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CIENCIAS COGNITIVAS

EVALUACIN Y REHABILITACIN
DE LAS AFASIAS
Aproximacin cognitiva

Presentacin

A lo largo de la ltima dcada, la bsqueda de una explicacin comprensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad
de hacer converger los modelos y mtodos de todas aquellas disciplinas
que asumen que sus objetos respectivos de estudio estn mediatizados
por la actividad de la mente. La Psicologa Experimental, la Neuropsicologa o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos
bsicos del cognitivismo al entender que toda forma de comportamiento es la expresin de la actividad mental de una estructura biolgica llamada cerebro. Cerebro, cognicin y conducta se han convertido
en el trinomio indisoluble en los modelos y teoras de las Ciencias Cognitivas, un movimiento cientfico interdisciplinar en el que estn comprometidos por igual psiclogos experimentales, neuropsiclogos, neurocientficos, psicolingistas, filsofos de la mente, etctera. Todos y
cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar
las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estructurales y fisiolgicos del cerebro, la realidad psicolgica de la mente y
la actividad humana.
Con la Coleccin Ciencias Cognitivas, la Editorial Mdica Panamericana inicia una nueva andadura cientfica por este singular y excitante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y
cientficos cognitivos de habla espaola los ltimos avances de este
campo en constante evolucin.
Jos M.a Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchn
Universidad Autnoma de Madrid

CIENCIAS COGNITIVAS

EVALUACIN Y
REHABILITACIN
DE LAS AFASIAS
Aproximacin cognitiva
Fernando Cuetos Vega
Profesor Titular de Psicolingstica
Universidad de Oviedo

Coleccin:
CIENCIAS COGNITIVAS
Directores:
Jos M.a Ruiz-Vargas
Profesor Titular de Psicologa
Universidad Autnoma de Madrid
Mercedes Belinchn
Profesora Titular de Psicologa
Universidad Autnoma de Madrid

Todos los derechos reservados.


Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos ni archivados
en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio,
ya sean mecnicos, electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro,
sin el permiso previo de Editoriil Mdica Panamericana, S.A.
1998, EDITORIAL MDICA PANAMERICANA, S.A.
Alberto Alcocer, 24
28036 Madrid
ISBN (del torno): 84-7903-388-6
Depsito Legal: M-2448-1998
Impreso en Espaa, enero 1998
Unigraf, S.A. Mstoles (Madrid)

Dedicado a. mi mujer Elvira


mis hijos David y Gonzalo

Prlogo

Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con


anterioridad, es bastante comn comenzar con una explicacin que justifique su presencia. Generalmente, esa justificacin suele estar basada
en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a
los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de ste que tiene en sus
manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afasias, no est en la temtica general, Evaluacin y rehabilitacin de las
afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproximacin cognitiva. Es pues, el subttulo el que hace a este libro diferente de la mayora de los publicados sobre las afasias en lengua espaola.
Quizs lo primero que habra que decir sobre el enfoque cognitivo es
que no se trata de una aproximacin ms, entre otras muchas, al campo de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo
que se vena haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como
neuropsicologa clsica. La principal novedad de este nuevo enfoque
radica en que, en vez de modelos neurolgicos, utiliza modelos cognitivos como marco de interpretacin de los trastornos afsicos, por lo que
no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se localiza la lesin y s al proceso cognitivo que ha quedado daado a consecuencia de la lesin. Se trata por lo tanto de un plano de actuacin bastante distinto del anterior, como iremos describiendo en pginas.
posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al
terapeuta, no slo clasificar a los pacientes afsicos en base a su conducta, sino adems interpretar las causas que originan esas conductas
anmalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los programas de rehabilitacin. Mientras que de cara a la programacin de las
actividades de rehabilitacin es de poca utilidad saber que un paciente
tiene una lesin en la circunvolucin temporal media del hemisferio

4
izquierdo (s que lo es para otras finalidades como el tratamiento farmacolgico o la ciruga), en cambio, es de gran utilidad saber que un
paciente tiene daada la conexin entre la representacin fonolgica de
la palabra y su significado, ya que esa informacin permite decidir cules sern las actividades ms recomendables para rehabilitar a ese
paciente. Y ciertamente la aplicacin del enfoque cognitivo est produciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitacin.
Justamente fue la eficacia en la rehabilitacin, la razn que nos
impuls a escribir este libro. Desde hace algunos aos se vienen publicando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran
los brillantes resultados que la neuropsicologa cognitiva consigue en la
rehabilitacin de los pacientes afsicos. Y nos pareca necesario disponer de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientacin a los
investigadores y logopedas de habla espaola. Probablemente unos y
otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es
que sirva de estmulo a los primeros para que desarrollen modelos cada
vez ms precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayuden a entender mejor los trastornos de los pacientes afsicos. Y a los
segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes
desde este enfoque y as sus datos 'puedan servir, por una parte, para
mejorar los modelos del procesamiento lingstico y por otra, ms
importante an, para obtener resultados mucho ms alentadores con
sus pacientes.
No quiero terminar este prlogo sin antes agradecer a los Drs Jordi
Pea, Enrique Vera y Mercedes Belinchn los valiosos comentarios que
hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se
pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. Tambin
agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Finalmente quiero sealar que este libro es fruto de un proyecto de investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia (DGICYT n PM90-0123)
y de otro de la Universidad -de Oviedo (DF93-206-20).
Fernando Cuetos Vega
Universidad de Oviedo

ndice

ndice

CAPITULO 1.- INTRODUCCIN


1.1. Caractersticas del enfoque cognitivo
1.2. Confluencia cerebro-mente
Plan del libro
1.3

7
7
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16

CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGSTICO 19


19
2.1. Necesidad de un modelo cognitivo
20
2.2. Percepcin del habla
30
2.3. Produccin oral
2.4. Lectura
37
46
2.5. Escritura
52
2.6. Procesamiento de oraciones
2.7. Relaciones estructura-funcin en el procesamiento lingstico 56
CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFSICOS
3.1. Hacia una nueva tipologa
3,2. Agnosias auditivas
3.3. Anomias
3.4. Dislexias
3.5. Disgrafias
3.6. Trastornos a nivel de oracin

61
61
62
75
83
97
103

CAPITULO 4.- EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS AFSICOS 113


113
4.1. Caractersticas la evaluacin cognitiva
119
4,2. La batera EPLA
122
4.3. La batera ELA
124
4.4. Pruebas especficas para cada trastorno
144
4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacin

indice

CAPTULO 5.- REHABILITACIN DE LOS TRASTORNOS


AFSICOS
5.1. Caractersticas de la rehabilitacin cognitiva
5.2. Factores que influyen en la rehabilitacin
5.3. Diseos en la rehabilitacin
5.4. Efectos de generalizacin
5.5. Tipos de rehabilitacin
5.6. Programas especficos para la rehabilitacin de
cada tipo de trastorno
5.6.1. Programas de rehabilitacin de los trastornos de
comprensin oral
5.6.2. Programas de rehabilitacin de los trastornos de
produccin oral
5.6.3. Programas de rehabilitacin de los trastornos de lectura
5.6.4. Programas de rehabilitacin de los trastornos
de escritura
5.6.5. Programas de rehabilitacin de los trastornos a nivel
de oracin
5.7. Perspectivas futuras
Referencias bibliogrficas
Indice de autores
Indice analtico

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147
150
153
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235

1
Introduccin
1.1. Caractersticas del enfoque cognitivo
La Neuropsicologa Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto
de la convergencia de la Psicologa Cognitiva y la Neuropsicologa.
Surgi cuando los psiclogos cognitivos se dieron cuenta de que el
estudio de los pacientes que han sufrido una lesin cerebral constituyen una valiosa fuente de informacin sobre el funcionamiento de la
mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han
ido a parar slo al campo de los psicologa, ya que los modelos sobre
la mente estn permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuencia, son capaces de proporcionar las directrices sobre cmo deben de
ser los programas ms adecuados para su rehabilitacin. Se trata por
lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los mtodos experimentales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como sujetos a los pacientes afsicos.
Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitivo conviene
comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clsico, para
poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cognitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos,
procedimientos y metodologa que son ciertamente muy distintos.
La neuropsicologa clsica, que es la que se sigue mayoritariamente en
este momento en nuestro pas, trata de encuadrar las afasias dentro de
un pequeo grupo de sndromes cuyas principales razones de existencia
son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades
de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos sndromes
para tratar de localizar la lesin en el cerebro. Puesto que las dos grandes zonas del lenguaje (rea de Broca y rea de Wernicke) se encuentran
situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona

Introduccin

anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destruccin de una y otra


produce sntomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el
paciente, se puede inferir dnde se localiza la lesin. As, si muestra problemas de comprensin pero su habla es fluida, posiblemente la lesin
se site en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida,
pero conserva razonablemente bien la comprensin, la lesin se localiza en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensin y la produccin pero tiene dificultades con la repeticin, probablemente la
lesin se site en las vas que conectan estas dos reas. En definitiva, en
base a estos (y a algunos otros) sntomas se distinguen siete grupos de
pacientes afsicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuando manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesin de la
zona anterior (la diferencia entre stas radica en que en la afasia Transcortical Motora est preservada la repeticin y en la de Broca no, adems de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y
afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero
tienen problemas de comprensin como consecuencia de la lesin en la
zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repeticin
mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Conduccin cuando sus problemas son de repeticin a consecuencia de
lesin en las fibras que unen ambas reas, afasia Global cuando la
lesin es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensin
como de produccin y finalmente la afasia Anmica, que consiste en un
problema en la recuperacin de las palabras y que aparece en menor o
mayor grado en todos los pacientes afsicos, por lo que carece de valor
localizador (Pea .y Prez, 1990).
A partir de esta clasificacin, el procedimiento de trabajo de la neuropsicologa clsica consiste en descubrir los sntomas que padece un
paciente 'y en base a esa semiologa clasificarlo en un determinado sndrome con el fin poder deducir dnde tiene localizada la lesin. Para la
neuropsicologa clsica, poder localizar el lugar tamao de la lesin
en el cerebro a partir de los sntomas que manifiesta el paciente es uno
de los objetivos prioritarios. Hace slo unos pocos aos sta era una
tarea de suma importancia, ya que no se dispona de las tcnicas de
diagnstico por imagen (tomografa asistida por ordenador, resonancia
magntica, tomografa por emisin de positrones, etc.) de que se dispone hoy en da y haba que inferir las lesiones por la conducta anmala
de los pacientes. As, si un paciente sufra de agramatismo y disartria,
probablemente su lesin se situase por el rea de Broca; si sufra paragramatismo y problemas en la percepcin del habla, probablemente la
lesin se situase en el rea de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta funcin ha quedado relegada porque las nuevas tcnicas de diagnstico por
imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho ms rpi-

Introduccin

da y fiable que todas las bateras neuropsicolgicas y, por lo tanto, el


objetivo y planteamiento de la neuropsicologa tienen que ser otros.
Pero adems de este cambio de objetivos, hay un problema en el
intento de hacer una neuropsicologa de sndromes. Las agrupaciones
de sntomas en sndromes no siempre son claras ya que es sobradamente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo sndrome
no comparten las mismas caractersticas, sino que a veces existe entre
ellos una gran variabilidad (lo cual es lgico, puesto que las lesiones
no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cerebro). En todo sndrome se encuentran pacientes que no padecen determinados sntomas considerados tpicos y sin embargo, padecen otros
que no estn incluidos en esa categora. Para tratar de solucionar este
problema, los neuropsiclogos clsicos crearon algunas etiquetas
amplias (ms bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia
global. Pero incluso con estas categoras tan laxas todava quedan
muchos pacientes que no se ajusta a ninguno de los sndromes establecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12
categoras, Benson (1979) encontr que slo el 59% encajaba en alguna de ellas. Reinvang (1985) an obtuvo porcentajes ms bajos, ya
que slo consigui clasificar el 49% de los pacientes. Pero an ms
drstico es Marshall (1986), ya que afirma que slo el 20 30 por
ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los sndromes
clsicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de
estas categoras.
Un problema ms de este sistema de clasificacin empleado por la
neuropsicologa clsica es que las categoras se hacen, a veces, siguiendo criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de
un determinado sntoma ajeno al trastorno en cuestin. As, una distincin que se hace de los pacientes dislxicos es si el trastorno viene
acompaado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina
"alexia con agrafia" o no sufre esa alteracin, y entonces se llama "alexia sin agrafia". Ciertamente, una clasificacin de este tipo nos dice
poco acerca de la naturaleza de la alexia.
Con todo, quizs el inconveniente mayor es que las clasificaciones
hechas por la neuropsicologa clsica no aportan ninguna indicacin
acerca de cul puede ser el tratamiento ms adecuado. Saber que un
paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesin en el lbulo temporal, no permite deducir qu actividades necesita este paciente para
mejorar.
El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos
dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afsicos en base a los
modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se interpreta como consecuencia de la alteracin de alguno de los componentes

10 Introduccin
del sistema de procesamiento lingstico. No se trata de una nueva foi
ma de clasificar a los pacientes sin ms, sino de explicar sus trastorno
de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla
remos de sndromes, sino que intentaremos dar una explicacin de lo
sntomas que sufren los pacientes afsicos, independientemente de eti
queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasia
de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qui
ciertos pacientes producen un lenguaje agramtico o las dificultades do
algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa
sia de Wernicke, pero s trataremos de explicar por qu se producen la
parafasias o a qu se deben los problemas en la percepcin del lengua
je oral. Incluso entraremos en disquisiciones mucho ms finas y en ve;
de las parafasias en general explicaremos cul es el origen de cada unc
de los diferentes tipos de parafasias: semnticas, neologsticas, fonolgicas, fonticas, etc., ya que se trata de sntomas diferentes y disociables. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene
porqu cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que podemos encontrar pacientes que cometen parafasias semntica y no hacen
parafasias fonolgicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) describieron un paciente (con jergafasia). que era incapaz de formar una sola
palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es ms, la frecuencia con que emita cada fonema era similar a la frecuencia media con
que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede as porque los
mecanismos encargados del procesamiento lxico y fonolgico son diferentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera independiente. En sentido opuesto, con esta disociacin de sntomas, tambin es
esperable que pacientes no clasificados como afsicos de Wernicke puedan cometer parafasias.
En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por
sndromes con el objetivo final de localizar la lesin en el cerebro tuvo
inters en un momento histrico pero no parece que hoy sea demasiado til. No debe por ello extraar que la neuropsicologa cognitiva prefiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicologa sin
sndromes.
La neuropsicologa cognitiva parte ya del hecho de que su misin no
es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene daada, sino
la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los
pacientes con lesin cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias
para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de procesamiento desarrollados por la psicologa cognitiva para los sujetos normales y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es
que los pacientes afsicos utilizan los mismos mecanismos de procesamiento que los normales menos alguno de esos mecanismos que se

Introduccin

11

encuentra daado. El objetivo, por tanto, que se plantea es averiguar


cul de los mecanismos no est funcionando adecuadamente y cmo se
puede recuperar. Al mismo tiempo, los datos de los pacientes sirven
para enriquecer nuestros conocimientos de los modelos, ya que los
pacientes son una especie de experimento natural que, desgraciadamente, nos proporciona la naturaleza. En este sentido, los beneficios, son
mutuos ya que la psicologa cognitiva se sirve de los datos de los pacientes para poner a prueba sus teoras y la clnica utiliza las teoras sobre
el funcionamiento del sistema cognitivo para interpretar la conducta de
los pacientes y buscar las actividades ms adecuadas para su modificacin (Coltheart, 1985).
Este procedimiento de interpretar los trastornos de los pacientes a
partir de los modelos cognitivos necesariamente tiene que estar fundamentado en determinados principioS y ciertamente hay unos supuestos
que comparten todos los investigAdores que trabajan desde este enfoque. El principal, y origen de todos los dems, es el supuesto de modularidad, segn el cual, el sistema cognitivo se compone de un conjunto
de procesos o mdulos, cada uno de los cuales s encarga de una tarea
especfica. Dentro del lenguaje hay varios mdulos componentes, cada
uno de ellos especializado en una funcin determinada. Esta concepcin
modular, aunque en principio fue cuestionada desde algunas reas,
actualmente cuenta con una amplia aprobacin y, sobre todo, cuenta
con fuerte apoyo emprico. Justamente uno de los apoyos ms slidos
son los estudios con paciente afsicos, como veremos a lo largo del
libro, puesto que fallan en ciertas actividades lingsticas y mantienen
intactas el resto. Tambin las investigaciones realizadas con las modernas tcnicas de imaginera mental apoyan la organizacin modular del
sistema de procesamiento lingstico, ya que cuando una persona realiza una tarea lingstica no se produce una activacin general del cerebro, sino que, dependiendo del tipo de tarea que realice, se activan
zonas cerebrales distintas. Adems, desde un punto de vista evolutivo,
es muy lgico que la mente se organice por mdulos, ya que eso supone una fcil incorporacin de las nuevas adquisiciones. Como afirma
Marr (1976), si la mente no estuviese organizada por mdulos, cada
pequea innovacin supondra una reorganizacin de todo el sistema.
En cambio, una organizacin modular slo exige pequeos cambios
para incorporar el nuevo mdulo al sistema que ya est funcionando.
De todas formas, no se trata de asumir el concepto de mdulos en sentido fodoriano, slo de admitir que hay componentes encargados de
realizar funciones especficas.
Por supuesto, no hay coincidencia exacta entre los diferentes investigadores respecto a cules son los mdulos que componen el sistema linglistico y, sobre todo, respecto a cul es la relacin que existe entre esos

12

Ininuiticei(in

mdulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los distintos modelos propuestos; algunos autores sostienen que los mdulos tienen un funcionamiento autnomo, en el sentido de que realizan su trabajo sin dejarse influir por otros mdulos situados en niveles superiores,
mientras que otros, en cambio, defienden un funcionamiento interactiyo que implica un intercambio de informacin entre los mdulos al mismo tiempo que estn procesando la informacin. Pero aun siendo estas
cuestiones de gran inters terico para la psicologa cognitiva, no lo son
tanto para la neuropsicologa cognitiva, ya que para esta disciplina lo
realmente importante es que al estar organizado el sistema cognitivo
por mdulos, se pueden destruir, total o parcialmente, algunos de ellos
y quedar intactos el resto.
Esta ltima afirmacin se basa en un segundo supuesto sobre el que
se sustenta la neuropsicologa cognitiva denominado isomorfismo, que
se refiere a la base orgnica de los mdulos. Obviamente el sistema de
procesamiento lingstico no es algo ajeno al componente biolgico,
sino que tiene que tener una representacin en el cerebro. Aunque desde el enfoque cognitivo apenas se hace referencia al componente orgnico, nadie duda de que las actividades cognitivas son l resultado del
funcionamiento del sistema nervioso, y que lo que nosotros llamamos
mdulos cognitivos, en realidad se corresponden con grupos de neuronas o circuitos neuronales.
Y como la lesin puede alcanzar a ciertos grupos de neuronas de
manera particular sin que afecte a otras zonas del cerebro, eso implica
que puede destruir algunos mdulos y dejar al resto funcionando normalmente. ste constituye el tercer supuesto importante en que se basa
la neuropsicologa cognitiva y se denomina fraccionabilidad (Caramazza, 1984).
Finalmente, el cuarto principio denominado sustractividad sostiene
que la conducta patolgica que presenta el paciente afsico despus de
la lesin es el resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento lingstico menos los mdulos lesionados. ste probablemente
sea el supuesto ms criticado de los que sustentan la neuropsicologa
cognitiva, ya que la conduct; que muestra el paciente puede derivar del
uso de estrategias compensatorias, ms que del funcionamiento d los
mdulos intactos. Pero el hecho de que estas conductas anmalas aparezcan en el mismo instante en que se produce la lesin, es prueba de
que, al menos en algunos pacientes, no ha habido lugar para el desarrollo de estrategias compensatorias.
Basado en estos cuatro supuestos, el neuropsiclogo cognitivo dispone de una herramienta sumamente til para interpretar la conducta de los pacientes. Esta herramienta no es otra que los modelos
cognitivos elaborados en los laboratorios con los sujetos normales.

Introduccin

13

A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar anlisis


mucho ms finos y puede, por ello, explicar la conducta de cualquier
paciente que haya sufrido lesin cerebral por extraa e incomprensible que esa conducta pueda parecer. Mientras que la neuropsicologa clsica no es capaz de explicarnos por qu un paciente con lesin
en la zona parietooccipital izquierda lee "ayer" donde dice "maana" o por qu le resulta ms difcil comprender las oraciones irreversibles que las reversibles, la neuropsicologa cognitiva puede dar
una explicacin precisa de estos trastornos y de las causas que los
originan.
Y no cabe duda de que la interpretacin de los sntomas es fundamental para poder preparar el programa de tratamiento ms adecuado. De poco sirve saber que un paciente padece determinados sntomas si no se conocen sus causas. Tampoco es de mucha utilidad el
averiguar con exactitud cul es la zona del cerebro que tiene daada
el paciente. Un tratamiento slo ser eficaz cuando se comprende la
causa que origina determinado sntoma, ya que as se dispondr de
una base para programar las pautas de intervencin. Si un paciente
tiene dificultads para leer palabras, tendremos que saber si esas dificultades son de tipo visual o lingstico, si es por un fallo en la identificacin de las letras, en la aplicacin de las reglas de conversin
grafema a fonema, en el acceso al significado o en cualquiera otro de
los muchos procesos que intervienen en la lectura, pues las actividades de recuperacin sern muy diferentes en cada caso. Afortunadamente disponemos de pruebas muy finas mediante las cuales podemos evaluar separadamente cada uno de los procesos cognitivos que
forman parte del sistema de procesamiento lingstico, y eso nos
permite averiguar cules son los problemas concretos de nuestro
paciente, o dicho de forma ms precisa, qu procesos tiene daados
y cules estn intactos. A partir de esa informacin, podremos preparar un programa de rehabilitacin ajustado y del que podremos
saber cul es su funcin exacta. Muchas veces los terapeutas utilizan
determinadas actividades porque son las que se vienen empleando
desde hace tiempo, pero sin saber claramente cul es su finalidad,
incluso a veces sin haber comprobado siquiera si esa terapia es o no
efectiva. Y no cabe duda de que es absolutamente necesario disponer
siempre de un modelo que permita predecir cules sern los efectos
de cada terapia. Slo as estaremos seguros de lo que estamos haciendo en cada momento y de las consecuencias que nuestra terapia tendr. Pues como decan Schuell, Jenkins y Jimnez-Pabn (1964), un
terapeuta debe saber en cada momento la finalidad de sus ejercicios
de recuperacin y no dejarse sorprender nunca por la pregunta de
Por qu haces esto?

14

Introduceion

1.2. Confluencia cerebro-mente


De todas formas, por lo que estamos diciendo, no se debe extraer la
conclusin de que los neuropsiclogos cognitivos no estamos interesados por la neurobiologa de la conducta. S que nos interesa conocer el
funcionamiento del cerebro y la localizacin de las lesiones cerebrales
en los casos de trastornos afsicos, y de hecho, lugar y tamao de la
lesin son dos factores que se tienen muy en cuenta cuando se inicia la
rehabilitacin, como ms adelante veremos. Lo que ocurre es que para
localizar las lesiones existen actualmente mtodos mucho ms precisos,
como ya hemos dicho, que las pruebas neuropsicolgicas y por lo tanto otros profesionales pueden resolver mejor estas cuestiones. En cambio, el neuropsiclogo puede conseguir precisar el dao cognitivo que
se produce en los pacientes que han sufrido lesin cerebral. Y por
supuesto, si se combinan los datos del neurlogo, del neurorradilogo,
del neuropsiclogo y de otros muchos profesionales, se puede conseguir
un buen mapa de las funciones cognitivas que desempean las diferentes reas cerebrales, porque no cabe duda de que el sistema de procesamiento cognitivo tiene que estar asentado en un cerebro y en este sentido, los estudios neurolgicos que se realicen sobre el cerebro podrn
servir como una buena fuente para confirmar o refutar los modelos cognitivos. A su vez, el neuropsiclogo cognitivo puede proporciona modelos y tareas muy tiles para explorar el funcionamiento del cerebro.
Cuando los resultados de una y otra disciplina convergen los resultados
son mucho ms consistentes. Recientemente tenemos unos cuantos
ejemplos interesantes de esta convergencia. Probablemente el caso ms
claro es el de la percepcin visual que a continuacin describimos a
modo de ilustracin.
Desde l Psicologa Cognitiva se vena postulando que la percepcin
de los objetos se realiza en una serie de estadios o mdulos que actan sucesivamente tal como se puede ver en el siguiente grfico. (Fig. 1).
Primero construimos una representacin inicial o esbozo del objeto que
tenemos ante nuestros ojos mediante un anlisis muy superficial y en
el que nos guiamos bsicamente por los contornos. Inmediatamente
analizamos las caractersticas principales de ese objeto, como son la
forma, el color, el movimiento, etc., y a partir de esa informacin construimos una representacin ms completa. Esa representacin ser la
que nos sirve para llevar a cabo la bsqueda en la memoria de la representacin correspondiente y el consecuente reconocimiento de ese objeto.
Este modelo, inicialmente propuesto por Marr (1982), est ampliamente respaldado con datos tanto experimentales como de la simulacin. Y desde la neuropsicologa cognitiva se han intentado explicar los

'1

Objeto
Representacin
inicial

Color

Representacin
del objeto
l'ig. 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepcin de obje-

1 os,

diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesin de alguno


de los procesos componentes. As, se ha encontrado un tipo de agnosia,
denominada ceguera visual, que muestra los sntomas que se produciran cuando se lesiona el mdulo de la representacin inicial. Otro tipo
de agnosia, denominada agnosia para la forma que encajara con lesin
en el mdulo de la forma, acromatopsia cuando una lesin se produce
en el modulo del color, agnosia para el movimiento cuando se lesiona el
mdulo del movimiento, etc. Pues bien, Zeki (1993) comprob que el
procesamiento visual se va realizando en el cerebro en sucesivas zonas
amicales desde una primera zona, la V1 a otras zonas en las que se
analiza la forma (V3), el color (V4), el movimiento (V5), etc. Es decir,
hay una clara correspondencia entre las zonas corticales estudiadas por
los neurlogos y los mdulos cognitivos estudiados por los psiclogos.
Sera deseable encontrar ese mismo correlato con otras funciones cognitivas y sin duda alguna, la investigacin en los prximos aos ir
encaminada en este sentido. Sin embargo, en el caso concreto del lenwiaje, desgraciadamente an no se ha podido establecer una correspondencia tan clara. Probablemente, porque el lenguaje es una actividad
ms compleja que requiere la intervencin de zonas ms amplias del
cerebro. O porque an no hemos sido capaces de disear las pruebas
especficas que nos permitan aislar los componentes del lenguaje. Pero
lo que est claro es que los estudios realizados con la tomografa por
emisin de positrones y la resonancia magntica funcional, muestran

16

Introduccin

que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier
tarea lingstica, sino que las regiones que se activan son distintas en
funcin de cul sea la tarea que realizan los sujetos e incluso en funcin
de cules son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y
Petersen, 1996), lo que prueba el carcter modular del sistema de procesamiento lingstico.

