Natalia Ojeda Del Pozo

Neuropsicología de la esquizofrenia
2
PROYECTO EDITORIAL
BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA
Serie
NEUROPSICOLOGÍA APLICADA
Coordinadores:
Fernando Maestú Unturbe
Nuria Paúl Lapedriza
OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:
Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos

Campos de intervención neuropsicológica
Guías prácticas de evaluación neuropsicológica
Guías prácticas de intervención neuropsicológica
3
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Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
© Natalia Ojeda Del Pozo (coord.)
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-917178-2-9
5
Dedicado al profesor Larry Seidman, catedrático de Neuropsicología
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard,
neuropsicólogo sobre la psicosis y la esquizofrenia, y amigo. Su
investigación pionera en la detección temprana y la intervención para
las personas con esquizofrenia ayudó a innumerables pacientes,
familiares y clínicos en todo el mundo.
Dedicado también a los pacientes que sufren esta enfermedad y a sus

familias. Todos ellos nos motivan, al tiempo que nos exigen esfuerzo e
inquietud intelectual para ofrecerles respuestas.
6
Índice
Relación de autores
Siglas
Prólogo
1. El deterioro cognitivo como rasgo central de la esquizofrenia

1.1. ¿Pero todos los pacientes con esquizofrenia presentan deterioro
cognitivo?
1.1.1. Las hipótesis del neurodesarrollo y de la
neurodegeneración
1.1.2. Presencia y caracterización de los síntomas cognitivos en
la esquizofrenia
1.2. Funciones cognitivas alteradas en la esquizofrenia
1.2.1. Atención
1.2.2. Velocidad de procesamiento
1.2.3. Memoria de trabajo
1.2.4. Aprendizaje y memoria
1.2.5. Lenguaje
1.2.6. Funciones ejecutivas
1.2.7. Cognición social
Resumen de ideas principales
Cuestionario de autoevaluación
2. La cognición social en la esquizofrenia

2.1. Percepción emocional
2.2. Percepción social
2.3. Teoría de la mente
2.4. Estilo atribucional
2.5. Sistemas neuronales de procesamiento social en la esquizofrenia
2.6. Modelos alternativos sobre la cognición social en la esquizofrenia
7
2.7. Impacto funcional de los déficits en cognición social en la
esquizofrenia
3. El procesamiento del tiempo en la esquizofrenia

3.1. Introducción
3.2. Aproximaciones teóricas
3.3. Paradigmas experimentales
3.3.1. Escalas de tiempo
3.4. Correlatos anatomofuncionales de la temporalidad
3.5. Déficit temporal en la esquizofrenia
3.5.1. Estudios conductuales
3.5.2. Estudios de neuroimagen funcional
3.5.3. Estudios electrofisiológicos
3.5.4. Estudios genéticos
3.5.5. Estudios farmacológicos
3.6. Déficit temporal en el trastorno bipolar
3.7. Relación entre temporalidad y cognición
3.7.1. Implicación de la disfunción cerebral de la temporalidad en
el déficit cognitivo de la esquizofrenia
4. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia

4.1. Técnicas para el estudio del cerebro: de la frenología a la resonancia
magnética
4.1.1. Estudio del cerebro in vivo
4.2. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia
4.2.1. Bases neuroanatómicas de la esquizofrenia
4.2.2. Bases neurofuncionales de la esquizofrenia
4.2.3 Evolución de las alteraciones cerebrales a lo largo del curso
de la enfermedad
4.2.4. Neuroimagen en el diagnóstico diferencial de la
esquizofrenia
4.2.5. Asimetría cerebral
4.2.6. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales del deterioro
cognitivo en la esquizofrenia
4.3. Conclusiones
8
5. Curso longitudinal del deterioro cognitivo en la esquizofrenia

5.1. Rendimiento cognitivo y fases prodrómicas de la esquizofrenia
5.2. Cognición y primeros episodios psicóticos
5.3. Cognición en pacientes con esquizofrenia
5.3.1. El deterioro cognitivo ya está presente antes del inicio de la
enfermedad
5.3.2. Estabilidad del deterioro cognitivo durante el inicio del
PEP
6. La evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia

6.1. Baterías para la medición de la cognición en la esquizofrenia
6.1.1. Batería de Consenso para la Medición de la Cognición en
la Esquizofrenia MATRICS
6.2. Otras baterías de evaluación neuropsicológica
6.2.1. Batería de Evaluación Breve de la Cognición en la
Esquizofrenia (BACS)
6.2.2. Batería Repetible para la Evaluación del Estado
Neuropsicológico (RBANS)
6.2.3. Batería CogState para Esquizofrenia
6.2.4. Batería CANTAB para Esquizofrenia
6.2.5. Escala tipo Screening para la Evaluación del Deterioro
Cognitivo en Psiquiatría (SCIP-S)
6.3. Cuestionarios y entrevistas para la medición de la cognición en la
esquizofrenia
6.3.1. Escala de Medición de la Cognición en la Esquizofrenia
(SCoRS)
6.3.2. Entrevista para la Evaluación de la Cognición (CAI)
6.3.3. Escala de Impresión Clínica Global de la Cognición en la
Esquizofrenia (CGI-CogS)
6.3.4. Cuestionario de Quejas Subjetivas de la Cognición en la
Esquizofrenia
6.4. Otros test neuropsicológicos para la medición de la cognición en la
esquizofrenia
6.4.1. El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)
9
6.5. Propuesta de medición para ensayos clínicos sobre rehabilitación
cognitiva en la esquizofrenia
7. El impacto funcional y su evaluación en la esquizofrenia

7.1. Dominios funcionales en la esquizofrenia
7.2. Medidas de rendimiento funcional de la esquizofrenia basadas en el
desempeño
7.2.1. Qué son las medidas basadas en el desempeño
7.2.2. Medidas basadas en desempeños específicos
7.3. Sobre el futuro
7.3.1. Mejorando la facilidad en la administración
7.3.2. Mejorando la adecuación para adolescentes
7.3.3. Mejorando la adecuación para las diferencias culturales
8. Tipos de intervención y rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia

8.1. Tratamientos farmacológicos
8.1.1. Receptores de glutamato ionotrópicos y metabotrópicos
8.1.2. Inhibidores del transportador-1 de glicina
8.1.3. Inhibidores de la acetilcolinasa
8.1.4. Receptores nicotínicos y muscarínicos de acetilcolina
8.1.5. Fármacos noradrenalérgicos
8.1.6. Agonistas de los receptores 5-HT1A
8.1.7. Psicoestimulantes
8.2. Tipos de intervención en remediación cognitiva en la esquizofrenia
8.3. Métodos de remediación cognitiva en la esquizofrenia
8.3.1. Entrenamientos basados en estrategia
8.3.2. Enfoque de restauración
8.3.3. Enfoques de la cognición social
8.3.4. Modelos bottom-up y top-down
9. Programas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia y su eficacia

9.1. Programas de rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia
10
9.1.1. Programas basados en la restauración
9.1.2. Programas basados en la compensación
9.1.3. Programas informatizados
9.1.4. Otros programas de rehabilitación neuropsicológica en la
esquizofrenia
9.2. La eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia
9.2.1. Evidencias de eficacia de los programas de rehabilitación
neuropsicológica para cognición social en la
esquizofrenia
9.3. La planificación del tratamiento
10. La formulación de caso único en la rehabilitación cognitiva de la

esquizofrenia
10.1. El modelo neurocognitivo-conductual
10.2. El proceso terapéutico de la rehabilitación cognitiva
10.3. Elección de las técnicas en función de los síntomas y el perfil cognitivo
10.4. La integración con otros tratamientos psicológicos
10.5. La formulación del caso
11. Casos clínicos representativos en neuropsicológica de la esquizofrenia

11.1. Caso A. La comorbilidad de dos trastornos que generan deterioro
cognitivo
11.1.1. Antecedentes medicoquirúrgicos
11.1.2. Antecedentes familiares
11.1.3. Patobiografía psiquiátrica
11.1.4. Exploración neuropsicológica
11.1.5. Evolución
11.1.6. Impresión diagnóstica
11.1.7. Discusión
11.2. Caso B. El impacto de un deterioro cognitivo leve en la esquizofrenia
11
11.2.6. Discusión
11.3. Caso C. Las consecuencias de los abandonos del tratamiento en la
esquizofrenia
11.3.6. Evolución
11.3.7. Discusión
Solucionario
Bibliografía
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Relación de autores
Natalia Ojeda Del Pozo

Catedrática de Neuropsicología. Especialista en Psicología Clínica y en Neuropsicología. Universidad de
Deusto, Bilbao.
Javier Peña Lasa

Profesor asociado de Psicología. Universidad de Deusto, Bilbao.
Naroa Ibarretxe-Bilbao
Profesora asociada de Psicología. Universidad de Deusto, Bilbao.
Miembro de la Academia Vasca de las Ciencias.
Ainara Gómez Gastiasoro

Investigadora predoctoral. Universidad de Deusto, Bilbao.
Pedro M. Sánchez Gómez

Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico de Álava. Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad del País
Vasco.
Felipe Ortuño
Profesor titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. Servicio de Psiquiatría,
Clínica Universitaria de Navarra.
Irene Alustiza
Psicóloga clínica. Servicio de Psiquiatría, Clínica Universitaria de Navarra.
Rafael Penadés
Psicólogo clínico. Hospital Clínic de Barcelona.
Colin A. Depp
Profesor asociado. Psicólogo, Instituto Stein para la Investigación en Envejecimiento. Departamento de
Psiquiatría. Universidad de California, San Diego.
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Siglas
APT Attention Processing Training.

AVD Actividades de la vida diaria.
BACS Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia.
BOLD Blood-Oxygen-Level Dependent (Nivel Dependiente de Sangre Oxígeno).
BLERT The Bell Lysaker Emotion Recognition Task (Tarea de Reconocimiento Emocional Bell
Lysaker).
BVMT-R™ Test Breve de Memoria Visual Revisado.
CAI Cognitive Assessment Interview (Entrevista para la Evaluación Cognitiva).
CANTAB Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (Batería Automatizada Test
Neuropsicológico Cambridge).
CAT Cognitive Adaptation Training (Entrenamiento de Adaptación Cognitiva).
CCT Compensatory Cognitive Training (Entrenamiento Cognitivo Compensatorio).
CET Cognitive Enhancement Therapy (Terapia de Mejora Cognitiva).
CI Cociente intelectual.
CMT Comprehensive Module Test (Test de Comprensión de Módulos).
CNTRICS Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia
(Investigación sobre el Tratamiento Neurocientífico Cognitivo para la Mejoría de la
Cognición en la Esquizofrenia).
CPT Continuous Performance Test.
CRT Cognitive Remediation Therapy (Terapia de Remediación Cognitiva).
DAFS Escala de Evaluación Directa del Estado Funcional.
DMN Default Mode Network (Red de Funcionamiento Predeterminado).
DUP Periodo de psicosis no tratada.
EC Esquizofrenia crónica.
ECC Programa de Entrenamiento Cognitivo Compensatorio.
EEG Electroencefalografía.
EFB Batería de funcionamiento diario.
ESQ Esquizofrenia.
FDA Administración Norteamericana para la Alimentación y los Medicamentos.
HVLT-R™ Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins Revisado.
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (Clasificación
Internacional de Capacidad Funcional, Discapacidad y Salud).
INT Integrated Neurocognitive Therapy (Terapia Neurocognitiva Integrada).
ILS Escalas de vida independiente.
IPD Imágenes ponderadas en difusión.
IPT, TPI Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (Terapia Psicológica Integrada).
MASC Evaluación Maryland de la Competencia Social.
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MATRICS Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia
(Investigación sobre Medición y Tratamiento para Mejorar la Cognición en la
Esquizofrenia).
MMAA Evaluación de la Capacidad para el Manejo de la Medicación.
MCCB The MATRICS Consensus Cognitive Battery (Batería de Consenso Cognitivo
MATRICS).
MMLT Test de Aprendizaje Micromódulo.
MMSE Mini-Mental State Examination (Mini Examen del Estado Mental).
MSCEIT™ Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso.
M-WCST Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin Modificado.
NAB Batería de Evaluación Neuropsicológica.
NAPLS North American Prodrome Longitudinal Study (Estudio Longitudinal de Pródromos de
Norte América).
NEAR Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation (Enfoque Educacional
Neuropsicológico a la Rehabilitación).
NET Neurocognitive Enhancement Therapy (Terapia de Mejoría Neurocognitiva).
NIMH National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental).
PAR Psychological Assessment Resources (Recursos para la Evaluación Psicológica).
PE Potenciales evocados.
PEP Primer episodio psicótico.
PSP Personal and Social Performance Scale (Escala de Funcionamiento Personal y Social).
RAVLT Test de Aprendizaje y Memoria Verbal de Rey.
RBANS Batería Repetible para la Evaluación del Estado Neuropsicológico.
REHACOP Programa de Rehabilitación Neuropsicológica Integral de la Cognición en Psicosis y
Esquizofrenia.
RM Resonancia magnética.
RMe Resonancia magnética estructural.
RMf Resonancia magnética funcional.
SAT-MC The Social Attribution Task-Multiple Choice (Tarea de Atribución Social de Elección
Múltiple).
SB Sustancia blanca.
SCIP-S Screening para la Evaluación del Deterioro Cognitivo en Psiquiatría.
SCoRS Escala de Medición de la Cognición en la Esquizofrenia.
SFA Structured Floral Arrangement Programme (Programa de Arreglo Flora Estructurado).
SG Sustancia gris.
SOFAS Escala de Niveles Específicos de Funcionamiento.
SSPA Evaluación del Rendimiento en Habilidades Sociales.
SST Social Skills Training (Entrenamiento de Habilidades Sociales).
TABS Test de Conducta Adaptativa en Esquizofrenia.
TC Tomografía computarizada.
TCEFU Tomografía computarizada por emisión de fotón único.
TEP Tomografía por emisión de positrones.
TURNS Treatment Units for Research on Neurocognition and Schizophrenia (Unidades de
Tratamiento para la Investigación en Neurocognición y Esquizofrenia).
UPR Unidad de Psicosis Refractarias.
UPSA Evaluación de Habilidades Basadas en el Desempeño de la Universidad de California
San Diego.
UPSA-B Evaluación Abreviada de Habilidades Basadas en el Desempeño de la Universidad de
California San Diego.
WAIS Escala de Inteligencia General de Wechsler.
WCST Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin.
15
WCST-64CV Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin Abreviado, versión 64CV.
WHO-DAS, DAS- Cuestionario de Evaluación de la Organización Mundial de la Salud SF-36.
WHO
WMS Wechsler Memory Scale (Escala de Memoria de Wechsler).
16
Prólogo
Cuando recibí la propuesta de este libro, la primera idea que me vino a la cabeza era la
oportunidad de transmitir a la comunidad hispanohablante el desarrollo y el gran cambio
en la aproximación de esta disciplina en las últimas décadas. Sin duda, la
neuropsicología de la esquizofrenia es una de las áreas de la neuropsicología que mayor
productividad científica y generación de conocimiento ha desarrollado desde finales de
los años 90. En nuestro país, este cambio se ha notado no solo en el crecimiento
exponencial de publicaciones de alto impacto científico internacional lideradas por
grupos de investigación locales y nacionales, sino también en el abordaje clínico de la
enfermedad y la introducción de la evaluación y la rehabilitación neuropsicológicas en
los dispositivos de ingreso y tratamiento de la enfermedad. Haber sido testigo de ese
cambio me aporta un sesgo subjetivo del que se impregnará este libro, pero también me
facilita la transmisión de la visión de quien no solo escribe sobre lo que ha leído, sino
también y, principalmente, sobre lo que ha vivido como neuropsicólogo clínico.
Creo que este libro era necesario para ayudar a transmitir a los clínicos de nuestro
país conocimiento relevante que hasta ahora estaba solo disponible en artículos
científicos a los que no todos tienen acceso. Lo escribimos con la esperanza de que
transmitir y difundir dicho conocimiento sirva para mejorar la práctica clínica y
contribuya a la formación de especialistas, residentes y profesionales. Hasta el año 2011,
las estadísticas internacionales establecían que solo el 20% de las derivaciones a
evaluaciones neuropsicológicas provenía de Servicios de Psiquiatría. Aunque no
dispongo de cifras actualizadas, después de seis años mi experiencia profesional me
lleva a pensar que posiblemente esa cifra se haya duplicado. Aun así, defenderé en este
libro que todos los pacientes con esquizofrenia deberían recibir, al menos una vez en su
vida, una exploración neuropsicológica y que, todos ellos, deberían poder beneficiarse de
la rehabilitación neuropsicológica como parte de su tratamiento. Ojalá este libro pueda
servir para contribuir a ese fin.
17
En el capítulo 1 se introduce el concepto de ‘esquizofrenia’ y las principales
características de la enfermedad ahondando en la relevancia de los déficits cognitivos en
el trastorno, su recorrido histórico y su caracterización.
El capítulo 2 está dedicado a la cognición social en la esquizofrenia. Se le dedica un
apartado especial, reconociendo así la enorme importancia que tanto en el ámbito de la
investigación como en el clínico ha adquirido el concepto en los últimos años. Se
describen los componentes de la cognición social, y el perfil de deterioro cognitivo para
cada uno de ellos en la esquizofrenia.
En el capítulo 3, el doctor Ortuño y la doctora Alústiza introducen un concepto
novedoso y creativo en el ámbito de la neuropsicología: la percepción y el
procesamiento del tiempo. Y lo hacen revisando la relevancia de estas funciones en el
trastorno de la esquizofrenia y su relación con las bases orgánicas neuroanatómicas y
neurofuncionales de la enfermedad.
El capítulo 4 revisa en profundidad el sustrato neuroanatómico y neurofuncional de
la esquizofrenia, así como las principales técnicas de medición y sus hallazgos más
relevantes hasta la actualidad. La doctoranda Ainara Gómez, como autora principal, y las
doctoras Ojeda e Ibarretxe-Bilbao ofrecen esta revisión a través de un tono pedagógico y
ameno. Incluye una webgrafía con enlaces a figuras ilustrativas de lo que en el capítulo
se va desarrollando. Las llamadas a este documento en el texto vienen señaladas con el
icono .
En el capítulo 5 se aborda una cuestión polémica en la literatura y poco resuelta
como es el hecho de si los problemas cognitivos evolucionan y progresan en el tiempo a
lo lago del curso longitudinal de la enfermedad. En un trastorno con diferentes fases
como es este, recorremos los hallazgos relacionados con las fases premórbidas, con las
fases prodrómicas y, después, con la aparición de los primeros síntomas psicóticos hasta
la confirmación del diagnóstico de esquizofrenia y su evolución posterior.
Los capítulos 6 y 7 están dedicados a la evaluación. El primero, a la evaluación
cognitiva a partir de un amplio abanico de pruebas y protocolos que se emplean por los
clínicos e investigadores en la identificación del perfil de deterioro de los pacientes. Y el
segundo, a la evaluación de la capacidad funcional como medida principal de
recuperación clínica en la actualidad.
Los capítulos 8, 9 y 10 están dedicados a la rehabilitación neuropsicológica en la
esquizofrenia. En el primero se revisan los diferentes tipos de intervención que pueden
favorecer la mejoría cognitiva en los pacientes, incluidas las posibles limitaciones desde
el punto de vista farmacológico. En el capítulo 9 se revisan los diferentes programas y
estrategias neuropsicológicas publicadas para la intervención en el restablecimiento de la
cognición en la enfermedad así como las evidencias de eficacia de dichos programas.
Y en el capítulo 10, escrito por el doctor Rafael Penadés, el enfoque se dirige a la
formulación de caso único con una visión integradora del paciente a la vez que
ejemplifica el abordaje de un caso desde este planteamiento.
Finalmente, el capítulo 11 está dedicado a la presentación de tres casos
representativos de la neuropsicología de la esquizofrenia elaborados por el doctor Pedro
18
Manuel Sánchez, psiquiatra de la Unidad de Psicosis Refractaria del Hospital
Psiquiátrico de Álava. Incluyen la caracterización clínica, neuropsicológica y funcional
de los tres casos, así como reflexiones generales sobre la importancia de los aspectos
neuropsicológicos en el manejo clínico de estos.
El resto de capítulos donde no se especifican autorías son fruto del trabajo de la
doctora Ojeda, el doctor Peña y la doctora Ibarretxe-Bilbao, y del conocimiento
generado a lo largo de los 19 años de recorrido científico conjunto y del trabajo en el
Equipo de Neuropsicología de los Trastornos Médicos Severos que dirijo en la
Universidad de Deusto.
19
1
El deterioro cognitivo como rasgo central
de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno neuropsiquiátrico que está caracterizado por creencias

peculiares, alucinaciones o experiencias sensoriales extrañas, delirios, pensamiento y
lenguaje desorganizado, y limitada o inapropiada expresión emocional. Produce un gran
impacto negativo en la vida del paciente quebrantando su desarrollo vital y extendiendo
el efecto a su entorno familiar, social, académico y laboral. En la esquizofrenia están
implicados factores genéticos y ambientales. Los síntomas y el curso de la enfermedad
pueden variar de un paciente a otro, y el diagnóstico final puede resultar una tarea
compleja.
Morel, en el año 1852, utilizó el término “demencia precoz” para referirse a una
enfermedad que aparecía principalmente en pacientes jóvenes y evolucionaba hacia un
cuadro demencial. Posteriormente, Hecker, en 1871, describió la “hebefrenia” como un
síndrome que se iniciaba en la adolescencia y que cursaba con deterioro mental y
conductas regresivas. Poco después, Kahlbaum describió la “catatonia” como un
síndrome que cursaba con trastornos del comportamiento y de la motricidad. En 1919,
Kraepelin, en su ya tradicional clasificación de síntomas positivos y negativos, agrupa la
sintomatología dentro del término “demencia precoz”. Conviene recordar que Kraepelin
empleó el término “demencia precoz” en un sentido muy diferente al uso actual del
mismo. Dicha expresión hacía referencia a un trastorno neurodegenerativo del cerebro,
que era irreversible y que estaba asociado, en la mayoría de las ocasiones, a un pobre
pronóstico. Además, estableció cuatro categorías: simple, paranoide, hebefrénica y
catatónica, recogiendo así las observaciones de autores anteriores, y aportando criterios
sintomatológicos y evolutivos, acentuando la idea del deterioro longitudinal. Bleuler
(1950) introdujo el término “esquizofrenias”, enfatizando así la idea de que podría
tratarse de varias enfermedades, y sugirió que los síntomas centrales en la enfermedad
eran los problemas de asociación y relaciones causales del pensamiento, la
fragmentación y desorganización de las ideas, la pérdida de la voluntad y el aislamiento,
dejando así los síntomas positivos y negativos en un segundo plano. Bleuler llegó a
afirmar que la memoria de estos pacientes permanecía intacta. Pero conviene recordar
20
que en esta época, la evaluación de la memoria hacía referencia a la capacidad del
paciente para ofrecer datos autobiográficos a través de la entrevista clínica con su
psiquiatra. No había nada parecido a las pruebas psicométricas o neuropsicológicas
actuales. Y, por tanto, memoria preservada solía ser sinónimo de memoria autobiográfica
preservada.
Kraepelin y Bleuler trataron de realizar clasificaciones nosológicas de los síntomas
que llevaran a categorías diagnósticas. Sin embargo, los síntomas en sí mismos de la
esquizofrenia son, por definición, heterogéneos, dificultando que muchos pacientes
encajen adecuadamente en una etiqueta o subtipo diagnóstico. Es un síndrome donde
podemos encontrar percepciones anómalas en forma de alucinaciones, juicios de
inferencia alterados que producen creencias y delirios, estructuras de pensamiento
distorsionado, alteraciones formales del lenguaje, formas anómalas de emoción,
alteración de la capacidad de volición, y problemas cognitivos, entre otros.
Schneider (1950) representa uno de los primeros intentos por sistematizar el
diagnóstico de la esquizofrenia utilizando síntomas específicos, y para ello, diferenció
entre los llamados síntomas de primer orden (eco del pensamiento, voces que discuten,
pasividad somática, imposición y robo de pensamiento, transmisión de pensamiento,
percepciones delirantes, y cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e
impulsos dirigidos) y los síntomas de segundo orden, que incluían otros trastornos de la
percepción, ideas delirantes súbitas, perplejidad, empobrecimiento emocional, distimia y
alteraciones de la sensorialidad. A diferencia de Bleuler, Schneider argumentaba que los
síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran, de hecho, los delirios y las
alucinaciones, rasgos fáciles de explorar a nivel clínico, y quizá de ahí se derivó la gran
influencia que tuvo su propuesta.
Cuadro 1.1. Ejemplos de clasificaciones de la esquizofrenia
Clasificaciones dicotómicas
Andreasen (1999). Esquizofrenia positiva y negativa
Crow (1985). Esquizofrenia tipo I y tipo II
Clasificaciones multidimensionales
Liddle (1987). Modelo tridimensional (pobreza motora, desorganización y distorsión de
la realidad)
Strauss y Carpenter (1981). Esquizofrenia paranoide, desorganizada, catatónica,
indiferenciada y residual
Crow (1985) recuperó la categorización entre las dos dimensiones de síntomas

positivos y negativos y sugirió que los dos componentes principales del trastorno
esquizofrénico se relacionaban con cambios neuroanatómicos en el cerebro asociados a
la remisión de algunos síntomas por el tratamiento antipsicótico. Así, los síntomas
positivos estarían relacionados con la llamada hipótesis dopaminérgica, mientras que los
síntomas negativos estarían más relacionados con la existencia de daño intelectual y
21
presencia de cambios estructurales como la dilatación ventricular. Postuló que en la
esquizofrenia había: 1) un componente neuroquímico reversible, quizá relacionado con
la transmisión de la dopamina. 2) Un componente estructural irreversible que se
relaciona con la presencia de deterioro cognitivo y con un pronóstico más pobre.
Durante décadas, la identificación de síntomas positivos y negativos en los pacientes
ha sido el principal instrumento para el diagnóstico de la enfermedad, pudiendo decir
que los síntomas cognitivos han sido los grandes ignorados (Randolph et al., 1993).
Además de las clasificaciones dicotómicas o multidimensionales que se han sucedido
(véase resumen en el cuadro 1.1), en los últimos 25 años se ha incrementado
notablemente la importancia concedida a la parte cognitiva de la enfermedad generando
un cambio de enfoque a la par que un cambio en las estrategias tanto de diagnóstico
como de tratamiento. Con todo y con eso, durante la preparación del manual DSM-V,
una comisión de expertos estuvo trabajando durante meses para determinar, entre otras
cosas, si los síntomas cognitivos de la enfermedad debían constar como rasgos
principales para el diagnóstico. La decisión final fue no hacerlo, y el DSM-V, tal y como
se resume en el cuadro 1.2, clasifica finalmente la esquizofrenia como un trastorno del
neurodesarrollo con factores genéticos complejos y con un curso de enfermedad que
puede ser predecible.
Cuadro 1.2. Criterios DMS-V para el diagnóstico de la esquizofrenia
Dos o más de los siguientes incluyendo 1, 2 o 3:

Delirios
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento psicomotriz anómalo
Síntomas negativos
Duración: de al menos 1 mes durante los últimos 6 meses
Disfunción social y ocupacional
Criterio de exclusión: secundario a otro trastorno médico o al consumo de drogas
Uno de los principales cambios de esta clasificación respecto a la del DSM-IV es la

desaparición de los subtipos de la enfermedad principalmente debida a la pobre
estabilidad de estos, habiendo aportado escasa utilidad clínica y menor validez científica
y psicométrica. De hecho, apoyándose en los resultados de estudios genéticos, evolutivos
y psicopatológicos, autores como Van Os defienden la hipótesis de la psicosis única,
abogando por un continuo dentro de un modelo dimensional de la enfermedad en
comparación con la defensa de categorías o caracterizaciones fenotípicas. Este modelo
describe una continuidad desde la normalidad hasta la psicosis apoyándose en datos de
estudios epidemiológicos que señalan que en población general sana (o al menos sin
diagnóstico clínico), la presencia de síntomas psicóticos no es tan extraña.
Mientras los síntomas principales de otros trastornos del neurodesarrollo aparecen
22
en la infancia temprana, los síntomas principales de la esquizofrenia surgirán
principalmente en el periodo de la adolescencia. Y aunque existen diferencias de sexo en
la edad de aparición de los primeros síntomas, las edades comprendidas entre los 16 y
los 23 años son las de mayor riesgo (16-21 en varones y 18-23 en mujeres). Los
síntomas pueden aparecer en otras etapas de la vida, pero estos casos son minoritarios y
suelen estar asociados con factores médicos y fisiológicos adicionales. En la figura 1.1
se representa el porcentaje de casos por sexo en diferentes décadas del ciclo vital.
Figura 1.1. Edad de debut de la esquizofrenia (adaptado de Häfner et al., 1993, pp. 80-86).
La prevalencia estimada de la esquizofrenia a nivel mundial es de aproximadamente

4 personas de cada 1.000 y de 15 personas de cada 100.000 (McGrath et al., 2008).
Respecto al género, se han encontrado tasas significativamente más altas en hombres que
en mujeres con una proporción del 1,42-1,00 respectivamente, siendo más común en
zonas urbanas respecto a rurales; y con un predominio de nacimiento durante los meses
de invierno en las personas que lo sufren (McGrath et al., 2008). En nuestro país, están
diagnosticadas alrededor de 400.000 personas, cifra que se está viendo incrementada
debido a la mayor supervivencia y al alargamiento de la esperanza de vida en la
patología (Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2007).
El adjetivo más utilizado para definir la esquizofrenia es heterogeneidad;
heterogeneidad que afecta a la manifestación clínica de sus síntomas, al curso evolutivo
de la enfermedad e incluso a los tratamientos con que se aborda. Sin embargo, algunos
23
autores están de acuerdo en afirmar que el síntoma más comúnmente presentado en la
enfermedad es la anosognosia o falta de conciencia de la enfermedad, y no los síntomas
positivos (alucinaciones, delirios, etc.), ni tampoco los síntomas negativos de la
enfermedad (abulia, apatía, etc.) con los que tradicionalmente los clínicos identificamos
el trastorno.
Y el segundo síntoma más frecuente sería el deterioro cognitivo o neuropsicológico.
La palabra “deterioro” se emplea aquí como punto de comparación con el rendimiento
normal sano y no como punto de comparación con el nivel premórbido o basal de los
pacientes con esquizofrenia. La razón principal para ello es que resulta muy difícil
determinar con precisión el nivel cognitivo premórbido de estos pacientes, ya que, como
veremos, existe la posibilidad de que la enfermedad conlleve un neurodesarrollo
cognitivo anómalo y, por tanto, siempre haya un déficit cognitivo presente en la vida de
estas personas en mayor o en menor grado.
En cualquier caso, y como puede observarse en la gráfica de la figura 1.2, el estudio
de la cognición en la esquizofrenia es un campo de máxima actualidad con un ritmo
exponencial de crecimiento en número de publicaciones científicas generadas que ha
pasado de las 52 publicaciones en 1990 a 910 en 2017.
Figura 1.2. Crecimiento de las publicaciones científicas sobre cognición y esquizofrenia en los últimos 27 años
según la búsqueda con los términos “cognition” y “schizophrenia” en Pubmed. (Fuente: Pubmed)
1.1. ¿Pero todos los pacientes con esquizofrenia presentan deterioro

cognitivo?
24
Esta pregunta puede resultar polémica, ya que se ha defendido en ocasiones que no todos
los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro cognitivo. Por ejemplo, en su
publicación sobre el concepto de ‘superfrenia’, el grupo de Černis E. et al. (2015)
defendió la existencia de un grupo de pacientes que presenta un desarrollo
neurocognitivo medio normal, e incluso identificaron un grupo de 29 casos con un
cociente intelectual (CI) muy superior (mayor que 120). ¿Cómo es posible entonces que
una enfermedad que supuestamente irrumpe en la vida del individuo alterando sus
funciones mentales y cognitivas presente un CI más cercano a la superdotación que al
deterioro? En psicología, la definición psicométrica de normalidad en rendimiento
cognitivo se establece por comparación con la media de rendimiento de un grupo de
características sociodemográficas similares a las del paciente que está siendo comparado.
Pero para la mayoría de las pruebas y test neuropsicológicos que empleamos, este rango
de rendimiento normal se establece en función de grupos de edad con rangos que
normalmente incluyen entre 5 o 10 edades de diferencia (por ejemplo, 20-29, 30-39, 40-
49, etc.) de manera que todos los sujetos que tienen entre 20 y 29 años son comparados
con ese grupo de referencia independientemente de que tengan 20, 21 o 28 años. Por otra
parte, es raro encontrar datos normativos que diferencien adicionalmente a los grupos
por otras características como, por ejemplo, el nivel educativo, variable que juega una
influencia fundamental en el rendimiento intelectual y cognitivo de una persona. Este
hecho resulta igualmente chocante, ya que asumimos que todas personas sobre las que
vamos a calcular la media de rendimiento en el rango que va de 20 a 29 van a contar con
un nivel educativo equivalente entre ellas, algo que no es reflejo de la realidad. Si hemos
dicho que la enfermedad irrumpe de forma abrupta en la vida del individuo normalmente
en el rango de edad comprendido entre 16 y 22 años, es habitual que estas personas
tengan que abandonar, durante un periodo de tiempo como mínimo, sus estudios o
actividad laboral, por lo que no alcanzan una formación similar a la de muchos de sus
equivalentes que no desarrollan la enfermedad. Por otra parte, al proceder de este modo,
es habitual que si el individuo que está siendo comparado partiese de un nivel educativo,
social y cultural elevado y por encima de la media de población, podría presentar un
grado de deterioro, pero todavía estar rindiendo en la media del resto de sus equivalentes
normales sanos que no alcanzaron nunca ese nivel más elevado de rendimiento
premórbido. De manera que si, por ejemplo, su CI previo fuese 125 y, tras la aparición
de la enfermedad, disminuyese a 105, es decir, 20 puntos por debajo de su nivel
intelectual personal, su rendimiento intelectual todavía sería interpretado como normal
porque 105 es una puntuación que se encuentra en el rango de puntuaciones medias
normales para su grupo de referencia. En el año 2010, Kremen et al. explicaron que el
modo en que se calculaba el CI premórbido de la persona con esquizofrenia resulta
determinante para poder extraer conclusiones sobre si ha habido o no deterioro. Si bien
es cierto que algunas de las muestras sin deterioro identificadas por autores han sido
nutridas de pacientes con alto rendimiento intelectual, quizá una pregunta clave sería la
siguiente: ¿qué CI hubieran alcanzado dichas personas si nunca hubiesen presentado la
enfermedad? No en vano, muestras como la del estudio de McKenna et al. fueron
25
identificadas en la zona de Cambridge y entre personas vinculadas al mundo académico-
científico, donde quizá otros controles sanos equivalentes presentasen un CI incluso
superior (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?
term=kremen+premorbid+intelligence+schizophrenia). Este grupo de autores agruparon
una muestra de 36 pacientes en 2 diferentes subgrupos en función de su CI: medio-bajo
(81-94) y medio (95-119). Los pacientes dentro de cada subgrupo presentaban diferente
nivel de deterioro cognitivo, pero ambos grupos mostraban deterioro respecto a sus
equivalentes controles sanos, y el patrón de rendimiento y de deterioro era comparable
en ambos grupos. Los autores concluyeron que todos los pacientes mostraban cierto
grado de deterioro cuando se les ajustaba por su CI de partida.
Este mismo argumento podría ser planteado ante las conclusiones de Palmer et al.
(1997), quienes utilizaron una combinación de criterios normativos para identificar a un
27,5 % de población de pacientes con esquizofrenia que presentaban un rendimiento
neuropsicológico normal aparentemente. Desde el punto de vista estadístico, este
subgrupo no se podía diferenciar del grupo de controles sanos en un amplio conjunto de
pruebas cognitivas a excepción del rendimiento en tareas de aprendizaje, donde el
subgrupo de pacientes presentaba un déficit moderado. De entre ellos, un nuevo
subgrupo de pacientes (11% del total de la muestra) presentaba un rendimiento medio
normal también en las pruebas de aprendizaje. Otros autores han apuntado también a la
existencia de un subgrupo de pacientes que no se deterioran. Sin embargo, en la misma
línea que Kremen et al., Wilk et al. publicaron en 2005 un artículo cuyo título parecía
una respuesta a Palmer et al. En su estudio, los autores exploraron una muestra de
pacientes con esquizofrenia que emparejaron con controles sanos desde el punto de vista
de su CI y encontraron que los pacientes presentaban deterioro al menos en las tareas
relacionadas con memoria y velocidad de procesamiento. Los mismos autores también
destacaron que esta muestra presentaba un rendimiento alto, incluso superior a los
controles sanos, en tareas de compresión verbal y razonamiento. Este estudio es
relevante también porque los autores identificaron un subgrupo de 13 pacientes y 13
controles con un CI medio superior, y aun así, esos pacientes seguían presentando
deterioro en dichas funciones respecto a los controles sanos.
Esa determinación del nivel premórbido de funcionamiento resulta esencial en todos
los campos de la neuropsicología. En esa línea es inspirador el trabajo del profesor Larry
Seidman et al., de la Universidad de Harvard, quienes diseñaron un estudio poblacional
longitudinal de seguimiento de más de 20 años de una muestra de niños normales sanos
desde la edad de 4-5 años en adelante. El estudio NAPLS (North American Podrome
Longitudinal Study) es un estudio multicéntrico de las capacidades de estos niños,
medidas en varios momentos de su vida hasta las edades de 16-22, donde identifican
específicamente a aquellos casos que acaban desarrollando un primer episodio psicótico
(PEP) y, posteriormente, una esquizofrenia. Examinaron con carácter retroactivo qué
variables diferenciaban a estos niños de otros que no acabaron presentando la
enfermedad. Entre sus conclusiones destaca una: la variable cognitiva más diferencial
fue un retraso significativo en habilidades lingüísticas y memoria verbal respecto a los
26
controles sanos, incluso hermanos que compartían características genéticas y ambiente
familiar y cultural.
Estos resultados son igualmente relevantes, ya que otro método alternativo de
estimación del rendimiento premórbido de los individuos es a través de los llamados test
de lectura. El clásico de la literatura anglosajona es el NART (National Adult Reading
Test), aunque también se emplean otros, como el Adult Reading Test de Nelson y
O’Connell o el WRAT (Wide Range Achievement Test). En español tenemos
disponibles pruebas como el Test de Acentuación de Palabras (TAP) (González
Montalvo, 1991) o el Subtest de Lectura de Pseudopalabras de la Batería de Evaluación
de los Procesos Lectores Revisada (PROLEC-R). Estos dos test han sido baremados y
normalizados por Ojeda et al. en población española actual con un amplio abanico de
edades y diferenciando varios niveles educativos, facilitando la medición intelectual
premórbida de las muestras tanto clínicas como no clínicas. Estos test miden
fundamentalmente la correcta o incorrecta lectura en voz alta de palabras de uso
frecuente o infrecuente y, en algunos casos, palabras no existentes. El evaluador se fija
en la velocidad de lectura y en la correcta acentuación de las palabras leídas. La lectura y
el conocimiento del vocabulario en el idioma materno se relacionan en neuropsicología
altamente con la cultura adquirida por el individuo a lo largo de la vida y en los procesos
de escolarización formal. El hecho de que Seidman et al. (2010) encontrasen déficits en
habilidades lingüísticas en etapas tempranas del desarrollo, podría sugerir también que se
trata de personas que nunca alcanzan el desarrollo lingüístico verbal que sería esperable
para un individuo de situación vital y sociocultural equivalente. Esas señales tempranas
de deterioro neuropsicológico son un argumento más para apoyar la idea de la
esquizofrenia como un trastorno del neurodesarrollo. De hecho, los mismos autores en
uno de los estudios longitudinales más largos realizados hasta el momento (Seidman et
al., 2006) evaluaron y siguieron en el tiempo el rendimiento de una muestra de 85
individuos en 2 subtest del WAIS-R (vocabulario y cubos). La evaluación basal se
realizaba a la edad de 7 años y la longitudinal cuando cumplían los 35 (seguimiento de
28 años). Los autores concluyeron que aquellas personas que posteriormente
desarrollaron una esquizofrenia, ya presentaban a la edad de 7 años un rendimiento
significativamente por debajo de lo esperado en atención, habilidades verbales y
memoria de trabajo. Cuando cumplían los 35 años, observaron que las personas que
acababan debutando con una esquizofrenia presentaban un deterioro aún mayor en las
tareas evaluadas, y también en la escala global de CI.
En cualquier caso, este sigue siendo un tema polémico y sin resolver. La mayoría de
los autores estarían de acuerdo en afirmar que al menos entre un 75% y un 85% de los
pacientes con esquizofrenia presentan un grado de deterioro cognitivo. Si aquí incluimos
también los pacientes que pueden presentar déficits más sutiles respecto a un
rendimiento premórbido superior, seguramente ese porcentaje sería mayor.
1.1.1. Las hipótesis del neurodesarrollo y de la neurodegeneración
27
La llamada hipótesis del neurodesarrollo postula que la esquizofrenia es un trastorno
cuyo origen se encuentra en las etapas tempranas del desarrollo. Dichas etapas tempranas
hacen alusión a los primeros años de vida e incluso a la posibilidad de la carga genética
y embrionaria de la enfermedad. Se propone que la esquizofrenia se relacione con
diversos factores adversos que conllevan un desarrollo anómalo del cerebro durante el
periodo pre- yposnatal, haciendo que algunos síntomas tempranos de la enfermedad
puedan presentarse ya en la infancia, muchos de los cuales aparecen resumidos en el
cuadro 1.3. En su artículo original, Weinberger (1996) plantea esta hipótesis como una
especulación que se basa en tres ideas principales:
1. La asunción de que existe una neuropatología del desarrollo.

2. La asunción de que esta neuropatología del desarrollo genera un patrón común
de alteraciones significativas en el sistema nervioso central que conducen a los
síntomas que son diagnosticables en el individuo.
3. La asunción de que la medicación antipsicótica disminuye los síntomas de
manera eficaz.
Cuadro 1.3. Evidencias para neuropatología del desarrollo de la esquizofrenia
1. Anomalías citoarquitectónicas
2. Alteraciones anatómicas morfométricas
3. Potencial exposición prenatal a virus
4. Historial clínico de alteraciones obstétricas
5. Déficits cognitivos y neurológicos premórbidos
6. Alteraciones físicas menores
De acuerdo con Weinberger, esta hipótesis también conduce a otra predicción que
sería la más relacionada con el aspecto del neurodesarrollo de la enfermedad. La
hipótesis predice que las alteraciones de la enfermedad serán casi imperceptibles durante
los primeros años de vida (o al menos no se manifiestan de una manera hasta entonces
identificable) hasta un periodo posnatal tardío. Este hecho produciría que el
funcionamiento aparente del sistema nervioso central durante los primeros años de vida
se asemejase mucho al de un funcionamiento normal.
Otra señal temprana del desarrollo que ha sido relacionada con el aumento de la
probabilidad de desarrollar esquizofrenia en el futuro es el retraso en la adquisición del
control psicomotor. El cuadro 1.4 presenta este y otros factores principales que la
literatura ha relacionado con variables presentes durante el desarrollo que podrían
predecir la esquizofrenia en el adulto.
Cuadro 1.4. Resumen de diferencias durante el desarrollo que predicen la esquizofrenia

en el adulto identificadas en la población general
28
Desarrollo motor retrasado
Dificultades con el lenguaje durante la infancia
Evidencia de fallos en el desarrollo integral y presencia de señales neurológicas menores
Nivel educativo alcanzado más bajo de lo esperado para sus características sociodemográficas
Rendimiento cognitivo objetivo más bajo durante la infancia y la adolescencia
Preferencia por los juegos solitarios no sociales
Ansiedad en situaciones sociales y problemas de conducta ocasionales
En la figura 1.3 se recoge la relación específica entre el retraso, el retraso en el

control psicomotriz y el aumento de la probabilidad en un estudio poblacional a gran
escala.
Y a continuación, en la figura 1.4 se presenta la llamada hipótesis del
neurodesarrollo de la esquizofrenia. El riesgo genético y factores ambientales como las
complicaciones perinatales actúan durante el neurodesarrollo, mientras que los síntomas
de la enfermedad aparecen con relevancia diagnosticable en la adolescencia temprana
después del proceso de reorganización sináptica.
Los resultados de algunos metaanálisis de neuroimagen estructural que revelan
déficits en el volumen del hipocampo y en el tamaño ventricular en pacientes con PEP
apoyan esta idea (Steen et al., 2006; Vita et al., 2006). Adicionalmente, autores como
Sun et al. (2009) han encontrado reducción significativa del volumen de materia gris en
regiones prefrontales en pacientes en fases prodrómicas que después acabarán
desarrollando el trastorno, en comparación con aquellos pacientes que no presentan un
episodio psicótico ni una esquizofrenia.
Figura 1.3. La relación entre el retraso en la adquisición del control psicomotriz durante el primer año de vida y el
29
riesgo de esquizofrenia en la edad adulta en porcentaje de pacientes (adaptado por Isohanni et al., 2000, pp. 1-19).
Figura 1.4. Posible modelo del neurodesarrollo en la esquizofrenia (adaptado de Falkai P. et al., 2011).
Por último, los estudios de genética médica han arrojado datos que apoyan la
probabilidad de una vulnerabilidad genética que se relaciona con un peor rendimiento
cognitivo y el riesgo de desarrollar la enfermedad. Esta hipótesis se resume en la figura
1.5, en relación con el rendimiento específico en una de las tareas neuropsicológicas
clásicas, el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin.
30
Figura 1.5. Relación entre el rendimiento en el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin y la presencia de
alelos COMT (adaptado de Egan M. F. et al., 2001, pp. 6.917-6.922).
Por otra parte, la hipótesis de la neurodegeneración plantea que la esquizofrenia es

un trastorno que debuta en la edad adulta temprana y que a partir de ese momento, las
características conjuntas de la enfermedad afectan al individuo y a su sistema nervioso
central de manera que este inicia un proceso degenerativo y el individuo va perdiendo
capacidades progresivamente. Esta neurodegeneración podría causar cambios
neurofisiológicos en el cerebro que incluyen una pérdida significativa de la sustancia gris
asociada normalmente a un incremento notable del tamaño ventricular.
Sin embargo, las evidencias científicas en apoyo de la neurodegeneración son
controvertidas. Mientras que algunos autores han descrito el aumento progresivo del
tamaño ventricular asociado a pérdida significativa de sustancia gris (DeLisi et al.,1997;
Ellison-Wright et al., 2008), otros autores no han evidenciado dicha progresión (Falkai
et al., 1999; Zang et al., 2002; Steiner et al., 2008). Aunque han existido intentos por
hacer convivir ambas hipótesis (por ejemplo, Woods, 1998), las evidencias científicas
actuales apoyan la hipótesis de la esquizofrenia como un trastorno del neurodesarrollo,
siendo necesario tomar en consideración el curso evolutivo global de la enfermedad,
puesto que no permanece estable y, por tanto, el neurodesarrollo no es excluyente de
cambios neurodegenerativos que se presentarían en mayor o menor medida en algunos
pacientes en función del curso de su enfermedad.
Desde un punto de vista exclusivamente neuropsicológico, el perfil del deterioro de
31
los pacientes con esquizofrenia crónica evidencia una mayor desviación de la
normalidad de la que presentan pacientes con un PEP. Este dato ha sido aludido en el
capítulo 1 en la comparación entre el perfil de deterioro cognitivo descrito por Bilder et
al. en el año 2000 y el descrito por Ojeda et al. en el año 2002 en una muestra de
pacientes crónicos con esquizofrenia. Pero no se trata de hallazgos aislados. En otro
ejemplo similar, podemos ver en la figura 1.6 los datos comparativos de los estudios de
Mesholam-Gately et al. en el año 2009 en una muestra de PEP, y de Heinrich y Zakzanis
en 1988 en una muestra de pacientes crónicos a lo largo de varios dominios cognitivos.
La figura representa desviaciones típicas por debajo de la media, y, como puede
observarse, ambas muestras de pacientes presentan deterioro en todas las funciones
cognitivas evaluadas, tal y como Bilder y Ojeda también presentaban. También puede
observarse que, de nuevo, los pacientes crónicos superan a los pacientes con PEP en el
nivel de deterioro en cada una de las habilidades medidas. Este dato podría sugerir que
los pacientes con esquizofrenia presentan un mayor deterioro cognitivo que los pacientes
con PEP en general, aunque al no tratarse de la misma muestra seguida
longitudinalmente en el tiempo, debemos ser cautos con la extracción de conclusiones.
Sin embargo, puede parecer inevitable sugerir que este dato apoyaría la hipótesis de la
neurodegeneración, no hay que olvidar que los pacientes que llevan más años con esta
enfermedad pueden deteriorarse cognitivamente como efecto de otros factores
adicionales (por ejemplo, tiempo de hospitalización, dependencia de terceros, etc.) y que,
por tanto, presentar un deterioro neuropsicológico superior no necesariamente está
asociado a cambios neurodegenerativos en el cerebro.
Figura 1.6. Media del deterioro en diferentes ámbitos neuropsicológicos entre pacientes con PEP y pacientes
crónicos con esquizofrenia.
32
1.1.2. Presencia y caracterización de los síntomas cognitivos en la
esquizofrenia
El primer estudio de investigación objetivo y sistemático de la medición de la cognición
en la esquizofrenia fue desarrollado por Shakow en 1963. El autor realizó un diseño de
tarea cognitiva basado en la medición de la capacidad de reacción de manera apropiada y
adaptativa del paciente ante estímulos relevantes e irrelevantes con intervalos
preparatorios entre la presencia de unos estímulos y otros. La capacidad para mantener la
conducta en el tiempo de manera adaptativa y suficiente para resolver un problema es
una de las dificultades que presentan los pacientes con la enfermedad, ya que tienden a
responder a estímulos irrelevantes o a distraerse del objetivo de la tarea.
Lamentablemente, los hallazgos de Shakow permanecieron sin tener una gran
trascendencia en la literatura de la esquizofrenia durante años. Si recordamos la historia
misma de la neuropsicología, no fue hasta los años 70 cuando surgen las primeras
baterías estandarizadas de medición de funciones cognitivas con la Batería Halstead-
Reitan y la Batería Luria-Nebraska. Sin embargo, estas baterías nacieron en un contexto
clínico que tenía como objetivo principal identificar la lesión en el cerebro de los
pacientes. Y en ese sentido fueron mucho más exitosas en su administración diagnóstica
a pacientes con traumatismos craneoencefálicos que a pacientes con trastornos del
espectro de la esquizofrenia. No será hasta los años 80-90 (dependiendo de los países),
con la aparición de nuevos test neuropsicológicos, cuando se empieza a incluir de
manera sistemática la evaluación cognitiva en los estudios sobre la enfermedad. En
varias revisiones sobre este tema, nuestro grupo concluye que en las publicaciones sobre
el perfil neuropsicológico y del deterioro cognitivo de la esquizofrenia publicadas con
anterioridad al año 2000 describen todas ellas lo mismo: que los pacientes con
esquizofrenia presentan un perfil de deterioro cognitivo básicamente caracterizado por
problemas de atención, memoria y funciones ejecutivas. Una revisión más exhaustiva de
dichos estudios evidencia que las únicas pruebas de evaluación incluidas en sus
protocolos eran pruebas neuropsicológicas de evaluación de las capacidades de la
atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Por lo que la no identificación de
alteraciones en otras funciones neuropsicológicas no respondía al hecho de que los
pacientes no las presentasen, sino, más bien, a que dichas funciones no eran medidas. De
manera paralela al desarrollo de la neuropsicología y sus pruebas de evaluación y
diagnóstico, los protocolos de evaluación cognitiva en la esquizofrenia se fueron
ampliando, y será en el año 2000 cuando el grupo de Bilder publique por primera vez un
artículo en el American Journal of Psychiatry en el que rompa con esa tendencia anterior,
expandiendo el perfil del deterioro a otras funciones como el lenguaje, la conducta
psicomotriz, las habilidades visuoespaciales e incluso el rendimiento intelectual
premórbido. En realidad, el grupo de Bilder describe deterioro en todas las funciones
neuropsicológicas que el estudio en cuestión evaluaba, tal y como se describe en la
figura 1.7.
33
Figura 1.7. Perfil de deterioro cognitivo en el PEP (Bilder et al., 2000, p. 553).
Este estudio marca un antes y un después de la investigación en este campo por

varias razones. En primer lugar, porque rompe con la conclusión repetida de que el
deterioro cognitivo de los pacientes con esquizofrenia se limitaba a 3 dominios
cognitivos (atención, memoria y funciones ejecutivas). Segundo, porque evidenciaba que
todas las funciones que habían sido evaluadas en su estudio estaban alteradas respecto al
rendimiento normal sano, incluidos el lenguaje (habilidad que desde el origen de la
definición de la enfermedad fue síntoma diana de esta) y la estimación intelectual
premórbida, apuntando así a la posibilidad de que el deterioro cognitivo pudiese estar
presente antes de la aparición de otros síntomas clínicos. En tercer lugar, porque el
estudio se centró en una muestra de PEP, es decir, pacientes relativamente jóvenes con
poco tiempo transcurrido desde el diagnóstico y cuyo perfil de deterioro alcanzaba 1,5
desviaciones típicas por debajo de la media (deterioro moderado) para la mayoría de las
funciones evaluadas. Este hecho apuntaba a la posibilidad de que el deterioro cognitivo
no fuese un efecto secundario no deseado de la medicación antipsicótica o fuese
secundario al empobrecimiento de los pacientes que se observa cuando han pasado por
años de hospitalización e ingresos. En cuarto lugar, porque Bilder et al. incluyeron una
muestra bastante amplia de 95 pacientes, una de las muestras más amplias publicadas
hasta esa fecha y, por ello, cobraba fuerza la posibilidad de que no se tratase de un
34
hallazgo casual, o de que el mayor deterioro afectase a un subgrupo específico de
pacientes que no pudiera ser generalizado al resto de las muestras con el trastorno.
Posteriormente han sido muchos los grupos de investigadores y clínicos que han
replicado estos hallazgos. Quizá una de las mayores aportaciones realizadas es que
conforme se ha ampliado el abanico de pruebas de exploración neuropsicológica que se
incluyen en los protocolos de estos estudios, mayor y más amplio ha resultado ser el
espectro de funciones alteradas. En un estudio propio publicado en el año 2003 con
pacientes con esquizofrenia crónica, es decir, pacientes relativamente jóvenes todavía
pero con más de 10 años desde el diagnóstico de la enfermedad, nuestro grupo identificó
hasta 21 áreas cognitivas en las que los pacientes con esquizofrenia rendían
significativamente por debajo de la media. De nuevo, el deterioro estaba presente en
todas las funciones neuropsicológicas evaluadas, tal y como se aprecia en la figura 1.8.
La relevancia de la cognición en la esquizofrenia se resume en al menos cuatro
puntos principales (Heinrichs et al.,1988):
1. La enfermedad se expresa de manera fiable en el rendimiento cognitivo de los

pacientes de la misma manera que el olvido se presenta en la demencia tipo
alzhéimer o los temblores en la enfermedad de Parkinson. Aparece en
porcentajes altísimos de la enfermedad. Nuevamente, dudamos de que haya
algún paciente que no se deteriore.
2. El deterioro cognitivo es intrínseco a la enfermedad y no periférico o
secundario a otras variables de la misma (medicación, hospitalizaciones,
estados de estrés o de desorganización, etc.).
3. El deterioro cognitivo en la esquizofrenia está relacionado con déficits en los
sustratos neurales del sistema nervioso central y, por tanto, se pueden medir y
predecir en su aparición y severidad.
4. El deterioro cognitivo en la esquizofrenia se ha identificado como el predictor
más potente del impacto funcional de la enfermedad. En la medida en que los
procesos cognitivos son imprescindibles para la realización de las tareas de la
vida diaria y la interacción con el ambiente, su deterioro se relaciona con el
gran grado de discapacidad que presenta este colectivo de pacientes. Más que
un predictor o un correlato de la funcionalidad, el deterioro cognitivo se
presenta en la enfermedad como la posible causa de esta. Si esta hipótesis
fuese cierta, una recuperación cognitiva podría modificar el impacto funcional
y propiciar el restablecimiento. Esta cuestión se aborda de manera más extensa
en el capítulo 7.
35
Figura 1.8. Perfil de deterioro cognitivo en el paciente crónico con esquizofrenia (Ojeda et al., 2002).
1.2. Funciones cognitivas alteradas en la esquizofrenia
Como hemos introducido, el perfil de deterioro cognitivo de la esquizofrenia se definió

durante varias décadas como caracterizado por problemas de atención, memoria y
funciones ejecutivas. En los últimos 20 años, ese perfil se ha ampliado debido a
inclusión en estudios experimentales de pruebas neuropsicológicas que evalúan también
otras funciones.
1.2.1. Atención
La atención es una capacidad cognitiva básica en el ser humano, transversal, y que
sustenta toda la actividad mental superior. Supone la identificación, selección,
procesamiento y mantenimiento de la energía perceptiva en uno o varios estímulos
necesarios para el proceso mental que se esté realizando. Su alteración supone una
afectación al rendimiento de otros procesos cognitivos superiores como el aprendizaje y
la memoria. En neuropsicología se diferencian habitualmente varios subtipos de
atención, que se recogen en el cuadro 1.5.
Cuadro 1.5. Principales subtipos de atención alterados en la esquizofrenia
36
Atención focalizada: es la capacidad para atender a un estímulo sensorial y procesarlo
Atención selectiva: es la capacidad para inhibir el efecto de distractores y mantener la atención centrada
en el estímulo que resulta de interés
Atención sostenida: es la capacidad para mantener la atención en un estímulo a lo largo del tiempo
Atención alternante: es la capacidad para cambiar de un foco atencional a otro y así sucesivamente,
siendo capaz de desenganchar del anterior para centrarse en el siguiente
Atención dividida: es la capacidad para simultanear la capacidad de la atención entre varios estímulos al
mismo tiempo sin cometer errores en la ejecución
Todos estos subtipos de atención se han identificado como deficitarios en la

esquizofrenia. Adicionalmente, es habitual que los estudios sobre cognición y
esquizofrenia, describan problemas en los pacientes en la capacidad para inhibir algunas
respuestas. Esta impulsividad conductual, y también cognitiva, forma parte de los
mecanismos habituales del control ejecutivo que algunos neuropsicólogos clasifican
como una forma de atención, si bien otros prefieren considerarlo un componente de las
funciones ejecutivas. Dejando al margen discusiones conceptuales, la automatización de
algunos procesos cognitivos vs. su desempeño controlado con esfuerzo, es una función
que a menudo vemos perderse en personas que han sufrido algún tipo de lesión cerebral
y también en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.
1.2.2. Velocidad de procesamiento
La rapidez y el ritmo con que se trata la información en el cerebro dependen de la

integridad de las conexiones en el sistema nervioso central. A pesar de que se trata de
una función poco estudiada en la esquizofrenia en comparación con otros dominios
cognitivos, nuestro grupo ha presentado evidencias científicas suficientes para avalar que
dicha velocidad está significativamente disminuida. Al igual que la atención, es un
proceso transversal y necesario para el buen desempeño de otros procesos cognitivos
superiores, por lo que su alteración resiente el funcionamiento de los segundos. Es
interesante recordar que el deterioro de la velocidad de procesamiento contribuye entre
un 8% y un 29% al deterioro de los procesos cognitivos superiores, como el lenguaje, el
aprendizaje y la memoria, o las funciones ejecutivas.
1.2.3. Memoria de trabajo
Es la capacidad de memoria que nos permite mantener la información el tiempo

suficiente para realizar el proceso mental que estamos llevando a cabo. Es un proceso
activo vinculado estrechamente a la velocidad de procesamiento y que permite a la
persona trabajar la información que tiene activa hasta completar el objetivo en el proceso
cognitivo. El primero en describir el término fue Baddeley, y describió un proceso que
estaba integrado por los componentes que se resumen en el cuadro 1.6.
37
Cuadro 1.6. Componentes de la memoria de trabajo
Ejecutivo central Permite la asignación de los recursos atencionales a los demás elementos
del sistema, que dependen de él. Dado que los recursos de atención y
recuerdo son limitados, es necesario asignarlos adecuadamente. Es, por
tanto, un mecanismo de control activo de los almacenes secundarios de
memoria
Bucle fonológico Es el elemento del sistema que permite que se mantenga viva información
de carácter verbal a lo largo del tiempo. Las representaciones de material
verbal se mantienen activas gracias a la existencia de un almacén
fonológico y al proceso de repetición articulatoria
Agenda visuoespacial Es esencial para la retención de la información espacial y sobre objetos. Al
igual que el bucle fonológico, incluye un componente más pasivo o de
almacén y uno motor, posiblemente a través de movimientos oculares en el
caso de información de carácter espacial, de repetición y mantenimiento
Almacén episódico Sirve de enlace para la integración de la información procedente de
diversos sistemas, con el objeto de integrarla en un código multimodal y
ponerla en relación con información de la memoria a largo plazo
La memoria de trabajo tiene un sustrato neuroanatómico y funcional principalmente

dependiente de la corteza prefrontal y de las conexiones de esta con el resto de
estructuras cerebrales. En la medida en que la corteza prefrontal ha tenido siempre un
interés especial en el estudio de la esquizofrenia, no es de extrañar que el estudio de la
memoria de trabajo y su rol en la enfermedad haya despertado mucho interés entre los
investigadores. Realizar un proceso de memoria de trabajo correctamente depende de la
función dopaminérgica de la corteza dorsolateral prefrontal, que junto con la
norepinefrina ejerce una influencia neuromoduladora sobre las redes glutamatérgicas y
gabaérgicas, que son críticas para el buen funcionamiento de la memoria de trabajo. En
estudios de neuroimagen funcional se ha observado un patrón de menor activación de la
corteza dorsolateral prefrontal en los pacientes con esquizofrenia en comparación con
controles sanos durante la realización de tareas de memoria de trabajo. Adicionalmente,
los pacientes presentan una falta de desactivación de la corteza prefrontal media durante
el desempeño de la tarea de memoria de trabajo, hecho que también se asoció con
mayores déficits en dicha capacidad respecto a normales sanos. Esta falta de
desactivación de partes de la llamada red en modo predeterminado (default mode
network) por pacientes con esquizofrenia ha sido ampliamente descrita en la literatura,
aunque ha sido solo recientemente cuando se ha podido relacionar esa falta de
desactivación con el mal desempeño en memoria de trabajo.
1.2.4. Aprendizaje y memoria

No es posible recordar algo que no se ha procesado, a lo que no se ha atendido y que no
se ha aprendido, aunque dicho aprendizaje resulte implícito y no consciente. En función
de la modalidad sensorial, la memoria puede subclasificarse en memoria verbal,
memoria visual, memoria táctil, memoria olfativa y memoria gustativa. En función de su
38
almacenamiento y recuperación en el tiempo, puede diferenciarse entre memoria
sensorial, memoria a corto plazo, a medio plazo y a largo plazo. También existen la
memoria episódica, la memoria semántica, la memoria procedimental, la memoria
implícita, y otro largo etcétera de procesos mnésicos.
Tradicionalmente, la literatura ha descrito un déficit principal en memoria verbal en
los pacientes con esquizofrenia. Pero no es menos cierto que su desempeño en tareas de
aprendizaje y en memoria visual, también ha sido descrito como deficitario en aquellos
estudios en que se ha medido. Existen múltiples subtipos de memoria diferentes, y de
nuevo la pregunta abierta desde la neuropsicología es decidir si la esquizofrenia implica
un déficit específico de la capacidad de memoria verbal o simplemente ha sido el
subdominio más evaluado en los estudios científicos que estudiaban esta cuestión. Como
ejemplo, el rendimiento en tareas de aprendizaje y memoria verbal en pacientes ha sido
entre 1 y 3,5 desviaciones típicas por debajo de la media dependiendo de los estudios y
los tipos de muestra empleados (PEP vs. pacientes con esquizofrenia crónica refractaria
al tratamiento). Adicionalmente, los problemas de memoria verbal han sido asociados
con un peor rendimiento funcional, tal y como se describe en el capítulo 7 de este libro.
1.2.5. Lenguaje
Los problemas de organización del lenguaje, de su contenido, la tendencia a la

perseveración y a la falta de fluidez en la expresión forman parte del perfil característico
del deterioro cognitivo de la esquizofrenia. Por tanto, el lenguaje de los pacientes que
sufren la enfermedad presenta alteraciones tanto cualitativas como cuantitativas.
Algunos de los pacientes más severos pueden llegar a presentar problemas para mantener
una conversación coherente, tanto por la inhibición extrema como por la excesiva
verborrea, por el discurso divergente y tangencial, como por la circunstancialidad de lo
expresado. Pueden incluso llegar a aparecer problemas en la sintaxis y la organización
del discurso.
Como ya se ha descrito, en algunos estudios longitudinales se ha identificado un
peor rendimiento en tareas de lenguaje en niños sanos que en el futuro acaban
desarrollando la enfermedad. La diferencia en el nivel de conocimiento de vocabulario
sirvió para diferenciar entre hermanos gemelos sanos a aquel que posteriormente
desarrollaría la enfermedad. En cualquier caso, estudios de familiares de primer grado
también revelan que el rendimiento en tareas de lenguaje en padres y hermanos directos
de pacientes con esquizofrenia que no desarrollan la enfermedad se sitúa
significativamente por debajo del de normales sanos, aunque no llega al nivel de
deterioro del familiar que sí desarrolla el trastorno. ¿Es entonces el rendimiento en
lenguaje un síntoma-indicador del continuo en el espectro normalidad-esquizofrenia? En
la medida en que el lenguaje organiza la actividad mental en el ser humano, algunos
autores consideran que esta alteración en la enfermedad se constituye como clave tanto
de la aparición de la enfermedad como del curso evolutivo de esta.
Por otra parte, los déficits en fluidez verbal han sido extensamente identificados en
39
estudios con pacientes con esquizofrenia. Las tareas de fluidez verbal requieren la
generación del máximo número de palabras posibles en un determinado periodo de
tiempo, normalmente inferior a 3 minutos. Suelen diferenciar entre procesos de fluidez
semántica, donde las palabras que generar deben pertenecer a una determinada categoría
semántica (como “animales” o “supermercado”), y la fluidez fonológica, donde el
evaluado debe generar el máximo número de palabras posibles que comiencen con una
determinada letra del alfabeto, normalmente una consonante de alta frecuencia en el
idioma en que se realiza la exploración. Además de requerir un desempeño en lenguaje,
la fluidez verbal exige adicionalmente un componente de funcionamiento ejecutivo, ya
que exige la organización eficiente de la información recordada, automonitorización,
inicio y control con esfuerzo, e inhibición de las respuestas que no son apropiadas.
Mientras que la fluidez fonológica requiere de estrategias de búsqueda basadas
principalmente en representaciones léxicas, la fluidez semántica requiere buscar
extensiones semánticas de un objetivo superior, y, por tanto, depende intrínsecamente de
la integridad de las asociaciones semánticas dentro del léxico. El deterioro de la fluidez
verbal en la esquizofrenia alcanza entre las 2 y las 3 desviaciones típicas por debajo de la
media y no mejora a pesar de la implementación de tratamientos tanto farmacológicos
como de rehabilitación psiquiátrica. Por último, se ha identificado la fluidez verbal como
un buen predictor de la recuperación clínica y funcional del paciente a largo plazo, por lo
que ha sido propuesta como un posible endofenotipo de la enfermedad.
1.2.6. Funciones ejecutivas
El concepto de ‘funciones ejecutivas’ fue durante mucho tiempo el “cajón de sastre” de

la neuropsicología, donde iban a parar todas aquellas funciones y procesos cognitivos
que no encajaban adecuadamente en otros dominios. En la actualidad existe un cierto
consenso a la hora de considerar las funciones ejecutivas como la capacidad para
planificar un objetivo, iniciar la acción necesaria para su consecución y el
mantenimiento o rectificación vía el uso del feedback interno o externo, y la finalización
de la conducta cuando se reconoce que se ha alcanzado el logro del objetivo. Las
funciones ejecutivas también se asocian con la capacidad para enfrentarse y resolver con
éxito un problema novedoso, elaborando para ello hipótesis de trabajo que ponemos en
marcha para comprobar su validez y la correcta o no eficacia de estas. También se ha
relacionado con las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta
eficaz, creativa y aceptada socialmente. Se trata, por tanto, de un proceso complejo que
requiere de la acción coordinada de todos estos elementos presentes en la ejecución
conductual cotidiana del ser humano. Casi cualquier acción u objetivo que nos
planteemos en la vida, requiere del buen funcionamiento de las funciones ejecutivas.
Para una revisión del concepto, su medición y sus alteraciones, se recomienda al lector
revisar la obra de Javier Tirapu Ustarroz.
Desde un punto de vista neuroanatómico, se han descrito diferentes circuitos
funcionales dentro del córtex prefrontal relacionados con las funciones ejecutivas. Por un
40
lado, el circuito dorsolateral se relaciona más con actividades puramente cognitivas,
como la memoria de trabajo, la atención selectiva, la formación de conceptos o la
flexibilidad cognitiva. Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia con el
procesamiento de señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia
objetivos basados en el juicio social y ético. El córtex prefrontal, pues, debe considerarse
como un área de asociación heteromodal interconectada con una red distribuida de
regiones corticales y subcorticales. Por ello, no es de extrañar que las alteraciones en las
funciones ejecutivas se hayan considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal,
fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal
dorsolateral, y que, por tanto, su estudio ha tenido también un interés específico en la
esquizofrenia. El término “síndrome disejecutivo” sirve para definir las dificultades que
exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y
finalizarla sin un control ambiental externo. Muchos pacientes con esquizofrenia
presentan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una
falta de habilidad para utilizar estrategias operativas. Muestran limitaciones en la
productividad y creatividad, con falta de flexibilidad cognitiva. Adicionalmente, su
conducta pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción de ideas y para
anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor
impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta.
1.2.7. Cognición social

