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cognitiva y
rehabilitación
neuropsicológica
Genny Lubrini
José A. Periáñez Morales
Marcos Ríos-Lago
P09/80548/00291
Introducción............................................................................................... 5
Objetivos....................................................................................................... 8
5. Compensación de la función.......................................................... 17
5.1. Entrenamiento en habilidades específicas .................................. 18
5.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas ............................ 18
5.3. Uso de ayudas externas .............................................................. 19
5.4. Modificación del entorno y acomodación de las tareas ............. 20
8. Conclusiones........................................................................................ 29
Resumen....................................................................................................... 31
Ejercicios de autoevaluación.................................................................. 33
Solucionario................................................................................................ 34
Bibliografía................................................................................................. 35
© FUOC • P09/80548/00291 5 Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica Introducción
Concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica
Todos estos aspectos recogen algunas características que vale la pena poner de
relieve. La rehabilitación neuropsicológica implica el esfuerzo de un "equipo
terapéutico" en el que están implicados diferentes participantes: los pacientes,
que deben estar motivados y tener una cierta conciencia de sus dificultades; los
familiares, que deben implicarse en el proceso rehabilitador, y los terapeutas,
que aportan el conocimiento y la experiencia y ayudan en el proceso de to
ma de decisiones (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). De este modo, la reha
bilitación neuropsicológica debe ser concebida como un proceso interactivo.
McLellan (1991) propuso que la rehabilitación no es algo que los terapeutas
hacen o dan a los pacientes; no es como la cirugía o el suministro de medica
mentos, sino que es un proceso dinámico, que incluye tanto a la persona con
deficiencias como al equipo terapéutico, los familiares y los miembros de la
comunidad cercana. De esta forma, la rehabilitación neuropsicológica es un
proceso que posee características similares a cualquier intervención psicotera
péutica, en la cual el paciente trabajará de forma conjunta con el especialista
para restablecer o aliviar las dificultades que surgen como producto de la le
sión cerebral.
Además, los pacientes con daño cerebral rara vez poseen déficits cognitivos
exclusivamente. No sólo parecen mostrar perfiles que comprenden numero
sas y diversas alteraciones cognitivas, sino también problemas emocionales,
sociales y conductuales que tienden a afectar un gran numero de habilidades
adaptativas, tales como la capacidad de autocuidado, la de mantener relacio
nes sociales, la de tener éxito académico o la de conseguir un trabajo. Por es
te motivo, el término rehabilitación neuropsicológica no debe limitarse a la
"rehabilitación cognitiva", ya que el concepto es más amplio e implica la reha
bilitación de sujetos con déficits cognitivos, entre otros. En cada momento,
el objetivo debe ser la rehabilitación de pacientes con alteraciones cognitivas,
no la rehabilitación de las funciones cognitivas per se. Es decir, el centro de
© FUOC • P09/80548/00291 10 Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica
neuropsicológica
Los primeros trabajos centrados en la rehabilitación de pacientes con lesiones
cerebrales consideraban que el tratamiento debía ir dirigido a la restauración
de la función alterada. Sin embargo, también proponían enseñar al pacien
te estrategias compensatorias que le permitieran realizar diferentes activida
des funcionales en la vida cotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill,
1947). Esta idea continúa siendo de plena actualidad.
intervención
Durante siglos, el sistema nervioso central (en adelante SNC) fue considerado
como una estructura inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional
y anatómico, así como un sistema terminado y definitivo una vez finalizado
el desarrollo embrionario. Hoy en día, estas concepciones han cambiado y las
nuevas ideas sólo pueden ser entendidas a través de una adecuada compren
sión del concepto de neuroplasticidad, en el que se entiende por plasticidad
la posibilidad de transformación.
función
Los programas de restauración de la función (también llamados de reentre
namiento o de estimulación de la función) normalmente implican la práctica
de ejercicios diseñados para fortalecer algunos procesos básicos, tales como
la atención, la memoria, la percepción o las funciones ejecutivas (Sohlberg y
Mateer, 2001).
La estimulación de la función implica mecanismos de Este nivel de estimulación puede estar indicado con el
"abajo-arriba" (recor dad que los estudiasteis en la objetivo de evitar las conexiones desadaptativas (o
asignatura de Psicología de la percepción), de modo que indeseables, como aquellas que llevan a fenóme nos
los estímulos externos o los procesos de bajo nivel son como el "miembro fantasma" [Ramachandran y Rogers-
los que arrastran hacia la recuperación de los procesos Ramachandran, 2000]).
de alto nivel. Así, este tipo de entrena mientos suelen Ved también
comenzar con tareas sencillas que se van complicando a
me dida que el paciente progresa. Se trata de un
enfoque claramente basado en el déficit y debe ser
orientado mediante modelos teóricos que ofrezcan un
Sobre mecanismos de
esque ma de actuación. En estos casos, sólo mediante "abajo arriba" podéis ver el
apartado 3.2. del módulo
un modelo teórico de referen cia sabremos qué didáctico "In troducción a la
psicología de
componentes se deben tratar mediante ejercicios la percepción" de la
específicos. asignatura Psicología de la
percepción.
Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000;
Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006), la ejercitación de funciones cog
nitivas requiere la incorporación de un feedback permanente del paciente, el
uso de refuerzos e incluso la compensación de la función con el objetivo de
ser plenamente efectiva.