1.3. Plan del libro


En este libro, tal como indica el subttulo, nos centraremos en estos
mdulos cognitivos sin apenas hacer referencia a su correlato biolgico.
Esto quiere decir, que no hablaremos de neuronas ni de zonas corticales, sino que en su lugar describiremos la organizacin y funcionamiento del sistema de procesamiento lingstico, ya que, como hemos dicho,
todas las interpretaciones que vamos a hacer de los trastornos afsicos,
as como de los procedimientos de evaluacin y rehabilitacin, estn
basados en ese sistema. Rara vez haremos referencia a la zona del cerebro que tiene lesionada un paciente y s constantemente a los procesos
cognitivos que no estn funcionando a nivel normal.
Es por ello que, en el captulo que viene a continuacin comenzaremos por describir cmo funcionan los mecanismos cognitivos que nos
permiten procesar el lenguaje en todas su manifestaciones, tanto en
comprensin como en produccin y tanto en su forma oral como escrita. Para la exposicin de estos mecanismos utilizaremos el procedimiento de diagramas formados por cajas y flechas, como es convencional, en los que las cajas representan almacenes de conocimientos y las
flechas las conexiones entre esos almacenes. Esta forma de representar
los modelos mediante diagramas es muy intuitiva y facilita enormemente su comprensin. El riesgo que tiene es que puede hacer pensar que
todas las cajas son almacenes similares y que todas las flechas funcionan de la misma manera, cuando la realidad es otra, ya que dos procesos representados ambos mediante cajas (o mediante flechas) pueden ser
muy distintos y pueden regirse por leyes totalmente diferentes (Berndt y
Mitchum, 1995). As, la caja que representa lo que llamamos el lxico
auditivo en realidad es un almacn de memoria en el que se encuentran
representadas las palabras que somos capaces de identificar auditivamente. En cambio, la caja que representa al mecanismo de conversin
acstico en fonolgico, en realidad representa una operacin ms que
un almacn. En trminos generales, a todos estos componentes, almacenes, operaciones y conexiones entre almacenes, les llamamos procesos
cognitivos, aunque como decimos, su funcionamiento puede ser bastante distinto. Pero eso ya lo iremos explicando a lo largo del libro.

Introduccin

17

En el tercer captulo describiremos los diferentes trastornos que se


pueden producir por lesin de alguno de los componentes de este sistema de procesamiento lingstico. La tipologa que utilizaremos ser, por
lo tanto, bastante diferente a la clsica, pues en vez de etiquetas generales, hablaremos de mdulos daados. Y puesto que el sistema de procesamiento lingstico est formado por muchos mdulos y conexiones
entre esos mdulos, el nmero de trastornos que identificaremos ser
bastante ms elevado del que se suele encontrar en los libros sobre las
afasias.
El cuarto captulo va destinado a la evaluacin. En l expondremos
las directrices a seguir cuando se evala a los pacientes desde este enfoque. Presentaremos dos bateras (EPLA y ELA) construidas desde esta
orientacin y describiremos las pruebas ms adecuadas para diagnosticar cada trastorno.
Y ya en el ltimo captulo haremos una exposicin de las principales
consideraciones a seguir desde este enfoque en lo que a la rehabilitacin
se refiere, e intentaremos presentar los programas de rehabilitacin que
han demostrado ser ms eficaces en la recuperacin de cada trastorno
especfico.

2
El Sistema de Procesamiento
Lingstico
2.1. Necesidad de un modelo cognitivo
Antes de entrar a describir los trastornos que se producen por alteracin
de alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingstico
es necesario conocer, con cierto detalle, cmo funciona ese sistema en
condiciones normales. Esto de comenzar por analizar el funcionamiento
normal del sistema es absolutamente necesario sea cual sea el tipo de
trastorno que se estudie: un tratado sobre alteraciones digestivas tendr
que comenzar por describir el funcionamiento del aparato digestivo,
antes que las alteraciones, un manual de mecnica tendr que comenzar
por describir cmo funciona el motor antes de exponer las posibles averas. Y puesto que los trastornos que aqu analizaremos son de tipo cognitivo, tendremos que comenzar por describir la maquinaria cognitiva
que nos permite comprender y producir el lenguaje. Esto puede resultar
chocante para muchos neuropsiclogos, acostumbrados como estn a
que la mayor parte de los manuales sobre las afasias comiencen por una
descripcin del funcionamiento del sistema nervioso, especialmente de
las partes del cerebro relacionadas con el lenguaje. Pero, es as porque
la clasificacin que se hace en esos libros de los trastornos viene determinada, como ya hemos dicho, por las zonas cerebrales lesionadas. Por
el contrario, el anlisis que aqu hacemos de los trastornos afsicos es
cognitivo y por lo tanto el sistema que describiremos es el de procesamiento lingstico.
Obviamente esa descripcin no puede ser extensa, pues no es ste el
tema central del libro (para una revisin en profundidad vase Belinchn,
Rivire e Igoa, 1992), aunque s que tratar de recoger sus principales
caractersticas, as como los procesos que lo componen. Comenzaremos

20

FI Sistema de Procesamiento Lingstico

por los mecanismos que nos permiten percibir y comprender el habla, a


continuacin los mecanismos de produccin oral, despus los mecanismos
encargados del lenguaje escrito (primero la lectura y luego la escritura) y
finalmente, nos centraremos en la comprensin y produccin de oraciones.

2.2. Percepcin del habla


La percepcin de los sonidos es posible gracias a la maquinaria interna
de los odos que consigue transformar las ondas sonoras que llegan por
el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. Ciertas
caractersticas fsicas de esas ondas, como la frecuencia, la intensidad y
el timbre con que llegan a los odos son las que nos permiten distinguir
unos sonidos de otros.
La percepcin del habla, aunque en principio comparte esos mismos
procesos de anlisis de las caractersticas fsicas de cualquier sonido,
posee, sin embargo, unas caractersticas particulares que la diferencian
de la percepcin auditiva en general. Estas peculiaridades se refieren
principalmente a la tarea de categorizacin de los sonidos, ya que en la
percepcin del habla no slo tenemos que discriminar la intensidad o la
frecuencia con qu una persona habla, sino que adems tenemos que
clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categoras de sonidos. As, cuando omos un telfono sonar o a un perro
ladrar, nuestra nica tarea es la de discriminar los rasgos fsicos de
intensidad frecuencia, timbre, etc, de ese sonido para poder decidir que
se trata de un ladrido o de un telfono sonando. Sin embargo, cuando
escuchamos a alguien hablar, adems de ese anlisis, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categoras abstractas, denominadas fonemas, que componen el espaol. El amplio
vocabulario que constituye la lengua espaola est construido a partir
de estos 24 fonemas en diferentes combinaciones.
Esta tarea de categorizacin de los sonidos no es nada sencilla, en
primer lugar, porque el nmero de fonemas existentes no es algo que
est ya programado en nuestro sistema biolgico, sino que es arbitrario y especfico par cada idioma. As, en castellano diferenciamos 24
fonemas, pero eso no quiere decir que ocurra lo mismo en otros idiomas, ya que hay idiomas que disponen de un mayor nmero de fonemas mientras que otros no llegan a esa cifra. Esto hace que algunos
fonemas pueden ser comunes en varios idiomas, mientras que otros son
especficos de uno solo. Solamente con las vocales, aparecen ya grandes diferencias entre los distintos sistemas lingsticos. Hay sistemas
como el "aranda" australiano o el "groenlands" esquimal que slo
diferencian tres vocales, sistemas como el nuestro que diferencian cin-

El Sistema de Procesamiento Lingstico

21

co, algunos como el ingls que diferencian doce, o idiomas como el


"penyab" indio que diferencian veinte vocales (Crystal, 1994). De esta
manera, para poder percibir correctamente una lengua determinada,
un primer requisito sera conocer los fonemas que esa lengua tiene, con
el fin de poder clasificar los sonidos de acuerdo a esas categoras establecidas.
Pero aun conociendo los fonemas de una lengua hay otras dificultades para llevar a cabo la categorizacin del habla en esos fonemas. stas
son las principales:
1.- El habla es continua y no segmentada en unidades discretas.
Aunque pudiera parecer que hay pequeas pausas entre las palabras o
segmentos fonticos, quizs debido a la influencia de la escritura en la
que hay pequeas separaciones entre las palabras, e incluso entre las
letras (al menos en la escritura a mquina), lo cierto es que en el habla
no hay tal separacin. Cuando se observa el habla a travs del espectrograma, se ve como una seal continua, algo incluso parecido al
sonido de una sirena, sin apenas separaciones, debido a que el sonido
final de una palabra enlaza con el inicial de la siguiente. Esto dificulta
enormemente la percepcin del lenguaje, especialmente en los casos
ms problemticos como les ocurre a los nios pequeos, a cierto tipo
de afsicos (como ya comentaremos) o a nosotros mismos cuando
escuchamos a una persona hablar en un idioma extranjero que no
dominamos bien. Justamente sta es una de las principales dificultades
con la que se encuentran los investigadores que tratan de construir artilugios que puedan percibir el habla y de hecho, las mquinas que ya
funcionan exigen que se les hable despacio separando bien las palabras.
2.- Una segunda dificultad para percibir el habla surge porque los
segmentos fonticos no tienen propiedades invariantes. La "b" de la
palabra "bueno" se escribe igual que la de "bota", "brisa" o "blanco", pero no se pronuncia igual, ya que su articulacin viene determinada por los sonidos que la siguen o preceden. En el espectrograma
se puede comprobar que cada una de esas "bes" tiene propiedades
acsticas diferentes. Y es as porque los fonemas no se corresponden
con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios
sonidos que comparten ciertos rasgos acsticos. Son como una especie de prototipo de una categora amplia de sonidos. Esta es otra de
las principales dificultades para construir mquinas de percepcin del
habla.
3.-A las dificultades anteriores habra que sumar las diferencias que
existen entre los hablantes de un idioma en la pronunciacin exacta de
los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de voz, etc., o
simplemente al descuido en la articulacin.

22

Fi

Sistema de Procesamiento Lingstico

Anlisis auditivo
Por las caractersticas que acabamos de exponer sobre el habla, se deduce que la percepcin es un proceso nada fcil que requiere una maquinaria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se
nos escapan cuando escuchamos una conversacin (algo realmente difcil para una mquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados
hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pickett (1964) en el que registraban la conversacin de varios sujetos que
se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento.
Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversacin
y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos
no tenan ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto
de la conversacin, slo conseguan reconocer aproximadamente la
mitad cuando las escuchaban aisladas.
Adems, la percepcin del habla, requiere un buen funcionamiento
de los mecanismos de anlisis encargados de clasificar los sonidos que
llegan a nuestros odos en alguna de las categoras de fonemas existentes. Tres son los niveles de anlisis que realizamos para conseguirlo
(Studdert-Kennedy, 1976): anlisis acstico, anlisis fontico y anlisis
fonolgico.
En el nivel acstico se hace un anlisis del estmulo en trminos de
sus principales variables fsicas, como son la frecuencia, la intensidad,
la duracin, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este
estadio no es especfico del habla. De ah que cuando escuchamos a una
persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no
comprendamos nada de lo que est diciendo, s que percibimos la intensidad con la que est hablando o su timbre de voz.
En el nivel fontico se hace un anlisis de los rasgos fonticos con que
ha sido articulado ese estmulo, esto es, detectamos si se trata de un
sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un
chino cuando le omos hablar en su idioma, s que podramos decir si
est emitiendo sonidos nasales: vibrantes, etc.
Por ltimo, en el nivel fonolgico, clasificamos el segmento fontico
identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los
existentes en nuestra lengua. Este ltimo estadio es, por lo tanto, distinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente,
debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificacin de los
fonemas. Cuando un ingls escucha las palabras "bat" y "calm" distingue los sonidos voclicos de las dos palabras como dos fonemas distintos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un espaol puede parecerle el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.

El Sistema de Procesamiento Lingstico

23

En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente


emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonticos que a su
vez nos permitan reconocer los fonemas. A veces, conseguimos identificar
slo parte de los rasgos fonticos y eso nos puede llevar a clasificar ese
sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el
fonema errneo compartir muchos rasgos con el verdadero. As, es fcil
que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez de /b/, /m/ por /n/, /t/ por
/d/ o viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /z/ o /b/ por /g/.
Estos seran entonces, expresados en forma de diagrama, los primeros procesos que realizamos en la percepcin del habla: (Fig. 2).
Bota
bil ocl son post med ling sor

r. fonticos

/b/

/o/

/a/

fonema

boca

bota

mesa

palabras

lata

bota
Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepcin del habla.

Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de


rasgos fonticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y
esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos
rasgos. A su vez, los detectores de fonemas trasmiten la activacin a las
representaciones de las palabras que contienen esos fonemas. La forma en
que esto se hace es materia de discusin, ya que algunos modelos
defienden una actuacin serial, en la que la informacin fluye slo desde
los procesos perifricos a los ms centrales, y otros interactiva, en la que
la informacin fluye en ambas direcciones, de tal manera que la identificacin de los fonemas ayuda, a su vez, a identificar los rasgos fonticos y
las palabras a los fonemas (McClelland y Elma, 1986). Pero aqu no
vamos a entrar en estas cuestiones.
Y qu papel juega la slaba? Hasta ahora hemos estado consideran-

24

FI Sistema de Procesamiento Lingstico

do que los oyentes tenernos que identificar los fonemas como paso previo) al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas constituyen la unidad ms pequea del lenguaje. Sin embargo, tambin existe la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la
slaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975,
Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Segu, 1981). Ciertamente, parece
ms fcil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de
slaba que de fonema. Los nios desde muy pequeos son capaces de
seguir juegos que exigen tener conciencia de la slaba, pero hasta mucho
despus (los analfabetos no lo llegan a conseguir nunca) no adquieren
conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegra y Bertelson, 1979). Por
qu entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la
slaba? La explicacin pudiera estar en que la mayor parte de los estudios sobre segmentacin del habla se han hecho en ingls y el ingls es
un idioma en el que es difcil precisar la slaba (muchas veces ni siquiera hay acuerdo entre los ingleses sobre dnde termina una slaba y
comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silbicos como
el francs o el castellano las cosas pueden ser diferentes.
En unos famosos experimentos realizados en francs por Mehler y
col. (1981), los sujetos tenan que detectar secuencias de sonidos "CV"
(consonante-vocal) o "CVC" (consonante-vocal-consonante) en palabras bislabas cuya primera slaba tena estructura CV o CVC. Cuando haba coincidencia entre la secuencia que tenan que detectar y la
slaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo "PA" en "PAlacio" o "PAL" en "PALmera") los tiempos eran ms cortos que cuando
la secuencia no coincida con la slaba (ejemplo "PA" en "PALmera" o
"PAL" en "PAlacio"). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmentacin el fonema no se tendran que producir esas diferencias, ya que los
fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cambio, el hecho de que la coincidencia silbica produzca esas diferencias
es un dato robusto a favor de una segmentacin silbica.
Estos resultados encontrados en francs abogan claramente por la segmentacin silbica ms que por la fonmica. Sin embargo, cuando trataron de replicar estos experimeritos en ingls (Cutler, Mehler, Norris y
Segu, 1983, 1986) no encontraron el efecto silbico, esto es, el hecho de
que los sonidos a detectar coincidiesen con la slaba no disminua los
tiempos de reaccin. La interpretacin que se hace es que los sujetos franceses utilizan la slaba como unidad de segmentacin y los ingleses el
fonema. Y en castellano? Qu unidad de segmentacin utilizamos los
hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la slaba tambin
est claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentacin
silbica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes
investigaciones han mostrado que tambin los hablantes espaoles son

El Sistema de Procesamiento Lingstico

25

sensibles a la slaba en la percepcin del habla (Bradley, Snchez-Casas y


Garca-Albea, 1993, Sebastin, Dupoux, Segu y Mehler, 1992).
En definitiva, que al menos en los idiomas silbicos, como el francs
o el castellano, tenemos que tener en cuenta a la slaba, ya que parece
jugar un papel importante, bien como estadio inicial en vez del fonema,
bien como paso intermedio entre el fonema y la slaba, tal como se
refleja en el siguiente modelo. (Fig. 3).
Bota

bil ocl son post med ling sor

r. fonticos

/b/

/a/

fonema

/ta/

slaba

mesa

palabras

lo/

It/

ol/

boca

bota

lata

bota
Fig. 3. Modelo de percepcin del habla ahora incluyendo el nivel silbico.

Procesos lxicos
Si en el primer estadio de percepcin del habla la misin era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o slabas, en el siguiente estadio, que denominamos lxico o de
reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa
secuencia de sonidos. Para ello necesitamos disponer de un almacn de
memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que
conocemos oralmente para as poder identificar cul es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada. A este almacn de palabras lo denominamos lxico auditivo (para diferenciarlo de otros lxicos que iremos exponiendo).

26

H1 Sistema de Procesamiento Lingstico

Resulta sorprendente pensar lo efectivos y rpidos que son los procesos de reconocimiento de palabras ya que a pesar del enorme
nmero de palabras que conocemos, pocos milisegundos despus de
escuchar una secuencia de sonidos ya hemos identificado la palabra
correspondiente. Cmo se lleva a cabo este proceso? Se podra pensar que primero se identifican los fonemas y/o slabas e inmediatamente a continuacin comienzan a funcionar los procesos de reconocimiento de palabras. Sin embargo, el carcter temporal del habla,
esto es, el hecho de que los sonidos de una palabra vayan llegando
sucesivamente al odo favorece el que se realice un procesamiento en
paralelo de los fonemas y de las palabras. Ciertamente, tal como
demostraron hace ya algn tiempo Marslen-Wilson y Tyler (1980),
los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a. funcionar en
el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. En unos
experimentos realizados por estos autores en los que los sujetos tenan que reconocer las palabras que iban escuchando, los tiempos que
empleaban en el reconocimiento eran incluso ms cortos que el tiempo que duraba la emisin de las palabras (tiempo medio de pronunciacin de la palabra 400 ms, tiempo medio de reconocimiento 275
ms). Cmo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de
terminar de ser escuchada? Se podra pensar que gracias a la ayuda
del contexto. Ciertamente, el lenguaje es muy previsible, de manera
que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de qu
palabra se trata. Pero no es solamente el contexto el que nos ayuda
a reconocer con rapidez las palabras, ya que incluso cuando se presentan aisladas se pueden reconocer antes de que se hayan terminado
de pronunciar. En este caso, la rapidez de reconocimiento depende
principalmente de dnde tenga situada la palabra el "punto de unicidad". Se llama punto de unicidad al fonema a partir del cul la palabra es nica, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience
con esos fonemas. Slo hay una palabra que comience por "rinoc"
que es "rinoceronte". En cambio hay varias que comienzan por
"rino" (rinologa, rinoplastia, etc). En consecuencia, el punto de unicidad de la palabra rinoceronte es el fonema /c/. Pues bien, cuando la
palabra tiene el punto de unicidad al principio, el tiempo de reconocimiento es ms corto incluso que el de pronunciacin ya que enseguida sabemos de qu palabra se trata (la palabra "etctera" se
podr reconocer rpidamente, porque el punto de unicidad est en el
tercer fonema). En cambio, cuando el punto de unicidad est al final
(por ejemplo con la palabra "aguja") es necesario escuchar toda la
palabra para poder identificarla.

El Sistema (.1e Procesamiento Lingstico

27

El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) MarslenWilson y Welsh (1978) para explicar el sistema de procesamiento lxico es el siguiente. En el momento en que se identifica el primer fonema
de la palabra se activan todas las palabras que comienzan por ese fonema (por ejemplo cuando se identifica el fonema /e/ se activan palabras
como "edad", "estrella", "escaso", etc.). A este grupo de palabras activadas se denomina "cohorte" de la palabra. Una vez identificado el
segundo fonema, el nmero de palabras activadas se reduce (por ejemplo, si se trata del fonema /p/ quedarn activadas palabras como "epopeya", "episodio", "poca", etc.). Y a medida que se van identificando
nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto
de unicidad y slo queda la palabra clave que es la que se reconoce
como correspondiente a esos sonidos.
De todas formas, aun siendo el punto de unicidad la variable ms
importante, no es la nica que interviene en el reconocimiento de las
palabras, sino que existen otras variables tambin relevantes. Por ejemplo, la frecuencia de uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan
el mismo punto de unicidad la ms frecuente se reconoce primero (Taft
y Humbley, 1986). De hecho, en una nueva versin del modelo de
cohorte (Marslen-Wilson, 1987) ya se incorpora un nuevo mecanismo
para dar cuenta del efecto frecuencia. La explicacin es que las palabras
tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. A
medida que se escucha una y otra vez la misma palabra, disminuye el
umbral de la representacin de esa palabra y es necesario entonces
menos activacin para alcanzar ese umbral. La mayor parte de los
modelos actuales de reconocimiento de palabras ya asignan umbrales
diferentes a las representaciones de las palabras en funcin de la frecuencia de uso. Otra variable importante es el patrn de acentuacin.
El acento marca tambin un punto de distincin de la palabra. La categora gramatical, la complejidad morfolgica o la composicin silbica,
son tambin otras de las muchas variables que influyen en este estadio
lxico.

Procesos semnticos
Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre
hasta que se activa la representacin auditiva de una palabra. Pero esto
no significa que se hubiese activado el significado de esa palabra, puesto que la forma fonolgica y el significado se encuentran en almacenes
separados. Y aunque, generalmente, la recuperacin de una forma fonolgica conlleva la inmediata y automtica recuperacin del significado
(cuando escuchamos la palabra "lmpara" no podemos evitar la acti-

28

El Sistema de Procesamiento Lingstico

vacin de su significado), sin embargo, hay ocasiones en las que se produce la activacin de la forma fonolgica y no del significado (y viceversa). A veces escuchamos una palabra que estamos seguros que hemos
escuchado anteriormente y de la que sin embargo no recordamos su significado. De la misma manera que a veces activamos un significado y
no encontramos la palabra que lo designa. Por lo tanto, es necesario
postular un nuevo almacn, aunque en este caso para los significados de
las palabras, o lo que es lo mismo, para los conceptos. A este almacn
lo denominarnos sistema semntico.
La organizacin del sistema semntico es diferente de la del lxico
auditivo, as como tambin su funcionamiento. Para empezar, las representaciones del sistema semntico o conceptos se organizan por categoras tal corno reflejan los datos experimentales. Desde hace tiempo se
sabe que tendemos a agrupar las listas de los objetos que tenemos que
recordar por categoras. Tambin desde hace tiempo se conoce el efecto
de priming semntico que se encuentra en las tareas de categorizacin
semntica; esto es, cuando tenemos que decidir si "un tigre es un mamfero" el tiempo que invertimos en la decisin es menor si previamente
hemos escuchado una palabra relacionada semnticamente (por ejemplo
la palabra "len").
Lo que no est claro es si los conceptos se representan mediante
nodos tal corno sostiene la teora de redes propuesta por Collins y Quillian (1969) y Collins y Loftus (1975) o a travs de sus rasgos, tal como
defienden Smith, Shoben y Rips (1974). Segn la teora de redes, los
conceptos estn representados en la memoria como unidades independientes conectadas entre s por medio de una red de relaciones y es en
esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. El significado de "mesa" vendra dado por su relacin con el concepto ms
general de "mueble" al que est unido por la relacin "es un" (una
mesa es un mueble), con el concepto "patas" mediante la relacin "tiene" (la mesa tiene patas), con los conceptos, "madera", "silla", etc. La
teora de rasgos, en cambio, defiende que lo que est representado en la
memoria no son los conceptos, sino los rasgos que definen a esos conceptos. El concepto "mesa" Istara representado en el sistema semntico mediante los rasgos "es un mueble", "tiene cuatro patas", "es de
madera", etc. Es difcil probar experimentalmente cul de estas dos teoras es la correcta ya que tienen muchos aspectos en comn y prcticamente hacen las mismas predicciones. Hollan (1975) llega incluso a afirmar que estas dos teoras son isomrficas y slo difieren en su aspecto
externo. Para Hollan la teora de rasgos podra ser reformulada como
una teora de redes sin prdida alguna de su poder explicativo y viceversa.
S est bastante claro, en cambio, cules son los tipos de categoras

El Sistema de Procesamiento Lingstico

29

en las que se agrupan los conceptos. Se sabe, por ejemplo, que esas categoras no son producto de una peculiar organizacin innata del sistema
semntico, sino que son resultado del aprendizaje. As, una de las distinciones ms generales de los conceptos en nuestro sistema semntico
es la de seres vivos vs artefactos. Esta divisin obedece a las caractersticas que distinguen a unos y otros. Mientras que los seres vivos se diferencian por sus rasgos perceptivos (la trompa del elefante, las rayas del
tigre, etc.) los artefactos tienen unos rasgos que permiten deducir su
funcin (la hoja afilada del cuchillo permite deducir que sirve para cortar, las ruedas de la carretilla que sirve para rodar, etc.). Incluso estas
dos categoras podran almacenarse en zonas distintas del cerebro; en
este sentido, la categora seres vivos podra estar situada en la zona temporolmbica, mientras que la categora artefactos estara por la zona
frontoparietal (Gonnerman, Devlin, Kempler, Seidenberg y Andersen,
1996). Y de hecho, como veremos ms adelante, se han encontrado
pacientes que tienen daados los conceptos pertenecientes a una de
estas categoras y no a la otra.
Otro dato bien establecido es que el sistema semntico es comn para
todas las modalidades perceptivas. Mientras que el lxico auditivo slo
sirve para reconocer las palabras que nos llegan a travs del lenguaje
oral, las representaciones del sistema semntico se activan igual para
cualquier modalidad perceptiva. El concepto "manzana" se activa de la
misma manera cuando escuchamos la palabra /manzana], cuando leemos la palabra "manzana"; cuando vemos un dibujo de una manzana,
cuando nos llega el olor de manzana, etc. No obstante, esta opinin no
es compartida por todos los investigadores. Shallice (1988), por ejemplo, afirma que existen diferentes sistemas semnticos: un sistema
semntico verbal para la comprensin de palabras, un sistema semntico pictrico para la comprensin de dibujos, etc. Pero los datos de los
pacientes que sufren lesin en el sistema semntico apoyan ms la existencia de un sistema semntico nico.
En cualquier caso, hemos de reconocer que a pesar de los muchos
avances que ltimamente se estn consiguiendo, el sistema semntico
sigue siendo el almacn menos conocido de cuantos intervienen en la
comprensin del lenguaje.
Ya para terminar este apartado de percepcin de habla, vamos a
exponer en forma de diagrama y a modo de resumen los procesos que
intervienen en la comprensin de una palabra hablada. Primero comienzan a funcionar los procesos de anlisis auditivo, y bajo este trmino
englobamos todos los estadios de anlisis acstico, anlisis fontico y
anlisis fonolgico y/o silbico. Despus la identificacin de la forma
fonolgica en el lxico auditivo y finalmente la activacin del significado en el sistema semntico. (Fig. 4).