Es un dominio cognitivo que ha cobrado especial relevancia en el estudio de la
esquizofrenia en los últimos años. La caracterización de la cognición social así como sus
manifestaciones en la enfermedad se describen ampliamente en el capítulo 2 de este
manual.
RESUMEN DE IDEAS PRINCIPALES
1. El deterioro cognitivo es un síntoma común en los pacientes que desarrollan la esquizofrenia

presentándose en un porcentaje muy elevado de casos y siendo casos excepcionales, en caso de
existir, los pacientes que no se ven afectados.
2. Su relevancia en la enfermedad es fundamental por el impacto que genera a nivel funcional y ha
disparado el número de investigaciones y publicaciones que se llevan a cabo sobre el campo en
los últimos 20 años.
3. Las hipótesis del neurodesarrollo y de la neurodegeneración han convivido durante décadas en
la investigación sobre las causas de la enfermedad, siendo mayores en la actualidad las
evidencias a favor de la primera y de la relevancia de los marcadores biológicos.
4. El perfil del deterioro cognitivo es amplio y heterogéneo con múltiples dominios afectados.
41
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. El primer autor en destacar la importancia de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia fue:
a) Kraepelin.
b) Bleuler.
c) Andreasen.
d) Harvey.
e) Carpenter.
2. El porcentaje de pacientes afectados por la esquizofrenia:
a) Es estable a nivel universal independientemente de la cultura o región geográfica.

b) Oscila entre el 1% y el 7% en función de la región estudiada.
c) Es muy superior en mujeres vs. hombres.
d) Va en aumento en la última década debido a los malos hábitos de vida.
e) No es posible determinarlo a nivel general por falta de estudios epidemiológicos.
3. Los síntomas cognitivos y negativos de la enfermedad:
a) Son lo mismo y se solapan.

b) Se require de su medición psicométrica objetiva para poder realizar el diagnóstico.
c) Forman parte de la clasificación actual del DSM-V para el diagnóstico de la psicosis y la
esquizofrenia.
d) Se relacionan entre sí y ambos afectan negativamente a la capacidad funcional del paciente.
e) La ausencia de unos predice la ausencia de los otros.
4. Señala la respuesta correcta:
a) Existe un porcentaje de entre el 1% y el 23% de pacientes que no presentan deterioro

cognitivo.
b) El deterioro cognitivo afecta principalmente a las funciones de la atención, memoria y
funciones ejecutivas.
c) El ajuste del nivel cognitivo premórbido es fundamental para poder establecer el nivel de
deterioro cognitivo de el paciente.
d) El deterioro cognitivo es siempre proporcional al número de hospitalizaciones y crisis que
presenta el paciente.
e) Existe un colectivo de superfrenia que muestra un rendimiento cognitivo e intelectual
significativamente superior a la media y no sufre deterioro cognitivo alguno.
5. El estudio NAPLS ha demostrado que:
a) El deterioro cognitivo es identificable tras el PEP en la adolescencia.

b) El deterioro cognitivo es reversible si se interviene con antipsicóticos antes del debut de la
enfermedad.
c) En parejas de gemelos monocigóticos, uno puede desarrollar la enfermedad aunque el otro
42
permanezca sano.
d) El deterioro cognitivo está presente en niños que desarrollarán la enfermedad desde etapas
muy tempranas del desarrollo.
e) Las personas con bajo rendimiento en memoria de trabajo en la primera infancia tienen más
posibilidades de desarrollar la enfermedad.
43
2
La cognición social en la esquizofrenia
La cognición social ha cobrado una especial relevancia en la esquizofrenia en los últimos

años. Siendo una función bien estudiada en otros trastornos psicóticos y del
neurodesarrollo, su aplicación en la esquizofrenia había sido limitada hasta fechas
recientes. Sin embargo, varias iniciativas internacionales y el cuerpo de la investigación
han puesto de manifiesto su relevancia. En este capítulo repasaremos el concepto de
‘cognición social’, describiremos sus principales déficits en la esquizofrenia y su
participación en otros aspectos de la enfermedad.
La cognición social puede ser definida como el proceso cognitivo que elabora la
conducta en respuesta a otros individuos de la misma especie. Es decir, la cognición
social englobaría aquellos procesos cognitivos superiores que sostienen la diversidad de
las conductas sociales en las que participamos. Incluiría el conjunto de procesos
mentales que sustentan las interacciones sociales, incluidas la percepción, la
interpretación, la generación de respuestas, las intenciones, disposiciones y conductas
propias y de los otros. Hay propuestas para establecer que estas funciones pueden
encontrarse jerarquizadas y que en la medida que una se altere, puede afectar por
extensión a las demás o a la totalidad del proceso. Otra manera de explicar el término es
el empleado por Green et al. (2008) que lo definen como el conjunto de procesos
cognitivos implicados en la elaboración de inferencias sobre las intenciones y creencias
de otras personas, y la habilidad para sopesar las variables sociales al realizar dichas
inferencias. Según una perspectiva neurobiológica, la cognición social es un proceso
complejo en el que intervienen mecanismos para percibir, procesar y evaluar los
estímulos. Estos mecanismos nos permiten una representación del entorno social
dotándonos de la capacidad de interpretar de manera adecuada las señales sociales y
responder de forma apropiada a ellas. En opinión de otros autores, el concepto de
‘cognición social’ podría ser una reformulación de constructos ya existentes en la
psiquiatría y la psicología clínica. Por ejemplo, desde la perspectiva de la psicología
clásica, autores como Mayer, Salovey, Caruso y Sitarenios (2001) proponen la existencia
de la inteligencia emocional no como un constructo unitario sino compuesto por cuatro
factores diferenciados: la percepción e identificación de emociones, la facilitación
emocional (la capacidad para generar, sentir y emplear las diferentes emociones para
44
comunicarnos con otras personas), la comprensión emocional, conocida como la
capacidad para comprender la información relacionada con las emociones, es decir, el
conocimiento de cómo se combinan y evolucionan estas a lo largo de las relaciones
interpersonales; y el manejo emocional que se refiere a la capacidad de abrirse a los
sentimientos y ser capaz de modularlos, en función de una situación concreta, tanto en
uno mismo como en los demás con el fin de facilitar la comprensión.
Autores como Addington et al. (2006) han definido la cognición social como un
componente de la organización mental que media entre la cognición básica y el
funcionamiento social, facilitando así su relación. Esa idea aparece representada en la
figura 2.1. Todos los componentes de la cognición social juegan un papel mediador entre
los procesos cognitivos básicos (atención, lenguaje, aprendizaje, memoria, etc.) y el
funcionamiento en la vida relacional con los demás. Tradicionalmente en psicología, el
deterioro en el funcionamiento social adecuado que presentan los pacientes con
esquizofrenia, se abordaba terapéuticamente desde el punto de vista del entrenamiento en
habilidades sociales. Este entrenamiento pivotaba esencialmente sobre el
reentrenamiento de la postura en la comunicación, y los diferentes aspectos de la
comunicación verbal y la comunicación no verbal. Sin embargo, estudios recientes
muestran que si aspectos cognitivos más básicos están alterados, esa capacidad en
habilidades sociales no podrá ejercerse de una manera eficaz. Esta alteración en procesos
más básicos podría afectar tanto a los procesos perceptivos básicos (atención y
percepción), como a los componentes específicos de la cognición social que acabamos
de mencionar. Dentro del enfoque de bottom-up de la neuropsicología, se asume que es
necesario el buen funcionamiento de los procesos más básicos para que el ser humano
pueda poner en práctica con eficacia otros procesos cognitivos más complejos. Este
enfoque asume igualmente que si alguno de los procesos más básicos de la cognición se
altera o sufre algún tipo de deterioro, este afectará a los procesos superiores que se
sustentan en los más básicos. Esta manera de conceptualizar la cognición humana tiene
grandes implicaciones tanto para la evaluación como para la rehabilitación. Y en el caso
de la esquizofrenia, podría explicar cómo los pacientes que ya comenten errores o bien
presentan dificultades (dígase lentitud o alteración) en procesos perceptivos y sensoriales
básicos, presentan también limitaciones notables en la percepción de las emociones de
los demás o en la capacidad para ponerse en el lugar del otro, fracasando
consecuentemente en sus relaciones humanas más complejas. Tal y como ha evidenciado
la investigación con el uso del eye-tracking, los pacientes con esquizofrenia presentan,
por ejemplo, problemas a la hora de realizar el barrido y el contacto visual con la cara de
otras personas. En el primer contacto, en lugar de centrar su pupila en el triángulo central
de los ojos, nariz y boca, como hacen las personas sin enfermedad, ellos dispersan el
enfoque percibiendo primero estímulos de la periferia de la cara humana (como el pelo,
las orejas u otros) y solo más tarde dirigirán sus pupilas hacia los estímulos centrales.
Aspectos perceptivos tan básicos como estos condicionan necesariamente la capacidad
relacional del paciente y su buen desempeño en habilidades sociales más complejas. Por
otra parte, el resto de procesos cognitivos (atención, lenguaje, memoria de trabajo,
45
velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, etc.) y sus déficits en la esquizofrenia,
repercuten de manera significativa por interacción, en un deficiente procesamiento de la
información en cognición social a lo largo de las diferentes etapas que conlleva este
proceso. Para más información sobre hallazgos que relacionan los déficits en otras
funciones cognitivas básicas y superiores con los problemas en la cognición social en la
esquizofrenia, puede consultarse el material complementario online en anexo 1. El
resultado final es una limitada capacidad funcional en las relaciones sociales dentro del
contexto, que en psicología definimos como habilidades sociales.
Figura 2.1. Propuesta de interacción entre los mecanismos cognitivos básicos, la cognición social y las habilidades
relacionales tanto en el funcionamiento normal como anómalo de la comunicación humana.
No hay acuerdo entre los autores acerca de cuáles son los dominios cognitivos que
integran la cognición social. Algunos autores proponen de hecho que se trata de un
factor único. Otros defienden la importancia de la identificación de las conductas
corporales delimitadas por cinco factores como son: la imitación del comportamiento, la
acción conjunta, el contagio emocional, la lectura de la mente y la comprensión del
lenguaje. Sin embargo, son mayoría los autores que como Couture, Penn y Roberts
(2006), proponen actualmente una estructura multifactorial formada por cinco dominios
diferentes para explicar la cognición social. Estos dominios serían, tal y como aparecen
en la figura 2.2.: el procesamiento o percepción emocional (PE), la percepción social
(PS) dentro del cual algunos autores incluyen el conocimiento social (CS), la teoría de la
mente (ToM) y el estilo atribucional (EA). El éxito mayoritario de esta propuesta entre
los autores que investigan la cognición social en la esquizofrenia se relaciona con que
46
ofrece una mayor operatividad facilitando la medición objetiva de estos componentes en
estudios de investigación, y así facilita también la comprensión de cómo estos se
relacionan con otros procesos cognitivos y con otras variables de la enfermedad.
Figura 2.2. Propuesta de estructura multifactorial de la cognición social en cuatro dimensiones.
Aunque la figura representa una interacción entre los componentes de la cognición

social, se asume una cierta estructura jerárquica en los procesos partiendo de la PE, que
será fundamental para que después pueda integrarse de manera correcta esa información
en el proceso de percepción social, y, de ahí, poder realizar atribuciones y procesos de
ToM. Una vez establecidos, la interrelación entre los cuatro componentes existe, y no
solo en un sentido unidireccional. La información adquirida en cualquiera de los 3
estadios superiores, puede requerir de la revisión o reajuste de los otros componentes.
2.1. Percepción emocional

El componente de la PE hace referencia a todos los aspectos que están relacionados con
percibir y emplear las emociones, incluidos aspectos como la identificación correcta de
las emociones o su descripción en uno mismo y en los demás. Los déficits en la
capacidad de interpretar correctamente las señales emocionales se conocen comúnmente
como afectación del reconocimiento emocional, y es así como ha sido documentado en
la esquizofrenia en numerosos estudios.
47
Las emociones básicas en el ser humano son transculturales. El miedo, el enfado, la
sorpresa, la felicidad, el asco y la tristeza existen en todas las culturas (Ekman, 1972) y
además de ser universales, parecen innatas, determinadas biológicamente, por lo que
podrían tener un valor adaptativo básico para la supervivencia (LeDoux, 1999). Las
emociones complejas o secundarias son aquellas que surgen de la combinación de dos o
más emociones básicas y para su reconocimiento se requiere del desarrollo de otro
componente de la cognición social: la ToM. Las emociones se han clasificado
tradicionalmente en positivas, negativas y neutras. Sin embargo, autores como Tirapu-
Ustarroz sugieren que no existen emociones negativas, ya que todas nos ayudan en el
proceso adaptativo al medio y, por ello, propone la sustitución de estos términos por
otros, como los de emociones adaptativas o desadaptativas.
En los pacientes con esquizofrenia se ha observado una mayor afectación en el
reconocimiento de las emociones negativas, especialmente las que representan miedo y
enfado. Este hecho no es exclusivo de la esquizofrenia. En general, este hallazgo se ha
descrito también en otras patologías que se asocian con una disminuida capacidad en la
cognición social tanto dentro del cuadro de los diagnósticos psiquiátricos (autismo y
síndrome de Asperger) como en trastornos neurológicos (demencias). La alteración en la
PE en la esquizofrenia afecta tanto a la identificación de la emoción como a la intensidad
de la misma. La regulación y el autocontrol en la intensidad de las emociones expresadas
o identificadas están en la base de algunos problemas relacionales y de cognición social
en la esquizofrenia. Este hecho facilitaría que los pacientes vivieran con menor impacto
algunas emociones positivas y, del mismo modo, percibieran en menor medida el
impacto de las emociones negativas expresadas en otros o en ellos mismos. La dificultad
se presenta independientemente de la modalidad sensorial, tanto auditiva como visual,
reforzando de nuevo el argumento de que en la base de estos problemas podría haber
dificultades de procesamiento sensorial básico que, al estar alterado, repercuten sobre un
deficiente rendimiento en otros procesos cognitivos superiores que se sustentan sobre
estos.
Los problemas en PE no son exclusivos de un subtipo determinado de esquizofrenia,
sino que parecen afectar a todos ellos, quizá en mayor medida a la esquizofrenia
paranoide. Por otra parte, están presentes antes del diagnóstico de la enfermedad, y no se
restablecen tras la implementación del tratamiento antipsicótico o ante la remisión de
otros síntomas clínicos.
2.2. Percepción social
El componente de la PS hace referencia a la capacidad para valorar las reglas y roles de

la sociedad así como el contexto social en el que se produce este tipo de interacciones
(Ruiz-Ruiz et al., 2006). Implica la PE así como el conocimiento previo acerca de qué es
lo habitual y correcto en una determinada situación social. Es decir, es necesario un
conocimiento de las normas que corresponden a cada persona en una situación concreta
según la cultura en la que se contextualice. La acumulación de experiencia en forma de
48
conocimiento social permite que las personas sepan cómo deben actuar ante una
situación en concreto, cuál es su papel y cuál el de los otros, cuáles son las reglas que se
suelen emplear en esa situación específica, y las razones por las que se ven implicadas en
esa situación social (Ruiz-Ruiz et al., 2006). Los autores sugieren que la PS se compone
de cuatro subcomponentes que se pueden ver resumidos en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Subcomponentes de la PS

Percepción social
Componente Definición
Reglas Normas y normativas de las que se compone el funcionamiento social
humano
Roles Los papeles que cada persona desempeña en cada situación concreta
Acciones Funciones y comportamientos que las personas llevamos a cabo
Fines Los objetivos que las personas intentan lograr con sus acciones
Fuente: adaptado de Ruiz-Ruiz et al., 2006.
De acuerdo con Bellack et al. (1996), la PS sería un proceso de dos fases

diferenciadas: 1) la identificación o categorización inmediata de la conducta, 2) decidir si
la conducta observada se debe a estados estables en la persona o a factores situacionales.
Sin embargo, otros autores consideran que la segunda fase corresponde propiamente al
siguiente componente de la cognición social: el EA. Los pacientes con esquizofrenia
presentan dificultades en las dos fases del proceso, que incluirían la dificultad para
intercambiar primeras impresiones de las cosas y para utilizar la información contextual
social y los cambios en dichos contextos para sus interacciones, la dificultad para ser
flexibles y valorar interpretaciones alternativas, y de fijarse en características menos
relevantes obviando la información abstracta por no resultarles esta familiar
(Nuechterlein y Dawson, 1984). Los errores pueden darse en una o en varias de estas
variables, pero resultan siempre en una mala percepción del contexto en su conjunto, que
queda inevitablemente sesgado o desestimado. Algunos pacientes llegan a ignorar la
información prestada por el contexto haciendo que pase a un segundo plano y que sea
solamente rescatable si las circunstancias sociales posteriores les obligan a ello.
2.3. Teoría de la mente
El concepto de ‘ToM’ se refiere a la habilidad para comprender y predecir la conducta de

otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias. Es la habilidad para
predecir e interpretar acciones tanto personales como de otros mediante la comprensión
de conocimientos, intenciones, creencias y, con ello, el comportamiento, haciendo
referencia así a una habilidad “heterometacognitiva”. El constructo de ToM contiene
además la capacidad de inferir si las emociones señaladas por las expresiones faciales
49
son o no un fiel reflejo del estado actual del individuo, incluyendo por tanto elementos
de empatía y también de engaño social, de la capacidad para captar las metáforas,
mentiras o la ironía (Tirapu-Ustarroz et al., 2007). En su conjunto, los componentes de la
ToM son, al menos, los siguientes: el reconocimiento facial de emociones, las creencias
de primer y segundo orden, las comunicaciones metafóricas e historias extrañas tipo la
ironía, mentira y mentira piadosa, las meteduras de pata (faux pas), la expresión
emocional a través de la mirada, y la empatía y el juicio moral. La terminología asociada
a este concepto es variada: se han utilizado diversos conceptos, como ‘ToM’, ‘cognición
social’, ‘mentalización’, ‘psicología popular’, ‘psicología intuitiva’ o ‘conducta
intencional’ (Tirapu-Ustarroz et al., 2007). Solo los humanos y unas pocas especies de
los grandes simios son capaces de llevar a cabo este tipo de metarrepresentaciones.
Autores como Frith (1992) proponen que la ToM se compone de tres elementos
principales que es fácil identificar como deficitarios en la esquizofrenia:
1. la conciencia de metas, cuyo fallo supondría una pobreza en la conducta y el

emprendimiento de acciones;
2. la conciencia de las intenciones personales, que en su defecto provocaría
limitaciones en la experiencia y el control personal superior;
3. la conciencia de las intenciones de las demás personas, cuyo deterioro podría
dar lugar a delirios de persecución y de referencia.
En ocasiones se emplea el término “empatía” o “empatía cognitiva” como sinónimo

de ToM, pero, en realidad, la empatía cognitiva hace referencia a la capacidad del
individuo para percibir los estados internos del otro (por ejemplo, pensamientos,
intenciones o sentimientos). Véase como ejemplo el cuadro 2.2 para una propuesta de
modelo de empatía y sus componentes. Con todo y con eso, el concepto de ‘ToM’
incluye también el contexto y la habilidad metacognitiva.
Los primeros estudios sobre la ToM se centraron en el estudio en primates y en
humanos en los trastornos generalizados del desarrollo. Sin embargo, en la actualidad su
estudio se ha extendido a otros diagnósticos en el ser humano, incluida la esquizofrenia.
No es de extrañar que desde un punto de vista neurobiológico, las funciones incluidas
dentro de la ToM, la autoconciencia, la personalidad, la inteligencia o el juicio ético, se
han asociado al funcionamiento de los lóbulos frontales, a la corteza prefrontal y, en
especial, a la corteza prefrontal del hemisferio derecho. Como revisan Tirapu-Us-tarroz
et al., la experiencia clínica y la bibliografía señalan que las lesiones del hemisferio
derecho producen alteraciones del uso pragmático del discurso, afectación del lenguaje
no verbal, incapacidad para comprender el sarcasmo o la ironía, incapacidad de
empatizar y, en definitiva, todas aquellas capacidades que impliquen inferencias o
atribuciones. Alternativamente, otros modelos han señalado la participación de otras
estructuras, como la amígdala, en los modelos explicativos de la ToM como parte de una
red distribuida que incluye otras regiones del lóbulo temporal, los lóbulos frontales y la
corteza cingulada anterior. En cualquier caso, el repaso a estas estructuras y circuitos nos
50
recuerda inevitablemente a regiones extensamente citadas en la literatura de la
neuroanatomía y neurofunción de la esquizofrenia, tal y como se revisa en el capítulo 4
de este libro.
Cuadro 2.2. El modelo de cuatro factores de la empatía de Davis (1983)

Modelo de cuatro componentes de la empatía
Factor de conciencia Representa con claridad el componente de empatía afectiva o las emociones
empática sentidas en respuesta a las experiencias o situaciones que experimenta el
otro. Corresponde normalmente con la acogida, la compasión y la
preocupación por los demás
Factor de toma de Representa los aspectos cognitivos de la empatía y la capacidad para
perspectiva ponerse en la perspectiva del otro
Factor estrés personal Corresponde con la cantidad de emociones displacenteras que se
experimentan cuando somos testigos de las situaciones negativas que
afectan a los otros
Factor fantasía Corresponde con la tendencia para situarnos en situaciones ficticias y
empatizar con el hecho que se está representando mentalmente, bien en un
personaje en una película, en un libro o en ensoñaciones y representaciones
mentales cuando estamos despiertos
2.4. Estilo atribucional

El componente del EA hace referencia a las razones o explicaciones que cada persona da
a las causas de los resultados positivos o negativos de una determinada situación, siendo
este el significado que se le atribuye a la acción posteriormente. Para que se pueda
realizar de manera exitosa, la persona debe ser capaz de percibir correctamente los
aspectos emocionales a nivel personal, valorar el contexto social en que se producen,
comprender el punto de vista de la otra persona, y construir una atribución causal entre
los hechos valorados. En el proceso de atribución de las causas se suele recurrir a
factores internos (personales) o externos (situacionales). Los pacientes con esquizofrenia
establecen inferencias causales equivocadas en bastantes procesos cognitivos, incluidos
procesos más básicos, como, por ejemplo, la causa o el origen de las voces que perciben.
Por tanto, no es de extrañar que presenten déficits moderados o severos en los procesos
atribucionales que se relacionan con la cognición social. Los pacientes con esquizofrenia
tienden a atribuir los eventos negativos a causas personales, en general, a la conducta de
otras personas (y no a la propia), mientras que la población sin la enfermedad suele
atribuirlos a causas generales y externas. Este componente cobra especial importancia en
pacientes con esquizofrenia paranoide y la atribución que suelen realizar los pacientes
sobre creencias de persecución o de perjuicio, quienes tienden a distorsionar y exagerar
los rasgos de hostilidad de las demás personas centrándose de manera selectiva en las
respuestas amenazantes. El problema se acentúa en contextos o situaciones sociales
ambiguas que requieren una interpretación que los pacientes demoran, entre otras
razones porque necesitan de un tiempo muy superior a la media para su procesamiento,
51
comprensión y extracción de conclusiones, sean o no correctas.
2.5. Sistemas neuronales de procesamiento social en la esquizofrenia

Existen algunos conceptos del campo de las neurociencias que resultan de interés para
mejorar la comprensión de los déficits sociales en la esquizofrenia. Cuando se analizan
estos, no representan necesariamente conceptos diferentes a los ya englobados en los
componentes de la cognición social, pero en la medida en que se les refiere en la
literatura con una terminología diferenciada, hemos convenido incluirlos de este modo
para facilitar al lector su identificación cuando profundice en otras lecturas similares.
Estos conceptos son: ‘identificación de pistas sociales’, ‘compartir experiencias’,
‘mentalización’ y ‘regulación emocional’.
La identificación de pistas sociales se define como la percepción válida de
información relacionada con las caras de las personas, las voces, los gestos o las posturas
y en muchas de las variables que en psicología conforman el dominio de comunicación
no verbal. La mayoría de la investigación en esquizofrenia se centra en la medición del
déficit de PE porque es más fácil de medir ya que existen test objetivos diseñados para
tal efecto. Sin embargo, en estudios de neuroimagen funcional se observa que las
regiones implicadas en el procesamiento de estas habilidades (amígdala, giro fusiforme,
surco temporal superior posterior), no muestran el mismo grado de activación metabólica
que los controles sanos.
La capacidad para compartir experiencias se ha medido en neurociencias
observando los grados de activación metabólica de determinadas regiones en el cerebro
de un individuo que observa una experiencia que le está pasando a otro individuo.
Durante esta experiencia empática, el cerebro de una persona sana muestra niveles de
activación significativa y comparable al cerebro de la persona que experimenta esta
experiencia en primera persona. Esta experiencia se suele descomponer en investigación
en neurociencias en dos componentes: el componente motor, que se asocia a niveles de
activación de los lóbulos parietales inferiores y la corteza premotora, y el componente
afectivo, que se relaciona con la activación de regiones como la corteza cingulada
anterior dorsal y la ínsula anterior.
La mentalización es la capacidad para entender el comportamiento del otro, sus
intenciones y su perspectiva. Es el concepto de los cuatro que más se aproxima al de
ToM. Las regiones cerebrales asociadas con esta capacidad son regiones prefrontales, así
como la conjunción parietotemporal, el lóbulo temporal y el precúneo, con patrones de
activación significativamente más bajos en pacientes comparados con controles sanos
durante la realización de tareas que implican estas habilidades.
La regulación emocional es el proceso por el que controlamos la emoción sentida
tanto desde el punto de vista del tipo de emoción como desde la intensidad con que la
sentimos. Una estrategia de manejo para la regulación emocional suele ser la
reevaluación cognitiva de la experiencia de manera que una experiencia adversa,
estresante o negativa, sea emparejada con una situación más positiva o menos negativa
52
imaginando un evento alternativo. Las regiones implicadas en este proceso son, entre
otras, la amígdala, y los córtices prefrontales dorsolaterales y ventrolaterales.
En un metaanálisis, Fett et al. (2011) encontraron que la cognición social explicaba
hasta un 16% de la varianza del rendimiento funcional en la comunidad mientras que la
cognición general explicaba solo un 6%. Las variables que mantenían una relación más
importante con la funcionalidad fueron la mentalización y la PS, dentro de las variables
de cognición social, y la fluidez verbal dentro del paquete de dominios cognitivos
evaluados. Algunos de estos valores predictores han mejorado en estudios recientes al
incluir el componente motivación del paciente en las ecuaciones de modelos predictivos.
La motivación del paciente se ve influida por su experiencia y percepción de problemas
cognitivos desde una etapa muy temprana en la vida y a través de las experiencias de
fracaso tanto en el ámbito relacional como en el del rendimiento académico. Todo ello
va minando la motivación de un paciente al que, una vez que los síntomas clínicos han
debutado, se le suman las dificultades propias de los síntomas negativos de la
enfermedad. En la figura 2.3 se plantea una propuesta de configuración de dichos
mecanismos en el ser humano desde el nacimiento. Posiblemente estos mecanismos
cognitivos se vean modificados e influidos por otras experiencias e interpretación de
experiencias en un paciente que finalmente desarrolla la enfermedad, configurando en sí
mismos un factor de riesgo para la aparición de otros síntomas, en coherencia con la
hipótesis del neurodesarrollo.
53
Figura 2.3. Desarrollo y adquisición de esquemas sociales en el ser humano.
2.6. Modelos alternativos sobre la cognición social en la esquizofrenia

Autores como Bell et al. (2017) consideran que los modelos de esquizofrenia descritos
hasta la fecha no han podido explicar suficientemente por qué algunos de los síntomas
clínicos centrales de la enfermedad (como, por ejemplo, las alucinaciones y los delirios)
tienen un componente social fundamental. Sugieren que los modelos actuales de
cognición social fracasan a la hora de integrar lo que ocurre a nivel cognitivo con las
experiencias clínicas en forma de síntomas positivos (alucinaciones y delirios,
principalmente). Proponen como alternativa la inclusión del concepto de ‘representación
de agente social’. La representación de agente social incluye la capacidad de crear, usar
y mantener representaciones internas de actores sociales para su uso en funciones
cognitivas sociales tanto implícitas como explícitas. En concreto, la representación de
agente social:
a) Está presente para diferenciar los niveles de dificultad a lo largo del desarrollo.
b) Incluye la capacidad de internalizar modelos de actores sociales con sus
atributos físicos y psicológicos y requiere del mantenimiento de estas
representaciones para su actualización a lo largo de procesos de aprendizaje
tanto implícito como explícito.
c) Puede incluir representaciones de diferente grado de especificidad y
complejidad, individualizadas o generales, escasas o ricas.
d) Se emplea tanto online como offline para procesos de razonamiento social que
permiten predecir comportamiento (por ejemplo, durante procesos de
interacción social en vivo y cuando los agentes que están siendo valorados
están ausentes.
e) Podría ser utilizada para razonar sobre individuos reales, descritos,
conceptuales o hipotéticos según se necesitara.
Los autores plantean que la representación de agente social es un principio

organizador clave de la cognición humana que se desarrolla a lo largo de la vida con el
individuo, resultando esencial tanto para la supervivencia básica como para lograr el
máximo éxito, tiene componentes implícitos y explícitos, es clave para la cognición
social online y offline, es universal y transcultural, y puede ayudar a comprender las
dificultades que se presentan cuando estos agentes se tergiversan en los pacientes
psicóticos contribuyendo a la aparición de los delirios y las alucinaciones. Vale la pena
señalar que no están sugiriendo que este sea un “componente” nuevo o distinto de la
cognición social, pero sí presentando una visión teleológica que destaca la
representación de los agentes sociales como principio general marco al que pertenecen
muchos de los procesos que ya conocemos en la cognición social.
Bell et al. (2017) plantean que uno de los aspectos más llamativos de los delirios y
54
alucinaciones de la psicosis es que son, en gran parte, experiencias sociales, con lo que
quieren decir que comúnmente implican la experiencia de verse afectados por actores
sociales ilusorios, en contraposición a ser sucesos naturales o no intencionales. Del
mismo modo, podemos comparar la experiencia social de la psicosis con las experiencias
de las personas diagnosticadas con, por ejemplo, fobia social, donde las preocupaciones
se centran principalmente en los pensamientos y acciones de actores sociales genuinos.
La psicosis se distingue por la experiencia de tener vívidos pero ilusorios agentes
sociales que aparecen como intrusos y persisten a menudo en su mundo social. Estos
delirios o experiencias alucinatorias podrían, según los autores, implicar agentes sociales
ilusorios de numerosos tipos. Por ejemplo, pueden involucrar a agentes identificados
personalmente (por ejemplo, un miembro de la familia o una figura histórica o religiosa),
grupos (vecinos o la CIA), figuras sobrenaturales o ficticias (ángeles o personajes de
televisión), o agentes sociales que son completamente idiosincrásicos y parecen ser
reconocidos por el individuo que los experimenta. Podemos elegir diferentes ejemplos
para ilustrarlo, pero en todos los casos hay evidencias de que las alucinaciones y delirios
incluyen contenido social e implican la experiencia de agentes sociales imaginados/no
reales. Las alucinaciones auditivas son también, de contenido social en su mayoría, en la
medida que implican la voz de una persona enviando un mensaje o una orden al paciente
que la percibe. Las alucinaciones auditivas pueden variar en la medida en que se
experimentan bien como representantes o agentes específicos, a partir de voces que no
cuentan con representantes o agentes claramente definidos (como gritos o murmullos de
las multitudes), a voces que se experimentan como agentes individuales que parten de
individuos específicos. La identificación de las características de la voz que se escucha
suele constituir uno de los capítulos centrales de la experiencia alucinatoria por parte de
los pacientes hasta el punto de que los pacientes pueden llegar a identificar la edad, el
sexo y el nombre del agente que produce la voz que están escuchando.
Por si eso fuese poco, la mayoría de los pacientes describen los procesos de las
alucinaciones como conversaciones interactivas en las que participan y con las que
mantienen lo que se podría describir como una relación social. En la relación percibida
con la voz, el poder de la dinámica que se mantiene con ella refleja el poder de la
dinámica que tienen habitualmente las relaciones sociales con agentes externos, lo que
genera una enorme cantidad de estrés al paciente. Y en cualquier caso, la experiencia en
su conjunto se percibe psicológicamente como una interacción con un agente social
creíble. Los delirios también tienen un importante componente social. Los delirios de
persecución son, sin duda, los más frecuentes en la esquizofrenia y son, por definición,
sociales en la medida en que incluyen componentes de celos, erotomaniacos o de
grandeza por comparación con otros seres sociales. Incluso los delirios de control
externo o de pasividad tienen un componente social en la medida en que los pacientes
creen que están siendo controlados por otros grupos o por otros individuos. La
explicación más plausible, de acuerdo con Bell et al. (2017), de por qué las
alucinaciones y los delirios tienen un alto componente social, sería porque ambos
síntomas clínicos reflejan el mal funcionamiento de sistemas cognitivos sociales de la
55
representación de un agente social. Se trataría de una disfunción de la representación de
los agentes sociales, un principio básico de la cognición social normal.
Los autores diferencian que en nuestra vida mental tenemos procesos online o en
vivo (que son mayoritarios), y procesos offline para los aspectos metacognitivos
conscientes de la cognición social que se constituyen como procesos internos del
individuo sin necesariamente presencia real de los estímulos in vivo. Los procesos offline
serían, según los autores, los que jugarían un importante papel en los procesos psicóticos
en la medida en que pueden influir más en las experiencias psicóticas dado que reflejan
experiencias sociales en ausencia de estímulos sociales reales, incluso cuando en las
alucinaciones se vean adornados por distorsiones perceptivas. Por ejemplo, una
alucinación auditiva se parece más a una conversación imaginada o recreada de manera
interna que a una conversación real cara a cara.
Tal y como se recogía en la figura 2.3, la representación del agente social es un
mecanismo que se adquiriría, según los autores, a lo largo del desarrollo del individuo
desde la primera infancia con el refuerzo y modelaje de nuestro entorno de las figuras
paternas. Está demostrado que ya en el primer año de vida del niño, algunos de los
bloques fundamentales de la representación del agente social están formados y se
mantendrán a lo largo de la vida del individuo modelándose a largo de las experiencias
de la vida.
El concepto de ‘representación del agente social’ no es exactamente sinónimo de
ToM en la medida en que los problemas de ToM que tienen las personas con
esquizofrenia no son necesariamente problemas que impliquen la presencia de síntomas
positivos ni tampoco sirven para predecir los síntomas positivos. El concepto de
‘representación del agente social’ implica la representación y el razonamiento más allá
de lo que habitualmente denominamos ToM, incluidos el seguimiento, mantenimiento,
actualización y la nueva creación de agentes de representación que incluyen tanto las
características físicas como psicológicas de los agentes. Pero implica un concepto más
amplio que incluye la ToM, así como otros procesos cognitivos superiores y que
configuran el marco sobre el que el individuo gestiona su interacción con el medio.
2.7. Impacto funcional de los déficits en cognición social en la

esquizofrenia
Como es el caso para el resto de procesos cognitivos, los problemas que los pacientes
presentan en cognición social tienen una repercusión negativa sobre la capacidad del
individuo para enfrentarse a su vida cotidiana en el más extenso sentido de la palabra. La
mayoría de los estudios publicados sugieren una mediación de las variables de la
cognición social sobre la capacidad del paciente para mantener su nivel de autonomía
funcional o sobre su capacidad para mantener un rendimiento laboral, se trate o no de
empleo protegido. La mayoría de las actividades que desarrollamos los seres humanos a
nivel funcional exigen antes o después la interacción con terceros, y no es excepción
56
para los pacientes con esquizofrenia, independientemente de que, a lo largo de su
evolución, sus relaciones sociales se vean limitadas en variedad y en profundidad. El
control médico-sanitario, vivir en un piso protegido, acudir a un taller ocupacional,
interactuar con algunos miembros de la familia, por poner algunos ejemplos, son
actuaciones que requieren del contacto social con otras personas. La calidad de este
contacto interfiere o mejora necesariamente el resultado final de la tarea que se está
realizando. Uno de los primeros modelos en plantear cómo se daría dicha interacción es
el que puede apreciarse en la figura 2.4, a propuesta de Green y Nuechterlein en 1999.
Aspectos complementarios sobre la evaluación y la intervención neuropsicológica
sobre los déficits de la cognición social en la esquizofrenia pueden ser consultados en los
capítulos 6 y 8 de este manual.
Figura 2.4. Modelo de mediación entre la neurocognición, la cognición social y la funcionalidad en la

esquizofrenia (adaptado de Green y Nuechterlein, 1999).
1. La cognición social engloba aquellos procesos cognitivos superiores que sostienen la diversidad
de las conductas sociales en las que participamos, incluyendo el conjunto de procesos mentales
que sustentan las interacciones sociales, incluidas la percepción, la interpretación, la generación
de respuestas, las intenciones, disposiciones y conductas propias y de los otros.
2. La cognición social y sus habilidades suponen un mecanismo mediador entre los procesos
cognitivos básicos (percepción, lenguaje, aprendizaje y memoria) y las habilidades sociales y de
comunicación, siendo todas ellas imprescindibles para el adecuado funcionamiento del paciente
en su entorno habitual.
3. A nivel internacional se acepta que la cognición social tiene una estructura multifactorial
formada por cinco dominios diferentes: el procesamiento o percepción emocional (PE), la
percepción social (PS), dentro del cual algunos autores incluyen el conocimiento social (CS), la
teoría de la mente (ToM) y el estilo atribucional (EA).
4. Existen diferentes propuestas conceptuales sobre la cognición social en la esquizofrenia, siendo
el modelo de representación de agente social de Bell (2017) uno de los más aceptados en la
57
actualidad.
1. ¿Cuál de los componentes de la cognición social está considerado el más básico sobre el que se sustentan los
demás?
a) El procesamiento o percepción emocional (PE).

b) La percepción social (PS).
c) Teoría de la mente (ToM).
d) Estilo atribucional (EA).
e) La interacción social (IS).
2. En la percepción emocional en la esquizofrenia se ha demostrado que:
a) Afectan en particular a los pacientes con esquizofrenia esquizoafectiva.

b) Comparten con el autismo y el síndrome de Asperger la facilidad para realizar el barrido del
rostro humano.
c) No procesan el miedo porque tienen lesiones en la amígdala.
d) Procesan con mayor dificultad las emociones llamadas negativas en comparación con las
positivas.
e) Las dificultades en este dominio están vinculadas a lesiones en ganglios basales.
3. En el componente de percepción social los pacientes con esquizofrenia:
a) Tienen alterada la capacidad para decidir si la conducta observada se debe a estados que son
estables en la persona o a factores situacionales.
b) Tienen alterada la capacidad para la identificación o categorización inmediata de la conducta.
c) Los pacientes con esquizofrenia presentan dificultades en las dos fases mencionadas del
proceso.
d) Los pacientes con esquizofrenia no presentan dificultades en ninguna de las dos fases del
proceso.
e) Tienen alterada la capacidad para percibir en el otro las reacciones en ausencia de información
sobre el contexto en el que se expresan.
4. La teoría de la mente en la esquizofrenia ha demostrado que:
a) Hay una alteración de la conciencia de metas, cuyo fallo supondría una pobreza en la conducta
y el emprendimiento de acciones.
b) Hay una alteración de la conciencia de las intenciones personales, que en su defecto
provocaría limitaciones en la experiencia y el control personal superior.
c) Hay una alteración de la conciencia de las intenciones de las demás personas, cuyo deterioro
58
podría dar lugar a delirios de persecución y de referencia.
d) Hay una alteración de todos estos componentes con intensidad desigual en función de la fase
de la enfermedad.
e) No hay alteración significativa de teoría de la mente en estos pacientes.
5. De acuerdo con el metaanálisis de Fett et al. (2011), las variables de la cognición social que tienen un mayor
impacto con la capacidad funcional de los pacientes con esquizofrenia son:
a) Mentalización y percepción social.

b) Motivación y estilo atribucional.
c) Regulación emocional y percepción emocional.
d) Identificación de pistas sociales y motivación.
e) Motivación y percepción emocional.
59
3
El procesamiento del tiempo en la
esquizofrenia
Este capítulo pretende mostrar al lector los principales hallazgos revelados por la
neurociencia cognitiva acerca del procesamiento temporal en la esquizofrenia. El
procesamiento del tiempo es una función cognitiva que ordena y rige nuestra vida mental
y cognitiva a pesar de que no se estudia ni evalúa habitualmente como un proceso
cognitivo independiente. Sin embargo, es más fácil valorar su función y relevancia
cuando el proceso se altera y perjudica la vida del individuo, como ocurre en la
esquizofrenia. Este capítulo comienza con una introducción teórica sobre la
temporalidad, para adentrarse después en la importancia de su alteración en este
trastorno. En concreto, ahonda en los correlatos anatomofuncionales subyacentes y en la
interacción que guarda con otras disfunciones cognitivas propias de la entidad
nosológica. Incluye estudios con diversos enfoques, centrándose en los que emplean
tareas de discriminación temporal en la escala de milisegundos y técnicas de
neuroimagen funcional.
3.1. Introducción
El procesamiento del tiempo ha interesado a la filosofía, la medicina y la psicología
desde sus inicios como disciplinas. La investigación psicológica diferencia tres
principales áreas de estudio: los ritmos biológicos, la experiencia de duración y el tiempo
histórico-cultural. La segunda, foco de atención de este capítulo, hace referencia al modo
en que los individuos realizan estimaciones temporales de la duración de los eventos. Por
otro lado, la psiquiatría y la neuropsicología centran su estudio en los déficits temporales
presentes en inducciones farmacológicas/toxicológicas, personas con patología cerebral,
o trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia.
La temporalidad es considerada una función esencial para la supervivencia de
muchos seres vivos, de especial relevancia en el moldeado de la conducta y cognición
del ser humano. Participa en tareas relativamente básicas, como la planificación o la
secuenciación, y en procesos de orden superior implicados en actividades más
60
complejas, como la conducción de un coche, o la práctica de deporte y música. De
acuerdo con Navon (1978), ocupa el nivel superior de la jerarquía dimensional que
conforma nuestra percepción del mundo. En vista de su primacía en la cognición
humana, su disfunción resulta clave en la comprensión de algunos déficits, como la
planificación o la toma decisional, observados en la esquizofrenia (Macar y Vidal,
2009).
Con el fin de facilitar la lectura sobre el procesamiento del tiempo, conviene realizar
previamente ciertas aclaraciones terminológicas. Para definir esta función, se han
propuesto diversos términos y clasificaciones, realizándose una distinción principal entre
percepción temporal y temporalidad motora (Fuster, 1990). Ambos constructos pueden
aglutinarse bajo el término “gestión del tiempo”, según señalan los autores Rubia y
Smith (2004). Mientras la percepción temporal se refiere a aspectos más pasivos y
perceptivos, como la percepción de intervalos de tiempo o la estimación del ritmo o
duración de los eventos, la temporalidad motora alude al procesamiento temporal de la
conducta, es decir, a la organización temporal de los actos motores o cognitivos
(Neufang et al., 2008). En tanto que función ejecutiva, esta última estaría mediada por
las regiones cerebrales prefrontales; frente a la percepción temporal, que, como función
perceptiva, estaría sustentada por la activación de regiones más posteriores, como los
lóbulos parietales (Rubia y Smith, 2004) (véase figura 3.1).
Figura 3.1. Gestión del tiempo (Rubia y Smith, 2004).
El uso de un reloj interno se considera necesario para codificar la información
61
temporal y para dirigir los aspectos de la conducta humana, desde la información
puramente sensorial hasta los procesos cognitivos de orden superior, como el
pensamiento y el lenguaje. Además, se requiere una precisa sincronización de la
información sensorial, cognitiva y motora para la generación de autoconsciencia, la cual
posibilita la distinción entre las acciones auto y heterogeneradas (Waters, 2013). Por
ende, los procesos de temporalidad aparecen relevantes en la comprensión de la
psicofisiología de los trastornos mentales graves, como la esquizofrenia.
Puesto que la gestión del tiempo es una función esencial de la conducta y cognición
humanas normales, diferentes patologías han mostrado anomalías tanto en la
temporalidad perceptiva como motora. Respecto a la percepción temporal, se han
observado alteraciones en pacientes con lesiones cerebrales (Rubia et al., 1997;
Harrington y Haaland, 1999), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Rubia et
al., 2003; Smith et al., 2003), trastorno de personalidad antisocial (Bauer, 2001), dislexia
y disfasia (Tallal et al., 1991; Nicolson et al., 1995), esquizofrenia (Volz et al., 2001;
Davalos et al., 2003), depresión (Rammsayer y Lima, 1991; Mundt et al., 1998),
enfermedad de Parkinson (Lange et al., 1995; Riesen y Schneider, 2001) y abuso de
drogas (Mintzer y Stitzer, 2002; Solowij et al., 2002). Por otro lado, la temporalidad
motora, que ha sido menos evaluada, también se ha evidenciado anómala en diversas
patologías, como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Rubia et al., 2003),
dislexia (Waber et al., 2000), enfermedad de Parkinson (Elsinger et al., 2003), abuso de
alcohol (Parks et al., 2003) y cannabis (Atakan et al., 2012).
3.2. Aproximaciones teóricas
Existe una amplia diversidad de modelos teóricos sobre la temporalidad. La

aproximación más tradicional defiende la existencia de un supuesto reloj interno
responsable de la percepción temporal. Desde esta perspectiva, destacan dos modelos: el
del marcapasos y el del oscilador (para una revisión, véase Grondin, 2010). Por otro
lado, muchos autores, especialmente aquellos interesados en la temporalidad motora, el
aprendizaje animal o la cognición humana, plantean que no es necesario hacer referencia
a un mecanismo central para describir el procesamiento de la información temporal.
Desde esta perspectiva, los investigadores con un enfoque cognitivo describen la
percepción del tiempo en términos de mecanismos cognitivos como la atención y la
memoria, mostrándose interesados en la temporalidad de intervalos de larga duración
(Block y Zakay, 2008).
Desde la neurociencia cognitiva, se plantea una diferenciación de los modelos
teóricos según el tipo de información utilizada para la estimación temporal. Así, se
puede establecer una distinción entre los denominados cronobiológicos, basados en la
información del medio ambiente; y los cognitivos, que consideran la contribución de
procesos atencionales y mnésicos, además de la existencia de un reloj interno.
Entre los modelos cognitivos destacan por su influencia en el campo y clara
ilustración del mecanismo de la percepción temporal, dos clásicos: el del oscilador
62
temporal interno (Treisman, 1963) y el del cronometraje escalar (Gibbon et al., 1984)
(véase figura 3.2). El primero consta de cinco componentes: marcapasos, contador,
almacén, comparador y mecanismo verbal selectivo. A su vez, el marcapasos se
compone del oscilador temporal, que emite pulsos con una frecuencia determinada, y de
la unidad de calibración, lugar donde son transmitidos los pulsos y que controla la tasa
final de estos multiplicando la frecuencia por un factor de calibración. El contador
registra el número de pulsos y el resultado se manda bien al almacén o al comparador. El
mecanismo verbal selectivo es un almacén a largo plazo que contiene etiquetas verbales.
Figura 3.2. Aproximaciones teóricas.
El modelo contemporáneo citado con más frecuencia es el denominado

cronometraje escalar, que implica cinco componentes distribuidos en tres procesos:
cronometraje (marcapasos e interruptor), almacenamiento (memoria de trabajo o
acumulador y memoria de referencia) y decisión (comparador) (véase figura 3.3). El
marcapasos emite pulsos a una tasa determinada. El interruptor es activado por la señal
de comienzo del intervalo y envía los pulsos al acumulador de la memoria de trabajo
mientras dura el intervalo, donde son acumulados. El acumulador registra el número de
pulsos y envía ese valor a la memoria de trabajo cuando acaba el intervalo. La memoria
de referencia almacena dicho valor. El número de pulsos contados determina la longitud
percibida de un intervalo. Finalmente, el comparador compara el valor de tiempo del
ensayo actual almacenado en la memoria de trabajo con el almacenado en la de
referencia. Este modelo contempla procesos atencionales, cuya función es controlar la
acumulación de pulsos, es decir, el interruptor. También puede ser definido como un
sistema de procesamiento temporal integrado por tres niveles: a) reloj (integrado por el
marcapasos-interruptor-acumulador) y b) memoria (que incluye la memoria de trabajo y
63
de referencia) y c) decisional. Se caracteriza por dos propiedades fundamentales: el
promedio de la representación del tiempo para una serie de juicios temporales, que
equivale al tiempo real; y la variabilidad de los juicios, que incrementa linealmente con
el promedio (Grondin, 2010).
Figura 3.3. Modelo de cronometraje escalar (adaptado de Gibbon et al., 1984).
A pesar de que las predicciones conductuales de la teoría del cronometraje escalar

han sido ampliamente validadas, la idea de un simple sistema marcapasos-acumulador
para la temporalidad ha sido abandonada debido a su déficit de plausibilidad
neurobiológica. En consecuencia, se ha establecido cierto consenso acerca de que el
procesamiento del tiempo no implica una única estructura cerebral, sino que depende de
una amplia red neuronal, cuya configuración depende de la naturaleza de la demanda de
la tarea (Droit-Volet, 2013).
Matell y Meck (2004) han propuesto el Modelo de Frecuencia de Latido del
Estriado, según el cual un circuito corticoestriatal subyace al procesamiento temporal.
Actualmente, se considera el modelo del reloj interno más plausible biológicamente
(Coull et al., 2011). En este modelo, la representación del tiempo no surge de impulsos
producidos por el sistema nervioso central, sino de la actividad oscilatoria sincronizada
del estriado (caudado y putamen), principal estructura implicada en la detección de
patrones corticales oscilatorios asociados con la duración de la señal (Droit-Volet, 2013).
64
3.3. Paradigmas experimentales
Desde una aproximación psicofísica, pueden diferenciarse dos paradigmas clásicos de
evaluación. El primero se conoce como percepción temporal, estimación de intervalos o
discriminación de la duración. Consiste en la comparación de intervalos de tiempo
delimitados por pares de estímulos sensoriales, normalmente tonos auditivos. En primer
lugar, se presenta el intervalo de referencia o estándar, un espacio de tiempo vacío
delimitado por dos estímulos, y, a continuación, un intervalo de comparación, de mayor
o menor duración que el primero e igualmente delimitado. La tarea de los participantes
consiste en juzgar si el intervalo de comparación es más largo o más corto que el
estándar. El segundo paradigma, conocido como producción temporal, golpeteo
(tapping) o cronometraje motor, consiste en la reproducción vocal o física (golpeteo con
un dedo o un botón) de series de tonos a un ritmo determinado, previamente escuchados
(Correa et al., 2006) (véase figura 3.4).
Figura 3.4. Paradigmas experimentales (adaptado de Correa et al., 2006).
Otra posible clasificación de los métodos de evaluación de la temporalidad establece

una distinción entre la estimación y la comparación temporal. La tarea de estimación
temporal requiere que los participantes estimen bien la duración de un evento o cuándo
ha transcurrido una duración fija. Se diferencian dos tipos de diseño, prospectivo y
retrospectivo. Mientras en el prospectivo a los participantes se les informa de que se les
va a solicitar un juicio relacionado con el tiempo antes de ejecutar la tarea, durante el
retrospectivo no reciben aviso previo y está principalmente asociado con los procesos
mnésicos (Grondin, 2010). Respecto al primero, pueden distinguirse dos tipos de tarea,
de producción y de reproducción. La primera normalmente oscila entre 30 segundos y 5
minutos, en contraposición con la segunda, que utiliza duraciones más cortas (desde
65
milisegundos hasta minutos) y solicita a los participantes reproducir el ritmo mediante el
golpeteo de dedos o de un botón. Por otro lado, en el diseño retrospectivo, las
instrucciones se facilitan al final de la tarea con el fin de procesar el tiempo
retrospectivamente, usualmente mediante una estimación verbal (en segundos o
minutos). Alternativamente, la tarea de comparación consiste en la presentación de un
estímulo auditivo o visual de duración fija (estándar), seguido de otro de mayor o menor
duración (comparación), e implica la comparación de la duración de ambos por parte de
los participantes. Se distinguen dos versiones: la tarea de generalización y la de
bisección temporal. Mientras la primera requiere un juicio acerca de si el estímulo de
comparación tiene la misma o diferente duración que el estándar, la segunda implica una
clasificación del estímulo de comparación como más corto o largo que el estándar
(Waters, 2013).
Según las clasificaciones anteriores, la mayoría de autores coinciden en la
diferenciación de cuatro métodos esenciales: estimación verbal, que requiere
proporcionar una estimación verbal de la duración de un intervalo usando unidades
temporales (en segundos o minutos), reproducción de intervalos, consistente en
reproducir mediante alguna operación la longitud del intervalo previamente presentado
con un sonido o flash continuo, producción de intervalos, que solicita especificar el
intervalo en unidades (golpeteo con dedo o botón) y comparación de intervalos, cuyas
variaciones específicas se conocen como método biseccional y generalización temporal.
Por otro lado, Coull y Nobre (2008) proponen la clasificación de temporalidad como
explícita e implícita, en función del tipo de tarea. Mientras las tareas de temporalidad
explícita requieren que los sujetos proporcionen una estimación (abierta) de la duración,
las implícitas utilizan tareas que implican estímulos sensoriales que se adhieren a un
marco temporal (aparentemente no temporales).
La difícil evaluación objetiva del supuesto reloj interno ha conducido a la
dependencia de tareas que implican tanto un componente temporal como otros dominios
cognitivos no temporales pero necesarios para atender a la tarea, mantener las
instrucciones en la mente y tomar decisiones (Shum et al., 2004; Ortuño et al., 2005; Lee
et al., 2009). Por tanto, la principal desventaja de este método consiste en la dificultad
para aislar y controlar la implicación de otros dominios cognitivos en las tareas.
Partiendo de la asunción de una menor demanda cognitiva en la discriminación de
duraciones cortas, estos estudios típicamente utilizan intervalos cortos (50-500
milisegundos), así como medidas preconscientes de la actividad mental.
3.3.1. Escalas de tiempo

La investigación ha evidenciado la capacidad del ser humano para estimar con precisión
duraciones en el rango oscilante de cientos de milisegundos a minutos. El organismo
humano se compone de múltiples niveles de actividades cíclicas o tasas temporales,
desde muy largas (ritmo circadiano) hasta más cortas (tasa de disparo de las células
corticales) (Grondin, 2010). Se han desarrollado múltiples sistemas con varios grados de
66
precisión para tratar con el tiempo: temporalidad circadiana, operante sobre la amplitud
de 24 horas; temporalidad de intervalos, implicada en la percepción, estimación y
discriminación de duraciones en el rango de segundos a minutos y a horas; y
temporalidad de milisegundos, para el rango inferior a un segundo (Buhussi y Meck,
2005).
La consideración del rango de duración es necesaria en la investigación sobre
temporalidad, la cual se ha centrado en intervalos con una amplitud desde 100
milisegundos hasta escasos segundos. El rango de 0,1 a 1 segundo cubre el intervalo de
indiferencia (700 milisegundos), la sensibilidad más alta para la discriminación temporal
(300-800 milisegundos) y el tiempo de golpeteo preferido por los adultos jóvenes (600
milisegundos) (Grondin, 2010). La mayoría de autores enfatizan la distinción entre los
intervalos por encima y por debajo del segundo. Así, se ha propuesto un modelo
integrante para representar todo el rango de duraciones, compuesto por dos sistemas
paralelos: un sistema bottom-up para el rango de milisegundos (importante para la
coordinación motora y para la secuenciación rápida de operaciones cognitivas, como la
actualización de la memoria de trabajo y el procesamiento del lenguaje) y top-down para
el rango de segundos a minutos (importante para la estimación temporal) (Meck, 2005).
Existe un consenso cada vez mayor sobre circuitos específicos subyacentes a las
diferentes escalas temporales (Lewis y Miall, 2009; Wittmann y Van Wassenhove,
2009). En esta línea, el metaanálisis de Wiener et al. (2010) concluye que el substrato
cerebral de la estimación temporal del orden de milisegundos depende de estructuras
subcorticales como los ganglios basales y el cerebelo, mientras que los circuitos
cerebrales implicados en la estimación temporal del orden de segundos dependen de
regiones corticales como el área motora suplementaria y el córtex prefrontal. Mientras el
responsable de las cortas (por ejemplo, reproducción rápida y repetitiva de movimientos
simples) parece ser automático, el de las largas sugiere una mayor dependencia de
recursos atencionales, mnésicos y ejecutivos (Lewis y Miall, 2006).
Aunque estos paradigmas experimentales permiten confirmar la observación clínica
de la alteración del procesamiento temporal, no explican los procesos implicados. Por
esta razón, y con el objetivo de identificar los correlatos anatomofuncionales
específicamente implicados en tareas de procesamiento temporal, desde la aproximación
de la neurociencia cognitiva se han realizado diversos estudios: electrofisiológicos
mediante potenciales evocados, neurofisiológicos con animales, de lesión, o con técnicas
de neuroimagen.
3.4. Correlatos anatomofuncionales de la temporalidad

El estudio de la representación temporal en el cerebro plantea el siguiente dilema: ¿existe
una estructura cerebral especializada (sede del reloj interno de los modelos cognitivos) o
un circuito neural distribuido entre diferentes estructuras? En los últimos años, la
investigación neurocientífica está logrando diseccionar las regiones cerebrales
implicadas en el procesamiento temporal, a través de la aplicación de métodos
67
neurofisiológicos y especialmente de la neuroimagen funcional.
En este sentido, los estudios de neuroimagen, tanto mediante tomografía por
emisión de positrones (por ejemplo, Ojeda et al., 2002) como mediante resonancia
magnética funcional (por ejemplo, Buhussi y Meck, 2005), coinciden al señalar la
participación de circuitos cerebrales asociados específicamente con esta función.
Sugieren la activación, proporcional al nivel de dificultad, de una red que integra
regiones corticales (corteza prefrontal dorsolateral, área motora suplementaria, cíngulo
anterior, ínsula/opérculo y corteza parietal) y subcorticales (ganglios basales: putamen y
caudado, tálamo y cerebelo). Es plausible que regiones cerebrales similares subyazcan
tanto a la temporalidad perceptiva como motora, sugiriendo la mediación de ambas
funciones por redes neurales comunes: corteza prefrontal dorsolateral e inferior y
cingulado anterior del hemisferio derecho, área motora suplementaria, ganglios basales y
cerebelo (Rubia y Smith, 2004).
Sin embargo, mientras la función de algunas de estas estructuras resulta esencial
para la temporalidad, otras se activan por demandas cognitivas asociadas a la tarea. El
estudio de Livesey et al. (2007) propone que la actividad de algunas áreas asociadas con
el procesamiento temporal (lóbulo parietal inferior derecho, área motora suplementaria
bilateral y regiones dorsales del córtex prefrontal) no están específicamente relacionadas
con este, sino con el esfuerzo cognitivo o la dificultad de la tarea. Sin embargo, los
autores identifican tres regiones cerebrales implicadas en la temporalidad,
independientemente de la dificultad de la tarea: una región bilateral del córtex frontal (en
la confluencia del giro frontal inferior y la ínsula anterior), una pequeña porción del giro
supramarginal izquierdo y el putamen bilateral (Nenadic et al., 2003; Coull et al., 2004).
Por otro lado, identifican otras tres regiones cerebrales comúnmente asociadas a la
percepción del tiempo, pero que la manipulación de la tarea también sugiere su
implicación en otros procesos cognitivos. Estas comprenden el área motora
suplementaria, el lóbulo parietal inferior y algunas regiones dorsales del córtex
prefrontal derecho. Finalmente, destacan dos áreas de implicación incierta: el cerebelo
dorsolateral y el córtex prefrontal lateral.
Los resultados de dos recientes metaanálisis de neuroimagen funcional (Wiener et
al., 2010; Ortuño et al., 2011) coinciden en la implicación de un grupo común de
regiones corticales y subcorticales en la percepción del tiempo en población sana: frontal
inferior izquierdo, área motora suplementaria bilateral, parietal inferior izquierdo,
regiones temporales (ínsula bilateral) y putamen izquierdo.
La evidencia acerca de la participación específica de cada región del circuito de
temporalidad procede de los estudios de lesión cerebral y estimulación magnética
transcraneal. Así, se han observado alteraciones en tareas de percepción temporal en
pacientes con lesiones en el cerebelo, ganglios basales, área motora suplementaria,
córtex prefrontal, áreas parietales inferiores y giro supramarginal parietal derecho
(Gómez et al., 2014).
68
3.5. Déficit temporal en la esquizofrenia
Desde un enfoque clínico, fenomenológico y neurobiológico, el procesamiento del
tiempo en la esquizofrenia se observa alterado. Su reciente investigación
neuropsicológica, principalmente impulsada por dos factores, mejora la comprensión de
las anomalías neurobiológicas y cognitivas propias de este trastorno.
La implicación de circuitos neuronales de la temporalidad en la patofisiología de la
esquizofrenia, descrita por modelos como la teoría de la dismetría cognitiva de
Andreasen (1999), constituye el primer factor. Esta autora sugiere como alteración
fisiopatológica patognomónica la disfunción de un circuito córtico-cerebelar-talámico-
cortical, y la coordinación temporal deficiente del procesamiento de la información
como subyacente a su sintomatología. Además, propone la aplicación de tareas de
estimación temporal perceptiva y motora como metodología para abordar su hipótesis.
La segunda razón para su estudio deriva de la suposición de que las dificultades
funcionales experimentadas por estos pacientes pueden ser mejor explicadas por el
déficit temporal que por la disfunción ejecutiva (Volz et al., 2001; Dávalos et al., 2003).
Dado el impacto de la alteración temporal en la cognición y el comportamiento,
examinar su etiología podría optimizar la comprensión de la enfermedad.
La evidencia empírica apoya la hipótesis que conceptualiza el déficit temporal como
un mecanismo fundamental subyacente a la esquizofrenia. Por un lado, diversos estudios
neuropsicológicos observan una ejecución menos precisa en tareas de temporalidad en
los pacientes frente a los controles. Por otro, la investigación sobre temporalidad en
poblaciones sanas ha hallado redes temporales solapadas con los circuitos neurales
alterados en los pacientes con esquizofrenia (Peterburs et al., 2013). También se ha
detectado que los pacientes con deleciones del cromosoma 22q11 presentan una
organización espacio-temporal de la información alterada (Simon, 2008) y un mayor
riesgo para el desarrollo de psicosis (Williams, 2011).
Aunque el interés académico sobre la temporalidad en la esquizofrenia ha
aumentado, la investigación en esta área sigue siendo escasa. Además, la inconsistencia
de las definiciones y la diversidad de las metodologías ocasionan resultados poco
coincidentes.
La existencia de un trastorno de la temporalidad genuino en la esquizofrenia
continúa siendo controvetida. ¿Es primario a las alteraciones en los procesos temporales
centrales (perceptuales o biológicos) o secundario a la conocida disfunción cognitiva
relacionada con la enfermedad, que incluye atención, memoria de trabajo o función
ejecutiva?
3.5.1. Estudios conductuales
La descripción del déficit temporal de la esquizofrenia permanece inespecífica debido a

la difícil comparación de los resultados de los estudios que lo reportan. Esta dificultad se
explica tanto por las diferencias entre las condiciones experimentales (por ejemplo,
69
naturaleza de la respuesta, grado de complejidad de las tareas, duración evaluada,
modalidad estimular utilizada, habilidades examinadas), como por la falta de
disponibilidad de una prueba estandarizada con sus correspondientes valores de
referencia en muestras de población sana.
Los paradigmas de estimación y comparación temporal han sido los más utilizados
en la evaluación de la temporalidad en la esquizofrenia. En concreto, el método de
discriminación temporal ha sido el dominante durante los últimos veinte años (Waters,
2013). A través de la tarea de estimación se ha objetivado una menor precisión en la
estimación de la duración de los eventos en estos pacientes en comparación con los
controles sanos, independientemente de la duración (corta o larga) de la tarea o de la
inclusión de una actividad distractora durante el intervalo (por ejemplo, Penney et al.,
2005). Por otro lado, mediante el paradigma de comparación se ha evidenciado una
mayor dificultad en la discriminación de intervalos en los pacientes, frente a los
individuos sanos. Ambos déficits se han observado en tareas que utilizan tanto intervalos
oscilantes, desde milisegundos hasta varios segundos, como modalidades auditivas o
visuales, y condiciones fáciles o difíciles (por ejemplo, Carroll et al., 2009).
Diversos autores coinciden en la observación de una tendencia a la sobreestimación
e infraproducción de duraciones temporales en estos pacientes, en comparación con los
controles (Bonnot et al., 2011; Papageorgiou et al., 2013). Este hallazgo concuerda con
las declaraciones subjetivas de estos individuos sobre una experiencia alargada del
tiempo, que puede interpretarse como un incremento en la velocidad del hipotético reloj
interno. Sin embargo, algunos estudios longitudinales muestran una tendencia tanto a
sobre como a subestimar el lapso del tiempo por parte de estos pacientes.
Se observa una diferencia en los hallazgos obtenidos entre los primeros estudios y
otros más recientes. En las investigaciones iniciales se observan resultados
contradictorios respecto a la dirección del déficit temporal. Mientras unos concluyen que
estos pacientes muestran una tendencia a la sobrestimación (por ejemplo, Wahl y Sieg,
1980), otros sugieren lo contrario, es decir, una subestimación (por ejemplo, Tysk,
1990). Sin embargo, estudios más recientes que implican comparaciones sistemáticas de
respuesta, muestran una mayor consistencia en sus resultados. Proponen que la
descripción más idónea de la disfunción de la temporalidad en la esquizofrenia es
“altamente variable”, sin establecer inclinación a una dirección específica (Elveväg et
al., 2004; Carroll et al., 2009; Lee et al., 2009). Aunque la interpretación de los
resultados y la descripción de la naturaleza exacta de la disfunción todavía es
cuestionable, el hallazgo más fiable a lo largo de los diferentes estudios es que las
personas con esquizofrenia presentan un procesamiento temporal más impreciso y con
mayor presencia de distorsiones que los controles sanos (Waters, 2013).
En resumen, la literatura muestra anomalías temporales extensas en la esquizofrenia,
demostradas mediante la utilización de diferentes paradigmas experimentales, con tareas
que evalúan duraciones cortas y largas, y con modalidades auditivas, visuales y motoras;
así como en todos los estadios del procesamiento de información, oscilando desde el
preconsciente hasta el consciente. Utilizando la terminología de Lewis y Miall (2006),
70
esto sugiere alteraciones tanto en los aspectos automáticos del procesamiento temporal,
referentes a tareas repetitivas o inconscientes, como en los procesos cognitivamente
controlados, asociados con la atención o la memoria.
3.5.2. Estudios de neuroimagen funcional