© FUOC • P09/80548/00291 17 Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica 5. Compensación de la función
Los enfoques compensatorios asumen que el tratamiento induce a la sustitu
ción de la función por medio de una reorganización funcional, es decir, que las
regiones intactas del cerebro asumen la función de aquellas dañadas de modo
compensatorio (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). Desde un punto de vis
ta teórico, en las intervenciones que tratan de compensar la función afectada
los mecanismos de "arriba-abajo" son los que facilitan la recuperación de los
mecanismos más básicos de la cognición.
Ejemplo
La práctica específica hace que los pacientes con daño cerebral mejoren
el rendimiento en diferentes tareas funcionales (Park y Barbuto, 2005;
Park e Ingles, 2001).
Diversos trabajos muestran evidencias sobre la capacidad de los pacientes para
aprender habilidades y tareas específicas tales como conducir (Kewman et al.,
1985), habilidades académicas (Glang y otros, 1992) y actividades vocaciona
les (Von Cramon y Mathes-Von Cramon, 1994). Así, el objetivo de entrenar en
determinadas habilidades específicas es ayudar al paciente a aprender o rea
prender habilidades funcionalmente importantes.
Así, por ejemplo, preparar un sándwich implicaría unas seis acciones diferen
tes. El modo adecuado de enseñar al paciente a realizarlo sería actuar como
modelo y dar simultáneamente instrucciones verbales de cómo se realiza, em
pleando el control verbal de la conducta (Luria, 1963; Park y Barbuto, 2005).
No obstante, los pacientes más graves no se benefician del control verbal de la
conducta y es necesario en esos casos emplear un modelado sin instrucciones
verbales (Green, Rich y Park, 2003). Este hecho puede deberse a que procesar
información verbal y visual requiere más recursos atencionales y de memoria
operativa (búfer episódico). No obstante, este último aspecto ya implicaría el
uso de estrategias metacognitivas.
Ejemplo
Otros ejemplos del empleo de estrategias metacognitivas los podéis encontrar en el es
tudio de Wilson y Robertson (1992), que intentaron reducir el número de errores que
cometían los pacientes mientras leían, o en el de Butler y Copeland (2002), que usaron
estrategias metacognitivas que clasificaban en preparatorias, durante la tarea y posterio
res a la tarea en combinación con el entrenamiento directo en atención.
Pero, de nuevo, no todas las ayudas externas son útiles para cualquier paciente,
por lo que es necesaria una evaluación de las necesidades del paciente y de sus
posibilidades, teniendo en cuenta las capacidades cognitivas, las posibilidades
físicas, el uso espontáneo de estrategias compensatorias, las preferencias per
sonales, las posibilidades económicas, el apoyo disponible o el entorno. Una
vez seleccionado el sistema concreto, es preciso el entrenamiento del paciente
en su uso, para lo cual es necesario el empleo de instrucciones sistemáticas, la
© FUOC • P09/80548/00291 20 Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica
Quienes rodean al paciente (como la familia, los cuidadores, los amigos, los
profesores o los compañeros de trabajo) pueden ajustar el tipo de oraciones
que emplean, las expectativas, y pueden ofrecen ayudas para realizar la tarea
o pueden colaborar en la modificación del entorno.
Ejemplo
En el caso de niños en edad escolar, los profesores pueden establecer, entre otros, des
cansos especiales para mantener la atención de estos niños en un nivel óptimo, permitir
el uso de tapones para evitar distracciones, eliminar papeles y distractores de la mesa
(control de estímulos), sentarles lejos de posibles distractores (como ventanas, puertas o
relojes) o anotar pautas en pequeñas tarjetas para facilitar la tarea.
decisiones
Como norma general, los pacientes más graves, con poca iniciativa y escasa
conciencia de la enfermedad o con muy alto grado de dependencia, se bene
ficiarán más, por lo menos inicialmente, de estrategias basadas en la manipu
lación del ambiente, implementación de rutinas y, en general, de abordajes
que exijan menos control voluntario por parte del paciente. Por el contrario,
en el trabajo con aquellos en los que se evidencia un mejor funcionamiento
y una mayor conciencia de la enfermedad, puede resultar más conveniente el
uso de estrategias restauradoras.
a) Para un paciente con baja conciencia de la enfermedad y alta dependencia del entorno
se debe:
b) Para un paciente con cierta conciencia de las dificultades y buena capacidad de auto
rregulación hay que:
otra tarea (y dentro del dominio de la atención será imposible abordar, por
ejemplo, los problemas de atención alternante sin haber trabajado previa
mente la capacidad del sujeto para sostener su atención). El desarrollo de
este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajo rehabilitador y fi
jarse objetivos por etapas y metas finales, por lo que se basa el progreso
en pequeños logros, se evitan los retrocesos y se aproxima al paciente de
forma paulatina a los fines programados.
Ahora bien, esta elección debe estar basada en dos pilares básicos que tienen
que ser combinados (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin,
Malec, Stuss y Whyte, 2006): la mejor evidencia científica disponible y la ex
periencia y el juicio clínico.
Tras el estudio de este módulo deberíais saber qué se entiende por rehabilita
ción neuropsicológica y por qué este concepto se diferencia del concepto de
rehabilitación cognitiva.
Ejercicios de autoevaluación
1. En el concepto de deficiencia se pueden distinguir tres niveles de análisis: ¿cuáles son y
a qué se refieren?
3. ¿Cuáles son los tres procesos que se pueden diferenciar en el mecanismo de plasticidad
cerebral?
Ejercicios de autoevaluación
6. b
7. b
8. a
9. a
10. a
© FUOC • P09/80548/00291 35 Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica Bibliografía
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