30

El Sistema de Procesamiento Lingstico

Palabra hablada

Anlisis acstico

Lxico
auditivo

Sistema
semntico

Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensin oral de palabras.

2.3. Produccin oral


En la produccin oral el camino a recorrer es el inverso al que describamos en la comprensin, ya que ahora se parte de un significado
para terminar en la articulacin de los sonidos que componen las palabras. En el caso del habla espontnea se comienza por activar el significado, en el sistema semntico, con el fin de poder dar forma a la idea
que queremos transmitir. La representacin del significado transmite la
activacin a la forma fonolgica a la que se halla conectada, y que se
encuentra en el nivel del lexema, o lxico fonolgico en la terminologa que aqu estamos utilizando. A su vez, esta representacin fonolgica activa a cada uno de los fonemas que la componen. Finalmente,
entran en funcionamiento los programas motores que permiten articular esos fonemas. Cuando en vez de habla espontnea la tarea es denominar objetos o dibujos de objetos, los primeros pasos van encaminados a identificar esos objetos, pero una vez que hemos accedido al
sistema semntico los procesos son los mismos que en el habla espontnea. Tres son en definitiva, los principales procesos que intervienen
en la produccin oral, de acuerdo con la mayora de los modelos psicolingsticos (Garrett, 1982, Levelt, 1989): conceptualizacin, o activacin en el sistema semntico de los conceptos que se van a denominar, lexicalizacin o recuperacin en el lxico fonolgico y almacn de
fonemas de la forma verbal que expresa el concepto y articulacin o

El Sistema de Procesamiento Lingstico

31

activacin de los programas motores encargados de articular los sonidos. (Fig. 5).

Sistema

semntico
Lxico
fonolgico

Almacn de
fonemas

Habla
Fig. 5. Modelo de produccin oral.

Conceptualizacin
El primer paso de la produccin oral comienza con la activacin del
concepto (o de sus rasgos) en el sistema semntico, bien porque percibimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha
nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exige su activacin. Esa activacin se expande en dos direcciones: horizontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema semntico y verticalmente hacia el lxico fonolgico a la representacin o
representaciones lxicas correspondientes. Decimos representacin o
representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de
maneras diferentes (por ejemplo, las palabras "burro", "asno" o "pollino" se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben
activacin, aunque la ms frecuente ser la ms activada. Pero como
indicbamos, la activacin tambin alcanza a otros conceptos relacionados que a su vez activarn a sus correspondientes representaciones
lxicas y su grado de activacin ser tanto mayor cuanto mayor es su
relacin. As, cuando se activan los rasgos semnticos correspondientes
a "mamfero carnicero muy feroz y de gran tamao, parecido al
gato...", no slo se activa la palabra "tigre", sino tambin alcanzar un

32

El Sistema de Procesamiento Lingstico

alto grado de activacin la palabra "len" y en menor medida la palabra "lagarto".


De esta manera, cuando se produce un error de sustitucin lxica es
porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado ms
que la adecuada, bien porque tiene un umbral ms bajo al ser ms utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y contina activada. Los
primeros se denominan errores semnticos ("len" por "tigre", "mesa"
por "silla") y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores
semnticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurolgicamente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas,
aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como ms
adelante veremos.

Lexicalizacin
La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo
que llamamos el lxico fonolgico. La organizacin y funcionamiento
del lxico fonolgico es muy similar a la del lxico auditivo que ya
hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin
embargo, son fsicamente diferentes y se utilizan en actividades diferentes.
Al igual que en el lxico aditivo, una de las variables ms importantes en la organizacin del lxico fonolgico es la frecuencia de uso.
Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de
activacin de manera que en prximas ocasiones ser ms fcil acceder
a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello
difciles de activar. No en vano el fenmeno de la punta de la lengua,
esa incmoda situacin que a veces sufrimos, consistente en no encontrar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las palabras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anmicos,
su capacidad para recuperar la forma fonolgica de las palabras viene
marcada dramticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden utilizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las
menos frecuentes. No obstante, en la recuperacin, lxica tambin influyen otras variables como la categora gramatical, la imaginabilidad o la
complejidad morfolgica.
Como es evidente, la produccin oral no termina en el nivel lxico,
sino que a su vez las representaciones lxicas activadas transmiten activacin a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo anterior, la palabra "tigre" activa a los fonemas "/t/ /i/ /g/ /r/ /e/". Y tambin en este caso se puede producir un error fonolgico porque se active
un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porque

El Sistema de Procesamiento Lingstico

33

es ms frecuente y tiene por ello el umbral ms bajo, porque se acaba


de pronunciar y est todava activado, etc.). As tambin es fcil equivocarse y decir "tidre" en vez de "tigre".
En resumen, esta seran las activaciones que se producen para pronunciar la palabra concreta "tigre" (Fig. 6).
mueble

felino

mamfero

salvaje

r. semnticos

mesa

tigre

len

lagarto

conceptual

timbre

tigre

len

mugre

r. lxica

fonemas

jd

tigre

Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la


palabra "tigre".

Dentro de los procesos de lexicalizacin, algunos autores (Bock y


Levelt, 1994; Dell y O'Seaghdha, 1992) defienden la existencia de un
estadio ms, ya que sostienen que hay un estadio intermedio entre el sistema semntico y el lxico fonolgico en el que se encontraran las propiedades sintcticas de las palabras. A este estadio lo denominan "lemma", debido a que las palabras como entidades sintcticas se las
denomina "lemmas". De ser as, seran tres los niveles por los que hay
que pasar para la produccin oral:
1.- En el nivel conceptual se encuentra el significado de las palabras,
tal como ya hemos descrito. Aqu estaran todos los conocimientos que
tenemos, por ejemplo, sobre el "tigre".
2.- En el nivel del lemma se encuentran las propiedades sintcticas
de las palabras. Siguiendo con la palabra "tigre", sabemos que es un
sustantivo, que en espaol se le asigna el gnero masculino frente a

34

El Sistema de Procesamiento Lingstico

otros objetos similares, pero que, sin embargo, se les asigna gnero
femenino (ej "pantera", "jirafa", etc.).
3.- En el nivel del lexema se encuentran las formas fonolgicas de las
palabras. En el caso de la palabra "tigre" recuperamos la informacin
de que es monomorfmica y que est formada por cinco fonemas
(/t/,/i/,/g/,/r/,/e/).
En el diagrama siguiente se pueden ver estos tres niveles, tal como
hemos explicado (Fig. 7):

mueble

felino

mamfero

salvaje

r. semnticos

mesa

tigre

len

lagarto

conceptual

tigre H nombre

masculino

timbre

tigre

mugre

len

lemma

lexema

fonemas

tigre
Fig. 7. Diagrama de algunas dal las activaciones que se producen al pronunciar la
palabra "tigre", ahora incluyendo el nivel silbico.

En este modelo, la activacin ira del nivel conceptual al nivel del


lemma, de ste al lexema para finalmente activar los fonemas. Y los
tipos de errores en este caso podran ser de tres tipos. Cuando el error
se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada sera una relacionada semnticamente ("gato" por "perro", "primo" por "sobrino",
etc.). Cuando ocurre a nivel de lxico fonolgico la palabra seleccionada sera una relacionada fonolgicamente ("prisa" por "brisa"). Y los

El Sistema de Procesamiento Lingstico

35

errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antnimo ("arriba" por "abajo", "ayer" por "maana", etc.) y que en otros modelos
se explican a nivel semntico, en ste de tres estadios se explicara a
nivel de lemma.
Este modelo de tres estadios se encuentra actualmente sometido a
fuerte discusin, ya que algunos autores (Caramazza, 1997) sostienen
que no es necesario postular que este estadio del lemma se encuentre
intermedio (y obligatorio) entre los estadios semntico y lxico, sino
que se puede acceder a l de forma independiente.

Procesos articulatorios
En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son
retenidos en un almacn a corto plazo, denominado retn de respuesta, mientras se preparan las rdenes articulatorias que posibilitan su
emisin. Cualquiera que sea la tarea (denominacin, lectura en voz
alta, repeticin, etc) los fonemas tienen que esperar un breve tiempo
para que puedan ser articulados de una manera ordenada. Este almacenamiento es muy breve, pues el almacn no dispone de capacidad
para retener los estmulos durante demasiado tiempo, y si tenemos
que repetir una palabra larga (especialmente si es desconocida) es fcil
que nos olvidemos de algn fonema antes de terminar de pronunciarla.
Finalmente entran en funcionamiento los procesos motores. Pero
para ello, es necesario comenzar por especificar los rasgos articulatorios
que tenemos que producir. Es as, porque como ya hemos dicho, los
fonemas son entidades abstractas que aglutinan todos los sonidos de un
idioma; de ah que cuando tenemos que pronunciarlos, tenemos que
buscar las formas concretas que vamos a usar en ese momento y que
constituyen los fonos. Cada fono tiene unos rasgos articulatorios determinados y para producirlos se ponen en funcionamiento los procesos
motores encargados de mover los rganos del aparato fonador. Cada
fonema, o quizs cada slaba (al menos en idiomas como el espaol) tiene establecido un cdigo desde el cul salen las rdenes a los msculos
que intervienen en la fonacin: laringe, lengua, labios, etc. Estos programas motores estn automatizados, lo que nos evita tener que pensar
en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expresar una palabra.
Este es el esquema de los procesos que intervienen en esta ltima etapa de produccin del habla, desde el retn de respuesta. (Fig. 8).

36

El Sistema de Procesamiento Lingstico

Retn fonolgico

Cdigo articulatorio

Ordenes neurales
a la musculatura
del habla

Ejecucin del habla


Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la produccin del habla.

Repeticin
Otra tarea del lenguaje oral de la que tambin tenemos que dar cuenta es
la repeticin, pues aunque no es lo ms comn, a veces, cuando escuchamos una palabra tenemos que repetirla, bien porque as lo exige la tarea,
bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la
exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos odo,
o para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho.
La repeticin implica procesos tanto de comprensin como de produccin
ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla.
De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos seran los
procesos que implica la reticin de una palabra. ,En primer lugar, anlisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Despus, activacin de
la representacin de la palabra en el lxico auditivo y del correspondiente significado en el sistema semntico. A continuacin, activacin
de la forma fonolgica en el lxico fonolgico. Finalmente, activacin
de los fonemas que componen esa palabra y articulacin de los mismos.
No obstante, no es ste el nico camino posible para llevar a cabo la
repeticin ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos
piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a travs de la conexin directa que existe entre el lxico auditivo y el lxico
fonolgico sin pasar por el sistema semntico.

El Sistema de Procesamiento 1 jngstico

37

Tambin podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e


incluso palabras inventadas (pseudopalabras), que por lo tanto no pueden estar representadas en el lxico. Para repetir estos estmulos es necesario postular una va no lxica que permita la repeticin mediante
algn mecanismo diferente. A este mecanismo se le denomina de conversin acstico en fonolgico y funciona identificando cada fonema y
activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas.
En el diagrama que se expone a continuacin aparecen todos los procesos que intervienen en el lenguaje oral, tanto en comprensin como en
produccin. En ese grfico se sealan las tres vas que se pueden seguir
en repeticin: en lnea discontinua la que se utiliza para repetir palabras
desconocidas, en lnea continua la ruta lxica asemntica, utilizada para
repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado y en lnea
gruesa la ruta semntica, que se emplea cuando adems de repetir la
palabra se comprende su significado. (Fig. 9).
Palabra Hablada
Anlisis acstico
Lxico
Auditivo

Conversin
acstico-fonolgico

Sistema
Semntico
Lxico
fonolgico

Almacn de
fonemas
Habla

Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensin y produccin del lenguaje oral.

2.4 Lectura
Si en un apartado anterior decamos que la percepcin del habla es
un tipo especial de percepcin auditiva, ahora tenernos que decir que

38

El Sistema de Procesamiento Lingstico

la lectura es un tipo especial de percepcin visual, ya que adems del


anlisis de' los rasgos fsicos (color e intensidad de la tinta, tamao
de la letra etc.), comn a otras modalidades perceptivas, es necesario
identificar los signos grficos (grafemas), para poder llegar a reconocer las palabras. Bien es cierto que algunos problemas de percepcin
del habla no existen en la lectura. As, no existe el problema de la
varianza puesto que las letras tienen una forma determinada, que
aunque vara cuando se utilizan distintos tipos de letras y especialmente cuando se escribe a mano debido al estilo personal de cada
uno, en la escritura de imprenta que es la ms comn, las letras tienen siempre los mismos rasgos. Tampoco existe el problema de la falta de segmentacin que sealbamos en el habla, ya que en la lengua
escrita existe una separacin clara entre palabra y palabra e incluso
una pequea separacin entre cada letra. Adems, la lectura tiene la
ventaja de no estar sometida a restricciones temporales, ya que las
palabras pueden estar presentes delante de nuestra vista todo el tiempo que sea necesario, contrariamente al habla que se desvanece inmediatamente. Sin embargo, a pesar de que la lectura est libre de estos
problemas hay que resaltar que son muchas las personas que no consiguen aprender a leer, especialmente si se compara con el pequeo
porcentaje de las personas que no llegan a entender el habla.

Anlisis visual
Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misin
identificar las letras a partir de los signos grficos presentes en la pgina. Para ello, centramos nuestra atencin en pequeos trozos del texto
de aproximadamente una palabra (dos si son cortas o media si es larga)
que es lo que abarcamos en una fijacin. Pues, aunque nuestro campo
visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza
visual, que es el que corresponde a la fvea es muy pequeo y no abarca ms all de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un texto, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera lnea y
en ese momento comienza el proceso de extraer la informacin presente
en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa informacin nuestros ojos dan un pequeo salto, denominado movimiento saccdico, hasta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijacin y nueva
extraccin de informacin. Nuevo salto saccdico y nueva fijacin hasta
que se termina la lnea (en cada lnea se suelen producir entre 4 y 5 fijaciones con sus correspondientes saltos saccdicos). Cuando se termina la
lnea hay un salto hacia atrs al comienzo de la lnea siguiente para continuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, .en vez de hacia

Sistema de Procesamiento Lingstico

39

delante, se produce un salto hacia atrs, una regresin, hacia la parte leda, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982):
Sobre el material que se selecciona en cada fijacin (decamos que una
palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de anlisis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algn
tiempo se sostuvo que las letras se reconocan comparndolas directamente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su
memoria, esta hiptesis es poco defendible en la actualidad, ya que exigira disponer de un nmero casi infinito de plantillas debido a que son
muchas las formas en que se puede escribir cada letra (F, f, F, f, F...). Los
datos empricos ms bien apoyan un sistema de reconocimiento basado
en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas
como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos rasgos que son los que la definen (en el caso de la "f" todas las formas anteriores comparten los rasgos de estar formadas por una lnea vertical y dos
horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconocimiento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que
comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un anlisis de los rasgos como paso previo a la identificacin de las letras.
En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, segn los
modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos.
De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la
activacin a las representaciones de las letras que posean alguno de los
rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que
posean esas letras. Y no es slo activacin lo que se transmite, sino
que, junto a la activacin tambin se transmite inhibicin a los detectores que no poseen esas caractersticas. As, los detectores de rasgos
envan inhibicin a las letras que no poseen esos rasgos y las letras a
las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activacin/inhibicin que hace que la representacin que ms activacin y menos inhibicin reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionaran
los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la
palabra ROCA. Para empezar, comenzaran a activarse ciertos detectores de rasgos, tales como el de lnea vertical por la letra R, lnea inclinada tambin para la letra R, el detector de crculos de la letra O, etc.
Estos detectores pasaran la activacin a las letras que los poseen, as
el detector de crculos pasara la activacin a la letra O, tambin a la
letra Q (aunque esta letra recibira inhibicin del rasgo lnea horizontal en la parte de abajo por no estar presente en el estmulo). A medida que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activacin, ellas a su
vez activan a las palabras que las contienen. As, la R inicial activar
a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),

40

Ei Sistema de Procesamiento Lingstico

Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen


al leer la palabra "ROCA".
la O segunda activar a palabras como SOLO, COLA ROJO, etc.
Aunque como tambin reciben inhibicin de otras letras, no tienen
mucha posibilidad de alcanzar el umbral de encendido. Las palabras
que comparten varias letras con la palabra estmulo (ROSA, ROTA,
ROCE, ROPA, etc.) recibirn gran cantidad de activacin, pero la inhibicin que reciben de una de las letras es suficiente para que no alcancen el umbral (salvo en los casos en los que se produce un error de
reconocimiento y que suele ser una de estas palabras la que se sustituye por la correcta).
En el modelo anterior, las representaciones de los gra femas conectan
directamente con las de las palabras. Sin embargo, al igual que en la
percepcin del habla apuntbamos la posibilidad de un estadio intermedio entre el nivel de fonema y el de la palabra que era la slaba, en
la lectura, tambin es posible que la slaba juegue un papel importante
en el reconocimiento de palabras. Especialmente en castellano, por tratarse de un idioma silbico. Y de hecho, existe evidencia cada vez ms
slida sobre el protagonismo de la slaba, bien como unidad de seg-

1-q Sistema (le Procesamiento Lingstico

41

mentacion, bien corno estadio intermedio (Carreiras, Alvarez y De


Vega, 1993; Domnguez, De Vega y Cuetos 1997). En consecuencia,
este podra ser un modelo alternativo al que presentbamos en la pgina anterior (Fig. 11).

Fig. 11. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen


al leer la palabra "ROCA", ahora incluyendo el nivel silbico.

Procesos lxicos
La identificacin de las letras y/o slabas nos permite poder reconocer las palabras, pues ese es, en definitiva, el objetivo de la lectura. Y
tal como decamos en el reconocimiento del habla, que para poder
reconocer una palabra tenemos que tener una representacin interna
de esa palabra, para poder reconocer una palabra escrita es necesario que esa palabra se encuentre representada en nuestra memoria

42 El Sistema de Procesamiento Lingstico


visual. Al almacn de las palabras escritas lo denominamos lxico
visual y se trata de un almacn fsicamente distinto del lxico auditivo. Mientras que en el lxico auditivo se almacenan las formas fonolgicas de las palabras en el lxico visual se almacenan las formas
ortogrficas. Adems, no tienen por qu tener almacenadas las mismas palabras los dos lxicos. Es posible que palabras que se utilizan
con cierta frecuencia en el lenguaje oral no aparezcan representadas
en el lxico visual (por ejemplo, los tacos, ciertas expresiones orales,
etc.) y, por el contrario, palabras que tienen representacin en el
lxico visual no aparezcan en el lxico auditivo (por ejemplo, algunas
palabras que slo aparecen en la literatura). De hecho, en los primeros niveles escolares, los nios tienen un mayor nmero de representaciones orales que escritas, en cambio, las personas adultas con aficiones lectoras tenemos un lxico visual con ms representaciones
que el auditivo.
Respecto a la organizacin del lxico visual, hemos de decir que es
muy similar a la del lxico auditivo: cada palabra tiene una representacin en este almacn que recibe activacin de las letras que la componen
y que a su vez activa al significado presente en el sistema semntico.
Lo que no coincide exactamente son las variables que determinan el
reconocimiento de las palabras. Si en el lenguaje oral decamos que la
ms importante era el punto de unicidad, en el lenguaje escrito esta
variable apenas es relevante, ya 'que no existe secuenciacin temporal,
.al aparecer todas las letras que forman la palabra simultneamente ante
nuestros ojos. En este caso, no tiene por qu producirse una identificacin sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer una identificacin
simultnea (en paralelo) de todas ellas, tal como sostienen algunos
autores (McClelland y Rumelhart, 1981). La variable que s tiene relevancia, en cambio, es el nmero de vecinos ortogrficos, esto es, el
nmero de palabras que comparten letras con esa palabra. As, las palabras "caza", "cosa", "cara", "cesa" o "caso" son vecinas ortogrficas
de "casa" porque slo se diferencian en una letra. Cuantos ms vecinos
tenga una palabra ms difcil resulta su identificacin ya que se produce una especie de competicin entre todos. (Grainger y Segu, 1990).
Pero si la vecindad es una variable importante, la variable ms influyente en el reconocimiento de palabras escritas es, sin duda, la frecuencia lxica. Cuando se miden los tiempos de reconocimiento de palabras
se observan unas diferencias enormes entre las palabras frecuentes y las
infrecuentes. Y como veremos, determinados pacientes no tienen problemas para leer las palabras frecuentes y si las infrecuentes. La explicacin ms aceptada que se da al efecto frecuencia es la ya comentada
de la disminucin del umbral de encendido a medida que vemos una y
otra vez la palabra. En menor medida, en el reconocimiento de palabras

El Sistema de Procesamiento Lingstico

43

tambin influyen otras variables como la categora gramatical, la imaginabilidad, la edad de adquisicin, etc.
Despus de activada la palabra en el lxico visual, el siguiente paso
es la activacin del significado asociado a esa palabra y representado en
el sistema semntico. Tal como ya hemos dicho, el sistema semntico es
nico y, por lo tanto, comn a todas las modalidades perceptivas, de
manera que el significado que evocamos al leer la palabra "bho" es el
mismo que evocamos cuando escuchamos la palabra /bho/ o vemos el
dibujo de un bho.
En la Fig. 12 se pueden ver los procesos que utilizamos para comprender las palabras escritas:

Fig. 12. Modelo de los procesos que intervienen en la lectura.


Si adems de comprender una palabra queremos leerla en voz alta,
los procesos que seguimos a partir del su conceptualizacin en el sistema semntico son los mismos que utilizamos en la denominacin, a
saber: del sistema semntico pasa la activacin a las representaciones
fonolgicas, de ah a los fonemas y de los fonemas a los procesos
motores. No obstante, existen otros procedimientos alternativos, porque a pesar de que la lectura, generalmente, va asociada a la comprensin, pues sa es de hecho su finalidad, se puede leer en voz alta
sin entender el significado. Esto es posible porque existen otras rutas
alternativas a esta semntica que hemos descrito. Una posibilidad es la
de pasar directamente del lxico visual al lxico fonolgico sin entrar
en el sistema semntico, ya que existe evidencia de que estos dos lxi-

44

El Sistema de Procesamiento Lingstico

cos, el visual y el fonolgico, tienen conexin directa. Si bien es cierto,


que no todos los investigadores comparten esta hiptesis (Seidenberg y
McClelland, 1989, Hillis y Caramazza, 1991).
La ruta fonolgica
Pero existe otra posibilidad ms de leer en voz alta, y es sin pasar por
ninguno de los lxicos. Especialmente en castellano que es un idioma
totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posibilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su
correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el llamado mecanismo de conversin grafema en fonema, encargado de
transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes sonidos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonolgica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pseudopalabras. El nico requisito es que sea regular (lo que en
castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una representacin en el lxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafemas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso
internamente a travs de lo que se ha venido denominando el "habla
interna". En la Figura 13 se puede ver (sealado en lnea discontinua)
todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita
utilizando la ruta fonolgica. Tambin se pueden ver la ruta lxicosemntica (en lnea gruesa) y la ruta directa (en lnea continua).
Si en el funcionamiento de la ruta lxica decamos que influyen variables como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisicin, etc., de la
palabra, en la fonolgica las variables ms importantes son la longitud
de la palabra, ya que cuanto ms larga es una palabra ms reglas de
conversin grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posibilidades de cometer errores son mayores y la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir ms dificultades con los grafemas
menos frecuentes (j, k, x.r) y con los que tienen dos pronunciaciones
dependiendo de la vocal que les sigue (g, c).
En cuanto a su estructura, tenemos que sealar que aunque nos referimos a la ruta fonolgica como un proceso simple (y de hecho la representamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de
un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmentacin de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de
aplicacin de las reglas de conversin grafema en fonema y el tercero de
ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciacin de la
palabra completa.

El Sistema de Procesamiento Lingstico

45

Palabra escrita

J.-Palabra hablada

Anlisis visual

Anlisis acstico

Lxico auditivo

Y
Conversin
acstico-fonolgico

Sistema
semntico

Conversin
grafema-fonema

Lxico fonolgico

Almacn de
fonemas

Habla
Fig. 13. Modelo de las tres rutas de lectura.

Los estudios realizados sobre aprendizaje de la lectura nos muestran


que evolutivamente la ruta fonolgica se desarrolla antes y es la ms utilizada por los nios que se encuentran en las primeras etapas de la lectura (especialmente en la etapa alfabtica de acuerdo con Frith, 1985). De
hecho, cuando quieren comprender el significado de una palabra la tienen
que leer en voz alta, lo cual es lgico, ya que, como hemos dicho, en un
principio los nios tiene un lxico auditivo mucho ms rico que el visual.
Incluso parece que ha sido la ruta fonolgica la ms comnmente usada
durante la reciente historia ya que en las bibliotecas de los monasterios
(que eran de los pocos sitios en los que se lea) siempre haba un zumbido de fondo debido a la lectura en voz alta de los frailes. Excepto San
Agustn de quin se deca que era tan santo que lea las palabras directamente al corazn pues no tena que mover los labios para leer.
Los lectores habituados tambin hacemos uso de la ruta fonolgica

46

Fi Sistema de Procesamiento Lingstico

(aunque sin necesidad de mover los labios ya que empleamos el


"habla interna"). Y el hecho de utilizar una u otra ruta viene determinado por una serie de variables, fundamentalmente el tipo de palabras que vamos a leer. Si se trata de palabras familiares que tienen
representacin lxica, utilizamos las rutas lxicas y si se trata de palabras desconocidas o pseudopalabras, la fonolgica. No obstante, es
preciso sealar que el funcionamiento de estas rutas no es independiente, sino que ante cualquier palabra ambas se ponen en funcionamiento y el resultado vendr dado por la aportacin de ambas. Slo
cuando una de ellas es destruida (como veremos ms adelante) tiene
que seguir funcionando la otra sola. Pero cuando las dos funcionan
normalmente, ambas participan en la lectura, eso s, en distinta medida en funcin de las variables antes mencionadas. Incluso, el uso de
una u otra puede estar bajo control del lector. Hendricks y Kolk
(1997) demostraron que mediante instrucciones especficas se poda
inducir a los lectores a usar una u otra ruta. Si en las instrucciones
enfatizaban la rapidez, los sujetos utilizaban principalmente la ruta
lxica que es ms rpida (y con ello cometan ms errores visuales) y
si enfatizaban la precisin los sujetos utilizaban la ruta fonolgica.