En las últimas décadas, la neuroimagen se ha constituido como la principal herramienta
de investigación en esta área. No solo posibilita la comprensión de los mecanismos
implicados en la experiencia subjetiva del tiempo, sino también de las propiedades
temporales del funcionamiento cognitivo y motor. Su aplicación en poblaciones clínicas
resulta esencial para el desarrollo de herramientas diagnósticas y enfoques terapéuticos
para los mecanismos temporales deficientes en los pacientes con trastornos
neuropsiquiátricos y neurológicos.
Los estudios publicados de resonancia magnética funcional en temporalidad,
centrados específicamente en los sustratos neurofuncionales, son escasos. Uno de estos
(Volz et al., 2001), revela diferencias temporales específicas entre los pacientes con
esquizofrenia y los controles sanos en términos de actividad en el putamen posterior,
tálamo anterior y corteza prefrontal medial derecha, mostrando los pacientes una
hipoactividad. Más recientemente, Davalos et al. (2011) evaluaron los efectos de la
dificultad de la tarea en el procesamiento temporal y encontraron que ambos grupos
(pacientes y controles) mostraban diferentes patrones de activación cerebral en función
del nivel de dificultad. En particular, identificaron una red de regiones cerebrales (área
motora suplementaria, corteza prefrontal dorsolateral, tálamo, estriado e ínsula/opérculo)
que mostró una reducción de las respuestas relacionadas con el procesamiento temporal
en los pacientes con esquizofrenia. Los déficits en las dos últimas regiones fueron
especialmente acusados ante el aumento del nivel de dificultad de la tarea.
En línea con los estudios conductuales, farmacológicos y genéticos, los de
neuroimagen subrayan el papel crítico de los ganglios basales, particularmente del
estriado y sus conexiones con el córtex prefrontal, en el procesamiento de la información
temporal. Estas conexiones median la relación entre la patofisiología de la esquizofrenia
y la base neural del procesamiento temporal de intervalos (Ward et al., 2011). Como se
ha descrito anteriormente, Volz et al. (2001) observaron una disminución de las
respuestas relacionadas con esta función en el córtex prefrontal y en el estriado en los
pacientes con esquizofrenia, hallazgo que se interpretó como evidencia de los déficits
tanto en los mecanismos temporales centrales (estriado) como en los de memoria de
trabajo y atención (córtex prefrontal) en este trastorno. Asimismo, se ha advertido que
los déficits del procesamiento temporal exhibidos por estos pacientes están posiblemente
relacionados con una actividad dopaminérgica anómala en los circuitos frontoestriados,
que contribuirían a una velocidad del reloj más rápida y a una infraproducción de
intervalos (Volz et al., 2001; Penney et al., 2005).
En conclusión, los hallazgos de imagen funcional en este trastorno sugieren una
participación disfuncional del circuito de la temporalidad, con una hipoactivación
71
generalizada del hemisferio derecho (Ortuño et al., 2011).
3.5.3. Estudios electrofisiológicos
La fisiología de la temporalidad subyace a oscilaciones neurales sincronizadas y a

sistemas de neurotransmisión, particularmente el dopaminérgico. En la esquizofrenia,
donde la disfunción cognitiva parece relacionada con la alteración de la sincronización
neural de la actividad oscilatoria en la banda de alta frecuencia (beta y gamma) (Uhlhaas
y Silverstein, 2005), se ha observado una sincronización deficitaria de los procesos
neurales de temporalidad (Waters, 2013). Así, las interrupciones de la temporalidad
fluida y coordinada de la actividad neural podrían interpretarse como causa de las
disfunciones cognitivas de este trastorno.
La dopamina representa un papel fundamental en la modulación de los procesos
cognitivos, incluida la temporalidad (Coull et al., 2011; Allman y Meck, 2012). Sin
embargo, los estudios que investigan los efectos de su administración en este proceso en
pacientes con patología (por ejemplo, esquizofrenia o enfermedad de Parkinson) son
limitados (Lake y Meck, 2013). Según el modelo de la Frecuencia del Latido del
Estriado, su liberación es relevante en la coordinación de las oscilaciones neurales y en
la modulación de las conexiones sinápticas en el estriado. Se ha objetivado que modula
el procesamiento temporal en la red corticoestriatal (Matell y Meck, 2000), cuya
disfunción contribuiría a los déficits observados en trastornos dopaminérgicos, como la
esquizofrenia o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, la enfermedad de
Parkinson o la de Huntington (Carroll et al., 2009). Las investigaciones sobre la
modulación dopaminérgica de la ejecución temporal en los humanos apoya el papel de
las señales dopaminérgicas en la mediación de las distorsiones temporales por la
actividad influyente en los circuitos corticoestriatales (Lake y Meck, 2013).
Respecto a la conectividad cerebral y la temporalidad, se han identificado haces
frontoestriados, especialmente vías dopaminérgicas entre área motora suplementaria y
putamen bilateralmente (Coull et al., 2011), describiéndose su alteración en la
esquizofrenia (Bracht et al., 2013).
3.5.4. Estudios genéticos
Los individuos con alto riesgo para el desarrollo de esquizofrenia han mostrado déficits
similares a los presentados por los pacientes. Por tanto, parece que la disfunción
temporal comparte factores de riesgo genético con la esquizofrenia y podría utilizarse
como un marcador específico en la identificación de individuos de alto riesgo a
desarrollar el trastorno (Ward et al., 2011).
Según la revisión de Gómez et al. (2014), los factores genéticos (por ejemplo,
COMT o ANKK1) se consideran potencialmente asociados tanto con la temporalidad
como con la esquizofrenia. Respecto al genotipo COMT, se ha demostrado una mayor
72
severidad de los síntomas y una peor respuesta asociada al polimorfismo Val/Val del gen
de la COMT (Molero et al., 2007). En otro estudio se replicó un efecto del polimorfismo
Val/Val del gen COMT, caracterizado por mayor ineficiencia cognitiva, con un
reclutamiento de regiones frontales dorsolaterales más amplio frente a homocigotos
Met/Met tanto en pacientes con esquizofrenia como en sus familiares sanos (López-
García et al., 2016).
3.5.5. Estudios farmacológicos
Los principales sistemas de neurotransmisión (dopaminérgica, glutamatérgica,

gabaérgica y colinérgica) se han advertido implicados en la temporalidad. Estudios
farmacológicos enfatizan su elevada sensibilidad a la modulación dopaminérgica, que
también interviene en la esquizofrenia. Mientras los agentes agonistas de la dopamina
(como la cocaína y la metanfetamina) producen una prolongación del tiempo percibido,
los antagonistas (por ejemplo, haloperidol) generan un acortamiento del tiempo subjetivo
(Papageorgiou et al., 2013).
Respecto al efecto de la medicación, la evidencia preliminar indica que la alteración
de las oscilaciones neurales en la esquizofrenia está presente desde el inicio de la
enfermedad, por lo que no se debe al tratamiento farmacológico (Uhlhaas et al., 2009).
El efecto antidopaminérgico de los antipsicóticos en las disfunciones de las oscilaciones
neurales en la esquizofrenia no ha sido determinado y merece una mayor investigación.
Estudios preliminares señalan la modificación de la actividad oscilatoria cortical por los
antisicóticos atípicos (Mayner et al., 2008). Sin embargo, se han encontrado resultados
contradictorios que muestran que distintas drogas interfieren selectivamente en la
percepción de diferentes intervalos de tiempo.
Por otro lado, los resultados obtenidos en un estudio de Lake y Meck (2013)
sugieren que los individuos con una mayor sensibilidad al tiempo también son más
sensibles a sus sentimientos de euforia inducidos por estimulantes, proponiendo que los
circuitos del reloj interno y de la recompensa comparten circuitos dopaminérgicos
comunes. Estudios sobre el efecto del cannabis y la ketamina en el procesamiento del
tiempo proporcionan una evidencia complementaria para la implicación de la función
cerebral dopaminérgica y glutamatérgica en esta función. La distorsión de la estimación
temporal inducida por el cannabis es conocida, evidenciándose interacciones funcionales
entre el sistema de receptores cannabinoides y dopaminérgicos en el cerebro (Laviolette
y Grace, 2006).
Las alteraciones de la temporalidad se han detectado en trastornos
neuropsiquiátricos donde los sistemas de neurotransmisión son disfuncionales,
especialmente el sistema dopaminérgico, tales como la enfermedad de Parkinson
(Malapani et al., 2002), la enfermedad de Huntington (Paulsen et al., 2004) o la
esquizofrenia (Ortuño et al., 2011), así como en lesiones cerebrales que comprometen
las regiones cerebrales que participan en el procesamiento temporal (Low et al., 2016).
73
3.6. Déficit temporal en el trastorno bipolar
Distintos trastornos que comparten cierto solapamiento sintomático y una base genética
común con el trastorno bipolar (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno por déficit de
atención e hiperactividad) también han mostrado una alteración en el procesamiento del
tiempo. En comparación con la esquizofrenia, esta anomalía ha sido muy poco estudiada,
tanto desde el punto de vista cognitivo/fenomenológico como de las bases
anatomofuncionales implicadas, en la psicosis afectiva.
Aunque la estimación temporal del orden de segundos en los episodios de manía no
se ha hallado alterada (Bschor et al., 2004), se ha observado una mayor rapidez de
reproducción temporal y una mayor variabilidad en la estimación temporal del orden de
milisegundos, independientemente de su estatus clínico (eutimia vs. manía), en los
pacientes con trastorno bipolar (Bolbecker et al., 2011). Los resultados de un reciente
estudio de Bolbecker et al. (2014) muestran que los pacientes con trastorno bipolar, al
igual que aquellos con esquizofrenia, presentan una mayor variabilidad en la estimación
temporal que los controles y los pacientes con trastorno esquizoafectivo, lo que apoya
una mayor contribución de los síntomas afectivos frente a los psicóticos en el
procesamiento anómalo de la temporalidad en el trastorno bipolar. Los autores también
sugieren que las alteraciones perceptivas (y no las cognitivas, como la memoria) serían
el factor principal que contribuye a la mayor variabilidad en la estimación temporal
observada en este trastorno.
Como se ha mencionado anteriormente, las bases neurales implicadas en la
estimación temporal dependen de la integridad del córtex frontal, los ganglios basales y
el cerebelo, con un consenso cada vez mayor sobre circuitos específicos subyacentes a
las diferentes escalas temporales (Lewis y Miall, 2009; Wittmann y Van Wassenhove,
2009). En el trastorno bipolar, las alteraciones del cerebelo incluyen reducciones de la
sustancia gris (Kim et al, 2013) y blanca (Canales-Rodríguez et al., 2013), sugiriendo el
posible rol de las anomalías del cerebelo en las alteraciones de la percepción temporal en
este trastorno.
Por tanto, la investigación reciente apunta que las anomalías del procesamiento
temporal no solo son un rasgo de la esquizofrenia, sino de la psicosis en general. En
concordancia con esta idea se ha evidenciado una disfunción neurocognitiva más severa
y similar a la presente en la esquizofrenia en los trastornos psicóticos afectivos, como el
esquizoafectivo o el bipolar, que en el trastorno bipolar no psicótico. Por ello, los
síntomas psicóticos han sido propuestos como buenos predictores de la alteración
cognitiva (Bolbecker et al., 2014). Por tanto, las alteraciones en la percepción temporal
pueden representar un fenotipo relacionado con la psicosis y constituir una disfunción
rasgo que cruce las categorías diagnósticas (Ciullo et al., 2015).
3.7. Relación entre temporalidad y cognición
La neurociencia cognitiva sugiere una estrecha relación entre la temporalidad y otros
74
dominios cognitivos como la atención, la memoria de trabajo o las funciones ejecutivas.
Descrita como un dominio neuropsicológico fundamental, media otros procesos
cognitivos y conductuales que, simultáneamente, participan en las tareas de
procesamiento temporal (Alústiza et al., 2016).
De acuerdo con la teoría del cronometraje escalar, la temporalidad resulta de la
operación de tres procesos cognitivos: el reloj interno, la memoria a corto y largo plazo,
y los procesos decisionales (Van Winkel, 2011). Estos comprenden la asignación de
recursos atencionales a la percepción y codificación de la información temporal entrante,
el almacenamiento y recuperación de la percepción temporal en la memoria a largo
plazo, y la comparación con otras percepciones en la memoria de trabajo (Piras et al.,
2014). Las diferencias fisiopatológicas pueden atribuirse a las disfunciones de las redes
cerebrales específicas y subyacentes a cada subcomponente del sistema (Allman y Meck,
2012). En el caso de la esquizofrenia, los déficits en la discriminación de intervalos
apuntan a una probable disfunción del comparador en el estadio decisional unido al
estadio de memoria. Sin embargo, las tasas de producción más rápidas y la mayor
variabilidad de reproducción sugieren un descenso en la precisión del reloj interno de
estos pacientes (Papageorgiou et al., 2013).
3.7.1. Implicación de la disfunción cerebral de la temporalidad en el déficit

cognitivo de la esquizofrenia
La investigación de la temporalidad en la esquizofrenia es considerada como un enfoque

heurístico válido para estudiar la relación entre la temporalidad y la cognición (es decir,
si la interrelación resulta de una covariación específica de los procesos temporales
comunes o coincidentes de los componentes cognitivos compartidos por ambas
funciones).
Continúa siendo cuestionable si los déficits temporales que presentan estos pacientes
están relacionados con una alteración específica en los procesos temporales centrales, o
se deben a ciertos problemas cognitivos o anomalías biológicas. Aunque la esquizofrenia
ha sido definida como una deficiente coordinación temporal del procesamiento de la
información (Andreasen et al., 1999), la evidencia reciente (por ejemplo, Papageorgiou
et al., 2013) propone su alteración como secundaria a la disfunción cognitiva relacionada
con la enfermedad. En la argumentación de este debate se hace referencia a la existencia
de dos mecanismos temporales diferenciados. Mientras el sistema de cronometraje
“automático” procesa el tiempo sin modulación cognitiva y centra su actividad en los
intervalos situados por debajo del segundo, el “cognitivamente controlado” se basa en
circuitos cognitivos de orden superior para la estimación de intervalos de una duración
superior (Lewis y Miall, 2003).
Parte de los hallazgos sugieren que es la temporalidad controlada cognitivamente la
que está implicada en el déficit de la esquizofrenia, es decir, la alterada por el daño
cognitivo relacionado con el trastorno y no por el del reloj interno. En este sentido,
75
existe la necesidad de utilizar evaluaciones neuropsicológicas, como la Batería Cognitiva
Consensuada MATRICS, para determinar la contribución del déficit cognitivo en la
esquizofrenia en las medidas de temporalidad. Los resultados de los escasos estudios de
resonancia magnética funcional y temporalidad en la esquizofrenia (Volz et al., 2001;
Davalos et al., 2011) sugieren que el déficit temporal puede atribuirse a una alteración
combinada de los mecanismos temporales en los ganglios basales o tálamo, y de los
recursos atencionales o mnésicos organizados en la corteza prefrontal.
Un reciente metaanálisis (Ciullo et al., 2015), que examina si los déficits temporales
en la esquizofrenia pueden atribuirse a la disfunción cognitiva relacionada con la
enfermedad o a la temporalidad defectuosa per se, halló un déficit temporal similar para
ambos intervalos. Es decir, el déficit del procesamiento temporal en este trastorno es
independiente tanto de la longitud del intervalo (siendo independiente de un mecanismo
temporal cognitivamente controlado) como de la disfunción cognitiva generalizada
(Elveväg et al., 2003; Carroll et al., 2009). Por tanto, se considera un fenómeno esencial
y primario en la esquizofrenia.
En conclusión, la disfunción cognitiva generalizada y del sistema corticosubcortical
presente en la esquizofrenia podría considerarse como el producto de una alteración
principal en la temporalidad (Alústiza et al., 2017) (véase figura 3.5).
Figura 3.5. Relación entre temporalidad y cognición.
1. Diversas observaciones fenomenológicas, clínicas y neurobiológicas han detectado un

procesamiento del tiempo deficitario en la esquizofrenia.
2. Dicho déficit se ha evidenciado mediante la utilización de diferentes paradigmas
experimentales, con tareas de duración y modalidad sensorial variables, y en todos los estadios
del procesamiento de información. Su descripción conductual más idónea es “altamente
variable”, caracterizado por una mayor imprecisión y presencia de distorsiones, en comparación
con el procesamiento temporal de la población sana.
3. Los hallazgos de neuroimagen funcional sugieren una participación disfuncional del circuito de
la temporalidad, con una hipoactivación generalizada del hemisferio derecho.
4. El déficit del procesamiento temporal es considerado un fenómeno esencial y primario
subyacente a la esquizofrenia, que explica la disfunción cognitiva generalizada y del sistema
76
corticosubcortical presente en este trastorno.
1. El término “gestión del tiempo” hace referencia a:
a) La percepción de intervalos de tiempo.

b) La percepción temporal y la temporalidad motora.
c) La estimación del ritmo o duración de los eventos.
d) La organización temporal de los actos motores o cognitivos.
e) La secuenciación en orden correcto de los eventos en el tiempo.
2. ¿Cuáles son los componentes del modelo de cronometraje escalar?
a) Marcapasos, interruptor, memoria de trabajo o acumulador, memoria de referencia y

comparador.
b) Marcapasos, contador, almacén, comparador y mecanismo verbal selectivo.
c) Marcapasos, contador, almacén y decisión.
d) Marcapasos, interruptor, memoria de trabajo y comparador.
e) Marcapasos, contador, memoria de trabajo y mecanismo verbal selectivo.
3. ¿Qué paradigma de evaluación consiste en la comparación de intervalos de tiempo delimitados por pares de
estímulos sensoriales?
a) Golpeteo (tapping).
b) Producción temporal.
c) Cronometraje motor.
d) Estimación de intervalos o discriminación de la duración.
e) Alteración del patrón.
4. ¿Qué región del circuito de la temporalidad se observa hipoactivada en la percepción del tiempo en la
esquizofrenia?
a) Corteza prefrontal dorsolateral.

b) Área motora suplementaria.
c) Putamen y caudado.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.
5. Señala la afirmación incorrecta sobre la disfunción de la temporalidad en la esquizofrenia:
77
a) Se observa en los procesos automáticos pero no en los cognitivamente controlados.
b) Es “altamente variable”, sin inclinación hacia una dirección específica.
c) Se ha demostrado mediante la utilización de diferentes paradigmas experimentales,
duraciones, modalidades sensoriales y estadios del procesamiento de información.
d) Los pacientes con esquizofrenia muestran una tendencia tanto a sobre como a subestimar el
lapso del tiempo.
e) Su presencia o no en la esquizofrenia depende de la dificultad de la tarea cognitiva.
78
4
Bases neuroanatómicas y neurofuncionales
de la esquizofrenia
Desde la primera descripción de la patología, la esquizofrenia ha estado ligada a

diferentes alteraciones cerebrales que, con más o menos precisión, han sido descritas en
los cerebros de pacientes con esta enfermedad. Gracias al constante y rápido desarrollo
de las técnicas de neuroimagen, la información que se puede obtener sobre las bases
neuroanatómicas y neurofuncionales que subyacen a esta patología es cada vez más
amplia y específica tanto macro como microestructuralmente. Por ello, en los últimos
años, el interés por el estudio de estas alteraciones se ha visto reflejado en un
crecimiento notable en el número de publicaciones que abordan esta temática (figura
4.1). Sin embargo, a día de hoy, existen numerosas cuestiones que aún quedan por
investigar y resolver, debido en gran parte a la complejidad de la patología. Este capítulo
pretende describir de manera específica las bases neuroanatómicas y neurofuncionales de
la patología, presentes a lo largo de sus fases.
Figura 4.1. Número de publicaciones por año con los términos “schizophrenia” y “neuroimaging” según las
estadísticas de PubMed.
79
magnética
A lo largo de la historia, muchos han sido los intentos de estudiar el cerebro patológico,
no solo en pacientes con esquizofrenia, sino en cualquier patología de la que se pudiera
sospechar que existiera algún tipo de alteración cerebral. Así, las primeras reseñas sobre
el estudio del cerebro se remontan al uso de técnicas como la frenología o la
craneotomía. Desde que Franz Joseph Gall (1758-1828) introdujera los términos
“organología” o “frenología” a finales del siglo XVIII, el campo del estudio del cerebro
ha avanzado de forma notable, sobre todo en los últimos 20 años, tras la invención de la
resonancia magnética. La primera constancia que tenemos del uso de técnicas de
neuroimagen en la esquizofrenia data de 1976, como se describirá más adelante en este
capítulo.
4.1.1. Estudio del cerebro in vivo
En el cuadro 4.1 se presenta un esquema de las diferentes técnicas de neuroimagen que

se van a ir describiendo a continuación.
Cuadro 4.1. Resumen de las técnicas de neuroimagen

Técnicas estructurales Técnicas funcionales
Tomografía axial computarizada Electroencefalografía
Resonancia magnética estructural Potenciales evocados
Tomografía por emisión de positrones
Tomografía por emisión de fotón único
Resonancia magnética funcional
A) Técnicas estructurales
Las técnicas estructurales ofrecen una visión del cerebro que aporta información
neuroanatómica generalmente con muy buena calidad y exactitud, permitiendo explorar
la anatomía cerebral de manera detallada.
1. Tomografía computarizada (TC). La TC es una técnica de neuroimagen

anatómica que fue desarrollada en 1973 por Godfrey Hounsfield y Allan
Cormack y que permite visualizar la anatomía cerebral por medio de la
emisión de rayos X. Esta técnica se sirve de la diferente capacidad de
absorción de los rayos X por parte de unos u otros tejidos cerebrales para
ofrecer una serie de imágenes consecutivas del cerebro. Los valores de
absorción de los rayos X por parte de los tejidos se traducen en imágenes del
cerebro cuyas diferentes intensidades permiten identificar algunas de las partes
80
del encéfalo (hueso, tejidos blandos, líquido cefalorraquídeo y aire). En la
actualidad, esta técnica ofrece menor información anatómica y menos
detallada que otras que se presentará a continuación. Sin embargo, puede ser
muy útil en la identificación de alteraciones estructurales, como el
ensanchamiento ventricular que aparece en los pacientes con esquizofrenia.
2. Resonancia magnética estructural (RMe). A diferencia de la TC, la RMe es
una técnica de neuroimagen no invasiva que se sirve de la fuerza de un campo
magnético para obtener imágenes cerebrales. En este caso, cuando el cuerpo se
encuentra en un campo magnético estático, los protones de los átomos de
hidrógeno, muy abundantes en la anatomía, se alinean con el campo
magnético. Al aplicarse cierta radiofrecuencia proveniente de un campo
magnético adicional, los átomos de hidrógeno cambian de posición. Al volver
esos átomos de nuevo a su posición original, emiten una señal de
radiofrecuencia que, una vez analizada, permite obtener imágenes del cerebro.
Las aplicaciones médicas que hoy conocemos de esta técnica fueron
desarrolladas por Peter Mansfield y Paul Lauterbur. Se trata de una técnica
muy poco invasiva que no presenta ningún riesgo reseñable para el paciente. A
pesar de que el tiempo de adquisición es mayor que en el caso de la TC, la
resolución de las imágenes que ofrece la RM es mayor y permite incluso
diferenciar estructuras profundas como los ganglios basales. La utilización de
esta técnica está especialmente recomendada en la identificación de
enfermedades de la sustancia blanca (SB) cerebral, degenerativas, algunos
tumores y patologías medulares (Pérez, 2005).
Figura 4.2. Imagen de RMe de un paciente con esquizofrenia en la que se puede apreciar el aumento del tamaño
de los ventrículos.
81
Específicamente, la SB cerebral se suele estudiar generalmente mediante las
imágenes ponderadas en difusión (IPD). Este tipo de imágenes de RMe permite el
análisis de la integridad de las fibras de SB cerebral por medio del estudio del
movimiento de las moléculas de agua a través de estas fibras. El movimiento del agua a
partir de las fibras de SB es el que indica si estas se encuentran alteradas, permitiendo
que el agua se mueva libremente, o si por el contrario su integridad es suficiente como
para lograr producir una difusión anisotrópica, esto es, un movimiento de las moléculas
de agua contenido por las fibras de SB (figura 4.3). Las imágenes de difusión permiten
además diferenciar entre fibras comisurales o interhemisféricas (comunican ambos
hemisferios), fibras asociativas (comunican dos zonas de un mismo hemisferio) y fibras
proyectivas (comunican zonas subcorticales y corticales) según un código de color,
facilitando así información sobre la trayectoria de los diferentes tractos (figura 4.3). Esta
técnica es de utilidad para poder estudiar las alteraciones estructurales más subcorticales
que se producen en esta patología así como las interrupciones en la conexión de la SB
cerebral.
Figura 4.3. Reproducción del movimiento de las moléculas de agua a través de las fibras de SB y mapa de imagen
de difusión con los colores que indican la trayectoria de las fibras.
B) Técnicas funcionales
1. Electroencefalografía (EEG). La EEG es una técnica que mide la actividad

eléctrica generada por el cerebro a través del cuero cabelludo y que fue
utilizada por primera vez en humanos por Hans Berger en el año 1924. La
EEG capta la actividad cerebral por medio del electroencefalograma, un
instrumento formado por pequeños electrodos que se encargan de recoger la
actividad y transformarla en señales interpretables. La medición de actividad
cerebral se basa en las excitaciones sinápticas de las neuronas. Así, cuando
ocurre la sinapsis entre neuronas, se producen señales eléctricas que son
82
captadas por los electrodos del electroencefalograma a través del cuero
cabelludo. Estas señales son amplificadas para poder plasmarlas en papel o
digitalmente y ser interpretadas. La actividad se representa en forma de ondas,
dando lugar a los 4 tipos de onda básicos dependiendo de la amplitud de cada
una de ellas: a) beta (amplitudes de onda > a 13 Hz), b) alfa (amplitudes de
onda de 8 a 13 Hz), c) zeta (amplitudes de onda de 4 a 8 Hz) y d) delta
(amplitudes de onda de 0,5 a 4 Hz) (Teplan, 2002). Se trata de una técnica muy
accesible y sin riesgo para el paciente. Además, tiene una buena resolución
temporal, no así espacial, debido a las distorsiones en la señal creadas por el
cráneo y la piel. Actualmente, esta técnica es utilizada para estudiar el patrón
característico de estas ondas en los pacientes con esquizofrenia. En la figura
4.4 puede observarse un patrón típico de EEG en personas normales sanas en
comparación con estas en trastornos psicóticos y esquizofrenia.
Figura 4.4. Ondas prototípicas de la EEG (Teplan, 2002, p. 2) y ondas de EEG prototípicas de
diferentes patologías psiquiátricas (adaptado de Finley et al., 1941, p. 379).
2. Potenciales evocados (PE). Al igual que la EEG, los PE o eventos

relacionados registran la actividad neuronal cerebral. Sin embargo, en este
caso se encargan de medir la actividad cerebral que surge tras la presentación
de un estímulo o potencial. El fundamento técnico es el mismo que en el caso
de la EEG: existen electrodos que recogen la actividad cerebral a través del
cuero cabelludo y esas señales se transmiten a un amplificador que se encarga
de amplificar la señal que luego es plasmada en forma de ondas. Hay
diferentes tipos de PE dependiendo del tipo de activación que queramos medir
(sensoriales, auditivos, visuales, etc.). Esta técnica aporta información acerca
de la actividad cerebral que aparece tras la presentación de un estímulo de
manera accesible y sin riesgo para el paciente. En pacientes con esquizofrenia,
destaca la utilización de esta técnica principalmente en el estudio del
procesamiento de estímulos básicos, como los auditivos o los visuales.
3. Tomografía por emisión de positrones (TEP). La TEP es una técnica de
neuroimagen funcional que permite observar la actividad cerebral valiéndose
del metabolismo, el flujo sanguíneo y los neurotransmisores del cerebro. Para
ello, es necesaria la inyección de un marcador radiactivo que generalmente es
83
oxígeno-15, fluorina-18, carbono-11 o nitrógeno-13. Estos marcadores se
adhieren a ciertos compuestos como la fluorodesoxiglucosa-18, un análogo de
la glucosa que se acumula en las zonas del cerebro que están siendo activadas
en un determinado momento. Así, los marcadores indican cuáles son las zonas
activas del cerebro, permitiendo medir, por ejemplo, la tasa de consumo de
glucosa que se está produciendo en una zona específica del cerebro. Esta
técnica también permite estudiar el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno
en diferentes zonas cerebrales. Un examen de TEP puede realizarse para
estudiar la actividad cerebral tanto en estado de reposo como ante una tarea. Es
ligeramente invasiva, ya que es necesaria la inyección de marcadores
radiactivos. En pacientes con esquizofrenia, esta técnica es utilizada
especialmente para determinar el patrón de metabolismo de glucosa durante la
realización de una tarea cognitiva determinada. Las imágenes resultantes
pueden observarse en la figura 4.5.
Figura 4.5. Imagen adquirida con TEP (adaptado de Ortuño et al., 2005, p. 578).
4. Tomografía por emisión de fotón único (TCEFU). Al igual que el PET, el

TCEFU es una técnica que requiere marcadores radiactivos para poder
visualizar las zonas de actividad cerebral. Dependiendo de las características
del marcador, este será aceptado por unos u otros órganos o tejidos, uniéndose
a ellos y marcando así las zonas de actividad cerebral en un determinado
momento. Gracias a esta técnica, es posible obtener una imagen en tres
dimensiones del flujo sanguíneo cerebral y de estructuras profundas del
cerebro de estos pacientes (Pérez, 2005).
5. Resonancia magnética funcional (RMf). La RMf es la más moderna de las
técnicas de neuroimagen funcional nombradas hasta ahora. Esta técnica se
fundamenta en el hecho de que la desoxihemoglobina, presente en la sangre, se
84
comporta como un imán bajo la acción de un campo magnético. Esta se orienta
paralelamente a este y vuelve a su estado natural cuando el campo magnético
es retirado. A través de la aplicación de campos magnéticos, es posible
conocer las zonas en las cuales se da un aumento del flujo de oxígeno en
sangre (respuesta BOLD, Blood-Oxygen-Level Dependent, por sus siglas en
inglés), indicando que existe un aumento de la actividad cerebral en esa área.
La RMf crea imágenes en tres dimensiones que reflejan aquellas áreas
cerebrales en las cuales se está produciendo la actividad cerebral. Además, esta
técnica también permite el estudio de la conectividad funcional entre diferentes
áreas. Entre las principales ventajas respecto al resto de técnicas de
neuroimagen funcional, está el hecho de que se trata de una técnica no invasiva
que genera unas imágenes con una alta resolución anatómica y espacial. Esto
permite identificar diferentes áreas cerebrales, así como la localización de la
actividad cerebral que se está desarrollando de manera más precisa. La RMf es
quizás la técnica de neuroimagen funcional más utilizada en el estudio de la
esquizofrenia. Gracias a ella, se pueden identificar las áreas específicas que se
activan durante una tarea cognitiva en estos pacientes. Así, es posible estudiar
si la activación en esa área sigue un patrón dentro de la normalidad o si, por el
contrario, se está dando una hipo o una hiperactivación. Además, actualmente
esta técnica está resultando ser de especial importancia en el estudio de la
conectividad cerebral funcional en estado de reposo en esta patología. Esta
modalidad de la neuroimagen permite detectar no solo problemas en la
activación de redes neuronales específicas, sino también problemas a la hora
de desactivar estas redes. Además, y como se verá más adelante en este
capítulo, la información sobre la conectividad funcional en reposo en estos
pacientes puede ser de especial utilidad en la actividad clínica.
C) Técnicas de análisis de neuroimagen
El campo de la neuroimagen se encuentra en constante desarrollo. Este avance se

refleja en la gran variedad de herramientas de las que se dispone hoy en día para analizar
las imágenes obtenidas mediante cualquiera de las técnicas anteriormente mencionadas.
A continuación, se enumeran y describen brevemente algunas de estas herramientas:
– Mapeado Estadístico Paramétrico/Statistical Parametric Mapping (SPM:

http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/).
Se trata de un programa de análisis estadístico de neuroimagen que permite
realizar análisis de imágenes tanto estructurales como funcionales. Sin embargo,
se destaca su uso en el análisis de imágenes de RMf, EEG y TEP.
– Biblioteca de Software FMRIB/FMRIB Software Library (FSL
https://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki).
El FSL es un repositorio de herramientas de análisis de neuroimagen que
85
permiten analizar imágenes tanto de RMf como de RMe. Además, también
dispone de herramientas mediante las cuales reconstruir tractos específicos de
SB cerebral permitiendo obtener la tractografía de la SB cerebral de una
persona.
– Freesurfer (https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/).
El Freesurfer es un paquete de softwares que permiten analizar imágenes de
resonancia magnética tanto estructurales como funcionales. Este programa
destaca por su uso en el estudio de regiones cerebrales corticales y
subcorticales.
4.2. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia

Desde la primera descripción de la patología bajo el nombre de “dementia praecox”,
Kraepelin propuso que la esquizofrenia iba acompañada no solo de síntomas clínicos,
sino también de alteraciones neuropatológicas específicas. Sin embargo, las alteraciones
cerebrales no pudieron ser confirmadas in vivo hasta el primer estudio realizado con TC
en estos pacientes en el año 1976. En dicho estudio, Johnstone et al. describieron por
primera vez el agrandamiento de los ventrículos que más adelante sería tan característico
de la patología ( 4.1). Ya en este trabajo, los autores relacionaron estas alteraciones
neuroanatómicas con los síntomas tanto clínicos como cognitivos en los pacientes con
esquizofrenia, sentando las bases de esta interrelación. Más tarde, y gracias a los estudios
con gemelos, habitualmente uno afectado y otro no, las alteraciones cerebrales que se
producen en la enfermedad fueron corroboradas por medio de los estudios con RMe. De
esta manera, se comenzó a confirmar el agrandamiento ventricular de estos pacientes en
comparación con hermanos gemelos que, aun compartiendo carga genética, no padecían
la enfermedad (Reveley et al., 1982; Suddath et al., 1990).
Ya en el siglo XXI, el desarrollo de nuevas técnicas de neuroimagen y el
perfeccionamiento de las ya existentes ha permitido, entre otros, el estudio de la
integridad de la SB y la actividad cerebral en estado de reposo de estos pacientes.
Gracias a ello, hoy en día se siguen dando pasos hacia la caracterización específica de las
alteraciones neuroanatómicas y neurofuncionales que subyacen a esta enfermedad.
4.2.1. Bases neuroanatómicas de la esquizofrenia

El estudio de las alteraciones cerebrales anatómicas en la esquizofrenia ha
experimentado un gran avance en los últimos años gracias a la introducción de técnicas
que estudian la integridad de la SB cerebral. Este tipo de técnicas ha permitido el estudio
del posible deterioro en la conectividad anatómica entre diferentes zonas cerebrales
específicas. De esta manera, además de investigar las alteraciones volumétricas en la
sustancia gris (SG) de áreas determinadas, a día de hoy es posible estudiar las
conexiones de SB existentes entre dos o más áreas.
86
A) Periodo prenatal y neonatal
Lejos de lo que se pensaba y se defendía en los primeros estudios sobre el origen de

la esquizofrenia, el periodo prenatal ha demostrado ser una etapa decisiva para el futuro
desarrollo de esta patología. De hecho, es en esta fase en la cual se podrían observar los
primeros indicios de la existencia de esta. Algunos de los factores que han demostrado
ser determinantes para el desarrollo cerebral en el periodo pre- y perinatal son las
infecciones, las patologías placentarias, el estrés prenatal o las complicaciones
obstétricas. Además, todos estos factores han evidenciado estar relacionados con el
desarrollo de la patología y las alteraciones cerebrales que aparecen en la esquizofrenia
(Gilmore et al., 2010; Rapoport et al., 2012).
El desarrollo cerebral normal comienza a darse en el feto de 2 a 3 semanas después
de la concepción. Durante el proceso de desarrollo, el número de neuronas crece hasta
llegar a su máximo alrededor de la semana 28, momento en el cual el crecimiento
dendrítico y la arborización empiezan a acelerarse. El proceso de mielinización en el
córtex se da desde las zonas más posteriores hasta las más anteriores, siendo estas las
últimas en mielinizarse (Marsh et al., 2008).
Junto con los procesos de desarrollo cerebral, que se dan de manera pre- yposnatal y
que en muchos casos se extienden hasta la edad media adulta, se produce una
eliminación controlada de conexiones axonales y sinápticas, proceso conocido como
“poda”. A día de hoy, no se ha determinado con exactitud la edad a la que este proceso
se da. Sin embargo, se sabe que su actividad comienza en las primeras semanas
posnatales y se extiende prácticamente hasta la segunda década de la vida, con una
actividad mayor durante la adolescencia. Lejos de lo que pueda parecer, una correcta
poda es necesaria para el correcto desarrollo cerebral, promoviendo conexiones más
eficientes. Además, parece ser una explicación plausible para la reducción del volumen
de SG que se observa en el desarrollo cerebral en la etapa adolescente así como para el
aumento del proceso de la mielinización que se da también especialmente en esta etapa y
anteriormente (Marsh et al., 2008; Dubois et al., 2014). Como se verá en adelante, este
proceso parecer ser un factor de peso en el desarrollo de la esquizofrenia y sus
alteraciones cerebrales.
A pesar del gran avance en las técnicas de neuroimagen, sigue resultando de
especial dificultad obtener imágenes de cerebros prenatales que aún se encuentran en el
útero materno. Aun así, existen estudios que han investigado características específicas,
como la anchura de los ventrículos cerebrales o la circunferencia craneal en fetos en
riesgo de padecer esquizofrenia. Sin embargo, estos estudios no han encontrado
diferencias reseñables respecto a fetos que no se encuentran en riesgo de padecer la
patología (Gilmore et al., 2010). Por el contrario, las alteraciones cerebrales estructurales
que acompañan a la esquizofrenia sí que han sido estudiadas en neonatos que se
encuentran en riesgo de padecer esquizofrenia. Así, incluso en estas fases posnatales
tempranas, la anatomía cerebral de los neonatos se diferencia de la que cabría esperar en
un neonato sin riesgo de padecer la enfermedad. Se observan alteraciones sobre todo en
87
la SG cerebral y especialmente en zonas como el córtex occipital izquierdo, que muestra
un adelgazamiento (Li et al., 2016). También los ventrículos laterales parecen presentar
un tamaño mayor del que cabría esperar, aunque solo en los hombres (Gilmore et al.,
2010). Mientras que la SG muestra estar afectada, la SB parece mantenerse sin
alteraciones en esta etapa del desarrollo (Shi et al., 2012; véase figura 4.6). Si bien se ha
observado un menor número de fibras en las conexiones corticosubcorticales, lo cual
podría estar indicando que este tipo de alteraciones se dan tras el periodo neonatal y no
antes (Gilmore et al., 2010).
Figura 4.6. Conectividad anatómica de las fibras de SB (adaptado de Shi et al., 2012, p. 21).
B) Desarrollo y adolescencia
Las alteraciones cerebrales estructurales que se producen en esta etapa del desarrollo
responden sobre todo a aquellas esquizofrenias de inicio en la infancia o en la
adolescencia. Los estudios llevados a cabo con pacientes infantiles o adolescentes
muestran alteraciones en especial en el volumen de SG de áreas cerebrales específicas y
también en el tamaño de los ventrículos. Así, los niños y adolescentes con esquizofrenia
presentan un tamaño y volumen de los ventrículos laterales mayor al que cabría esperar
en una persona de su misma edad (Rapoport et al., 1997; Giedd et al., 1999). Por otro
lado, el volumen de estructuras específicas como el cerebelo o el hipocampo se reduce
(Giedd et al., 1999; Sowel et al., 2000), al igual que el volumen de zonas como el lóbulo
temporal derecho, el giro temporal bilateral superior y posterior, el giro de Heschl, el
área motora suplementaria o el opérculo parietal (Jacobsen et al., 1998; Douaud et al.,
2007). Además, se observa un adelgazamiento general de la corteza cerebral (Greenstein
et al., 2006; Gogtay, 2008).
En cuanto a la SB y las alteraciones que pueden surgir en esta etapa de la
enfermedad, se ha observado que estos pacientes presentan una menor integridad de esta
a lo largo de todo el cerebro. Esta disminución de la integridad de la SB también se ha
88
detectado en zonas tan relevantes para el correcto funcionamiento cognitivo como el
cuerpo calloso o el fascículo longitudinal inferior (Kyriakopoulos et al., 2009). Además,
parece producirse una ralentización del desarrollo de esta, que es alrededor de un 2,2%
más lenta en estos pacientes, especialmente en el hemisferio derecho (Gogtay, 2008).
C) Primeros episodios psicóticos (PEP)
El estudio de las alteraciones cerebrales de los pacientes con PEP ha sido foco de
interés en los últimos años, ya que se trata de una etapa de la enfermedad en la que el
paciente no suele encontrarse aún bajo tratamiento farmacológico. Por tanto, se
presupone que las alteraciones cerebrales observadas en esta etapa no son un efecto
secundario de la medicación.
Además de la ya mencionada dilatación ventricular, se ha observado una
disminución del volumen de la SG, en especial en zonas frontales y temporales, aunque
también parietales. También se han descrito alteraciones en la corteza cerebral,
observándose un adelgazamiento cortical progresivo de nuevo especialmente en zonas
frontales y temporales. Respecto a zonas más específicas, los pacientes con PEP parecen
sufrir una disminución en el volumen de SG del cerebelo, la ínsula, el núcleo caudado y
el tálamo, mientras que zonas como la amígdala parecen encontrarse preservadas todavía
en esta etapa. Todas estas alteraciones de la SG afectan especialmente a los circuitos
frontotemporales, talamocorticales y subcorticolímbicos que parecen encontrarse
especialmente dañados (Gong et al., 2015; Bartholomeusz et al., 2016; Dietsche et al.,
2017).
En cuanto a las alteraciones en la SB cerebral, estas parecen afectar sobre todo a la
integridad de la SB, que se encuentra reducida en diferentes zonas cerebrales. Los
pacientes en esta etapa muestran una reducción de la SB, en especial en zonas frontales y
temporales, signo muy característico de la enfermedad. La reducción en la integridad de
la SB se da tanto en fibras asociativas como en fibras proyectivas o fibras
interhemisféricas. Más específicamente, se ha detectado una disminución de la
integridad de la SB en zonas como el fascículo longitudinal superior e inferior, el
fascículo frontooccipital inferior, el tracto corticoespinal, el fascículo uncinado, el fórnix
y las radiaciones talámicas. Además, estos pacientes también presentan una reducción de
la integridad de la SB cerebral en zonas como el cuerpo calloso y el cíngulo, importantes
para la comunicación entre ambos hemisferios cerebrales y, por ende, para el correcto
funcionamiento cognitivo. Las alteraciones en el cuerpo calloso de estos pacientes se han
identificado tanto en sus zonas más anteriores como posteriores (Kuswanto et al., 2012;
Canu et al., 2015; Bartholomeusz et al., 2016).
Sin embargo, algunos estudios han descrito aumentos de la integridad de la SB en
zonas como el tronco del encéfalo, el cerebelo, las radiaciones talámicas y ópticas así
como en algunas fibras interhemisféricas y de larga asociación (Canu et al., 2015).
Aunque pueda parecer contradictorio, este aumento de la integridad puede tener su
explicación en el proceso de poda axonal, que podría estar dándose de manera aberrante
89
e insuficiente. Siendo así, es posible que los cerebros de pacientes con esquizofrenia
pudieran estar manteniendo conexiones de SB sin utilidad y poco eficientes (De
Erausquin et al., 2013).
D) Crónicos
Los estudios reflejan que los pacientes con esquizofrenia en la etapa crónica de la
enfermedad presentan una reducción general del volumen de SG relativa a regiones
frontotemporales, como el lóbulo dorsolateral prefrontal, además de la ya descrita
ventriculomegalia. Más concretamente, estos pacientes crónicos parecen presentar
alteraciones en diferentes áreas cerebrales como el hipocampo, la amígdala, el tálamo, el
núcleo accumbens y el volumen intracraneal total. De especial relevancia sería el papel
que desempeña la amígdala como posible identificadora de la progresión de la
enfermedad, ya que, como se ha visto, esta estructura parece no encontrarse afectada en
pacientes con PEP pero sí en la fase crónica (Chan et al., 2011; Van Erp et al., 2016).
Por otro lado, y en relación con la SB cerebral, las alteraciones observadas en los
pacientes con un PEP parecen estabilizarse y asentarse en la etapa crónica. Los pacientes
crónicos muestran una disminución de la integridad de la SB cerebral de manera global
y, en especial, en fibras de asociación largas e interhemisféricas, con una mayor
afectación de las áreas frontales y temporales. En cuanto a las fibras específicas de SB
cuya integridad se encuentra disminuida, estas se extienden prácticamente a lo largo de
todo el cerebro incluyendo el fascículo longitudinal superior, el fascículo frontooccipital
inferior, el fascículo uncinado, el tracto corticoespinal, las cápsulas interna y externa, el
cíngulo, el fórnix y las partes anterior y posterior del cuerpo calloso. A la luz de estos
resultados, es difícil concluir si las alteraciones en la integridad de la SB en esta fase
crónica de la enfermedad se dan de manera generalizada a lo largo de todo el cerebro o si
existe un patrón de afectación más localizado que incluya únicamente ciertas fibras
(Fitzsimmons et al., 2013; Canu et al., 2015; Dietsche et al., 2017; Oestreich et al.,
2017).
E) Vejez
A día de hoy, los estudios que han investigado las alteraciones neuroanatómicas en
personas con esquizofrenia en la vejez o tercera edad son limitados. En general, estos se
han centrado sobre todo en investigar si los indicadores cerebrales ligados al desarrollo
de demencias se encuentran con mayor frecuencia en estos pacientes que en la población
sana.
Sin embargo, y en relación con las alteraciones neuroanatómicas propiamente
dichas, se destacan varias características. De nuevo en esta etapa de la enfermedad, se
observa una ventriculomegalia tanto de los ventrículos laterales como del tercer
ventrículo, como se viene observando desde las etapas más tempranas de la patología.
90
También se han observado disminuciones en el volumen de SG en zonas como el
hipocampo y la amígdala, que parecen desempeñar un papel destacado como bases
anatómicas de esta enfermedad. Además, también se han identificado reducciones del
volumen de la SG en el tálamo, regiones cercanas al tercer ventrículo, el surco temporal
superior, el giro occipital superior y medio, el giro frontomedial, el giro frontal superior,
el surco calloso marginal, el giro precentral o el giro fusiforme (Arnold et al., 1994;
Sachdev et al., 2000; Schuster et al., 2012; Pujol et al., 2014; Prestia et al., 2015).
A diferencia de lo observado en la SG cerebral, diferentes investigaciones han
determinado que no parecen existir alteraciones en la integridad de la SB en personas
con esquizofrenia en la tercera edad (Corey-Bloom et al., 1995; Voineskos et al., 2010).
A pesar de observarse una alteración de la integridad de la SB cerebral en estos
pacientes, esta parece no diferenciarse en exceso de las alteraciones que se dan en la SB
de personas sanas en su misma etapa vital.
El cuadro 4.2 recoge un resumen de las alteraciones cerebrales identificadas en los
pacientes en las diferentes etapas de la enfermedad.
Cuadro 4.2. Resumen de las alteraciones neuroanatómicas principales según la etapa de

la patología
Etapa/fase Alteraciones neuroanatómicas observadas
Prenatal y neonatal – Agrandamiento de los ventrículos
– Grosor cortical reducido
Desarrollo y adolescencia – Agrandamiento de los ventrículos
– Reducción del volumen de hipocampo y cerebelo
– Reducción de la integridad de la SB general y cuerpo calloso
PEP – Agrandamiento de los ventrículos
– Adelgazamiento cortical frontal y temporal
– Reducción de la integridad de la SB de fibras asociativas,
proyectivas e interhemisféricas
Crónica – Agrandamiento de los ventrículos
– Reducción del volumen de áreas subcorticales
– Reducción de la integridad de la SB global
– Reducción de la integridad de la SB de fibras asociativas e
interhemisféricas
Vejez – Agrandamiento de los ventrículos
– Reducción del volumen del hipocampo y la amígdala
F) Familiares no afectados por la enfermedad
Los estudios realizados apuntan a que las alteraciones neuroanatómicas están

presentes incluso en los familiares de pacientes con esquizofrenia que no padecen la
enfermedad. Estas alteraciones se dan especialmente en la SB general, cuya integridad
parece estar reducida en estos familiares ( 4.2). Los índices de integridad de los
familiares se encontrarían en un nivel intermedio entre los que presentan los pacientes
91
con esquizofrenia y los controles sanos en numerosas fibras de SB como la corona
radiata anterior y superior (Ivleva et al., 2013; Skudlarski et al., 2013). Este hecho pone
de relevancia la contribución genética a la enfermedad y el importante papel que parecen
desempeñar ciertos genes en el origen de esta.
4.2.2. Bases neurofuncionales de la esquizofrenia
A pesar de que quizás las alteraciones cerebrales más llamativas sean aquellas
alteraciones neuroanatómicas visibles a nivel estructural, los pacientes con esquizofrenia
también sufren de alteraciones cerebrales a nivel funcional. Estas pueden darse tanto en
estado de reposo, reflejando una conectividad funcional alterada, como durante la
realización de una tarea cognitiva, señalando una activación anómala de aquellas zonas
del cerebro que intervienen en la tarea.
A) Periodo prenatal y neonatal
A día de hoy no existe ningún estudio que haya investigado la conectividad

funcional o la actividad cerebral en las fases prenatal o neonatal en personas en riesgo de
padecer esquizofrenia. Por ello, la información que se tiene acerca de qué ocurre en la
actividad cerebral en estas etapas es escasa y no relevante.
Aunque reducidamente también se han estudiado las alteraciones cerebrales
funcionales que están presentes en neonatos que se han visto afectados por diferentes
factores de riesgo prenatales y neonatales. Así, se ha visto que en neonatos pretérmino
que han sido expuestos a estrés prenatal existe una menor conectividad funcional entre la
amígdala y zonas como el tronco del encéfalo, el giro fusiforme, el hipotálamo y el
tálamo cuando esta conectividad se compara con la de neonatos pretérmino sin
exposición a estrés prenatal (Scheinost et al., 2016). Como ha sido propuesto en la
última versión sobre la hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia (Howes et al.,
2009), factores prenatales y neonatales como la exposición al estrés prenatal y neonatal
parecen influir en la liberación y metabolización de la dopamina estriatal, generando un
incremento de ambos procesos (véase figura 4.7). Por ello, cabría hipotetizar que las
áreas con una conectividad funcional alterada en neonatos con riesgo de sufrir
esquizofrenia fueran áreas como la amígdala o el estriado, al igual que sucede en
neonatos expuestos a estrés prenatal.
92
Figura 4.7. Modelo de la hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia propuesto por Howes et al. (2009, p. 556,
adaptación).
B) Desarrollo y adolescencia
Los estudios de RMf sobre la activación cerebral durante una tarea cognitiva en esta
etapa de la enfermedad se han llevado a cabo de cara a estudiar las posibles alteraciones
en la activación de áreas cerebrales relacionadas con diferentes funciones cognitivas.
Así, ante una tarea de memoria de trabajo, los pacientes presentan una menor activación
que personas adolescentes sanas en zonas de la corteza dorsolateral prefrontal, la corteza
cingulada anterior y el opérculo frontal, sin que hubiera ningún área cerebral que estos
pacientes activaran en mayor medida que los adolescentes sin la patología
(Kyriakopoulos et al., 2012). Sin embargo, también existen evidencias de que, ante una
tarea del mismo dominio cognitivo (memoria de trabajo), estos pacientes presentan una
mayor activación incluso en algunas de estas mismas áreas, como la corteza cingulada
anterior, el lóbulo medial temporal, la ínsula o los lóbulos temporales laterales (White et
al., 2011).
El mismo tipo de inconsistencias se encuentran también al revisar los estudios
realizados en los últimos años sobre la activación en estado de reposo y la conectividad
funcional en estos pacientes. En este caso, se ha observado una menor conectividad entre
las áreas frontales, incluyéndose de nuevo la corteza dorsolateral prefrontal, así como
una menor conectividad entre áreas cerebrales colindantes (Berman et al., 2016). Sin
embargo, también se ha observado una mayor conectividad funcional en zonas como el
93
cerebelo o el giro frontal inferior cerebral (Wang et al., 2017).
Por último, los estudios realizados con TEP y TCEFU muestran el mismo patrón de
alteración inconsistente en esta etapa de la patología. En general, parece darse tanto
hipoperfusión como hiperperfusión en zonas frontales en las que el metabolismo cerebral
parece ser diferente al que se da en personas sanas (Hendren et al., 2000; Malhotra et al.,
2006).
C) PEP
A pesar de que los estudios que investigan las alteraciones cerebrales funcionales en
las personas con un PEP son cada vez más frecuentes, los resultados que estos aportan
siguen siendo contradictorios en esta fase de la enfermedad. Así, los estudios de RMf,
tanto con tarea como en reposo, parecen identificar áreas cerebrales bastante concretas
en las cuales estaría produciéndose una alteración. En general, estas áreas suelen situarse
en los lóbulos frontal y temporal y comprenden zonas como la corteza dorsolateral
prefrontal, la corteza orbitofrontal o el giro temporal superior izquierdo. En estas áreas se
ha descrito una hipoactividad y también una hiperactividad tanto durante una tarea como
en estado de reposo (Mwansisya et al., 2017).
Los estudios realizados con estos pacientes empleando EEG, TEP o TCEFU son
bastante reducidos. Los resultados existentes apuntan a que las alteraciones, por lo
general, no serían aún observables ni cuantificables en esta etapa. Sin embargo, existen
estudios de TEP que miden la activación cerebral durante tareas sensoriales mecánicas y
sencillas en pacientes que se encuentran en esta etapa de la enfermedad y que nunca han
sido medicados con antipsicóticos (Ojeda et al., 2002; Ortuño et al., 2005; véase figura
4.8). Estos trabajos destacan que existe una hipoactivación en áreas corticales y
subcorticales al comparar a estos pacientes con controles sanos de su misma edad, sexo y
nivel educativo. Sin embargo, la hipoactivación parece ir acompañada de una
hiperactivación en otras áreas (Ojeda et al., 2002), apuntando a una posible actividad
compensatoria incluso durante el desempeño de tareas sencillas. Por otro lado, en
algunos estudios realizados con TEP se ha identificado una menor concentración de N-
acetil-aspartato, un aminoácido cuyas alteraciones metabólicas parecen relacionarse
directamente con la esquizofrenia, en zonas frontales, el tálamo y los ganglios basales de
estos pacientes (Hager et al., 2015). Los estudios de EEG y eventos relacionados han
descrito una disminución de la frecuencia de ondas alfa y zeta en estos pacientes pero
también un incremento en la frecuencia de esta última además de en las ondas delta.
Resalta así de nuevo la inestabilidad en el tipo de alteración que se estaría produciendo
en estos pacientes (Clementz et al., 1994; König et al., 2001). Los estudios de eventos
relacionados destacan alteraciones en ciertos componentes de diferentes funciones
cognitivas como el procesamiento y reconocimiento de emociones, la discriminación
sensorial o ciertos componentes auditivos como el N200 y el P300. La disminución en la
amplitud de onda generada por estos potenciales parece restringirse especialmente a
zonas frontales en pacientes con PEP (Demiralp et al., 2002; McCarley et al., 2002;
94
Brockhaus-Dumke et al., 2008).
Figura 4.8. Arriba, activación cerebral de pacientes con PEP sin medicación vs. controles sanos ante una tarea
sencilla de atención auditiva (contabilizar estímulos) (adaptado de Ortuño et al., 2005, p. 578). Abajo, activación
cerebral de pacientes con PEP sin medicación vs. controles sanos comparando la activación cerebral durante una
tarea sencilla que consiste en contar sin oír frente a contar mientras se oye (Ojeda et al., 2002, p. 125).
D) Crónicos
Las alteraciones cerebrales funcionales han sido ampliamente estudiadas en la etapa

crónica de la esquizofrenia. Sin embargo, incluso en esta etapa de aparente estabilidad,
los estudios realizados siguen sin llegar a una conclusión común sobre lo que estaría
sucediendo. En general, y de manera similar a las anteriores etapas, las áreas frontales
serían las más afectadas. Áreas como las cortezas dorsolateral prefrontal, orbitofrontal y
temporal, el tálamo, el hipocampo, la amígdala o los ganglios basales parecen presentar
alteraciones en su conectividad funcional. Aunque la mayoría de estudios sugieren una
hipoconectividad entre algunas de las áreas mencionadas, otros encuentran una
95
hiperconectividad entre estas mismas u otras áreas. Estos resultados se han reproducido
incluso en pacientes con esquizofrenia crónica mínimamente tratados
farmacológicamente. En ellos se ha observado tanto una disminución en la fuerza de la
conectividad funcional de las cortezas sensoriomotora y lateral prefrontal o la ínsula
como un aumento de la fuerza de la conectividad funcional regional en la corteza lateral
prefrontal y el giro lingual (Wang et al., 2014). Resultados similares se han obtenido en
los estudios de RMf al estudiar la respuesta BOLD en estos pacientes durante la
realización de una tarea cognitiva. De nuevo, y a pesar de que la mayoría de los estudios
apuntan a que se estaría dando una menor activación en ciertas áreas cerebrales de estos
pacientes durante la realización de una tarea cognitiva, los resultados no son
concluyentes. Como se ha señalado, la mayoría de estudios apuntan a una disminución
de la activación cerebral durante la realización de diferentes tareas cognitivas en áreas
como las cortezas cingulada anterior y frontal o diferentes áreas temporales (Zorrilla et
al., 2003; Fu et al., 2005; Morey et al., 2005; Pomarol-Clotet et al., 2008; Hashimoto et
al., 2010; Grimm et al., 2012). Sin embargo, también existen evidencias de una
hiperactivación en zonas como la corteza dorsolateral prefrontal o la corteza
ventromedial prefrontal y anterior cingulada durante tareas de memoria de trabajo o
selección en estos pacientes (Manoach et al., 1999; Pomarol-Clotet et al., 2008;
Woodward et al., 2009). Algunos de los estudios citados encuentran que la
hipoactivación y la hiperactivación en diferentes áreas cerebrales durante una tarea
cognitiva se dan de manera simultánea. Estos resultados podrían estar apuntando de
nuevo a un mecanismo de compensación del esfuerzo cognitivo en estos pacientes. De
este modo, los pacientes con esquizofrenia podrían estar activando áreas diferentes a las
encargadas de realizar la tarea cognitiva para poder desempeñar las tareas de manera
óptima. El patrón de hiperactividad e hipoactividad simultánea en estos pacientes se ha
visto también reflejado en algunos estudios realizados con TEP (Kim et al., 2000). El
flujo sanguíneo cerebral también se ha visto afectado en estos pacientes aun cuando no
realizaban ninguna tarea cognitiva. Así, los estudios reportan tanto una hipoperfusión en
zonas prefrontales como una hiperperfusión en áreas talámicas y cerebelares en estado
de reposo (Kim et al., 2000; Davidson et al., 2003), que se dan de manera simultánea en
algunos casos (Kim et al., 2000). En estudios con tarea cognitiva, los pacientes parecen
presentar una hipoperfusión en las áreas límbicas y paralímbicas (Yücel et al., 2002).
Por otro lado, se han descrito también alteraciones en esta etapa de la enfermedad en
relación con las ondas de actividad cerebral y los eventos relacionados medidos con
EEG. En este caso, parece encontrarse un aumento de la actividad de las ondas delta en
los lóbulos prefrontal, frontal y parietal, así como de las ondas theta en los lóbulos
prefrontal, temporal izquierdo y parietal derecho y las alfa en el temporal izquierdo (Tan
et al., 2016). Se han descrito también alteraciones en las amplitudes y latencias de
diferentes ondas cerebrales relacionadas con diferentes eventos cognitivos,
especialmente en respuesta a estímulos auditivos, visuales y atencionales. Por lo general,
parece encontrarse una latencia disminuida en todas aquellas ondas cerebrales que
surgen ante un estímulo auditivo, visual o atencional, señalando que estas funciones y la
96
activación de las ondas cerebrales que las subyacen podrían estar alteradas en esta etapa
de la enfermedad (Campanella et al., 2006; Brookhaus-Dumke et al., 2008; Salisbury et
al., 2010; Yee et al., 2010).
E) Vejez
Quizás debido a la dificultad para contar con pacientes con la enfermedad en esta
etapa de la vida, existen muy pocos estudios hoy en día que puedan aportar información
sobre las alteraciones cerebrales funcionales características de la esquizofrenia en la
vejez. La mayoría de la información que se ofrece acerca de esta temática, viene
facilitada por parte de investigaciones que estudian el debut de la esquizofrenia en etapas
tardías de la vida o la “esquizofrenia de inicio tardío”. El estudio del cerebro por medio
de las técnicas de neuroimagen funcional en pacientes en la tercera edad se ha centrado
especialmente en la investigación de los receptores de la dopamina por medio de
técnicas como la TEP. En este sentido, se ha destacado que existen valores más altos de
receptores de dopamina en los pacientes con esquizofrenia en esta etapa de la
enfermedad que en los controles sanos (Pearlson et al., 1993).
De nuevo en esta etapa parecen darse alteraciones en la activación de áreas frontales
y temporales durante la realización de tareas cognitivas. Estos pacientes presentan una
actividad cerebral reducida en zonas temporales y ganglios basales durante una tarea de
memoria de trabajo. Por el contrario, muestran una mayor activación en áreas más
occipitales, en comparación con la activación que se produce en la población sana al
realizar la misma tarea cognitiva (Kindermann et al., 2004). También se han encontrado
alteraciones en la activación cerebral en aquellas áreas relacionadas con tareas de
aprendizaje y memoria, como ciertas regiones del hipocampo o parahipocampales que se
activan inadecuadamente durante la tarea (Zorrilla et al., 2003) ( 4.3).
En el cuadro 4.3 se resumen las alteraciones neurofuncionales que han identificado
los diferentes estudios a lo largo de las etapas del desarrollo en personas que padecen la
enfermedad.
Cuadro 4.3. Resumen de las alteraciones neurofuncionales principales según la etapa de

la patología
Etapa/fase Alteraciones neuroanatómicas observadas
Prenatal y neonatal – No existen estudios
– Posibles alteraciones en la conectividad funcional de áreas
subcorticales
Desarrollo y adolescencia – Alteraciones en la activación y conectividad de redes frontales
PEP – Alteraciones en la activación y conectividad de redes frontales y
temporales
– Alteraciones en la actividad de las ondas alfa, theta y delta
Crónica – Alteraciones en la activación y conectividad de redes frontales y
temporales
97
– Hipoactivación e hiperactivación simultánea de diferentes áreas
cerebrales
Vejez – Alteraciones en la activación de redes frontales y temporales
F) Familiares no afectados por la enfermedad
Al igual que en el caso del estudio de las alteraciones cerebrales anatómicas, y a

pesar de no encontrarse afectados por la enfermedad, los familiares presentan
alteraciones funcionales que se encuentran en la línea de lo observado en los pacientes
diagnosticados con la patología. La zona frontal parece ser la más afectada, y se han
observado alteraciones en sus ondas lentas beta y ondas delta que presentan una mayor
actividad en los familiares de personas con esquizofrenia que en las personas que no
comparten relación con los pacientes (Narayanan et al., 2014).
Sin embargo, la actividad cerebral de estos familiares de pacientes con esquizofrenia
ha sido especialmente estudiada mediante RMf, tanto durante el desempeño de una tarea
cognitiva como en estado de reposo. Los estudios con familiares de primer grado
apuntan a que existe una disminución de la conectividad funcional entre zonas frontales,
talámicas y ganglios basales, así como en las redes frontooccipitales. Sin embargo,
también se ha detectado una conectividad funcional incrementada en las redes
sensoriomotoras de estos familiares, afectando a las conexiones del giro frontal. En esta
línea, parece darse también una mayor conectividad entre las zonas que forman la red
neuronal por defecto en estos familiares así como otras alteraciones en la conectividad
frontoestriatal (Meda et al., 2012; Khadka et al., 2013; Cao et al., 2016). De hecho, la
activación del circuito frontoestriatal parece encontrarse especialmente afectada en los
familiares de primer grado y específicamente en los hermanos e hijos de pacientes. Estas
alteraciones han sido detectadas durante el desempeño de tareas cognitivas que evalúan
funciones como la memoria de trabajo o el procesamiento de recompensa (De Leeuw et
al., 2013; De Leeuw et al., 2015; Vink et al., 2016). Los resultados sugieren una
alteración en la actividad de los circuitos dopaminérgicos incluso en aquellos familiares
que, sin estar diagnosticados con la enfermedad, pueden llegar a compartir hasta el 50%
de la carga genética con su familiar afectado por la patología (Huttunen et al., 2008;
Brunelin et al., 2010).
4.2.3 Evolución de las alteraciones cerebrales a lo largo del curso de la

enfermedad
Desde el comienzo del estudio de las alteraciones cerebrales de estos pacientes se ha
observado si el proceso de evolución de estas es progresivo o si, por el contrario, las
alteraciones se mantienen relativamente estables una vez que aparecen en estos
pacientes.
Atendiendo a lo revisado a lo largo del capítulo, las alteraciones cerebrales tanto
98
anatómicas como funcionales se dan desde edades tempranas e incluso antes de que la
enfermedad aparezca. Además, estas alteraciones parecen darse en zonas
predominantemente frontales y temporales independientemente de la etapa de la
enfermedad. Sin embargo, y apoyando la hipótesis del neurodesarrollo, dichas
alteraciones parecen mantenerse notablemente estables a medida que el curso de la
patología avanza. Los estudios revisados destacan que el curso del deterioro
neuroanatómico y neurofuncional que se da en estos pacientes no se produce de manera
más acelerada que en el cerebro de cualquier persona sana. Si bien estos pacientes
siempre van a presentar mayores alteraciones. Por tanto, no parece existir un deterioro
cerebral debido a la edad acelerado en esta patología (Voineskos et al., 2010; Zipursky et
al., 2013).
Por otro lado, cabe destacar también que muchas de las alteraciones cerebrales
observadas en los pacientes en edades avanzadas no son inherentes a la enfermedad, sino
que se trata de alteraciones que están presentes en cerebros de personas con un
envejecimiento normal (adelgazamiento de la corteza cerebral o atrofia general de las
zonas frontales y temporales). Por todo ello, los estudios de neuroimagen apoyan a
aquellos en cognición y postulan que las alteraciones cerebrales presentes en los
pacientes con esquizofrenia parecen mantenerse estables a lo largo de las diferentes
etapas de la enfermedad.
4.2.4. Neuroimagen en el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia

