esta forma regulamos el
pensamiento y controlamos su velocidad.

33
 Terapia familiar: se trabaja con la familia para que entienda el trastorno,
síntomas, pródromos, importancia de la adherencia, límites, síntomas,
sobrecarga, etc.
 Prevención de respuesta: con este procedimiento trabajamos para que el

paciente conozca sus síntomas y la relación de su estado de ánimo con conductas
de riesgo que le llevan a empeorar su sintomatología, que conozca pautas
precoces para mejorar o prevenir la aparición de síntomas.

34
A fondo
Intervención psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos
Ropero, J. J. B. (2014). Intervención psicoterapéutica en primeros episodios Psicóticos:

un programa de tratamiento en una unidad de transición. Clínica, 5(2), 161-179.
Recuperado de
http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/clinicacontemporanea/cc2014v5
n2a4.pdf
En este artículo se realza la necesidad de una intervención psicoterapéutica precoz

en los primeros episodios psicóticos, de forma complementaria al tratamiento
farmacológico. Para ello, se revisan las intervenciones habituales en este campo.
Tratamiento psicológico integrado de pacientes con esquizofrenia
Vallina, O., Lemos. S., García, A., Otero, A., Alonso, M. y Gutiérrez, A. M. (1998).
Tratamiento psicológico integrado de pacientes con esquizofrenia. Psicothema, 10(2),
459-474. Recuperado de http://www.psicothema.com/pdf/178.pdf
El siguiente documento corresponde a una publicación en la que se comenta el

tratamiento psicológico integrado en pacientes con esquizofrenia.

35
Tema 6. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno
psicótico haría referencia?
A. Esquizofrenia.
B. Esquizoafectivo.
C. Esquizofreniforme.
D. Ninguna es cierta.
2. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué estrategia

emplearíamos para para ayudarla a mejorar su implicación con la terapia?
A. Reestructuración cognitiva.
B. Actividades agradables.
C. Entrevista motivacional.
D. Ninguna es cierta.
3. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué tipo de instrumento de

evaluación empleamos para valorar los síntomas negativos, positivos y globales
psicóticos?
A. Strauss Carpenter.
B. PANSS.
C. Young.
D. Ninguna es correcta.
4. ¿Cómo se denomina el delirio en el que la persona tiene la convicción de que otra

persona está enamorada de ella?
A. Referencial.
B. Grandiosidad.
C. Erotomaníaco.

36
Tema 6. Test
5. ¿Cómo se denomina el delirio en el que la persona tiene la convicción de que un
grupo de personas le persiguen con la intención de provocarle un daño?
A. Persecutorios.
B. Grandiosidad.
C. Referencial.
6. ¿Cuál es el tipo de delirio más frecuente?

A. Persecutorios.
B. Grandiosidad.
C. Referencial.
7. ¿Cómo se denomina la creencia que puede mantener una persona de que

determinados pensamientos no son suyos si no que han sido implantados en su
cabeza?
A. Referencial.
B. Inserción del pensamiento.
C. Difusión del pensamiento.
8. El trastorno por el que el paciente habla de forma ilógica, casi incomprensible, es

decir, las frases y las palabras tienen un sentido incomprensible, ¿cómo se
denomina?
A. Tangencialidad.
B. Descarrilamiento.
C. Esquizoafasia.

37
Tema 6. Test
9. ¿Cómo se denomina el síntoma por el que la persona manifiesta una reducción de
la capacidad para experimentar placer?
A. Anhedonia.
B. Alogia.
C. Asociabilidad.
D. Ninguna es correcta
10. ¿Cómo se denomina el síntoma por el que la persona manifiesta una reducción de
actividades realizadas por iniciativa propia y con un objetivo?
A. Anhedonia.
B. Alogia.
C. Abulia.

38
Tema 6. Test

Tema 6

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Tema 6

Intervención Psicológica en Adultos

Planteamiento del caso clínico 4

6.4. Tratamiento psicológico 14

Resolución del caso clínico 30

Intervención Psicológica en Adultos

Juan, 34 años, fue diagnosticado a los 18 años de esquizofrenia. Acude por

 Historia del problema.

Se encuentra diagnosticado desde los 18 años de esquizofrenia paranoide,

En el momento actual se encuentra triste, evitativo de todo contacto social, con

un alto grado de ansiedad por su futuro y muy apático, prácticamente no realiza

Intervención Psicológica en Adultos

Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/ o cuestionarios:

actual y como rasgo

Intervención Psicológica en Adultos

6.1. Introducción y objetivos

Con «trastornos psicóticos» nos referimos a todos aquellos trastornos englobados

Entre los objetivos de aprendizaje en este tema se encuentran los siguientes:

 Conocer los síntomas típicos los trastornos englobados en esta categoría

se desconoce la evolución sintomatológica que presentará la persona, y otros más

Intervención Psicológica en Adultos

En el DSM-5 (APA, 2013) se denomina esta categoría «Espectro de la esquizofrenia y

El DSM-5 establece un diagnóstico dimensional para la esquizofrenia que incluye

Se trata de percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo.

Existen diferentes categorías dentro de las alucinaciones:

 Olfatorias: alucinaciones relacionadas con el sentido del olfato (ejemplo: olor a

Intervención Psicológica en Adultos

Creencia de que uno va a ser lastimado, acosado… por otras personas,

Creencia de que determinados gestos, comentarios, indicadores del

Delirios Creencia de que ocurrirá una gran catástrofe.

Otros Religioso, de limpieza, infestación, etc.

Tabla 1. Tipos y descripción de los delirios.

Intervención Psicológica en Adultos

Robo del La persona cree que le quitan sus pensamientos de su cabeza.

Tabla 2. Otros síntomas de delirios.

Trastornos formales del pensamiento: pensamiento desorganizado

 Tangencialidad: este tipo de síntoma hace referencia a que el paciente ante

detalles innecesarios, tarda mucho en hacerlo, puede enrocarse en detalles

Intervención Psicológica en Adultos

Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la

El comportamiento motor muy desorganizado o anómalo se puede manifestar de

Pueden evidenciarse problemas para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento

Dos síntomas negativos son especialmente preponderantes en la esquizofrenia:

 Expresión emotiva reducida: mengua de la expresión emocional mediante cara,

Intervención Psicológica en Adultos

 Alogia: su manifestación es la disminución del habla.

Por tanto, es fundamental realizar una buena evaluación de lo que está

Clasificación de DSM-5 «Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

 Trastorno delirante: especificar subtipo y si contenido extravagante o si es un

 Trastorno esquizofreniforme: mínimo un mes, máximo 6 meses; especificar

Intervención Psicológica en Adultos

Al tratarse tanto de un síntoma asociado a otros trastornos y/o enfermedades

A continuación, indicaremos algunos de los instrumentos de evaluación:

Entre los cuestionarios más utilizados en este sentido destacaremos:

 Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia; PANSS (Kay, 1987).

Se trata de una entrevista semiestructurada en la que el especialista va explorando

Intervención Psicológica en Adultos

Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

 Escala para la evaluación de Síntomas Negativos (SANS) y Escala para la

Se trata de un instrumento para valorar la gravedad de la sintomatología positiva

• La SANS evalúa síntomas negativos, en 5 categorías: embotamiento de la

En ambas, hay un ítem para cada categoría; el especialista debe valorar la

 Escala de Strauss Carpenter (Strauss Carpenter, 1972).