2.5 Escritura
El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se
refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fonemas se puedan representar mediante diferentes grafemas (11(/ como "k",
"qu" o "c", /6/ como "b" o "y", etc.) hace que algunas palabras slo
puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representacin
mental de su forma ortogrfica (de qu otra manera se pueden escribir
bien palabras como "horca", "voto" o "hereje"?). Bien es cierto que
hay una serie de reglas ortogrficas que tratan de regular esta situacin.
Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya
forma ortogrfica es totalmente arbitraria.
Esta circunstancia implica que si en la lectura hablbamos de dos
rutas, a pesar de que la lxica no pareca absolutamente necesaria en castellano, en la escritura s que parece imprescindible postular dos rutas
para poder escribir todas las palabras. La ruta lxica para las palabras
de ortografa arbitraria y la fonolgica para las palabras desconocidas.
Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir
consultando su forma ortogrfica en la memoria, tambin es cierto que
podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tanto, no pueden estar representadas en nuestro lxico ortogrfico.
Al igual que sucede en la denominacin oral, la escritura espontnea se

El Sistema de Procesamicniu Lingstico

47

inicia con la activacin, en el sistema semntico, del concepto cuyo nombre


queremos escribir. Despus, se pueden tomar dos caminos diferentes. Cuando utilizamos la ruta lxica, ese concepto activa directamente la forma ortogrfica correspondiente que se encuentra almacenada en el lxico ortogrfico. As, el concepto expresado por esta definicin: "piezas duras que
forman el esqueleto de los vertebrados" activar la representacin ortogrfica "hueso". Esta forma ortogrfica a su vez activar a cada uno de los
grafemas componentes y presentes en el almacn de grafemas (Fig. 14).
esqueleto -40---0- hueso

hueco

hueso

msculo

sistema semntico

huevo

lxico ortogrfico

grafema

hueso

Fig. 14. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al escribir la


palabra "hueso".

La organizacin del lxico ortogrfico es similar a la ya explicada


para los otros lxicos y, como en los dems, la variable ms importante es la frecuencia de uso, pues es la que marca el umbral de activacin.
Cuando la representacin de una palabra no est bien consolidada se
pueden producir errores de omisin o intercambio de algunas letras (ej
escribir "bervo" por "verbo"). Aunque tambin intervienen otras variables lxicas adems de la frecuencia, como son la categora gramatical,
la complejidad morfolgica, etc.
Una segunda posibilidad de realizar la escritura espontnea es activando la representacin fonolgica, en vez de la ortogrfica, tal como
si la fusemos a pronunciar. Esa representacin fonolgica se descompone en fonemas y los fonemas se convierten en grafemas mediante el
mecanismo de conversin de fonemas en grafemas. Esta forma de
escritura, llamada fonolgica, no es inusual, ya que a veces no dispo-

48

E/ Sistema de Procesamiento Lingstico

nemos de la correspondiente forma ortogrfica de la palabra que queremos escribir (por ejemplo, en el caso de los apellidos desconocidos)
o disponemos de una forma incompleta. Incluso algunas veces tenemos esa representacin, pero no la consultamos, simplemente porque
no tenemos muy automatizado el uso de la ruta lxica. Especialmente
los nios escriben mal muchas veces las palabras, no porque no dispongan de su representacin en el lxico, sino porque no lo consultan
y de hecho cuando se les obliga a acceder al lxico, por ejemplo en los
dictados, cometen menos errores de ortografa (Cuetos, 1993a). El
problema en este caso es que, como decamos antes, algunos fonemas
pueden ser escritos mediante ms de un grafema y esto puede llevar a
escribir las palabras de manera ortogrficamente incorrecta. As,
cuando se escribe a travs de la ruta fonolgica la palabra "caballo"
se pueden producir 8 formas distintas todas ellas fonolgicamente
correctas (cavallo, cabayo, kaballo, cavayo, etc.) pero slo una correcta desde el punto de vista ortogrfico. En consecuencia, esta ruta es
adecuada cuando se trata de palabras compuestas por los fonemas que
slo se pueden representar mediante un grafema, pero pueda dar lugar
a errores ortogrficos con las palabras que tienen los fonemas que se
pueden representar mediante varias letras distintas /-01, /g/, /b/, etc.
Estos son, en definitiva, los procesos implicados en la escritura de
palabras: en lnea continua se representa la ruta ortogrfica y en lnea
discontinua la fonolgica (Fig. 15).

Sistema
semntico

Lxico
fonolgico

Almacn de
fonemas

Lxico
ortogrfico

Conversin
fonema-grafema

Almacn de
gra femas
v

i!
Escritura
Fig. 15. Modelo de los procesos de escritura.

FI Sistema de Procesamiento Lingstico 49


Uniendo los procesos de escritura al modelo expuesto en las pginas

anteriores, tenemos ya un modelo completo de todos los procesos que


intervienen a nivel lxico en el lenguaje, tanto oral como escrito y tanto en comprensin como en produccin. Con este modelo podernos dar
cuenta de cualquier tarea sea sta de repeticin, comprensin oral, escrita, lectura en voz alta, escritura espontnea, escritura al dictado, copia,
etc. Lo vamos a ver a continuacin con la escritura al dictado y la copia
(Fig. 16).

Escritura al dictado
La escritura al dictado es una actividad bastante frecuente, especialmen-

Palabra hablada

Palabra escrita
1

1'

Anlisis visual

Anlisis acstico

Lxico auditivo

Conversin
acstico-fonolgico

Sistema

semntico

Lxico fonolgico

Conversin
grafema-fonema

Lxico ortogrfico

y
_

Almacn de
fonemas

Habla

Conversin
fonema-grafema

Almacn de
grafemas

Escritura

Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral
como escrito.

50 El Sistema de Procesamiento Lingstico


te en el perodo escolar y universitario (los estudiantes universitarios
pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y tambin en
determinadas profesiones. Veamos cules son los procesos que nos permiten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la
palabra. A partir de la identificacin de los fonemas hay varias posibilidades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son
varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la "palabra hablada" situada en la parte superior izquierda, a la "escritura", en la parte
inferior derecha. La primera y ms comnmente usada es a travs del sistema semntico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de
anlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el lxico auditivo, recuperamos su significado en el sistema semntico, buscamos su forma ortogrfica en el lxico ortogrfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacn de grafemas. Pero no es sta la nica va
posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el
camino sera saltndose el sistema semntico, pasando directamente del
lxico fonolgico al lxico ortogrfico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografa adecuada a pesar de no entrar
en el significado. Hay todava una posibilidad ms, que es sin consultar
ninguno de los lxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que
nunca hemos odo ni visto antes o una pseudopalabra no podemos consultar el lxico porque obviamente no existe representacin para esa
palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anlisis auditivo
para identificar los fonemas, mecanismo de conversin acstico en fonolgico y mecanismo de conversin fonema en grafema.
En general, usamos la ruta lxica para las palabras frecuentes (porque son las que tienen representacin lxica) y la ruta fonolgica para
las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es excluyente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de
escribir una palabra o pseudopalabra viene dado por la aportacin de
las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) comprobamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenan que
escribir al dictado palabras desconocidas hacan uso de ambas rutas:
cuando esa palabra se pareca a una palabra conocida, hacan uso de la
ruta lxica y la escriban con la misma ortografa (por ejemplo, /isporia/
la escriban con "h" ("hisporia") por su similitud con la palabra "historia") y si no se pareca a ninguna de las que tenan en su lxico se
basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendan a escribir con los
grafemas ms frecuentes ("b" ms que "v", "sin h" ms que "con h").
Veremos que en el caso de los pacientes esta interaccin puede desaparecer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de
la lesin.

El Sistema de Procesamiento Lingstico 51

Copia
Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseudopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En trminos del modelo
expuesto en la pgina anterior la copia supone pasar de la "palabra escrita" en la parte alta del modelo a la "escritura" en la parte baja. Veamos
entonces, con el modelo delante, cul es el camino o caminos a recorrer.
En principio, cuando hacemos una copia, lo lgico es que entendamos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos
al sistema semntico. En este caso el recorrido es el siguiente: anlisis
visual para identificar las letras, lxico visual para reconocer la palabra
y sistema semntico para recuperar el significado. A continuacin lxico ortogrfico para recuperar la ortografa de la palabra, almacn de
grafemas y finalmente los procesos motores.
Pero tambin existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en
el significado. El recorrido podra ser el mismo que el anterior, excepto
el paso por el sistema semntico que se evitara pasando directamente
del lxico visual al lxico fonolgico y de ste al ortogrfico. O incluso
directamente del lxico visual al lxico ortogrfico.
Y aun tiene que haber otra va, puesto que somos capaces de copiar
pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos representacin. Estos estmulos se pueden copiar a travs de la va fonolgica,
primero la de lectura y despus la de escritura. En este caso intervendran los siguientes procesos. Vrimero, identificacin de los grafemas en el
anlisis visual despus, conversin de los grafemas en fonemas; posteriormente, la conversin de fonemas en grafemas y por ltimo, los procesos
motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas
a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortogrficos en los fonemas que se representan con dos o ms grafemas (es la ruta que utilizan
generalmente los nios pequeos y que hace que cometan errores ortogrficos cuando copian, para desesperacin de sus profesores).
Hay adems una cuarta va que conecta directamente el sistema de
anlisis visual con el nivel de grafemas sin la intervencin de ningn
proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita
la identificacin de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta ltima no se puede considerar una forma de escritura, sino ms bien se trata de dibujo de letras.

Procesos motores
Una vez seleccionados los grafemas, se almacenan en un retn de corto plazo similar al fonolgico que hemos descrito antes, aunque en

52

El Sistema de Procesamiento Lingstico

este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso
de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente
necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especialmente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escribimos con buena letra). A este almacn lo denominamos retn grafmico.
A partir del retn grafmico entran en funcionamiento los procesos
destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos,
si en vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a deletrear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas
motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir,
la primera decisin a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayscula cuando se comienza una oracin, se escribe un nombre propio o
simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se
rellena un impreso) y minscula en otros casos. Por otra parte, se puede escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas formas diferentes de representar cada letra se denominan algrafos y al
almacn de memoria en el que se encuentran almacn algrafico. Despus de seleccionar los algrafos viene la recuperacin de los procesos
motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccin y
tamao proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los algrafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel
o pizarra es el grafo.
Si en vez de escribir a mano escribimos a mquina o con el ordenador, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguiente diagrama (Fig. 17):

2.6. Procesamiento de oraciones


Hasta ahora hemos estado refirindonos a la comprensin y produccin
de palabras, como si el lenguaje se redujese a palabras aisladas. Sin
embargo, no es en las palabras dnde reside el mensaje, sino en la relacin que se establece entre, las palabras de una oracin. Cuando escuchamos o leemos las palabras aisladas "violinista", "actriz", "flores" y
"enviar", cada una de ellas nos evoca ciertos significados que tenemos
almacenados en el sistema semntico, pero no nos aportan ningn mensaje, ninguna informacin que nosotros no conociramos, nicamente
nos activan la informacin que ya poseemos. En cambio, cuando esas
palabra se unen en una oracin, por ejemplo "El violinista envi flores
a la actriz", nos estn aportando una informacin que quizs desconocamos. Si cambiamos el orden de las palabras "La actriz envi flores al
violinista", el contenido del mensaje cambia.

El Sistema de Procesamiento Lingstico

53

Retn
gra fmico

Nombre de
las letras

rdenes muscul.
del habla

Deletreo oral

Algrafos

Patrones motores
escritura mquina

Patrones motores
escritura mano

rdenes muscul.
mano y brazo

rdenes muscul.
mano y brazo

Escritura a mquina

Escritura a mano

Fig. 17. Modelo de los procesos motores de escritura.

Por lo tanto, pasar del nivel de la palabra al nivel de la oracin implica pasar al nivel del mensaje. Pero cuando pasamos al nivel de la oracin tenemos que hablar adems, de un nuevo tipo de palabras a las que
no habamos hecho referencia hasta ahora, porque carecen de significado: las palabras funcionales. Las palabras funcionales, formadas por preposiciones, artculos, conjunciones, etc., tienen una misin puramente
sintctica, esto es, su papel es el de servir de conexin entre las de contenido (sustantivos, verbos y adjetivos). De manera que si las de contenido son las que contienen el significado, las funcionales juegan un papel
fundamental en la asignacin de los papeles gramaticales, pues dependiendo de las conexiones que establecen entre las palabras de contenido
puede variar totalmente el sentido de la oracin. As, el mensaje de la
oracin anterior "El violinista envi flores a la actriz" puede pasar a ser
justamente el contrario con slo cambiar alguna de las palabras funcionales: "Al violinista le envi flores la actriz". Orden en que aparecen las
palabras y colocacin de las palabras funcionales, son por lo tanto, dos
factores importantes en la formacin de la estructura sintctica.
El procesamiento de oraciones, tanto en lo que respecta a la comprensin como a la produccin, ha tenido un gran desarrollo en los lti.
mos aos (y en buena medida gracias a los estudios con pacientes af

54

El Sistema de Procesamiento Lingstico

sicos, como describiremos en el prximo captulo). Veamos entonces


cules son los principales mecanismos cognitivos que intervienen en
ambas actividades.

Comprensin de oraciones
Cuando escuchamos o leemos una oracin, adems de reconocer las
palabras que la componen, intentamos averiguar cules son las relaciones que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que
esa oracin contiene. Dicho en trminos muy simples, lo que intentamos
es poder responder a la pregunta de "quin hizo qu a quin". Y para
ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identificar los diferentes sintagmas que componen la oracin, averiguar la relacin que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles temticos
que cada uno de ellos juega, etc. Segn la mayora de los modelos de
comprensin de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes
( Mitchell, 1987):
1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oracin en sus correspondientes sintagmas y se etiquetan sintcticamente (sintagma sujeto,
sintagma predicado, etc.).
2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles temticos a
esos sintagmas.
El primer estadio est fuera del control consciente y consiste en la
aplicacin automtica de una serie de estrategias sintcticas. Una de las
estrategias ms simples consiste en asignar los papeles "sujeto-verboobjeto" a las estructuras formadas por las palabras "nombre-verbonombre". Otra estrategia sintctica es la de unir un sintagma con el sustantivo que est ms prximo. En la oracin "Juan no vio a Luis
porque estaba en clase" tendemos a considerar, por el factor proximidad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase "estaba en clase" puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio
influyen los factores ms superficiales, como son, la categora gramatical de las palabras, el orden de las palabras, los rasgos prosdicos si se
trata del lenguaje oral o los signos de puntuacin si se trata del escrito,
la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva
a cabo este proceso est en este momento sujeta a una fuerte discusin,
ya que algunas hiptesis defienden estrategias de tipo lingstico (Frazier, 1987), mientras que otras basan la explicacin en factores ms
pragmticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y
Corley, 1996).
En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructura construida y se asignan los papeles temticos. Este segundo estadio

El Sistema de Procesamiento Lingstico

55

est bajo el control consciente y de hecho, si la informacin semntica y/o pragmtica lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a realizar de nuevo el anlisis. As, por ejemplo, si leemos la oracin
"Mientras el payaso beba el pollo...", nuestra primera intencin puede ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por
aplicacin de la estrategia cannica "sujeto-verbo-objeto". La informacin semntica nos indica que no es as y que debemos rehacer la
comprensin (la lectura completa de la oracin y la presencia de la
coma hubiesen impedido esta interpretacin errnea: "Mientras el
payaso beba, el pollo se escapaba de la pista"). Las variables que
influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo semntico
y pragmtico (el significado de las palabras, la plausibilidad de la oracin, etc.).
En algunas oraciones los papeles temticos coinciden con los gramaticales, lo que hace ms fcil su comprensin. En otras, sin embargo, el
papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la accin, y por
ello resultan ms difciles de procesar, especialmente para ciertos tipos
de pacientes afsicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en
una oracin como esta: "Juan fue besado por Mara", Juan hace el
papel de sujeto gramatical pero no es el agente de la accin de besar.
Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran
que el anlisis de la funcin verbal se debe considerar como un proceso independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en
vez de dos.
El primero sera el de segmentacin de la oracin en sus principales
componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especificacin de los papeles gramaticales de cada uno.
El segundo el de anlisis de la forma verbal para determinar las
relaciones temticas que lleva asociadas. As, un verbo intransitivo
como "mirar" requerir un objeto directo adems del sujeto, en cambio, un verbo intransitivo como "estornudar" slo requerir un sujeto. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros
no lo necesitan. Esta es la razn por la que, siendo aparentemente
iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: "El
nio rompi el jarrn", "La piedra rompi el jarrn". Este estadio
puede resultar especialmente difcil con los verbos antnimos (dartomar, tirar-empujar, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u
otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej.
"El soldado dio una flor a la campesina" vs "El soldado recibi una
flor de la campesina").
El tercer estadio sera, como en los modelos anteriores, el de asignacin de los papeles temticos a partir del significado del verbo y de lz
funcin gramatical de los sintagmas.

56

FI Sistema de Procesamiento Lingstico

Produccin de oraciones
En cuanto a la produccin de oraciones, tambin se lleva a cabo en
varios estadios, tres segn el conocido modelo de Garrett (1982).
El primer estadio es de planificacin del mensaje que se quiere transmitir. Esto implica un acceso al sistema semntico para activar los significados que se expresan en la oracin. En este estadio, estos significados todava aparecen en forma abstracta, no tienen una forma lxica
definida. Adems, en este estadio se especifica la informacin sobre los
papeles temticos de la oracin, esto es, aparece indicacin sobre quin
har el papel de agente de la oracin, quin el de objeto, etc.
En el segundo estadio se construye la estructura de la oracin. Por lo
tanto, aqu ya se elige el tipo de estructura concreta que se va a emplear y, en funcin de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de
una oracin activa el nombre que har de agente ir en primer lugar, si
es pasiva entonces ir despus del verbo, etc. En este estadio tambin se
disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que
permite construir la estructura oracional.
Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las
palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) especficas que formarn la oracin. Este estadio exige, por lo tanto, acceso al lxico fonolgico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. As, si el
concepto activado era el de "carnvoro domstico amigo del hombre",
en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas
disponibles: "perro", "can", "animal", "doberman", "l", "ste", etc.
Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayora de
los modelos de produccin siguen postulando esos mismos procesos.
Las diferencias van ms en la relacin que existe entre los estadios. As,
los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) tambin
distingue un estadio de construccin de la estructura y otro estadio de
bsqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios
funcionan en paralelo y de manera interactiva.
En la siguiente figura se expone un modelo general de produccin,
formado por los procesos que la mayora de los autores coinciden en
admitir. La relacin(serial o interactiva) que pueda existir entre estos
procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18).

2.7. Relaciones estructura - funcin en el procesamiento


lingstico
Tal y como ya hemos dicho en la introduccin, los procesos que aqu
hemos descrito tienen necesariamente una .base neurobiolgica. En el

El Sistema de Procesamiento Lingstico 57


Representacin del mensaje

Acceso al significado

Elaboracin de las estructuras


sintcticas

Acceso al lxico

Fig. 18. Modelo general de produccin de oraciones.

caso del sistema de percepcin visual veamos que el isomorfismo entre


mente y cerebro era muy claro, ya que cada mdulo estaba perfectamente localizado (percepcin de la forma en el rea V3, percepcin del
color en el rea V4, percepcin del movimiento en el rea VS, etc.). Bien
es cierto que en el lenguaje no se conoce con tanta exactitud cules son
las zonas exactas de cada mdulo, probablemente porque los procesos
del lenguaje son ms complejos y no tienen una localizacin tan precisa (es posible que algunos procesos se correspondan en realidad con circuitos cerebrales ms que con zonas especficas) y porque es difcil separar los componentes ya que en cualquier tarea lingstica, por simple
que sea, son muchas las reas cerebrales que interactan.
En trminos aproximativos se puede establecer cierta correspondencia entre los modelos cognitivos que hemos descrito y los modelos anatmico-funcionales, aunque todava queda mucho que precisar. As, de
acuerdo con el modelo de Wernicke- Geschwind (Geschwind, 1965),
cuando omos una palabra es la zona auditiva (reas 41 y 42 de Brodmann) la primera que se activa (esta actividad se correspondera con el
primer anlisis auditivo). La respuesta del rea auditiva pasa a la circunvolucin temporal superior (rea 22) (correspondera aproximadamente con la recuperacin de la forma lxica) y de aqu a un rea extensa y difusa de la zona temporo-parieto- occipital que abarca las

58

El Sistema de Procesamiento Lingstico

circunvoluciones angular y supramarginal (reas 39 y 40) (anlisis del


significado). Cuando leemos una palabra las reas que se activan son las
visuales primarias (anlisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lbulo occipital fuera del rea primaria (recuperacin de la forma visual de
la palabra) y finalmente de aqu a la zona temporo-parieto-occipital
(activacin del significado). Si queremos pronunciar una palabra, la
activacin de la zona temporal posterior pasa al rea de Broca donde
se programa la forma articulatoria y se transmite la informacin al rea
motora para que regule los movimientos de los msculos del habla.
Sin embargo, las tcnicas actuales de neuroimagen (tomografa por
emisin de positrones, resonancia magntica funcional, etc.) estn permitiendo localizar con mayor precisin las reas cerebrales que intervienen en el procesamiento lingstico. En general, los estudios realizados con estas tcnicas estn confirmando el papel de las zonas clsicas
del lenguaje, pero tambin muestran la participacin de otras zonas
cerebrales que no se sospechaba tenan relacin con el lenguaje. La utilizacin de tareas lingsticas muy especficas y de cuidados diseos
experimentales en los que existen buenas condiciones de control, estn
permitiendo conocer con precisin las zonas cerebrales concretas que
intervienen en cada actividad. As, Petersen, Fox, Posner, Mintun y
Raichle (1988) comprobaron que la presentacin de series de letras
escritas que los sujetos vean de manera pasiva, esto es, sin tener que
dar ningn tipo de respuesta, incrementaba el flujo sanguneo de las
reas primaria y secundaria visual de ambos hemisferios. Pero cuando
esas series de letras formaban palabras (o pseudopalabras pronunciables, por ejemplo "cifoje") se activaba una regin del cortex occipital
izquierdo que no lo haca cuando se trataba de series de letras no pronunciables (por ejemplo "kthmls"). Ciertamente esto confirma que el
procsamiento de las palabras escritas es cualitativamente distinto del
procesamiento visual en general.
Igualmente, cuando los sujetos perciban estmulos auditivamente y
tambin de manera pasiva, incrementaba el flujo sanguneo de las reas primaria y secundaria auditiva. Pero adems, con las palabras y pseudopalabras pronunciables le activaba una zona del hemisferio izquierdo, el rea de Wernicke, que no se activaba ante tonos simples ni
tampoco ante vocales. Tal como afirmbamos al hablar de la percepcin del habla, los estmulos verbales exigen un anlisis de tipo cualitativo que no requieren los dems estmulos auditivos y que se realiza en
el rea de Wernicke.
Cuando la tarea exige el reconocimiento y comprensin de las palabras, el mayor aporte de flujo sanguneo se produce en la circunvolucin temporal superior, media e inferior del hemisferio izquierdo. As,
Howard, Patterson, Wise, Brown, Friston, Weiller y Frackowiak (1992)

El Sistema de Procesamiento Lingstico 59


encontraron que la lectura de palabras incrementaba significativamente
el gasto de flujo sanguneo en la parte posterior de la circunvolucin
temporal media del hemisferio izquierdo. Por su parte Demonet, Chollet, Ramsay, Cardebat, Nespoulous, Wise, Rascol y Frackowiak (1993)
comprobaron que el procesamiento fonolgico de las palabras estaba
asociado con la circunvolucin temporal superior del hemisferio
izquierdo, mientras que el procesamiento semntico produca activacin
de las circunvoluciones temporal media e inferior (en el procesamiento
semntico hay un amplio nmero de regiones implicadas, pero el lbulo temporal inferior del hemisferio izquierdo juega un papel clave). En
cuanto a la repeticin de palabras, puesto que intervienen procesos tanto de comprensin como de produccin, esta tarea supone activaciones
simtricas alrededor de las dos cisuras de Silvio (Wise, 1996). Sin
embargo, cuando la tarea de repeticin se realiza de forma automtica,
el rea de Broca y el rea de Wernicke no reciben una aportacin mayor
de flujo sanguneo. En este caso, la activacin se produce en las reas
sensorial y motora de la cara, as como en el cortex insular (Kolb y
Whishaw, 1996).
Respecto a las oraciones, los estudios an no han conseguido la finura que estn consiguiendo con las palabras aisladas, ya que en una oracin, por sencilla que sea, intervienen gran nmero de procesos, incluidos los de razonamiento, y eso hace que el flujo sanguneo llega de
manera prcticamente uniforme a toda la corteza cerebral. No obstante, un trabajo reciente realizado por Stromswold, Caplan, Alpert y
Rauch (1996) muestra que el procesamiento de la informacin relativa
a oraciones se produce en las regiones de la corteza de asociacin perisilviana izquierda. Y en un tipo particular de oraciones (las oraciones de
relativo incrustadas) que exigen una gran carga de memoria, la zona
que ms se activa es el par opercularis del rea de Broca.

3
Tipos de Trastornos Afsicos

3.1. Hacia una nueva tipologa


El modelo del procesamiento lingstico descrito en el captulo anterior
nos permite interpretar, en trminos cognitivos, los diferentes trastornos
del lenguaje que se pueden producir a consecuencia de una lesin cerebral. Tal como ya hemos discutido, los procesos que componen el sistema lingstico tienen una base orgnica y cuando se produce una lesin
se daa alguno de estos componentes. Dependiendo de cul sea el componente daado se producirn diferentes alteraciones en el lenguaje; de
manera que a travs del tipo de dficit que muestre un paciente podemos inferir qu mdulo o mdulos del sistema de procesamiento del
lenguaje han sido daados y cules permanecen intactos. Slo es necesario disponer de un modelo en el que aparezcan detalladas las funciones de cada mdulo. Pero incluso un modelo de este tipo nos permite ir
ms all y hacer predicciones sobre cul ser la ejecucin que el paciente tendr en algunas tareas antes de aplicrselas. As, si sabemos que un
paciente sufre una lesin que le afecta nicamente al sistema semntico,
podremos predecir que tendr problemas en la tarea de denominacin
de dibujos, ya que los dibujos tienen que ser reconocidos antes de que
puedan ser nombrados. En cambio, no experimentar necesariamente
dificultades en tareas de lectura en voz alta, puesto que la lectura en voz
alta se puede realizar por otras vas alternativas, sin tener que pasar por
el sistema semntico. Igualmente podremos predecir que no tendr dificultades en tareas de decisin lxica ni oral ni visual, ya que estas tareas se realizan en los lxicos, aunque s las tendr en tareas de categorizacin o de emparejamiento palabra-dibujo. De hecho, si algn paciente
no se ajustase a las predicciones del modelo, eso exigira realizar algu-

62. Tipos de Trastornos Afsicos


nas modificaciones sobre l, ya que los modelos tienen que ser capaces
de explicar todas las caractersticas de los pacientes por extraas que
stas parezcan.
En consecuencia, la tipologa de trastornos que expondremos en este
captulo no se ajusta a la de los sndromes clsicos (Broca, Wernicke, afasia de conduccin, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de
los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describiremos estn determinados por los componentes del sistema lingstico. La
alteracin de cada componente da lugar a una clase de trastorno distinto que requiere una interpretacin (y un tratamiento) diferentes. No
importa que ese trastorno constituya un sntoma tpico de algn sndrome que suele ir asociado a otros sntomas (por ejemplo, el agramatismo
como sntoma ms caracterstico de la afasia de Broca, o las parafasias
como sntoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un sntoma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos,
o los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada sntoma
requiere una explicacin en base al modelo de procesamiento lingstico,
vaya solo o acompaado. Esta concepcin implica que no se persiguen
las asociaciones de sntomas, sino que, por el contrario, lo que se intenta es averiguar si esos sntomas pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondra la intervencin de procesos
distintos. Estarnos, por lo tanto, ante una neuropsicologa de disociaciones contrariamente a la clsica que era de asociaciones. Y consecuentemente, el nmero y tipos de trastornos vendr determinado por los diferentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingstico.
Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden
surgir, como consecuencia de la lesin de los procesos descritos en el
captulo anterior. El orden que seguiremos ser el mismo que empleamos
al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de
percepcin del habla, seguiremos con los trastornos de produccin oral,
trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de
oracin, tanto en comprensin como en produccin. En trminos generales (aunque despus ya iremos especificando), a los trastornos de percepcin del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de
denominacin anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura disgrafias y a los trastornos de comprensin y produccin de oraciones,
comprensin asintctica y agramatismo, respectivamente.