Incluso a día de hoy existen dificultades en la práctica clínica a la hora de realizar el
diagnóstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros clínicos. Por ello, diferentes
estudios han propuesto el uso de la neuroimagen como herramienta de apoyo para
llevarlo a cabo. Muchas de las alteraciones cerebrales presentes en esta patología se han
observado también en otras enfermedades psiquiátricas, como el trastorno bipolar. Sin
embargo, algunas de estas alteraciones se presentan de manera característica en la
esquizofrenia y, por ello, podrían ser de ayuda a la hora de discriminar entre patologías.
Los estudios más recientes han puesto el foco de atención en la red neuronal por
defecto del cerebro (DMN, por sus siglas en inglés) como posible indicador en el
diagnóstico diferencial de la esquizofrenia. La DMN es una red neuronal formada por la
corteza ventromedial prefrontal y la corteza cingulada posterior, que incrementa su
activación durante el estado de reposo. La activación de la DMN en estado de reposo ha
sido estudiada tanto en pacientes con esquizofrenia como en pacientes con otras
patologías neuropsiquiátricas e incluso en familiares de pacientes no afectados por la
enfermedad (Meda et al., 2012; Khadka et al., 2013; Du et al., 2015). Esta activación ha
mostrado discriminar, con altos índices de sensibilidad y especificidad, entre pacientes
con esquizofrenia y pacientes con trastorno bipolar (Calhoun et al., 2008) ( 4.4).
Además, la activación de la DMN en estado de reposo también ha mostrado ser un buen
factor de discriminación entre patologías tan similares como la esquizofrenia y el
99
trastorno esquizoafectivo (Du et al., 2015). Junto con la DMN, se destacan otras redes
neuronales cuya activación en estado de reposo discrimina entre pacientes con
esquizofrenia y otras patologías neuropsiquiátricas. Así, tanto las redes temporales como
las redes de saliencia y occipitales han demostrado ser capaces de clasificar
correctamente a pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno
esquizoafectivo y diferenciar entre estos diagnósticos (Calhoun et al., 2008; Sui et al.,
2011; Du et al., 2015).
La capacidad de discriminación entre patologías se ha estudiado también respecto a
otros índices de neuroimagen como la SG o la integridad de la SB (Sui et al., 2011; Ota
et al., 2013; Schnack et al., 2014; Koutsouleris et al., 2015). Tanto la integridad de la SB
como el volumen de SG de áreas frontales y occipitales parecen ser factores relevantes
de discriminación entre pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar (Sui et al., 2011;
Schnack et al., 2014). Sin embargo, la activación de la DMN en estado de reposo parece
ser uno de los indicadores de neuroimagen más prometedores a la hora de realizar el
diagnóstico diferencial de la esquizofrenia. Estos biomarcadores podrían ser
determinantes a la hora de realizar un diagnóstico diferencial, ya que se trata de
indicadores menos variables que los síntomas clínicos a partir de los cuales se podría
establecer un diagnóstico correcto.
4.2.5. Asimetría cerebral

Aunque quizás menos conocidas que las alteraciones cerebrales descritas a lo largo de
este capítulo, los pacientes con esquizofrenia también presentan ciertas anomalías en su
asimetría cerebral. Estas alteraciones se dan tanto en el volumen cerebral como en la
conectividad anatómica y funcional y la activación de diferentes áreas cerebrales. De
manera general, las alteraciones detectadas en la asimetría cerebral de estos pacientes
apuntan a una reducción de esta e incluso a un patrón opuesto a la asimetría que se
refleja en el cerebro de una persona sin la patología.
En cuanto a la SG, las alteraciones en la asimetría cerebral de estos pacientes han
sido detectadas en algunas de las asimetrías más características del cerebro humano,
como la torsión de Yakovlev o torsión cerebral, que parece encontrarse reducida en estos
pacientes (véase figura 4.9). También se han detectado alteraciones en las asimetrías
corticales de zonas de la corteza temporal lateral izquierda, como la cisura de Silvio, el
plano temporal o el surco temporal, que no solo se encuentra reducido, sino que en
algunos casos ha llegado a verse invertido, con un mayor plegamiento en el hemisferio
derecho comparado con el izquierdo. Estas últimas alteraciones se han observado no solo
en pacientes con la enfermedad, sino también en personas que no la padecen pero se
encuentran en riesgo de padecerla (Ribolsi et al., 2014).
Las alteraciones en la asimetría cerebral de estos pacientes se dan incluso en sus
conexiones anatómicas y funcionales aun cuando se controla por su dominancia manual
o lateralidad. En general, los pacientes con esquizofrenia muestran una menor asimetría
en favor del hemisferio izquierdo, esto es, presentan una menor integridad de la SB en
100
las fibras del hemisferio izquierdo comparado con el derecho, al contrario de lo que cabe
esperar en personas sanas. Algunas de las fibras de SB en las que estos pacientes
muestran una menor asimetría son el fascículo uncinado, el fascículo frontooccipital
inferior y superior, el cíngulo, el esplenio del cuerpo calloso y algunos tractos
correspondientes a la SB prefrontal anterior (Park et al., 2004; Miyata et al., 2012;
Ribolsi et al., 2014). Sin embargo, también se han encontrado alteraciones en otras áreas
y fibras de SB cuya asimetría no patológica se da en favor del hemisferio derecho. Si
bien es cierto que estas parecen ser menos comunes y han sido mucho menos descritas
en la literatura (Park et al., 2004). Las causas de este tipo de alteraciones en la asimetría
cerebral de estos pacientes están aún por determinar. Por un lado, muchas de las
alteraciones de la integridad de la SB cerebral en los pacientes se dan en el hemisferio
izquierdo. Este hecho podría reducir de manera notable la integridad de diferentes fibras
de SB en el hemisferio izquierdo de estos pacientes, reduciendo o incluso invirtiendo la
asimetría de esas fibras en particular. Sin embargo, cabe hipotetizar también que dichas
alteraciones en la asimetría cerebral pudieran estar causadas por un exceso de integridad
de la SB cerebral en el hemisferio derecho. Ambos procesos podrían ser debidos a una
poda axonal aberrante, que daría lugar a más o menos conexiones de las que cabría
esperar en los hemisferios izquierdo y derecho de una persona sana. Ambas hipótesis
podrían ser incluso compatibles. Sin embargo, todavía quedan por dilucidar las causas
específicas de esta asimetría alterada de la integridad de la SB en pacientes con
esquizofrenia.
101
Figura 4.9. Torsión de Yakovlev (I: izquierda; D: derecha). El hemisferio frontal derecho es mayor que el
izquierdo, mientras que el hemisferio occipital izquierdo es mayor que el derecho (adaptado de Crow, 1997, p.
340).
Aunque menos estudiadas, existen también evidencias de alteraciones en la

asimetría de la conectividad funcional de estos pacientes. En este caso, se ha observado
una menor asimetría en la red frontoparietal, que presenta una mayor conectividad
funcional en el hemisferio derecho en un estado normal. Esta alteración de la asimetría,
caracterizada por una mayor conectividad funcional en el hemisferio izquierdo que en el
derecho (al contrario que en los cerebros no patológicos), parece ser la más prototípica
en estos pacientes. Además, ha sido incluso relacionada con ciertos aspectos clínicos de
la enfermedad, como son los síntomas positivos (Ribolsi et al., 2014).
De especial importancia es la relación que se lleva proponiendo ya desde hace años
entre la alteración en la asimetría cerebral y el lenguaje en la esquizofrenia. Ya en el año
1989, Timothy Crow comenzó a resaltar la importancia y el papel principal que la
asimetría parece tener en el desarrollo de la esquizofrenia. Este autor propuso que esta
patología podría ser el resultado del desarrollo alterado de la asimetría cerebral y
remarcó la posible relación que podría existir entre los genes implicados en el origen de
esta y aquellos responsables del control del desarrollo de la asimetría cerebral (Crow et
102
al., 1989). Más adelante, y como respuesta a la ventaja adaptativa que estos pacientes
parecen tener y que provoca que la incidencia de la patología se mantenga estable a lo
largo de los años y en todo el mundo, Crow propuso que los genes que hacen a una
persona ser susceptible de padecer la enfermedad son simples compensaciones de ciertos
avances que se han ido dando en los seres humanos para su adaptación. Así, Crow
plantea que la esquizofrenia no es sino el precio que el ser humano ha tenido que pagar
por adquirir el lenguaje y que, de hecho, el lenguaje y la esquizofrenia son dos entidades
que se encuentran unidas por la asimetría cerebral. Esta hipótesis podría explicar por qué
algunas de las alteraciones cognitivas más comunes y características de la esquizofrenia,
como la fluidez verbal, están relacionadas con el lenguaje (Ojeda et al., 2010) y han sido
propuestas como fenotipo de la enfermedad. Mientras que, por otro lado, estos pacientes
parecen tener ciertas ventajas respecto a las personas sin la patología en capacidades
cognitivas como el pensamiento creativo (Crow et al., 1989; Crow 1997; Pearlson et al.,
2008).
4.2.6. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales del deterioro cognitivo en

la esquizofrenia
Una vez identificadas las alteraciones cerebrales neuroanatómicas y neurofuncionales,

los estudios en esquizofrenia se han afanado en determinar la relación que puede existir
entre estas y el deterioro cognitivo que se da en la patología. Sin embargo, y a pesar de
los intentos, resulta complicado establecer correlatos neuroanatómicos y
neurofuncionales específicos de las funciones cognitivas alteradas en estos pacientes.
En cuanto a las alteraciones neuroanatómicas, y siguiendo la revisión de estudios
realizada por Antonova et al. (2004), se destaca la relación entre las alteraciones tanto
corticales como subcorticales y el deterioro cognitivo en esta patología. En general, el
volumen cerebral global parece relacionarse con prácticamente todas las medidas
cognitivas, siempre indicando que, a mayor volumen, mejor desempeño cognitivo, como
cabe esperar en la población sana general. Por ello, este correlato muestra no ser
específico de la patología y no aporta demasiada información sobre qué alteraciones
cerebrales específicas subyacen en el deterioro cognitivo en la esquizofrenia. Respecto a
otra de las alteraciones neuroanatómicas más presentes en esta enfermedad, el
agrandamiento de los ventrículos, los resultados parecen ser inconsistentes. Tanto un
mayor como un menor tamaño de los ventrículos laterales parece relacionarse con un
mejor desempeño cognitivo en tareas de atención y concentración y de abstracción y
categorización. De nuevo, estos correlatos parecen no aportar información demasiado
específica acerca de la relación cerebro-cognición en estos pacientes. En lo referente a
los diferentes lóbulos cerebrales, el volumen de SG y SB del lóbulo frontal ha sido
especialmente relacionado en estos pacientes con aquellas funciones cognitivas
comúnmente definidas como “funciones frontales”. Más específicamente, un mayor
volumen de SG y SB del lóbulo prefrontal parece relacionarse con un mejor desempeño
103
en memoria de trabajo, fluidez verbal, recuerdo inmediato y tareas de funcionamiento
ejecutivo. Por otro lado, un mayor volumen del lóbulo temporal se ha relacionado con un
mejor desempeño en tareas de denominación y concentración y velocidad de
procesamiento en estos pacientes. Existen, sin embargo, pocas evidencias de la relación
entre el volumen de los lóbulos parietal y occipital y la cognición, que han mostrado no
estar especialmente relacionados en estos pacientes. A diferencia de lo que sucede con
los lóbulos parietal y occipital, las alteraciones en el volumen de los ganglios basales sí
parecen tener relación con un peor desempeño en tareas ejecutivas, específicamente en el
caso del volumen estriatal. Por último, el cerebelo, lejos de limitarse a regular funciones
motoras, también ha mostrado estar relacionado con algunas funciones cognitivas en
estos pacientes. Más concretamente, las alteraciones en el volumen de SG y SB de esta
estructura están relacionadas con un menor desempeño general y verbal y con
alteraciones en la memoria narrativa (Antonova et al., 2004).
De especial importancia parece ser la relación entre la integridad de la SB cerebral y
el desempeño cognitivo. El estudio de estos correlatos proporciona información más
acotada sobre la relación entre el deterioro cognitivo y las alteraciones en áreas o tractos
cerebrales más específicos en comparación con los estudios de volumetría. Se ha
encontrado relación entre el desempeño en tareas que evalúan la velocidad de
procesamiento y las alteraciones en la integridad de la SB de tractos comisurales y
asociativos, especialmente del cíngulo, el cuerpo calloso, el fascículo longitudinal
inferior, el fascículo frontooccipital inferior, el fórnix y la SB del giro frontal superior e
inferior. Por otro lado, se ha visto que un mejor desempeño en memoria verbal se
relaciona con una mayor integridad de la SB en el hipocampo, el fascículo uncinado, el
fascículo longitudinal inferior, el fascículo frontooccipital, el fórnix y el cíngulo en estos
pacientes, resaltando el papel de las fibras asociativas en el desempeño de esta función.
En relación con la atención, las puntuaciones en tareas que evalúan esta función
cognitiva parecen relacionarse con la integridad de la SB de fibras especialmente
frontales e interhemisféricas. En cuanto a las funciones ejecutivas, el estudio de la
relación entre el desempeño en estas y la integridad de la SB parece no aportar resultados
consistentes quizás debido a la complejidad a la hora de estudiar estas. Por un lado,
existen evidencias de que una mayor integridad de la SB del cíngulo se relaciona con un
peor desempeño en estas funciones. Sin embargo, otros estudios describen relaciones
contrarias según las cuales una mayor integridad de la SB cerebral de zonas como el
cíngulo o el cuerpo calloso se relaciona con un mejor desempeño en esta función. En
general, en el estudio de las fibras de SB que están relacionadas con el desempeño en
funciones ejecutivas, destacan los tractos con conexiones frontales como el fascículo
uncinado, el fascículo frontooccipital inferior o el fascículo longitudinal superior.
También parece haber relación entre la velocidad de procesamiento y fibras con
conexiones más temporoparietales como el fascículo longitudinal inferior o el fascículo
arqueado. Muchas de estas fibras de SB parecen subyacer también al desempeño en
memoria de trabajo, cuya relación con el fascículo longitudinal superior, el cíngulo o la
parte anterior de la cápsula interna ha sido descrita. Por último, cabe destacar que la
104
relación entre la integridad de la SB y la cognición social también ha sido estudiada,
aunque en menor medida, apuntando a una relación entre esta capacidad y la integridad
de la SB de zonas occipitales y del cuerpo calloso (Nestor et al., 2004; Dwork et al.,
2007; Karlsgodt et al., 2008; Miyata et al., 2010; Pérez-Iglesias et al., 2010; Liu et al.,
2013; Voineskos et al., 2013; Roalf et al., 2013; Karbasforoushan et al., 2015; Green et
al., 2016; Seitz et al., 2016).
En cuanto a los correlatos neurofuncionales, puesto que ya se han ido introduciendo
estos a lo largo del capítulo, en este apartado se ofrece un breve resumen de los
hallazgos así como de sus implicaciones más relevantes.
En general, el estudio de la activación cerebral durante tareas cognitivas en
pacientes con esquizofrenia ha arrojado resultados inconcluyentes. Aunque parece haber
cierto consenso en torno a cuáles serían las áreas encargadas de realizar cada tarea
cognitiva, no existe acuerdo sobre si las alteraciones funcionales que se dan durante la
realización de la tarea se dan por una sobreactivación o por una falta de activación.
Dejando de lado esa problemática, y a modo de resumen, parece que las áreas frontales,
prefrontales y temporales, así como algunas estructuras límbicas, son las que se activan
durante muchas de las tareas cognitivas en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo,
esta activación en muchas ocasiones se encuentra alterada. Además, las alteraciones
cerebrales funcionales en estos pacientes parecen darse incluso en tareas sensoriales muy
básicas, como la percepción auditiva simple (Ojeda et al., 2002). Así, se ha detectado
una hiperactivación en el giro frontal medial y el cingulado anterior de estos pacientes
durante una tarea de estimulación auditiva, acompañada de una hipoactivación
simultánea y significativa del giro temporal inferior, giro occipital medio y giro
parahipocampal (Ojeda et al., 2002). Las alteraciones en el procesamiento sensorial son
de especial importancia en esta patología, ya que podrían ser la explicación a muchos de
los síntomas característicos de la enfermedad. No en vano, el procesamiento sensorial
básico en cualquier modalidad está en la base de nuestro sistema cognitivo más
complejo, actuando como sostén. Así, por ejemplo, síntomas como las alucinaciones o
los delirios podrían ser explicados desde las alteraciones en el procesamiento de
estímulos auditivos o visuales que estos pacientes presentan.
La detección de alteraciones en la actividad cerebral durante tareas sensoriales
básicas destaca la necesidad de implantar intervenciones de rehabilitación cognitiva
desde una perspectiva bottom-up (de abajo arriba) (Adcock et al., 2009). En esta línea, la
rehabilitación cognitiva debería centrarse no solo en las funciones cognitivas de mayor
complejidad, sino también en las funciones básicas. La representación sensorial tiene un
impacto en las funciones cognitivas más complejas y, por ello, la mejoría en esta
representación sensorial podría beneficiar el procesamiento en funciones cognitivas más
complejas. Interviniendo sobre las funciones sensoriales básicas, se aseguraría una base
sólida sobre la que fundamentar la intervención en funciones más complejas como la
memoria de trabajo o las funciones ejecutivas (Adcock et al., 2009; Vinogradov et al.,
2012). Este y otros aspectos sobre la rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia
se describen con mayor detalle en los capítulos 8 y 9 de este libro.
105
Las alteraciones en la activación cerebral en estos pacientes se han identificado
también durante la realización de tareas más complejas de memoria, en las que se
produce una hipoactivación en la corteza frontal (Gur et al., 2010). En el caso de la
memoria de trabajo, destacan las alteraciones en la activación del lóbulo temporal y de
zonas como el hipocampo. Diferentes áreas como los giros frontales medial e inferior
reflejan una hipoactividad en pacientes con esquizofrenia frente a controles sanos
durante el desempeño de tareas. Por el contrario, los giros frontal superior y cingulado
presentan una activación mayor en estos pacientes ante este tipo de tareas (Glahn et al.,
2005). De nuevo, esta hiper e hipoactivación simultánea durante tareas de memoria de
trabajo podría estar reflejando un intento de compensación por parte de ciertas áreas del
cerebro. Se ha propuesto que los déficits, durante la realización de tareas de memoria de
trabajo, tan comunes en estos pacientes, podrían estar causados por una falta de
automatización de esta función cognitiva (Manoach, 2003). Tal y como podría estar
sucediendo con tareas sensoriales básicas, las áreas cerebrales hiperactivadas en estos
pacientes estarían intentando compensar la hipoactivación en otras áreas para poder
llevar a cabo un desempeño satisfactorio en la tarea de memoria de trabajo.
Especial relevancia parecen estar adquiriendo en estos últimos años los estudios
dedicados a la activación cerebral durante las tareas de cognición social. Hasta la fecha
se han identificado sobre todo áreas límbicas que podrían estar implicadas en el
desempeño de estas tareas. En general, parece observarse una hipoactivación de zonas
como la amígdala o el hipocampo. Sin embargo, también se ha detectado hiperactivación
en la amígdala, sobre todo ante tareas donde está implicada la emoción del miedo (Gur et
al., 2010) ( 4.5).
4.3. Conclusiones
Atendiendo a las evidencias revisadas, los estudios reportan una mayor alteración de la
conectividad cerebral (anatómica y funcional) que de áreas cerebrales concretas en esta
patología. Estos resultados parecen apoyar la llamada “hipótesis de la desconexión”
(Friston, 1998), por la cual serían las alteraciones en la conectividad cerebral entre
diferentes áreas cerebrales y no la disfunción de las áreas específicas per se las que
subyacerían a la esquizofrenia y a su sintomatología tanto clínica como cognitiva. Tal y
como propuso Friston, las alteraciones características de la esquizofrenia son mejor
entendidas en un contexto de interacciones aberrantes entre diferentes zonas cerebrales,
que no tienen por qué encontrarse alteradas.
Por otro lado, cabe destacar que, aunque la teoría de la desconexión propuesta por
Friston se refiere especialmente a las alteraciones en la conectividad funcional, los
estudios de los últimos años apuntan también a la conectividad estructural como pieza
clave en el desarrollo de la enfermedad. De hecho, las alteraciones en la plasticidad
sináptica, que según la teoría parecen subyacer a las alteraciones en la conectividad
anatómica en esta patología, se encuentran directamente relacionadas con el concepto de
106
‘poda sináptica y axonal’. Como se ha resaltado a lo largo del capítulo, estos procesos de
poda se producen en diferentes etapas del desarrollo cerebral y se han propuesto como
factor determinante en la reducción de la integridad de la SB en estos pacientes. A lo
largo de los años, una poda aberrante (por exceso o por defecto) ha sido propuesta como
factor relevante e incluso posible origen de la enfermedad (Feinberg 1983; Keshavan et
al., 1994; De Erausquin et al., 2013). Si bien es cierto que, incluso a día de hoy, resulta
imposible determinar con exactitud si la poda deficiente se da por exceso o por defecto,
parecen no existir dudas acerca de su implicación en el desarrollo de la enfermedad,
desde edades muy tempranas.
Por otro lado, y a pesar de que incluso hoy en día no se conoce con exactitud la
relación exacta entre conectividad estructural y funcional, estudios recientes parecen
apuntar a una superposición, aunque no perfecta, entre las alteraciones en la conectividad
funcional y anatómica que han sido detectadas en estos pacientes (Nelson et al., 2017) y
que, además, parecen estar presentes especialmente en conexiones frontales y temporales
(Fitzsimmons et al., 2013). Por todo ello, los resultados actuales apuntan a una
desconexión tanto estructural como funcional en zonas frontales y temporales, por
encima de las alteraciones regionales o focalizadas en la esquizofrenia. Esta desconexión
se observa ya en fases muy tempranas del desarrollo e incluso antes de la aparición de la
enfermedad, apoyando el concepto de la esquizofrenia como una patología del
neurodesarrollo.
Por último, las técnicas de neuroimagen parecen desempeñar un papel cada vez más
destacado en la actividad clínica. A pesar de que actualmente su uso no se encuentra
especialmente extendido en este ámbito, los resultados obtenidos en las últimas
investigaciones son prometedores. El uso de estas técnicas en procesos como el
diagnóstico diferencial podría llegar a ser determinante en patologías neuropsiquiátricas.
En estas patologías en las que factores diagnósticos como los síntomas tienden a
solaparse, una prueba de neuroimagen podría marcar la diferencia entre uno u otro
diagnóstico. Su uso en la actividad clínica podría contribuir incluso a predecir el curso
de la enfermedad y a seleccionar el tipo de intervención (farmacológica o no
farmacológica) más adecuada en cada caso, así como a predecir la respuesta a dicha
intervención. Además, como se ha visto, las técnicas de neuroimagen podrían ayudar a
identificar factores de riesgo en personas que aún no padecen la enfermedad. Todo ello
contribuiría a una mejor identificación, descripción y clasificación de la enfermedad así
como de las posibles intervenciones terapéuticas en la patología, dando lugar a
diagnósticos más concretos e intervenciones más eficaces.
1. Las alteraciones cerebrales en pacientes con esquizofrenia se dan a nivel tanto estructural como
funcional y a lo largo de todas las etapas de la enfermedad de manera relativamente estable, sin
que exista una neurodegeneración progresiva a lo largo del curso de esta.
2. Los familiares de pacientes con esquizofrenia que no se encuentran afectados por la enfermedad
107
presentan ciertas alteraciones cerebrales cuyo estudio ofrece gran información sobre los
fenotipos intermedios asociados a la patología.
3. Las alteraciones cerebrales están relacionadas en muchos casos con las alteraciones cognitivas
que presentan estos pacientes.
4. El uso de técnicas de neuroimagen en el estudio de la esquizofrenia está demostrando ser de
gran utilidad en la práctica clínica, contribuyendo a establecer el diagnóstico diferencial de la
patología.
1. El primer estudio realizado con TC en pacientes con esquizofrenia fue en el año:
a) 1980.
b) 1966.
c) 1976.
d) 2001.
e) 1990.
2. Los primeros indicios de la existencia de alteraciones cerebrales en la esquizofrenia se dan:
a) Solo en la última etapa de la enfermedad.

b) Después del primer episodio psicótico.
c) Solo tras tomar medicación.
d) En el periodo prenatal.
e) Solo en pacientes que no toman medicación.
3. En pacientes con esquizofrenia, una mayor actividad cerebral:
a) No tiene por qué indicar un mejor funcionamiento cerebral.

b) Siempre es indicador de mejor funcionamiento cerebral.
c) Indica que el paciente se encuentra en una fase muy temprana de la enfermedad.
d) Siempre está relacionada con un aumento de la capacidad atencional.
e) Es indicativo de la efectividad de la medicación.
4. En general, los pacientes con esquizofrenia muestran una menor asimetría:
a) En áreas cerebrales posteriores.

b) Globalmente.
c) En la amígdala.
d) En favor del hemisferio izquierdo.
e) En áreas cerebrales frontales.
108
5. Señala la respuesta correcta:
a) En un programa de rehabilitación para la esquizofrenia es imprescindible comenzar

rehabilitando las funciones más complejas.
b) Debido a la gravedad de la enfermedad, no se debe intervenir sobre las funciones sensoriales
básicas.
c) Al contrario que en las personas no afectadas por la enfermedad, los pacientes con
esquizofrenia presentan asimetrías cerebrales que son causadas por la medicación.
d) El uso de técnicas de neuroimagen no tiene una aplicación clínica en patologías como la
esquizofrenia.
e) En muchas ocasiones, en pacientes con esquizofrenia, una hipoactivación de un área cerebral
va acompañada de una hiperactivación de otra área cerebral a modo de mecanismo
compensatorio.
109
5
Curso longitudinal del deterioro cognitivo
en la esquizofrenia
Los estudios longitudinales son los únicos capaces de dar respuesta a la pregunta sobre el
curso evolutivo de los déficits cognitivos presentes en la esquizofrenia. El seguimiento a
largo plazo puede ofrecer datos sobre si dichos déficits siguen un curso estable o no y
establecer cuál es su relación evolutiva con otros síntomas clínicos y funcionales de la
enfermedad. Sin embargo, hasta los últimos 15-18 años, dichos estudios eran muy
escasos o inexistentes. En un par de artículos previos, nuestro grupo publicó algunas de
las primeras revisiones sobre la evolución del deterioro cognitivo en la esquizofrenia
(Ojeda et al., 2007; Napal et al., 2012), que incluían revisiones de estudios transversales
y longitudinales. En las tablas de material complementario online de este manual puede
consultarse una actualización de esas revisiones en forma de tablas.
La descripción del curso del deterioro cognitivo en la esquizofrenia se ve
complicada por la variabilidad del perfil cognitivo y de la enfermedad existente en las
diferentes fases de la misma; desde las etapas anteriores al PEP hasta la caracterización
en pacientes crónicos con esquizofrenia. Adicionalmente, la disparidad de criterios y
metodologías empleadas en la medición de los síntomas cognitivos y clínicos condiciona
la comparación entre los resultados de los diferentes estudios y las conclusiones que
pudieran extraerse de ellos. Con todo y con eso, la tendencia general a la que apuntan los
datos sugiere que, ya en el debut de la enfermedad, están presentes síntomas cognitivos
objetivables y medibles, que permanecen razonablemente estables en el periodo entre los
2 y los 5 años que siguen al debut, y cuyo deterioro se acentúa con la evolución posterior
de la enfermedad, especialmente en los pacientes institucionalizados, aunque sin llegar a
superar el nivel de deterioro que presentan otras patologías neurodegenerativas. Los
datos objetivan, adicionalmente, que un mayor o menor impacto cognitivo va de la mano
de una mayor o menor discapacidad funcional por parte de los pacientes. Tal y como
puede observase en el cuadro 5.1, la presencia de deterioro cognitivo está asociada con
un peor pronóstico y un peor curso evolutivo y funcional en la enfermedad (véase figura
5.1).
110
Cuadro 5.1. Predictores de buen y mal pronóstico en la esquizofrenia
Predictores de buen pronóstico en la esquizofrenia

– Sexo femenino
– Debut de la enfermedad tardío (en edad cronológica avanzada)
– Debut agudo, recortado en el tiempo (a menudo incluye estado confusional)
– Eventos vitales precipitantes o estresantes
– Personalidad prepsicótica dentro del rango normal y buena adaptación premórbida
– Buen funcionamiento social, educacional y ocupacional
– Ausencia de síntomas negativos
– Ausencia de deterioro cognitivo
– Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia
– Síntomas afectivos o antecedentes familiares de trastorno afectivo
– Intervenciones eficaces mantenidas en el tiempo sin efectos secundarios
– Buena adherencia al tratamiento
– Intervenciones eficaces mantenidas en el tiempo sin efectos secundarios
– Apoyo familiar y social
– Amplio historial laboral
– Estar casado/a
– Ausencia de alteraciones cerebrales estructurales
Predictores de mal pronóstico en la esquizofrenia
– Inicio insidioso sin clara solución de continuidad
– Edad precoz
– Episodio inicial prolongado o con escasa respuesta al tratamiento
– Antecedentes familiares psiquiátricos de esquizofrenia simple y hebefrénica
– Alta incidencia de síntomas negativos
– Mal ajuste premórbido
– Baja escolarización
– Escasa historia laboral
– Mantenimiento de eventos vitales estresantes
– Desestructuración familiar
A lo largo del capítulo 1, hemos descrito que el deterioro cognitivo está presente en
los pacientes desde etapas muy tempranas de la enfermedad (véase también figura 5.1),
su curso longitudinal determinará en gran medida el grado de discapacidad funcional del
paciente. Esta idea se desarrolla más ampliamente en el capítulo 7 de este manual.
A continuación, revisamos qué dicen los estudios científicos sobre el deterioro
cognitivo en la enfermedad en sus diferentes etapas.
111
Figura 5.1. Estadios de posible progresión en la esquizofrenia.
5.1. Rendimiento cognitivo y fases prodrómicas de la esquizofrenia
Tal y como se ha argumentado desde la hipótesis del neurodesarrollo, existen datos

neuroanatómicos que dan soporte a la presencia de síntomas de la enfermedad desde el
desarrollo temprano, incluida la etapa prenatal. La investigación de dichos síntomas ha
estado centrada principalmente en la identificación de síntomas y marcadores biológicos,
bien cerebrales, bien genéticos. La existencia o no de síntomas cognitivos en fases tan
tempranas de la enfermedad ha generado mucha menos literatura hasta la fecha. En las
tablas de material complementario online de este capítulo pueden verse los diferentes
estudios transversales y longitudinales que han estudiado la neurocognición en personas
en situación de alto riesgo.
Uno de los esfuerzos más significativos en el estudio de la neurocognición en las
fases prodrómicas de la enfermedad es el llevado a cabo por el grupo NAPLS (North
American Prodrome Longitudinal Study). NAPLS es un consorcio formado por 8
programas centrados en las fases prodrómicas de la psicosis que fue financiado por el
National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos. Los centros
participantes son todos ellos centros de gran prestigio y reconocida trayectoria en la
investigación en esta materia: la Universidad de Emory, la Universidad de Harvard, la
Universidad de Calgary, la Universidad de California Los Angeles, la Universidad
California San Diego, la Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill, la Universidad
de Yale, y el Hospital Zucker Hillside. Aunque los programas fueron desarrollados
inicialmente de manera independiente, todos estos centros contaban con un historial de
colaboraciones previas y en la línea de otros consorcios de colaboración en investigación
112
que se han ido creando (afortunadamente, cada vez más a menudo), tenían el objetivo de
unificar datos y muestras de pacientes para analizar los factores predictores de la psicosis
en el estudio de seguimiento longitudinal de mayor envergadura jamás publicado en el
mundo. Este consorcio nació en el año 2007 y ha generado ya toda una serie de
publicaciones sobre esta cuestión. En el año 2010, y liderado por el profesor Larry
Seidman de la Universidad de Harvard, el grupo publicó los resultados sobre el perfil
neuropsicológico de 304 controles sanos con alto riesgo (AR) de conversión a psicosis
(llamados en la literatura anglosajona, Ultra High Risk (UHR), o Clinical High Risk
(CHR)) en un seguimiento longitudinal de 2 años para diferenciar aquellos casos que
finalmente desarrollan una psicosis de aquellos que no la desarrollan. Todos los casos
fueron evaluados desde el punto de vista neuropsicológico, y los investigadores contaban
con sus resultados de rendimiento en una batería neuropsicológica amplia. De más de un
total de 48 test neuropsicológicos, los autores establecen una selección de 8
dominios/test que van a servir como predictores para diferenciar eficazmente entre
aquellos casos que desarrollarán la psicosis y aquellos que no. Además, los autores
también contaban con información sobre el CI de la muestra y elaboraban una
puntuación combinada de todas las puntuaciones cognitivas. Estos dominios y sus
puntuaciones para los casos así como para sus familiares en primer grado se presentan en
el cuadro 5.1. En dicho cuadro se ofrecen las medias y desviaciones típicas del
rendimiento de los casos con alto riesgo como muestra total conjunta (columna 2), el
mismo rendimiento para el familiar de primer grado (columna 3), el rendimiento
equivalente para la muestra de controles sanos (columna 4) y dos últimas columnas
(columnas 5 y 6) que diferencian entre aquellos casos de alto riesgo (columna 1) que
finalmente desarrollan la enfermedad (alto riesgo+, columna 5) y aquellos que no la
desarrollan (alto riesgo–, columna 6). Los resultados obtenidos indican que los casos de
alto riesgo clínico que finalmente desarrollan la enfermedad (UHR+) puntúan por debajo
de los controles sanos, pero también por debajo de los casos que no desarrollan la
enfermedad (UHR–).
Uno de los puntos fuertes de este estudio es la inclusión de datos sobre familiares de
los sujetos, tanto de los que desarrollan como de los que no desarrollan la psicosis. Este
hecho se debe a la evidencia acumulada en la literatura, y también confirmada con los
datos de este estudio, de que los familiares de pacientes con esquizofrenia o psicosis
presentan un nivel de rendimiento cognitivo por debajo de lo esperado en comparación
con población normal sana, a pesar de que no desarrollen la enfermedad y en ausencia de
otros síntomas de la misma (principalmente síntomas clínicos). Considerados de manera
conjunta, todos estos datos sugieren que la cognición podría ser un marcador temprano
que sirviese para diferenciar a las personas que desarrollarán la enfermedad. Por ello, se
ha generado mucha literatura científica posterior que compara el perfil de rendimiento
cognitivo entre controles sanos, personas con alto riesgo que no desarrollan la
enfermedad (alto riesgo–), personas con alto riesgo que desarrollan la enfermedad (alto
riesgo+), y familiares de pacientes tanto con alto riesgo que desarrollan la enfermedad
como con alto riesgo que no la desarrollan. En la figura 5.2 podemos ver los resultados
113
para dichos grupos tal y como fueron obtenidos en el estudio NAPLS. En la columna 1
se representa el rendimiento de casos clínicos con alto riesgo que no desarrollan
finalmente la enfermedad. En la columna 2 se incluyen todos los casos clínicos con alto
riesgo, desarrollen o no la enfermedad. En la columna 3, el rendimiento de familiares de
primer grado con alto riesgo clínico, desarrollen o no la enfermedad. En la columna 4, el
rendimiento cognitivo de casos con alto riesgo que finalmente desarrollan la enfermedad.
Y, por último, en la columna 5, el rendimiento de casos de alto riesgo clínico que
desarrollan la enfermedad y el de familiares de primer grado con alto riesgo que también
desarrollan síntomas de la enfermedad.
Cuadro 5.2. Puntuaciones en test neuropsicológicos para la muestra multivariante
Los resultados y su conjunto apoyan la idea de continuidad y graduación del

deterioro cognitivo entre grupos de manera que a mayor riesgo y proximidad a la
manifestación de síntomas psicóticos, mayor grado de deterioro cognitivo
114
Figura 5.2. Resumen de rendimiento cognitivo por grupos de alto riesgo.
Como puede observarse, existe una graduación progresiva del deterioro

neuropsicológico, en este caso para la combinación de todas las puntuaciones cognitivas
disponibles, entre el grupo de población con alto riesgo que no desarrolla la enfermedad,
hacia el grupo de población con alto riesgo que finalmente desarrolla la enfermedad,
que, junto con sus familiares de primer grado, son los grupos que presentan un mayor
deterioro. Los autores concluyen en su estudio que un mayor deterioro neuropsicológico
está asociado con un riesgo mayor para la aparición de la enfermedad. Este deterioro
puede ser calificado de moderado en relación con población normal sana.
Otro hecho relevante desde el punto de vista clínico, y que se extrae de estos
resultados, es que el deterioro neuropsicológico está presente antes de la aparición de la
enfermedad, es decir, se detecta de manera significativa con al menos dos años de
anterioridad al debut de una psicosis. Por tanto, las alteraciones cognitivas pueden servir
para construir modelos predictivos de la enfermedad. Estos datos también dejan la
pregunta abierta de si una intervención temprana sobre el deterioro cognitivo, pudiera
atenuar o incluso evitar la aparición de la enfermedad. Este es un debate no exclusivo de
la neuropsicología. También en el campo de la farmacología se abrió hace años el debate
de si era recomendable o necesario intervenir de manera temprana con antipsicóticos en
pacientes que presentasen síntomas clínicos precoces pero no cumpliesen aún criterios
de enfermedad. Otra de las implicaciones de estos datos es que los problemas cognitivos,
al menos los que se presentan en esta fase, no son secundarios a otros síntomas de la
enfermedad, de los tratamientos antipsicóticos ni de la hospitalización. Más bien podrían
115
estar presentes desde etapas muy tempranas del desarrollo, como vimos en el capítulo 1,
y quizá evidenciarse de manera más aguda por la acumulación de deficiencias durante
las etapas del desarrollo. Tendría sentido pensar que personas que parten de un potencial
cognitivo y lingüístico inferior al resto, presentarán, incluso si se mantienen condiciones
de desarrollo normalizadas, una dificultad mayor para alcanzar niveles de rendimiento
académico, intelectual y cognitivo comparables a personas que parten de una capacidad
mayor.
Recordemos también que del total de 48 medidas cognitivas incluidas en el estudio
NAPLS, solo 16 resultaron tener un valor predictivo significativo, y que es posible, por
tanto, que no todos los dominios cognitivos jueguen un papel equivalente en esta etapa.
El subtest de Clave de Números del WAIS seguido por varios indicadores de aprendizaje
y memoria verbal fueron los que mejor diferenciaron entre los grupos. Otras pruebas,
como el subtest de Cubos (WAIS), el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin o el
Test del Trazo, no resultaron significativos en el test de sensibilidad. De entre todas las
medidas, aquellas relacionadas con el funcionamiento en memoria verbal fueron las que
contaron con mejor valor predictivo para anticipar la conversión a psicosis cuando se
consideraban las pruebas de manera independiente. Sin embargo, una puntuación
combinada de los resultados obtenidos en Clave de Números, pruebas de aprendizaje y
memoria verbal, y el resultado al CI total en el WAIS, mejoraba la capacidad predictora
final del riesgo de psicosis. A pesar de todo ello, los autores también explican que las
variables neuropsicológicas en sí mismas no son suficientes para determinar con alta
fiabilidad qué individuo presentará la enfermedad. Es necesaria la presencia de otras
variables clínicas para conseguir un modelo predictivo eficiente, en lo que los autores
denominan el Modelo de Predicción Multivariante NAPLS (Cannon et al., 2008). Este
modelo establece la existencia de 5 factores cuya combinación ayuda a predecir en un
rango del 68% al 80% la conversión a psicosis. Esos 5 factores son:
1. Riesgo genético de esquizofrenia con deterioro reciente en el funcionamiento.

2. Niveles elevados de alteración en el contenido del pensamiento.
3. Niveles elevados de suspicacia/paranoia.
4. Déficit en el funcionamiento social.
5. Historia de abuso de sustancias.
En una segunda fase de este estudio (NAPLS-2, publicada en JAMA en 2016) los
mismos autores crean un modelo de predicción del riesgo de conversión a psicosis cuyas
variables predictoras significativas son:
1. Severidad de síntomas prodrómicos (ítems P1 y P2 del SIPS, declive en el

funcionamiento social).
2. Las puntuaciones al Test de Aprendizaje y Memoria Verbal de Hopkins
Revisado.
116
La edad de la persona y su capacidad de velocidad de procesamiento no
contribuyeron significativamente al modelo, del mismo modo que tampoco lo hicieron
eventos vitales traumáticos, o contar con antecedentes familiares de esquizofrenia.
Los resultados del estudio NAPLS también concluyen que el deterioro
neurocognitivo incrementa su severidad en las fases prodrómicas conforme se avanza
hacia el primer episodio, y que dicha severidad afecta de manera más específica a las
funciones ejecutivas (Mesholam-Gately et al., 2009). Estos datos sugieren que la
disfunción cognitiva evoluciona creciendo en aquellos individuos que van a desarrollar
la psicosis y que, posiblemente, se mantenga progresando en las primeras fases de la
psicosis. Recordemos que, en la misma línea, Tomey et al. (1999) (del grupo de L.
Seidman) y Banaschewski et al. (2000) señalaron la presencia de un rendimiento en
habilidades del lenguaje inferior al esperado en niños pequeños con alto riesgo que
finalmente desarrollan la enfermedad presentando progresivamente una acentuación de
los problemas cognitivos.
En cualquier caso, este tipo de afirmaciones deberían ratificarse con estudios
longitudinales que recojan todas las fases de la enfermedad. La literatura sobre estos
estudios es muy limitada. Hasta la fecha solo existe un estudio con datos
neuropsicológicos recogidos en fases prodrómicas y posteriores al primer episodio
(Caspi et al., 2003) y en este se describe un deterioro significativo en el funcionamiento
neuropsicológico en 2 de las 4 medidas incluidas en el estudio que se mantiene después
del PEP.
5.2. Cognición y primeros episodios psicóticos
En el anexo 5.1, disponible en www.sintesis.com, se puede consultar una revisión de los estudios
transversales que han abordado la neurocognición en pacientes con primeros episodios psicóticos
(PEP).
Moritz et al. (2002) demuestran cómo la afectación neurocognitiva de los PEP y los
pacientes con esquizofrenia crónica (EC) difieren significativamente de la mostrada por
población control, pero no así entre grupos de pacientes. Es decir, en su muestra, el
deterioro cognitivo mostrado por los PEP y los pacientes con EC es equivalente. Por
ello, concluyen los autores que los déficits cognitivos en la enfermedad no empeoran a lo
largo del tiempo, cuestionando así la llamada hipótesis de la neurodegeneración. Sin
embargo, el planteamiento opuesto ha sido defendido por otros grupos cuyos resultados
sugieren lo contrario: que el curso de la enfermedad es hacia el deterioro de las
funciones, sugiriendo que existe un menor deterioro en PEP que en pacientes crónicos
(Hutton et al., 1998; Pantelis et al., 2009), al menos en algunas capacidades, como la
atención.
Ante esta disparidad, revisamos la literatura en su conjunto para concluir que son
mayoritarios los estudios que sugieren una tendencia a la gradación de la severidad del
deterioro cognitivo en función del grupo estudiado: en PEP los déficits cognitivos son
117
más leves que en pacientes con EC, pero más acentuados que en cohortes de pacientes de
alto riesgo (Joyce et al., 2005; Pantelis et al., 2009). Este deterioro cognitivo en PEP no
podría atribuirse a factores de tratamiento o institucionalización, ya que está presente
incluso en pacientes naive, es decir, que no han tomado medicación antipsicótica
(Mohamed et al., 1999). De hecho, Joyce et al. (2005) comparan 93 PEP sin medicación
con 50 controles sanos. En el momento del diagnóstico, los pacientes ya presentaban el
deterioro, un deterioro superior a los grupos de alto riesgo que no presentan psicosis. Un
40% de ellos con una afectación cognitiva descrita como generalizada.
Los estudios de PEP muestran también un patrón de dominios cognitivos afectados
que no es diferente al del resto de grupos de pacientes con esquizofrenia. Esta afectación
tiende a ser generalizada afectando a todos los dominios evaluados. Riley et al. (2000)
encontraron principalmente déficits en el aprendizaje y memoria verbal, siendo cierto
que el papel de la memoria verbal y de la memoria de trabajo ha sido reiteradamente
señalado en importancia por la mayoría de los grupos investigadores. Al contrario, otros
grupos han mostrado resultados con un deterioro mucho mayor en algunos dominios
específicos, como las funciones ejecutivas (Hutton et al., 1998; Chan et al., 2006), pero
estos estudios son claramente minoría. En el conjunto de trabajos se identifica un
deterioro de amplio espectro que afecta a funciones como la planificación, la iniciación,
la inhibición, la atención inmediata y sostenida, la flexibilidad cognitiva, la memoria de
trabajo, el aprendizaje y la memoria, o la fluidez verbal (Hutton et al., 2002; Joyce et al.,
2005; Peña et al., 2011).
También es cierto que la gravedad del deterioro no parece afectar por igual a todas
las funciones exploradas. Por ejemplo, González-Blanch et al. (2007) en una muestra de
131 pacientes que comparan con 28 controles sanos, hallaron que el deterioro era
significativamente más marcado en funciones como velocidad de procesamiento,
funcionamiento ejecutivo, destreza motora y atención sostenida.
La presencia premórbida de trastornos del desarrollo del lenguaje y del desarrollo
motor, o la edad de inicio de la enfermedad, parecen contribuir como factores de riesgo
para que el deterioro sea mayor en funciones como la atención, fluidez verbal y el
razonamiento no verbal (Banaschewski et al., 2000). El nivel de CI premórbido parece
ser otro de los factores más relevantes y señalados en la literatura como determinantes
del nivel de deterioro cognitivo en el PEP, por ejemplo, según el metaanálisis de 18
estudios de Woodberry et al. (2008). Un CI premórbido más bajo podría estar también
más asociado a subtipos de enfermedad de aparición más precoz, tal y como sugieren los
resultados de Joyce et al. (2005), contradiciendo hallazgos previos de Tuulio-Henriksson
et al. (2004). Otra de las variables que más se estudia en las muestras de PEP es la
influencia del denominado “periodo de psicosis no tratada” (DUP), es decir, el tiempo
que transcurre desde la aparición de los síntomas y el momento en que el paciente recibe
finalmente tratamiento. Por ejemplo, Lappin et al. (2007) observaron que a mayor
duración del DUP (definido en su estudio como el periodo entre la aparición de
fenómenos psicóticos y el primer contacto con servicios de salud mental), mayor
afectación neurocognitiva existe en el PEP, fundamentalmente en las áreas de CI verbal,
118
aprendizaje verbal y memoria de trabajo verbal.
En la misma línea de los resultados que hemos descritos para las personas con alto
riesgo, existen algunos estudios que han empleado variables neuropsicológicas para
predecir el riesgo de que el PEP acabe en el diagnóstico de esquizofrenia. Este es un
tema de gran relevancia clínica. Sabemos que la esquizofrenia es un diagnóstico de gran
gravedad y que cuenta con un gran estigma social. Pero no todos los PEP evolucionan a
una esquizofrenia. Un porcentaje reducido, en torno al 10% aproximadamente, remitirá
totalmente y no evolucionará hacia ningún síndrome psiquiátrico diagnosticable. Otros
porcentajes mayores evolucionarán a una esquizofrenia o bien un trastorno bipolar. La
evolución del paciente en los 5 primeros años tras el debut de la enfermedad resultará
fundamental para el diagnóstico final. Más del 50% de los pacientes recibirá al menos 3
diagnósticos diferentes antes de llegar al diagnóstico final, con las implicaciones
terapéuticas y éticas que ello conlleva. Por ello, la neuropsicología ha tratado de poner su
granito de arena a la hora de mejorar la predicción diagnóstica de los pacientes con un
PEP. Peña et al. (2011) diseñaron un estudio pronóstico longitudinal a 2 años de
seguimiento para una muestra de 86 pacientes con PEP en un intento por identificar qué
variables neuropsicológicas, de 21 en total, podrían servir para predecir el diagnóstico
final de los pacientes. A través de análisis de regresión logística encontraron que solo las
variables del Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) (número total de
categorías completadas, errores perseverativos y porcentaje de errores perseverativos)
servían para diagnosticar de manera diferencial al 87% de los pacientes que desarrollan
una esquizofrenia de aquellos que evolucionan a un trastorno bipolar u otras psicosis.
Los datos de fiabilidad y estabilidad del modelo eran estables y muy superiores a los
referenciados a través de modelos que incluían variables clínicas o mixtos
(Schimmelmann et al., 2005; Subramaniam et al., 2007). En otro estudio, esta vez
transversal, Heinrichs et al. (2007) también encontraron que las variables
neuropsicológicas podían servir eficazmente para clasificar correctamente a los pacientes
que evolucionan a una esquizofrenia (en un 91% de los casos) pero no a los pacientes
con trastornos esquizofreniformes (solo 35% de clasificaciones correctas), aunque estos
autores no incluyeron variables del WCST. Por otra parte, tanto Hill et al. (2009) como
Reichenberg et al. (2009) compararon el rendimiento neuropsicológico de pacientes con
esquizofrenia con el de pacientes con trastorno bipolar y depresión psicótica.
Concluyeron en ambos estudios que las diferencias en el perfil de rendimiento cognitivo
entre los grupos eran más cuantitativas que cualitativas; es decir, los mismos dominios
cognitivos afectados, pero una afectación más severa en los pacientes que evolucionan a
esquizofrenia respecto a los que evolucionan a un trastorno bipolar. Esta diferenciación
también se ha descrito en estudios que han comparado el rendimiento cognitivo en
ambas muestras una vez que el diagnóstico final ya ha sido ratificado y se ha producido
una cierta evolución de este.
5.3. Cognición en pacientes con esquizofrenia
119
En la literatura sobre cognición y esquizofrenia existen dos periodos históricos
diferenciados: las publicaciones anteriores a 1985 y las posteriores a esta fecha. Las
publicaciones anteriores a 1985, de forma mayoritaria caracterizaban el deterioro
neuropsicológico de la esquizofrenia como centrado en 3 funciones cognitivas: la
atención, la memoria verbal y las funciones ejecutivas. Posiblemente influenciados por
la propia descripción de la enfermedad por parte de la psiquiatría y la alusión a estos 3
dominios que realizaron Kraepelin y Bleuler, los investigadores que diseñaron los
primeros estudios sobre cognición y esquizofrenia incluyeron en sus estudios únicamente
medidas de evaluación de la atención, memoria verbal y funciones ejecutivas, dejando
sin evaluar el resto de funciones neuropsicológicas. Podrían haber concluido que los
pacientes presentaban deterioro en todas las funciones exploradas, en un intento prudente
por explicar que no se conocían los resultados de los dominios no explorados. Sin
embargo, lo que trascendió de las conclusiones de aquellos estudios fue la definición de
un perfil de deterioro limitado a estas 3 funciones.
A partir de 1985, y en la medida en que el espectro de test que se incluyen en los
estudios se amplia, los estudios aportan evidencias de que el perfil de deterioro es mucho
más extenso. Los resultados de los estudios realizados en poblaciones de personas con
esquizofrenia coinciden de manera casi unánime en observar un deterioro generalizado
de todos los dominios cognitivos. Esta afirmación es refrendada por los metaanálisis que
analizan conjuntamente este tipo de investigaciones. Así por ejemplo, Irani et al. (2011),
en un metaanálisis que evalúa la neurocognición en pacientes de edad avanzada,
concluyen que los resultados de estudios transversales demuestran un déficit tanto en la
cognición global como en parámetros neurocognitivos individuales (lenguaje, memoria
inmediata, función ejecutiva y CI global) en comparación con el grupo control.
Adicionalmente, señalan un conjunto de variables no cognitivas que pueden influir
acentuando el deterioro, como son la edad avanzada, sexo masculino, mayor tiempo de
institucionalización, mayor sintomatología clínica, bajo nivel educativo premórbido, la
raza, una edad de inicio más temprana y un mayor tiempo de psicosis no tratada (DUP).
No obtienen resultados concluyentes, sin embargo, sobre la influencia de la medicación
antipsicótica.
En su conjunto, los resultados señalan que no existe un perfil de deterioro cognitivo
específico para la EC, considerando a esta habitualmente como pacientes con más de 10
años de evolución de la enfermedad. Fioravanti et al. (2005), publican un metaanálisis en
el que identifican un significativo y consistente deterioro en inteligencia, memoria,
lenguaje, atención y funciones ejecutivas en una de las muestras más amplias jamás
publicadas: 4.365 pacientes con esquizofrenia avanzada. En otro estudio posterior de
Sponheim et al. (2010), los autores concluyen que en la EC, el deterioro cognitivo es
generalizado y más acusado que en las muestras de PEP especialmente en tareas de
resolución de problemas y de psicomotricidad. Este será el hallazgo principal más
repetido en la literatura en este tipo de muestra.
Numerosos grupos se han centrado específicamente en el estudio de la memoria de
trabajo proponiendo que se trate de una característica central de la esquizofrenia, y
120
sugieren alteraciones en pruebas de memoria de trabajo visuoespacial, Delayed response
(DR) task, y otros paradigmas de memoria de trabajo (Park et al., 1992; Brewer et al.,
1996; Fleming et al., 1997; Pantelis et al., 1997; Keefe et al., 1999; Bertolino et al.,
2000; Badcock et al., 2005; Krieger et al., 2005; Brahmbhatt et al., 2006; Vance et al.,
2006; Sacchetti et al., 2008). Por su especial consideración en estudios de neuroimagen,
de genética, y de otros marcadores biológicos, la memoria de trabajo ha conseguido
obtener la atención de un amplio colectivo de investigadores de la enfermedad. Twamley
et al. (2006) examinaron la memoria verbal a corto plazo, la memoria de trabajo y la
secuencia de números y letras en una muestra amplia de pacientes con EC. Describieron
déficits en todas ellas, con una relación directa entre una mayor afectación de la
sintomatología negativa y peores resultados en estas tareas. Silver et al. (2003)
investigaron los déficits en la memoria de trabajo verbal y espacial y su efecto en
medidas ejecutivas. Concluyeron que la memoria de trabajo es la principal afectación
deficitaria cognitiva en la EC, limitando a su vez a otras áreas cognitivas para una
funcionalidad adecuada. Este fue y sigue siendo un estudio que ha influido mucho en la
investigación posterior en cognición y esquizofrenia. Por contraste, otros autores (Ojeda
et al., 2008 y 2012) han señalado que, de manera específica, es el componente de
velocidad de procesamiento, presente en casi todos los procesos cognitivos básicos y
superiores, el que determina el nivel de deterioro presente en los pacientes con EC. En la
medida en que la velocidad de procesamiento está alterada, el resto de procesos lo están
más aún, mientras que si se eliminase el componente de velocidad de los procesos
cognitivos, el deterioro observado en algunas funciones neuropsicológicas por parte de
pacientes con esquizofrenia, desaparecería y sería equivalente al de controles sanos sin la
enfermedad.
Otra de las preguntas sobre el deterioro cognitivo en la esquizofrenia es si las
distintas funciones cognitivas se deterioran a la vez o con la misma velocidad. Es difícil
responder a esta cuestión mediante la metodología de los estudios transversales. Rajji y
Mulsant (2008) encontraron en una muestra de 3.560 pacientes con EC un marcado
deterioro en funciones ejecutivas, habilidad visuoespacial y fluidez verbal, con una
menor afectación en memoria, atención y memoria de trabajo. Curiosamente, estos han
sido los dominios que han mostrado una disfuncionalidad más marcada en las fases
iniciales de la enfermedad, lo cual ha sido interpretado por los autores como que los
dominios más afectados en el inicio no presentan un registro de progresión, mientras que
aquellos que aparecen más tarde son más progresivos y continúan deteriorándose a lo
largo del tiempo.
El momento del inicio de la enfermedad también puede influir en la severidad del
deterioro cognitivo presentado después de años de evolución de la enfermedad. Los
mismos autores un año más tarde (2009), compararon en un metaanálisis los déficits
cognitivos en individuos con inicio temprano, con inicio tardío y adultos con PEP. Los
individuos con esquizofrenia de inicio temprano presentaron déficits cognitivos
generales severos, mientras que aquellos con inicio tardío presentaron funciones
cognitivas relativamente conservadas, sufriendo de manera más restringida una
121
afectación en la atención, fluidez verbal, cognición global, CI y habilidades
visuoespaciales. Además, el patrón cognitivo encontrado sugiere que estos déficits son
específicos y no solo resultado de la edad avanzada.
Lo más sorprendente, sin embargo, es que la hipótesis del deterioro
neuropsicológico progresivo en la esquizofrenia que se deriva de los datos de algunos
estudios transversales encuentra escaso o nulo apoyo en los resultados de los estudios
longitudinales. Las evidencias procedentes de los estudios longitudinales han ido
apuntando reiteradamente en la dirección opuesta; hacia la estabilidad de los déficits
cognitivos en la esquizofrenia especialmente superados los 3-5 años del PEP.
En el anexo 5.2, disponible en www.sintesis.com, pueden consultarse:

– Cuadro 1: relación de metaanálisis de estudios longitudinales.
– Cuadro 2: relación de revisiones de estudios longitudinales en cognición en esquizofrenia.
– Cuadros 3, 4 y 5: relación de estudios longitudinales llevados a cabo en las diferentes etapas de la
enfermedad; UHR, PEP y EC respectivamente.
El metaanálisis de Szöke (2008) analiza un total de 53 estudios longitudinales de

cognición en esquizofrenia. Con un total de 2.476 pacientes, los autores incluyen
estudios longitudinales en pacientes adultos con esquizofrenia con un periodo de
seguimiento mínimo de un mes. El tiempo medio de seguimiento fue de 4 meses y la
edad media de los pacientes de 37 años. Solamente 12 de los 53 estudios analizados
incluyen grupo control (n total=324). Los pacientes con esquizofrenia presentan a lo
largo del tiempo mejoría significativa en la mayor parte de los parámetros cognitivos
medidos, así como los controles, que muestran niveles similares de mejoría excepto en
un test de atención (Stroop). Este fenómeno podría explicarse por el aprendizaje test-
retest presente en todos los grupos.
Otro metaanálisis posterior (Mesholam-Gately et al., 2009), reúne un total de 47
estudios longitudinales y transversales publicados entre 1994 y 2008, de cognición en
PEP (excluyen psicosis afectivas, trastornos de personalidad susceptibles de psicosis y
síndromes de alto riesgo clínico). Los autores analizan los resultados de 10 áreas de
rendimiento neuropsicológico y sugieren una afectación significativa ya presente en el
primer episodio, similar al grado presente en la enfermedad ya instaurada, y con
afectación máxima en áreas de memoria verbal inmediata y velocidad de procesamiento.
Encuentran también una afectación más extensa del CI en los PEP respecto al periodo
premórbido. Sin embargo, cuando comparan dicha situación con fases más tardías de la
enfermedad, observan que la diferencia no es significativa, concluyendo así que el
deterioro se produce entre la fase premórbida y la fase de PEP, seguido por una
estabilidad en el déficit global.
Sin embargo, otras revisiones realizadas apuntan a una mayor complejidad en los
hallazgos. Es probable que la evolución del deterioro cognitivo varíe en función del
grupo de pacientes estudiado y que su ritmo sea también distinto en función del estadio
de la enfermedad (PEP frente a esquizofrenia en edades medias de la vida). Kurtz et al.
122
(2005), en una revisión de 10 estudios longitudinales sobre la trayectoria neurocognitiva
a lo largo del tiempo en esquizofrenia encuentran 2 trayectorias diferentes de los déficits
cognitivos en función del estado funcional (lo definen como institucionalizado o en
comunidad) y de la edad del paciente (joven, mediana edad o anciano). Los resultados en
pacientes en comunidad (edades entre 20 y 65 años) sugieren una afectación cognitiva
generalizada evidente en comparación con controles, y estable en la mayoría de
dominios cognitivos a lo largo de los 5 años de seguimiento. Sin embargo, los estudios
realizados en pacientes mayores de 65 años ofrecen otros resultados. Como se trata de
pacientes más deteriorados, la evaluación cognitiva en esta población se suele restringir
a medidas del estatus mental general o valoraciones cognitivas de demencia breves. Los
resultados en dichas muestras sugieren que en pacientes en la 5a década de la vida, el
empeoramiento cognitivo general es más marcado tras un seguimiento longitudinal de 10
años, mientras que en aquellos pacientes que se encuentran en la 6a década, este
empeoramiento cognitivo general es evidente ya a los 2,5 años.
Teniendo en cuenta esta heterogeneidad de la evolución del deterioro cognitivo,
atendiendo a los estudios longitudinales, Napal et al. (2012) extraen las conclusiones
generales que se desarrollan a continuación.
5.3.1. El deterioro cognitivo ya está presente antes del inicio de la

enfermedad
Esta aseveración depende del momento al que consideremos “inicio” o “debut” de la

enfermedad, habitualmente la aparición del primer episodio con síntomas psicóticos. Los
estudios longitudinales en poblaciones de alto riesgo concluyen que las alteraciones
cognitivas están ya presentes antes del PEP. Y algunos estudios incluso, que déficits del
lenguaje, CI general y otros estarían presentes desde el inicio del desarrollo. Estudios
prospectivos han encontrado que individuos con HR presentan mayor afectación de la
atención en la infancia que en la población general (Cornblatt et al., 1999; Niemi et al.,
2003). Keefe et al. (2006) realizaron un seguimiento de un año a pacientes que reunían
los criterios de “estado prodrómico” con riesgo elevado de psicosis y los compararon
con dos grupos: uno de PEP y otro de controles sanos. Los individuos con riesgo
presentaron peores resultados que los controles, pero mejores que los individuos de PEP
en las evaluaciones a los seis y 12 meses. En el estado prodrómico presentaban mayor
afectación la atención y la velocidad de procesamiento y es mayor en aquellos que
posteriormente desarrollaron psicosis. Por el contrario, aquéllos que no la desarrollaban
no presentaban diferencias significativas en relación con los controles.
Becker et al. (2010) reunieron un grupo de 41 personas con alto riesgo y 17
controles, con evaluación basal y un seguimiento longitudinal a los 18 meses. Los
autores señalan que 17 de los 41 individuos con alto riesgo desarrollaron una psicosis
entre la primera y segunda valoración. Obtienen resultados graduados en función de la
severidad de los pacientes: a) el subgrupo que desarrolla la psicosis no sufre un
123
empeoramiento significativo entre evaluaciones; b) el subgrupo con alto riesgo presenta
una mejoría entre las dos evaluaciones; c) el subgrupo control presenta mejores
resultados que el grupo de algo riesgo y que aquel que desarrolla la psicosis en
aprendizaje verbal, memoria y fluencia verbal desde la primera evaluación.
Uno de los estudios que mayor tiempo de seguimiento ha realizado a muestras de
población general es el del grupo de Reichenber et al. (2010). Su estudio incluye 1.037
casos seguidos durante un total de 30 años con una tasa de retención altísima (93%)
situándole como un estudio de referencia en este campo. Las conclusiones del estudio
revelan que los casos que terminan evolucionando a una psicosis presentaron desde
estadios muy tempranos en la vida, déficits en habilidades verbales y visuales, y en
tareas de conceptualización, que no se acentuaban una vez que debutaban con la
enfermedad. Sin embargo, otros déficits, como la velocidad de procesamiento, la
atención, la memoria de trabajo y la capacidad de resolución de problemas espaciales,
disminuían significativamente tras la enfermedad independientemente del nivel
premórbido alcanzado.
5.3.2. Estabilidad del deterioro cognitivo durante el inicio del PEP