3.2. Agnosias auditivas


A consecuencia de la lesin cerebral, muchos pacientes tienen dificultades para comprender el habla. En trminos neurolgicos sufren una afa-

Tipos de Trastornos Afsicos

63

sia receptiva. Sin embargo, los orgenes de estas dificultades pueden ser
muy variadas, y por ello, tambin las caractersticas de los pacientes.
Franklin (1989) estudi a nueve pacientes que podran ser etiquetados
de afasia receptiva, puesto que todos compartan la incapacidad para
comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin
embargo, una evaluacin cuidadosa indic que haba diferencias notables entre ellos. Unos tenan severamente daada la capacidad de discriminar fonemas, mientras que otros no tenan ninguna dificultad con
esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisin lxica verbal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontr que,
haba, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepcin
auditiva. Por lo tanto, la nica forma de poder diferenciar todos los
trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepcin y
comprensin del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los
trastornos que pueden aparecen cuando se daa alguno de los procesos
que intervienen en la comprensin del lenguaje oral y que aparecen en
la figura 4 del captulo anterior.
Recordemos que el primer anlisis que realizamos al escuchar el
habla es de tipo puramente fsico, lo que llamamos el anlisis acstico,
ya que lo hacemos en base a las variables fsicas de intensidad y frecuencia. De esta manera, cuando se produce una lesin en este estadio,
el paciente, no slo deja de percibir el habla, sino tambin el resto de
los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sordos perifricos, a no ser porque su audiometra es normal, lo cul es
esperable, ya que la lesin se localiza en el cerebro, no en los rganos
auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de
sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que
estar daados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una
lesin bilateral de las zonas temporales, ya que el anlisis acstico, al no
ser especfico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisferios, razn por la cual, basta con que uno quede intacto para que el
paciente contine oyendo.

Sordera cortical
Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de
presentar una audiometra normal.

El segundo tipo de operacin que realizamos al percibir el habla es la


de identificacin de los fonos a partir de los rasgos articulatorios y posterior clasificacin de los fonos en determinados fonemas, dependiendo
de cada idioma (tal como explicbamos en el captulo anterior). Este

64

Tipos de Trastornos Afsicos

proceso de identificacin de los fonemas ya es especfico del lenguaje y,


por lo tanto, el trastorno en este proceso se produce por una lesin unilateral del hemisferio izquierdo. Lichtheim (1885) sugiri que este trastorno se deba a la lesin del rea comprendida entre el cortex auditivo
y el rea de Wernicke. Esta misma opinin es la que defendi posteriormente Geschwind (1965), aunque recientemente se ha visto que
estos pacientes tambin suelen sufrir lesiones subcorticales.
A diferencia de la sordera cortical, en este caso, el paciente puede
seguir haciendo anlisis en base a las variables fsicas, por lo que puede
identificar los sonidos ambientales, pero no puede reconocer los sonidos
lingsticos. Cuando se le habla, sabe si esos sonidos tienen una alta o
baja frecuencia e intensidad, discrimina incluso si quien le habla es un
hombre o mujer, o si le habla en el idioma propio o en un idioma
extranjero, pero no consigue categorizar esos sonidos en fonemas. A
este tipo de trastorno se le conoce con el nombre de sordera verbal
pura, sordera para el sonido de las palabras, o tambin sordera especfica para las palabras.
Puesto que su problema es slo de percepcin auditiva, los pacientes que
sufren sordera verbal pura se caracterizan por un habla espontnea fluida
con velocidad y entonacin normales. No muestran parafasias, ni sustituciones, ni ningn otro tipo de errores del habla. La lectura en voz alta y la
comprensin lectora tambin son normales, al igual que la escritura. En
contraposicin, muestran una incapacidad, en muchos casos total, para
comprender el lenguaje hablado. Y aunque pueden discriminar la voz
humana de otros sonidos, no la comprenden, dicen que suena corno una
lengua extranjera. El nico habla que les suena normal es la suya propia.
Esta dificultad para percibir el habla es especialmente grande cuando no
ven la cara de la persona que les habla (cuando escuchan la radio, el telfono o simplemente cuando la persona se encuentra de espaldas). Cuando
se les articulan bien las palabras, se les habla despacio y se utilizan palabras frecuentes, les resulta bastante ms fcil la comprensin. Pero si se les
habla un poco deprisa no consiguen entender nada. Un paciente deca
"Puedo or las palabras con toda claridad, pero, no puedo captar lo que
dicen", otro deca "Oigo t5do revuelto, como si se tratase de gente extranjera hablando a lo lejos. Pienso que deberan hablar ms alto, pero si gritan es an ms confuso" (Ellis y Young, 1988, pg. 147).
Quizs habra que distinguir dos tipos de sordera verbal pura, puesto que hemos visto que dentro del proceso que llamamos de anlisis
auditivo existen dos estadios consecutivos, el fontico y el fonolgico,
por lo que es posible que algunos pacientes fallen en el primero y otros
en el segundo. Sin embargo, hasta el momento no se ha hecho esta distincin, probablemente porque an no se han diseado tareas lo suficientemente finas como para discriminar entre ambos trastornos. En

Tipos de Trastornos Afsicos

65

consecuencia, la etiqueta de sordera verbal pura, al menos de momento, incluye a todos los pacientes con dificultades para identificar fonemas, sea su problema de tipo fontico o fonolgico.
Bien es cierto que se estn haciendo anlisis cada vez ms especficos
sobre este trastorno que permiten conocer con cierta exactitud el problema concreto de cada paciente. As, Auerbach, Allard, Naeser, Alexander y Albert (1982) comprobaron que su paciente no tena dificultades con las vocales, pero s con las consonantes. En particular tena
graves dificultades para percibir el rasgo "lugar de articulacin", razn
por la que no era capaz de discriminar, por ejemplo entre sonidos labiales y alveolares. El paciente de Takahasi, Kawamura, Shinotou, Hirayama, Kaga y Shindo (1992) era capaz de identificar el nmero de slabas
que tenan las palabras que se le nombraban, a pesar de no entender
esas palabras, lo que indica que perciba la segmentacin silbica.

Sordera verbal pura


Percepcin intacta de los sonidos ambientales con una percepcin del
habla alterada
Puede distinguir las voces de las diferentes personas familiares o el
acento con el que hablan, aunque no entiende lo que dicen
Su comprensin mejora cuando se le habla muy despacio o cuando se
le emiten sonidos aislados
Puede
comprender las palabras familiares de uso diario cuando estn

bien articuladas

La sordera verbal pura suele aparecer dentro del sndrome de afasia


de Wernicke, aunque tambin se puede encontrar en forma pura, libre
de cualquier otro trastorno afsico. Por otra parte, puede ir acompaada de otros trastornos de percepcin auditiva (por ejemplo, para los
sonidos musicales) o ser especfica para las palabras, lo que ha generado cierta confusin de sntomas y tambin de los trminos utilizados
para su identificacin. Pues es cierto que se utilizan con cierta frecuencia los trminos de sordera cortical, agnosia auditiva y sordera verbal
pura como sinnimos. En un intento de poner un cierto orden, Takahasi y cols. (1992) definen el dficit especfico para la percepcin del
habla como sordera verbal pura, el dficit para la percepcin de los
sonidos ambientales como agnosia auditiva, la sordera para la msica
como amusia y el dficit que abarca a las tres modalidades como sordera cortical.
Pasamos ahora a los trastornos de tipo lxico que aparecen cuando
fallan los procesos encargados de procesar las palabras.

66

Tipos de Trastornos Afsicos

Una vez superado el estadio inicial de anlisis auditivo, el siguiente


proceso en la comprensin del habla es el de reconocimiento de palabras. A medida que se van identificando los fonemas se produce una
consulta en el almacn de las palabras o lxico auditivo, con el fin de
averiguar a qu representacin corresponde. Cuando la lesin alcanza a
este almacn lxico o a la conexin del sistema de anlisis auditivo con
el almacn lxico, los pacientes no pueden identificar las palabras, aun
cuando identifican todos sus fonemas componentes. De esta manera,
pueden repetir las palabras que escuchan, pero no saben si es una palabra real o inventada. De hecho, tienen la misma facilidad para repetir
palabras que pseudopalabras (ya que en ambos casos utilizan el mismo
mecanismo, el de conversin acstico-fonolgico). Tambin son capaces
de escribir al dictado, tanto palabras como pseudopalabras, aunque
cometen faltas de ortografa pues no consiguen acceder a las representaciones lxicas.
Este trastorno se denomina sordera para la forma de la palabra. El
primer caso de sordera para la forma de la palabra publicado fue un
paciente estudiado por Howard y Franklin (1988). Este paciente era
capaz de realizar correctamente las tareas de discriminacin de fonemas, lo que indica que su sistema de anlisis auditivo estaba intacto. Sin
embargo, fallaba en las tareas de decisin lxica auditiva, esto es, no era
capaz de distinguir entre palabras reales o inventadas, aunque no por
problemas semnticos, ya que por el contrario, los factores semnticos
le ayudaban a identificar algunas palabras. S que haca bien la tarea de
decisin lxica visual.
Sordera para la forma de la palabra
Incapacidad para entender las palabras oralmente
No distingue entre palabras reales e inventadas
Puede repetir tanto las palabras como las pseudopalabras
Escritura ortogrficamente incorrecta
El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras
es el de acceso al sistema semntico. Ya hemos explicado que forma y
significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y
aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vinculadas, de manera que en cuanto reconocernos una palabra enseguida se
activa su significado, a consecuencia de una lesin cerebral, esa conexin se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de activacin que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes
reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.

Tipos de Trastornos Afsicos

67

Expresado en trminos de tareas, esto significara que son capaces de


realizar bien la tarea de decisin lxica auditiva pero que no consiguen
comprender el significado de las palabras que reconoce como familiares. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado
de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer
caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897)
aunque entonces no se dispusiese de una explicacin de por qu aparecan estos sntomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por
Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que
despus de un accidente mostraba un tipo de conducta "muy extraa"
ya que hablaba correctamente, lea comprensivamente, pero, sin embargo no comprenda el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditivo, ya que era capaz de repetir las palabras que no consegua entender.
Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras,
ya que entenda esas mismas palabras cuando se le presentaban de forma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y
entender su significado una vez que las lea. Se trataba, por lo tanto, de
un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las
palabras. Ms recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una
descripcin ms completa de otro caso de sordera para el significado de
las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que sealase
distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las rdenes con
algunas palabras determinadas, tales como, "rodilla" o "pelo". Repeta
las palabras una y otra vez correctamente pero no consegua sealar la
parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le peda que
escribiese esa palabra que no consegua entender, la escriba correctamente e inmediatamente que la lea sealaba la parte del cuerpo sin dificultad. La ejecucin tpica de este paciente al escuchar la orden. "selese la rodilla" era repetir "rodilla, rodilla, rodilla, qu es?" Despus
escriba la palabra rodilla, la lea y deca "Oh, rodilla!" y la sealaba
sin dificultad.
A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es
muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en
ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensin
oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tienen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias
importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen
acceder a las representaciones lxicas, los sordos para el significado s,
y eso implica diferencias en la ejecucin de algunas tareas. As, una
tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisin lxica auditiva, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la
forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos sndromes
es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma

68

Tipos de Trastornos Afsicos

cometen faltas de ortografa, debido a que la nica va que pueden


utilizar es a travs del mecanismo de conversin acstico en fonolgico y a continuacin la de conversin de fonemas en grafemas, mientras que los pacientes con sordera para el significado de las palabras
tienen una escritura ortogrficamente correcta, puesto que pueden utilizar la ruta lxica. El recorrido que estos ltimos pacientes realizan es
el siguiente (vase la figura 16): lxico auditivo, lxico fonolgico y
lxico ortogrfico.

Sordera para el significado de las palabras


Incapacidad para entender las palabras presentadas oralmente, aun
cuando:
a) puede repetirlas
b) puede entenderlas en forma escrita
Escritura ortogrficamente correcta

Adems de estos procesos que nos permiten pasar de los sonidos al


significado, en el captulo anterior describamos un mecanismo de conversin acstico en fonolgico que nos ofrece la posibilidad de repetir
las palabras que escuchamos sin necesidad de entrar en su significado.
Este mecanismo es el que hace posible que tanto en la sordera para la
forma como en la sordera para el significado de las palabras, los
pacientes, aun cuando no comprendan las palabras, puedan repetirlas.
Por el contrario, cuando falla el mecanismo de conversin acstico en
fonolgico los pacientes slo pueden repetir las palabras que comprenden, esto es, las palabras que tienen representadas en su lxico auditivo. No consiguen, por el contrario, repetir las palabras que sean desconocidas para ellos, ni, por supuesto, las pseudopalabras. A este tipo
de trastorno se le denomina agnosia fonolgica, y su nica dificultad
perceptible, en el supuesto de que se trate de un caso puro, es la dificultad para repetir las palabras desconocidas., Beauvois, Derouesn y
Bastard (1980) describiern un paciente que tena un habla espontnea
prcticamente normal, buena lectura comprensiva, as como buena
escritura, y sin embargo, tena problemas con las palabras nuevas tales
como los trminos cientficos o los nombres de los pueblos, tanto para
repetirlas como para escribirlas al dictado (puesto que la escritura al
dictado de trminos que no estn representados en el lxico, slo se
puede hacer a travs del mecanismo de conversin acstico en fonolgico, tal como explicbamos en el prrafo anterior). No tena, en cambio, ninguna dificultad para escribir las palabras familiares. Las pruebas que le pasaron dejaron de manifiesto que la repeticin y escritura

npos de Trastornos Atsicos

69

al dictado de las palabras familiares eran prcticamente normales,


mientras que la repeticin y escritura al dictado de las palabras nuevas
estaba muy deteriorada. Su problema no poda ser perifrico, ya que
perciba perfectamente y escriba al dictado las palabras familiares.
Tampoco era un problema de pronunciacin, ya que lea en voz alta las
pseudopalabras que no consegua repetir. Otros casos similares a este
de Beauvois, Derouesn y Bastard han sido publicado posteriormente
( McCarthy y Warrington, 1984).

Agnosia fonolgica

Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras


Preservacin de la capacidad de repetir y escribir al dictado las palabras familiares

Tambin puede ocurrir que la lesin alcance a las dos vas, esto es,
que se interrumpa la conexin acstico-fonolgica y que se dae la va
directa de acceso al sistema semntico o el propio sistema semntico. En
este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras desconocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia
de la primera va), pero tambin tienen problemas con las palabras funcionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa
representacin semntica. Pero el principal sntoma de estos pacientes es
la produccin de errores semnticos en repeticin. A este tipo de trastorno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un trastorno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por
Michel y Andreewsky (1983) cuando se le peda que repitiese "globo"
deca "corneta", con "rojo" deca "amarillo" o con "independencia"
deca "elecciones". A veces el paciente est convencido de que ha repetido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no
est repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experimentador le dice "planeta" y el paciente dice "luna... fue eso lo que yo
dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto". Ellis y
Young (1988) afirman que estos errores semnticos se producen porque
la palabra que escucha el paciente activa un rea conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto
explica los intentos de aproximacin que estos pacientes a veces realizan: "planeta, luna...Marte...).
El paciente de Michel y Andreewsky tambin haca errores semnticos al escribir al dictado. No los haca, en cambio, al leer en voz alta ni
al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el

70

Tipos de 'Trastornos Alisicos

sistema semntico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran slo
de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semntico son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y
para los dibujos.
Los disfsicos profundos tambin muestran otros sntomas (similares
a los que caracterizan a los dislxicos profundos) y explicables en el
modelo de procesamiento lxico como consecuencia de utilizar la ruta
semntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representacin semntica. Por-est- razn, tienen ms dificultades con
las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras
abstractas tienen menos conexiones en el sistema semntico que las concretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de
contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen
representacin semntica) y mayor dificultad con las palabras morfolgicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raz
y afijos se encuentran separados y slo la raz dispone de representacin
semntica).
Antes de finalizar con la disfasia profunda habra que matizar que
aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que
cometen errores semnticos en repeticin, en realidad habra que
distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta lxicosemntica est compuesta por varios subprocesos que se pueden
lesionar independientemente. As, los problemas pueden surgir por
dificultades en el acceso al lxico auditivo, en la conexin del lxico auditivo con el sistema semntico, en el propio sistema semntico o en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico.
Las caractersticas, en principio, parecen similares en todos los
casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra diferencias. As el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era
incapaz de realizar la tarea de decisin lxica auditiva, lo que indica que tena problemas para acceder al lxico auditivo. No tena, en
cambio, problemas en el sistema semntico ni en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico, puesto que su denominacin de dibujos slo estaba ligeramente daada. Por el contrario, el
paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque tambin disfsico profundo haca bien la tarea de decisin lxica (96% de aciertos) y
tena, en cambio, problemas de denominacin. De hecho su ejecucin en denominacin era similar a la que tena en repeticin. Otro
paciente descrito por Morton (1980) tena problemas en el sistema
semntico, ya que tena dificultades para definir las palabras y justamente las palabras que no consegua repetir eran las que tampoco
poda definir, mientras que las que consegua repetir tambin las
poda definir.

Tipos de Trastornos Afsicos 71


Disfasia profunda:
Mejor repeticin de las palabras concretas que de las abstractas
Efecto de la categora gramatical: nombres mejor que verbos, mejor
que adjetivos, mejor que palabras funcionales
Ms dificultades con las palabras morfolgicamente compuestas que
con las simples
Incapacidad para repetir pseudopalabras
Errores semnticos y derivativos
Cuando la lesin alcanza al propio sistema semntico, el paciente
pierde el significado de las palabras. No entiende las palabras, pero no
slo cuando se le presentan en la modalidad oral, sino tambin cuando
las ve escritas y ni siquiera cuando ve los objetos directamente o
mediante un dibujo o fotografa, puesto que el sistema semntico es
comn para todas las modalidades. Este tipo de trastorno se denomina
agnosia semntica o tambin afasia semntica.
La afasia semntica aparece cuando la lesin alcanza a una buena
zona del lbulo temporal izquierdo, y obviamente, el grado de trastorno viene determinado por el alcance de la lesin. No obstante, los efectos siempre afectan ms a los rasgos ms especficos de los conceptos
que a los ms generales; de ah que es posible que estos pacientes sean
capaces de responder si un determinado ejemplar pertenece a una categora general (por ejemplo que "el len es un animal") y no saben responder si pertenece a una categora ms especfica (por ejemplo, que "el
len es un mamfero"). De la misma manera, los atributos de los conceptos suele ser de los aspectos ms afectados, por lo que aun sabiendo
que un len es un animal, no sabe responder si un len es ms grande
o ms pequeo que un perro, o reconociendo el paraguas como un objeto familiar, no sabe para que sirve, por lo que pueden ir mojndose con
el paraguas cerrado en la mano. Una de nuestras pacientes, que tena
lesin en el sistema semntico, slo haca bien las tareas semnticas
cuando se utilizaban distractores no relacionados con el estmulo clave.
En cambio, en las tareas en las que haba distractores semnticos su ejecucin era mucho peor y cometa numerosos errores. Por ejemplo, en la
tarea de emparejamiento palabra-dibujo cometi 19 errores sobre 40
items, y en diecisiete de las ocasiones esos errores se deban a que elega el distractor semntico ("puro" por "pipa", "estrella" por "luna",
"sobre" por "sello", etc.).
A veces, puede ocurrir que la lesin no destruye todo el sistema
semntico, sino slo una parte, en cuyo caso, el paciente nicamente tiene dificultades con determinadas categoras ya que, como hemos dicho,

72

Tipos de Trastornos Afsicos

la organizacin del sistema semntico es por categoras. As, cuatro


pacientes estudiados por Warrington y Shallice (1984) que tenan una
destruccin parcial del sistema semntico eran considerablemente mejores en nombrar dibujos de objetos inanimados tales como "antorcha"
que de seres vivientes como "loro". Y ese problema alcanzaba tanto a
la comprensin como a la produccin.
Esta disociacin entre el procesamiento de seres vivos frente a los no
vivos fue puesto de manifiesto por Warrington (1981). Posteriores estudios corroboraron esta disociacin, y adems en ambas direcciones, ya
que algunos pacientes efectivamente tenan dificultades especficas para
procesar los objetos vivientes (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Sartori
y Job, 1988) mientras que otros las tenan con los no vivientes (Warrington y McCarthy, 1983, 1987). No obstante, esta disociacin no serva
para explicar las caractersticas de algunos casos. Por ejemplo, un paciente de Warrington y Shallice (1984) identificaba mejor los seres no vivientes, pero no consegua identificar los instrumentos musicales y s las partes del cuerpo. Warrington y Shallice sugieren que quizs la disociacin
no sea exactamente entre seres vivientes y no vivientes, sino que venga
dada por otros atributos como pueden ser la funcin que los objetos
desempean o sus rasgos fsicos. De esta manera, el conocimiento de la
funcin puede ser importante para identificar los objetos (por ejemplo, la
hoja afilada del cuchillo que sirve para cortar), mientras que el conocimiento de los rasgos fsicos puede ser importante para identificar a los
seres vivos (por ejemplo las orejas del elefante).
Otra divisin que tambin se observa en algunas agnosias semnticas
es entre conceptos concretos y abstractos. Generalmente, los pacientes
con lesin en el sistema semntico tienen ms dificultades con los conceptos abstractos, probablemente porque tienen menos riqueza de conexiones que los concretos y porque no estn unidos a objetos que se perciben visualmente. Sin embargo, tambin en este caso existe doble
disociacin, ya que en un tipo de trastorno especfico, la jergafasia, los
pacientes suelen mostrar justamente lo contrario: ms dificultades con
las palabras concretas que con las abstractas. Desde hace tiempo se
conoce el lenguaje abstracto que utilizan estos pcientes, pero en un trabajo reciente, Marshall, Robson, Pring y Chiat (1996) comprobaron que
estos pacientes solucionaban mejor las tareas semnticas (asociacin
semntica, emparejamiento palabra-dibujo, definiciones, etc.) con las
palabras abstractas que con las concretas. Por ejemplo, cuando presentaban dos definiciones, una abstracta y otra concreta sobre un mismo
concepto, por ejemplo, "trozo de papel que se mete en un sobre" o
"comunicacin escrita enviada por correo" referente a "carta", generalmente los sujetos (pacientes y no pacientes) eligen la concreta, sin embargo, los pacientes que sufren jergafasia tienden a elegir la abstracta.