Algunos grupos señalan que el deterioro cognitivo está presente ya desde el inicio de la
enfermedad pero que evoluciona hasta normalizarse durante el primer y segundo año tras
iniciar tratamiento. En este modelo coinciden los estudios de 2 grupos (Hoff et al., 2005;
Albus et al., 2006) en los que los pacientes con PEP presentaron peores resultados que
controles en todas las áreas cognitivas estudiadas. Sin embargo, a los 5 años se
encontraron mejorías en la mayoría de los dominios cognitivos, sin diferencias
significativas entre pacientes y controles. Solamente la fluidez verbal y la memoria
mejoraban menos en las personas con esquizofrenia que en los controles.
Otros estudios llegan a conclusiones algo más complejas en relación a una
estabilidad homogénea del deterioro cognitivo. Hill et al. (2004) creen que algunos
dominios cognitivos, como la memoria y la percepción visual mejoran precozmente (a
las 6 semanas de tratamiento). Otras, como la memoria verbal, requieren seis meses para
normalizarse, y el resto se mantiene estable durante los dos primeros años. Frangou et al.
(2008) en un estudio en individuos con inicio temprano (antes de los 17 años)
comparándolos con controles, no observan diferencias significativas con las personas
sanas en el CI y en planificación. Sin embargo, describen un mayor deterioro a los 4
años de inicio de la enfermedad en memoria verbal y atención y una mejoría en la
velocidad de procesamiento.
Otros grupos (Rund et al., 2007; Rodríguez-Sánchez et al., 2008; Wozniak et al.,
2008; Sánchez et al., 2009; Bozikas et al., 2011; Liu et al., 2011; Stroup et al., 2011)
observan también una estabilidad del deterioro cognitivo durante los primeros años de
seguimiento, incluido el rendimiento intelectual general (Jepsen et al., 2010) y
parámetros de cognición social (Horan et al., 2011). Sin embargo, el curso no es
homogéneo en todas las personas que sufren esquizofrenia: los pacientes con un buen
124
nivel de funcionamiento académico premórbido presentan mejores puntuaciones en la
memoria de trabajo en todo el periodo, y la presencia de déficits más severos en la
memoria de trabajo y aprendizaje verbal está relacionada con un mayor número de
recaídas durante el primer año, pero no así durante el segundo. Esta afirmación se ve
ratificada en estudios más recientes con tiempos de seguimiento de hasta 20 años
(Bonner-Jackson et al., 2010).
Algunos trabajos tienden a valorar la relación entre la afectación del deterioro
neurocognitivo al inicio de la enfermedad y la capacidad funcional (social, laboral, etc.).
En esta línea, destaca el estudio realizado por Milev et al. (2005) que demuestra que la
atención y sintomatología negativa predicen el funcionamiento psicosocial global a los 7
años. Esta asociación entre la evolución del deterioro cognitivo y su repercusión
funcional ha sido apreciada también en pacientes con alto riesgo de psicosis. Niendam et
al. (2007) sugieren dos tipos de evolución: pacientes que mejoran en la velocidad de
procesamiento y memoria visual (el 50% de la muestra) e igualmente en su
funcionalidad 8 meses después. Por el contrario, el otro 50%, que no mejora desde el
punto de vista funcional, presenta una estabilidad del deterioro cognitivo a lo largo del
tiempo.
1. El deterioro cognitivo se presenta de forma objetivable en fases muy tempranas del

neurodesarrollo en personas que no han presentado aún la enfermedad y de manera constatable
en fases previas al PEP.
2. Su evolución a partir del PEP sugiere una mejoría de funciones, como la atención y las
funciones ejecutivas, transcurrido el primer año y en ausencia de nuevas recaídas, aunque sin
que se logre una restauración completa a niveles previos a la crisis.
3. Entre el año y los 3-5 años siguientes, la mayoría de los estudios sugieren la estabilización de
los síntomas cognitivos en pacientes que mantienen una estabilización de síntomas clínicos. En
caso de producirse crisis, cada una se acompaña de un empeoramiento de la cognición y mayor
dificultad para la recuperación cognitiva posterior.
4. Los estudios disponibles que hayan realizado seguimientos superiores a los 10 años de
evolución en muestras amplias, son muy escasos. Los datos existentes sugieren que, si se trata
de pacientes con más de 50 años, el deterioro cognitivo se acentúa siendo superior al de la
población general sana y hasta llegar a asemejarse al perfil de pacientes con una demencia. Sin
embargo, muchos de estos estudios emplean pruebas cognitivas de screening, en lugar de
baterías neuropsicológicas amplias, y, por ello, las conclusiones deben ser tomadas con
prudencia.
125
1. Estudios longitudinales han sugerido que una combinación del rendimiento en varios test cognitivos sirve
para predecir qué pacientes desarrollarán la esquizofrenia. ¿Cuáles son dichos test?
a) Stroop, TMT, HVLT, BVLT, Dígitos del WAIS y WCST.

b) Vocabulario, Cancelación, HVLT, Dígitos del WAIS, WCST y PASAT.
c) Stroop, TMT, Figura Compleja de Rey-Osterreith, HVLT, Historias de Happé y WCST.
d) Vocabulario, Cubos, Clave de Números, TMT, CPT, COWA, WCST, pruebas de aprendizaje
y memoria verbal.
e) Vocabulario, Cancelación, HVLT, Dígitos del WAIS, WCST e Historias de Happé.
2. El patrón inicial de deterioro en los PEP:
a) Difiere del de la esquizofrenia en los dominios afectados y en la severidad de la afectación.

b) Es más marcado para funciones como el aprendizaje y la memoria verbal por lo que esta
función podría ser un marcador.
c) Cuando es más acentuado puede ser un indicador de mayor riesgo de conversión a
esquizofrenia.
d) Es el mismo que el identificado en pacientes con alto riesgo antes del debut de la enfermedad.
e) Permanece estable durante los 3 primeros años de evolución de los síntomas.
3. Los datos de estudios longitudinales sobre la cognición en la esquizofrenia sugieren que:
a) Confirman los hallazgos de estudios transversales sobre el patrón y severidad del deterioro.
b) Algunas de las funciones más alteradas son la velocidad de procesamiento, la psicomotricidad,
la memoria verbal y el lenguaje.
c) Que la duración del periodo de psicosis no tratada no influye sobre el patrón de deterioro
observado.
d) Que la duración del DUP, el CI premórbido y la evolución clínica del paciente influyen
significativamente.
e) El nivel intelectual de los familiares directos (en especial, padres) determina el grado de
severidad del grado de deterioro o preservación cognitiva de paciente que debuta.
4. Los familiares de primer grado de pacientes que desarrollan la enfermedad:
a) No presentan deterioro cognitivo significativo respecto a controles sanos.

b) Presentan un patrón de rendimiento cognitivo deficitario, pero en menor medida que los
familiares que sí desarrollan la enfermedad.
c) Presentan un CI premórbido similar al del familiar enfermo, pero un rendimiento cognitivo
deficitario en lenguaje, memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
d) Presentan un CI premórbido similar al del familiar enfermo, pero un rendimiento cognitivo
deficitario en atención, velocidad de procesamiento y memoria verbal.
e) Suelen presentar un rendimiento cognitivo superior al del paciente que desarrolla la
enfermedad.
5. El deterioro cognitivo:
a) Es identificable en dominios como el lenguaje y las funciones ejecutivas en las fases previas al
debut de la enfermedad.
126
b) Es identificable en dominios como la atención, la memoria de trabajo y las funciones
ejecutivas en las fases previas al debut de la enfermedad.
c) Permanece estable en las fases prodrómicas conforme se avanza hacia el PEP.
d) Aumenta su severidad en las fases prodrómicas conforme se avanza hacia el PEP.
e) Es identificable desde la primera infancia en dominios como el retraso motor, la adquisición
retrasada del lenguaje y las dificultades en interacción social.
127
6
La evaluación neuropsicológica en la
esquizofrenia
El campo de la evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia ha sufrido una gran

transformación en los últimos 20 años. Sin embargo, hay evidencias de que ya en 1919
un estudiante de Cattell, Shepherd Ivory Franz, administró la primera batería de pruebas
de evaluación neuropsicológica en un hospital psiquiátrico (Barr, 2008). Son muchas
más las evidencias de que, desde diferentes campos de la psiquiatría, se apreciaba el
valor de la exploración neuropsicológica. Brackbill opinó en 1956 que los psicólogos
podrían contribuir de una manera significativa al estudio de la posible patología en el
sistema nervioso central de los pacientes con esquizofrenia. Pero no fue hasta los años
70, coincidiendo con el desarrollo general de la neuropsicología en el mundo, cuando
empezaron a estar disponibles las primeras baterías neuropsicológicas como tal, para ser
aplicadas a población con diferentes diagnósticos. Las baterías Halstead-Reitan o Luria-
Nebraska surgieron con el objetivo de medir el deterioro cognitivo en pacientes con daño
cerebral adquirido en el sentido de un traumatismo craneoencefálico o un ictus al estilo
de un daño cerebral unitario. La esquizofrenia es un trastorno cerebral del
neurodesarrollo con un componente genético fuerte y los problemas cognitivos son uno
de los rasgos centrales del trastorno con un alto poder predictivo sobre la funcionalidad y
la evolución clínica del paciente. Por tanto, la valoración neuropsicológica está
reconocida hoy en día como un aspecto fundamental del protocolo del abordaje de la
enfermedad desde las primeras fases de la misma (Marcopulos et al., 2008).
A pesar de ello, en nuestro país al menos, es raro encontrar un servicio de atención a
pacientes con esquizofrenia que cuente con un neuropsicólogo a tiempo completo,
incluso en instituciones de gran tamaño y volumen de atención. Esta situación no es
exclusiva de España. En 2011, Sweet et al. publicaron una encuesta sobre la situación en
otros países y concluyeron que había menos de un 3% de neuropsicólogos que
trabajaban para instituciones psiquiátricas. Sin embargo, más del 20% de las
derivaciones a neuropsicólogos para evaluaciones y tratamiento están relacionadas con
diagnósticos psiquiátricos.
En la mayoría de las ocasiones, los pacientes con esquizofrenia no son conscientes
128
de sus problemas cognitivos y, por ello, es raro que se sientan preocupados por ellos o
que soliciten una evaluación neuropsicológica. Suelen ser los profesionales que trabajan
con ellos, o bien sus familiares, quienes la solicitan. La valoración neuropsicológica
puede cumplir con diferentes funciones dentro del diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad (véase cuadro 6.1).
Cuadro 6.1. Objetivos y funciones de la evaluación cognitiva en la esquizofrenia

– Cuantificar objetivamente los dominios afectados y el grado de afectación de cada uno de ellos
– Facilitar el diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y otras psicosis
– Hacer un control longitudinal de la evolución del deterioro cognitivo
– Predecir el grado de autonomía funcional del paciente cara a un alta o a la selección de alternativas
terapéuticas adecuadas
– Control evolutivo de la influencia de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en el
paciente
– Valorar objetivamente posibles cambios como parte de un proceso de rehabilitación neuropsicológica
– Añadir datos relevantes para la solicitud de una discapacidad
El perfil de la evaluación neuropsicológica puede variar en función de la fase de la

enfermedad, de si el paciente está o no institucionalizado, de su grado de colaboración,
de la información clínica disponible, o del grado de conocimiento previo del paciente.
Por ejemplo, no es lo mismo que el neuropsicólogo forme parte del equipo terapéutico
que atiende habitualmente al paciente y conoce, por tanto, su historial clínico, que si el
paciente es derivado a un servicio de neuropsicología ajeno a ese conocimiento. En
cualquier caso, toda evaluación neuropsicológica debería comenzar con una buena
recogida de la historia clínica y de información previa relevante. Esta información previa
relevante incluye las posibles pruebas psicológicas y cognitivas que el paciente haya
realizado en el pasado; cuáles, en qué fechas fueron administradas y cuáles fueron sus
resultados. Es habitual, por ejemplo, que debido a la estructuración de los servicios
psiquiátricos en España, los pacientes crónicos hayan pasado por variados dispositivos a
lo largo de su vida y hayan estado en procesos terapéuticos diferenciados sobre los que
no siempre tenemos información suficiente. A ello se le añade que los pacientes no son
siempre buenos informantes sobre su enfermedad y que muchos de ellos cuentan con
familias poco o nada estructuradas y, por ello, el neuropsicólogo no cuenta con fuentes
fiables adicionales para contrastar la información ofrecida por el paciente.
En algunas ocasiones, además, los pacientes cuentan con pruebas médicas
complementarias, como una RM u otras pruebas cerebrales funcionales, que pueden
añadir información relevante al proceso.
Por lo demás, la evaluación neuropsicológica deberá guiarse por los principios de
buena práctica de la evaluación psicológica (APA, 2002; AACN Practice Guidelines,
2007).
En general, la evaluación neuropsicológica debería ser un acto voluntario de
colaboración entre el neuropsicólogo y el paciente. Sin embargo, con pacientes con
129
esquizofrenia se añade la dificultad de la falta de conciencia y, por tanto, a veces, de
motivación para llevarla a cabo y las suspicacias paranoides sobre el posible uso de los
resultados de la evaluación. A ello se suma que, para el paciente, muchas veces es la
evaluación cognitiva el primer contexto en el que se enfrentan a una evidencia externa de
un problema adicional; dicho de otro modo, suele ser la primera toma de conciencia de
que presentan dificultades cognitivas, y ello puede dar lugar a una reacción de negación,
de rechazo o de afectación del estado anímico, que será conveniente vigilar.
En los casos de pacientes con PEP que han sido recientemente atendidos en
servicios de urgencia y que permanecen ingresados, es conveniente esperar al menos
hasta la estabilización del cuadro clínico y de la mayor parte de los síntomas positivos de
la enfermedad antes de plantear la realización de una exploración cognitiva. Hacer la
valoración antes de ese momento acarrea varios problemas no deseables:
1. Que exista una menor colaboración por parte del paciente.

2. Que los resultados estén sesgados por la influencia de los síntomas clínicos, en
especial, los procesos atencionales y, por extensión, otros procesos cognitivos
superiores, obteniendo un perfil de deterioro que, al menos en parte, es
inestable porque depende de la influencia temporal pero intensiva de la gran
actividad mental del paciente en dicha fase.
3. Invalidación de las pruebas y, por tanto, limitaremos muchísimo o totalmente
la posible repetición de la valoración de una manera más racional en los
siguientes 9-12 meses debido a la fiabilidad test-retest.
Estos principios son válidos también para otras fases de la enfermedad en las que el
paciente puede sufrir una reactivación de la sintomatología o una recaída.
A menudo nos preguntamos también cuál debería ser el tiempo de reevaluación de
la situación cognitiva de un paciente. Esta pregunta no tiene una única respuesta. La
respuesta depende de varios factores relevantes. El primero es conocer el objetivo de la
exploración cognitiva: ¿se trata de una exploración puramente clínica o del seguimiento
en un protocolo de investigación? A veces los clínicos vemos evaluaciones que se han
llevado a cabo en plazos cortos, inferiores a los 9-12 meses entre sí. Esto suele ocurrir
con frecuencia en el contexto de una investigación longitudinal. Aquí no solemos tener
en cuenta los plazos test-retest sugeridos por cada test en su manual técnico debido a que
contamos normalmente (deberíamos, en estos casos) con un grupo control de referencia.
Al repetir las exploraciones en ambos grupos de la muestra, los posibles efectos del
aprendizaje del test relacionados con la memoria de la evaluación anterior y su
aprendizaje quedarán controlados, puesto que asumimos que se presentarán en ambos
grupos. Por ello, cambios adicionales, para mejorar o empeorar de manera significativa
respecto al grupo control, serán interpretados como propios del grupo de pacientes con
esquizofrenia y las variables en estudio. Sin embargo, en un contexto clínico deberíamos
guiarnos por las recomendaciones del manual técnico de cada prueba. Esto dificulta el
proceso porque para la mayoría de las pruebas neuropsicológicas, y en mayor medida en
130
España, no existen formatos alternativos que faciliten las evaluaciones longitudinales.
Por tanto, y aunque suene a repetirse, la recomendación es seguir el manual técnico de
cada prueba, que, de forma mayoritaria, recomienda espaciar la repetición de la
evaluación con esta a los 9-12 meses.
Otra pregunta habitual suele ser si son mejores las baterías estandarizadas
disponibles en el mercado, algunas de ellas diseñadas ex profeso para este colectivo, o la
posibilidad de elegir una selección de test variados a criterio del neuropsicólogo que
vaya a realizar la evaluación. Existen ventajas y desventajas en una y otra opción que el
psicólogo deberá tener en cuenta a la hora de tomar esta decisión.
La recomendación general es siempre emplear pruebas estandarizadas que estén
disponibles en el idioma materno del evaluado y que hayan sido normalizadas con
baremos de población adecuados al evaluado. Afortunadamente, en nuestro país existen
varias iniciativas de proyectos relevantes que han servido para contribuir
significativamente a este proceso y han ampliado considerablemente la oferta de pruebas
neuropsicológicas bien baremadas disponibles en español. Hablaremos de dos de ellas
más adelante en este capítulo.
6.1. Baterías para la medición de la cognición en la esquizofrenia
Se han publicado varias baterías para la evaluación estandarizada del perfil de deterioro
cognitivo en la enfermedad. A continuación se describen las más relevantes.
6.1.1. Batería de Consenso para la Medición de la Cognición en la

Esquizofrenia MATRICS
A nivel internacional, la iniciativa MATRICS (Measurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia; Investigación sobre Medición y Tratamiento para
Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia) surgió para superar algunas de las dificultades
observadas en la investigación sobre la cognición en la esquizofrenia. En términos de
evaluación, una de las dificultades principales era la variabilidad metodológica de cada
estudio y la inclusión de pruebas de medición diferentes en cada ensayo, que limitaba
mucho la comparación entre los resultados de unos estudios y otros. Cuando esta
situación se plantea, es difícil determinar en qué medida la variabilidad en los resultados
depende del hecho de haber empleado pruebas de medición diferentes, y ello limita
notablemente avanzar en el conocimiento y extraer conclusiones estables. Por ello, el
grupo de expertos de MATRICS planteó como uno de sus primeros objetivos, diseñar
una batería de evaluación consensuada entre los diferentes grupos participantes en la
iniciativa. La Batería Cognitiva de Consenso MATRICS fue el resultado de la
colaboración entre este grupo de expertos para ofrecer un método fiable y válido de
evaluación cognitiva en la esquizofrenia (véase más información en la página web
http://www.matricsinc.org/).
131
El diseño de la batería tenía los siguientes objetivos (Nuechterlein et al., 2008):
1. Servir de medida del cambio cognitivo en la esquizofrenia en ensayos clínicos

sobre el efecto de ciertos fármacos.
2. Servir como una medida de outcome para estudios de rehabilitación
neuropsicológica.
3. Servir como medida de cambio cognitivo en evaluaciones repetidas.
4. Ser una referencia cognitiva para estudios sobre intervenciones no
farmacológicas en la esquizofrenia y trastornos relacionados.
Para ello, este grupo de expertos seleccionó primero los dominios cognitivos que, en
su opinión, deberían ser incluidos en la exploración de los pacientes con esquizofrenia.
Estos dominios son los que se presentan en el cuadro 6.2 (Kern et al., 2008).
Cuadro 6.2. Dominios cognitivos
1. Velocidad de procesamiento
2. Atención/vigilancia
3. Memoria de trabajo
4. Aprendizaje verbal
5. Aprendizaje visual
6. Razonamiento y resolución de problemas
7. Cognición social
Fuente: adaptado de Nuechterlein et al. (2008).
Para su diseño, evaluaron el potencial de un total de 90 pruebas neuropsicológicas

de entre las que seleccionaron 10, que se resumen en el cuadro 6.3.
Cuadro 6.3. La batería cognitiva de consenso MATRICS

Test Dominio cognitivo
– Test del Trazo TMT-Parte A – Velocidad de procesamiento
– Evaluación Breve de la Cognición en Esquizofrenia, – Velocidad de procesamiento
subtest Clave de Números
– Test de Aprendizaje y Memoria Verbal de Hopkins – Aprendizaje verbal
Revisado (solo 3 ensayos de aprendizaje)
– Escala de Memoria de Wechsler, subtest de Dígitos – Memoria de trabajo (no verbal)
– Test de Letras y Números – Memoria de trabajo (verbal)
– Batería de Evaluación Neuropsicológica, subtest Matrices – Razonamiento y resolución de
problemas
– Test Breve de Memoria Visuoespacial Revisado, test de – Aprendizaje visual
fluidez categorial, denominación de animales
– Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Sa-lovey- – Cognición social
Caruso, Manejo de emociones
– Test de Ejecución Continua (CPT), versión Parejas – Atención/vigilancia
132
idénticas
Nota: Los test están presentados en el orden recomendado de administración
Los criterios para la selección de las pruebas fueron que el test tuviera una buena
fiabilidad test-retest, existencia o no de formas paralelas, relación probada
científicamente a variables de resultados, respuesta a tratamiento farmacológico, nivel
práctico y nivel de tolerancia por parte del paciente.
La administración de esta batería compuesta de 10 test y subtest tiene una duración
aproximada algo superior a los 60 minutos. Su versión comercial ha sido traducida y
adaptada a 23 idiomas, incluido el español, y en nuestro país puede ser adquirida a través
de PAR, Psychological Assessment Resources, que distribuye tanto la versión original
en inglés como en otros idiomas (www4.parinc.com). El contacto para su adquisición se
puede realizar bien a través de la página web de PAR o bien a través de los datos de
contacto de la propia página web de MATRICS (http://www.matricsinc.org).
A) Composición de la Batería de Consenso MATRICS
1. Velocidad de procesamiento. Para el dominio de velocidad de procesamiento

se recomienda la evaluación empleando los siguientes test:
a) Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia (BACS): subtest

Clave de Números. Se trata de una tarea de papel y lápiz en la que el
evaluado utiliza unas claves entre números y símbolos que tiene siempre
delante para completar, en otra parte de la hoja, los símbolos que
corresponden con cada número en un tiempo limitado. Se mide el número
total de símbolos dibujados correctamente.
b) Fluidez Categorial: Nombres de Animales. En ella el evaluado debe decir el
nombre de todos los animales que pueda en un minuto de tiempo. Se mide
el número total de respuestas correctas no perseverativas ni intrusiones.
c) Test del Trazo-Parte A: tarea de papel y lápiz en que el evaluado debe
conectar números insertados en círculos y dispuestos a lo largo de una hoja
sin orden aparente, sin saltarse ninguno y sin levantar el lápiz de la hoja, a
la mayor velocidad que pueda. Se mide el tiempo que tarda en completar la
tarea y el número de errores.
2. Atención/vigilancia. Para el dominio de atención/vigilancia se recomienda la

evaluación empleando el siguiente test:
a) Test de Rendimiento Continuo-Pares idénticos (CPT-IP): se trata de un test

administrado por ordenador para medir la capacidad del individuo de
atención sostenida en la que responde presionando la barra espaciadora del
133
teclado cuando aparecen una serie de números consecutivos, y solo cuando
se dan esas condiciones. Se mide el número de respuestas correctas, errores
de omisión y de comisión y el tiempo de reacción.
3. Memoria de trabajo. Para el dominio de memoria de trabajo se recomienda la

evaluación empleando los siguientes test:
a) Escala de Memoria de Wechsler (WMS). Subtest de Números y Letras: el

evaluado debe repetir los números y letras que el examinador le ha dado de
manera oral pero ordenados siguiendo las reglas de primero, números de
menor a mayor, y después, las letras en orden alfabético.
b) Escala de Memoria de Wechsler (WMS). Subtest de Localización Espacial:
se utiliza un tablero blanco sobre el que hay dispuestos 10 cubos azules en
orden al azar y que el examinador tocará siguiendo una determinada
secuencia. El evaluado debe repetir la secuencia de tocar los cubos en el
mismo orden y en orden inverso en que lo hace el examinador.
4. Aprendizaje verbal. Para el dominio de aprendizaje verbal se recomienda la

a) Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins Revisado (HVLT-R™): consta de 3

ensayos de aprendizaje de una lista de 12 palabras que el examinador lee en
voz alta y que el examinado debe recordar y repetir lo mejor que pueda.
Incluye recuerdo demorado y un formato de reconocimiento. Este test
consta de varios formatos alternativos (6) facilitando la evaluación
longitudinal en plazos cortos de tiempo. Se mide el número total de
palabras correctas recordadas así como intrusiones y perseveraciones, curva
de aprendizaje, recuerdo demorado y capacidad de discriminación. Algunas
de sus versiones han sido traducidas, adaptadas y normalizadas por Ojeda
et al. a través del proyecto Normacog, sobre el que se habla más adelante
en este libro.
5. Aprendizaje visual. Para el dominio de aprendizaje visual se recomienda la

a) Test Breve de Memoria Visual Revisado (BVMT-R™): consta de 3 ensayos

de aprendizaje de 6 figuras geométricas dispuestas en una hoja que el
examinador presentará durante 10 segundos en cada ensayo y el examinado
deberá reproducir de memoria tanto inmediata como demorada. Este test
consta de varios formatos alternativos facilitando la evaluación longitudinal
en plazos cortos de tiempo. Se mide el número total de figuras recordadas
correctamente así como su ubicación espacial correcta, curva de
aprendizaje, recuerdo demorado y discriminación. Algunas de sus
134
versiones han sido traducidas, adaptadas y normalizadas por Ojeda et al. a
través del proyecto Normacog, sobre el que se habla más adelante en este
libro.
6. Razonamiento y resolución de problemas. Para el dominio de razonamiento y

resolución de problemas se recomienda la evaluación empleando el siguiente
test:
a) Batería de Evaluación Neuropsicológica (NAB). Subtest Laberintos: tarea

cronometrada en que se presentan 7 laberintos de dificultad creciente en los
que el evaluado debe encontrar el mejor camino para llegar al final. Se
mide el tiempo en completar cada laberinto y el número de veces que toca
las paredes del laberinto, puesto que se considera error.
7. Cognición social. Para el dominio de cognición social se recomienda la

a) Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT™).

Subtest Manejo Emocional. Evalúa la capacidad del evaluado para generar
estrategias eficaces dirigidas a utilizar las emociones de forma que ayuden
a la consecución de las propias metas, en lugar de verse influido por las
propias emociones de forma imprevisible.
b) The Social Attribution Task-Multiple Choice (SAT-MC). La escala SAT-MC
es una escala que mide cognición social, fue diseñada por Klin et al. (2000)
y validada en población con esquizofrenia por Bell et al. en 2010. Existe
una versión alternativa (SAT-MC-II) de la prueba creada por Johannesen
en 2014 para su uso en estudios test-retest. Tanto la versión original como
la alternativa se componen de un vídeo que los pacientes visualizan en el
que se muestran unas figuras geométricas moviéndose y que simulan una
situación de interacción social. El participante debe contestar 19 preguntas
con 4 alternativas de respuesta sobre el vídeo. Cada pregunta a ser
contestada aparece en el vídeo junto al extracto del vídeo de las figuras
relacionado con esa pregunta. Mientras aparecen las preguntas, el
participante debe ir rellenando la hoja de respuestas con las opciones que
considera correctas. La duración total del vídeo es de 12-13 minutos.
c) The Bell Lysaker Emotion Recognition Task (BLERT). El BLERT es un test
que mide reconocimiento emocional. Bell, Bryson y Lysaker publicaron su
diseño en 1997 orientándolo específicamente a población con
esquizofrenia. Su validación en este colectivo de población se llevó a cabo
por Pinkham et al. en 2015. El test incluye un vídeo consistente en 21
escenas en las que un mismo actor emite una frase de contenido neutro pero
modificando el estado emocional a través de expresiones faciales,
135
modulaciones del tono de la voz y movimientos clave de la parte superior
del cuerpo. Tras la visualización del vídeo, el participante debe señalar en
una lista de 7 posibles estados emocionales: felicidad, tristeza, miedo, asco,
sorpresa, enfado, o emoción neutra, el estado emocional expresado por el
actor en esa escena. El vídeo dura 5-6 minutos, y su aplicación depende del
tiempo que necesite el participante para dar una respuesta entre escena y
escena. Su aplicación lleva aproximadamente entre 10 y 15 minutos.
A partir del verano de 2019 estarán disponibles la traducción, validación y

normalización al español de varios test de evaluación de la cognición social que han
demostrado una mayor fiabilidad y validez de constructo en el caso de la identificación
de estos déficits en la esquizofrenia como son el BLERT y el SAT.
En el anexo 6.1, disponible en www.sintesis.com, pueden consultarse resumidos en tablas los

instrumentos publicados en la literatura para la medición de cada uno de los cuatro componentes
de la cognición social que se han descrito en el capítulo 2 (percepción emocional, percepción
social, teoría de la mente y estilo atribucional).
136
Figura 6.1. Severidad y perfil del deterioro cognitivo en esquizofrenia utilizando la batería cognitiva de consenso
MATRICS (adaptado de Keefe et al., 2011).
Un ejemplo de perfil de deterioro cognitivo obtenido con la batería MATRICS

puede verse en la figura 6.1. Aunque la batería MATRICS evalúa un rango de dominios
cognitivos relevantes, se emplean en general versiones abreviadas o subtest cortos de
algunas pruebas, y ello puede hacer que deje de captar algunas de las características del
funcionamiento de los pacientes que pueden ser relevantes para el diagnóstico y para el
tratamiento.
Dentro del ámbito internacional, podemos destacar también la iniciativa del
proyecto CNTRICS (Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition
in Schizophrenia), que fue descrito por Carter y Barch en 2007 por primera vez. Se
diseñó para mejorar el modo de trasladar y aplicar los resultados obtenidos a través de
medidas de las neurociencias cognitivas básicas en métodos que sirviesen para entender
mejor la cognición en la en la esquizofrenia. Aunque la iniciativa pone el énfasis en el
137
desarrollo farmacológico de tratamientos que sean potenciadores de la cognición
(http://www.cntrics.ucdavis.edu). Esta iniciativa tiene 3 objetivos principales que se
describen en el cuadro 6.4.
Cuadro 6.4. Objetivos principales de la iniciativa CNTRICS en esquizofrenia

Objetivo 1 Identificar un conjunto de constructos cognitivos que sirvan como objetivo para
el desarrollo metodológico y de tratamientos en la esquizofrenia. Como resultado
identificaron los siguientes constructos: 1) memoria de trabajo, 2) memoria
episódica, 3) atención, 4) funciones ejecutivas, 5) percepción, y 6) cognición
social y procesamiento de emociones.
Objetivo 2 Desarrollar un conjunto de criterios psicométricos y puntos de corte para el uso
en estudios normativos de neurociencias y neuroimagen
Objetivo 3 Identificar un conjunto de tareas cognitivas que midan dichos constructos
cognitivos y que sirvan para trazar puentes entre la investigación traslacional y la
investigación sobre el deterioro cognitivo en la esquizofrenia tanto en estudios de
neuroimagen como en estudios farmacológicos
Para cada uno de estos objetivos, la iniciativa convocó varias reuniones de expertos,
y como resultado de estas se publicaron varios paradigmas experimentales que han
servido para unificar las tareas cognitivas que se emplean en estudios de investigación
tanto con modelos animales como con humanos. Estos paradigmas pueden ser
consultados en la página web de la iniciativa accediendo a la sección de reuniones, y su
diseño está descrito en profundidad en las publicaciones que la iniciativa ha generado.
6.2. Otras baterías de evaluación neuropsicológica
Se han publicado otras baterías relevantes para la valoración neuropsicológica de los

pacientes con esquizofrenia, algunas de ellas también están validadas y disponibles para
su uso en población española.
6.2.1. Batería de Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia

(BACS)
La batería BACS de Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia fue

originalmente diseñada y publicada por el grupo de Keefe et al. (2004). La batería ha
sido validada en 30 idiomas. También ha sido traducida y adaptada al español, por Nuria
Segarra et al. (2011). Su administración requiere aproximadamente 35 minutos y evalúa
aprendizaje y memoria verbal, memoria de trabajo, velocidad psicomotriz, fluidez
verbal, razonamiento y resolución de problemas. Ha demostrado tener buena sensibilidad
y fiabilidad en la captación de los problemas cognitivos en la esquizofrenia y es una
alternativa válida si existe poco tiempo para la exploración del paciente. La medida
compuesta final del test ha demostrado buena correlación con medidas funcionales de la
138
vida diaria y ha demostrado sensibilidad para la captación de cambios cognitivos
relacionados con ensayos clínicos y no farmacológicos (Geffen et al., 2012).
6.2.2. Batería Repetible para la Evaluación del Estado Neuropsicológico

(RBANS)
Diseñada originalmente por Randolph (1998), fue diseñada originalmente para ser
administrada a pacientes mayores con o sin diagnóstico clínico. Sin embargo, fue
validada y normalizada para población con esquizofrenia en 2004 por Wilk et al. y, con
posterioridad, por otros muchos grupos mostrando una fiabilidad muy alta y
correlaciones significativas con medidas generales de la escala WAIS de inteligencia
general o la batería WMS de memoria. Su administración dura aproximadamente 30-45
minutos e incluye la evaluación de la memoria inmediata y a largo plazo, habilidades
visuoconstructivas, lenguaje y atención. Sus principales ventajas son que ha demostrado
un alto valor predictivo de la capacidad funcional de las personas con esquizofrenia y
que cuenta con una versión paralela para evaluaciones longitudinales que no presenta
efecto de aprendizaje. Entre las desventajas está que, al haber sido originalmente
diseñada para población anciana, el peso de los test de memoria es desproporcionado
respecto al peso de otros dominios cognitivos. Adicionalmente, no ha sido traducida ni
adaptada al español en población con esquizofrenia.
6.2.3. Batería CogState para Esquizofrenia

Se trata de una batería computarizada para ser administrada por ordenador con un tiempo
de duración aproximado de 35 minutos. Se compone de 8 subtest diferentes, incluidas las
famosas tareas de N-Back (one n-back y two n-back) y miden velocidad de
procesamiento, la atención, aprendizaje verbal y visual, memoria de trabajo, funciones
visuomotoras, funciones ejecutivas y cognición social (https://cogstate.com/featured-
batteries/cogstate-schizophrenia-battery). Como todos los test computarizados presenta
la ventaja de tener alta fiabilidad interjueces y la facilidad para la obtención de las
puntuaciones de corrección. Por ello, el uso de este tipo de baterías se extiende mucho en
ensayos clínicos, especialmente en ensayos clínicos farmacológicos. Tiene un bajo
componente verbal y cultural y cuenta con datos normativos en población clínica. Los
resultados que ofrece guardan una buena correlación con los ofrecidos por otras baterías
como la MATRICS (Pietrzak et al., 2009). Se ha normalizado también en alzhéimer,
depresión, esclerosis múltiple, daño cerebral adquirido y fases tempranas de la psicosis.
6.2.4. Batería CANTAB para Esquizofrenia

Se trata de una batería computarizada para la medición de la cognición en la
139
esquizofrenia que incluye los dominios cognitivos sugeridos por MATRICS
(http://www.cambridgecognition.com/cantab/test-batteries/schizophrenia). Al estilo de la
batería CogState ha sido también adaptada y normalizada a gran número de poblaciones
clínicas además de a la esquizofrenia. La batería CANTAB tiene un tiempo estimado
aproximado de administración de 60-70 minutos y se compone de 8 subtest: Tiempo de
reacción, Aprendizaje de Pares Asociados, el test OTS de Cambridge (similar a la Torre
de Hanoi), un test Multitask (orientación espacial), Procesamiento de Información Visual
Rápida, Tarea de Reconocimiento de Emociones, Memoria de Trabajo Espacial, y
Memoria de Trabajo Verbal. No conocemos que se encuentre estandarizada y validada
para población española, pero al no tener a penas contenido verbal o cultural, su uso se
ha extendido a un gran número de países. El número de ensayos clínicos e
investigaciones realizadas con la prueba es muy extenso y los datos de fiabilidad test-
retest son prometedores (Barnett et al., 2010).
6.2.5. Escala tipo Screening para la Evaluación del Deterioro Cognitivo en

Psiquiatría (SCIP-S)
Como su nombre indica, es un test de screening y, por ello, ofrece una aproximación
rápida al estado cognitivo general del paciente ofreciendo datos objetivos sobre su
rendimiento en áreas como la velocidad de procesamiento, el aprendizaje verbal
inmediato y diferido, la memoria de trabajo y la fluidez verbal. Aunque en su nombre da
a entender que la escala puede servir para cualquier diagnóstico psiquiátrico, su diseño
fue validado al español por el grupo de Pino et al. (2008) en una muestra de pacientes
con esquizofrenia de la escala original diseñada por Purdon. En su estudio original de la
adaptación y normalización de la escala al español, los autores presentan 3 formas
paralelas, lo que supone una gran ventaja para la evaluación longitudinal. Su
administración es posible a pacientes a partir de los 18 años, tiene una duración
levemente superior a los 15 minutos y cuenta con una buena fiabilidad y validez. La
escala está comercializada y su versión en español se puede obtener a través de la
empresa TEA Ediciones.

esquizofrenia
Además de los test neuropsicológicos, algunas veces es conveniente, incluso necesario,
complementar la exploración de otros aspectos de la cognición a través de escalas y
cuestionarios que facilitan la recopilación de datos adicionales igualmente relevantes
para completar el perfil clínico del paciente con esquizofrenia.
6.3.1. Escala de Medición de la Cognición en la Esquizofrenia (SCoRS)
140
Se trata en este caso de una entrevista estructurada para la evolución de la cognición en
pacientes con esquizofrenia que se administra tanto a pacientes como a informantes, bien
familiares o cuidadores de manera separada. Su diseño original (Keefe et al., 2006)
estaba pensado para la utilización en ensayos clínicos farmacológicos. Ha demostrado
buena correlación con otros test y medidas estandarizadas de la cognición en la
esquizofrenia y también con medidas funcionales. Consta de 20 ítems que cubren los
dominios identificados en MATRICS, y su administración dura aproximadamente 12
minutos. Adicionalmente, el entrevistado debe dar una puntuación global del 1 al 10
sobre el estado cognitivo del paciente. La escala está traducida y adaptada a varios
idiomas. Sin embargo, no tenemos constancia de su traducción y adaptación al español.
6.3.2. Entrevista para la Evaluación de la Cognición (CAI)

Diseñada por Ventura et al. (2010), no está traducida y validada al español. Es muy
breve, ya que consta de 10 ítems, aquellos que demostraron mejores propiedades
psicométricas en el CGI-CogS, y se pueden administrar tanto al paciente como a un
informante. Tiene el objetivo de medir situaciones reales de la vida cotidiana del
paciente y ha demostrado que sus resultados tienen relación con otras medidas objetivas
de rendimiento cognitivo tipo la batería MATRICS. Del mismo modo que la escala
SCoRS, cubre todos los dominios cognitivos identificados en MATRICS y su
construcción sigue los principios de la teoría de respuesta al ítem. En ausencia de un
informador fiable, esta escala es de preferible elección sobre la SCoRS, ya que presenta
mejor fiabilidad test-retest y, aunque tiene menos ítems, la información que ofrece es lo
suficientemente amplia (Green et al., 2011).
6.3.3. Escala de Impresión Clínica Global de la Cognición en la

Esquizofrenia (CGI-CogS)
Esta escala es una versión de la escala Impresión Clínica Global (CGI) empleada en
psiquiatría para evaluar, de manera breve, la situación general del paciente. Ventura et
al. (2008) diseñaron esta versión cognitiva de la escala con el objetivo de contar con un
modo rápido de evaluar la situación cognitiva general de los pacientes con esquizofrenia.
Es una escala que cuenta con buena consistencia interna, alta estabilidad y permite
alcanzar adecuados niveles de fiabilidad interjueces. Su correlación con medidas
objetivas de la cognición y con escalas de síntomas clínicos es moderada, pero es alta
para otras medidas funcionales. Hasta donde tenemos conocimiento, esta escala no está
traducida y adaptada al español.
6.3.4. Cuestionario de Quejas Subjetivas de la Cognición en la Esquizofrenia
141
Fue diseñado por Ojeda y Peña (2012) y publicado como parte el Programa REHACOP
(Programa de Rehabilitación Neuropsicológica Integral de la Cognición en Psicosis y
Esquizofrenia). Consta de un cuestionario de 40 preguntas tipo Likert con 4 opciones de
respuesta y sirve para revisar la percepción del paciente sobre su rendimiento cognitivo
en diferentes situaciones de la vida cotidiana. Tiene un formato equivalente para un
informante, por lo que permite calcular también un índice de discrepancia entre la
percepción del paciente y el informante. De las puntuaciones obtenidas a los ítems se
obtienen 7 sub-puntuaciones: atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas,
habilidades sociales, cognición social, actividades de la vida cotidiana y psicoeducación.
Esta medida puede ser considerada como una medida indirecta de la conciencia de los
déficits cognitivos, muy útil a la hora de iniciar la planificación de un tratamiento con el
paciente.

esquizofrenia
Dedicamos un apartado específico a la descripción del Test de Clasificación de Tarjetas

de Wisconsin por la alta frecuencia de uso que ha tenido en el campo de la exploración
de funciones cognitivas en la esquizofrenia: En algunos periodos incluso se consideró
como “la prueba” a emplear en evaluación neuropsicológica de los pacientes con
esquizofrenia.
6.4.1. El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)
El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test -

WCST) es uno de los más empleados en la evaluación de la cognición en la
esquizofrenia. Su tradicional asociación por parte de la psiquiatría a la medición de
funciones frontales y funciones ejecutivas, hizo valer su sentido en el contexto de esta
patología, considerada durante muchos años como una patología de características
frontales. Si bien dicho enfoque puede estar obsoleto o al menos ser incompleto, sin
duda el uso del WCST se ha generalizado en neuropsicología y, en particular, entre los
clínicos e investigadores que trabajan con población del espectro de la psicosis.
El WCST fue desarrollado para evaluar la capacidad de resolución de problemas y
la habilidad de realizar un cambio de estrategia cognitiva en respuesta a los cambios en
contingencias ambientales. El WCST está considerado como un test de funciones
ejecutivas porque requiere el uso de memoria de trabajo, planificación, flexibilidad
mental, y respuesta de inhibición para resolver un problema novedoso. Está considerada
una tarea de resolución eficaz de problemas, generación de hipótesis y alternativas, y de
mantenimiento de la conducta hasta la consecución de un objetivo, funciones todas ellas
habitualmente alteradas en los pacientes con esquizofrenia. Para ello, se presentan al
evaluado 4 tarjetas que actuarán como modelo y, luego, un conjunto de tarjetas que el
142
paciente tendrá que emparejar con una de las 4 tarjetas modelo. Existen varias versiones
de este test. La versión original (Heaton et al., 1993) está basada en una tarea de Grant y
Berg (1948), y está validada y normalizada al español. Está comercializada y distribuida
por TEA Ediciones. Consta de 2 grupos de 64 tarjetas cada uno (128 en total), las tarjetas
emparejan en ocasiones por más de un criterio con el modelo. Los criterios de
clasificación y categorización básicos son solo 3: color, forma y número, que se
secuencian en dos series repetidas (C-F-N-C-F-N) de manera que el máximo número de
categorías posibles son 6. Se da feedback al paciente después de cada tarjeta emparejada,
indicando si el emparejamiento que ha realizado está bien o está mal y ,con esa
información y sin poder corregir los posibles errores de emparejamiento, debe colocar
las siguientes tarjetas. La prueba no tiene límite de tiempo. Se obtienen varios
indicadores de rendimiento: número total de categorías completadas, número de
respuestas perseverativas, porcentaje de errores perseverativos, y número total de
errores.
Existen variaciones en el procedimiento de administración y corrección del WCST,
incluyendo modificaciones en las tarjetas estímulo, en el orden de las tarjetas, y en el
número de las tarjetas:
1. La versión abreviada del WCST (WCST-64; Kongs et al., 2000) sigue el

mismo procedimiento de administración y corrección pero utiliza solo la mitad
de las tarjetas de respuesta. La administración puede ser la tradicional con la
mitad de las tarjetas, pero también cuenta con un software específico para su
administración y corrección por ordenador (WCST-64CV). La existencia de
versiones cortas del WCST resulta de gran interés para la población con
esquizofrenia por el motivo de que estos son pacientes con alta capacidad para
la perseveración en los errores y suelen cometer el mismo error repetidamente
a lo largo de un gran número de tarjetas, alargando innecesariamente la prueba
para obtener muy poca información con relevancia clínica adicional. De hecho,
la extensión en el tiempo que conlleva la administración de la versión original
(aproximadamente 30 minutos) supone una de las principales dificultades para
su elección cuando se constituye una batería de diferentes test para la
exploración neuropsicológica de los pacientes. Adicionalmente, para aquellos
pacientes que cuentan con una adecuada conciencia sobre su rendimiento, la
versión original puede resultar altamente frustrante.
2. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin Modificado o M-WCST, fue
desarrollada por Nelson (1976). Esta versión elimina 80 de las 128 tarjetas de
respuesta que comparten más de un atributo con alguna de las tarjetas modelo.
Por ejemplo, cualquier tarjeta de respuesta cuyo estímulo empareje con
cualquiera de las tarjetas modelo en color o forma, ha sido eliminada. Por
tanto, el WCST-M se compone de 48 tarjetas de respuesta y cuatro tarjetas
modelo. La primera categoría que el evaluado elija en primer lugar para
emparejar su primera tarjeta, será elegida como correcta; la segunda categoría
143
que el evaluado elija en segundo lugar para emparejar las siguientes tarjetas,
será elegida como correcta siempre y cuando sea diferente de la categoría
anterior. En consecuencia, la tercera categoría es la categoría que aún no había
sido elegida. El orden de las siguientes tres categorías será el mismo de las tres
primeras categorías. Tal y como describió Nelson en la publicación original,
estas modificaciones son de gran interés para la medición de funciones
frontales y cuenta con alta sensibilidad y un tiempo de administración
notablemente más reducido (entre 10-15 minutos aproximadamente). Esta
versión del WCST fue normalizada con baremos actualizados por David
Schretlen en 2010 y ha sido traducida y adaptada por Ojeda et al. y será
publicada y comercializada por TEA Ediciones a partir de finales del 2017.
6.5. Propuesta de medición para ensayos clínicos sobre rehabilitación

Nuestro grupo ha sido uno de los grupos líderes en España la investigación acerca de la
rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia. En el año 2012 publicamos un
programa integral, altamente estructurado para la intervención con pacientes con
esquizofrenia que aborda los principales dominios afectados en la cognición, además de
otros aspectos que desde el punto de vista psicológico son habituales en el tratamiento
psicoterapéutico de la esquizofrenia, como son las habilidades sociales y la
psicoeducación. Este programa se describe de una manera más exhaustiva en el capítulo
sobre rehabilitación neuropsicológica de la esquizofrenia de este libro. Para ensayos
clínicos de este tipo, nuestro grupo ha realizado una batería de exploración del deterioro
cognitivo que ha demostrado ser sensible a los cambios tras una intervención
neuropsicológica. Dicha sensibilidad ha sido publicada en revistas de alto impacto
internacional sobre esta materia. No se trata de una batería diseñada ex profeso para este
fin, sino de la selección de test individuales que cubren de forma comprehensiva todos
los dominios y aspectos de la cognición donde se ha demostrado que los pacientes
presentan limitaciones. Por ello, no ha sido incluida en la sección de baterías
neuropsicológicas para la medición de la cognición en la esquizofrenia de este capítulo.
La selección de pruebas se describe en el cuadro 6.5.
Cuadro 6.5. Propuesta de test para la medición de la cognición en la esquizofrenia en

ensayos clínicos sobre el cambio cognitivo tras la rehabilitación neuropsicológica
144
145
Como puede apreciarse, incluye una amplia selección de pruebas para 10 aspectos
psicológicos y cognitivos diferentes. La recomendación no es incluir todos los test
listados, sino elegir, a selección del clínico o investigador, al menos uno de los incluidos
en cada celda de cada dominio. Se trata de facilitar al lector un listado completo de
pruebas que están disponibles en español y cuyo proceso normativo ha sido desarrollado
con garantías científicas en población española. Para muchos de estos test se pueden
encontrar baremos actualizados en las publicaciones vinculadas a los proyectos
Neuronorma (Peña Casanova et al., 2009 y sucesivos) y Normacog (Del Pino et al., 2015
y sucesivos).
En el anexo 6.2, disponible en www.sintesis.com, puede consultarse una revisión de las

características básicas de los programas de intervención en cognición social en esquizofrenia.
1. En el campo de la evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia se ha avanzado hasta lograr

consensos internacionales, realizados por expertos, sobre los 7 dominios principales que deben
ser evaluados y los instrumentos recomendados para dicha evaluación.
2. La evaluación del paciente se puede llevar a cabo tanto con baterías completas más o menos
extensas como a través de la selección particular de un pull de test neuropsicológicos que
cubran esos dominios.
3. Muchos de estos test están disponibles en castellano y han sido o están siendo normalizados en
población española.
4. La exploración neuropsicológica con test objetivos se puede complementar con el uso de
cuestionarios y otros instrumentos clínicos semiestructurados.
1. Los dominios cognitivos identificados por MATRICS para la evaluación cognitiva en la esquizofrenia son:
a) Atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, funciones ejecutivas y

cognición social.
b) Velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria
verbal, habilidades visuoespaciales, funciones ejecutivas y cognición social.
c) Atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y
memoria visual, funciones ejecutivas y cognición social.
d) Velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria
verbal, aprendizaje y memoria visual, razonamiento y resolución de problemas y cognición
146
social.
e) Velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, habilidades
visuoespaciales, funciones ejecutivas y cognición social.
2. Según MATRICS, la prueba de aprendizaje y memoria verbal con mayor fiabilidad y sensibilidad para la
evaluación de estos déficits en la esquizofrenia es:
a) La Escala Weschler de Aprendizaje y Memoria.

b) El Test de Aprendizaje y Memoria Verbal California.
c) El Test de Aprendizaje y Memoria Verbal España-Complutense.
d) El Test de Aprendizaje y Memoria Verbal de Hopkins Revisado.
e) El Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey.
3. ¿Cuál de estas baterías para la evaluación de la cognición en la esquizofrenia contiene la famosa tarea del N-
Back?
a) Batería BACS.
b) Batería RBANS.
c) Batería CogState.
d) Batería CANTAB.
e) Batería Halstead-Reitan.
4. El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin Modificado:
a) Es una versión del Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin original que reduce su
tiempo de administración a 25 minutos.
b) Mantiene la dinámica de clasificación de las tarjetas de la versión original, pero reduce
significativamente el número de tarjetas a clasificar.
c) Ha sido validado y normalizado al español.
d) Cuenta con una versión de corrección por ordenador que reduce significativamente el tiempo
de corrección.
e) Tiene una menor fiabilidad para la identificación del síndrome frontal en pacientes con
demencias degenerativas.
5. El Test de Mayer-Salovey-Caruso es un test que mide principalmente:
a) Percepción de emociones.
b) Funciones ejecutivas.
c) Manejo emocional.
d) Aprendizaje y memoria visual.
e) Control atencional.
147
7
El impacto funcional y su evaluación en la
esquizofrenia
A lo largo de diferentes momentos de este manual se ha hecho alusión al impacto

funcional que los problemas neuropsicológicos tienen en la vida de la persona con
esquizofrenia. Este capítulo trata de integrar y profundizar más detalladamente en dicho
impacto señalando algunos de los aspectos clínicos y de manejo real que este reto
presenta en el abordaje clínico de la enfermedad y, sobre todo, en los modos de
evaluación.
Uno de los factores por los que la neuropsicología ha ganado terreno en los últimos
años en el sector de los trastornos psiquiátricos es, sin duda, el reconocimiento de que
son los problemas cognitivos en las enfermedades psiquiátricas los que mejor predicen
longitudinalmente la capacidad funcional o el nivel de discapacidad que presentará el
paciente. Esta capacidad de predicción puso de manifiesto no solo la relativa
independencia de la cognición respecto a otras variables clínicas de la enfermedad, sino
también la valía de un campo cuya puesta en práctica en la realidad clínica diaria era
escasa hasta poco tiempo a excepción de las unidades de investigación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa de que en el mundo hay 21
millones de personas diagnosticadas con esquizofrenia, una enfermedad que provoca
discapacidad en gran medida y que puede ser considerada como la tercera causa
principal de discapacidad del mundo. Los pacientes presentan problemas en el trabajo,
dificultades para mantener relaciones sociales y para vivir de manera independiente. A
pesar de la amplia disponibilidad de tratamientos antipsicóticos desde los años 50, la
recuperación funcional de los pacientes no ha mejorado significativamente desde
entonces. Este hecho ha desviado el foco de atención en la enfermedad de los síntomas
clínicos a los síntomas cognitivos. La formulación de la recuperación de la enfermedad
en términos funcionales también ha supuesto un giro del enfoque que se llevaba
imponiendo hasta fechas recientes. La recuperación del paciente con esquizofrenia se
mide ahora en función de la capacidad del paciente para responder en el trabajo, en la
sociedad y en su casa-familia. De modo que el paciente puede estar presentando
síntomas clínicos, pero en la medida en que pueda ejercer una autonomía funcional
148
significativa en estos ámbitos, se podrá hablar de recuperación funcional significativa.
Hogarty et al. (1992) publicaron un metaanálisis sobre la capacidad de recuperación
informada en 320 estudios de pacientes con esquizofrenia. En el año 1925, el ratio de
pacientes que mostraban una recuperación funcional se situaba en torno al 28% y
ascendió a un 35% hacia 1930 al introducirse la terapia electro-convulsiva como
alternativa terapéutica. Entre 1960 y 1970, el porcentaje aumentó con el desarrollo de los
tratamientos antipsicóticos hasta alcanzar un 48,5%. Sin embargo, después de 1986, el
porcentaje de pacientes que se recuperaban disminuyó hasta un 36,4%, que eran los
niveles informados hacia la primera mitad de ese siglo. Estudios más recientes destacan
que solo 1 de cada 7 pacientes alcanza la fase de recuperación que implica la
normalización social y vocacional con remisión de los síntomas durante al menos 2 años.
Es cierto que estos porcentajes también pueden cambiar en función de los cambios en el
modo en que se define y se mide el concepto de ‘recuperación’, pero no se aprecian en la
literatura mejorías relevantes desde hace largos periodos de tiempo, a pesar de la mejoría
progresiva de la calidad en la atención sociosanitaria en los dispositivos actuales. Al
contrario, son numerosos los autores que consideran que el mejor predictor de la
recuperación funcional del paciente con esquizofrenia es el grado de deterioro cognitivo
que el paciente presenta y la evolución de este a lo largo de las diferentes fases de la
enfermedad. En la figura 7.1 se describe el modelo de Green et al. (2000) sobre la
predicción entre neurocognición y funcionalidad.
7.1. Dominios funcionales en la esquizofrenia
Según Green (2016), se identifican básicamente 3 dominios funcionales con una alta
interrelación entre ellos: 1) estado funcional (o funcionamiento psicosocial), 2) estado de
la enfermedad (o cambio clínico), y 3) experiencia subjetiva del paciente. El estado
funcional incluye la situación de vida funcional del paciente en las áreas social y
vocacional. El estado de la enfermedad es la situación clínica del paciente medida a
través de síntomas positivos y negativos. Y la experiencia subjetiva del paciente se
refiere a factores relacionados con el bienestar, como autoestima, estrés subjetivo, y
nivel de satisfacción con la vida. Aunque a veces los clínicos asumen que la mejoría de
la situación del paciente conlleva la mejoría en los tres aspectos, esto no siempre ocurre.
Es posible identificar mejoras significativas en uno y no en los tres factores descritos.
Así, es habitual que el tratamiento que prioriza la implementación y control del
tratamiento antipsicótico, redunde en la mejoría del estado de la enfermedad, pero a
veces incluso se asocie a un empeoramiento percibido por parte del paciente en el
componente experiencia subjetiva del paciente.
Los factores determinantes asociados al funcionamiento diario comunitario son la
cognición, la cognición social y la motivación. Los dos primeros han sido descritos en
los capítulos previos de este manual. La motivación forma parte de la capacidad del
paciente para vincularse a la vida comunitaria. Suele estar relacionado con aspectos
clínicos de síntomas negativos. Y, por otra parte, se ha demostrado que la recuperación
149
en los dos primeros, cognición y cognición social, están asociados a la recuperación en
síntomas negativos (Sánchez et al., 2014).
150
151
Figura 7.1. Esquema de predictores cognitivos de la funcionalidad (adaptado de Green et al., 2000).
152
La cognición y la cognición social son predictores fiables de la capacidad funcional
de un paciente y, a su vez, una mejor capacidad funcional se relaciona con un grado
menor de discapacidad (véase figura 7.2). Los problemas cognitivos están presentes
antes que los síntomas clínicos que llevan al diagnóstico de la enfermedad. Una de las
razones por las que los déficits cognitivos predicen la funcionalidad puede ser que el
deterioro cognitivo influye sobre la capacidad que el paciente tiene para beneficiarse de
los programas de rehabilitación psiquiátrica. Los tamaños del efecto informados para
cognición y funcionalidad suelen ser moderados para dominios concretos, pero pueden
llegar a ser grandes si se consideran las puntuaciones compuestas para la cognición total.
Figura 7.2. Limitaciones funcionales y grados de discapacidad en esquizofrenia. Un marco conceptual (adaptado
de Jones y Buckley, 2006).
Tratándose por tanto de un concepto de creciente importancia se han desarrollado de

manera progresiva métodos y escalas de medición para favorecer la estandarización de
su evaluación. El resto de este capítulo está dedicado a la descripción de los más
relevantes.

desempeño
Durante la pasada década, se ha prestado una atención creciente a la importancia del
impacto funcional de la esquizofrenia y la medición de resultados funcionales en la vida
diaria. Existen principalmente dos enfoques en la medición del funcionamiento diario en
la esquizofrenia, ninguno de ellos había recibido hasta la fecha la misma atención ni
respeto que la medición del rendimiento cognitivo o la evaluación clínica de los
síntomas psicóticos. En primer lugar, la demanda por parte de consumidores, familiares
153
y grupos y agencias de la salud mental, de la importancia de la recuperación como parte
del tratamiento en salud mental. Aunque no existe un consenso sobre lo que significa
recuperación y cómo se mide, los elementos principales se centran en los resultados
funcionales (por ejemplo, autonomía funcional o empleo) más que en el alivio de los
síntomas (Bellack, 2006). En segundo lugar, el reconocimiento de la importancia y la
prevalencia de los síntomas cognitivos descritos en otros capítulos de este libro, ha
conducido a un alto número de iniciativas internacionales dirigidas a allanar el camino a
ensayos clínicos sobre estrategias de remediación cognitiva (por ejemplo, Measurement
and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), Cognitive
Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS) y
Treatment Units for Research on Neurocognition and Schizophrenia (TURNS)).
Paralelamente, una comisión de la Administración Norteamericana para la Alimentación
y los Medicamentos (FDA) ha determinado que se incluyan los resultados funcionales
como resultados coprimarios en los estudios (Buchanan et al., 2011). Esta decisión se
basó en las observaciones de que los resultados funcionales reflejan mejor el
funcionamiento diario y por ello son más significativos y válidos que los resultados de
test neuropsicológicos. Por tanto, surgió una demanda urgente de incluir medidas de
resultados funcionales que fueran fiables, válidas y sensibles al cambio.
Desgraciadamente, la medición funcional llevada a la práctica no es un reto fácil.
Por funcionamiento diario entendemos la capacidad de rendir (o el rendimiento real
presente) en tareas y actividades diarias que son fundamentales para el mantenimiento de
roles sociales y ocupacionales (Marcotte y Grant, 2009). Como constructo, los resultados
funcionales se han medido a través de métodos diferentes como los autoinformes, los
informes clínicos, la información de informantes como familiares, personal clínico o
cuidadores, si la persona alcanza o no determinados hitos del desarrollo del tipo
conseguir un empleo normalizado, independizarse de su familia, y medidas basadas en el
desempeño. Un conjunto de estudios llevados a cabo en los últimos años indican que, de
entre estos métodos, las medidas basadas en el rendimiento presentan ventajas en la
evaluación de los resultados funcionales en la esquizofrenia, especialmente en ensayos
clínicos. En este capítulo, describimos el rol de las medidas basadas en el desempeño
para la medición del impacto funcional en la esquizofrenia, ofrecemos un enfoque
práctico de revisión de las medidas que se utilizan con mayor frecuencia, y describimos
evidencias de las propiedades psicométricas y la validez de dichas medidas. El capítulo
concluye con una discusión y orientación para futuras líneas de trabajo e investigación
en este campo.
7.2.1. Qué son las medidas basadas en el desempeño
El conjunto de medidas basadas en el desempeño comparten algunas características.

Cada una de ellas incluye un conjunto de estímulos estandarizados que se presentan y
evalúan ante la persona evaluada y que representan una o varias situaciones y
habilidades de la vida diaria en relación con un rendimiento normativo. Es muy
154
importante destacar que los estímulos y habilidades evaluados se diseñan con el objetivo
de maximizar la validez ecológica y para medir conducta en entornos simulados lo más
próximos a situaciones reales. Por tanto, el objetivo es simular, del modo más cercano
posible, las características de una situación real a la que el paciente se tuviera que
enfrentar habitualmente en su vida cotidiana, pero donde su respuesta y comportamiento
puede ser evaluado de manera estandarizada y objetiva en un contexto de laboratorio o
de evaluación clínica formal. Las medidas basadas en el desempeño son similares, en
cierto modo, a las observaciones de rendimiento en tareas en el mundo real con la
diferencia de que las conductas se observan y registran en un entorno simulado en lugar
de un entorno real. Las medidas basadas en el desempeño difieren en el tipo de
conductas que exploran, y van desde medidas de evaluación multidominio de varias
habilidades de la vida funcional independiente (por ejemplo, toma de medicación o
manejo del patrimonio) a la exploración de un único dominio o habilidad de manera muy
específica (por ejemplo, funcionamiento social). Habitualmente, estas medidas requieren
trabajar con materiales tangibles que ayudan a recrear un determinado entorno (por
ejemplo, un horario de autobuses), pero también se están desarrollando e implementando
tareas en realidad virtual o computarizadas, que se revisan también en este capítulo.
Existe una larga tradición de utilización de medidas basadas en el desempeño para
medir discapacidad en adultos mayores (para una revisión de este tema se puede
consultar Moore et al., 2007). De manera más reciente, estos métodos se han aplicado
también en el campo de la esquizofrenia. Moore et al. revisan 31 instrumentos y medidas
basadas en el desempeño, diseñados para poblaciones de pacientes con diferentes
trastornos y para controles sanos. Concluyen que:
1. La mayoría de estas medidas cuentan con buena consistencia interna y con

validez concurrente (correspondencia con otras medidas como autoinformes y
test neuropsicológicos).
2. Varían en cuanto a su validez predictiva; es decir, varían en su capacidad para
predecir el rendimiento del paciente en su vida real.
Hasta la fecha en que se escribe este capítulo, solo dos de estas medidas cuentan con
datos aplicados a población psiquiátrica (La Evaluación de Habilidades Basada en el
Desempeño de la Universidad de California San Diego (UPSA) y las Escalas de vida
independiente (ILS)), aunque se ha incrementado el diseño de nuevas medidas para las
que se están recopilando datos normativos.
Las medidas basadas en el desempeño evalúan la calidad de las habilidades
funcionales, el rendimiento bajo condiciones ideales, y el concepto que normalmente
referimos como capacidad funcional. Dicho de otro modo, las medidas basadas en el
desempeño evalúan lo que la persona “puede hacer”, mientras que otras modalidades de
medidas funcionales evalúan lo que la persona “realmente hace”. En la figura 7.3 se
describe el rol de las medidas de capacidad funcional. Entre los pacientes con
esquizofrenia, está claro que mientras que un individuo puede mantener la capacidad
155
para rendir correctamente en una tarea de la vida cotidiana (por ejemplo, leer el horario
de un autobús), él/ella puede tener dificultad para implicarse en esas tareas y ejecutarlas
correctamente en la vida real. Las dificultades pueden estar relacionadas con la presencia
de síntomas negativos (por ejemplo, motivación), síntomas positivos (por ejemplo, la
paranoia de que el uso del transporte esté vinculado a hechos dañinos para él/ella), o
factores ambientales (por ejemplo, falta de capacidad económica para llevar a cabo la
tarea). La capacidad funcional, como medida de la evaluación basada en el desempeño,
está formada por un conjunto de habilidades y conductas que subyacen y son necesarias
para que el funcionamiento en la vida cotidiana se dé de una manera correcta,
habilidades necesarias pero no necesariamente suficientes, para que el paciente se
implique con éxito en conductas funcionalmente relevantes.
Figura 7.3. Modelo que especifica el rol de las medidas de capacidad funcional.
Existen estudios que han utilizado modelos de ecuaciones estructurales para analizar
las relaciones entre varios indicadores de capacidad neurocognitiva, capacidad funcional
medida a través de instrumentos basados en el desempeño, y las medidas que son
evaluadas por los clínicos y los informantes. Bowie et al. (2008) encontraron que el
modelo que mejor encajaba en la esquizofrenia, y que ha sido replicado en una muestra
diferente posteriormente, es uno en el que el rendimiento en medidas basadas en el
desempeño median la relación entre el rendimiento neuropsicológico y el
funcionamiento en la vida real. Dicho de otro modo, la influencia del deterioro cognitivo
en la disminución del rendimiento funcional es dependiente, en gran medida, de la
capacidad para el desempeño en esas tareas funcionales. Si las intervenciones de
tratamiento pudieran modificar y mejorar el rendimiento neuropsicológico en la
esquizofrenia, esta recuperación debería observarse también en la funcionalidad a través
de medidas basadas en el desempeño. Además, las puntuaciones de medidas que se
156
basan en el desempeño muestran escasa o ninguna relación con medidas de síntomas
positivos en la esquizofrenia. Por ello, las medidas basadas en el desempeño son útiles
en ensayos clínicos (por ejemplo, de rehabilitación neuropsicológica) en las que el
tratamiento no está dirigido a la intervención sobre los síntomas positivos.
A) Ventajas de las medidas basadas en el desempeño en comparación con otras

modalidades
Las medidas funcionales autoinformadas que se utilizan habitualmente en la

evaluación de las personas con esquizofrenia incluyen el Cuestionario de Evaluación de
la Organización Mundial de la Salud (WHO-DAS, DAS-WHO) y el SF-36. Las ventajas
de escalas autoinformadas son la facilidad de su administración, y la no necesidad de
informantes o terceros. A pesar de ello, un vasto grupo de evidencia en la literatura
sugiere que los resultados de autoinformes sobre el rendimiento funcional en pacientes
con esquizofrenia no guardan relación con los resultados informados por otras personas
(cuidadores o familiares) sobre el paciente. Los pacientes con esquizofrenia tienen poca
capacidad de insight y autocrítica. De hecho, la capacidad de introspección es, a veces,
difícil también para personas sin un trastorno psiquiátrico debido al sesgo cognitivo de
tender a valoraciones generales del rendimiento que tienden a sobreenfatizar
experiencias recientes o más impactantes para la persona (Podsakoff et al., 2003). En
esquizofrenia, la pobre capacidad de insight sobre la enfermedad y sobre su
comportamiento reduce aún más si cabe la fiabilidad de los autoinformes, que a menudo
contribuyen a sobreestimar la capacidad de rendimiento de la persona.
Un número interesante de estudios ha analizado la capacidad de predicción de los
autoinformes sobre funcionalidad en la esquizofrenia. Bowie et al. (2007) evaluaron a 67
pacientes con esquizofrenia y a sus informantes. Los autoinformes de los pacientes sobre
su estado funcional guardaban una relación con la propia percepción del paciente sobre
su calidad de vida, pero no guardaban relación con su rendimiento funcional real, con el
rendimiento en test neuropsicológicos objetivos, ni con la estimación informada por
familiares y cuidadores. Los pacientes fueron categorizados en 3 grupos: aquellos que
tienden a sobreestimar sus capacidades, los que tenían una percepción ajustada a
realidad, y los que tendían a infraestimarlas. Los pacientes que tenían una percepción
ajustada a la realidad sobre su estado funcional tendían a presentar también mejores
habilidades sociales, mientras que los que las sobreestimaban eran los que presentaban
mayor deterioro cognitivo y funcional.
1. Variación en la validez informada. Debido a la preocupación sobre la validez

de los autoinformes, los investigadores a menudo recurren a informantes, bien
clínicos que tratan a los pacientes, o bien familiares no clínicos y personas
cercanas al paciente. Algunos ejemplos de ese tipo de escalas son la Escala de
Niveles Específicos de Funcionamiento (SOFAS, Schneider y Struening,
1983) y la Escala de vida independiente (ILSS, Wallace, 2000). Por ejemplo,
157
el ILSS, en su versión para el informante, es una escala tipo Likert que
presenta opciones de respuesta en un rango de 0 a 4, donde 0 es nunca y 4,
siempre. También incluye una opción de “no hay oportunidad” para aquellas
situaciones y tareas que los pacientes no han tenido la oportunidad de poner en
práctica en la vida comunitaria.
Un problema frecuente para muchos pacientes es la ausencia de un
informador fiable, sea familiar, amigo o clínico. En ocasiones es difícil obtener
este tipo de información de los clínicos por falta de tiempo. Por otra parte, la
información ofrecida por los familiares y personas cercanas en medidas
basadas en el desempeño puede variar notablemente de la ofrecida por el
paciente. Este fue uno de los hallazgos principales del estudio VALERO, cuyo
objetivo fue identificar las mejores escalas para medir función en la vida diaria
(Harvey et al., 2011). Los investigadores evaluaron el funcionamiento
cognitivo en una batería de test (MATRICS) y el rendimiento funcional en test
de capacidad funcional (UPSA), incluyendo información obtenida a través de
informadores, pacientes y el clínico que entrevistaba, que completaban escalas
de medidas de funcionalidad en la vida real (por ejemplo, en el SOFAS y el
ILSS, entre otras).
Sabbag et al. (2011) analizaron si los autoinformes de los pacientes sobre
su capacidad funcional en la vida diaria se relacionaban estadísticamente con
la información ofrecida por informadores (clínicos o familiares y amigos), y
qué puntuaciones, si las puntuaciones de los pacientes o las de los
informadores, eran las que se relacionaban mejor con el rendimiento objetivo
de los pacientes en medidas cognitivas y funcionales. Cuatro de seis escalas
informadas por familiares/amigos correlacionaban, mientras que solo dos de
las informadas por los clínicos y los pacientes guardaban una relación
estadística. Y solo dos de seis escalas sobre el rendimiento funcional
correlacionaron con el rendimiento en escalas neuropsicológicas.
2. Limitada respuesta en relación con hitos del desarrollo. La consecución de
hitos del desarrollo, como independizarse, casarse o conseguir un empleo, son
los indicadores últimos de éxito en la vida comunitaria. En cierto modo, todos
los demás indicadores, funcionales o no, pueden considerarse estimaciones de
estos hitos. Sin embargo, el uso de estos en esquizofrenia es problemático por
varios motivos. El primero, porque su frecuencia en esta enfermedad es ya, de
por sí, muy baja (por ejemplo, menos del 20% de los pacientes consigue un
empleo no protegido). Además, es muy poco probable que dicha situación se
modifique significativamente en el plazo que dura un ensayo clínico
(Buchanan et al., 2011). En segundo lugar, porque la situación socioeconómica
y los factores medioambientales suelen variar notablemente de unos pacientes
a otros, en función de si disponen o no de ingresos por discapacidad. Estas
diferencias son aún más notables cuando se comparan pacientes de diferentes
países, en particular si incluimos países especialmente proteccionistas en
158
comparación con la situación de otros países con políticas sociales más
restrictivas (Harvey et al., 2009).
3. Factibilidad de la observación directa. También podemos considerar la
posibilidad de realizar observación directa del rendimiento de los pacientes en
su vida diaria y en entornos naturales para llevar a cabo la evaluación
funcional. Este tipo de estudios se ha empezado a realizar utilizando para ello
cámaras de vídeo que registran y codifican la conducta (Bromley et al., 2011).
Sin embargo, hay problemas asociados al uso de esta técnica, que conlleva
mucho tiempo, no es práctica, y está limitada a un subconjunto de entornos, ya
que resulta imposible la ubicación de cámaras en todas las estancias de la casa
o de la vida social del individuo. Adicionalmente, hay que considerar que
cuando alguien sabe que está siendo grabado, normalmente se comporta de un
modo diferente.
B) Limitaciones de las medidas basadas en el desempeño
Las objeciones ya descritas en los métodos de observación directa y otros, ponen en

valor las medidas basadas en el desempeño como un método atractivo para la medición
del comportamiento en estudios observacionales y también en ensayos clínicos. Sin
embargo, las medidas basadas en el desempeño cuentan con sus propias limitaciones.
Por ejemplo, son medidas que requieren sus propios materiales físicos (por ejemplo,
mapas, monedas, horarios) y deben ser administradas por profesionales entrenados, tal y
como pasa con los test neuropsicológicos. Además, este tipo de instrumentos tienen una
limitada aplicabilidad a grupos con diferente background cultural dentro de un mismo
entorno geográfico o social. Por ejemplo, existen regiones donde ser propietario de una
cuenta bancaria es extraño, mientras que una chequera es más frecuente o habitual. Por
otra parte, las medidas basadas en el desempeño requieren esfuerzo por parte del
paciente, tal y como pasa en la evaluación neuropsicológica, ya que si no hay suficiente
esfuerzo, los déficits funcionales se exageran. Por tanto, y como conclusión general,
tenemos que tener en cuenta estas dificultades y limitaciones a la hora de interpretar
datos funcionales obtenidos con esta metodología.
7.2.2. Medidas basadas en desempeños específicos
En este apartado describimos las características de algunas de las medidas más

frecuentes de desempeño utilizadas en pacientes con esquizofrenia. Detallamos el
formato, el contenido, y los posibles estudios disponibles sobre fiabilidad y validez de
las medidas en pacientes con esquizofrenia. El cuadro 7.1 resume esta información de
características básicas de las medidas seleccionadas.
Cuadro 7.1. Características de las medidas basadas en el desempeño
159
160
A) Escala de Evaluación Directa del Estado Funcional (DAFS) (Klapow et al., 1997)
161
1. Componentes del test
a) Orientación temporal: el evaluado debe leer correctamente la hora en un

reloj y decir la fecha, el día, el mes y el año.
b) Comunicación: se evalúa la capacidad de comunicación para hablar por
teléfono, marcar un número de memoria, una lista de otros números y
llevar a cabo todo el repertorio de conductas que se hace normalmente
cuando se usa el teléfono, es decir, coger el teléfono, marcar, descolgar y
colgar la llamada, etc. También deben enviar una carta por correo postal
regular a una dirección que se les da y poner la suya como remitente.
c) Transporte: el entrevistador pide al evaluado que reconozca señales de
tráfico y explique correctamente algunas conductas que suele tener que
realizar un conductor.
d) Patrimonio: se evalúa la capacidad para escribir correctamente un cheque,
identificar monedas y billetes, y para recibir y comprobar el cambio.
e) Compras: se les da una lista de la compra del supermercado y, después de
10 minutos, deben repetir todos los objetos de la lista que recuerden,
reconocerlos en una nueva lista de entre otros objetos no presentados, y
seleccionar los objetos de un supermercado ficticio.
f) Aseo: se evalúa su capacidad para cepillarse los dientes, lavarse la cara,
cepillarse el pelo, ponerse correctamente un abrigo, unos zapatos y una
corbata.
g) Alimentación: deben representar correctamente como comerían un filete y
una sopa y describir los pasos correctos que conlleva cada una de esas
actividades (por ejemplo, cortar el filete, comer un bocado, etc.).
2. Administración y corrección. El rango de los posibles resultados de la escala

es de 1-106. La administración lleva 25 minutos aproximadamente.
3. Fiabilidad y validez. La fiabilidad interjueces de acuerdo con los diferentes
autores es de 91-93. Correlaciona significativamente (0,43) con la situación
real de vida independiente del paciente (Palmer et al., 2002).
B) Evaluación Maryland de la Competencia Social (MASC) (Bellack et al., 1990)
Este test evalúa la capacidad del paciente para resolver dilemas interpersonales a
través de una conversación. Es un role-playing que requiere de una conversación de 3
minutos con otra persona que hace el rol de protagonista de una escena.
1. Componentes del test. Se inicia con unos 90 segundos de práctica de role-

playing para orientar al paciente en la tarea. Se describe la escena y la tarea,
que se presentan en una tarjeta, y deben elegir qué rol representarán antes de
continuar. Después se activa una grabación de audio que describe la situación
162
de role-playing y después se inicia la interacción. El evaluador presenta una
nueva situación aproximadamente al minuto de iniciar la trama y después a los
dos minutos. Por ejemplo, en la escena que representa el contacto con el
propietario del piso para que arregle una fuga de agua, después del primer
minuto, el evaluador representa estar demasiado ocupado para encargarse del
arreglo, y en el segundo minuto, el evaluado pregunta al propietario qué es lo
que ha hecho para encargarse de la reparación. El evaluador coopera cuando
llega el último minuto.
2. Administración y corrección. Las escenas se graban y se puntúan por un
evaluador formado y, en la mayoría de los casos, por un segundo evaluador. La
puntuación se da en una escala tipo Likert de 5 puntos en 3 subcategorías:
contenido de la conversación (CC), contenido no verbal (NC), y eficiencia
general (E). Se tarda aproximadamente 20 minutos en administrar.
3. Fiabilidad y Validez. La fiabilidad test-retest después de un periodo de 4
semanas es buena (CC, IC=0,68; NC, ICC=0,66; E, ICC=0,69) (Green et al.,
2011). La escala está correlacionada significativamente con la puntuación total
de la escala DAFS (r=0,70) y con la puntuación de la calidad de vida (QWB,
r=0,47) (Patterson et al., 2001).
C) Test de Aprendizaje Micromódulo (MMLT)
Este test se diseñó para que sirviese como predictor de resultados tras el
entrenamiento en habilidades así como de medida de cambio de la capacidad de una
persona tras participar en un programa de entrenamiento. El MMLT es una evaluación
dinámica y evalúa no solo la capacidad del paciente en mostrar o no una determinada
capacidad, sino también la habilidad que muestra para aprender de los errores y del
feedback del examinador si la respuesta inicial fue incorrecta. Existen 7 versiones
diferentes del MMLT, por lo que permite la reevaluación longitudinal.
1. Componentes del test. Comprensión de instrucciones verbales: el evaluador lee

al evaluado dos párrafos del módulo de Habilidades para la vida independiente
y social de la Universidad California Los Angeles (UCLA) y le plantea 3 o 4
cuestiones por cada párrafo para evaluar la capacidad de comprensión. Si las
respuestas son correctas, el evaluador hace la siguiente pregunta. Si la
respuesta no es correcta, el evaluador lee una versión simplificada y el
evaluado debe contestar a la misma pregunta de nuevo. Si la respuesta sigue
siendo errónea, el evaluador lee la versión más simple del texto, enfatiza la
información relacionada con la respuesta correcta y facilita que la respuesta
sea lo más obvia posible. A partir de aquí, tanto si la respuesta es correcta
como si no, se continúa con la siguiente pregunta.
a) Demostración de Comprensión visual: la idea es la misma, pero esta vez se
163
presenta un vídeo que muestra una de las habilidades sobre la que se leyó
en los párrafos de la primera tarea. Se presentan 6 preguntas siguiendo el
mismo protocolo que en la tarea anterior. Se le ofrecen al evaluado hasta 3
oportunidades de responder correctamente cada pregunta. Cada vez que se
equivoca, se le presenta una versión simplificada del vídeo y el evaluador
explica verbalmente la respuesta correcta.
b) Role-playing: tras ver el vídeo, se le pide practicar físicamente la habilidad
que ha visto en el vídeo. Hay siempre entre 5 y 6 conductas correctas y
deben aparecer todas para que la tarea se puntúe como correcta o completa.
Si el evaluado no completa la tarea correctamente la primera vez, el
evaluador le ofrece feedback verbal sobre la conducta errónea o que no ha
aparecido y se deja que lo intente de nuevo. Si aún así no lo consigue, el
evaluador ofrece una explicación más amplia y detallada subrayando lo que
debe hacer. Si con todo, el examinado no lo consigue, se vuelve a iniciar la
grabación y practica hasta que finalmente consigue algún punto.
2. Administración y corrección. Si completa la tarea sin ningún error y sin

necesidad de repetir, se le dan 3 puntos por cada una de las 3 tareas. Se le dan
2 puntos si consigue la respuesta correcta después de la primera corrección, y
un punto si lo consigue después de la explicación completa. Los 0 puntos se
reservan solo para los casos en que haya presentado respuestas incorrectas
después de todo el proceso. La administración de cada versión del MMLT
lleva aproximadamente entre 30 y 50 minutos.
3. Fiabilidad y validez. En una muestra pequeña, las correlaciones test-retest en
un intervalo de 3 meses fueron impresionantes, aunque solo 8 de los 15
pacientes con esquizofrenia fueron reevaluados (comprensión verbal, 0,58;
comprensión visual, 0,72; role-playing, 0,68; y para el total de la escala, 0,73)
(Silverstein et al., 2008). La MMLT correlaciona significativamente con varias
medidas cognitivas como el FAS de fluidez verbal (r=0,66), memoria verbal
del Test de Aprendizaje y Memoria Verbal de Rey (RAVLT), o una tarea de
teoría de la mente (r=0,77) (Silverstein et al., 1998).
D) Evaluación de Habilidades Basadas en el Desempeño de la Universidad de

California San Diego (UPSA) (Patterson et al., 2001a)
La escala UPSA de la Universidad de California San Diego tenía como objetivo

original evaluar funcionalidad en pacientes mayores con esquizofrenia en el contexto de
un estudio sobre intervención en el entrenamiento de habilidades. El test se divide en 5
subtest que evalúan diferentes aspectos de la vida comunitaria. Existe una segunda
versión de la escala (UPSA-2) con pocos cambios pero menos subtest. Por ejemplo, el
subtest Localización está modificado para que pueda ser adaptado a la región en la que el
test se administra, y la parte de patrimonio y finanzas no requiere que se escriba un
164
cheque.
1. Componentes del test
a) Habilidades domésticas: se le da al evaluado una receta de arroz con leche

junto con una despensa simulada que contiene algunos, pero no todos, de
los ingredientes para la receta, así como otros ingredientes distractores. Se
le pide que elabore una lista con los ingredientes que faltan para completar
la receta.
b) Comunicación: se le entrega un teléfono y se le pide que diga qué número
debería marcar en el caso de una emergencia, y cuál para recibir ayuda
inmediata. Después, marcan un número de teléfono de memoria y siguen
las instrucciones de una carta sobre una cita médica ficticia sobre la que
deben dejar un recado en el contestador para cambiar la cita. Además,
también deben recordar las instrucciones que aparecen en la carta para
prepararse para la cita médica (por ejemplo, llevar la tarjeta sanitaria, no
comer ni beber 12 horas antes de la cita, etc.).
c) Patrimonio y finanzas: se les presenta un conjunto de monedas y billetes y
deben seleccionarlos para conseguir cantidades de dinero establecidas de
antemano. Después, deben rellenar un cheque correctamente para pagar una
factura ficticia.
d) Transporte: se les da un horario de autobuses locales y se les dice a dónde
van a ir. Deben calcular el precio del billete para ese trayecto, localizar el
teléfono al que deben llamar si tienen alguna pregunta y en qué parada
deberán bajarse para conectar con el siguiente medio de transporte.
e) Planificando actividades de ocio y tiempo libre: se les presentan dos
escenarios (preferiblemente locales) y se les hace preguntas sobre ellos. En
la primera escena, se les pide que se imaginen que irán a la playa en un día
soleado. Después, deben describir sus planes y actividades incluyendo
cómo llegaran a la playa usando el transporte público, y qué 5 objetos
llevarán consigo a la playa sabiendo que estarán todo el día fuera de casa.
La segunda escena describe una visita al zoo, incluyendo información sobre
el horario, la localización, las atracciones principales, y la predicción del
tiempo (frío con un poco de lluvia). Entonces deberán informar
correctamente sobre las horas en las que el zoo está abierto, qué atracciones
están disponibles, y qué 5 ítems o ropas llevarán consigo si piensan pasar
todo el día en el zoo.
2. Administración y corrección. Se administra en aproximadamente 30 minutos.

Se diseñó para facilitar que pudiera ser administrada por personal con poca
formación. Las puntuaciones en cada subescala se suman para obtener una
puntuación general que va de 0 a 100.
165
3. Fiabilidad y validez. Hay estudios que informan de una buena validez (r=0,48)
para la UPSA en relación con otras medidas de funcionamiento en la vida real
(Twanley et al., 2002). La fiabilidad también es alta para la reevaluación a los
18 meses desde la administración basal (0,75) y para 36 meses (0,73) (Leifker
et al., 2010). En una revisión llevada a cabo en 2011, Green et al. (Green et
al., 2011) obtuvieron una alta correlación entre la puntuación total a la UPSA
y una puntuación compuesta de medidas neurocognitivas obtenida a través de
la MCCB.
E) Evaluación Abreviada de Habilidades Basadas en el Desempeño de la Universidad

de California San Diego (UPSA-B) (Mausbach et al., 2007)
1. Componentes del test. Se trata de una versión abreviada de la UPSA que

incluye dos de los subtest de la UPSA original, comunicación y finanzas, ya
descritos en el apartado anterior. La versión española de la escala ha sido
desarrollada por García-Portilla et al. y publicada en 2014.
2. Administración y corrección. El protocolo de administración es el mismo que
para la UPSA original, pero la UPSA-B se administra en solo 10-15 minutos
frente a los 30 de la versión larga.
3. Fiabilidad y validez. Sus creadores informan de una correlación muy alta entre
la UPSA original y la UPSA-B (r=0,91) (Mausbach et al., 2007). La fiabilidad
entre la administración basal y la de 18 meses fue de 0,75 y entre basal y 36
meses de 0,73 (idénticas a las de la escala en su versión larga) (Leifker et al.,
2010). Correlaciona bien con los resultados a otros test neuropsicológicos
(r=0,53) pero no presenta correlaciones significativas con medidas de calidad
de vida (r=0,15).
F) Evaluación del Rendimiento en Habilidades Sociales (SSPA) (Patterson et al.,

2001a)
1. Componentes del test. El SSPA es una medida anterior de tipo role-playing

que supone una adaptación de una tarea anterior de la Batería de Resolución de
Problemas Sociales (Bellack et al., 1990). Incorpora 2 de las 4 escenas
originales. En primer lugar y antes de pasar a las escenas a evaluar, se practica
con una escena para que se aclimate a la idea del role-playing. Antes de cada
escena, el evaluado lee la escena en voz alta y el evaluador le explica qué parte
de la escena y qué rol es el que va a representar.
a) Escena 1: el evaluado es un vecino de un edificio de apartamentos, y el

evaluador actúa como si fuese un nuevo vecino. El evaluado debe dar la
bienvenida al nuevo vecino e iniciar una conversación amigable. Se le
166
puntúa mejor si no recibe pistas y consigue iniciar y mantener una
conversación de manera apropiada.
b) Escena 2: el evaluado simula ser un inquilino que llama al propietario (el
evaluador) porque hay una fuga de agua en el apartamento sobre la que ya
se había quejado con anterioridad. Para obtener una puntuación alta, el
evaluado debe mostrarse asertivo y negociar con el propietario hasta
conseguir que le atienda y resuelva la fuga de agua de manera inmediata.
2. Administración y corrección. La SSPA se administra en 12 minutos y puede

ser administrada por un evaluador entrenado aunque no sea profesional. No
requiere de materiales. Todas las escenas se graban y se puntúan en una escala
del 1 al 5 en función de varios criterios como interés/desinterés, fluidez,
claridad, centrado, emociones, cuidado del aspecto personal, conversación
general, y adecuación social.
3. Fiabilidad y validez. De acuerdo con sus creadores, la escala ofrece una alta
fiabilidad interjueces (r=0,91) y una buena fiabilidad test-retest en el plazo de
una semana (0,92). Sin embargo, la fiabilidad de la escala en administraciones
con intervalos de tiempo de entre 6 a 36 meses en pacientes con esquizofrenia,
es baja (r=0,49-0,79) (Leifker et al., 2010).
La SSPA presenta una correlación alta con escalas de la vida interpersonal
del paciente (r=0,51), pero no significativa (r=0,26) con las puntuaciones
ofrecidas por el propio paciente en la misma escala (percepción subjetiva)
(Bowie et al., 2007).
En un ensayo clínico sobre los efectos de los antipsicóticos, Harvey et al. (2006)
concluyen que las puntuaciones en la SSPA y en otras medidas en test
neuropsicológicos, mejoran tras la implementación de la medicación antipsicótica en el
paciente.
G) Evaluación de la Capacidad para el Manejo de la Medicación (MMAA) (Patterson

et al., 2002)
La MMAA es una modificación del Test de Manejo de la Medicación (MMT) que

fue diseñado por Albert et al. (1999) para la evaluación de esta capacidad en pacientes
con VIH.
1. Componentes del test. Se presenta al evaluado 4 botellas de medicación ficticia

mientras el entrevistador describe una pauta de medicación imaginaria (que
requiere de las 4 medicaciones presentadas). Cada botella está etiquetada con
sus instrucciones de administración (número de pastillas por dosis, número de
dosis/día, y si debe ser tomada con comida o con el estómago vacío). Después,
se retiran las botellas durante una hora y se llevan a cabo otras tareas.
167
Finalmente, se enseñan las botellas a los pacientes de nuevo y se les pide que
cuenten cómo sería la toma de la medicación a lo largo de un día entero,
presentando al evaluador las dosis correctas de medicación para cada hora a la
que tienen prescrita una dosis.
2. Administración y corrección. La MMAA tiene puntuaciones de entre 0-25 para
el manejo de cada medicación y de 0-21 para el número correcto de pastillas.
La administración dura aproximadamente 15 minutos (sin incluir la hora de
intervalo entre la presentación y la retirada de las botellas). Los materiales
necesarios incluyen las botellas etiquetadas y las pastillas ficticias.
3. Fiabilidad y validez. Los creadores de la escala informaron de una fiabilidad
test-retest excelente (r=0,96) después de una semana (Patterson et al., 2002).
Jeste et al. (2003) concluyeron que sus resultados correlacionaban con las
puntuaciones finales en una escala de cognición en demencia (Dementia
Rating Scale, DRS).
H) Batería de funcionamiento diario (EFB) (Heaton et al., 2004)
1. Componentes del test. Esta batería, también creada para la evaluación de

pacientes con VIH, consta de 6 subtest. Hasta donde sabemos, todos los
estudios que han empleado esta escala, han publicado resultados únicamente
del subtest Finanzas avanzadas. Pero presentamos una descripción de la escala
en su totalidad.
a) Finanzas avanzadas: este subtest requiere que el evaluado pague una factura
ficticia usando una chequera bancaria simulada, deposite uno de los
cheques y haga el seguimiento de los gastos en la chequera. La parte
retante de esta prueba es que se le pide al evaluado que pague todas las
facturas pendientes excepto una (la de la tarjeta de crédito), y que pague
una cantidad de 100 dólares de esa factura que deberá registrar en su
chequera.
b) Compras: este subtest es el mismo que en el DAFS (véase su descripción en
este mismo capítulo).
c) Manejo de medicación: este módulo es una adaptación del Test de Manejo
de la Medicación (MMT revisado). Pide al evaluado que clasifique y que
organice pastillas en un pastillero siguiendo una preinscripción médica
ficticia que le da el evaluador. También debe contestar preguntas varias
sobre la medicación, que le hace el evaluador.
d) Cocina: el evaluado debe preparar dos platos (pasta y pan), secuenciar sus
actividades de un modo en que termine de cocinar ambos platos más o
menos a la vez.
2. Administración y corrección. La puntuación máxima posible es de 95 puntos
168
(compras 20, cocina 30, finanzas 35, medicación 10), y su administración dura
aproximadamente 40 minutos. En los estudios en los que solo se utiliza el
subtest de finanzas, la puntuación máxima posible es de 13.
3. Fiabilidad y validez. La mayoría de los estudios han usado la EFB en pacientes
con VIH. Solo hay dos estudios que han utilizado la subescala de finanzas en
pacientes con esquizofrenia. Y de la información disponible, no hay evidencias
de que la tarea de finanzas presente una utilidad superior a la que forma parte
de la escala UPSA.
I) Test de Conducta Adaptativa en Esquizofrenia (TABS) (Velligan et al., 2007)
El TABS es un test basado en el desempeño de dos aspectos importantes

relacionados con la capacidad funcional: iniciativa y la capacidad para identificar
problemas de manera independiente.
1. Componentes del test. El TABS está compuesto de estos 5 subtest:
a) Manejo de la medicación: que incluye la toma de medicación tal y como se

le indica siendo capaz de reconocer que las dosis que tiene no le llegarán
para toda la semana. Los pacientes tienen que encontrar una solución.
b) Suministros para el baño con sus utensilios: identificar qué productos son
necesarios para el uso diario y que deberán ser colocados en el baño.
c) Compras: leer un mapa para llegar hasta una determinada tienda, identificar
los productos que necesita en ella mirando los escaparates de cada una y
darse cuenta si el tendero se equivoca al darle el cambio.
d) Ropa en el armario: identificar la ropa adecuada para determinadas
situaciones.
e) Trabajo y productividad: ensamblar unos folletos de colores siguiendo un
ejemplo y corregir errores de orientación.
Además de estos 5 subtest, el examinador evalúa habilidades sociales como
el contacto ocular, habla y otros indicadores.
2. Administración y corrección. Para cada dominio, se puede conseguir una
puntuación que va de 0 a 100, donde 100 es la mejor puntuación posible. Se
calcula también la media de todos los dominios usados para conseguir una
puntuación global. El tiempo de administración oscila entre los 30 y los 40
minutos. Y cada subtest requiere de diferentes materiales.
3. Fiabilidad y validez. Sus creadores informan de una fiabilidad test-retest de
0,80 en las reevaluaciones de seguimiento de 3 meses y correlaciones con test
neuropsicológicos de atención, memoria, velocidad, iniciación y funciones
ejecutivas que oscilan entre los 0,31 y los 0,67.
169
J) Escalas de vida independiente (ILS) (Loeb, 1996)
Se trata de una escala diseñada para medir la capacidad de los pacientes con
demencia para hacer una vida independiente sin ayuda en la comunidad. Ha sido
utilizada en la población con esquizofrenia para estimar su competencia en tareas de la
vida diaria relacionadas con la vida en la comunidad y el autocuidado.
1. Componentes del test. Se compone de 5 subescalas:
a) Memoria/orientación: requiere que el paciente esté orientado temporal y

espacialmente, recuerde una lista de la compra y se dé cuenta de que hay un
objeto que está ausente.
b) Manejo del dinero: debe calcular gastos manteniendo un cierto presupuesto
en su cabeza.
c) Tareas domésticas y uso del transporte: se evalúa su capacidad para llamar
por teléfono, conocimiento y uso del transporte público y habilidades para
ocuparse del hogar.
d) Salud y seguridad: evalúa la conciencia del paciente sobre sus problemas
médicos, situaciones potencialmente peligrosas en el hogar y emergencias
médicas.
e) Ajuste social: evalúa las preocupaciones del paciente y su actitud hacia las
relaciones interpersonales.
2. Administración y corrección. Su administración conlleva unos 45 minutos. Las

puntuaciones totales posibles que se calculan de la suma de las 5 subescalas,
oscilan entre 0 y 140.
3. Fiabilidad y validez. Tiene una excelente fiabilidad test-retest (0,90) y también
excelente fiabilidad interjueces (0,98). Además correlaciona bien con la
puntuación total obtenida a la Escala de Inteligencia General de Wechsler para
adultos-revisada (r=0,65) (Revheim y Medalia, 2004). Otro estudio describe
correlaciones muy buenas entre el ILS y resultados en rendimiento cognitivo
en la escala DRS (r=0,61-0,72) (Baird et al., 2001).
K) Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP) (Morosini et al., 2000)
Basándose en la escala SOFAS, Morosini et al. desarrollaron la PSP, que aporta una
definición más clara de las áreas funcionales a medir y de las preguntas a realizar, e
inclusión de grados de discapacidad con criterios operativos a utilizar en el proceso de
evaluación. Ha sido traducida y validada al español por García-Portilla et al. (2011),
empleada para medir el nivel de funcionamiento de los pacientes ambulatorios con
esquizofrenia. La escala ha sido validada en pacientes ambulatorios y en pacientes
hospitalizados con una enfermedad aguda, así como en pacientes estables en la
170
comunidad.
1. Componentes del test. La PSP es un instrumento puntuado por el clínico que

evalúa el funcionamiento del paciente en 4 áreas: 1) autocuidado; 2)
actividades sociales habituales, incluidos trabajo y estudio; 3) relaciones
personales y sociales, y 4) comportamientos perturbadores y agresivos.
También incluye una entrevista semiestructurada que ayuda a los clínicos a
obtener la información para cada área.
2. Administración y corrección. La administración de la escala dura
aproximadamente 5-10 minutos. Teniendo en cuenta la información obtenida,
los clínicos puntúan las 4 áreas utilizando una escala Likert de gravedad de 6
puntos, que va del 1 (ausente) al 6 (muy grave). Las áreas 1-3 tienen los
mismos criterios operativos, mientras el área 4 tiene sus propios criterios para
facilitar a los clínicos la evaluación de la gravedad de las dificultades que
presenta el paciente. El rango de puntuaciones posibles va de 0 a 100 puntos.
3. Fiabilidad y validez. La escala tiene una buena consistencia interna, con un
valor de la Alfa de Cronbach de 0,874. La fiabilidad test-retest fue también
excelente, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,979. La validez de
constructo de la versión en castellano informada por los autores es razonable.
La escala ofrece una correlación alta con la puntuación obtenida a otras escalas
funcionales (coeficiente de correlación de Pearson entre la puntuación de la
PSP y la de la escala SOFAS=0,954) y muestra buena sensibilidad para captar
el cambio en un estudio longitudinal a 6 meses.
L) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-Core Set

Criterios para Esquizofrenia) (OMS, 2001)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de una comisión de expertos

de todo el mundo en la que tuve la ocasión de participar, y coordinados por la doctora
Juana Gómez Benito de la Universidad de Barcelona, desarrollaron los que se conocen
como criterios Core Set (básicos-abreviados) para la determinación del grado de
funcionalidad y discapacidad para pacientes con esquizofrenia. Partiendo de la escala
ICF tradicional de la OMS, buscaron obtener una escala más manejable y pragmática,
que no consumiese tanto tiempo, para ser administrada en contextos clínicos y servir
como guía para la determinación del grado de autonomía funcional de un paciente
independientemente del país donde viva o sea tratado. El resultado puede ser consultado
en la página web: https://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects2/mental-
health/icf-core-set-for-schizophrenia.
7.3. Sobre el futuro
171
Queda claro que las medidas basadas en el desempeño juegan un papel fundamental en
los estudios observacionales y en ensayos clínicos para estimar la capacidad funcional en
la esquizofrenia. En comparación con otros métodos alternativos, las medidas basadas en
el desempeño poseen una fiabilidad y validez mayor, así como una sensibilidad buena a
los cambios longitudinales en el curso de la enfermedad. Como guardan una relación
mayor con medidas neuropsicológicas que con los síntomas clínicos de la enfermedad,
las medidas basadas en el desempeño son especialmente útiles como medidas de
resultado secundarias en estudios sobre rehabilitación neuropsicológica. Sin embargo,
los estudios futuros sobre este tipo de instrumentos deberán fijarse en algunas lagunas
importantes. Concretamente, las medidas basadas en el desempeño no se utilizan en
entornos ecológicos reales. Por otra parte, hay poca literatura sobre el uso de estas
escalas en otras subpoblaciones, como fases prodrómicas de la enfermedad, o en grupos
y etnias culturales bien diferenciadas.
7.3.1. Mejorando la facilidad en la administración
Comparado con cuestionarios o encuestas que solo requieren papel y lápiz, las medidas
basadas en el desempeño requieren de materiales adicionales o de la necesidad de recrear
entornos o situaciones. Una forma de facilitar su administración es desarrollar versiones
abreviadas de las pruebas. Un ejemplo de ello, es el logrado con la UPSA-abreviada que
incluye solo dos de los subtest de la UPSA original. La sensibilidad y la especificidad de
la UPSA abreviada son comparables a las de la escala original, pero el tiempo de
administración se reduce de 30 a 10 minutos. También existe una versión abreviada de la
TABS.
Las escalas se podrían también administrar por ordenador y, de este modo, eliminar
la necesidad de un evaluador, ahorrando tiempo y recursos, o incluso recreando entornos
de realidad virtual que sean relevantes y significativos (Freeman, 2008). Las versiones
por ordenador están bien desarrolladas para los test neuropsicológicos, pero, sin
embargo, no lo están para las medidas basadas en el desempeño que requieren
especialmente de validez ecológica. Adicionalmente, las versiones por ordenador suelen
resultar más atractivas a los pacientes jóvenes con la enfermedad.
7.3.2. Mejorando la adecuación para adolescentes

La investigación sobre fases tempranas o en riesgo de la enfermedad ha ido en aumento
y, en consonancia con ello, se requieren medidas funcionales para esta población. Las
tareas funcionales que son relevantes y habituales para un adolescente no son las mismas
que para un adulto joven o adultos mayores. Los adolescentes normalmente no manejan
patrimonio en grandes cantidades y, habitualmente, no viven solos. Existe una
adaptación de la UPSA para pacientes adolescentes que incluye tareas del tipo organizar
el calendario semanal de clases o buscar información por internet. Conforme se extiende
172
el uso de la tecnología y aumenta la capacidad para el uso de aplicaciones, este será un
terreno fértil para el desarrollo de medidas basadas en el desempeño en formato
electrónico.
7.3.3. Mejorando la adecuación para las diferencias culturales
Las medidas basadas en el desempeño se emplean cada vez más en un amplio abanico de
países y poblaciones. La UPSA, por ejemplo, ha sido traducida a más de 20 idiomas y
adaptada en más de 22 países. Pero hacer una traducción de las escalas no parece
suficiente. La adaptación cultural requiere también de la incorporación a las medidas de
hábitos culturales y conductuales de la sociedad en la que se usará la escala si queremos
que refleje una buena medida de los aspectos que son funcionales y se adapte a las
expectativas locales sobre un buen rendimiento. Aunque no existen muchos estudios
transculturales, los que existen apuntan a la importancia de la influencia de variables
culturales y educativas en las puntuaciones obtenidas por los pacientes (McInstosh et al.,
2011).
1. En la valoración global del paciente con esquizofrenia resulta fundamental la evaluación del
impacto funcional del deterioro cognitivo en las diferentes fases de la enfermedad. En parte, el
auge de la neuropsicología de la esquizofrenia en las últimas décadas se basa en el
reconocimiento de que el deterioro cognitivo es el mejor predictor de la capacidad funcional del
paciente.
2. Las medidas basadas en el desempeño permiten una evaluación fiable de la capacidad real del
paciente en su rendimiento diario y cuentan con buena consistencia interna, validez concurrente
y validez predictiva.
3. Existe un amplio abanico de test y cuestionarios de evaluación para el rendimiento funcional en
la esquizofrenia.
4. La mayoría de estas medidas requieren que el paciente recree escenarios o tareas de la vida
cotidiana y pruebe su capacidad de resolución de problemas en tareas como el cálculo del gasto
realizado, el uso del transporte público, tareas domésticas, manejo de la medicación o
situaciones de relación social.
1. La Escala Maryland de la Competencia Social (MASC):
a) Evalúa la capacidad del paciente para resolver situaciones relacionadas con las compras, el uso
173
de la medicación, y el uso del transporte público.
b) Evalúa la capacidad del paciente para resolver situaciones interpersonales, el uso de la
medicación, y el aseo.
c) Evalúa la capacidad del paciente para resolver dilemas interpersonales a través de una
conversación.
d) Evalúa la capacidad del paciente para manejar su patrimonio, para realizar compras, para el
uso de la medicación, y la alimentación.
e) Evalúa la capacidad del paciente para manejar su patrimonio, para realizar compras, para la
higiene personal y para la alimentación.
2. El Test de Aprendizaje Micromódulo (MMLT):
a) Evalúa la capacidad del paciente para resolver situaciones interpersonales.

b) Cuenta con 7 versiones diferentes para facilitar el test-retest.
c) Fue diseñado en la Universidad de California Los Angeles y su administración dura entre 30 y
50 minutos.
d) Incluye la práctica con técnicas de role-playing.
e) Todas ellas son correctas.
3. El Test UPSA:
a) Evalúa la capacidad del paciente para resolver habilidades domésticas y la planificación de

actividades de ocio y tiempo libre, pero no otras.
b) La administración de todos sus subtest tiene una duración aproximada de 50 minutos.
c) No cuenta con estudios de validez y fiabilidad, pero aún así ha demostrado una gran utilidad
clínica.
d) Cuenta con una versión abreviada que ha sido validada al español.
e) Es un test de simulación de situaciones reales que requiere la evaluación en contextos reales.
4. El Test de Conducta Adaptativa en Esquizofrenia (TABS) de Velligan et al. (2007) evalúa:
a) Manejo de la medicación, uso del transporte público, habilidades de cocina, y compras.

b) Compras, aseo e higiene personal, alimentación, habilidades de cocina y habilidades sociales.
c) Compras, aseo e higiene personal, habilidades de cocina y trabajo y productividad.
d) Manejo de la medicación, compras, ropa en el armario, trabajo y productividad, suministros
del baño y habilidades sociales.
e) Compras, manejo de la medicación, uso del transporte público y habilidades sociales.
5. Uno de los hallazgos principales del estudio VALERO sobre el rendimiento funcional de los pacientes con
esquizofrenia fue:
a) Que el rendimiento funcional de los pacientes era muy inferior a lo esperado.

b) Que el deterioro cognitivo no guarda necesariamente una relación directa con el rendimiento
funcional.
c) La dificultad para encontrar un informador fiable en el caso de pacientes con esquizofrenia.
d) Que los test empleados hasta la fecha para medir el rendimiento funcional, no eran fiables y
había que diseñar medidas más ecológicas.
e) Que los resultados funcionales no se relacionaban con el estado clínico del paciente.
174
8
Tipos de intervención y rehabilitación
Como síndrome complejo que es, la esquizofrenia requiere de un tratamiento integrado

por varios abordajes terapéuticos. Teniendo en cuenta los principios de la rehabilitación
psiquiátrica, estos abordajes no se implementan simultáneamente y dependen tanto de la
fase de la enfermedad como de las características concretas del paciente. En este capítulo
no pretendemos estandarizar el tratamiento como un planeamiento único, pero sí dar
indicaciones de los principios y prácticas más habituales. En la figura 8.1 se resumen las
fases principales de la enfermedad de manera longitudinal y se ofrece una visión del
momento del curso de esta en la que se implementan las intervenciones. Ha existido
mucho debate sobre si el tratamiento, en especial el tratamiento farmacológico, debería o
no implementarse ya desde fases prodrómicas de la enfermedad con el argumento de que
se actuase de manera temprana o incluso preventiva. Sin embargo, el estándar actual es
la implementación del tratamiento farmacológico una vez que el debut de la enfermedad
ha sido confirmado.
8.1. Tratamientos farmacológicos

El tratamiento antipsicótico tiene escaso efecto positivo sobre la cognición, de acuerdo
con las revisiones realizadas por el profesor Terry Goldberg en Estados Unidos (2007).
En su opinión, esta afirmación serviría tanto para los antipsicóticos de primera
generación, como para los antipsicóticos llamados de segunda generación. En el cuadro
8.1 se resumen los principales fármacos antipsicóticos.
El profesor Goldberg explica que el posible efecto beneficioso sobre los procesos
neuropsicológicos que los antipsicóticos de segunda generación han publicitado se ha
descrito en ensayos clínicos donde mayoritariamente no existía un grupo control. La
evaluación cognitiva de los pacientes se llevaba a cabo en situación basal y después de
algunos meses o semanas después de la implementación del fármaco. Con tan escaso
margen de tiempo, la validez test-retest de las pruebas neuropsicológicas es cuestionable,
y el mejor rendimiento observado en la evaluación longitudinal podría estar relacionado
175
con un efecto de aprendizaje de la prueba por parte del paciente. Sin embargo, en la
medida que el tratamiento farmacológico actúa sobre los síntomas, especialmente sobre
los positivos, y previene la aparición de nuevas crisis en el paciente, esta actuación
puede ser considerada beneficiosa para el rendimiento cognitivo longitudinal del
paciente, ya que sabemos que con cada crisis y con el aumento de las hospitalizaciones,
el rendimiento cognitivo del paciente se ve afectado.
Cuadro 8.1. Tipos de medicación antipsicótica
SN = Comienzo de los síntomas negativos

SP = Comienzo de los síntomas positivos
OS = Comienzo del síndrome
CT = Comienzo del tratamiento
DUP = Duración de la psicosis no tratada
176
Figura 8.1. Tipos de intervención en función de la fase de la enfermedad.
El cuadro 8.2 resume las evidencias estudios publicados que plantean la posible
eficacia del fármaco ensayado sobre diferentes dominios cognitivos.
Cuadro 8.2. Resumen de ensayos clínicos y evidencias sobre el efecto de los fármacos
antipsicóticos en la mejoría de los déficits cognitivos en la esquizofrenia
Para conocer mejor los mecanismos de acción de los tratamientos farmacológicos en

el sistema nervioso central, aludimos a la excelente revisión realizada por el profesor
César Venero. Nos recuerda el autor que, aunque el deterioro cognitivo en la
esquizofrenia ha sido considerado durante mucho tiempo como consecuencia de
alteraciones en el circuito córtico-cerebelar-talámico-cortical, tal y como ya hemos visto,
estos déficits están presentes de manera significativa desde fases previas a la
manifestación de síntomas clínicos y también en pacientes que no están medicados. Por
ello, los problemas cognitivos están considerados, hoy en día, un endofenotipo de la
enfermedad que no es consecuencia de la medicación antipsicótica ni de las
hospitalizaciones del paciente, aunque podrían verse agravados en función del
tratamiento que el paciente siga. Existen varios tratamientos farmacológicos aprobados
por la FDA norteamericana para el tratamiento de los síntomas de la esquizofrenia. Se
trata de antipsicóticos típicos y atípicos dirigidos a paliar los síntomas positivos de la
enfermedad. Los fármacos antipsicóticos típicos son antagonistas o agonistas parciales
de los receptores de dopamina D2, pero no mejoran por sí mismos el rendimiento
cognitivo de los pacientes con esquizofrenia. De hecho, existen evidencias científicas del
efecto contrario, perjudicando la cognición debido a su actividad anticolinérgica. Los
antipsicóticos atípicos combinan la acción de agonismo parcial de los receptores de
dopamina D2 con antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT2A. Se ha
especulado mucho sobre su posible efecto mejoría sobre la cognición. Una de las
dificultades para la evaluación de los posibles efectos beneficiosos es que,
frecuentemente, los antipsicóticos (por ejemplo, clozapina) se suelen recetar junto con
otros antipsicóticos u otros fármacos, y esta combinación no siempre resulta beneficiosa
para la cognición del paciente como tampoco para la presencia de síntomas negativos.
177
En la actualidad, ningún fármaco ha sido aprobado por la FDA por sus posibles efectos
beneficiosos sobre la cognición en la esquizofrenia, a pesar de que se han registrado más
de 50 ensayos clínicos que buscaban precisamente dicho efecto.
Existen dos sistemas neurotransmisores que son fundamentales en la patofisiología
de la esquizofrenia: el sistema glutamatérgico y el sistema dopaminérgico. El glutamato
es un neurotransmisor excitatorio que se encuentra en el sistema nervioso central y que
resulta fundamental para la actividad cerebral, incluidos los procesos cognitivos. Son
muchos los estudios que han encontrado alteraciones de este circuito en los pacientes
con esquizofrenia. De acuerdo con la revisión del profesor Venero, el bloqueo de los
receptores de NMDA (como la ketamina o penciclina) reproduce muchos de los
síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia en personas sanas y logran que estas
personas, sin la enfermedad, inicien síntomas cognitivos propios de esta. Este hecho ha
llevado a plantear la hipótesis de que la hipofuncionalidad de los receptores de señales
de NMDA pueda causar la esquizofrenia. Se han llevado a cabo estudios experimentales
en animales para determinar el papel de los ionotrópicos (AMPA, NMDA, y kainato) y
los receptores de glutamato metabotrópico en la función cognitiva. Como es conocida a
priori la participación de estos receptores en los procesos de aprendizaje y memoria,
surgieron estudios dirigidos a probar la eficacia de agonistas de estos receptores en la
cognición.
8.1.1. Receptores de glutamato ionotrópicos y metabotrópicos

A pesar de que ensayos clínicos con animales habían demostrado que las ampakinas,
moduladores positivos de los receptores de glutamato tipo AMPA, mejoraban el
aprendizaje y la memoria, estos hallazgos no han podido ser replicados en humanos ni en
pacientes con esquizofrenia. Los receptores de kainato también han sido diana
terapéutica y su eficacia ha sido testada cuando se implementaba topiramato, un
anticonvulsivo, como tratamiento coadjugante a los antipsicóticos atípicos. Sin embargo,
los resultados de los ensayos clínicos randomizados doble ciego no apoyaron su validez.
En humanos sabemos que los receptores glutamatérgicos NMDA del córtex
prefrontal participan en las funciones ejecutivas. Los localizados en la corteza visual son
importantes para la captación del movimiento. Y los del hipocampo son fundamentales
para el aprendizaje y la memoria. Debido a que los pacientes con esquizofrenia presentan
problemas en todos estos dominios cognitivos, se han hecho esfuerzos notables en la
investigación los efectos de fármacos que pudieran potenciar la actividad de los
receptores NMDA. Dichos receptores solo pueden ser activados en presencia de
glutamato y glicina. Debido a que la glicina no cruza la barrena hematológica en el
cerebro, los esfuerzos investigadores se centraron en otros fármacos que actúan en la
localización de los coagonistas de la glicina, tales como la D-serina y la D-cicloserina.
En un primer momento, los hallazgos preliminares sugerían la potencia de la D-
cicloserina para mejorar las funciones ejecutivas en pacientes con esquizofrenia, pero
estudios sucesivos posteriores no fueron capaces de replicar estos beneficios. Parece que
178
la D-cicloserina mejora otros síntomas de la enfermedad (pero no los cognitivos) y que
su eficacia está probada cuando se administra conjuntamente con ciertos antipsicóticos
como la risperidona y la olanzapina, pero no con clozapina.
8.1.2. Inhibidores del transportador-1 de glicina

Una orientación terapéutica novedosa en el tratamiento de la esquizofrenia es el uso de
inhibidores del transportador-1 de glicina, que puede aumentar la disponibilidad de
glicina en la sinapsis. De hecho, algunos estudios han encontrado que los tratamientos
que incluyen inhibidores del transportador-1 de glicina, tales como la sarcosina o
bitopertina, mejoran algunos de los síntomas centrales de la enfermedad, especialmente
en combinación con algunos antipsicóticos, excepto clozapina. Este hecho podría estar
relacionado con la actividad inhibitoria del transportador-1 de la glicina que tiene la
clozapina.
También se ha investigado el potencial uso terapéutico de los receptores
metabotrópicos. Aunque inicialmente los resultados de un agonista selectivo del
metabolismo del receptor Glu2/3 fueron positivos, estudios posteriores no han ratificado
dichos hallazgos.
8.1.3. Inhibidores de la acetilcolinasa

Puesto que la acetilcolina es un neurotransmisor fundamental en los procesos de
aprendizaje y memoria, varios estudios han investigado los potenciales beneficios del
uso de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en la mejora de la cognición en la
esquizofrenia. El uso de donepecilo, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, incrementa
indirectamente los niveles de acetilcolina en el cerebro a través del bloqueo de la
recaptación y, en general, mejora algunas funciones cognitivas como la atención, la
memoria, el lenguaje y la fluidez verbal. Sin embargo, estas mejorías no se constatan
cuando se receta en combinación con risperidona, ziprasidona y otros antipsicóticos
atípicos. Hallazgos igualmente contradictorios se han obtenido también con otros
inhibidores de la colinesterasa, como la galantamina y la rivastigmina.
8.1.4. Receptores nicotínicos y muscarínicos de acetilcolina

El enorme consumo de tabaco por parte de los pacientes con esquizofrenia ha dado lugar
a la formulación de dos hipótesis:
1. La hipótesis de la automedicación, que sugiere que los pacientes fuman para

aliviar la sintomatología clínica y paliar los efectos secundarios de los
antipsicóticos.
179
2. La hipótesis de la vulnerabilidad, que propone que la esquizofrenia y la
adicción al tabaco no solo comparten bases genéticas, sino también cerebrales.
La nicotina es el componente psicoactivo principal del tabaco y, tras la inhalación

del tabaco en los pulmones, la nicotina se distribuye rápidamente por el torrente
sanguíneo, alcanzando al cerebro y a los receptores nicotínicos y muscarínicos. Por otra
parte, la nicotina afecta a la liberación de otros neurotransmisores, incluidos la
dopamina, el glutamato, y el ácido aminobutírico. Algunos autores sugieren que la
administración de nicotina a los pacientes viene seguida de una mejoría en los niveles de
atención, en los tiempos de reacción, la memoria de trabajo y el aprendizaje y la
memoria visual y verbal. Se han realizado diferentes estudios para probar tratamientos
que ayuden a los pacientes a dejar de fumar. Por ejemplo, la vareniclina no solo ha
demostrado eficiencia para ayudar a dejar el tabaco, sino también se ha sugerido que
mejora la atención, el aprendizaje y la memoria, y las funciones ejecutivas de los
pacientes con esquizofrenia. El uso repetido de agonistas de los receptores colinérgicos
junto con tratamiento antipsicótico puede mejorar los déficits cognitivos de los
pacientes. También existe evidencia de que la xanomelina, un antagonista M1/M4,
restablece los niveles de funcionamiento cognitivo con dosis repetidas.
Este tipo de estudios también se han llevado a cabo con pacientes con esquizofrenia
y demencia tipo alzhéimer, principalmente centrándose en los receptores de nicotina α7
(α7nAChR) debido a que estos receptores abundan en las regiones del cerebro que
participan en procesos como la atención, la memoria de trabajo y la memoria a largo
plazo. En cualquier caso, los hallazgos no son nada concluyentes y han sido publicados
estudios que tanto apoyan los beneficios como que han encontrado hallazgos negativos.
8.1.5. Fármacos noradrenalérgicos
Los fármacos que incrementan la actividad noradrenérgica mejoran el funcionamiento en

el TDHA y. como la atención es una función afectada en la esquizofrenia, se ha probado
la eficacia de algunos fármacos que tienen como objetivo el sistema noradrenalérgico en
los pacientes con esquizofrenia. Existen algunos estudios que apuntan a un posible
efecto beneficioso del tratamiento con guanfacina, pero no con atomoxetina.
8.1.6. Agonistas de los receptores 5-HT1A

Las bajas concentraciones de dopamina en la corteza prefrontal han sido consideradas un
marcador biológico esencial en la esquizofrenia y, por ello, se han testado muchos
fármacos dirigidos a potenciar los neurotransmisores de la dopamina en esta región del
cerebro: por ejemplo, el efecto de la combinación de los antagonistas de los receptores
D2/D5-HT2A con agonistas de los receptores 5-HT1A, que pueden potenciar la
liberación de dopamina en la corteza prefrontal. Algunos fármacos antipsicóticos
180
atípicos y típicos (como la olanzapina, clozapina, y ziprasidona) son también agonistas
parciales de los receptores 5-HT1A que están asociados a la baja capacidad para actuar
contra los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Por ello, se ha testado la
administración de tandospirona, un agonista 5-HT1A, a pacientes tratados con dosis
estables de antipsicóticos, sugiriendo que mejoran su rendimiento en funciones
ejecutivas y en memoria.
8.1.7. Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes aumentan la liberación de dopamina y norepinefrina y se emplean

de manera masiva para tratar los problemas de atención. Además, suelen mostrar
beneficios también en procesos como la velocidad de procesamiento, la memoria de
trabajo, las funciones ejecutivas, y el lenguaje cuando se recetan como tratamiento
coadjugante con D-anfetaminas. Sin embargo, se desaconseja el tratamiento a largo
plazo con psicoestimulantes para pacientes con esquizofrenia.
Con respecto a modafinil, los hallazgos no son concluyentes y existen algunos
estudios que sugieren que incluso empeora los síntomas psicóticos, por lo que su uso en
el tratamiento de la esquizofrenia es más que cuestionable.
El cuadro 8.3 resume los principales hallazgos y evidencias de eficacia en relación
con los fármacos empleados en el tratamiento con la esquizofrenia.
Los tratamientos antipsicóticos tienen muy poco o ningún impacto en la mejoría de
la cognición en la esquizofrenia crónica y su beneficio en PEP está relacionado con los
síntomas clínicos. Por ejemplo, tal y como vimos en capítulos anteriores, la recuperación
de los síntomas positivos en los primeros meses de la enfermedad puede ir asociada a
una mejoría en la capacidad de atención y en las funciones ejecutivas. La explicación
más factible parece ser que los procesos mentales vinculados a la actividad positiva
(ideación delirante, alteraciones formales del pensamiento y otras) interfieren
activamente con la capacidad de concentración y de organización de la persona. Por este
motivo, ante su cese o disminución, estos procesos habitualmente presentan una
recuperación, aunque no completa. Del mismo modo, esa remisión de síntomas clínicos
no afecta de manera positiva a otros procesos cognitivos, cuyo deterioro persiste en el
tiempo. No hay que olvidar que las evidencias apuntan a que los síntomas cognitivos
están presentes en la enfermedad antes de que sean evidentes otros síntomas. Es
probable, por tanto, que una parte del deterioro que se ve en esa fase temprana esté
relacionado con la propia sintomatología clínica, pero no todo, ya que es posible
continuar identificando un rendimiento anómalo en funciones cognitivas, incluyendo la
atención y las funciones ejecutivas, incluso en las fases de estabilización de la
enfermedad. La limitación de la acción positiva del tratamiento farmacológico, hizo que
el punto de mira se desviase hacia la neuropsicología en busca de potenciales soluciones
para la recuperación de los déficits cognitivos. Así, comenzaron a publicarse una
cantidad nunca vista hasta entonces de ensayos clínicos que probaban estrategias de
rehabilitación neuropsicológica en pacientes con esquizofrenia. Aunque existen artículos
181
y libros que hablan de rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia, hay un
consenso implícito en el mundo de la psiquiatría para usar la terminología de
remediación cognitiva para referirse a la rehabilitación neuropsicológica al hablar de esta
población clínica. La razón no es obvia, pero la tendencia se inició a principios de los
años 90 y ha coexistido con el uso en la literatura del término “rehabilitación
neuropsicológica” en la esquizofrenia durante varias décadas para acabar imponiéndose
la tendencia a emplear remediación cognitiva. En la literatura psiquiátrica suele ser
habitual recordar que los conceptos de ‘remediación cognitiva’ o ‘rehabilitación
cognitiva’ difieren sustancialmente del término “terapia cognitiva” o del de “terapia
cognitivo-conductual”, en referencia a otros tratamientos psicológicos que se han
empleado de forma habitual en el abordaje de los pacientes con enfermedad mental
grave. De todos modos, en las búsquedas de revisión en bases de datos, ambos se
introducen como palabras clave por parte de la mayoría de autores, siendo verdad que es
más frecuente encontrarse el término “remediación cognitiva” formando parte del título
de dichas publicaciones.
Cuadro 8.3. Resumen de ensayos clínicos testados y resultados

Tipo de fármaco probado Resultados de eficacia
Receptores de glutamato – Resultados negativos del efecto de las ampakinas y de los receptores de
ionotrópicos ymetabotrópicos kainato en humanos
– Resultados no concluyentes para la D-serina y la D-cicloserina
Inhibidores del – La sarcosina o bitopertina pueden mejorar algunos de los síntomas
transportador-1 de glicina centrales de la enfermedad, especialmente en combinación con algunos
antipsicóticos excepto clozapina
– Resultados contradictorios sobre el uso de los receptores metabotrópicos
Inhibidores de la – Hallazgos contradictorios con donepecilo, galantamina y la rivastigmina
acetilcolinasa en función de la combinación de antipsicótico con los que se trate
Receptores nicotínicos y – La vareniclina cuenta con algunas evidencias de mejora de la atención,
muscarínicos de acetilcolina el aprendizaje y la memoria, y las funciones ejecutivas
– La xanomelina, junto con antipsicóticos, puede restablecer algunos
niveles de funcionamiento cognitivo con dosis repetidas
Fármacos Noradrenalérgicos – Existen algunos estudios que apuntan a un posible efecto beneficioso del
tratamiento con guanfacina, pero no con atomoxetina
Agonistas de los receptores – Tandospirona, junto con dosis estables de antipsicóticos, posible mejoría
5-HT1A del rendimiento en funciones ejecutivas y en memoria
Psicoestimulantes – Se desaconseja el tratamiento a largo plazo con psicoestimulantes para
pacientes con esquizofrenia
– Modafinil podría incluso aumentar los síntomas psicóticos
Fuente: adaptado de Venero C. (2015), “Pharmacological treatment of cognitive dysfunction in neuropsychiatric

disorders”, en Venero C. y Knafo S. C., Cognitive Enhancement: Pharmacological, Environmental and
Genetic Factors, London, Elsevier.
El número de publicaciones sobre la remediación cognitiva en la esquizofrenia se ha

multiplicado en las últimas dos décadas. Si bien existen ya 5 artículos publicados antes
182
del año 1990 sobre este tema, el artículo publicado por Bellack et al. en ese año en el
American Journal of Psychiatry, que lleva por título “Remediación de déficits cognitivos
en la esquizofrenia”, marcó un antes y un después en la investigación en esta área.
Adicionalmente, es posible que el impacto de este, fuese un factor determinante a la hora
de prevalecer el uso del nombre remediación cognitiva vs. rehabilitación
neuropsicológica en este campo del conocimiento. La idea principal del artículo fue
plantear que los pacientes podían mejorar su deterioro cognitivo, precisamente contra
corriente y en un momento histórico en que prevalecía la hipótesis de la
neurodegeneración cognitiva tras el diagnóstico de la enfermedad. Aunque es cierto que
los autores desarrollaron experimentalmente la idea en una muestra muy reducida de
pacientes y utilizando únicamente una medida de evaluación, el WCST, sirvió para
desmitificar el denominado, en el campo de la psiquiatría, el deterioro frontal del
Wisconsin en la esquizofrenia. Este dato convivió coyunturalmente con otros factores
históricos: la publicación de Flesher, ese mismo año, de un artículo de revisión sobre el
posible marco conceptual de los modelos de intervención neuropsicológica en la
esquizofrenia, publicaciones casi simultáneas sobre las limitaciones del tratamiento
farmacológico en la mejoría cognitiva, y la urgencia clínica de nuevas opciones
terapéuticas para la enfermedad. Se generó un campo abonado para el desarrollo de
nuevas ideas sobre el curso, el impacto y la reversibilidad o no de los síntomas
cognitivos. ¿Reversibilidad de síntomas (cognitivos) en una enfermedad crónica
etiquetada hasta ahora como no reversible? La tentación y el debate estaban servidos. La
posibilidad abierta de que el deterioro cognitivo no fuese crónico, ni siquiera de que
hubiese degeneración, resultaba tremendamente tentador debido a las implicaciones
funcionales y terapéuticas que esa idea conlleva.
Como puede verse en la figura 8.2, el número de ensayos clínicos que han testado
esta posibilidad en los últimos 27 años es alto y creciente.
183
Figura 8.2. Número de ensayos clínicos sobre remediación cognitiva publicados en los últimos 27 años. (Fuente:
Pubmed)
De acuerdo con Tandon et al. (2010), en su publicación sobre la evolución de los

tratamientos para la esquizofrenia, los neuropsicológicos no se empiezan a aplicar en la
clínica habitual de los pacientes hasta mediados de los 2000. A diferencia de la
trayectoria que la rehabilitación neuropsicológica tiene en otros campos, como, por
ejemplo, el daño cerebral adquirido, la implementación de sesiones de rehabilitación
cognitiva en dispositivos hospitalarios o ambulatorios para pacientes con enfermedad
grave eran prácticamente inexistentes antes del año 2000. Su implementación y uso en
España no se retrasó mucho más gracias a un mundo globalizado y al liderazgo de varios
grupos de investigación clínica, pero su práctica no está aún extendida suficientemente y,
a pesar de sus evidencias de eficacia, no forma parte de los protocolos de intervención
estandarizada de muchos dispositivos. Sin embargo, como veremos en este capítulo,
existen opciones científicamente viables y de fácil abordaje clínico para el trabajo
aplicado en este sector.
A lo largo de esta colección de libros se hablará de muchos programas e
intervenciones empleados en rehabilitación neuropsicológica. Algunos de estos
programas o intervenciones no están específicamente diseñados para una población
objetivo y no por ello tienen por qué ser ineficaces en el abordaje de los síntomas
cognitivos en la esquizofrenia. Sin embargo, por razones de espacio y de eficiencia, aquí
nos centraremos principal, aunque no exclusivamente, en describir programas e
intervenciones que cuentan con evidencias de eficacia para este colectivo específico de
184
pacientes.
8.2. Tipos de intervención en remediación cognitiva en la esquizofrenia
Los modelos teóricos principales para la orientación de la rehabilitación

neuropsicológica son los 3 que se presentan en la figura 8.3: restauración, compensación
y optimización de funciones:
1. Restauración de la función dañada. Esta aproximación asume que los procesos

cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación. Las
técnicas de rehabilitación desarrolladas desde este enfoque se basan en la
realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para llegar
a conseguir de nuevo la activación de los circuitos cerebrales y, en definitiva,
la recuperación de las funciones cognitivas afectadas.
2. Compensación de la función perdida. Desde este enfoque se parte del principio
de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos apenas pueden ser
recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer
posible la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante
estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad
de requisitos cognitivos.
3. Optimización de las funciones residuales. Se parte del principio de que los
procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo, sino que quedan
reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras estructuras o
circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la
rehabilitación es mejorar el rendimiento de funciones, que quizá ni siquiera
fueron dañadas, a través de la utilización de los sistemas cognitivos
conservados, y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos.
La orientación de la rehabilitación hacia uno o varios de estos modelos conlleva un

tipo de técnica de intervención específica tal y como queda representado en la figura 8.3.
Debemos entender que ninguna de estas estrategias o modelos son mutuamente
excluyentes, sino que, al contrario, se utilizan simultáneamente durante el proceso de
reentrenamiento cognitivo en función de los objetivos que se busquen lograr con este.
185
Figura 8.3. Modelos de rehabilitación neuropsicológica y tipo de estrategias y ejercicios de intervención
propuestos desde ese modelo.
8.3. Métodos de remediación cognitiva en la esquizofrenia
Algunos autores como Medalia (2016) dividen las estrategias de intervención en

rehabilitación cognitiva con pacientes con esquizofrenia en 3 grupos principales:
8.3.1. Entrenamientos basados en estrategia

El enfoque se centra en la adquisición de habilidades o la modificación del entorno para
adaptarlo a las circunstancias del paciente. En algunas ocasiones, el terapeuta ofrece
apoyo cognitivo y ayudas con estrategias diseñadas para esa tarea (habitualmente, tareas
cotidianas con buena validez ecológica, por ejemplo, gestionar un viaje a la playa),
revisa esas ayudas con el paciente y entonces permite que el paciente practique el tiempo
necesario para que aprenda a gestionar y resolver la tarea, mientras el terapeuta retira
progresivamente las ayudas que le ha ofrecido. Los entrenamientos basados en estrategia
se basan en 3 principios fundamentales:
a) La enseñanza de estrategias de procesamiento de la información que sean

novedosas y eficientes.
b) Facilitar la generalización de lo aprendido a la vida real del paciente.
c) La modificación del entorno del paciente para mejorar la probabilidad de
186
éxito a la hora de llevar a cabo sus actividades de la vida cotidiana.
8.3.2. Enfoque de restauración
Se centra principalmente en la práctica repetida, la graduación muy cuidada de los

progresivos niveles de dificultad (habitualmente, organizados jerárquicamente) y el
mantenimiento de niveles altos de rendimiento y esfuerzo. Normalmente, se comienza
por niveles cognitivos básicos (por ejemplo, atención) y se avanza hacia procesos de
mayor orden en la jerarquía, como la memoria o la resolución de problemas.
Implícitamente asumen que existe plasticidad suficiente en el sistema nervioso central
que permite la restauración de las representaciones sensoriales adecuadas en el cerebro
del paciente. La mayoría de estos enfoques trabajan con programas diseñados a priori
bien de ordenador o bien de tareas de papel y lápiz, en los que sigue un entrenamiento de
las tareas cognitivas más sencillas hasta las de mayor nivel de complejidad. Ponen el
énfasis en la repetición y la práctica y minimizan la participación de mecanismos
superiores de metacognición. Una de las limitaciones de este tipo de enfoque es que los
programas disponibles no siempre disponen de tareas suficientes de entrenamiento de la
totalidad de funciones sensoriales básicas y superiores para entrenar todos los procesos,
y suelen complementarse con otros enfoques. Sin embargo, estas estrategias cuentan con
numeras evidencias de eficacia en la literatura de la esquizofrenia.
8.3.3. Enfoques de la cognición social