Tipos de Trastornos Afsicos

73

Agnosia semntica
Dificultad para entender las palabras independientemente de la modalidad perceptiva
Similares dificultades en produccin
Comisin de errores semnticos
Mayores dificultades con los rasgos ms especficos de los conceptos
Las dificultades pueden ser ms acusadas con determinadas categoras
Por otra parte, la destruccin del sistema semntico no slo se produce en la agnosia semntica, sino que hay algunas enfermedades degenerativas en las que tambin existe alteracin de este almacn. Es el
caso de la demencia tipo Alzheimer, ya que los pacientes pierden el significado de los conceptos y palabras y, adems, el deterioro se va
haciendo mayor a medida que progresa la enfermedad. Al principio
pierden los rasgos ms especficos y finalmente los ms generales (Cox,
Bayles y Trosset, 1996). Ahora bien,, en estos pacientes, la destruccin
del almacn semntico va siempre acompaada de deficiencia en otros
procesos lingsticos, e incluso cognitivos (los ms notables son la prdida de memoria episdica y tambin dificultades perceptivas y de
razonamiento), por lo que es difcil comprobar en qu medida la conducta de estos pacientes se debe a la destruccin del sistema semntico
y no a otros dficit.
Hay, sin embargo, un tipo de demencia en el que el trastorno es selectivo para el almacn semntico. Hodges, Patterson, Oxbury y Funell
(1992) la denominaron demencia semntica. La primera en describir
este trastorno fue Warrington (1975) en un estudio con tres pacientes
con atrofia cerebral progresiva cuyos principales sntomas eran una
anomia cada vez ms incapacitante y dificultades para comprender las
palabras. Sin embargo, conservaban los conocimientos episdicos y
autobiogrficos, ya que podan recordar sin dificultad los sucesos de
cada da. Desde entonces se han publicado muchos otros casos que
muestran esta alteracin especfica del sistema semntico. Curiosamente, estos pacientes conservan otras capacidades lingsticas, tales como
la sintaxis o la fonologa, por lo que su habla es fluida y sin esfuerzo y
no cometen parafasias fonmicas. Su lectura en voz alta es correcta,
aunque son incapaces de comprender lo que leen. Adems, conservan
intactas las capacidades perceptivas, como indica el hecho de que puedan copiar dibujos o realizar tareas que' exigen discriminacin visual,
incluso aunque no entiendan lo que ven. Igualmente conservan el razonamiento siempre que no sea verbal.
En la demencia semntica, el deterioro no se produce en algunas cate-

74

Tipos de Trastornos Atsicos

goras determinadas como hemos visto que ocurre en ciertos casos de


agnosia semntica, sino que abarca a todas las categoras simultneamente. Lo que s ocurre, como en las agnosias semnticas, es que el
deterioro se manifiesta antes en los rasgos ms especficos y slo al final
de la enfermedad alcanza a los rasgos ms generales. La paciente de
Hodges, Patterson y Tyler (1994), en una de las primeras evaluaciones,
clasificaba bien los estmulos cuando se le peda hacerlo en categoras
generales (por ejemplo, seres vivos vs seres no vivos), su ejecucin era
peor con las categoras medianas (animales terrestres vs animales marinos) y era totalmente incapaz con las categoras ms especficas (animales feroces vs no feroces). La interpretacin es que todava son capaces de extraer algn rasgo general que les permite clasificar en las
categoras ms amplias, pero fallan en la extraccin de los rasgos especficos. La razn por la que fallan en los rasgos especficos antes que en
los generales resulta fcil de explicar a las dos principales teoras de la
organizacin de la memoria semntica. Para el modelo de redes, los
conceptos estn organizados jerrquicamente, situndose los conceptos
ms generales en la parte de arriba y los ms especficos en la parte de
abajo. Segn esta teora, los pacientes comenzaran a perder la red por
la parte de abajo. Como dicen Hodges et al (1994) "la enfermedad ira
podando jerrquicamente el rbol del conocimiento comenzando por
las ramitas ms perifricas para ms tarde alcanzar las ramas principales" (pg. 533). Por el contrario,' para el modelo de rasgos los conceptos generales son ms resistentes, porque estn formados por rasgos que
son compartidos por muchos otros conceptos. En cambio, los ms especficos poseen rasgos poco compartidos que por lo tanto son ms susceptibles de desaparecer.
Demencia semntica

Dao selectivo del sistema semntico, lo que produce trastornos de


comprensin de palabras tanto orales como escritas y severa anomia
Mayores dificultades con los conceptos especficos que con los generales
Preservacin relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la
sintaxis y la fonologa
Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar problemas no verbales
Memoria episdica y memoria autobiogrfica relativamente preservadas
Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principalmente alrededor de la cisura de Silvio

Tipos de Trastornos Afsicos 75

3.3. Anomias
Empleamos el trmino anomia, en general, para referirnos a los trastornos de produccin oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos
en la produccin oral porque son varios los procesos que intervienen en
el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de sufrir algn deterioro.
Son el sistema semntico, el lxico fonolgico, el almacn de fonemas y
los procesos encargados de programar las rdenes articulatorias.
Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualizacin o sistema semntico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero
tambin para acceder al significado en cualquiera de las modalidades
lingsticas. Y adems, puesto que el sistema semntico se organiza por
categoras, los problemas de denominacin pueden ser especficos para
algunas categoras determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Caramazza (1985) tena dificultades slo para nombrar frutas y verduras.
Por otra parte, estos pacientes cometen gran nmero de errores semnticos y no son conscientes de esos errores. Las claves fonolgicas no les
suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del objeto que no son capaces de denominar, pero s las claves semnticas. Este
trastorno se denomina anomia semntica.
Si el trastorno se produce en el lxico fonolgio, el paciente puede
acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la forma fonolgica que permita su pronunciacin. En este caso, sabe exactamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita.
Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la
molesta situacin de tenerlo "en la punta de la lengua". Es ms, tal
como sucede en el fenmeno de la punta de la lengua, el paciente
recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los ltimos fonemas)
o sabe el nmero de slabas que tiene la palabra, aun cuando no consigue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en
nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las
funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente
reemplazadas por otras ms generales (por ejemplo dice "cosa" cuando
no consigue nombrar la palabra "brocha" o por circunlocuciones (dice
"eso para pintar"). Estos pacientes comprenden y clasifican perfectamente los dibujos que no son capaces de nombrar o cuando se les sugiere una palabra saben si es esa la palabra que buscan o no. Igualmente
son capaces de representar el significado mediante mmica o gestos
Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabras
que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no el
la que corresponde saben que no es esa la palabra, e incluso lo dicen
As ante el dibujo de una oveja pueden decir "cabra... no, no es eso".
En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta.

76 Tipos de Trastornos Afsicos


des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fonemas, sino la frecuencia lxica. La probabilidad de que un anmico pueda nombrar un objeto est relacionada con el nmero de veces que haya
usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que
el dficit de los anmicos reside en la capacidad de activar las representaciones del lxico fonolgico y el nivel de activacin de esas representaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elabor
una reproduccin de lo que poda ser el lenguaje de un anmico que
cualquier terapeuta aceptara como real y sin embargo, lo nico que
hizo fue utilizar las cien palabras ms frecuentes del lenguaje.
Anomia
Dificultad en la recuperacin de la forma fonolgica de las palabras
habiendo accedido a su significado
Habla espontnea escasa en nombres de objetos
Reemplazamiento de las palabras por otras ms generales
Circunlocuciones
Un tercer tipo de anomia es el que se produce cuando la lesin afecta
a la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico. En este
caso las representaciones de las palabras estn en buen estado pero el
paciente no puede acceder a ellas. Por esta razn, el uso de claves puede
ser una gran ayuda para que estos pacientes puedan acceder a las representaciones. Una paciente descrita por Howard y Orchand-Lisle (1984)
tena dificultades para nombrar objetos pero mejoraba si se le proprocionaban claves fonolgicas (por ejemplo, el primer fonema de la palabra). Sin embargo, tambin cometa errores semnticos, y lo ms curioso, si en vez de decirle el primer sonido de la palabra que corresponda
al dibujo se le deca el de otra palabra relacionada semnticamente, invariablemente caa en el error semntico. As, si se le mostraba el dibujo de
un "len" y se le deca el fonema /t/ inmediatamente deca "tigre".
Aunque estos dos tipos de anomia, anomia a nivel de lxico fonolgico y anomia a nivel de conexin del sistema semntico con el lxico
fonolgico tienen muchas caractersticas en comn (la principal la dificultad para acceder a las formas verbales), hay algunos rasgos que las
diferencian. El primero y ms importante es que cuando la lesin se sita
en el lxico fonolgico, se puede producir una prdida de la representacin y, en estos casos, el paciente no puede acceder a la palabra porque
la palabra ya no est en su cabeza. En cambio, cuando el dficit se localiza en la conexin entre ambos almacenes, la representacin an est
presente, por lo que a veces de manera espontnea, y especialmente con

Tipos de Trastornos Afsicos

77

ayuda, el paciente puede acceder a ella. Adems de la accesibilidad de la


palabra, una serie de variables psicolingsticas y los errores que el
paciente comete al denominar pueden tambin ayudarnos a precisar donde radica la lesin. Kay y Ellis (1987) afirmaban que el efecto frecuencia
y los errores de aproximacin fonolgica van unidos y son tpicos de los
anmicos fonolgicos. Sin embargo, Miceli, Giustolisi y Caramazza
(1991) y Zingeser y Berndt (1988) encontraron pacientes cuya denominacin vena muy determinada por la frecuencia de las palabras y, sin
embargo, no hacan errores de aproximacin fonolgica. La explicacin
que ante este hecho hacen Ellis, Kay y Franklin (1992) es que quizs la
frecuencia acta a nivel de la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico y los errores de aproximacin se producen cuando la
lesin se sita en el propio lxico fonolgico. Por otra parte, en los casos
en los que es la conexin la que est daada, los problemas de anomia
pueden ser ms acusados con ciertas categoras, ya que como veamos el
sistema semntico est organizado por categoras y pueden verse afectadas las vas procedentes de algunas categoras determinadas. As, un
paciente descrito por Semenza y Zettin (1988) sufra anomia especfica
para los nombres propios, tanto los referentes a personas como a ciudades. Sin embargo, no se trataba de una alteracin del sistema semntico
puesto que no tena ningn problema de comprensin de estos nombres.
En cuanto a los errores, los pacientes con lesin en el lxico fonolgico
cometen perseveraciones, como ms adelante comentaremos.
Adems, hemos visto que algunos modelos (Dell y O'Seaghdha,
1992; Bock y Levelt, 1994) postulan un estadio intermedio entre el, sistema semntico y el lxico fonolgico que tambin podra sufrir alteracin (para Caramazza, 1997, ms que intermedio, este estadio es independiente). Segn estos modelos, en el primer estadio se recupera la
informacin gramatical acerca de la palabra, el "lemma" y en el segundo la forma fonolgica el "lexema". Hasta ahora, no se haba considerado si se podran daar separadamente el lemma y el lexema (o quizs
se haba considerado, pero no se haban encontrado pacientes), y se
supona que los pacientes anmicos cuando tenan dificultades con una
palabra las tendran tanto para recuperar su forma fonolgica como sus
caractersticas gramaticales. Pero en un trabajo reciente, Badecker,
Miozzo y Zanuttini (1995) describieron un paciente que era capaz de
decir correctamente el gnero gramatical de las palabras que era incapaz de pronunciar. Le presentaban dibujos para que los nombrase y
cuando no era capaz de nombrarlos le pedan que indicase su gnero
sealando una de las dos tarjetas que tena delante con las etiquetas de
"masculino" y "femenino". Su porcentaje de aciertos era del 95%. En
cambio, si le peda que dijese alguna caracterstica de la palabra como
su longitud, el fonema con el que termina, etc. no era capaz de propor-

78

Tipos de Trastornos Afsicos

cionar ninguna informacin. Parece pues un ejemplo claro de que la


informacin gramatical se encuentra en un estadio distinto de la informacin fonolgica, y este paciente parece un argumento fuerte a favor
de los modelos que conciben separados ambos estadios. Habr que ver
si aparecen pacientes con el trastorno opuesto, esto es, con problemas
para indicar el gnero de los objetos que denominan sin dificultad.
De todas formas, los trastornos para recuperar la forma lxica no
siempre se presentan con las caractersticas de los pacientes anmicos
que acabamos de describir. A veces se manifiesta mediante aproximaciones fonolgicas a la palabra que intentan recuperar y tambin con neologismos, como ocurre en los pacientes que sufren jergafasia. Algunos
pacientes con jergafasia no tienen problemas a nivel de sistema semntico, puesto que resuelven sin dificultad tareas que exigen un conocimiento del significado de las palabras, como son la de emparejar dibujos con
palabras, clasificar pares de palabras como teniendo similares o diferentes significados o clasificar palabras en categoras. Ni tampoco en los
procesos perifricos de produccin del habla, puesto que las palabras
que consiguen emitir las pronuncian bien, incluso aunque sean ms difciles de articular (Ellis, Miller y Sin, 1983, Caramazza, Berndt y Basili,
1983). El dficit, como en el caso de la anomia, parece situarse en el lxico fonolgico o en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico. Tambin en este caso, la frecuencia es la variable clave, ya que los
pacientes pueden recuperar las formas fonolgicas de las palabras que
han usado muchas veces en su vida, pero no lo consiguen con las palabras menos frecuentes. En estos ltimos casos, suelen producir neologismos que son parecidos a la palabra que tratan de decir, esto es, suelen
tener el mismo nmero de slabas y compartir con ella un buen nmero
de fonemas. La explicacin ms plausible es, por lo tanto, que las representaciones lxicas no llegan a activarse en su totalidad, sino slo en parte, pues es un hecho claro que la recuperacin de los sonidos en el lxico fonolgico no es una operacin de tipo todo o nada. Tanto los sujetos
normales (cuando no encontramos en el fenmeno de la punta de la lengua) como los afsicos de jerga y los anmicos, podemos recuperar parte de la informacin de la palabra (por ejemplo, el tamao aproximado,
el sonido inicial o final, etc.), lo que se supone, se produce por la activacin incompleta de la entrada lxica.
Ahora bien, si los jergafsicos tienen el mismo dficit que los anmicos, la pregunta que surge es por qu su comportamiento verbal es distinto? Los primeros producen neologismos y aproximaciones en el
habla espontnea y los segundos slo en las tareas de denominacin de
dibujos. Ellis y Young (1988) explican esta diferencia apelando a la
capacidad de comprensin de los dos tipos de pacientes. Mientras que
los jergafsicos sufren problemas de percepcin del lenguaje oral, los

Tipos de Trastornos Afsicos

79

anmicos tienen intacta su percepcin y comprensin del habla. Esto


significa que los anmicos pueden revisar la precisin de sus intentos de
pronunciar palabras, cosa que no ocurre en los jergafsicos. As el
paciente estudiado por Ellis, Miller y Sin (1983), en sus intentos de pronunciar una determinada palabra, poda a veces incluir la pronunciacin correcta de esa palabra y no darse cuenta de que lo haba hecho.
Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla es lo que les impide
limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, tal como sucede en los anmicos, y de ah sus intentos de aproximacin.

jergafasia
Dificultad para recuperar la pronunciacin de las palabras
Su habla espontnea contiene gran nmero de neologismos

Tambin la dificultad para recuperar la forma lxica se puede manifestar en forma de perseveraciones. Las perseveraciones, presentes en la
mayor parte de los pacientes afsicos, consisten en decir una palabra
que ya ha sido utilizada para nombrar algn estmulo previo, incluso
aunque no tenga ninguna relacin con el estmulo al que ahora tiene
que responder. La explicacin que se da a este trastorno es que el
paciente puede carecer de la representacin lxica que se le est pidiendo y en su lugar utiliza la que ms activada est en ese momento, que
es justo la que acaba de pronunciar. O incluso puede disponer de la
representacin lxica adecuada pero la que acaba de pronunciar tiene
un nivel de activacin ms alto. Este fenmeno no es exclusivo de los
pacientes afsicos, sino que incluso nos sucede a los normales cuando
nuestro sistema se encuentra sometido a ciertas presiones. Vitkovich y
Humphrey (1991) lo demostraron empricamente. En un experimento
de denominacin de dibujos presionaban a los sujetos a contestar con
rapidez, y en esa situacin, los sujetos cometan un alto nmero de perseveraciones de nombrar algn dibujo con el nombre de otro dibujo
denominado previamente. Especialmente cuando entre los dos exista
cierta relacin semntica. La explicacin es que la activacin que an
conserva esa representacin, ms una pequea activacin semntica es
suficiente para superar la activacin de la representacin que debiera
emitir. En los pacientes afsicos, cuyo problema es muchas veces una
disminucin del nivel general de activacin, es fcil que una representacin que se ha activado previamente tenga un nivel ms alto que la
correcta.
Cuando la lesin se produce en la seleccin de los fonemas, el trastor-

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Tipos de Trastornos Afsicos

no se denomina anomia a nivel de fonema. En este caso, los pacientes eligen bien la palabra que van a utilizar, pero se equivocan en alguno de sus
fonemas componentes ya que la seleccin de los fonemas se produce en
un estadio posterior al lxico. Esos errores son principalmente de sustituciones de un fonema por otro (por ejemplo "rillones" por "riones"), o
simples omisiones ("cata" por "carta"). Este tipo de errores fonolgicos,
bastante frecuente en la mayor parte de las afasias, y especialmente en las
jergafasias, se denominan parafasias fonolgicas y cuando las parafasias
son tan distorsionadas que no se puede reconocer las palabras que el
paciente trata de decir se denominan neologismos.
Curiosamente, los errores de sustitucin no se producen de una manera desordenada o aleatoria, sino que se someten siempre a unas restricciones que indican que por muy destrozada que est la maquinaria, an
se rige por ciertas reglas lingsticas. Por ejemplo, nunca se sustituye un
fonema consonntico por uno voclico ni viceversa, o la secuencia resultante del cambio de algn fonema siempre es una combinacin lingsticamente legal dentro de la lengua a la que pertenece el afsico.
Por otra parte, el problema no se suele producir de la misma manera
con todos los fonemas, sino que puede acentuarse en algunos de ellos, que
son los que estn ms daados y no consigue recuperar, y en cambio funcionar a nivel normal (o casi normal) con los dems que estn intactos.
Perecman y Brown (1981) describieron el caso de un paciente con jerga
fonmica cuyo trastorno era muy desigual con los diferentes fonemas.
Utilizaba con gran frecuencia los sonidos /m/ y /b/ (tambin, aunque en
menor medida /r/ y /s/) mientras que el resto apenas los utilizaba.
No influyen, en cambio, en la ejecucin de estos pacientes las variables lingsticas tales como la categora gramatical o la imaginabilidad,
lo que indica que no hay influencia lxica. S que influye la longitud de
la palabra, y es lgico que as sea, pues cuantos ms fonemas tiene una
palabra ms posibilidades existen de cometer error con esa palabra.
Ahora bien, este trastorno no slo se manifiesta en el habla espontnea
y en las tareas de denominacin, sino tambin en las de repeticin y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es comn para todas las
actividades de produccin oral. Un paciente de 'Captan (1987), clasificado como afsico de conduccin, es un caso tpico de anomia a nivel
de fonema, ya que produca parafasias fonolgicas en todas las tareas
de produccin: denominacin, repeticin y lectura.
Anomia a nivel de fonema

Parafasias fonolgicas
No influyen las variables lxicas
Se manifiestan en denominacin, repeticin y lectura en voz alta

Tipos de Trastornos Afsicos

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No obstante, hay que decir que el trmino de anomia a nivel de


fonema en realidad se utiliza para describir a un grupo amplio de
alteraciones que alcanzan no slo al nivel fonolgico, sino tambin al
fonmico y al fontico. Pues tal como hemos descrito en el captulo
anterior, una vez realizada la seleccin lxica, an quedan tres estadios por recorrer: el fonolgico que permite el acceso a las representaciones fonolgicas generales a partir de la representacin lxica, el
fonmico que posibilita el acceso a las representaciones particulares
y el fontico o articulatorio. De esta manera, muchos errores que se
suelen considerar fonolgicos, en realidad corresponden a otros niveles e indican trastornos distintos. Kohn (1988), por ejemplo, sostiene
que los dos principales sndromes clsicos, Broca y Wernicke, que
aparentemente sufren trastornos fonlogicos similares, en realidad
tienen situado el dficit en estadios diferentes: los afsicos de Wernicke sufren el dficit a nivel fonolgico, y los de Broca a nivel fontico.
Tambin puede ocurrir que la lesin no afecte a ninguno de los
componentes del sistema de produccin, pero s al almacn fonolgico a corto plazo. Hemos dicho que una vez recuperados los fonemas
de la palabra que vamos a emitir, stos se retienen durante un tiempo breve mientras se planifican las rdenes motoras destinadas a su
pronunciacin. Hay pacientes que a consecuencia de la lesin cerebral sufren una disminucin en la capacidad de memoria a corto plazo, aunque su dficit se manifiesta a travs del lenguaje. Sin embargo, un anlisis de los trastornos permitir diferenciar a estos pacientes.
Estas son sus principales caractersticas:
Puesto que se trata de un problema de retencin de los fonemas
mientras se emiten las rdenes necesarias para pronunciarlos, el tipo
de errores que estos pacientes cometen son los mismos sea cual sea
la tarea (habla espontnea, denominacin de dibujos, repeticin,
etc.).
Las variables lxicas (frecuencia de las palabras, imaginabilidad,
clase gramatical, etc), tan influyentes en otros tipos de pacientes no ejercen ningn efecto en los pacientes con trastorno en el retn fonolgico.
Lo cul es lgico ya que este almacn es postlxico.
Si que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras ya que cuanto ms larga sea una palabra mayor ser la carga de
memoria que produce y, por lo tanto, ms difcil ser de retener.
En cuanto a los errores, puesto que se producen por degradacin de
la representacin que se va a emitir, consisten, fundamentalmente, de
omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que
dan lugar a pseudopalabras.

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Tipos de Trastornos Afsicos


Trastornos en el retn fonolgico

Parafasias fonolgicas
Gran influencia de la variable longitud
Se manifiesta en todas las tareas orales
Trastornos motores
Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar
y ejecutar las rdenes dirigidas a los msculos para la produccin de los
sonidos del habla, se denomina apraxia oral o ms concretamente apraxia del habla (o dispraxia si la alteracin es slo parcial). En la apraxia
no existen trastornos motores, los msculos se encuentran en buen estado, lo que ocurre es que no les llegan las rdenes motoras pertinentes
( Mine; 1991).

En la dispraxia hay tambin sustitucin de unos sonidos por otros,


pero no porque el paciente tenga confusin de fonemas, sino porque
debido a los fallos en la programacin o ejecucin de las rdenes motoras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen diferenciarse en slo un rasgo) y el que emite suele ser ms fcil de pronunciar que el que tena que emitir. As, puede emitir un sonido
fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar.
Apraxia del habla
Sustituciones de unos sonidos por otros
El sonido que se pretende decir y el que se dice se suelen diferenciar en

slo un rasgo acstico

Tambin, dentro de los procesos motores, la lesin puede alcanzar, no


a los mecanismos encargados de la produccin de los sonidos, sino a los
mecanismos que controlan el momento en que stos se tienen que producir, en cuyo caso se habla de disprosodia. o cabe duda de que la
pronunciacin de los sonidos del habla es una tarea sumamente compleja en la que no slo hay que realizar una serie concreta de movimientos bucofonatorios, sino que, adems, esos movimientos tienen que
estar perfectamente coordinados en el tiempo. Los pacientes que sufren
disprosodia pueden articular bien los sonidos, pero no en el tiempo ni
con la entonacin que les corresponde, con lo cual se produce una grave distorsin. Generalmente, su habla es muy lenta y algunos fonemas
estn por ello tan distorsionados que resultan irreconocibles. Adems,
no colocan el golpe de voz en la slaba adecuada y por ello parece que

Tipos de Trastornos Afsicos

83

su habla tiene acento extranjero (sta ha sido la causa de que se dijese


de algunos pacientes que a consecuencia de la lesin pasaban a hablar
otro idioma). La distorsin es mucho ms acentuada en el habla espontnea que en la repeticin o lectura, ya que en estos ltimos casos se sirve de algunas claves (la huella que an mantiene en la memoria operativa y el acento respectivamente) para conseguir una buena acentuacin.
Quizs convenga advertir que este trastorno de disprosodia lingstica no se debe confundir con la disprosodia afectiva que es una prdida
del tono emocional, pues de hecho, se trata de trastornos diferentes y
disociables ya que la lingstica se produce por lesin del hemisferio
izquierdo, normalmente por lesiones muy pequeas del cortex motor
(Kurowski, Blumstein y Alexander, 1996) y la afectiva por lesin del
hemisferio derecho.

3.4. Dislexias
La lectura de palabras tambin es una actividad que exige la intervencin de mltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser
lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastornos que se pueden producir. De ah que no tenga ya sentido hablar de
dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distintas de dislexia.
Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos
denominado de anlisis visual y destinados a la identificacin de las
letras. Este es un paso previo e imprescindible para que se puedan realizar todos los dems, de manera que si un paciente tiene dificultades en
este primer estadio no podr llevar a cabo el resto de los procesos lectores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a
la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la denominaba "ceguera verbal"), lo cierto es que son escasos los pacientes con
problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la
mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios puramente lingsticos.
Hay adems, algn tipo de dislexia que los investigadores sitan en
estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos
de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada as
porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen
parte de la palabra. Es un trastorno similar a la negligencia visual y de
hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia tambin
se produce por lesin en el hemisferio derecho. Sin embargo, son trastornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en
un mismo paciente, otras veces no ocurre as. En un principio se crea

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Tipos de Trastornos Afsicos

que los pacientes con dislexia por negligencia tenan dos caractersticas
distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisin de las letras o palabras
situadas en la parte izquierda de la pgina (por ejemplo, leer "edad"
por "soledad") y sustitucin de las letras iniciales por otras ("piedra"
por "hiedra"). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la
omisin de las letras iniciales y la sustitucin constituyen dos tipos diferentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas. Mientras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pgina, por lo que se suelen omitir varias letras e incluso palabras, las
sustituciones se suelen producir slo en la primera letra de la palabra,
independientemente de la longitud que tenga la palabra, y adems, no
es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica
que el paciente sabe que ah va una letra. En definitiva, que dentro de
lo que llamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos trastornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero
que tambin pueden aparecer disociados: omisin de las primeras letras
y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia
visual) y sustitucin de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991).
Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se
caracteriza porque el sntoma es la sustitucin, no de la letra inicial de
la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en
los que son las letras finales las que sustituyen.
Otro trastorno que tambin se produce en estos estadios iniciales del
procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como
su nombre indica tambin parece un problema de atencin ms que perceptivo o lingstico. En este caso, los pacientes identifican perfectamente las letras y pueden leer palbras aisladas, incluso cuando se presentan al taquistoscopio con tiempos de exposicin muy breves, pero
cuando tienen que leer una frase o un texto es cuando aparecen los problemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a cometer un tipo de error caracterstico de este sndrome que es el "baile de
letras" o migracin de letras de una palabra a otra. As el paciente de
Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras
"leaf hot" lea "left hot" o-el par "flip snag" lo lea como "snip flag".
La dislexia atencional suele ir asociada a lesin en la zona parietooccipital del hemisferio izquierdo.
Ya de tipo perceptivo y/o lingstico es la dislexia visual. El principal
problema de estos dislxicos son los continuos errores visuales que
cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida
visualmente (leer "casa" donde dice "cara" o "trote" donde dice "brote"). Por estas caractersticas, se podra pensar que se trata de un problema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con
esta interpretacin y es que pueden deletrear correctamente las palabras

Tipos de Trastornos Afsicos

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en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos
pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una
palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que
tienen delante. La interpretacin que hace Ellis (1984b) es que hay una
falta de inhibicin en la conexin entre el nivel de letras y palabras o en
el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la primera representacin que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacientes que cometa muchos errores visuales realizaba una lectura rpida,
como si diese la primera .respuesta que le surgiese sin pararse a valorar
si era la correcta. Los primeros dislxicos visuales ya fueron descritos
por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero artculo, que algunos
consideran como el punto de inicio de la neuropsicologa cognitiva.
El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingsticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o tambin llamada
alexia pura. Su principal caracterstica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una
de las letras que la componen. As para leer la palabra "rancio" diran
"erre, a, ene, ce, i, o.... rancio". Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye
enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad
para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena.
Igualmente, su comprensin oral y escrita se encuentra en buen estado.
Los pacientes con alexia pura suelen tener daado el lbulo occipital
izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio
de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman,
Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia
para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una
agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas
finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia
pura tienen dificultades para identificar otros smbolos, como son los
nmeros y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen discriminaciones finas. Los datos anatmicos corroboran esta posibilidad ya
que el mdulo para la percepcin de la forma (el rea V3) est localizado en el lbulo occipital, muy prximo al mdulo del color (rea V4).