Se centran en la búsqueda de la reducción de los déficits del paciente para captar el
punto de vista del otro, para reorganizar los afectos expresados o reentrenar los procesos
de pensamiento sesgados, procesos que se relacionan directamente con la generación de
procesos de pensamiento delirante. Aplican los principios de repetición, modelaje, role-
playing y feedback para la corrección a la práctica y adquisición de las habilidades de
cognición social.
8.3.4. Modelos bottom-up y top-dow
Otro de los abordajes conceptuales que tiene especial relevancia para la rehabilitación
neuropsicológica en la esquizofrenia, es la comprensión de los modelos bottom-up y top-
dow. Los modelos bottom-up parten de la idea de que las funciones cognitivas están
jerarquizadas en el ser humano y esta jerarquización tiene también su reflejo en el
funcionamiento del sistema nervioso central. Asume que existen funciones cognitivas
más básicas, como, por ejemplo, la atención, la vigilancia o la percepción, que sostienen
otros procesos cognitivos superiores como el aprendizaje, las funciones ejecutivas o la
cognición social. Por sostener, entienden que los procesos cognitivos más básicos deben
187
estar presentes en el ser humano y, además, funcionar de una manera adecuada para que
los procesos cognitivos superiores se desarrollen de manera eficaz. Este enfoque
conlleva implícito que cualquier alteración en alguno de estos procesos básicos, afectará,
de alguna manera, al rendimiento de los procesos cognitivos superiores. De forma que
cuando observemos un problema de funciones ejecutivas, no sabremos en qué medida es
puramente un problema disejecutivo, o una disfunción atencional, perceptiva, etc.
Esta aproximación tiene implicaciones relevantes tanto para la evaluación como
para la rehabilitación neuropsicológica. Desde el punto de vista de la evaluación, sugiere
que es necesario evaluar todos los procesos, incluidos los más básicos, aunque ellos no
estén dentro del cuadro de quejas subjetivas del paciente o de las observaciones de los
clínicos, para asegurar en qué dominio/s cognitivo/s se centran las dificultades. Desde el
punto de vista de la rehabilitación, las implicaciones son muy sugerentes, ya que este
enfoque plantea que es más eficaz empezar a trabajar siempre por las funciones más
básicas antes de abordar funciones más complejas, ya que la mejoría que se obtenga en
los procesos básicos servirá para obtener una recuperación espontánea de parte de los
déficits de los procesos superiores más complejos. Se asume que la mejoría de los
problemas en dominios como la percepción y la atención supondrá inmediatamente
mejorías en procesos superiores que dependen de los anteriores. Mientras que también
asume que si trabajamos funciones superiores y los problemas en procesos más básicos
persisten, la recuperación de las funciones en la vida diaria del paciente no será
completa.
Por otra parte, los modelos top-dow subrayan el hecho de que la conducta humana
es compleja, y que casi todas las actividades funcionales que realizamos requieren la
participación de funciones cognitivas simples y complejas simultáneamente. Y que, al
final del proceso, lo más importante es que los pacientes sepan emplear las habilidades
que han entrenado de manera eficaz en su vida cotidiana. Por ello, y con una orientación
ecológica y pragmática, sugiere que una intervención neuropsicológica debería centrarse
siempre en el abordaje y recuperación de conductas complejas directamente en
escenarios reales de la vida diaria, porque si el paciente trabaja el conjunto de funciones
y la conducta compleja se restaura, los procesos cognitivos básicos habrán sido
implícitamente trabajados y recuperados también. De este modo se centran en lo general
o superior sugiriendo que un trabajo previo en funciones básicas ni es necesario ni
suficiente para restablecer la conducta y se asegura la generalización de los beneficios a
la vida diaria del paciente. Siguiendo con el ejemplo planteado para el enfoque bottom-
up, desde este enfoque se recurriría a sesiones de entrenamiento en la vida cotidiana del
paciente, en el que durante la interacción con otras personas, el terapeuta reconduciría
los errores en su conducta o emplearía estrategias de aprendizaje sin error y modelaje
para el entrenamiento.
Las evidencias científicas hasta la fecha en el caso de la esquizofrenia respaldan los
modelos bottom-up, aunque la mayoría de los estudios también avalan la importancia de
que toda rehabilitación neuropsicológica concluya con una o varias fases de
generalización de las habilidades aprendidas a la vida diaria del paciente. Estas fases de
188
generalización tienen como objetivo garantizar la recuperación funcional y hacer que la
recuperación cognitiva tenga un impacto significativo de mejora en la vida cotidiana del
paciente. En el siguiente ejemplo de intervención en un caso de paciente con
esquizofrenia, tratamos de llevar a la práctica el abordaje de los modelos bottom-up y
top-down con una propuesta que, reconociendo la primacia de los modelos bottom-up, es
integradora y no excluyente del abordaje top-down.
Las evidencias de estudios con la técnica del eye-tracking nos aportan datos
objetivos sobre la dificultad que los pacientes con esquizofrenia presentan para realizar
el barrido de las caras de personas. Cuando una persona sin enfermedad se encuentra con
otra persona, en los primeros momentos de contacto, lo habitual es que miremos a la cara
de la otra persona y centremos nuestra atención y barrido visual en los rasgos del
triángulo de la cara, es decir, ojos, nariz y boca. Este barrido atencional suele durar
escasos segundos y después pasamos a prestar atención a otros rasgos de la periferia de
la cara (pelo, orejas, etc.) y del cuerpo de la persona. Sin embargo, los pacientes con
esquizofrenia inician dicho escaneo visual precisamente por los aspectos periféricos y
solo un tiempo después (que puede oscilar entre varias décimas de segundo a varios
segundos o minutos) prestarán atención al triángulo de la cara. Esta evidencia parece
hacer notar un déficit claro en un proceso cognitivo básico, el barrido y la atención
visual, para una capacidad que es fácil ver que afectará a la capacidad del paciente en la
interacción social. Los psicólogos que trabajamos en rehabilitación con pacientes que
padecen trastorno mental crónico, realizamos entrenamiento en habilidades sociales,
siendo esta actividad un clásico de los centros de tratamiento. Como parte de ese
entrenamiento, solemos trasladar a los pacientes la necesidad de mirar a los ojos a la
persona cuando vamos a hablar con ella, pero sin tener en cuenta que, para hacerlo, el
paciente debería poder realizar ese barrido visual de manera adecuada. Desde un enfoque
botttom-up nos dirían que es necesario entrenar al paciente en la realización correcta del
proceso atencional antes que pasar a realizar la sesión en habilidades sociales. Es más, el
modelo predice que un buen entrenamiento en dichos procesos básicos nos ahorrará
entrenamiento posterior en otras funciones que el paciente será capaz de alcanzar de
manera más rápida y con un menor esfuerzo. Siguiendo el ejemplo de la figura 8.4
podríamos iniciar el entrenamiento desde procesos bottom-up (indicados en color
naranja) con ejercicios de barrido y percepción visual que lleven la atención del paciente
precisamente al triángulo de la cara. Así se le presentan al paciente estímulos
simplificados de rostros humanos, en este caso de mujer, junto con un estímulo objetivo,
y el paciente debe identificar aquellos rostros que son iguales al rostro objetivo. El
paciente desconoce que los estímulos están preparados de manera que las diferencias
entre ellos se encuentran en cambios llevados a cabo en la zona central del triángulo de
la cara. Pero una vez que haya realizado un entrenamiento suficiente y eficaz, habrá
necesitado dirigir su atención principalmente a esa zona del rostro para identificar las
diferencias y similitudes entre los estímulos. Y una vez conseguido, y solo una vez
conseguido el dominio de dicha capacidad de barrido visual, pasaremos al siguiente
nivel de entrenamiento. En este caso, ese nivel superior podría ser el uso del lenguaje
189
con elementos descriptivos básicos sobre los estímulos percibidos. Es decir, que el
paciente adquiera la capacidad de describir verbalmente lo que ve diciendo cosas como
“es una mujer, tiene ojos oscuros…”. Fíjense en que se trata de una descripción de
elementos objetivos, no interpretables de la percepción. Aquí no hay aún opiniones ni
juicios interpretativos, que se vinculan con procesos cognitivos de jerarquía superior. De
hecho, ese será, en nuestro ejemplo, el siguiente nivel del entrenamiento, en el que el
paciente adquirirá la capacidad de expresar su opinión subjetiva sobre lo que observa
con expresiones como “parece feliz, me gusta su sonrisa…”. Se trata de aspectos propios
de la cognición social que resultan igualmente imprescindibles en el repertorio de
conducta antes de ser capaces de tener una interacción social correcta. Cuando el
terapeuta considere que el paciente está preparado, y ha entrenado todos los aspectos de
la cognición social en los que presentaba dificultades el paciente, pasará al siguiente
nivel, en este caso, el entrenamiento en habilidades sociales propiamente dichas.
Entrenamiento que habitualmente se lleva a cabo en sesiones individuales y grupales en
el contexto terapéutico. En él se ofrecen a menudo sesiones de psicoeducación y otras de
role-playing que permiten al paciente ensayar sus capacidades y acostumbrarse a verse
en el papel social que se le pide en cada ejercicio. Sigue siendo un entorno controlado,
que permite el feedback inmediato y la intervención del terapeuta siempre que sea
necesario. Será precisamente cuando el terapeuta considere que este nivel de
entrenamiento está superado, que el paciente podrá ser animado a practicar estas
habilidades en situaciones reales de su vida cotidiana, pasando así al enfoque top-down
(representado en color verde en la figura). Los modelos bottom-up asumen que un buen
entrenamiento en estas condiciones, y respetando la jerarquía de niveles (lo que Brocca
hubiese llamado “aproximación gradual”) ofrece una mayor garantía de éxito para el
paciente y evita la frustración de exponer o exigir al paciente la puesta en marcha de una
competencia que no tiene.
• Jerarquía cognitiva: bottom-up (gradual) + top-down
190
Figura 8.4. Ejemplo de integración de los abordajes bottom-up y top-down en el entrenamiento en habilidades de
relación social de pacientes con esquizofrenia.
Por supuesto, el terapeuta decidirá cuales y con qué intensidad deberá cada paciente
entrenar cada uno de estos elementos y si es o no necesario entrenar otras habilidades
paralelas que no están incluidas en este esquema. Recordemos que este esquema trata
únicamente de ejemplarizar la puesta en práctica del modelo. Cuántos niveles, cuántas
habilidades intermedias y con qué intensidad deben ser trabajadas cada una de ellas será
tarea del rehabilitador y deberá ser adaptado a las capacidades de cada paciente. Pero sin
duda una de las claves para el éxito de este modelo de entrenamiento radica en la
capacidad y experiencia del neuropsicólogo para desglosar los procesos cognitivos
complejos en todos sus elementos más simples y organizarlos jerárquicamente por
niveles de menor a mayor complejidad.
Respecto a la pregunta de qué características deben tener los pacientes con
esquizofrenia para poder beneficiarse o no de la rehabilitacion cognitiva, en un estudio
diseñado para tal fin Medalia (2016) demostró que de todas las variables clínicas,
sociodemográficas, cognitivas y funcionales incluidas en el estudio, únicamente el nivel
de motivación y estilo de trabajo cognitivo resultaron guardar una relación significativa
con la ganancia cognitiva obtenida. Ni la edad, ni el sexo, ni el nivel educativo previo
demostraron tener una relación significativa. La muestra incluida en el estudio era una
muestra con una gran heterogeneidad clínica y sociodemográfica, ya que los autores
pretendían sobre todo que la muestra y sus hallazgos fuesen representativos y
extrapolables a la población general de pacientes con esquizofrenia. Con todo y con eso,
la autora concluye que las siguientes variables son deseables y aumentan la adherencia
191
del paciente al tratamiento:
– Un nivel alto de cooperación.

– Deterioro leve o menor en atención y memoria.
– Motivación para el éxito.
– CI premórbido >70 (ausencia de retraso mental).
Finalmente, otras variables, como la duración y la frecuencia del tratamiento, no han

demostrado tener un efecto directo sobre el porcentaje de recuperación cognitiva tras el
tratamiento. Por el contrario, la formación y habilidades del terapeuta sí lo han
demostrado.
1. Las evidencias de eficacia sobre el beneficio del tratamiento farmacológico en la mejora de la

cognición en la esquizofrenia son muy limitadas.
2. Los principales enfoques teóricos para rehabilitación neuropsicológica son 3: restauración,
compensación y optimización de funciones cognitivas, y en función de ellos se establecen y
diseñan estrategias específicas de intervención.
3. Los principios de rehabilitación cognitiva tienen como marco de referencia los modelos
botttom-up y top-down, que suponen un diseño del abordaje de los problemas cognitivos que va
de lo específico y más básico progresivamente hacia lo superior y más complejo o, en el caso
contrario, de la intervención directa sobre la conducta compleja del ser humano en su medio
natural generalizando el aprendizaje al medio habitual del paciente.
1. De acuerdo con Tandon et al., la rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia se empieza a implementar en

los servicios clínicos de manera más regular en:
a) Siglo XIX.
b) En los años 70.
c) Principios de los años 2000.
d) A partir del 2010 en adelante.
e) Su uso aún no se ha generalizado en servicios clínicos de rehabilitación de la esquizofrenia.
2. Un programa de rehabilitación cognitiva que busca la restauración de las funciones dañadas se centrará en
estrategias de entrenamiento del tipo:
a) Repetición y práctica de las tareas.
192
b) Uso de soportes alternativos tipo agendas o dispositivos electrónicos.
c) Mejorar la función de los dominios cognitivos no alterados.
d) El aprendizaje sin error.
e) Todas las anteriores.
3. De acuerdo con las ideas planteadas en el capítulo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre los
enfoques bottom-up:
a) Está basado en el aprendizaje gradual según los niveles de dificultad que es capaz de asumir el
paciente.
b) Trabaja habilidades cognitivas desde lo básico hacia lo complejo asumiendo la jerarquización
de las funciones neuropsicológicas.
c) Recomienda no trabajar un nivel de dificultad superior si no hay garantía de que el paciente ha
adquirido las funciones inferiores más básicas.
d) Asume que el beneficio adquirido del entrenamiento en funciones perceptivas o atencionales
mejorará directamente algunos componentes de los problemas mnésicos o en funciones
ejecutivas.
e) Todas ellas.
4. Señala la respuesta verdadera:
a) Se ha demostrado que ni la edad ni el tiempo de evolución de la enfermedad necesariamente

influyen sobre la capacidad del paciente para beneficiarse de la rehabilitación cognitiva.
b) El nivel de entrenamiento en rehabilitación neuropsicológica del terapeuta no influye sobre las
ganancias y beneficios del paciente.
c) El nivel intelectual premórbido no modifica los beneficios de la rehabilitación
neuropsicológica.
d) Tampoco influyen el nivel de motivación y cooperación del paciente.
e) Un nivel de deterioro menor en funciones ejecutivas es deseable para alcanzar mayores logros
y su generalización a la vida cotidiana del paciente.
5. Los entrenamientos basados en estrategia se basan en 3 principios fundamentales. Señala cuáles:
a) La enseñanza de estrategias de procesamiento de la información que sean novedosas y

eficientes.
b) Facilitar la generalización de lo aprendido a la vida real del paciente.
c) La modificación del entorno del paciente para mejorar la probabilidad de éxito a la hora de
llevar a cabo sus actividades de la vida cotidiana.
d) Todos los anteriores.
e) Ninguno de los anteriores.
193
9
Programas de rehabilitación cognitiva en la
esquizofrenia y su eficacia
La variedad y divergencia de los programas de rehabilitación cognitiva en la

esquizofrenia presentes en la literatura es muy grande (Sánchez et al., 2010). Los
programas propuestos se diferencian en cuanto a los dominios cognitivos que entrenan,
los métodos de aplicación y la duración del tratamiento, principalmente. A continuación
se revisan los principales programas de rehabilitación neuropsicológica publicados.
9.1. Programas de rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia

El objetivo inicial de los programas de rehabilitación en esquizofrenia fue mejorar los
déficits cognitivos de los pacientes. La eficacia de estos tratamientos pioneros se
objetivizó y publicó mediante multitud de artículos y algunos metaanálisis. No obstante,
algunas revisiones críticas realizadas durante el año 2007 remarcaron la necesidad del
estudio de la influencia de la rehabilitación cognitiva también en la sintomatología
clínica y en la funcionalidad, así como de generar estudios longitudinales que ayudaran a
conocer la durabilidad en el tiempo de los efectos de este tratamiento. Debido a estas
críticas y al conocimiento existente sobre la relación entre cognición, síntomas clínicos y
funcionalidad, se crearon en esta época programas de rehabilitación más estructurados,
dirigidos no solo al entrenamiento en cognición general, sino también a dominios
relacionados con la funcionalidad. A continuación se expone una revisión de algunos de
esos programas y las evidencias de eficacia mostradas por cada uno de ellos.
Siguiendo la propuesta de Tomás et al. (2010), los programas podrían clasificarse en
función del método o aproximación teórica empleada. Este equipo diferencia 3 grandes
grupos de rehabilitación cognitiva: (1) programas de entrenamiento para la potenciación
de la cognición (cuadro 1), (2) programas de rehabilitación cognitiva compensatoria
(cuadro 2), y (3) programas de rehabilitación informatizados (cuadro 3).
El objetivo de los programas de entrenamiento para la potenciación de la cognición
es el de restaurar la función cognitiva dañada. Es decir, tratan de recuperar el nivel de
funcionamiento premórbido de la función cognitiva deficitaria mediante tareas
194
desarrolladas en el laboratorio. Dentro de este grupo podemos encontrar programas muy
conocidos y utilizados como:
– El Cognitive Remediation Therapy (CRT) (T. Wykes y van der Gaag, 2001).
– El Cognitive Enhancement Therapy (CET) (G. E. Hogarty y Flesher, 1999).
– El Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT, TPI en su versión
en español) (V. Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996; V. Roder, Mueller,
Mueser y Brenner, 2006).
– El Attention Shaping (Silverstein y Spaulding, 2009) entre otros.
9.1.1. Programas basados en la restauración
En el cuadro 9.1 se presentan las características básicas de los programas de

entrenamiento para la potenciación de la cognición desde el modelo de restauración.
A) Terapia de Remediación Cognitiva/Cognitive Remediation Therapy (CRT)
El programa Cognitive Remediation Therapy (CRT) (T. Wykes y Van der Gaag,
2001) está compuesto por 3 módulos denominados cambio en cognición, módulo de
memoria y módulo de planificación (Wykes et al., 2001). Mediante 40 sesiones en grupo
de una hora de duración, se intenta enseñar estrategias cognitivas generalizables para
mejorar la metacognición, la motivación y el funcionamiento social del paciente, y está
inspirado en el método de aprendizaje sin error. Utiliza el “escalamiento” o scaffolding
para entrenar al paciente en la adquisición de estrategias cognitivas que no tiene y que no
adquiere sin ayuda. Su administración es individual y está basado en tareas de papel y
lápiz. Los diversos estudios de eficacia realizados con este programa han demostrado
que el CRT mejora significativamente los déficits en memoria y atención de los
pacientes (Wykes et al., 2007) y que, además, dicha mejoría se mantiene hasta 6 meses
después de haber terminado la intervención intensiva. Este programa está disponible en
español y ha sido utilizado por Penadés et al. en España, encontrando que el CRT era
más eficaz que la terapia cognitivo-conductual en la mejora de la velocidad de
procesamiento, memoria verbal, memoria no verbal y funciones ejecutivas (Penadés et
al., 2010).
Cuadro 9.1. Características básicas de los programas de entrenamiento para la

potenciación de la cognición en la esquizofrenia desde el modelo de restauración
195
Nota. Form: formato de administración del programa; M. teórico: modelo teórico; FFEE: funciones ejecutivas,
HHSS: habilidades sociales; ses: sesiones; sem: semanales; mes: mensuales; Reh Cog: rehabilitación cognitiva;
Disc Socr: discusión socrática; Indv: individual; Gr: grupal; (variable): la duración del tratamiento varía en
función de la progresión del paciente.
B) Terapia de Potenciación Cognitiva/Cognitive Enhancement Therapy (CET)
El programa Cognitive Enhancement Therapy (CET,

http://www.cognitiveenhancementtherapy.com) es otro de los programas de
rehabilitación pertenecientes a este grupo (Hogarty y Flesher, 1999). La base teórica del
CET reside en los trabajos en rehabilitación cognitiva en daño cerebral del equipo de
Ben-Yishay, el modelo de integración cognitiva de Brenner y las teorías contemporáneas
del desarrollo cognitivo humano. Este programa grupal lo componen tres módulos de
entrenamiento en atención, memoria y resolución de problemas; junto a sesiones de
discusión socrática semanales. Sus objetivos principales son dos: (a) por un lado,
mejorar las capacidades de percepción y análisis del contexto de las relaciones sociales
del paciente; y (b) por otro, dotar al paciente con una mayor flexibilidad cognitiva que le
ayude a encontrar alternativas para que pueda solucionar problemas de manera adaptada
y eficaz. Los estudios de eficacia relacionados con este programa han encontrado
mejoras significativas en los dominios cognitivos entrenados, así como en velocidad de
196
procesamiento y ajuste social (Hogarty et al., 2004; Eack et al., 2009) tras 2 años de
tratamiento continuado. Además, se ha demostrado que las ganancias se mantienen
durante el primer año de seguimiento longitudinal (Eack et al., 2009). A pesar de ello,
sus creadores indican que este programa de rehabilitación no es aplicable a todo tipo de
pacientes. Sugieren que para poder llevar a cabo el programa, es necesario que los
pacientes muestren estabilidad psicopatológica y un perfil de deterioro cognitivo leve. Es
por ello, que su aplicación se ha circunscrito durante mucho tiempo principalmente a los
pacientes con PEP. Hasta donde sabemos, no hay una versión en español disponible.
C) Terapia Psicológica Integrada para esquizofrenia/Integrated Psychological

Therapy for Schizophrenia (IPT, TPI en su versión en español)
El programa de rehabilitación más estudiado y utilizado dentro de este grupo es el

Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT, Roder, Brenner, Hodel y
Kienzle, 1996; Roder, Muelle, Mueser y Brenner, 2006) o Terapia Psicológica Integrada
para Esquizofrenia (TPI) en español. Hay una segunda versión (Roder et al., 2012) con
significativas aportaciones respecto a la original. El TPI se basa en la asunción de que las
capacidades cognitivas guardan relación con capacidades conductuales de mayor nivel,
como las habilidades sociales y la funcionalidad. Este programa se puede realizar tanto
de manera grupal como individual. Integra la rehabilitación cognitiva y la psicosocial
mediante un manual sistematizado dividido en 5 módulos: rehabilitación cognitiva (para
el entrenamiento de estrategias en atención, memoria, flexibilidad cognitiva y la creación
de conceptos); percepción social, comunicación verbal, entrenamiento en habilidades
sociales y resolución de problemas interpersonales. La eficacia de este programa ha sido
analizada mediante múltiples estudios, con rigor metodológico, en los que el TPI se ha
aplicado a poblaciones clínicas de características diferentes y con metodologías distintas
(grupal/individual, aplicación de determinados módulos, duración del tratamiento
distinto en cada estudio, etc.) manteniendo buenos niveles de eficacia. Presenta mayor
efecto terapéutico en las capacidades cognitivas entrenadas y en el funcionamiento
social. Estas mejoras se mantienen al menos durante los primeros 8 meses de
seguimiento tras la suspensión de la rehabilitación. Los autores sostienen que la eficacia
del TPI hace evidente la utilidad y la necesidad de combinar la rehabilitación cognitiva y
la psicosocial para obtener mejores resultados. En la literatura es posible encontrar varios
estudios en los que se ha evaluado la eficacia del TPI en población española (García et
al., 2003; Lemos Giráldez et al., 2004; Fuentes et al., 2007). Ninguno de ellos se centró
en el estudio de la rehabilitación puramente cognitiva, dado que solamente analizaron la
eficacia de los módulos de entrenamiento en funcionalidad. Pero estos autores
encontraron mejoras significativas en la capacidad de percibir e interpretar la realidad,
solución de problemas y el cuidado personal. Pudieron observar que, a pesar de presentar
una disminución significativa, algunos de los beneficios se mantuvieron incluso 4 años
después de haber finalizado el tratamiento.
197
D) Modulación atencional/Attention Shaping
Por último, queda por describir alguno de los programas de moldeamiento de la

atención (Attention Shaping) (Silverstein et al., 2009). Este tratamiento individualizado,
consiste en reforzar positivamente aquellas conductas facilitadoras de la atención. Como
puede entenderse, este enfoque se centra en una única función cognitiva y no aborda
otros síntomas ni cognitivos ni clínicos relacionados. El paciente aprende a llevar a cabo
acciones simples cuya complejidad aumenta de manera gradual hasta que consiga
ejecutar por completo la conducta diana. Silverstein et al. encontraron que los programas
de moldeamiento de la atención mejoran significativamente la atención de pacientes
crónicos, con un tamaño del efecto moderado/alto (0,50-1,51). Los autores sostienen que
la mejora de la atención es clave para el futuro entrenamiento de otras capacidades
cognitivas. Quizá por ello, otros autores han analizado la eficacia de programas más
sistematizados de entrenamiento en atención, como el Attention Processing Training
(APT). Excepto en uno de los estudios (Benedict et al., 1994), los investigadores han
corroborado la eficacia de los programas APT en la mejora de la atención de los
pacientes. No obstante, estos programas no parecen ser capaces de generar mejoras en el
resto de dominios cognitivos deficitarios, aunque faciliten el entrenamiento posterior de
estos. La eficacia del APT en pacientes de población española fue estudiada por López-
Luengo et al. (2003). Observaron que, en comparación al grupo control, el grupo con
APT (media: 42,77 horas de sesión) no presentaron mejoras en ninguno de los
subdominios de atención analizados. Los autores concluyeron que los pacientes que
habían recibido el APT solo mejoraban la ejecución de las tareas que habían entrenado
durante el tratamiento. Estos beneficios no contribuían a la mejora de la atención general
o dirigida a las actividades de la vida diaria.
No obstante, presentan ciertas limitaciones relevantes que podrían influir en la
eficacia de estos. Una de las principales limitaciones reside en el reducido número de
dominios cognitivos entrenados. Esto limita su eficacia en la mejora de los dominios
trabajados e impide un abordaje adecuado del perfil deficitario global de estos pacientes.
Una segunda limitación consiste en la falta de entrenamiento en dominios funcionales. A
excepción del TPI, los programas de potenciación de cognición no facilitan la
transferencia de la mejora cognitiva a situaciones de la vida cotidiana, relaciones
sociales, etc., mermando esto la mejora significativa de la funcionalidad en general.
9.1.2. Programas basados en la compensación
En un segundo grupo se encuentran los programas de rehabilitación compensatoria

(cuadro 9.2). Los programas compensatorios pretenden mejorar la funcionalidad de los
pacientes mediante la utilización de los recursos del entorno.
Cuadro 9.2. Características básicas de los programas de rehabilitación compensatoria
198
de la cognición
Nota. Form: formato de administración del programa; M. teórico: modelo teórico; ses: sesiones; sem: semanales;
mes: mensuales; Indv: individual; Gr: grupal; (variable): la duración del tratamiento varía en función de la
progresión del paciente.
A) El método del aprendizaje sin error
En este sentido, la utilización del método aprendizaje sin error ha sido muy
recomendada por algunos expertos. De manera individualizada, se enseña a cada
paciente la ejecución correcta de determinadas acciones simples que desembocan en la
realización de una conducta diana de mayor complejidad. El aprendizaje sin error
demostró ser eficaz en la mejora de los déficits en memoria de personas con daño
cerebral y su uso se extendió a otras patologías, también en pacientes con esquizofrenia
con deterioro severo en memoria. Parece ser que, gracias al aprendizaje sin error, los
déficits cognitivos que impiden una buena ejecución en actividades ocupacionales se
reducen significativamente. Este enfoque es de especial importancia en patologías como
la esquizofrenia, en la que los pacientes tienden a perseverar en la conducta, aun cuando
la conducta ejecutada resulte ineficaz o problemática.
B) El programa Entrenamiento de Adaptación Cognitiva/ Cognitive Adaptation

Training (CAT)
El CAT es otro de los programas más sistematizados pertenecientes a este conjunto

(Velligan et al., 1996). El objetivo principal de este programa es enseñar estrategias
compensatorias de forma individualizada a los pacientes con deterioro cognitivo. Para
ello se sirven de material de apoyo o recursos comunitarios accesibles para cada
paciente: alarmas, etiquetas explicativas, claves o guías de ejecución para llevar a cabo
conductas adaptativas, entre otros. Los terapeutas acuden al hogar o lugar de trabajo del
199
paciente dos veces a la semana y realizan sesiones de terapia de 30 minutos de duración.
La eficacia de este programa ha sido probada en pacientes crónicos reinsertados en la
comunidad y con presencia de deterioro cognitivo (Velligan et al., 2002). Facilita la
adaptación a la vida en comunidad y mejora la funcionalidad, calidad de vida y
sintomatología positiva del paciente. No obstante, se debe remarcar que el entrenamiento
y la mejora de los déficits cognitivos no entran dentro de los objetivos de este programa.
A pesar de los hallazgos, algunos autores en colaboración con Roder et al. sostienen
que los programas de entrenamiento compensatorio no parecen ser capaces de incidir en
la mejora del desempeño cognitivo a medio y largo plazo (Tomás et al., 2010). Se
recomienda utilizarlos en aquellos casos en los que la gravedad del paciente impida la
restauración de los dominios cognitivos y no tanto con personas con deterioros leves o
moderados.
9.1.3. Programas informatizados
En un tercer bloque nos encontramos con los programas de rehabilitación informatizados

(cuadro 9.3). Es evidente el hecho de que la tecnología se ha hecho su hueco dentro de la
rehabilitación cognitiva y de otros ámbitos de la actividad sanitaria tal y como hace años
pasó con el diseño de pruebas de evaluación informatizada. Los programas
informatizados se postulaban en su comienzo como alternativas muy prometedoras.
Entre sus múltiples ventajas, se encuentran el carácter flexible pero sistematizado de un
programa informatizado, la posibilidad de dar feedback de manera ajustada e inmediata,
menor consumo de recursos humanos, y menor implicación del terapeuta. Además,
cuando se trabaja con población joven, el formato electrónico es, sin duda, un atractivo
adicional. Estos programas suelen requerir el conocimiento a nivel de usuario del uso del
ordenador.
Cuadro 9.3. Características básicas de los programas de rehabilitación cognitiva

informatizados
200
Nota. Acrón: acrónimo; Form: formato de administración del programa; M. teórico: modelo teórico; ses: sesiones;
sem: semanales; mes: mensuales; proce: procedimientos informáticos; FFEE: funciones ejecutivas; Reh Cog:
rehabilitación cognitiva; FB: feedback; Indv: individual; Gr: grupal; (variable): la duración del tratamiento varía
en función de la progresión del paciente.
A) El REHACOM
De la gran variedad de programas informatizados existentes, el REHACOM

(Schuhfried, 1996), el Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation
(NEAR), y el Neurocognitive Enhancement Therapy (NET) (Bell et al., 2001) serían los
que más estudios de eficacia presentan en la población con esquizofrenia.
El programa REHACOM, creado en Alemania (Schuhfried, 1996), incluye 27
procedimientos de entrenamiento cognitivo en atención y concentración, memoria,
reactividad, pensamiento lógico, planificación, potenciación de la visualización espacial
y alteraciones visuales, visomotores y visoconstructivas. Cada módulo está compuesto
por una gran variedad de ejercicios jerarquizados por su nivel de dificultad. El programa
reduce la necesidad de control por parte del terapeuta, adapta los ejercicios a las
necesidades exclusivas del paciente y ofrece un feedback inmediato. Existe versión en
español y su información se puede obtener a través de la página web http://rehacom.es.
Su eficacia ha sido testada en remediación de los déficit cognitivos como la atención,
memoria visual, memoria de trabajo, razonamiento y resolución de problemas (Cochet et
al., 2006; D’Amato et al., 2011).
B) El programa Neuropsychological Education Approach to Remediación (NEAR)
201
El programa Neuropsychological Education Approach to Remediación (NEAR) fue
creado por Medalia et al. en 2002, y sus características pueden ser consultadas en la
página web http://www.cognitive-remediation.org/id7.html. El programa enfatiza el
formato individualizado aunque las sesiones son grupales. Combina técnicas
neuropsicológicas con modelos psicoeducativos para abordar el déficit cognitivo
cuidando especialmente el procesamiento de información y su influencia sobre la
cognición. Conscientes de la influencia de la falta de motivación y otros aspectos de la
enfermedad, dedica un esfuerzo sostenido para mejorar la vinculación de los pacientes
con el tratamiento. Se trata de un enfoque más holístico que incorpora ideas de la
psicología educativa, las teorías del aprendizaje, la rehabilitación y la neuropsicología
para crear un enfoque de tratamiento de los déficits neurocognitivos en la esquizofrenia.
Los estudios de eficacia han encontrado mejoras significativas del grupo de
rehabilitación en atención, resolución de problemas y autonomía (Choi et al., 2010).
Hasta donde sabemos, este programa no está traducido y adaptado al español.
C) Terapia de Mejora Neurocognitiva/Neurocognitive Enhancement Therapy (NET)
Otro de los programas informatizados más estudiados es el Neurocognitive

Enhancement Therapy (NET de Bell et al., 2001), cuyo objetivo es el de mejorar la
memoria, la atención y el razonamiento de los pacientes con esquizofrenia. Mediante 2 o
3 sesiones semanales, durante al menos 5 meses, se realizan tareas informatizadas
repetitivas relacionadas con cada uno de los dominios nombrados. Los estudios de
eficacia revelan que el NET mejora significativamente la memoria de trabajo y las
funciones ejecutivas de los pacientes. El tamaño del efecto de este programa es
moderado-alto y sus beneficios se mantienen incluso a los 12 meses de seguimiento tras
la suspensión de la intervención.
D) El Entrenador Neuropersonal/NeuroPersonal Trainner
Además de las adaptaciones al español de algunas de las herramientas citadas, en

nuestro país también contamos con programas informatizados de rehabilitación
neuropsicológica desarrollados por equipos nacionales que merecen ser destacados,
como el NeuroPersonal Trainner o el NeuroUP.
El NeuroPersonal Trainner es un programa desarrollado por el Instituto Guttman
que puede ser consultado en la página web https://www.gnpt.es/es. Originalmente
diseñado para otras poblaciones, han desarrollado versiones alternativas para diferentes
poblaciones clínicas incluida la esquizofrenia. Cuenta con un extenso abanico de
ejercicios que pueden ser programados en función del tipo de deterioro del paciente y
cuenta con feedback inmediato sobre el grado de acierto o error en el rendimiento del
paciente.
202
E) El NeuronUp
El programa NeuronUp, https://www.neuronup.com/es, es el programa

informatizado de rehabilitación neuropsicológica más completo y complejo de los
diseñados en nuestro país hasta la fecha. Tiene un formato muy atractivo y tanto por su
diseño como por el amplio abanico de conductas que entrena merece ser destacado
aunque no cuenta, que sepamos, con estudios de eficacia aplicados a población con
esquizofrenia.
A pesar de las evidencias de eficacia halladas, los programas de rehabilitación
informatizados presentan limitaciones importantes (Tomás et al., 2010). La eficacia de
estos programas se reduce a los dominios entrenados y la generalización de las
estrategias aprendidas es escasa. El formato, a su vez, impide la obtención del beneficio
de sesiones grupales y de un contacto humano regular. En respuesta a esta crítica, se
resolvió combinar los programas informatizados con tratamientos psicosociales o grupos
de charla socrática. Por ejemplo, Mogami (Mogami, 2007) combinó el entrenamiento en
cognición con el trabajo en actividades de la vida diaria (AVD), habilidades
vocacionales y resolución de problemas sociales. Como resultado, se obtuvieron
evidencias inconsistentes sobre la eficacia de la rehabilitación informatizada en la mejora
de los dominios cognitivos no entrenados, la sintomatología y la funcionalidad.
Otra de las grandes limitaciones de los programas informáticos es su propio
formato. Autores como Sablier et al. (2009), a pesar de defender la utilidad de los
programas informatizados, piden prudencia. Advierten de que, a diferencia de los
programas tradicionales con tareas de papel y lápiz, la eficacia de la mayoría de los
programas informatizados no ha sido probada en pacientes con esquizofrenia.
Schoenberg et al. (2008) compararon la eficacia de programas de rehabilitación
informatizados con los programas presenciales habituales. Su estudió reveló que los
beneficios cognitivos y funcionales obtenidos en ambos programas eran similares,
incluso la relación coste-beneficio. Un estudio reciente realizado por Vita y su equipo
(Vita et al., 2011) corrobora los hallazgos del estudio anterior, indicando que en
comparación al tratamiento habitual, el programa TPI y un programa informatizado de
rehabilitación cognitiva generan beneficios significativos en sintomatología clínica y
funcionalidad. En vista de la multitud de programas que existen y la heterogeneidad de
los resultados obtenidos, se plantea la necesidad de conocer qué procedimiento o
metodología sería la más eficaz y adecuada en el contexto de la esquizofrenia (Wykes y
Spaulding, 2011). A lo largo de los últimos años, varios metaanálisis han puesto de
manifiesto los beneficios y carencias de todos los programas existentes en la literatura.
Por otra parte, se han desarrollado también programas de realidad virtual para el
reentrenamiento de capacidades cognitivas. Su uso en esquizofrenia es aún limitado, ya
que surgieron algunos primeros estudios de aplicabilidad que sugerían su relación con la
reactivación de sintomatología positiva y, quizá, con un aumento de la probabilidad de
nuevas crisis psicóticas. Nuestra propia experiencia clínica al respecto nos hace ser muy
prudentes en su uso con esta población clínica.
203
9.1.4. Otros programas de rehabilitación neuropsicológica en la
esquizofrenia
En el cuadro 9.4 se presenta un resumen de algunos de los programas de remediación
cognitiva utilizados en la esquizofrenia que cuentan con evidencias de eficacia en la
literatura, así como la descripción del modelo teórico al que se vincula por el contenido
de la intervención.
Cuadro 9.4. Programas de rehabilitación cognitiva para esquizofrenia
204
A) Programa de rehabilitación neuropsicológica integral de la cognición en psicosis y
esquizofrenia (REHACOP) (Ojeda et al., 2012)
205
Diseñado por especialistas de la cognición en la esquizofrenia, el programa Rehacop
fue el primer programa diseñado en España enfocado a la remediación de los síntomas
cognitivos en la enfermedad (www.rehacop.deusto.es). Es un programa de lápiz y papel
que se compone de 8 módulos de intervención dirigidos no solo al tratamiento de los
síntomas de la cognición básica (atención, lenguaje, aprendizaje y memoria o funciones
ejecutivas), sino también de la cognición social (percepción emocional, razonamiento
social, teoría de la mente y dilemas morales). El modo en que estos ejercicios están
diseñados cumple con los criterios bottom-up y top-down de la neuropsicología.
Combina el entrenamiento en tareas y ejercicios cognitivos con el entrenamiento en
estrategias cognitivas, especialmente en los módulos de aprendizaje y memoria,
funciones ejecutivas y actividades de la vida diaria. Este último facilita la generalización
de las habilidades entrenadas a la vida diaria del paciente. Por otra parte, el programa
reconoce la necesidad habitual en pacientes con esquizofrenia de reforzar el
entrenamiento en otras habilidades y, por ello, también incluye otro módulo de
entrenamiento en habilidades sociales y uno último de psicoeducación sobre la
enfermedad y manejo de síntomas. Por ello, cumple con el planteamiento de integrar
diferentes abordajes psicoterapéuticos en la enfermedad que, al estar diseñados
conjuntamente, se relacionan unos con otros favoreciendo de esta manera su beneficio
mutuo. Este enfoque tiene un gran número de apoyos en la literatura internacional, que
sugiere que los beneficios obtenidos en unos ámbitos de la rehabilitación sirven para
mejorar también el funcionamiento de los pacientes en otros. Claramente, se asume que
el equipo terapéutico complementará este entrenamiento con otras facetas que puedan ser
necesarias en cada caso, como, por ejemplo, la orientación vocacional o laboral, y la
propia rehabilitación psiquiátrica. El formato planteado en manuales y módulos busca
facilitar al terapeuta la presentación del material, que, en cualquier caso, podría ser
adaptado a las necesidades individuales de cada paciente, constituyendo un material de
base que puede ser de utilidad para la posterior personalización del tratamiento si se
eligiese ese procedimiento. El programa permite la administración individual y grupal,
va por su tercera edición, se ha traducido a otros idiomas y se utiliza en más de 12
países. Cuenta con numerosos ensayos clínicos de eficacia que pueden ser consultados
en su página web. Dos de los más importantes van en la dirección de que su uso favorece
además la mejoría de los síntomas negativos de esta enfermedad (Sánchez et al., 2014),
la autonomía funcional y la capacidad de cognición social (Peña et al. 2016) tanto en
pacientes con PEP como en pacientes crónicos, bien hospitalizados, bien en régimen
ambulatorio, como está publicado en la revista Nature Schizophrenia. Ha recibido varios
premios, pero destacamos que la Unión Europea seleccionó el Programa Rehacop como
ejemplo de Buenas Prácticas implementadas en Europa y como uno de los 5 proyectos
europeos destacados dentro de la AFE-INNOVNET Project.
Todos estos programas en su conjunto han ido dirigidos a tratar los dominios de la
cognición tal y como eran citados en los estudios de deterioro cognitivo
neuropsicológico en esta y en otras poblaciones clínicas. Sin embargo, obvian de alguna
manera que los estudios desde la psicología cognitiva, y también desde las
206
neurociencias, han identificado componentes más básicos de la cognición y el
procesamiento de la información como deteriorados en la esquizofrenia. En otro lugar de
este manual se citan, por ejemplo, los resultados de estudios como Ortuño et al. (2005) y
Ojeda et al. (2008), que ya señalaban que con respecto al procesamiento sensorial
auditivo básico, los pacientes presentan un modo de resolver las tareas cerebralmente
que es significativamente diferente al de población sana normal. Por otra parte,
recordamos que los síntomas positivos de la enfermedad pivotan sobre alucinaciones
auditivas y visuales, pero también táctiles o de otras vías de procesamiento sensorial. Y
si desde la psicología cognitiva sabemos, que el procesamiento sensorial se encuentra en
la base de todos los procesos cognitivos y mentales superiores, quizá en el futuro más
próximo prestemos una mayor atención a la sensorialidad y a la estimulación sensorial
básica como fase 1 de la estimulación y la rehabilitación neuropsicológica.
B) Programa de entrenamiento CogTrain, un programa de entrenamiento cognitivo

compensatorio (Twamley et al., 2014a; Twamley et al., 2014b)
El entrenamiento en estrategias cognitivas en pacientes con esquizofrenia puede

reforzarse también con material complementario que los autores ponen a disposición de
los clínicos de manera gratuita a través de los siguientes links:
– http://neurolab.deusto.es/category/registros-de-la-propiedad-intelectual/
– http://neurolab.deusto.es/563-2/
Se trata del programa de entrenamiento CogTrain, un programa de entrenamiento

cognitivo compensatorio que enseña al paciente estrategias cognitivas para la resolución
de problemas y tareas cotidianas. Esta es la versión en castellano del original, creado y
editado por la profesora Elizabeth Twanley en la Universidad de Californa San Diego y
adaptado por las doctoras Eneritz Bengoetxea y Natalia Ojeda al castellano. El propósito
final de este programa es que el beneficiario adquiera estrategias eficientes para un
funcionamiento vital adecuado general y duradero. Esta forma de tratamiento se sustenta
principalmente sobre los modelos teóricos de restauración (estimulación repetida),
optimización (utilización de sistemas cognitivos conservados) y compensación
(aprendizaje de estrategias alternativas o ayudas externas para suplir la función perdida).
Basándose en esta última aproximación teórica, la doctora Elizabeth W. Twamley
creó el Programa de Entrenamiento Cognitivo Compensatorio (ECC-CogTrain) en el año
2006, del que su equipo ha demostrado eficacia en varios ensayos clínicos publicados en
revistas internacionales. El programa trata de abordar y rehabilitar los déficits
cognitivos, ayudando a la persona a afrontar de otra manera las limitaciones provocadas
por estos. Su uso está indicado especialmente en los casos en los que la recuperación de
la capacidad cognitiva deteriorada resulta poco probable. El CogTrain se centra
específicamente en el aprendizaje de estrategias relacionadas con cuatro dominios
cognitivos: (1) atención y concentración, (2) aprendizaje y memoria, (3) memoria
207
prospectiva (recordando para recordar) y (4) resolución de problemas y flexibilidad
cognitiva. Dominios que, en palabras de la autora principal, resultan básicos e
imprescindibles para un correcto funcionamiento sociolaboral y una buena calidad de
vida. El entrenamiento cognitivo se lleva a cabo mediante el aprendizaje de una gran
variedad de estrategias mentales y ayudas externas. El objetivo principal será conseguir
que la persona asuma como propias estas estrategias y las incluya dentro de sus hábitos
cotidianos. La adquisición de hábitos ha demostrado ser particularmente resistente al
olvido, por lo que esto ayudaría a aumentar la durabilidad de lo aprendido y mantener el
beneficio del programa a largo plazo.
9.2. La eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia
La eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia ha sido constatada

por numerosos estudios, ensayos clínicos y metaanálisis (McGurk et al., 2007, Guía
NICE, 2009 www.nice.org.uk, Wykes et al., 2011). Dependiendo de la revisión o del
metaanálisis, se citan tamaños del efecto que oscilan entre 0,3 y 0,51. La mayoría de
estos estudios citan además beneficios significativos en la funcionalidad y el
mantenimiento longitudinal de las ganancias obtenidas. En un análisis realizado por
Cella et al. (2017) sobre rehabilitación neuropsicológica y síntomas negativos, los
autores señalan que los estudios que tienden a mostrar un mayor beneficio en la
recuperación de los pacientes son los que incluyen tratamiento por tiempos superiores a
12 semanas (algunos se extienden hasta los dos años) con una frecuencia de al menos 24
h de tratamiento (con algunos de ellos llegando a las 100 h). Además una característica
común es que también incluyen oportunidades para la generalización a las actividades de
la vida diaria, y para practicar actividades ocupacionales o incluso orientación hacia
empleo protegido. Estas intervenciones también se caracterizaban por incluir contacto
personal frecuente con los terapeutas o coterapeutas y la mayoría de ellos eran en
formato papel y lápiz. Además, la rehabilitación cognitiva mejora el resto de síntomas de
la enfermedad, en especial los síntomas negativos, sobre los que tienen el mismo tamaño
del efecto que se ha reportado en otros ensayos clínicos farmacológicos o sobre otros
tratamientos conductuales diseñados para el tratamiento directo de estos.
Estudios de neuroimagen han demostrado además que la remediación cognitiva
tiene un impacto notable en el metabolismo de glucosa y oxígeno del cerebro de los
pacientes que reciben el tratamiento, en comparación con controles, y que pueden
incluso observarse cambios a nivel estructural en algunas regiones neuroanatómicas
concretas (Penadés et al., 2000).
Entre los años 2003 y 2007, el sistema nacional de salud del Reino Unido hizo el
encargo a la profesora Til Wykes de que midiese la relación coste-eficacia de la
rehabilitación neuropsicológica en los pacientes con esquizofrenia. Las conclusiones de
sus informes fueron que el coste era ínfimo en comparación con el ahorro generado a
nivel de tratamientos adicionales y derivados de la discapacidad en comparación con
aquellos pacientes que no lo recibían. Los resultados fueron tan convincentes que el
208
sistema nacional de salud británico decidió inmediatamente incluir la rehabilitación
cognitiva dentro de la cartera de tratamientos habituales ofrecidos a estos pacientes
desde el sistema público. Adicionalmente, la reina Isabel II de Inglaterra condecoró en
mayo de 2016 a Til Wykes con la máxima condecoración de su país, Dama del Imperio
Británico, por su contribución a través de sus trabajos científicos sobre rehabilitación
neuropsicológica, a la mejoría de la calidad de vida de un colectivo especialmente
castigado por su enfermedad.
La literatura más reciente sobre este tema arroja evidencias adicionales sobre la
importancia que la formación del terapeuta y la alianza terapéutica establecida con el
paciente tienen sobre el efecto de la rehabilitación neuropsicológica. Y, adicionalmente,
si bien la rehabilitación cognitiva es eficaz en sí misma, su efecto beneficioso en la vida
del paciente y su repercusión funcional (el tamaño del efecto de los estudios) aumenta
significativamente cuando esta se administra en un contexto terapéutico en que se
ofrecen igualmente otras medidas terapéuticas. Estas medidas terapéuticas adicionales
incluyen desde psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales, orientación
vocacional y laboral, modificación de conducta para el manejo de síntomas, incluidos los
síntomas negativos, y otras prácticas de rehabilitación psiquiátrica. La figura 9.1 refleja
una posible integración de los diferentes abordajes. Implícitamente parece que los
efectos beneficiosos de unas y otras terapias se potencian entre sí generando un efecto
final muy beneficioso para el paciente. Ello no resulta sorprendente si pensamos que:
209
Figura 9.1. Integración de la rehabilitación neuropsicológica con otros abordajes terapéuticos en el paciente con
esquizofrenia.
1. Los déficits cognitivos juegan un papel fundamental en la capacidad del

paciente con esquizofrenia para beneficiarse de otros tratamientos que acogerá
mejor si tienen menos problemas de atención, memoria y de comunicación,
entre otros.
2. Los déficits cognitivos limitan la capacidad del paciente para generalizar las
habilidades aprendidas a la comunidad o a su entorno habitual, ya que olvidan
210
lo aprendido fácilmente o simplemente no atendieron lo suficiente mientras se
les enseñaba.
3. Está demostrado que los pacientes con esquizofrenia que sufren mayor
deterioro cognitivo presentan una tendencia menor a asistir a los tratamientos.
4. Las habilidades cognitivas están presentes de manera fundamental en los
demás tratamientos que pretendemos que el paciente reciba como prevención
de recaídas, tratamiento de abuso de sustancias, psicoeducación, habilidades
sociales, orientación vocacional o grupos motivacionales.
9.2.1. Evidencias de eficacia de los programas de rehabilitación

neuropsicológica para cognición social en la esquizofrenia
Debido a la creciente evidencia científica de que los problemas en cognición social

moderan la capacidad de recuperación funcional en la esquizofrenia, hemos asistido a un
número igualmente creciente de intentos por poner en marcha programas específicos de
intervención en estos dominios cognitivos. Para una descripción más exhaustiva acerca
de cuáles son las áreas principales de la cognición social en la enfermedad, puede
revisarse el capítulo 2 de este manual. Nos centramos ahora en revisar las evidencias de
eficacia para algunos de estos programas disponibles en la literatura. Para ello, seguimos
las revisiones publicadas por Tan et al. (2016) y por Grant et al. (2017).
La mayoría de los programas para intervención en cognición social se diferencian
entre los que se centran en trabajar en un único dominio de la cognición social vs.
aquellos que son más globales. Del total de estudios de eficacia identificados por los
autores, aproximadamente un tercio se basaban en el abordaje más generalista no solo
respecto a los dominios de cognición social incluidos, sino también porque el
entrenamiento en cognición social era parte de un programa más amplio de intervención
en rehabilitación cognitiva e incorporaban entrenamiento cognitivo, técnicas de
aprendizaje especializado, o realidad virtual. De manera conjunta, la mayoría de los
estudios informan de una recuperación significativa en aspectos de percepción
emocional y teoría de la mente, mientras que los aspectos de percepción social y estilo
atribucional se midieron en menos ocasiones o se informaron de menos ganancias tras el
entrenamiento. Este hecho tiene probablemente un sesgo significativo: la escasez de
instrumentos estandarizados accesibles para la evaluación objetiva de estos dos dominios
de la cognición social. Aunque existen algunos instrumentos disponibles, la realidad es
que son escasos, en muchos casos difíciles de administrar y han sido traducidos y
adaptados a pocos idiomas. En el cuadro 9.5 se presenta un resumen de los hallazgos de
eficacia de este tipo de intervenciones.
Cuadro 9.5. Resumen de evidencias de eficacia de programas para la recuperación de la

cognición social en la esquizofrenia con enfoque más general
211
212
Fuente: adaptado de Tan et al., 2016.
Además existen evidencias de eficacia para otro tipo de intervenciones específicas,

algunas de ellas basadas en dominios de la cognición social como, por ejemplo, el
programa Interpretar una Sonrisa (www.cognicionsocial.deusto.es). El programa
Interpretar una Sonrisa es la traducción del programa original “Reading a Smile (and
other great expresions)” desarrollado por las profesoras Bornhofen y McDonald en
Australia. Ellas desarrollaron el programa en el año 2009 con el objetivo de ofrecer una
herramienta de trabajo a los terapeutas que se plantean trabajar con sus pacientes en el
entrenamiento de la identificación y reconocimiento de emociones. El programa incluye
un manual para el terapeuta con sesiones y objetivos de trabajo definidos de antemano,
así como material complementario múltiple que facilitad el entrenamiento (dos tableros
de juego, tarjetas para el reconocimiento de emociones faciales, y recursos como vídeos
y audiciones para entrenar al paciente con estímulos y escenas reales).
9.3. La planificación del tratamiento
De la figura 9.1 y de otros aspectos explicados a lo largo de este libro se deduce que la
finalidad última de la rehabilitación neuropsicológica es buscar el máximo bienestar y
calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. La rehabilitación neuropsicológica
actúa mejorando habilidades cognitivas que sustentan el resto de procesos mentales en la
persona y, por tanto, su mejora repercute por extensión en la mejoría de otros aspectos
de la vida del paciente. Por todo lo dicho, se entiende que esta rehabilitación será aún
213
más eficaz cuanto más personalizada e integrada en el resto de planes de tratamiento
psicológicos y psiquiátricos. La personalización aporta que los objetivos del tratamiento
sean relevantes para el paciente y que el foco del esfuerzo esté en aquellas cuestiones
que el paciente siente que son importantes para su vida. Aunque las intervenciones
grupales aportan otros beneficios, la intervención con los pacientes psiquiátricos desde
esta perspectiva neuropsicológica suele ser mayoritariamente grupal por razones de
limitación de recursos. Adaptar o personalizar los objetivos del tratamiento a cada
paciente, es un proceso continuo que, puede comenzar con los resultados de la
exploración neuropsicológica, pero no se limita a ellos. Para buscar la personalización, la
evaluación neuropsicológica incluirá pero no se limitará a la exploración del perfil de
deterioro cognitivo. Por el contrario, se extenderá a factores tan relevantes como la
escolarización, el historial de empleo si lo hubiese, relaciones sociales actuales y
pasadas, aspectos de la vida independiente, hobbies y otros intereses personales.
Compartir esta información con el paciente es relevante para el plan de tratamiento, pero
también para mejorar la comprensión del paciente sobre su funcionamiento y la
importancia de trabajar en rehabilitación neuropsicológica. Si le explicamos y
comprende que sus problemas de atención, memoria y otros limitan su desempeño en
todas estas otras esferas de su vida que manifiesta como importantes, es muy posible que
su grado de motivación y esfuerzo para la rehabilitación neuropsicológica sea mayor.
Aunque toda esta información forme parte de la exploración y el paciente tenga un
rol muy activo en el proceso, el diseño específico del plan es un proceso liderado
principalmente por el terapeuta. La razón está, entre otras, en su grado de conocimiento
de los procesos y su interacción, teniendo, por tanto, una mayor competencia para
decidir por dónde es necesario comenzar y proseguir la intervención. Ciertamente, en
función del tipo de paciente que tengamos delante, será criterio del terapeuta determinar
qué grado de participación puede o no tener el paciente en esta parte del proceso.
Los objetivos del proceso deberán ser lo más concretos y específicos posibles. En
ese sentido, el principio conocido en la literatura anglosajona como SMART puede
servir como referencia al terapeuta. De acuerdo con SMART, los objetivos deberán ser:
S Específicos: lo más concretos posibles. En lugar de formular “que el paciente

sea capaz de mejorar su memoria”, se recomienda mejor “que el paciente no
olvide ninguno de los 10 ítems que tiene en su lista de la compra cuando vaya
al supermercado”.
M Medibles: que cuente con criterios que puedan ser constatables y objetivables
desde fuera y del mismo modo, independientemente de quien lo mida.
A Alcanzables: que se formulen teniendo en cuenta el punto de partida del
paciente, lo que sí es capaz de hacer de manera independiente y correcta, y a
partir de ahí, se establezca un primer nivel de tareas que no sean tan distantes y
difíciles para el paciente que no las pueda realizar. Al contrario, se recomienda
ir despacio y gradualmente con lapsos pequeños entre un nivel y el siguiente.
R Relevantes: que sean significativas para el paciente, con el visto bueno y la
214
orientación del terapeuta. En ocasiones, la falta de insight del paciente o su
limitada metacognición, le hacen plantear objetivos que no tienen demasiado
sentido o no son del todo realistas. Partiendo de sus intereses y deseos, el
terapeuta podrá ayudarle a realizar ese ajuste.
T Timed/calendarizados: es importante que el terapeuta realice una estimación
de tiempo razonable en que considera que dicho objetivo podría estar
alcanzado. Esa calendarización será revisable las veces que sea necesario, pero
al menos dota de una estructuración al proceso que obliga a analizar por qué
funciona o no funciona el plan de tratamiento cada cierto tiempo. En algunos
casos, la calendarización en neuropsicología depende de la intensidad del
tratamiento, de la fase de tratamiento en la que se encuentra el paciente, y del
tipo de objetivo que se esté trabajando. Pero como término medio general, se
recomiendan periodos de entre 3 y 6 meses. Estos periodos suponen de alguna
manera una reevaluación continuada del proceso, así como del estado del
paciente y su adaptación a los siguientes objetivos.
1. La rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia cuenta con numerosas evidencias de

eficacia a nivel internacional planteándose no tanto como una alternativa terapéutica a las ya
existentes, sino una faceta complementaria que refuerza el valor y el efecto de otras terapias.
2. Existen programas integrales de abordaje de los déficits neuropsicológicos en la esquizofrenia,
programas o herramientas para abordar un único dominio cognitivo y estrategias de
intervención cognitiva transversales que buscan el entrenamiento en competencias.
3. Algunos de estos programas están disponibles en español, cuentan con abundantes evidencias
de eficacia y han demostrado que la recuperación es posible no solo en los déficits cognitivos,
sino a nivel funcional e incluso en la mejora de los síntomas negativos de la enfermedad.
1. El programa ITP de Roder et al. (2011):
a) Emplea principalmente la técnica del escalamiento para la recuperación de las funciones

dañadas.
b) Se basa en los principios de restauración, compensación y optimización de funciones.
c) Aborda 5 módulos cognitivos y cuenta con evidencias de eficacia en diferentes países.
d) Cuenta con varias versiones editadas y su administración es individual.
e) Interviene sobre 8 módulos cognitivos y tiene versión en castellano.
215
2. ¿Cuál de los siguientes es un programa de rehabilitación cognitiva basado en la compensación?
a) El Cognitive Adaptation Training (CAT).

b) El Cognitive Enhancement Therapy (CET).
c) El Attention Processing Training (APT).
d) El Cognitive Remediation Therapy (CRT).
e) El Rehacom.
3. ¿Cuál de estos programas de rehabilitación cognitiva por ordenador trabaja un mayor número de dominios
cognitivos?
a) El REHACOM.
b) El Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation (NEAR).
c) El Neurocognitive Enhancement Therapy (NET).
d) El GRADIOR.
e) El NeuronUp.
4. Todos menos uno de estos programas de rehabilitación cognitiva de la esquizofrenia están disponibles en
español. Señala cuál es el que no lo está:
a) El NeuroPlus.
b) El NeuroUp.
c) El Neuropersonal Trainer.
d) El REHACOP.
e) El Gradior.
5. Señala las características principales del programa REHACOP:
a) Cuenta con múltiples evidencias de eficacia publicadas en revistas internacionales de alto

impacto.
b) Se ha probado eficaz para pacientes con psicosis en diferentes fases de la enfermedad.
c) Utiliza principios bottom-up y top-down.
d) Puede administrarse a nivel individual o grupal.
e) Todas ellas.
216
10
La formulación de caso único en la
rehabilitación cognitiva de la esquizofrenia
El objetivo de la formulación de caso único es producir una serie coherente de hipótesis

que expliquen los problemas que presenta el usuario y establecer un criterio de referencia
para el enfoque de la rehabilitación cognitiva individualizada. La formulación de caso
único impide utilizar enfoques reduccionistas que se basan en el axioma de un
diagnóstico, un tratamiento. No es cierto que en todos los casos debamos realizar la
misma intervención cognitiva para tratar una determinada disfunción. Diferentes tipos de
intervención resultan igualmente eficaces según los estudios disponibles. Por otra parte,
diferentes estudios demuestran que la rehabilitación cognitiva es eficaz para mejorar no
solo las alteraciones cognitivas, sino, sobre todo, para mejorar el funcionamiento
psicosocial de las personas con trastornos psicóticos. Sin embargo, la información que
procede de “la evidencia” no resuelve todas las decisiones que hemos de tomar a la hora
de diseñar un tratamiento. Por ejemplo, qué dominios cognitivos debemos tratar, en qué
orden hacerlo, con qué técnicas o qué programas. Por otra parte, los estudios sugieren
que la rehabilitación cognitiva es realmente efectiva cuando se utiliza en el contexto de
programas más amplios que incluyen otras intervenciones psicosociales. Pero ¿cómo
podemos integrarlos y con qué objetivos? ¿Qué intervenciones y en qué orden? Estas
dudas podrían llegar a interferir la diseminación de la rehabilitación cognitiva en la
rutina diaria de nuestros centros asistenciales. Por último, quisiéramos estimular la
práctica clínica basada en la aplicación estandarizada de programas de rehabilitación
teniendo en cuenta además las necesidades particulares de cada persona en particular.
10.1. El modelo neurocognitivo-conductual

Para realizar la formulación de casos únicos en la rehabilitación cognitiva de personas
con esquizofrenia proponemos ahora un enfoque centrado en la persona y basado en los
estudios de eficacia, que, además, contempla la posibilidad de combinar la rehabilitación
cognitiva con otros tratamientos psicológicos. Este enfoque sigue los principios del
enfoque neurocognitivo-conductual establecido en otra parte por Penadés y Gastó
217
(2010). Se trata de un enfoque empírico que incorpora cualquier tipo de metodologías y
técnicas de aprendizaje, programas de rehabilitación, programas informáticos, ejercicios
para realizar con papel y lápiz y programas de entrenamiento cognitivo. El único
requisito para incorporar un elemento en este marco es que haya sido previamente
demostrada su eficacia en estudios controlados. Otro punto importante de este enfoque
es la garantía de que el proceso de rehabilitación debe centrarse en mejorar la cognición,
pero sin olvidar que el objetivo principal es mejorar la discapacidad psicosocial asociada
que interfiere en el funcionamiento diario. Para conseguir este objetivo se considera que
el tratamiento debe ser personalizado y único para cada paciente. En resumen, el
tratamiento debe centrarse en los objetivos que el paciente considere importantes. El
terapeuta informa y aconseja, pero es el usuario quien decide qué se va a hacer.
Finalmente, este enfoque se denomina neurocognitivo-conductual, porque no se reduce a
un entrenamiento cognitivo, sino que propone un tratamiento integral de los aspectos
neurocognitivos atendiendo también los aspectos emocionales, funcionales y
psicológicos.
El uso de diagramas de flujo basados en estos principios no solo facilita el diseño o
formulación del caso único. También permite al clínico y al paciente tomar una decisión
racional conjuntamente sobre los objetivos y la forma de proceder en un marco
colaborativo de toma de decisiones compartida. Por tanto, para diseñar y formular un
programa de tratamiento en todo el contexto de rehabilitación psicosocial podrían ser
considerados los siguientes pasos.
a) Evaluación inicial integral: obviamente será necesaria una evaluación

exhaustiva del funcionamiento neurocognitivo. Pero, además, necesitaremos
evaluar otros aspectos como: el nivel educativo, la historia de aprendizaje y la
historia laboral. Por otro lado, habrá que conocer también la competencia en
habilidades sociales, instrumentales y laborales. Finalmente, interesa conocer la
presencia de síntomas psicóticos, afectivos o neurológicos que interfieran en el
funcionamiento diario; las expectativas de autoeficacia y el nivel de motivación.
Además, otros aspectos que influyen en el funcionamiento diario deben tenerse
en cuenta también, elaborando en lo posible un análisis funcional. Deben
considerarse las características de la red social, la estructura familiar actual y la
disponibilidad de recursos comunitarios, sin olvidar las preferencias personales
de los pacientes.
b) Identificación de los objetivos personales: el paciente y el terapeuta deben
definir objetivos relevantes en un marco de colaboración no solo en términos
neurocognitivos, sino también en términos de funcionamiento diario. Al prestar
especial atención a la relación entre los déficits cognitivos y los problemas
subsiguientes de funcionamiento, el terapeuta será capaz de ayudar al paciente a
crear una lista de problemas. Es esencial que los pacientes consideren los
objetivos de la intervención como verdaderamente relevantes para su vida
cotidiana.
218
c) Formulación de casos y adaptación de la intervención: la formulación es una
forma de generar una hipótesis que podría ser probada a través de la aplicación
de técnicas y programas de tratamiento. Así, después de la identificación de
objetivos personales, se puede formular un plan de intervención tomando en
cuenta tanto la evaluación inicial como el diagrama de flujo de las
intervenciones.
Para cada paciente se diseñará una propuesta de tratamiento adaptada a sus

necesidades particulares. La selección de las técnicas o programas de intervención se
ajustará, en la medida de lo posible, a la disponibilidad de las técnicas que hayan
demostrado su eficacia en estudios científicos. Las intervenciones grupales, como la
utilización de programas informáticos o las diferentes técnicas de intervención
neuropsicológica, y los diferentes programas integrados y específicos pueden resultar
herramientas útiles cuando se ajustan a las necesidades de tratamiento del paciente o del
grupo de pacientes destinatarios. Pero, sobre todo, es importante destacar que esta
formulación debe ser discutida y consensuada con el paciente para establecer el plan de
intervención a su medida. El terapeuta propone y aconseja para que sea el usuario quien
acabe decidiendo. Solo así, y siempre partiendo de las técnicas basadas en la evidencia,
podremos llegar a un modelo de intervención científico, personalizado y respetuoso con
los derechos de los usuarios.
10.2. El proceso terapéutico de la rehabilitación cognitiva
El tratamiento de rehabilitación cognitiva debe interpretarse como un proceso dinámico

y como una pieza de un programa de tratamiento más amplio. Tal y como se ha
explicado en el capítulo 9, ha sido ampliamente demostrado que el uso de la
rehabilitación cognitiva de forma aislada produce mejoras menos significativas y con un
nivel de generalización limitado. Sin embargo, la rehabilitación cognitiva en el contexto
de otros procesos rehabilitadores, refuerza el efecto de los demás tratamientos y mejora
la eficacia de todos ellos. Para conseguir cierta generalización de la mejora cognitiva y
que los cambios cognitivos conduzcan a cambios relevantes en el funcionamiento diario
deberemos realizar la rehabilitación cognitiva en un contexto terapéutico que incluya
otras intervenciones de rehabilitación psicosocial y que contemplen la generalización no
solo desde una perspectiva cognitiva, sino también conductual (figura 10.1). Por tanto, el
tratamiento de rehabilitación cognitiva debería contemplar al menos los siguientes
elementos:
– Proceso de instrucción.
– Práctica repetida de ejercicios.
– Aprendizaje de habilidades.
– Proceso de transferencia.
219
Así, debe destacarse que la rehabilitación cognitiva no debería reducirse
exclusivamente al entrenamiento cognitivo. El entrenamiento cognitivo es solo una parte
que debe ser enmarcada en un contexto de rehabilitación psicosocial y debe acompañarse
de otras intervenciones que describiremos en los siguientes puntos.
Figura 10.1. Proceso de rehabilitación cognitiva.
Evidentemente, no todos los casos requerirán la ejecución de todos los pasos. Ni

tampoco podemos diseñar un programa de generalización a priori en un programa
estandarizado. Los elementos que faciliten la generalización dependerán del tipo de
objetivo que cada usuario tenga. Así, si la generalización se dirige a la mejora del
comportamiento interpersonal, el entrenamiento en habilidades sociales o de
comunicación será decisivo. Sin embargo, si se orienta a una inserción laboral, el
entrenamiento en habilidades contemplará el mantenimiento de rutinas, puntualidad o
habilidades más específicas, necesitando un entrenamiento de transferencia mucho
mayor que en el caso anterior. Del mismo modo, si la rehabilitación persigue que el
usuario tenga un nivel de autonomía mayor, las habilidades que entrenar dependerán del
nivel de autonomía inicial y dependerán del ambiente donde se irá a vivir: comunidad
terapéutica, piso protegido, domicilio familiar o casa propia. Finalmente, si el usuario
solo contempla como objetivo obtener un mayor aprovechamiento de los cursos de
inglés e informática, el proceso será mucho más sencillo. En cada caso, el proceso de
rehabilitación cognitiva deberá adaptarse a las características de cada usuario y deberá
responder a sus necesidades.
220
10.3. Elección de las técnicas en función de los síntomas y el perfil
cognitivo
La elección de las técnicas de intervención que se utilizarán para la aplicación de los
programas de rehabilitación resulta una cuestión relevante. En el capítulo anterior se han
revisado las técnicas y programas cuya eficacia ha sido demostrada. Sin embargo,
podemos considerar las técnicas basándonos en los principios generales del aprendizaje
en que se basan estas. Así, de entre las que se han demostrado eficaces tenemos las
técnicas de corte más conductual, como el control de contingencias que incluye el
refuerzo, la extinción, el encadenamiento, la instigación y el moldeamiento; el uso de la
técnica de solución de problemas y las autoinstrucciones; la generación de esquemas
cognitivos; el uso del llamado aprendizaje sin errores o el uso de técnicas metacognitivas
(cuadro 10.1). Sin embargo, aunque todas ellas posibiliten la mejora cognitiva, resultaría
del todo imposible utilizarlas indistintamente o combinarlas en el mismo proceso.
Por otra parte, el terapeuta ha de afrontar el hecho de la heterogeneidad de los
perfiles neuropsicológicos de los usuarios. No ha sido posible establecer un perfil único
para la esquizofrenia y en la práctica nos encontramos con perfiles bastante diferentes
que naturalmente generarán necesidades diferentes. Por otra parte, las características de
la psicosis y de los trastornos relacionados con la esquizofrenia determinan estilos de
comportamiento que pueden resultar importantes a la hora de seleccionar las técnicas de
intervención en función de las características de los usuarios. Así, por ejemplo, no es lo
mismo que nos encontremos frente a una persona con síntomas de inhibición, escasa
iniciativa, nula motivación y altos niveles de anhedonia que frente a una persona
desinhibida, con alta impulsividad, facilidad para distraerse y escaso autocontrol.
Las personas con trastornos del espectro esquizofrénico suelen pertenecer
fenomenológicamente a uno de los dos grandes grupos del síndrome frontal: el síndrome
pseudodepresivo y el síndrome pseudopsicopático. Desde el punto de vista cognitivo, el
síndrome pseudodepresivo se caracteriza por hipocinesia, apatía, falta de impulso,
reducción del habla, falta de planificación y ausencia de motivación. Por otro lado, el
síndrome pseudopsicopático se caracteriza por hipercinesia, desinhibición, impulsividad
y alta distractibilidad.
Estos dos grupos suelen coincidir con la clasificación de la esquizofrenia según el
predominio de la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, desorganización
conductual) o negativa (abulia, anhedonia, baja sociabilidad, alogia). Aunque
intuitivamente podríamos asimilar la esquizofrenia de predominio negativo con el
síndrome pseudodepresivo y la esquizofrenia de predominio positivo con el síndrome
pseudopsicopático, lo cierto es que esta equivalencia no debe darse por supuesta porque
no siempre coinciden.
Cuadro 10.1. Técnicas que han demostrado eficacia en la intervención neuropsicológica

en la esquizofrenia
221
Técnicas Breve descripción
Control de contingencias – Uso de la instigación, el refuerzo, extinción, encadenamiento y
moldeamiento. Normalmente el terapeuta da retroalimentación sobre
la ejecución
Solución de problemas – Cada tarea cognitiva se considera un problema por resolver. El
participante debe seguir los siguientes pasos:
a) Generar estrategias cognitivas alternativas

b) Toma de decisiones
c) Puesta en práctica y verificación de la solución
Autoinstrucciones – Es un sistema de “hablarse a sí mismo” para darse unas pautas-guía
que ayuden a resolver las tareas de forma favoreciendo así la
interiorización de los procesos mentales
Generación de esquemas – Creación de secuencias de instrucciones para resolver determinadas
cognitivos tareas. Funcionan como una lista de comprobación y pueden ser
memorizadas e interiorizadas
Aprendizaje sin errores – Procedimientos de aprendizaje diseñados de tal manera que el
participante no tiene que cometer errores. Utiliza la provisión de
estrategias por parte del terapeuta y el sobreaprendizaje
Habilidades metacognitivas – La metacognición implica el conocimiento, control y regulación de
los propios procesos cognitivos
Para poder establecer esta división utilizaremos criterios exclusivamente

neuropsicológicos, tanto cuantitativos como cualitativos, extraídos de la historia clínica y
la exploración neuropsicológica. Así, podemos considerar dos tipos: inhibido e
impulsivo. El tipo ‘inhibido’ se caracterizaría por un funcionamiento cognitivo pasivo,
con dificultad en el inicio de respuestas, escasa vigilancia, velocidad de procesamiento
lentificada, latencia de respuesta exagerada y acompañado de alta ansiedad y escasa
motivación. Por otro lado, el tipo ‘impulsivo’ se caracterizaría por un funcionamiento
cognitivo reactivo, que suele actuar sin un plan previo, persevera en sus planes de acción
aunque sean erróneos, comete muchos errores, se distrae con mucha facilidad, es muy
impaciente y se aburre fácilmente.
Esta distinción entre el tipo inhibido y el tipo impulsivo debería ser entendida como
los extremos de un mismo continuo y no como dos compartimentos estancos. En todo
caso tiene el interés de ayudarnos a escoger las técnicas de intervención. Por ejemplo, la
mayoría de estudios recomiendan el uso del llamado aprendizaje estratégico. Es decir, el
terapeuta, durante el proceso de intervención, más que realizar ejercicios cognitivos de
forma repetida debe enseñar y hacer practicar nuevas estrategias cognitivas a los
participantes. Las técnicas más adecuadas son el aprendizaje sin errores o las técnicas
metacognitivas. Estas técnicas utilizan la mediación verbal para poder intervenir y
practicar las estrategias cognitivas. El terapeuta interrogará al participante acerca de las
estrategias cognitivas que utiliza para realizar los ejercicios y conjuntamente irán
generando más y mejores estrategias para mejorar el rendimiento cognitivo. Pero ¿qué
hacer cuando el participante presenta síntomas negativos pronunciados y, por tanto, no
colabora totalmente en el proceso de mediación verbal? Probablemente este tipo de
participantes deberán empezar con técnicas que mejoren la atención y faciliten y
222
aumenten su participación. Entonces estarán listos para el aprendizaje de estrategias.
Considerando todo lo dicho, proponemos unas pautas para decidir las técnicas de
intervención según el patrón sintomatológico y las características neuropsicológicas
(cuadro 10.2).
Cuadro 10.2. Elección de las técnicas en función de las características cognitivas y

sintomáticas
Ya hemos sugerido previamente que el tratamiento de rehabilitación neurocognitiva

debe ser entendido como un proceso dinámico. Así, un mismo usuario puede
beneficiarse de diferentes técnicas dependiendo de sus características y de la evolución
del tratamiento. Sin embargo, la elección de la técnica debe ser una elección consciente y
premeditada. En ningún caso debe obviarse esa elección premeditada porque la
improvisación puede dar lugar a vacilaciones en el uso de las técnicas y esto empeorará
la eficacia de nuestra intervención. Además, algunas técnicas no se pueden utilizar a la
vez, como, por ejemplo, la instigación y el aprendizaje sin errores, aunque sí
sucesivamente. Por ello, el terapeuta debe elegir la técnica más conveniente en función
de los objetivos de cada momento. La elección de las técnicas no debería depender del
programa de intervención que se utilice, sino, como venimos sugiriendo, de los objetivos
formulados específicamente para cada usuario.
10.4. La integración con otros tratamientos psicológicos

Una vez que hemos hecho la elección de las técnicas de rehabilitación a utilizar y
tenemos los objetivos terapéuticos definidos llega el momento de integrar la
rehabilitación cognitiva con otras intervenciones psicológicas en un proceso de
rehabilitación integral. Basándonos en el enfoque neurocognitivo-conductual y en el
marco teórico de la teoría de la acción disponemos de un diagrama de flujo jerárquico
223
para integrar la rehabilitación cognitiva con otras terapias psicológicas basadas en la
evidencia (figura 10.1). En dicho modelo, el tratamiento de rehabilitación cognitiva es
considerado jerárquicamente la primera opción de tratamiento en el proceso de
rehabilitación psicosocial (Penadés et al., 2012). Y ello, por una serie de razones que
justificamos a continuación. Las alteraciones cognitivas se asocian a una mala respuesta
a dichos tratamientos y también son un indicador negativo en ámbitos como la situación
laboral, las relaciones sociales, la calidad de vida, la alianza terapéutica y el
funcionamiento en la comunidad. Por tanto, es razonable suponer que dichas alteraciones
cognitivas actúen como una barrera para las otras intervenciones propuestas, como el
entrenamiento en habilidades, la terapia cognitivo-conductual o la rehabilitación
vocacional. Por otro lado, los estudios confirman que la rehabilitación cognitiva parece
potenciar la eficacia de las demás intervenciones psicológicas y, por tanto, además de
sus efectos específicos, la rehabilitación cognitiva actuaría como un potenciador
necesario para el éxito del resto de técnicas de intervención.
Las combinaciones más estudiadas son las que acompañan la rehabilitación
cognitiva con el entrenamiento en habilidades y la rehabilitación vocacional. Sin duda
alguna, los resultados de estas intervenciones son mayores cuando se combinan ambas
técnicas que cuando se utilizan independientemente. Por tanto, el entrenamiento en
habilidades sociales y otros tipos de habilidades representarían la segunda línea de
tratamiento. Por último, la terapia cognitivo-conductual sería la tercera línea de
tratamiento en el diagrama de flujo (véase figura 10.2.). A pesar de la evidencia
convincente a favor de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis con respecto a los
síntomas positivos, sus efectos sobre la cognición o el funcionamiento no son tan buenos
y por eso puede ser necesario establecer algunos límites a su uso para optimizar su
aplicación en entornos clínicos, especialmente cuando el objetivo es la mejora de la
discapacidad asociada a las alteraciones cognitivas.
224
Figura 10.2. Integración de la rehabilitación cognitiva con otros tratamientos.
10.5. La formulación del caso
Una vez recogidos todos los datos y siguiendo los pasos establecidos podemos realizar la
formulación del caso inicial con unos objetivos determinados y unas técnicas de
intervención determinadas. Merece la pena recordar que la formulación debe ser
debatida y decidida conjuntamente con la persona que lo va a seguir de forma que
225
generemos un plan de intervención a su medida. El terapeuta propone las técnicas y los
programas, aconseja y ayuda a determinar los objetivos finales del tratamiento. Pero la
última decisión la debe tener el usuario. Para esta formulación, podemos seguir los
siguientes pasos:
a) Crear una lista de problemas funcionales.

b) Describir la posible conexión con los problemas neurocognitivos.
c) Contemplar la falta de habilidades.
d) Identificar otros factores motivacionales, actitudinales, personales y
sociales.
e) Analizar impedimentos: síntomas, efectos secundarios medicación, etc.
f) Generar hipótesis de tratamiento.
Proponemos a continuación un caso práctico para seguir los pasos de la formulación

del caso individual. Consulta la familia porque está empezando a faltar a las sesiones del
centro de rehabilitación y las últimas semanas se niega a salir de casa.
Daniel tiene 36 años y reside en Barcelona con sus padres. Estudió dibujo artístico
en la Escuela de Artes y Oficios, obteniendo buenas calificaciones y mostrándose muy
satisfecho. Tuvo su PEP cuando le faltaba un año para acabar y tuvo que dejar de
estudiar. Tenía alucinaciones auditivas con contenido vejatorio y humillante que le
obligaban a aislarse para poderlas soportar mejor. Esta situación le generó muchas
dificultades interpersonales porque tenía la sensación de que todas las personas con
quienes se había relacionado podían oír los pensamientos vejatorios que experimentaba.
Se le diagnosticó de esquizofrenia y desde entonces ha tenido que seguir tratamiento
psiquiátrico y asistir a centros de rehabilitación psicosocial. Tras la instauración del
tratamiento farmacológico con clozapina 300 mg/d, los síntomas positivos han
desaparecido y se encuentra estable psicopatológicamente. Sin embargo, su actividad
diaria le resulta insatisfactoria porque se aburre en el centro de rehabilitación y le genera
sensaciones de dependencia, inadecuación e inutilidad. Le gustaría ocupar su tiempo en
otro tipo de actividades, pero tiene dudas de si lo podría conseguir.
En el informe del centro de rehabilitación que nos aporta consta que tiene muchas
dificultades de concentración. Por otro lado, repetidas veces intenta empezar proyectos
nuevos, pero los suele dejar con la misma rapidez que los inició. Cuando lo
entrevistamos comprobamos que su discurso es repetitivo y a veces no llega a la meta
porque se queda interrumpido. Presenta inquietud psicomotora y alta distractibilidad. La
entrevista con los padres confirma que tiene mucha iniciativa, pero que raramente acaba
nada de lo que empieza. Por otra parte, destacan que los problemas de sociabilidad
inicial desaparecieron tras la instauración del tratamiento farmacológico.
Para la evaluación utilizamos una batería neurocognitiva donde se detectó un déficit
muy marcado en la atención, especialmente en la capacidad de concentración y en el
mantenimiento de la atención. Se observó también la presencia de una disfunción
ejecutiva de carácter moderado con predominio de la impulsividad cognitiva, ausencia
226
de planificación y falta de persistencia en las propias pautas. Sus puntos fuertes son la
capacidad de aprendizaje, que está preservada, y la buena capacidad de análisis visual.
Desde un punto de vista más general, durante la exploración apreciamos que reaccionaba
ante las pruebas con cierta impulsividad. Observamos que utilizaba autoinstrucciones en
voz alta de forma espontánea y era consciente de su buena memoria y la facilidad para el
aprendizaje. Cuando le interpelamos directamente sobre la posibilidad de retomar el
diseño artístico responde con una afirmación rotunda. Sin embargo, expone sus miedos a
no ser capaz y también que tanto su familia como su entorno le han recomendado
reiteradamente desistir de esta idea. También le dan mucho miedo las dificultades de
relación que pueda generarle el contacto con los nuevos compañeros de la Escuela.
Formulación del caso: el problema para Daniel es que tanto su familia como los
monitores del centro de rehabilitación le presionan mucho en actividades que para el
carecen de importancia. Formulamos la hipótesis de que la presión que ejercen sobre él y
las llamadas a tener más “disciplina” no hacen sino aumentar sus dificultades. Esta
actitud merma su motivación y acrecienta sus problemas de atención y, secundariamente,
de comunicación. Nuestra hipótesis es que los problemas de atención y
automonitorización son el verdadero origen de sus problemas porque hacen que fracase
en sus objetivos. La mejora en el funcionamiento cognitivo podría permitir una mejor
ejecución y una mayor autonomía. Aparte de la rehabilitación de los problemas
cognitivos creemos que si pudiese elegir sus propios objetivos, quizá sería más capaz de
mantenerlos. Por todo ello proponemos los siguientes objetivos:
1. Mejora de la concentración y del funcionamiento ejecutivo.

2. Conseguir mayor grado de metacognición y de autocontrol.
3. Mejora de la conducta interpersonal.
4. Conseguir acabar los estudios de diseño artístico.
Protocolo de tratamiento: los ejercicios de rehabilitación presentarán tareas de

flexibilidad cognitiva, planificación, consecución de metas y creación de esquemas fijos.
Utilizaremos las técnicas de solución de problemas y el aprendizaje sin errores. Dada su
afición a los juegos de ordenador, seleccionamos para el tratamiento ejercicios
procedentes de sus propios juegos, aquellos que eventualmente podían ser útiles para
entrenar la vigilancia. Se complementó con ejercicios de diferentes programas de
atención (APT) y de planificación (F/E). Por otra parte, los ejercicios de transferencia
incluirían practicar ejercicios por su propia cuenta de vigilancia y mantenimiento de la
atención y luego discutir los resultados. Hacer un curso breve de diseño por ordenador
para entrenarse a programar sus horas de estudio, mantenimiento de rutinas, etc. El
objetivo final sería matricularse en la Escuela de Artes y Oficios para acabar sus estudios
de diseño artístico. Para reducir su inseguridad en el comportamiento interpersonal
proponemos un breve entrenamiento en habilidades sociales.
227
1. La rehabilitación neuropsicológica puede implementarse tanto grupal como individualmente.
En el caso del trabajo con pacientes con esquizofrenia, el enfoque de caso único añade el
cuidado de variables fundamentales en la relación terapéutica que favorecen la consecución de
los objetivos desde un enfoque no reduccionista.
2. Las características del modelo neurocognitivo-conductual, publicado por Penadés y Gastó
(2010), incluyen la evaluación inicial integral, la identificación de objetivos personales y la
formulación de caso y adaptación de la intervención.
3. Las técnicas de rehabilitación neuropsicológica que han demostrado eficacia pueden y deben
ser implementadas teniendo en cuenta la sintomatología clínica predominante en el paciente con
esquizofrenia.
1. Según el modelo neurocognitivo-conductual:
a) En la evaluación se requiere explorar las expectativas de autoeficacia y el nivel de motivación.

b) Utiliza los tratamientos que mejor domina el terapeuta.
c) Utiliza solo los programas inspirados en la neurociencia.
d) El objetivo único y fundamental es la mejora cognitiva.
e) Todos los usuarios deben realizar el mismo programa de tratamiento.
2. El proceso de rehabilitación cognitiva:
a) Es el tiempo que dura el entrenamiento cognitivo.

b) Es una parte del entrenamiento cognitivo.
c) Incluye la evaluación, la formulación, el entrenamiento cognitivo y la fase de transferencia.
d) Debe asegurar que todos los participantes sigan los mismos ejercicios.
e) Es un proceso que depende solo del terapeuta.
3. Cuando el usuario presenta dificultad en el inicio de respuestas:
a) Debe entrenarse con la técnica de solución de problemas.

b) Debe entrenarse mediante el aprendizaje sin errores.
c) Debe empezarse un entrenamiento en habilidades sociales.
d) Deben usarse la instigación, el modelado y el refuerzo diferencial.
e) Deben utilizarse técnicas de restructuración cognitiva.
4. La rehabilitación cognitiva:
a) Es más eficaz cuando se aplica de forma independiente.

b) Es más eficaz si se aplica después de una terapia psicológica.
228
c) Es incompatible con la aplicación de otros tratamientos.
d) Es innecesaria si se aplican otros tratamientos psicológicos.
e) Es más eficaz cuando se aplica junto a otros tratamientos psicológicos.
5. Para aplicar el tratamiento de rehabilitación cognitiva debemos saber que:
a) Cada diagnóstico psiquiátrico tiene un programa de entrenamiento prefijado que es preferible

a los demás.
b) Las preferencias del usuario no deben desviarnos de nuestros objetivos terapéuticos.
c) Debemos utilizar material de programas estándar y nunca material de la vida diaria del propio
usuario.
d) Los factores motivacionales, actitudinales, personales y sociales son cruciales.
e) No hace falta que se acompañen de entrenamientos en habilidades puesto que no son
neuropsicológicos.
229
11
Casos clínicos representativos en
neuropsicológica de la esquizofrenia
Tras ver un ejemplo de formulación de caso único en el ámbito de la intervención

neuropsicológica, procede ver un marco más amplio de planteamiento del caso y su
abordaje desde una perspectiva general que incluya, por tanto, la valoración clínica y los
aspectos de la rehabilitación social, vocacional y comunitaria que están presentes de
manera habitual en el abordaje del paciente con esquizofrenia. En este capítulo veremos
tres ejemplos de este planteamiento poniendo el énfasis no en la parte de rehabilitación
cognitiva, que ya hemos visto en el capítulo anterior, sino en el marco global del
abordaje terapéutico de los casos, incluidos otros aspectos complementarios que integran
la totalidad del abordaje de un paciente con este diagnóstico.
11.1. Caso A.
La comorbilidad de dos trastornos que generan deterioro cognitivo
En este caso se aborda la comorbilidad en una misma persona de dos trastornos mentales
de etiopatogenia divergente, pero que confluyen en que ambas generan un deterioro
cognitivo. Se trata de la esquizofrenia y la discapacidad intelectual.
La primera tiende a generar deterioro cognitivo detectable coincidiendo con el debut
de la enfermedad en el inicio de la edad adulta. La segunda lo hace desde la primera
infancia. Sin embargo, esta demarcación no suele ser tan clara, ya que la esquizofrenia
suele inducir deterioro cognitivo años antes de que el síndrome clínico se haga evidente
y reconocible por el clínico. En cualquier caso, el solapamiento de ambos deterioros
complica el tratamiento rehabilitador de estos pacientes, tal y como se aprecia en el
siguiente caso.
Entre sus antecedentes médicos no psiquiátricos destaca un asma bronquial persistente y
230
leve para el que toma broncodilatadores en los periodos de reagudización del proceso
asmático. Es alérgico, además, a los ácaros.
Fue intervenido con 27 años por desviación del tabique nasal. Una desviación de un
disco intervertebral con compromiso raquídeo motivó que tuviera que abandonar la
práctica regular del fútbol.
Siempre ha sido extremadamente sensible a los efectos secundarios de tipo
extrapiramidal de los fármacos antipsicóticos, desarrollando crisis oculógiras cuando ha
sido tratado con antipsicóticos clásicos (zuclopentixol).
Desde la adolescencia ha sufrido acné, hecho que siempre le ha preocupado por la
afectación estética en su cara. Por ello, consiguió convencer a sus padres de que le
financiaran un costoso tratamiento dermatológico en un centro estético privado.
Entre sus hábitos tóxicos destaca el hábito tabáquico, que es intenso (40
cigarrillos/día) así como el consumo diario e intenso de cannabinoides (más de cinco
“porros” al día).
El abuelo materno sufría intoxicaciones patológicas por alcohol con aparición de ideas
delirantes paranoides limitadas a las intoxicaciones. Falleció con 42 años por cardiopatía
isquémica. No hay otros antecedentes familiares conocidos. Hermano mayor de 31 años,
soltero, trabaja como montador de naves industriales. Vive con ellos. Los padres,
especialmente su madre, tienen unas muy importantes dificultades para marcarle límites
o negarse a sus numerosas y caprichosas demandas. Esto se suele saldar en
comportamientos agresivos, verbal y físicamente, en el domicilio cuando, finalmente, no
se cede a sus deseos.

Durante el embarazo no se produjeron incidentes de interés salvo que la madre no
interrumpió su consumo de tabaco (3 cigarrillos/día). El parto fue eutócico aunque
prematuro (nació con 32 semanas). Este nacimiento pretérmino determinó una
inmadurez pulmonar por lo que debió permanecer en la UCI neonatal durante doce días.
El desarrollo psicomotor temprano, por el contrario, fue aparentemente normal, no
retrasándose en la adquisición de la deambulación, el lenguaje o el control de esfínteres.
Sin embargo, a medida que aumentaba la intensidad del requerimiento académico,
se hizo patente su incapacidad para hacer frente a este. El rendimiento académico fue
empeorando a medida que avanzaban los cursos. Los padres recuerdan la preocupación
por el fracaso académico del paciente en aquella época. El equipo psicopedagógico del
centro escolar le practicó alguna prueba de inteligencia y los padres fueron informados
de que su hijo se situaba en aquel entonces en el límite más bajo de la normalidad.
Entre sus aficiones en la adolescencia destacaba su interés por integrarse dentro de
231
las aficiones y gustos de su círculo de amistades masculinas, lo que formaba parte de su
identidad personal: su preocupación por el aspecto físico, el peinado, su atractivo para
las mujeres, el fútbol, el ocio en grupos de adolescentes varones marcado por la ingesta
de alcohol durante los fines de semana, etc.
A sus 16 años coinciden una serie de acontecimientos que frustran muchas de sus
expectativas vitales. Debe abandonar la práctica del fútbol por una lesión de columna
vertebral y le es diagnosticado a su hermano un cáncer hematológico. Tras estos hechos
se encierra en su habitación durante un año y medio, negándose a salir. No hace
comentario alguno que sugiera un síndrome psicótico.
Sin embargo, sus padres solicitan cita en el centro de salud mental y es valorado por
un psiquiatra. En ese momento se aprecian síntomas psicóticos claros. Ideas delirantes de
contenidos de perjuicio y celos (se sentía peor valorado y tratado que su hermano
enfermo), megalomaniacas (creía ser un gran futbolista no suficientemente valorado por
los equipos de fútbol profesional) y creencias dismorfofóbicas (supuestas asimetrías en
la cara, el cuerpo y región genital). Además, revelaba planes de futuro absolutamente
desproporcionados para su situación personal: pretendía tener un coche propio de alta
cilindrada, tener una novia, estar con sus amigos, vivir en casa de sus padres
improductivamente manteniendo un alto nivel de vida. Cualquier intento de rebatir estos
planes situándole en la realidad suscitaba reacciones de ira y frustración.
Revelaba claras dificultades para la interacción social: no captaba el sarcasmo o el
doble sentido en la conversación, era muy torpe para inferir estados mentales ajenos, su
expresión emocional facial estaba claramente empobrecida, lindando la amimia, y el
rango de emociones experimentada y expresada era claramente limitado. Sin embargo,
faltaban otros signos propios del síndrome esquizofrénico: no había alteraciones
formales del pensamiento, no había apatía, abulia, ni anhedonia.
Una RM de cráneo realizado en ese momento fue rigurosamente normal. Se inician
medidas de tratamiento conservador centradas en intervenciones individuales de apoyo
para el paciente y familiares con el intento de reducir el nivel de emoción expresada en
la familia y conseguir su colaboración con las medidas encaminadas a lograr que el
paciente se implique en actividades formativas y de ocio. No se llega a ningún avance
significativo y el paciente persiste con su tendencia a la inactividad interrumpida por
alguna salida durante los fines de semana en la que se producían consumos de alcohol y
cannabinoides.
Después de esta evolución y teniendo ya 18 años de edad, su psiquiatra decidió
diagnosticarle de esquizofrenia e inicia un tratamiento antipsicótico consistente en
risperidona oral en dosis de 3 mg/d. Ante las dudas de adherencia al tratamiento oral, se
decide sustituir el tratamiento anterior por risperidona inyectable de larga duración en
dosis de 25 mg intramusculares cada 15 días.
A pesar de ello no se obtiene mejoría alguna del cuadro clínico descrito, por lo que
su psiquiatra recomienda un ingreso hospitalario. En la unidad de agudos de psiquiatría
deciden sustituir el tratamiento antipsicótico con risperidona inyectable de larga duración
por un antipsicótico clásico (zuclopentixol) también inyectable de larga duración. Esta
232
medida no consigue mejorar su estado mental y, por el contrario, lo agrava al generar un
estado de acatisia secundario al fármaco.
Su evolución durante los nueve años posteriores fue negativa en la medida que
ninguno de los abordajes terapéuticos pareció mejorar su estado mental ni su capacidad
funcional. Tenía tendencia a abandonar los tratamientos con antipsicóticos y a consumir
intensivamente cannabinoides. Esto se saldaba con un aumento en la intensidad de las
ideas delirantes (perjuicio, referencia, dismorfofóbicas, falsos reconocimientos, etc.) así
como las conductas de ira y frustración en el domicilio. Se sucedieron numerosas
hospitalizaciones en unidades de agudos y media estancia sin que se consiguiera un
mantenimiento de las mejorías una vez se producía el alta hospitalaria.
Por otro lado, su situación funcional se mantuvo en los mismos niveles bajos desde
la detección de la enfermedad. No consiguió iniciar ningún proyecto formativo.
Tampoco laboral, ni mostró interés por conseguir trabajo.
Cumplidos los 29 años, la situación clínica se mantiene sin cambios significativos:
presencia de interpretaciones delirantes cronificadas, disfunción social, familiar y laboral
completa, dependencia de los padres para su supervivencia y mala adherencia con los
tratamientos psicosociales y farmacológicos.
En ese momento obtiene un CI total (WAIS IV) de 59, por tanto, presenta una capacidad
intelectual inferior a la media, que se sitúa en los niveles de discapacidad intelectual
ligera. El análisis de las diferentes puntuaciones apunta a que el rendimiento es inferior a
lo esperado en población normal en todas las áreas, pero se observan diferencias
estadísticamente significativas entre los diferentes índices.
Presenta las mayores dificultades en las pruebas implicadas en el razonamiento
verbal (CI de CV: 60) con dificultades en el pensamiento abstracto con conceptos
verbales y un pobre funcionamiento en los test que evalúan cultura general y
comprensión de las normas sociales. El rendimiento en el índice de razonamiento
perceptivo (CI de RP: 70) resulta superior al de razonamiento verbal, lo que sugiere una
mayor capacidad para razonar con estímulos en los que el lenguaje no está implicado.
El índice con mejor ejecución es el de velocidad de procesamiento (VP: 73), que
evalúa la capacidad para procesar información mecánica sin contenido de razonamiento.
El rendimiento en memoria de trabajo (CI de MT: 66) sugiere que el rendimiento en
aspectos atencionales se sitúa en la media respecto al resto de sus capacidades.
Cuando se realiza el análisis con los diferentes subtest, se observan puntuaciones
relativamente homogéneas (con puntuaciones escalares entre el 2 y el 6, lo que supone
que su rendimiento es inferior a la media al menos en dos desviaciones típicas).
En la valoración del resto de funciones cognitivas no se observan déficits
específicos en las áreas de atención, memoria, fluidez verbal o capacidad de inhibición
de una respuesta automática. En cambio, en tareas relacionadas con las funciones
ejecutivas más complejas, que implican la capacidad de planificación o la flexibilidad
233
cognitiva, el rendimiento es muy pobre. Este resultado parece estar más relacionado con
la baja capacidad intelectual que con un déficit ejecutivo específico.
En resumen, el paciente presenta limitaciones intelectuales significativas que
suponen una afectación importante de su capacidad de razonamiento y afecta a sus
habilidades funcionales y a su capacidad de adaptación.
11.1.5. Evolución
El paciente es hospitalizado en una unidad de rehabilitación psiquiátrica ante el fracaso
de las intervenciones anteriores. En un primer momento se procede a realizar una
evaluación psicológica y psiquiátrica del paciente. El resumen de la exploración
neuropsicológica viene detallado en el apartado anterior.
Sobre el cuadro clínico global destacan dos aspectos claves: por un lado, la
presencia de síntomas psicóticos en forma de ideas delirantes persistentes. En segundo
lugar, un déficit cognitivo objetivable. Se inicia un tratamiento antipsicótico encaminado
a conseguir la exposición constante a un antipsicótico, hecho que no se había producido
hasta el momento.
Rápidamente se aprecia una dinámica familiar disfuncional. En ella, la autoridad
parental se ve comprometida. El paciente establece constantes desafíos contra sus padres
que siempre acaba ganando. Solicita sus deseos, muchas veces caprichosamente, que
casi siempre consigue mediante una perseveración en sus peticiones que acaba con la
paciencia de los padres. En otras ocasiones emplea la violencia verbal o el destrozo de
objetos con el mismo resultado.
Los intentos de insertar al paciente en actividades de rehabilitación cognitiva o
inserción en cursos o programas de empleo protegido se ven imposibilitados por la
negativa expresa del paciente. Este siente que todas sus necesidades están plenamente
cubiertas por sus padres y no aprecia beneficio alguno en implicarse en actividad
rehabilitadora alguna. Por otro lado, los padres contribuyen a esta situación, pues aspiran
para su hijo a las mismas oportunidades que otros compañeros de su misma edad y no
comparten la finalidad de las intervenciones rehabilitadoras.
Por todo ello se realizan varias intervenciones familiares individuales encaminadas a
reajustar las expectativas de los padres de acuerdo con la información procedente de la
exploración neuropsicológica. De la misma manera se incide en la necesidad de
modificar la dinámica familiar de la que el paciente siempre obtiene ventaja para la
satisfacción de sus deseos. Esta intervención es exitosa en la medida en que la familia
entra a colaborar plenamente con el tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la
intervención conductual fundamentada en un programa de economía de fichas fracasa,
pues la familia se ve incapacitada para marcar límites y aplicar los refuerzos al paciente
durante los periodos en que permanece con ellos.
Por ello, y tras conseguir la anuencia del paciente, se decide insertar al paciente en
un piso tutelado. Allí se retoma el plan interrumpido: se sigue intentando generar un
patrón de comportamiento más adaptativo empleando técnicas de modificación de
234
conducta, y se retoma la rehabilitación potenciada mediante apoyo en su inserción en
programas formativos específicos. El control inherente a un piso protegido permite
realizar un programa destinado a minimizar el consumo de drogas de manera indefinida.

1. Esquizofrenia. 295.90 (DSM-5); F20.9 (CIE-10).
2. Discapacidad intelectual leve. 319 (DSM-5); F70 (CIE-10)
3. Trastorno por uso de cannabinoides de gravedad moderada. 304.30 (DSM-5);
F12.20 (CIE-10).
11.1.7. Discusión
La prevalencia de la discapacidad intelectual en los países industrializados oscila entre el

1 y el 3% de la población. El de la esquizofrenia es algo menor, el 1%. Son cifras
significativas si tenemos en cuenta el gran número de personas que en los países
desarrollados se ven afectados por estas condiciones.
Estudios comunitarios cifran en torno al 3,7%-5,2% de personas con discapacidad
intelectual que llegan a desarrollar una esquizofrenia.
La evaluación del deterioro cognitivo en este grupo de personas supone un desafío,
ya que estas personas parten de una situación funcionalmente más baja al no haber
podido desarrollar normalmente sus capacidades intelectuales. Por otro lado, en la
esquizofrenia el desarrollo completo de estas en la adolescencia e inicio de la edad adulta
se ve comprometido y hasta deteriorado por la emergencia de esta enfermedad. Dos
maneras distintas de llegar a un deterioro cognitivo en la misma persona.
Desafortunadamente, demasiados casos de personas con esquizofrenia en los que
concurren comórbidamente una discapacidad intelectual pasan sin ser reconocidos por la
ausencia de un adecuado reconocimiento neuropsicológico. El rendimiento cognitivo es
fundamental para la planificación de las metas y medios del tratamiento rehabilitador.
Asimismo es una información clave para ayudar a pacientes y familiares a reajustar sus
expectativas para la vida del paciente de manera proporcional a sus capacidades y
limitaciones. De otra manera, exponemos a los pacientes a nuevas experiencias de
fracaso en sus objetivos vitales al señalarles objetivos vitales que exceden con mucho
sus capacidades reales.
11.2. Caso B. El impacto de un deterioro cognitivo leve en la esquizofrenia
En este caso se describe un fenómeno completamente inusual en la esquizofrenia donde

en la mayor parte de los casos el deterioro cognitivo es generalizado y de intensidad
moderada-alta.
235
Junto con este fenómeno infrecuente, se describe otro también raro en las
presentaciones clínicas de la esquizofrenia multiepisódica o crónica: la capacidad
funcional preservada en una persona que, por otro lado, permanece con síntomas
psicóticos persistentes. En la discusión final se discute la relación entre ambos
fenómenos tan infrecuentes en esta enfermedad.

Entre sus antecedentes médicos no psiquiátricos destaca un TCE frontoparietal con
discreto hundimiento teniendo 11 años y por el que fue hospitalizado durante 48 horas.
El GCS en el momento del reconocimiento fue máximo (15 puntos). Recibió el alta
médica sin secuelas. La TC realizada en aquel entonces señala la fractura con
hundimiento frontoparietal sin afectación del parénquima cerebral subyacente. No se
conoce alergia alguna.
Frecuentó en numerosas ocasiones los servicios de urgencias por problemas
traumatológicos menores consecuencia de riñas y peleas.

Miembro de una familia desestructurada. Los padres se separaron teniendo el paciente 2
años de edad. El padre ha sufrido un trastorno por abuso de alcohol grave.

Su infancia se ve marcada por la desestructuración familiar y un ambiente claramente
desfavorable para su desarrollo. Sus padres se separan teniendo el paciente 2 años de
edad y queda a cargo de su padre. Este no se implica adecuadamente en el cuidado de su
hijo. Los servicios sociales intervienen cuando cumple 14 años y pasa a residir en un
hogar de acogida.
Con 14 años, poco después de sufrir el TCE, el paciente es remitido a los servicios
de psiquiatría infantil por sus comportamientos impulsivos y agresivos. Entonces se
apunta a rasgos disfuncionales de personalidad. Pero no continúa seguimiento
psiquiátrico alguno.
A pesar de la crianza claramente desfavorable, el paciente desempeña un notable
rendimiento académico, supera la selectividad y comienza estudios de una licenciatura
técnica de alta exigencia. Al cumplir los 18 años, deja el hogar para menores y reside en
un piso tutelado.
Con 19 años, y por iniciativa de los monitores del piso, vuelve a consultar con los
servicios de psiquiatría de adultos. Entonces, junto con los rasgos de personalidad
anteriormente descritos, se objetivan síntomas psicóticos en forma de interpretaciones
236
delirantes de autorreferencia y perjuicio, alucinaciones auditivas en forma de voces que
conversan sobre él y síntomas afectivos como hipotimia y ansiedad. Se recomendó
tratamiento con antipsicóticos (aripiprazol) y benzodiacepinas. El paciente no aceptó y
abandonó el seguimiento psiquiátrico.
La vida durante los ocho años siguientes se vio marcada por un proceso
esquizofrénico no tratado pero que no le impidió llevar una vida autónoma. Abandonó
los estudios superiores. Sin embargo, fue capaz de desempeñar empleos de baja
cualificación que le permitieron ser autónomo económicamente. Residió en pisos
compartidos con adultos trabajadores o estudiantes que solía cambiar cuando surgían
conflictos de convivencia motivados por los síntomas psicóticos que nunca dejaron de
estar presentes.
Teniendo el paciente 27 años de edad, las ideas delirantes y las alucinaciones
auditivas ya fueron de la suficiente intensidad como para comprometer su
funcionamiento social. Acudió espontáneamente a un servicio de urgencias al sentirse
acosado por vecinos que le espiaban, le seguían, le envenenaban mediante gases o le
mandaban mensajes amenazantes que él era capaz de oír. Fue hospitalizado y en la
unidad de agudos se inició por primera vez un tratamiento antipsicótico (paliperidona).
Seis semanas después, los síntomas positivos remitieron y ya no comprometieron su
conducta social. Tampoco se constató un claro síndrome negativo, ya que no había
abulia ni apatía. Exclusivamente se apreció cierta anhedonia social puesto que el
paciente no mostraba gran interés por la interacción social con ninguna persona.
Ante las dudas con respecto a la adherencia terapéutica futura, se optó por un
tratamiento inyectable de larga duración con el mismo antipsicótico con el que se había
conseguido la remisión de los síntomas psicóticos. Los meses que siguieron al alta
hospitalaria se caracterizaron por la desaparición de los síntomas positivos y el retorno
del paciente a sus niveles de funcionamiento laboral y social previos.

Se realiza una exploración neuropsicológica consistente en:
– Escala de Inteligencia Weschler para Adultos (WAIS-IV).

– Screening Cognitivo para Pacientes Psiquiátricos (SCIP-1).
– Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST).
Se observa una capacidad cognitiva general conservada, con un rendimiento

superior a la media en algunas áreas (véanse cuadros 11.1 y 11.2). Destaca la lentitud en
la velocidad de procesamiento de la información, que afecta a la ejecución de varias de
las pruebas. No se aprecian dificultades ni en la capacidad atencional ni en los procesos
mnésicos. En relación con el funcionamiento ejecutivo no aparecen dificultades en la
capacidad de abstracción, en la capacidad de planificación ni en cuanto a la flexibilidad
cognitiva.
237
Cuadro 11.1. Resultados del WAIS-IV
Cuadro 11.2. Escalas del WAIS-IV
En cuanto a la capacidad intelectual, la puntuación global obtenida al CI total

corresponde a un CI de 96, con diferencias estadísticamente significativas entre los
diferentes índices que lo componen.
Destaca la elevada capacidad en cuanto al razonamiento verbal, en concreto presenta
una capacidad de abstracción con conceptos verbales por encima de la media respecto a
población normal. Asimismo, presenta un alto nivel cultural con un amplio bagaje de
conocimientos de cultura general.
Por otro lado, la capacidad de razonamiento espacial y lógica no verbal, así como la
capacidad de memoria de trabajo, se encuentra cercana a la media de la población. No se
observan déficits en estas áreas.
Por último, hay que señalar un bajo rendimiento en las tareas que miden velocidad
de procesamiento, la ejecución es pobre en tareas mecánicas con implicación del factor
tiempo.
Cuadro 11.3. Resultados del SCIP-S versión: baremo 18-39 años con estudios de
educación secundaria o superiores. Se muestra la puntuación en percentiles
238
Se observa un perfil cognitivo conservado (véase cuadro 11.3), pero se ratifica de
nuevo un procesamiento de la información lento, que afecta también a la puntuación de
fluidez verbal, por el componente temporal que tiene esta prueba.
En el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin completa 6 categorías en 77
intentos. La ejecución es correcta, el porcentaje de respuestas perseverativas es mínimo y
no presenta dificultades para mantener la respuesta. No se observan dificultades en la
flexibilidad cognitiva.
– Esquizofrenia. 295.90 (DSM-5); F20.9 (CIE-10).
11.2.6. Discusión
Este caso es sobresaliente en la medida que su deterioro cognitivo es inusualmente leve
y, en algunos dominios, hasta inexistente. El área donde se aprecia un rendimiento bajo
es el de la velocidad de procesamiento, que es algo inferior en relación con el resto de la
población sana.
La esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo que compromete el normal
desarrollo de todas las funciones mentales y su ejecución en el adulto. Todos estos
síntomas mentales son hoy en día agrupados en unos pocos dominios sintomáticos que
se denominan síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas afectivos, deterioro
neuropsicológico, etc.
Hoy sabemos que, de todos ellos, el que predice de manera más potente la
discapacidad del paciente y su pérdida de autonomía funcional es el deterioro
neurocognitivo, seguido, y en menor medida, de los síntomas negativos.
Puede sorprender que una persona con esquizofrenia y sin tratamiento haya podido
ser autónomo laboral y económicamente y pasar desapercibido durante tantos años. Es
igualmente sorprendente que una persona que se ha desarrollado en un ambiente social y
afectivo tan hostil haya alcanzado cotas tan altas de desarrollo intelectual.
239
Pero si tenemos en cuenta la relación entre deterioro cognitivo y autonomía
funcional en la esquizofrenia cobrará sentido este fenómeno tan inusual en la práctica
clínica de que una persona sintomática y sin tratamiento sea plenamente autónoma. En el
caso que nos ocupa se trata de una persona que sufre esquizofrenia, pero con un mínimo
deterioro cognitivo. Este inusual hecho ha protegido al paciente de una deriva social y
funcional hacia la incompetencia social y la marginalidad.

esquizofrenia
En este apartado se describe el caso de una mujer con un debut tardío de una
esquizofrenia pero que, al contrario de lo que suele ser habitual en estos casos, presenta
un pronóstico malo en la medida en que se acompaña de una gran gravedad de los
síntomas positivos, negativos y deterioro cognitivo.
Este caso ilustra la importancia de un tratamiento antipsicótico precoz y sin
interrupciones para evitar el deterioro global de estas personas en el largo plazo.

No hábitos tóxicos salvo consumo de cannabis en ese periodo. Fumadora de 20
cigarrillos/día. No alergias medicamentosas. Episodios previos de mastodinia. No otros
antecedentes de interés.
Miembro de una familia de clase media, estructurada, con alta actividad intelectual. Dos
tíos con esquizofrenia.
Pertenece a una familia de clase media alta. El parto se produce por cesárea. Adquisición
de la marcha, habla, sin problemas. No problemas de aprendizaje, ni en la escolarización,
ni en la relación con pares.
Alcanza y termina estudios universitarios hasta licenciatura en Administración y
Dirección de Empresas. Su desempeño laboral primero es realizado en empresas de
banca y posteriormente en una empresa de tecnología cuya expansión la coloca en
Madrid y con buenos niveles de actividad hasta los 31 años. Entonces empieza a tener
diversos conflictos con clientes. Coincide cronológicamente con una ruptura sentimental
con el novio en los meses previos a la boda. Inicio de patobiografía psiquiátrica en ese
momento.
240
Hacia los 31 años inicia consultas privadas con un psiquiatra en la ciudad donde
estaba trabajando. Posteriormente tiene que volver a su ciudad natal dadas las
dificultades laborales, relacionales y su estado psíquico. Retorna a su puesto laboral
anterior de alta responsabilidad pero con evidente falta de eficacia y con un desempeño
ya precario.
Con 33 años se produce el primer ingreso psiquiátrico y es diagnosticada de
esquizofrenia. Con posterioridad fue reingresada en cinco ocasiones en el servicio de
psiquiatría de un hospital general. Con 35 años es derivada a un hospital de día, pero con
escaso éxito por su falta de asistencia, toma irregular de la medicación y seguimiento
errático a pesar de los esfuerzos del equipo terapéutico.
Desde el debut de la enfermedad con 31 años hasta la actualidad, nueve años
después, la paciente ha seguido una deriva caracterizada por la persistencia de síntomas
positivos muy prominentes, un deterioro progresivo de sus facultades intelectuales y un
cuadro negativo igualmente progresivo. Las consecuencias funcionales de todo ello son
una completa pérdida de su red de apoyo social, una incapacidad completa para el
desempeño de cualquier actividad laboral, la necesidad de supervisión diaria por parte de
su familia para las actividades de la vida diaria y claros problemas de gestión de sus
recursos económicos en los momentos de agravamiento psicopatológico.
Con 41 años, durante su última hospitalización, psicopatológicamente se mostraba
con un contacto oposicionista, demandante y reivindicativo. Se negaba en rotundo a
hablar sobre nada que se acercara a sus alucinaciones auditivas o fenómenos
cenestésicos. Pero se deducía de su comportamiento que estaban en fase muy activa y
productiva.
Presentaba una ideación delirante compleja de pobre estructuración. Establecía
interpretaciones delirantes de perjuicio y de referencia. Ideas erotomaniacas en las que se
entremezclaban identidades de personas reales y ficticias con las que ella sostenía
mantener una relación y que se comunicaban con ella por medio de voces, sonidos o
llamadas en el móvil.
A lo largo de la entrevista se producían vocalizaciones casi por debajo del umbral de
la audición que eran sonorizaciones de sus alucinaciones auditivas, muchas de ellas en
segunda persona y con contenidos amenazantes. Alucinaciones cenestopáticas en forma
de “masas” en abdomen que se movían y que le hablaban y con las que ella establecía
diálogos.
Marcado embotamiento afectivo, que se combina con altos niveles de angustia que
acompañan a sus alteraciones psicopatológicas. Anhedonia. Abulia. Insomnio de todas
las fases.
Las pruebas analíticas realizadas entonces (bioquímica, hematimetría, serología de
enfermedades infecciosas y hormonas tiroideas) eran rigurosamente normales. Una RM
de cráneo mostró unas escasas lesiones puntiformes en la sustancia blanca que no
presentan un patrón de distribución perivascular que oriente a enfermedad
desmielinizante, inespecíficas por imagen. Podrían tratarse de lesiones glióticas en el
contexto de afectación microvascular leve, en relación con episodios de migraña. Sin
241
otros hallazgos patológicos valorables.
Se realiza una exploración neuropsicológica consistente en:
– Escala de Inteligencia Weschler para Adultos (WAIS-IV).

– Screening Cognitivo para Pacientes Psiquiátricos (SCIP-1).
– Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST).
En resumen, presenta un perfil cognitivo atípico en el que destacan como aspectos

conservados las funciones relacionadas con la atención, la velocidad en el procesamiento
de la información y la memoria de trabajo. En cambio, se observa un déficit relevante en
la capacidad de razonamiento verbal y no verbal. Estos datos son incongruentes con lo
observado en otras actividades con demanda cognitiva durante el ingreso, en las que se
observa a la paciente especialmente enlentecida y con latencia de respuesta aumentada.
Por otro lado, la evaluación de las funciones ejecutivas mediante el Test de Wisconsin
apunta a un déficit relevante en la capacidad de flexibilidad cognitiva.
En cuanto a los resultados obtenidos en el WAIS (véase cuadro 11.4), existen
diferencias estadísticamente significativas entre los distintos índices. La capacidad
intelectual, evaluada por el índice cognitivo general, se sitúa en un índice de 74, dos
desviaciones por debajo de la media de la población. Esto indica que el funcionamiento
cognitivo global es significativamente inferior a lo esperado.
Cuadro 11.4. Resultados del WAIS-IV

Escala Índice
Comprensión verbal 75
Razonamiento perceptivo 79
Memoria de trabajo 91
Velocidad procesamiento 92
Escala total 78
Índice cognitivo general 74
El índice de comprensión verbal se sitúa en un nivel inferior a la media, lo que

apunta a que la capacidad de razonamiento verbal actual es baja. No obstante, la gran
variabilidad entre los diferentes subtest hace difícil la interpretación de la puntuación
global. La buena puntuación obtenida en la prueba de vocabulario (punto fuerte) sugiere
que la capacidad intelectual premórbida era normal-alta. No obstante, contrasta con el
pobre rendimiento en Información (punto débil), que indicaría que su interés por el
mundo que le rodea y los conocimientos de cultura general o no han estado presentes o
no han sido retenidos. Hay que destacar la baja puntuación alcanzada también en el
242
subtest de Semejanzas (punto débil), que indica que existe en la actualidad un déficit
significativo en la capacidad de razonamiento abstracto verbal, dada la historia personal
y los logros académicos previos, este déficit parece sobrevenido con el proceso de
enfermedad.
En la misma línea, el índice de razonamiento perceptivo es inferior a la media, con
diferencias entre los diferentes test, que no resultan estadísticamente significativas. Así,
parecen existir dificultades en el razonamiento fluido que incluyen la capacidad de
razonamiento perceptivo, el procesamiento espacial y la integración visomotora,
habilidades más sensibles al estado del sistema nervioso central.
En cuanto al índice de memoria de trabajo, este se sitúa dentro de la normalidad, lo
que indica que la capacidad para retener y manipular información sencilla en la memoria
a corto plazo está preservada. Esta función está relacionada con la capacidad de atención
y concentración, también preservadas.
Respecto al índice velocidad de procesamiento, aunque la puntuación global se sitúa
en la normalidad, la marcada variabilidad entre los diferentes subtest hace que se deban
interpretar estos resultados con cautela. De hecho, presenta un alto rendimiento en el
subtest Clave de Números (punto fuerte), pero, en cambio, el rendimiento en Búsqueda
de Símbolos es inferior a la media. Asimismo, este dato es incongruente con el
enlentecimiento observado a lo largo de toda la evaluación cognitiva.
Por otro lado, hay que destacar que en el SCIP (véase cuadro 11.5), el rendimiento
de la paciente es óptimo en todas las áreas cuando se le compara con la población
clínica. En la comparación con población normal, tan solo se observa un rendimiento
ligeramente deficitario en lo relacionado con la velocidad de procesamiento, pero que no
se mantiene en el retest. Se observa una capacidad de memoria de trabajo conservada,
con buena capacidad de aprendizaje y adecuada capacidad de recuerdo del material
aprendido.
Cuadro 11.5. Resultados del SCIP-S. Se muestra la puntuación en percentiles en

relación con muestras clínicas
243
Por último, respecto al rendimiento en el Wisconsin (véase cuadro 11.6), hay que
señalar que el rendimiento es pobre, completa solo tres categorías, y las puntuaciones
obtenidas son muy inferiores a lo esperado en todos los parámetros. Destacan sobre todo
los frecuentes errores por perseverar en un criterio de clasificación erróneo. El porcentaje
de errores perseverativos se sitúa en un centil 3 respecto al grupo de edad y nivel
cultural. Estos datos sugieren la presencia de un déficit marcado en la capacidad de
flexibilidad cognitiva.
Cuadro 11.6. Resultados del WCST

Esquizofrenia, multiepisódica, actualmente en remisión parcial (F20.9 CIE-10/DSM-5).
I. Alucinaciones: 2.
II. Ideas delirantes: 2.
III. Habla desorganizada: 0.
IV. Comportamiento psicomotor anómalo: 1.
V. Síntomas negativos: 4.
VI. Deterioro cognitivo: 3-4.2.6.
11.3.6. Evolución
Como consecuencia de los antecedentes de abandonos de los tratamientos antipsicóticos

se decide iniciar tratamiento con un antipsicótico inyectable de larga duración.
244
Inicialmente se opta por palmitato de paliperidona. La alta intensidad de los síntomas
psicóticos positivos obliga a emplear altas dosis (por encima de lo aprobado en su ficha
técnica) que acaban generando efectos secundarios leves de tipo extrapiramidal.
Atendiendo a las preferencias de la paciente y de su familia el tratamiento es sustituido
por pamoato de olanzapina con mejor tolerabilidad y apreciándose una clara mejoría en
la gravedad de los síntomas positivos. No obstante, se produce un claro aumento de peso
como efecto adverso de este fármaco.
No existen cambios significativos entre las dos evaluaciones realizadas con una
diferencia de 12 meses, el rendimiento es similar excepto en uno de los subtest de
fluencia verbal, en el que experimenta un bloqueo, lo que afecta a la puntuación global.
A medida que la gravedad de los síntomas positivos se va aminorando, la de los
síntomas negativos va en aumento. La paciente se muestra muy enlentecida, con un
discurso muy parco en palabras, casi monosilábico (alogia), con escasa reactividad
emocional, abúlica y anhedónica, sin actividades sociales o de ocio que la interesen o
motiven su acción.
No obstante, la desaparición de los fenómenos alucinatorios y delirantes permite
trabajar en el campo de la rehabilitación, donde se incide en la rehabilitación cognitiva y
las actividades de ocio. Esto último se ve dificultado por la tendencia hacia la abulia y la
apatía de la paciente. Finalmente, la paciente consigue retornar a su domicilio, donde
vive sola con un mínimo de supervisión de sus padres, que se implican activamente
como cuidadores de la paciente.
11.3.7. Discusión
La esquizofrenia en la mujer tiende a debutar unos años más tarde que en el varón y,
además, se suele acompañar de un mejor pronóstico funcional que en los hombres. Una
vez que aparece se suele acompañar de un deterioro cognitivo generalizado, que
compromete todos los dominios cognitivos y con una magnitud importante que ya suele
ser manifiesta tras dos años de evolución de la enfermedad.
Uno de las variables que suelen actuar negativamente en el curso de la enfermedad
son las recaídas en nuevos episodios psicóticos. Estas recaídas son consustanciales a la
evolución de la enfermedad durante las dos primeras décadas, pero su riesgo se
incrementa en cuanto los pacientes abandonan el tratamiento farmacológico,
comportamiento constante y universal entre las personas que sufren esquizofrenia.
Estudios longitudinales han demostrado que el número de días que una persona
permanece con síntomas positivos activos de la enfermedad se correlaciona con la
pérdida de masa cerebral en el largo plazo y, presumiblemente, con un deterioro
cognitivo más profundo en el largo plazo. Por ello es imprescindible el control y
prevención de las recaídas, especialmente durante los primeros años de la enfermedad,
para asegurar un mejor pronóstico funcional en el largo plazo.
En el caso de esta paciente, uno se atreve a especular con la posibilidad de que el
largo periodo de tiempo que ella permaneció sin tratamiento por los abandonos de la
245
medicación antipsicótica explica la pobre deriva funcional que ha tenido, a pesar de ser
una mujer con un sobresaliente ajuste premórbido.
1. Los pacientes con esquizofrenia presentan, a menudo, patologías comórbidas que también
afectan al grado de deterioro cognitivo conjunto de cada paciente, por ejemplo, la discapacidad
intelectual o el consumo de tóxicos. Aunque la acumulación de eventos que afectan al sistema
nervioso central no siempre se correlaciona con un mayor deterioro neuropsicológico (hemos
visto una excepción en este capítulo), ello complica el perfil del deterioro así como el abordaje
terapéutico que debe integrar aspectos de rehabilitación neuropsicológica, de tratamiento
farmacológico, y de modificación de conducta.
2. En el abordaje de cada caso, los resultados de la exploración neuropsicológica, tal y como se
describe en los 3 ejemplos de este capítulo, aporta un punto de partida complementario que
debe integrarse con el resto de información sobre el caso.
3. Es habitual que los pacientes tengan que simultanear la rehabilitación neuropsicológica con
otras terapias psicológicas, como la modificación de conducta, la terapia cognitivo-conductual,
la psicoeducación, el abordaje familiar y la orientación vocacional y laboral.
4. Finalmente, hemos visto cómo para diferentes perfiles de pacientes y sintomatologías, podemos
proceder con un tipo de valoración neuropsicológica personalizada y adaptada a las variables
relevantes del caso en lugar de proceder con una batería estandarizada y generalizada para todos
los casos que tengan el mismo diagnóstico.
1. La prevalencia de esquizofrenia en la población general es del:
a) 1%.
b) 3-5%.
c) 10%.
d) 25%.
e) 30%.
2. El porcentaje de personas con discapacidad intelectual que acabarán desarrollando una esquizofrenia es
a) 1%.
b) 3,7-5,2%.
c) 10%.
d) 20%.
e) 50%.
246
3. El dominio sintomático que predice con mayor potencia la discapacidad funcional de la esquizofrenia es:
a) Síntomas positivos.
b) Síntomas negativos.
c) Síntomas afectivos.
d) Deterioro cognitivo.
e) Todos los anteriores por igual.
4. En el paciente del caso B, la causa de su buen funcionamiento laboral durante años de persistencia de
síntomas psicóticos activos es:
a) La ausencia de un deterioro cognitivo significativo.

b) La baja intensidad de los síntomas positivos.
c) El diagnóstico.
d) La no comorbilidad con el consumo de drogas.
e) Un ambiente familiar favorable.
5. El perfil de deterioro cognitivo de la esquizofrenia:
a) Afecta en mayor grado a las funciones ejecutivas.

b) Es leve.
c) Solo está presente al final de la enfermedad.
d) Afecta en mayor grado a la memoria verbal.
e) Es generalizado y compromete todos los dominios cognitivos.
6. El abandono de la medicación antipsicótica:
a) Es un fenómeno universal entre las personas que sufren esquizofrenia.

b) Es el predictor de recaídas más frecuentes.
c) Se asocia al riesgo de pérdida de volúmenes cerebrales en el largo plazo.
d) Se asocia con la pérdida de autonomía funcional en el largo plazo.
e) Todas las anteriores son correctas.
247
Solucionario
Capítulo 1
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 2
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 3
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 4
1. a b c d e
2. a b c d e
248
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 5
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 6
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 7
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 8
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 9
249
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 10
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
Capítulo 11
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
250
Bibliografía
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y prácticos, el listado completo y
actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas en este libro se encuentra disponible en la página web de la
editorial: www.sintesis.com
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251
Índice
Portada 4
Página de derechos de autor 5
Dedicatoria 6
Índice 7
Relación de autores 13
Siglas 14
Prólogo 17
1. El deterioro cognitivo como rasgo central de la esquizofrenia 20
1.1. ¿Pero todos los pacientes con esquizofrenia presentan deterioro cognitivo? 24
1.2. Funciones cognitivas alteradas en la esquizofrenia 36
Resumen de ideas principales 41
Cuestionario de autoevaluación 42
2. La cognición social en la esquizofrenia 44
2.1. Percepción emocional 47
2.2. Percepción social 48
2.3. Teoría de la mente 49
2.4. Estilo atribucional 51
2.5. Sistemas neuronales de procesamiento social en la esquizofrenia 52
2.6. Modelos alternativos sobre la cognición social en la esquizofrenia 54
2.7. Impacto funcional de los déficits en cognición social en la esquizofrenia 56
3. El procesamiento del tiempo en la esquizofrenia 60
3.1. Introducción 60
3.2. Aproximaciones teóricas 62
3.3. Paradigmas experimentales 65
3.4. Correlatos anatomofuncionales de la temporalidad 67
3.5. Déficit temporal en la esquizofrenia 69
3.6. Déficit temporal en el trastorno bipolar 74
3.7. Relación entre temporalidad y cognición 74
252
4. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia 79
80
magnética
4.2. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia 86
4.3. Conclusiones 106
5. Curso longitudinal del deterioro cognitivo en la esquizofrenia 110
5.1. Rendimiento cognitivo y fases prodrómicas de la esquizofrenia 112
5.2. Cognición y primeros episodios psicóticos 117
5.3. Cognición en pacientes con esquizofrenia 119
6. La evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia 128
6.1. Baterías para la medición de la cognición en la esquizofrenia 131
6.2. Otras baterías de evaluación neuropsicológica 138
140
esquizofrenia
142
esquizofrenia
6.5. Propuesta de medición para ensayos clínicos sobre rehabilitación cognitiva
144
en la esquizofrenia
7. El impacto funcional y su evaluación en la esquizofrenia 148
7.1. Dominios funcionales en la esquizofrenia 149
153
desempeño
7.3. Sobre el futuro 171
8. Tipos de intervención y rehabilitación cognitiva en la
175
esquizofrenia
8.1. Tratamientos farmacológicos 175
8.2. Tipos de intervención en remediación cognitiva en la esquizofrenia 185
253
8.3. Métodos de remediación cognitiva en la esquizofrenia 186
9. Programas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia y su
194
eficacia
9.1. Programas de rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia 194
9.2. La eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia 208
9.3. La planificación del tratamiento 213
10. La formulación de caso único en la rehabilitación cognitiva de
217
la esquizofrenia
10.1. El modelo neurocognitivo-conductual 217
10.2. El proceso terapéutico de la rehabilitación cognitiva 219
10.3. Elección de las técnicas en función de los síntomas y el perfil cognitivo 221
10.4. La integración con otros tratamientos psicológicos 223
10.5. La formulación del caso 225
11. Casos clínicos representativos en neuropsicológica de la
230
esquizofrenia
11.1. Caso A. La comorbilidad de dos trastornos que generan deterioro cognitivo 230
11.2. Caso B. El impacto de un deterioro cognitivo leve en la esquizofrenia 235
240
esquizofrenia
Solucionario 248
Bibliografía 251
254

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OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:

Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos

© Natalia Ojeda Del Pozo (coord.)

Dedicado también a los pacientes que sufren esta enfermedad y a sus

1. El deterioro cognitivo como rasgo central de la esquizofrenia

2. La cognición social en la esquizofrenia

3. El procesamiento del tiempo en la esquizofrenia

4. Bases neuroanatómicas y neurofuncionales de la esquizofrenia

5. Curso longitudinal del deterioro cognitivo en la esquizofrenia

6. La evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia

7. El impacto funcional y su evaluación en la esquizofrenia

8. Tipos de intervención y rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia

9. Programas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia y su eficacia

10. La formulación de caso único en la rehabilitación cognitiva de la

11. Casos clínicos representativos en neuropsicológica de la esquizofrenia

Javier Peña Lasa

Ainara Gómez Gastiasoro

Pedro M. Sánchez Gómez

APT Attention Processing Training.

La esquizofrenia es un trastorno neuropsiquiátrico que está caracterizado por creencias

Cuadro 1.1. Ejemplos de clasificaciones de la esquizofrenia

Crow (1985) recuperó la categorización entre las dos dimensiones de síntomas

Cuadro 1.2. Criterios DMS-V para el diagnóstico de la esquizofrenia

Dos o más de los siguientes incluyendo 1, 2 o 3:

Uno de los principales cambios de esta clasificación respecto a la del DSM-IV es la

La prevalencia estimada de la esquizofrenia a nivel mundial es de aproximadamente

1.1. ¿Pero todos los pacientes con esquizofrenia presentan deterioro

1.1.1. Las hipótesis del neurodesarrollo y de la neurodegeneración

1. La asunción de que existe una neuropatología del desarrollo.

Cuadro 1.3. Evidencias para neuropatología del desarrollo de la esquizofrenia

Cuadro 1.4. Resumen de diferencias durante el desarrollo que predicen la esquizofrenia

En la figura 1.3 se recoge la relación específica entre el retraso, el retraso en el

Por otra parte, la hipótesis de la neurodegeneración plantea que la esquizofrenia es

Este estudio marca un antes y un después de la investigación en este campo por

1. La enfermedad se expresa de manera fiable en el rendimiento cognitivo de los

1.2. Funciones cognitivas alteradas en la esquizofrenia

Como hemos introducido, el perfil de deterioro cognitivo de la esquizofrenia se definió

Cuadro 1.5. Principales subtipos de atención alterados en la esquizofrenia

Todos estos subtipos de atención se han identificado como deficitarios en la

1.2.2. Velocidad de procesamiento

La rapidez y el ritmo con que se trata la información en el cerebro dependen de la

1.2.3. Memoria de trabajo

Es la capacidad de memoria que nos permite mantener la información el tiempo

La memoria de trabajo tiene un sustrato neuroanatómico y funcional principalmente

1.2.4. Aprendizaje y memoria

Los problemas de organización del lenguaje, de su contenido, la tendencia a la

1.2.6. Funciones ejecutivas

El concepto de ‘funciones ejecutivas’ fue durante mucho tiempo el “cajón de sastre” de

1.2.7. Cognición social

RESUMEN DE IDEAS PRINCIPALES

1. El deterioro cognitivo es un síntoma común en los pacientes que desarrollan la esquizofrenia

1. El primer autor en destacar la importancia de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia fue:

2. El porcentaje de pacientes afectados por la esquizofrenia:

a) Es estable a nivel universal independientemente de la cultura o región geográfica.

3. Los síntomas cognitivos y negativos de la enfermedad:

a) Son lo mismo y se solapan.

4. Señala la respuesta correcta:

a) Existe un porcentaje de entre el 1% y el 23% de pacientes que no presentan deterioro

5. El estudio NAPLS ha demostrado que:

a) El deterioro cognitivo es identificable tras el PEP en la adolescencia.

La cognición social ha cobrado una especial relevancia en la esquizofrenia en los últimos