Alexia pura
Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas
Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz
alta) cada una de las letras que la componen
Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo
suficiente

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Tipos de Trastornos Afsicos

A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la localizacin del dficit en estos pacientes. Algunos investigadores sitan el
trastorno en el proceso de identificacin de letras. As Behrmann y Shahice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran
poco efecto de "priming" cuando se intercambian la forma de las letras
de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuando la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras maysculas y la
segunda minsculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto
cuando ambos estmulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es
una prueba clara, segn Behrmann y Shallice de que estos pacientes tienen dificultades en acceder a la representacin de las letras. De la misma opinin son tambin Arguin y Bub (1994). La interpretacin de Kay
y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que ms que en la identificacin de las letras, su hiptesis es que el problema de estos pacientes
radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ah
que los tiempos se vayan sumando dramticamente con cada nueva
letra que contenga la palabra.
Un segunda interpretacin es que el dficit se sita en la conexin del
almacn de representaciones de las letras con el lxico visual. En este caso
se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras,
sino ms bien para acceder al lxico a partir de esas letras. Quizs las dos
hiptesis estn reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen ciertas caractersticas en comn, pero producidas por causas diferentes.
A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denominamos dislexias perifricas. Cuando los problemas surgen en los procesos
de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales. Y existen tambin varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar
distinguamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la lxica y la
fonolgica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dislexias. Cuando se destruye la ruta fonolgica el paciente puede seguir
leyendo palabras familiares a travs de la ruta lxica, pero tiene dificultades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en
su lxico mental. De manera que es incapaz de leer en voz alta las palabras poco frecuentes y las pseudopalabras. En estos casos su respuesta
puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos
estmulos o nombrarlos como palabras ortogrficamente similares (por
ejemplo lee "trisa" como "prisa", o "trojo" como "trozo"), lo que indica la participacin de la ruta lxica. A este tipo de pacientes se les conoce con la etiqueta de dislexia fonolgica. Los dislxicos fonolgicos son
capaces de leer la mayora de las palabras familiares, tantas ms cuanto
mejor fuese su lectura premrbida, pero muestran graves dificultades a
medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas
con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a

Tipos de Trastornos Afsicos

87

dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repeticin


de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pueden identificar las letras que componen las pseudopalabras.
Existen algunos otros sntomas, adems de las dificultades para leer
pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompaar a
todas las dislexias fonolgicas, como son los errores derivativos (ej.
"apareci" como "aparicin") y los cambios en las palabras funcionales (ej. "este" por "estos"). La explicacin que se da a los errores derivativos es que en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta
lxica, que en estos sujetos est intacta, y los afijos por la fonolgica
que est daada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales
son elementos sintcticos que no tienen representacin semntica y que,
por lo tanto, son ledas a travs de la ruta fonolgica. No obstante,
existen otras explicaciones alternativas.
Dislexia fonolgica
Dificultad para leer pseudopalabras.
Dificultad con las palabras infrecuentes
Errores visuales
Errores derivativos
Lexicalizaciones
Los primeros casos de dislexia fonolgica fueron descritos por Beauvois y Derouesn (1979). Posteriormente se han publicado multitud de
casos similares (Allport y Funnell, 1981, Cuetos, Valle y Surez, 1996,
Friedman, 1995, Funnell, 1983, Patterson, 1982, Sartori, Barry y Job,
1984, Shallice y Warrington, 1980). De todas formas, hoy en da no se
habla de dislexia fonolgica, sino ms bien de dislexias fonolgicas, ya
que hay varios tipos distintos debido a que la ruta fonolgica est formada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de
manera independiente.
En primer lugar est el proceso de segmentacin de la palabra en
letras. Antes de poder aplicar las reglas de conversin grafema en fonema es necesario separar cada una de las letras que componen la palabra. Esta tarea se hace ms difcil en aquellos grafemas formados por
ms de una letra como es el caso de la "ch", "rr", "11", "gu", y "qu",
ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento
correspondiente (y leer por ejemplo /kueso/ ante la palabra "queso").
Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspondientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar ms difcil con determinados grafemas, por ejemplo, los poco frecuentes ("x", "k"), los

88

Tipos de Trastornos Afsicos

dependientes del contexto (` g", "c") o las slabas complejas (CCV,


CCVC). El tercer subproceso tiene la misin de combinar los fonemas
en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que
leemos. Esto quiere decir que la dislexia fonolgica puede ser producida por al menos tres causas diferentes. O lo que es lo mismo, deben
existir tres tipos de dislexia fonolgica en funcin de cul sea el componente daado. Pues aun cuando la lesin de cualquiera de ellos producir dificultades para leer pseudopalabras, el tipo de trastorno ser
diferente en cada uno de los tres casos.
La existencia de alteracin en el estadio de anlisis grafmico fue descubierta por 'Beauvois y Derouesn (1979). En un grupo de dislxicos
adquiridos, todos los cuales tenan dificultades con las pseudopalabras,
algunos de ellos tenan ms dificultades para leer las pseudopalabras en
las que no exista una correspondencia una a una entre las letras y los
grafemas. Otros, en cambio, no mostraban diferencias con esos dos
tipos de pseudopalabras. Posteriormente, Newcombe y Marshall (1985)
describieron un caso que tambin pareca tener un claro dficit en el
anlisis grafmico. Este paciente usaba una correspondencia letra a
fonema en vez de grafema a fonema, esto es, no agrupaba las letras en
grafernas antes de llevar a cabo la asignacin fonmica. En consecuencia lea "choque" como /Oeokue/. Lea bien, en cambio, las pseudopalabras que no necesitaban anlisis grafmico.
Cuando la alteracin se produce en el segundo estadio, los pacientes
manifiestan dificultades en la asignacin de los fonemas. Este es el principal trastorno de los dislxicos fonolgicos, ya que la mayora se olvidan de .las reglas o confunden unas con otras, especialmente las que tienen formas visuales y fonolgicas parecidas (b, p, d, q), las dependientes
del contexto /c, g) y las de baja frecuencia (j, x, k).
En cuanto al tercer estadio de combinacin de los fonemas, Coltheart (1985) expuso el caso de un paciente cuya lectura de pseudopalabras
consista en secuencias de sonidos correspondientes a los grafemas (por
ejemplo, para leer "kote" deca: /k/, /o/, /t/, /e/). El estadio de asignacin
de fonemas funcionaba bien en este paciente puesto que daba la pronunciacin correcta de los grafemas, su problema radicaba en la capacidad para combinar esos sonidos. Cuando los pacientes tienen localizado el problema en este estadio es importante determinar con qu tipo
de fonemas se producen las mayores dificultades. Esto es, si es el lugar
de articulacin (bilabiales, velares, ..) el punto de articulacin (oclusivas, fricativas, ...) o el modo de articulacin (sordas o sonoras) lo que
causas esas dificultades. As, las dificultades del paciente de Berndt y
Mitchum (1994) con las slabas de estructura CV eran principalmente
con el modo de articulacin (as deca "da" en vez de "ta"). Con la
estructura VC los problemas eran ms variados. Recientemente hemos

Tipos de Trastornos Afsicos

89

descrito el primer caso de dislexia fonolgica en espaol (Cuetos, Valle


y Surez, 1986) cuyo trastorno se localizaba justamente en este ltimo
estadio de la ruta fonolgica, ya que segmentaba bien las palabras en
grafemas, transformaba razonablemente bien los grafemas en fonemas,
pero su ejecucin en el ensamblaje de los fonemas era muy pobre.
Por otra parte, los paciente con lesin en la ruta fonolgica pueden
tener daado tambin algn componente de la ruta lxica, en cuyo caso
aparecen otros tipos nuevos de dislexia fonolgica. En esta lnea, Friedman (1995) distingue dos tipos de dislexia fonolgica: los que tienen
daada, adems del mecanismo de conversin grafema-fonema, la ruta
directa y por lo tanto tienen problemas para leer las palabras funcionales, puesto que estas palabras apenas tienen representacin semntica, y
los que tienen daado el lxico fonolgico y tienen, por lo tanto, problemas de denominacin y repeticin.
Si es la ruta lxica la que no funciona, y en consecuencia, el paciente slo puede usar la fonolgica, no tiene dificultades para leer las palabras, siempre que sean regulares, esto es, que se ajusten a las reglas de
conversin grafema-fonema ni tampoco las pseudopalabras, pero en
cambio es incapaz de leer las irregulares, ya que stas slo se pueden
leer cuando se consulta su pronunciacin en el lxico. La pronunciacin
que obtiene al leer las palabras irregulares es, normalmente, una regularizacin, que no se corresponde con ninguna palabra realmente
existente (o si se corresponde con una palabra no es la que tiene delante). Tambin tiene problemas para comprender los homfonos ya que
no se puede distinguir un homfono de otro slo por el sonido (nadie
puede distinguir por el sonido "hola" y "ola"). Estos sntomas son los
que manifiestan los pacientes denominados con la etiqueta de dislexia
superficial, ya que no tienen dificultades con las palabras regulares,
aunque sean desconocidas, no tienen incluso dificultades en leer las
pseudopalabras y sin embargo, son incapaces de leer correctamente las
palabras irregulares. Sus errores son de regularizacin, esto es, de pronunciarlas tal corno si se ajustasen a las reglas de conversin grafemafonema (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985).
Dislexia superficial
Dificultad para leer las palabras irregulares
Confusiones en la comprensin de homfonos
Influencia de la longitud de la palabra
Errores de regularizacin de las palabras irregulares
Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras
que dan lugar a la conversin de palabras en pseudopalabras

90

Tipos de Trastornos Afsicos

No obstante, la dislexia superficial tambin es una etiqueta muy


amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en
la ruta lxica, y puesto que esta ruta est compuesta por varios procesos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar,
se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas
dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia
superficial de output, dependiendo de que el componente daado sea el
lxico visual, el sistema semntico o el lxico fonolgico, respectivamente. Los tres tipos de pacientes resultantes de lesin en estos procesos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares,
sin embargo, mientras que los dislxicos de input no consiguen entender las palabras irregulares ni los homfonos, los de output si que
entienden ambos tipos de estmulos aunque los leen mal. El paciente de
Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de dislxico superficial de
input, pues cuando tena que leer una palabra irregular la regularizaba,
con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no
comprenda o la converta en otra palabra (ej. lea "listen" como "listn" y deca "s, el boxeador", refirindose a Sonny Liston campen de
los pesos pesados). Tambin el paciente de Weekes y Coltheart (1996)
es dislxico de input. En cambio, los pacintes de Howard y Frankin
(1987) y Kay y Patterson (1985), ambos dislxicos de output, entendan correctamente las palabras irregulares y los homfonos y sin embargo, como los de input, cuando tenan que leer en voz alta las palabras
irregulares tambin producan regularizaciones. Los pacientes de output
son adems anmicos, puesto que tienen daado el lxico fonolgico,
cosa que no ocurre con los dislxicos de input. En cuanto a los dislxicos centrales, como tienen daado el sistema semntico, los problemas
con los significados no se limitan a la lectura, sino que tambin aparecen en el resto de las actividades lingsticas tanto orales como escritas
y tanto en comprensin como en produccin. La mayor parte de los
casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en realidad, demencias semnticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido
destruyendo progresivamente el sistema semntico. Es el caso de la
paciente de Shallice (1983) que lea bien las palabras regulares y las
pseudopalabras, aunque no entenda lo que lea. En cambio, tena dificultades con las palabras irregulares, las cuales tenda a regularizar.
Similares caractersticas tena uno de los pacientes (KT) descritos por
Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que
sufren demencia semntica son dislxicos superficiales, ya que, en general, pueden leer por la ruta directa. Slo aquellos que tienen daada la
ruta directa se pueden clasificar como dislxicos superficiales centrales.
Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto si la lesin
se produce en el propio lxico visual o en la conexin del lxico visual con

Tipos de Trastornos Afsicos

91

el sistema semntico. Y al igual que al hablar de los trastornos del lenguaje oral distiguamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la
lesin se produca en el lxico auditivo y la sordera para el significado de
la palabra cuando la lesin se produca en la conexin del lxico auditivo
con el sistema semntico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos
similares (aunque con algunos matices que luego comentaremos debido a
la existencia de la ruta fonolgica que permite convertir los grafemas en
fonemas y hacer as uso del lenguaje oral). Cuando la lesin se produce en
el lxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisin
lxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudohomfonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas
y hacer la decisin lxica en lxico auditivo. En cambio por el sonido creer que "haller", "ueko" o "uebo" son palabras, mientras que "Hollywood", "peugeot" o "disjockey" no lo son.
Si el lxico visual funciona correctamente y lo que falla es la conexin entre ste y el sistema semntico, los pacientes realizan bien la
tarea de decisin lxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no,
pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon
Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas caractersticas
al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las
palabras en correspondencia con la ."sordera para el significado de las
palabras". Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realizaba bien las tareas de decisin lxica visual, lo que indica que hasta el
lxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embargo no consegua acceder al significado de las palabras como se manifestaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus
correspondientes dibujos.
Sus problemas no eran de comprensin, puesto que esas mismas palabras las comprenda cuando se las presentaban oralmente. Incluso las
comprenda cuando ella misma las lea en voz alta. Se trata, por lo tanto, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de
las palabras, pero en este caso en la versin escrita. Y del mismo modo
que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las
palabras cuando las escuchan pero s cuando las leen, los ciegos para el
significado de las palabras no entienden las palabras cuando las leen
pero si cuando las escuchan.
El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en
voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente
hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que estn intactos. Si
miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para
leer en voz alta sin entrar en el sistema semntico es a travs de la ruta
fonolgica. Ciertamente la paciente de Lamban Ralph y cols. lea bien
las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-

92

Tipos de Trastornos Afsicos

bilidad que tambin se contempla en el modelo es la de utilizar la ruta


directa, esto es, la que conecta el lxico visual con el lxico fonolgico.
Tambin la paciente de Lambon Ralph y cols. tena operativa esta ruta
puesto que lea bien las palabras irregulares. De manera que, a pesar de
no comprender el significado de las palabras por tener daada la conexin del lxico visual con el sistema semntico, an dispona de dos
procedimientos para leer en voz alta.
Ceguera para el significado de las palabras
- Incapacidad para comprender las palabras escritas
- Buena ejecucin en decisin lxica
- Buena comprensin oral

La cuestin que entonces se plantea con estos pacientes es que si son


capaces de llegar hasta el nivel de fonemas, tal como acabamos de ver,
por qu no continan el recorrido del nivel del fonema al sistema de
anlisis auditivo, tal como aparece en el modelo de la figura 13, y que
en el captulo 2 hemos denominado el "habla interna", para de ah continuar hasta el sistema semntico aprovechando los mecanismos del lenguaje oral?. Segn Lambon Ralph y cols., l respuesta es que su paciente tambin tena daada el habla interna (la conexin del nivel de
fonema con el sistema de anlisis auditivo), como indica su mala ejecucin en tareas de juicios de rima. Justamente es esta lesin la que permiti descubrir este caso de ceguera para el significado de las palabras,
ya que de no ser as pasara desapercibido. Estos autores sostienen que
puede haber muchos casos de lesin en el acceso del lxico visual al sistema semntico, pero que no se detectan porque hacen uso del habla
interna y acceden al significado de las palabras a travs del lxico auditivo. Slo cuando se lesiona el habla interna, como sucede en este caso,
aparece el trastorno.
Cuando la lesin alcanza simultneamente a la conexin del lxico
visual con el sistema semntico (o al propio sistema semntico) y a la
ruta fonolgica, a los pacientes slo les queda la posibilidad de leer a
travs de la ruta directa. En este caso pueden leer las palabras, tanto
regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. A este
tipo de trastorno se le da el nombre de dislexia de acceso semntico. El
primer caso de dislexia de acceso semntico publicado fue el de Schwartz, Saffran y Marn (1980) en una enferma de Alzheimer que lea
bien en voz alta pero no entenda nada de lo que lea. Un caso de dislexia evolutiva presentado por Aram, Rose y Horwitz (1984) tena
caractersticas similares ya que poda leer la mayora de las palabras
aunque fuesen irregulares y, sin embargo, no era capaz de indicar qu
dibujo corresponda a cada palabra.

Tipos de Trastornos Afsicos

93

Dislexia de acceso semntico


Incapacidad para comprender las palabras escritas
Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares
Baja ejecucin en decisin lxica visual

No obstante, este tipo de trastorno no es totalmente admitido, pues


tal como hemos expuesto en el captulo anterior, Hillis y Caramazza
(1991) han puesto en duda la existencia de esta ruta y con ello de la
existencia de los dislxicos de acceso semntico . Sostienen estos autores
que la lectura de estos pacientes es, en realidad, el resultado de la aportacin residual de la ruta semntica ms la aportacin tambin residual
de la ruta fonolgica. A esta interpretacin la han denominado hiptesis de la sumacin.
Si la lesin daa totalmente la ruta fonolgica y parcialmente la lxica el trastorno resultante se denomina dislexia profunda (Marshall y
Newcombe (1973, Coltheart, Patterson y .Marshall, 1980). Los dislxicos profundos son incapaces de leer pseudopalabras, debido a un deterioro de la ruta fonolgica y tienen dificultades para leer ciertas clases
de palabras (palabras abstractas, verbos, palabras funcionales, etc.),
debido a un mal funcionamiento de la' ruta lxica. Adems producen
errores visuales, derivativos y de sustitucin de una palabra funcional
por otra (por ejemplo "de" por "un" o "lo" por "uno"). Pero de todos,
el sntoma ms caracterstico de los dislxicos profundos son los errores semnticos, consistentes en leer una palabra por otra con la que no
guarda ninguna relacin visual, aunque s semntica (por ejemplo leer
"burro" donde est escrito "asno" o "cuerpo" donde dice "vida").
Incluso a veces, cometen errores que son combinacin de un error visual
y otro semntico. As, un paciente de Ferreres y Miravalles (1995) lea
"alumno" donde pona "nuestro" posiblemente por el error visual
"maestro" por "nuestro" y semntico "alumno" por "maestro".
Qu procesos concretos tienen daados los dislxicos profundos? Por
una parte, y en esto hay unanimidad, tiene que estar daada la ruta
fonolgica. Por otra parte, hay alteracin de la ruta lxica, pero qu
componentes de la ruta lxica? Al igual que en la dislexia superficial,
tambin en la dislexia profunda el trastorno se puede producir en diferentes componentes, por lo que habr diferentes tipos de dislexia profunda. Puede ser que el deterioro se site a nivel de lxico visual o en la
conexin del lxico visual con el sistema semntico, lo que implicara
dificultades para acceder al significado de las palabras. Este trastorno se
denomina dislexia profunda de input. Shallice y Warrington (1980)
describieron a un paciente dislxico profundo que comprenda bastante
bien las palabras cuando se le presentaban oralmente, pero tena dificul-

94

Tipos de Trastornos Afsicos

tades cuando se le presentaban por escrito. Al explicar la palabra escrita "miel" deca "pequeo animal que vuela, ms pequeo que un murcilago" (probablemente refirindose a la abeja) y en cambio cuando se
le presentaba esa misma palabra de forma oral la defina correctamente.
Una segunda posibilidad es que la lesin se site en el propio sistema
semntico, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas
que exijan recuperar el significado de las palabras. A este tipo de dislexia
se le denomina dislexia profunda central. Los pacientes de Marshall y
Newcombe (1973) y de Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) estn
en esta categora puesto que cometen errores semnticos y tienen dificultades en la comprensin de palabras tanto cuando se le presentan de forma visual como auditiva. Una de nuestras pacientes clasificada corno dislxica profunda, ya que cometa errores semnticos en la lectura ("oro"
por "plata", "monte" por "valle") tambin tena localizado el dficit en
el sistema semntico ya que fallaba en todas las tareas en las que tuviese
que acceder al significado, cualquiera que fuese la modalidad empleada.
Finalmente, puede ocurrir que la lesin se site en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico o en el propio lxico fonolgico, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun as las lee
mal. Este 'ltimo caso sera una dislexia de output. El paciente de Patterson (1979) se ajusta a estas caractersticas puesto que comprende
bien las palabras y, sin embargo, comete errores al leerlas en voz alta.
Y cmo se explican todos los sntomas que aparecen siempre asociados a la dislexia profunda? Algunas hiptesis han tratado de explicar todos estos sntomas mediante una causa comn responsable de
todos ellos. La ms conocida es la hiptesis del hemisferio derecho propuesta por Coltheart (1980). Segn esta hiptesis, los dislxicos profundos tienen gravemente daado el hemisferio izquierdo del cerebro y
tienen que recurrir al derecho, que es ms torpe con las palabras que
tienen pocas conexiones semnticas, como son las palabras abstractas y
las palabras funcionales. Ciertamente, la mayor parte de los dislxicos
profundos sufren una destruccin masiva del hemisferio izquierdo. Sin
embargo, hay algunos datos que contradicen esta hiptesis, por ejemplo, que algunos dislxicds profundos slo sufren una pequea lesin
del hemisferio izquierdo, o el hecho de que los sntomas aparezcan tan
rpido despus del accidente hace difcil creer que se haya realizado el
cambio al hemisferio derecho (Glosser y Friedman, 1990). De ah que
se prefieran explicaciones particulares para cada sntoma y en base a
modelos cognitivos ms que orgnicos.
Ellis y Young (1988) afirman que para explicar los errores semnticos hay que suponer que est daada la ruta directa entre el lxico
visual y el lxico fonolgico. En estas condiciones, el paciente slO "puede leer a travs del sistema semntico, con lo cual, puede ocurrir que

Tipos de Trastornos Afsicos

95

ante una palabra determinada se activen varias relacionadas en cuanto


a significado y el paciente no puede revisar sus respuestas puesto que las
rutas que aportaran el componente fonolgico estn daadas. Algo
similar a los errores semnticos que cometemos las personas neurolgicamente normales al hablar.
Respecto a las dificultades para leer palabras abstractas, una de las
explicaciones que se han dado es que la organizacin de la representacin
semntica de las palabras es categorial y que una de las principales subdivisiones es en palabras concretas y abstractas. La dificultad con las
palabras abstractas se debera entonces a una dificultad para activar esa
categora. Como apoyo a esta hiptesis son las disociaciones encontradas
en sentido contrario, esto es, pacientes con dificultades para reconocer las
palabras concretas preservando la capacidad para las abstractas (Shallice
y Warrington, 1980). Otra hiptesis es que las palabras abstractas tienen
menos conexiones semnticas y son por ello ms difciles de activar.
En cuanto a los errores derivativos,, adems de la explicacin que
hemos comentado anteriormente de que la raz de las palabras se lee a
travs de la ruta lxica y los sufijos por la fonolgica, que es la que est
daada, existe una interpretacin alternativa consistente en considerar
los errores morfolgicos como un tipo de errores visuales. Ciertamente,
todos los pacientes que cometen errores derivativos, tambin los hacen
visuales. Y si el cambio de "marcha " por "mancha" se considera un
error visual por qu no se puede considerar igualmente como error
visual el cambio de "alegra" por "alegre"?
Dislexia profunda
Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas
Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido
Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y stos mejor que
los verbos
Incapacidad para leer pseudopalabras
Errores semnticos
Errores visuales
Errores derivativos
Sustitucin de palabras funcionales
Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace aos (Job
y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actualidad .(Friedman, 1996), es si las dislexias fonolgica y profunda son
realmente dos sndromes distintos o son ms bien los extremos de un
continuo. Ciertamente, son muchos los sntomas que la dislexia fonol-

96

Tipos de Trastornos Afsicos

gica y profunda tienen en comn: dificultades para leer pseudopalabras,


errores morfolgicos, errores visuales... Bsicamente, son los errores
semnticos producidos por los dislxicos profundos lo que nicamente
los diferencia. Por otra parte, y esto es lo ms decisivo, se ha comprobado que muchos pacientes clasificados inicialmente como dislxicos
profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semnticos,
con lo cual, se convierten en dislxicos fonolgicos. Es por ello que
Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categora
distinta de la dislexia fonolgica, sino slo una variedad ms grave.
Para. Friedman los dislxicos fonolgicos y profundos se podran colocar a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontrara
la dislexia fonolgica ms leve y en el otro la dislexia profunda. Los sntomas iran aumentando y se iran haciendo ms graves a medida que
el paciente se situase ms cerca del extremo correspondiente a la dislexia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema:
dificultad
dificultad
dificultad
errores
para leer
+ morfemas y + palabras + semnticos
functores
abstractas
pseudopalabras
dislexia
fonolgica
moderada

>

dislexia
fonolgica
severa

>

dislexia
profunda

Friedman sostiene que el paso de dislexia profunda a dislexia fonolgica severa se produce porque mejora la va semntica que es la que
utilizan estos pacientes para leer y, por lo tanto, si no hay problemas en
el sistema semntico no habr errores semnticos. Sin embargo, otra
posibilidad es que sea la mejora de la ruta fonolgica la que evite los
errores semnticos. Si consideramos que la lectura de palabras en voz
alta es el resultado del trabajo de ambas vas, ser justamente la fonolgica la que en condiciones normales evite los errores semnticos, errores que por otra parte, son muy frecuentes en el habla espontnea (decir
"maana" en vez de "ayer" o "gato" en vez de "perro"), porque slo
interviene la ruta semntica. En cambio, ese tipo de errores no aparecen
nunca en la lectura de las personas neurolgicamente normales, probablemente por la aportacin de la ruta fonolgica. En el caso de los
pacientes dislxicos profundos es entonces probable que comentan los
errores semnticos, porque la va fonolgica no funciona en absoluto,
pero cuando esta ruta se va recuperando y empieza a aportar algo de
informacin, (ni siquiera es necesario que llegue toda la informacin
fonolgica de la palabras) puede ser suficiente para evitar el error
semntico.

Tipos de Trastornos Afsicos 97

3.5. Disgrafias
Tambin en la escritura existen varios tipos de trastornos en funcin de
cul sea el proceso daado. Como en la lectura, se hace distincin
entre disgrafias centrales, cuando la lesin se produce en los componentes lxicos y disgrafias perifricas, cuando se trata de trastornos de
tipo motor. Dentro de las primeras, la tipologa viene determinada por
cul sea la ruta que haya sido afectada por la lesin. Y puesto que tambin en la escritura distinguamos dos rutas similares a las de lectura,
los tipos de disgrafias sern, en cierto modo, similares a los de las dislexias. Cuando se lesiona la ruta lxica se pierde la capacidad de escribir palabras irregulares (en espaol seran las palabras de ortografa
arbitraria). Este tipo de trastorno se 'denomina disgrafia superficial.
Los disgrficos superficiales escriben correctamente las palabras, siempre que sean regulares, e incluso pseudopalabras, pero cometen errores
con las que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. Beauvois y
Derouesn (1981) publicaron el caso de un paciente que escriba perfectamente el 99% de las pseudopalabras pero slo el 73% de las palabras. Dentro de las palabras, los porcentajes de error venan determinados por la regularidad ortogrfica: escriba correctamente el 93% de
las palabras regulares y slo el 36% de las irregulares. Respecto a los
errores, la mayor parte de las veces eran palabras que, desde un punto
de vista ortogrfico estaban incorrectamente escritas, pero que desde el
punto de vista fonolgico estaban bien ya que se ajustaban a las reglas
grafema-fonema. Por otra parte, la dificultad para recuperar la forma
ortogrfica de las palabras era ms acusada en las de menor frecuencia, posiblemente por la misma razn que dbamos al explicar los errores de los anmicos y jergafsicos de que estas palabras, por tener un
menor uso, tienen un umbral ms alto y necesitan, por ello, un mayor
nivel de activacin.
Muchas veces los disgrficos superficiales consiguen escribir parcialmente la palabra, ya que la recuperacin de las representaciones ortogrficas no es una operacin del tipo todo o nada (esto tambin sucede
en lo sujetos normales y as es fcil encontrar el error de escribir
"halambra" en vez de "alhambra", porque el sujeto sabe que esa palabra lleva una "h" aunque no recuerda donde va).
En espaol, los disgrficos superficiales tienen especiales dificultades con las palabras de ortografa arbitraria, ya que estas palabras
slo se pueden escribir bien consultando el lxico ortogrfico (de qu
otra manera se puede saber que "vaso" se escribe con "y" o "hijo"
con "h" si no hay ninguna regla que dice que se tengan que escribir
as?).

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Tipos de Trastornos Afsicos


Disgrafia superficial
Dificultad para escribir palabras irregulares
Errores ortogrficos
Buena escritura de las pseudopalabras

Cuando, por el contrario, es la ruta fonolgica la que se lesiona, los


pacientes slo pueden escribir por la ruta lxica, con lo cual son incapaces de escribir las palabras poco frecuentes que no estn presentes en su
lxico, ni por supuesto las pseudopalabras. Un paciente estudiado por
Shallice (1981) mostraba comprensin y produccin normal, buena lectura e incluso una escritura correcta al dictado de la mayor parte de las
palabras, pero tena extremadas dificultades para escribir las pseudopalabras. Escriba el 94% de las palabras y slo el 18% de las pseudopalabras y la mayor parte de las que escriba bien era porque tomaba una
palabra como referencia (por ejemplo, escriba "pibro" por referencia a
"libro"). Aunque estos pacientes pueden escribir letras individuales al
dictado, cuando se les dice el nombre (ejemplo "ele", "jota", etc.), son
incapaces de escribirlas cuando se les dice el sonido (/1/, /j/..). A este tipo
de trastorno se le denomina disgrafia fonolgica. La explicacin, en base
al modelo de escritura descrito en el captulo anterior, es que existe una
alteracin en el mecanismo de conversin fonema-grafema que impide
escribir las palabras desconocidaS, razn por la que estos pacientes slo
pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representacin lxica. No se trata de un trastorno de tipo perifrico ya que la dificultad con
las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que tambin
aparece cuando se le pide que las escriba a mquina o incluso con letras
de plstico. Por otra parte, esta dificultad con las pseudopalabras puede
limitarse a la escritura ya que algunos pacientes disgrficos fonolgicos
son capaces de leer y repetir en voz alta las pseudopalabras que no consiguen escribir. Los dislxicos fonolgicos presentan tambin otros sntomas similares a los que muestran los dislxicos fonolgicos en la lectura,
como son una mayor dificultad para escribir palabras funcionales que
palabras de contenido o r produccin de errores derivativos.
En espaol, aun cuando en principio se podra dudar de la existencia
de la ruta lxica en lectura, ya que todas las palabras se pueden leer por
la fonolgica (pero a pesar de ello, se han descrito pacientes dislxicos
que muestran la existencia de ambas rutas), en escritura es obvia la necesidad de la ruta lxica para poder escribir las palabras de ortografa arbitraria, tal como hemos expuesto anteriormente y difcilmente se puede
dudar de su existencia. Pero incluso en idiomas totalmente transparentes
en escritura, como es el italiano, existen datos que confirman el papel de
la ruta lxica en escritura. Un paciente descrito por Miceli (1989) escriba

Tipos de Trastornos Afsicos

99

el 81% de las palabras y slo el 12% de las pseudopalabras. Obviamente, si utilizase la ruta fonolgica no tendran que aparecer esas diferencias.
Disgrafia fonolgica
Dificultad para escribir pseudopalabras
Errores derivativos
Lexicalizaciones

Un tercer tipo de pacientes disgrficos surge cuando hay lesin en el


sistema semntico (o en el acceso al sistema semntico) y el lxico ortogrfico contina intacto. En este caso, los pacientes pueden escribir al
dictado tanto las palabras infrecuentes (por la ruta fonolgica) como las
irregulares (a travs de la conexin entre el lxico fonolgico y el lxico ortogrfico), pero no comprende las palabras que escriben, puesto
que no acceden a su significado (Patterson, 1986). Este tipo de trastorno recibe el nombre de disgrafia de acceso semntico
Disgrafia de acceso semntico
Puede escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopalabras
No comprende el significado de las palabras que escribe

Cuando se lesionan ambas rutas, la lxica y la fonolgica, surge otro


tipo de trastorno disgrfico. Al igual que hablbamos de la disfasia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de reconocimiento del habla y
de la dislexia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de lectura,
en el caso de la escritura hablamos de disgrafia profunda. Los sntomas
son de la misma naturaleza que las anteriores: mayor dificultad con las
palabras funcionales que con las de contenido, mayor dificultad con las
palabras concretas que con las abstractas, incapacidad para escribir
pseudopalabras, errores derivativos y especialmente, y ste es el sntoma
ms caracterstico, comisin de errores semnticos en la escritura. Un
paciente descrito por Newcombe y Marshall (1980) escriba "luna"
cuando le dictaban la palabra "estrella" o "sobrino" cuando le dictaban "primo". Bub y Kertesz (1982) describieron un paciente con disgrafia profunda pura que tena buena comprensin de las palabras, pero
graves problemas de escritura. Escriba mejor las palabras concretas que
las abstractas, mejor las de contenido que las de funcin, muchas dificultades para escribir pseudopalabras y muchos de sus errores de escritura eran semnticos (escriba "cielo" como "sol", "tiempo" como
"reloj" o "silla" como "mesa").

100 Tipos de Trastornos Afsicos


Disgrafia profunda
Incapacidad para escribir pseudopalabras
Errores semnticos en la escritura
Errores derivativos
Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de
contenido
Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas
Tambin en la disgrafia profunda se puede hablar de distintos tipos dependiendo de cul o cules sean los procesos daados. Pues adems del mecanismo de conversin fonema- grafema, que es comn para todas las disgrafias profundas, los errores semnticos se pueden producir por lesin en el sistema
semntico, en el lxico ortogrfico o en la conexin sistema semntico con el
lxico ortogrfico, por lo que habr, al menos, tres tipos diferentes de disgrficos profundos. Pero estas variedades son fciles de distinguir mediante aplicacin de algunas tareas sencillas de denominacin y comprensin, pues cuando
la lesin afecta al sistema semntico aparecen tambin errores semnticos en la
denominacin, en la comprensin oral y en la escrita. As, el paciente de Newcombe y Marshall tena problemas a nivel semntico, por lo que adems de disgrfico profundo era tambin dislxico profundo. En cambio, cuando la lesin
afecta al lxico ortogrfico o a la conexin del sistema semntico con el lxico
ortogrfico, los errores semnticos slo se producen al escribir, Es el caso del
paciente de Bub y Kertesz que slo cometa errores semnticos en la escritura
Una vez seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es el
de seleccin de los grafemas que tambin puede sufrir una lesin. La seleccin de los grafemas es comn a ambas rutas, por lo que los pacientes con
lesin. en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tanto en la escritura espontnea como al dictado (en la copia no necesariamente porque existe una va alternativa que no pasa por la seleccin de los
grafemas, tal como vimos en el captulo 2). Y por el mismo motivo no influyen tampoco las variables lxicas, ya que la actuacin de estas variables es
previa. Esto quiere decir que los errores se producen por igual en todos los
tipos de palabras y tanto en las palabras como en las no palabras. Los tipos
de errores que comenten son principalmente de sustitucin de un grafema
por otro y la variable ms influyente es la frecuencia del grafema, por lo
que cometen ms errores con los grafemas menos frecuentes.
Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacn de memoria
denominado retn grafmico el tiempo necesario para realizar los ejercicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos
que se pueden producir durante esta retencin son, por lo tanto, trastornos de memoria ms que lingsticos, aunque las consecuencias se
manifiestan en la escritura.

Tipos de Trastornos Afsicos 101


Las caractersticas de este trastorno son, segn Caramazza, Miceli,
Villa y Romani (1987) las siguientes:
El nmero y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir
son similares, independientemente de cul sea la tarea de escritura
(escritura espontnea, escritura al dictado, etc.).
En la escritura de estos pacientes no influyen las variables lxicas. Es
por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gramatical, etc., tan decisivas en otros pacientes, no ejercen efectos en stos.
Los tipos de errores que comenten suelen consistir en derivaciones
grafmicas, tales como sustituciones, adicciones, transposiciones, etc. de
algn grafema lo que da lugar generalmente a que conviertan la palabra que tienen que escribir en una pseudopalabra.
S que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras, ya que cuanto ms larga sea una palabra mayor ser la carga de
memoria que produce y, por lo tanto, ms difcil ser de retener.
Tambin la estructura silbica de las palabras es una variable determinante en la ejecucin de estos pacientes, como comprobaron Caramazza y Miceli (1990), ya que las palabras formadas por las estructuras silbicas ms simples (consonante-vocal), por ejemplo "peseta"
(CVCVCV), les resultan ms fciles a estos pacientes (al menos al
paciente que Caramazza y Miceli estudiaron) que las formadas por
estructuras silbicas ms complejas (por ejemplo "rbol" (VCCVC).
Adems, los errores eran diferentes con una y otras estructuras. As, las
omisiones, inserciones, cambios y trasposiciones de letras eran muy frecuentes en las palabras con estructura silbica compleja y casi nunca
aparecan en las que tienen estructura silbica simple. En las palabras
con estructura silbica CV los errores, casi siempre, implicaban la sustitucin de una consonante por otra o de, una vocal por otra (estos son
al menos, los datos que encontraron Caramazza y Miceli). En castellano, donde la slaba juega un papel tan importante, probablemente este
efecto sea muy claro, aunque es algo que est por comprobar.
Un factor indicador de que se trata de un trastorno a nivel de retn
grafmico es la posicin en la que se produce el mayor nmero de errores: estos pacientes cometen ms errores en las letras que estn en el
medio de la palabra que en las que estn al principio o al final. Cuando se representan mediante una grfica los porcentajes de errores en
funcin de la posicin de las letras se obtiene una especie de "u" invertida fruto de los efectos de primaca y recencia.
Cuando la lesin afecta a los estadios posteriores al nivel del grafema,
los trastornos de escritura resultantes se denominan disgrafias perifricas.
En las disgrafias perifricas la ejecucin del paciente depende de variables
muy distintas a las que hemos visto hasta ahora. No influyen las variables
lingsticas de frecuencia, concrecin, categora gramatical, etc., ni tampo-

102 Tipos de Trastornos Afsicos


co la longitud de la palabra. S que influyen, en cambio, otras variables
ms relacionadas con la ejecucin motora como el tipo de letra o los rasgos que tienen algunas letras. Y puesto que hay varios estadios desde el
almacn grafmico hasta que aparecen dibujadas en el papel, tambin son
varios los tipos de disgrafias perifricas que se pueden encontrar.
Para empezar, la lesin puede afectar separadamente a las actividades
de deletreo oral y de escritura, puesto que son procesos disociables tal
como se puede ver en la figura 17. Para deletrear no es necesario acceder a los algrafos y para escribir no es necesario acceder al nombre de
las letras, de manera que un paciente que sufre lesin en el almacn de
los algrafos podr deletrear las palabras, aunque no pueda escribirlas
y un paciente que sufra lesin en el almacn del nombre de las letras
podr escribir palabras aunque no pueda deletrearlas. El paciente descrito por Goodmann y Caramazza (1986a) era del primer tipo y el de
Kinsbourne y Warrington (1965) del segundo tipo.
Cuando el trastorno se sita a nivel de los algrafos, y la destruccin
no es total, los pacientes tienen dificultades con los diferentes tipos de
letras (cursiva, script, etc.) y formatos (mayscula vs minscula), por lo
que pueden mezclar estos tipos de letras, incluso en una misma palabra.
Es el caso del paciente descrito por De Bastiani y Barry (1989) que
cometa errores consistentes en mezclar las maysculas con las minsculas (StAto, SiMBo1A, etc.). En otros casos, ms que mezclar los tipos
de letras lo que muestran son dificultades con un tipo de letra determinado. Un paciente de Patterson y Wing (1989) tena dificultades para
escribir letras minsculas y nos las tena con las maysculas. A otros
pacientes les sucede justo lo contrario (Cuetos, 1991)
Si a consecuencia de la lesin se pierden los programas motores que
controlan la formacin de las letras, el trastorno se denomina disgrafia
aprxica. La disgrafia aprxica se descubre enseguida porque las letras
estn muy deformadas. Sin embargo, como es un problema puramente
motor, pueden escribir correctamente a mquina o con letras de plstico (Baxter y Warrington, 1986).
Finalmente, puede ocurrir que aparezcan problemas de escritura por
dificultades perceptivas. La escritura a mano exige informacin continua
sobre los movimientos que estamos realizando y sobre los signos que
vamos dibujando sobre el papel, y cuando no llega esa informacin, porque hay una alteracin visual o quinestsica, aparecen deformaciones en
las letras y palabras hasta el punto de hacerlas irreconocibles (algo similar a los que nos ocurre a nosotros cuando escribimos con los ojos tapados o a travs de un espejo). Especialmente en las letras en las que se
repiten algunos de sus rasgos (m, z, E, ..). Este tipo de trastorno recibe
el nombre de disgrafia aferente y sus principales sntomas son la dificultad para mantener las letras dentro de la lnea horizontal y la tendencia

Tipos de Trastornos Afsicos 103


a omitir o duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987).
Es posible que la exposicin de tantos trastornos diferentes pueda
haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no
estn familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar
un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los
principales tipos de trastornos descritos. Para la confeccin del esquema
nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de
procesamiento lingstico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos
expuestos vienen producidos por la lesin de cada uno de esos procesos.
Palabra escrita

Palabra hablada

Alexia pura

Sordera verbal

Dislexia
superficial

Sordera para la
forma

Agnosia
fonolgica

.5

Anomia

Dislexia
fonolgica

Afasia
semntica

Disgrafia superficial

Anomia
fonemas

Disgrafia
fonolgica

Apraxia
del habla

Habla

Disgrafia
grafmica
Disgrafias
perifricas
Ilf

Escritura

Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en funcin de los procesos daados.

3.6. Trastornos a nivel de oracin


Una vez descritos los diferentes tipos de trastornos que se pueden producir a
nivel lxico, pasamos a analizar los trastornos a nivel oracional o sintctico.

104 Tipos de Trastornos Afsicos


En la neuropsicologa clnica hablar de trastornos sintcticos equivale a hablar de afasia de Broca, ya que el sntoma principal de la afasia
de Broca es el lenguaje agramtico llamado as porque se trata de una
forma de habla en la que las palabras estn bien seleccionadas, pero las
estructuras son incorrectas desde el punto de vista sintctico. Sin embargo, aqu no vamos a referirnos a este sndrome global, ya que se ha
comprobado que la afasia de Broca no es ms que un conjunto de sntomas cuya asociacin es de tipo probabilstico (probablemente porque
se localizan en zonas prximas del cerebro que suelen daarse conjuntamente) ms que obligatorio. En consecuencia, los sntomas de la afasia de Broca se pueden presentar de manera independiente unos de
otros, y por ello, preferimos analizarlos por separado sin tener que
agruparlos en una etiqueta comn.
Como primera separacin, existe una disociacin entre los trastornos
sintcticos a nivel de comprensin y a nivel de produccin. Esta disociacin no sorprende demasiado, ya que siempre se haba considerado
que los afsicos de Broca sufran problemas sintcticos a nivel de produccin, pero su comprensin era normal. Sin embargo, esta concepcin
tuvo que cambiar cuando se comprob que los agramticos entendan
las oraciones porque se valan de la informacin semntica de las palabras, debido a que las oraciones que se utilizaban para evaluarles no
controlaban este factor. Pero cuando se comenzaron a utilizar pruebas
ms finas en las que se eliminaron las claves semnticas se descubri que
tambin en muchos casos existan problemas de comprensin (Caramazza y Zurif, 1976). En cualquier caso, y aunque muchas veces coinciden
en un mismo paciente, los procesos de comprensin y produccin de oraciones son disociables ya que efectivamente hay afsicos que tienen problemas para producir oraciones y no los tienen para comprenderlas
(incluso cuando se controlan los factores semnticos) y pacientes con
dificultades para comprender oraciones que no los tienen para producirlas. Caramazza, Basili, Koller y Berndt (1981) mostraron casos de
pacientes con problema de comprensin que no aparecan en produccin
y por el contrario Kolk, Van Guman y Keyse (citado en Howard, 1985)
encontraron pacientes con problemas sintcticos en produccin que no
los mostraba en comprensin. De manera, que vamos a empezar por
considerar separadamente ambos tipos de trastornos.

Trastornos de comprensin de oraciones


Al trastorno para comprender oraciones a pesar de no tener dificultades
para entender las palabras que las componen se denomina comprensin
asintctica (Caramazza y Berndt, 1985). Los pacientes que sufren com-

Tipos de Trastornos Afsicos 105


prensin asintctica entienden el significado de las palabras "perro",
"gato" y "persigue" cuando escuchan la oracin "el gato persigue al
perro", pero no saben con certeza quin persigue a quin. No tienen dificultades cuando el significado de las palabras permite deducir el contenido de la oracin (por ejemplo en la oracin "el perro ladra al gato"
porque del significado del verbo "ladrar" se deduce el sujeto), o cuando
uno de los nombres es inanimado y el verbo exige un sujeto animado
(por ejemplo en la oracin "el perro muerde el hueso"), pero s tienen
dificultades en las oraciones reversibles en las que ambos sintagmas
nominales se pueden intercambiar los papeles sintcticos (como en el
caso de la oracin "el gato persigue al perro" ya que tanto "el gato"
como "el perro" pueden actuar de perseguidores y de perseguidos).
Especialmente sus dificultades son mximas en las oraciones que,
adems de reversibles, no siguen el orden cannico S - V - O (Caplan y
Hildebrant, 1988). Es el caso de las oraciones pasivas ("el perro es perseguido por el gato"), las oraciones de objeto focalizado ("al perro le
persigue el gato"), las oraciones de relativo de objeto ("el perro al que
persigue el gato es negro"), etc., en las que el primer sustantivo que
aparece hace el papel de objeto en vez de sujeto. Esta dificultad especfica con estas estructuras ha generado multitud de explicaciones de todo
tipo, desde una prdida total de la funcin sintctica a problemas de
capacidad de memoria de estos pacientes; explicaciones que ms adelante comentaremos.
Pero independientemente de cul sea la explicacin ms acertada, lo
que si parece cierto es que la comprensin asintctica no es un trastorno unitario, sino que hay diferentes subtipos en funcin de cul sea el
mecanismo concreto responsable del dficit. Al describir el proceso sintctico sealbamos tres estadios (segmentacin de la oracin en sus
principales sintagmas, anlisis de la forma verbal con objeto de determinar qu papeles gramaticales precisa y asignacin de las funciones
temticas a cada sintagma), por lo que cada uno de ellos puede ser el
causante del trastorno.
As, el dficit puede surgir en el primer estadio de segmentacin de las
oraciones, bien por dificultades para identificar los sintagmas (Berndt y
Caramazza, 1981) bien por dificultades en el procesamiento de los morfemas gramaticales (Bradley, Garret y Zurif, 1980). Y aunque no es muy
comn el trastorno en este estadio ya que la mayora de los pacientes que
sufren comprensin asintctica realizan bien la tarea de juicios de gramaticalidad, esto es, distinguen cuando se trata de una oracin bien
construida o de un grupo de palabras sin orden gramatical (Linebarger,
Schwartz y Saffran, 1983), se han encontrado pacientes cuyas dificultades slo aparecen en este estadio. Es el caso de los pacientes de Berndt,
Salasoo, Mitchum y Blumstein (1988) y de Martin y Romani (1994) que

106 Tipos de Trastornos Afsicos


contrariamente a los de Linebarger y col., hacan mal la tarea de juicios
de gramaticalidad y bien la de emparejamiento oracin-dibujo, lo que
indica que este proceso es disociable del resto.
Tambin puede surgir el trastorno porque el paciente es incapaz de
determinar los papeles temticos de los verbos, especialmente con determinados verbos. Aunque aparentemente estas dos oraciones "Luis pidi
un libro a Mara" y "Luis prest un libro a Mara" son iguales, la
accin que cada una expresa es totalmente la opuesta a la otra, ya que
en el primer caso quien recibe el libro es Luis y en el segundo quien recibe el libro es Mara. Byng (1988) comprob que algunos pacientes tenan dificultades con ciertos verbos cuya accin tiene consecuencias
opuestas para el agente y el objeto, por ejemplo, "dar" y "tomar". Ms
dramticamente, una paciente de Marshall, Pring y Chiat (1993) tena
dificultades con todos los verbos y adems sus problemas verbales se
limitaban a los verbos. Cuando se le presentaban oraciones anmalas
mezcladas con otras de relleno para que juzgase si eran correctas o no,
la paciente descubra fcilmente la anomala cuando sta se encontraba
en los sintagmas (por ejemplo "El hombre trae de por agua") , sin
embargo, cuando la anomala se refera al papel del verbo (por ejemplo,
"El hombre llena el agua", "La nia cae la piedra", etc.), era incapaz
de dar la respuesta correcta. Los problemas no se reducan a las operaciones de comprensin, sino que tambin alcanzaban a la produccin y
as, cuando se le presentaban dibujos de escenas para que las describiese, pocas veces consegua utilizar adecuadamente los verbos. Ante el
dibujo de un hombre leyendo un libro deca: "hombre.... silla... libro".
Ante.el dibujo de una mujer conduciendo un coche deca: "mi coche....
Ford Escort.... azul". Incluso cuando se le proporcionaba el verbo escrito junto al dibujo, la paciente deca el verbo pero no consegua integrarlo en la oracin, por ejemplo, ante el dibujo de la mujer conduciendo el coche y la palabra escrita "conduciendo" deca:
"conduciendo.... mujer... pul... coche".
Pero, aun cuando se han encontrado pacientes con trastornos en los
dos primeros estadios, donde realmente tienen dificultades la mayor
parte de los pacientes que sufren comprensin asintctica es en el ltimo estadio, el de asignacin de los papeles temticos a los sintagmas de
la oracin. Especialmente les resulta difcil esta tarea con las oraciones
en las que no existe correspondencia entre los papeles gramaticales y
temticos, tal como ya hemos indicado anteriormente (oraciones pasivas, de objeto localizado, de relativo de objetos, etc.), debido a que el
sujeto gramatical es el objeto de la oracin y el objeto gramatical el
agente de la oracin. La explicacin que normalmente se ha dado a esta
dificultad es que los pacientes aplican la estrategia cannica y asignan
al primer nombre el papel de sujeto y al segundo el de objeto. Pero

Tipos de Trastornos Afsicos 107


recientemente Grodzinsky (1990, 1995a, 1995b) ha propuesto una nueva hiptesis denominada de la "huella borrada" que est teniendo gran
aceptacin. Segn esta hiptesis los pacientes con comprensin asintctica pierden las huellas que dejan los sintagmas en su desplazamiento.
Concretamente, en las oraciones que no siguen el orden cannico el sintagma nominal que hace de sujeto se mueve a la posicin de objeto y
deja una huella detrs que tiene que ser cubierta por el sintagma objeto. Como en estos pacientes la huella se ha borrado, se encuentran con
dos sintagmas nominales y no saben cul es el que hace de sujeto y cul
de objeto. Si la oracin tiene algn indicio semntico se basan en ese
indicio, pero si no lo tiene se ven forzados a tener que adivinar.
Sea cual sea la explicacin, lo que s est claro es que es en este estadio donde se producen los mayores problemas. De hecho hay muchos
pacientes que tienen en perfecto estado los dos primeros estadios, el de
segmentacin de la oracin y de comprensin de la forma verbal y, sin
embargo, no asignan bien los papeles temticos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). Y es que realmente este proceso es el ms complejo de
todos, no slo por la variedad de estructuras que nos podemos encontrar, muchas de ellas con el orden cannico alterado, sino porque adems aqu pueden influir otras variables cognitivas como puede ser las
limitaciones de recursos atencionales o de memoria. 1-ian sido ya
muchos autores como Kolk y van Grunsven (1985) o recientemente
Miyake, Carpenter y Just (1994) los que sostienen que los problemas de
estos pacientes se deben exclusivamente a las deficiencias en su capacidad de memoria operativa. Miyake y col. basan su hiptesis en resultados experimentales en los que encontraron que sujetos neurolgicamente normales, pero con baja capacidad de memoria operativa, cuando se
les somete a presin temporal obtienen peores resultados con el mismo
tipo de oraciones que las que fallan los pacientes que sufren comprensin asintctica. Y ciertamente los pacientes agramticos sufren un dficit de memoria operativa como ya ha sido, comprobado en numerosos
estudios. Lo que no est totalmente claro es si este dficit es la causa
misma del trastorno o es solo un agravante del mismo (Miera 1996).

Trastornos de produccin de oraciones


Generalmente, las nicas formas de trastorno que se distinguen en la
produccin de oraciones son las de agramatismo y paragramatismo. El
agramatismo es uno de los sntomas principales de la afasia de Broca y
los pacientes que lo sufren se caracterizan por una morfosintaxis muy
restringida, especialmente en lo que se refiere a las palabras funcionales
que son muy escasas y la ausencia de sufijos verbales y nominales. Las

108 Tipos de Trastornos Afsicos


oraciones son muy cortas y las estructuras sintcticas muy simples. Esta
simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que
hace que el habla de los agramticos se parezca a los textos de los telegramas y de ah que se le conozca con el nombre de lenguaje telegrfico. De hecho, durante algn tiempo se pens que este tipo de habla se
deba a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus
problemas articulatorios. Hoy en da se sabe con certeza que el habla
de los agramticos se debe a sus dificultades especficas con ciertos componentes sintcticos y que no es una cuestin de economa lingstica,
ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos sntomas perfectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas
articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con
agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las principales caractersticas del agramatismo:
a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares verbales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene
sealar que las dificultades no son idnticas para todas las palabras funcionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen ms dificultades
con los pronombres que con los artculos (Jarema y Friederici, 1994).
Tambin depende de la posicin y papel que esas palabras jueguen en la
oracin. As, omiten ms las palabras funcionales cuando tienen que
aparecer al principio de la oracin, o cuando el papel que juegan es slo
sintctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene
repercusiones en el significado es ms probable que aparezca.
b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos
y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la oracin. En cambio, los adjetivos s que son prescindibles por lo que tienen
una menor frecuencia de aparicin en las oraciones de los agramticos
(Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992).
c) Dificultades en la utilizacin de los verbos. Los agramticos, contrariamente a lo que sucede con los anmicos, tienen ms dificultades
para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990).
Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son
ms notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirarempujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), o los poco frecuentes, por lo que
tienden a utilizar un pequeo nmero de verbos con todas las oraciones. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, principalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985).
d) Prdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo
y persona. Los sufijos nominales de gnero y nmero los conservan bastante bien.
e) Inversin en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo
que produce intercambio de los papeles temticos, pasando el sujeto de

Tipos de Trastornos Afsicos 109


la oracin a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque
comienzan a construir la oracin por el sustantivo de mayor importancia semntica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el
otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones
irreversibles este procedimiento funciona, pero no as en las reversibles
en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saffran, Schwartz y Marin 1980).
f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas
y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los
sntomas generales, pero que no quiere decir que los tengan que sufrir
todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que
estos sntomas son disociables entre s, tal como luego comentaremos.
Los pacientes paragramticos, por el contrario utilizan estructuras
sintcticas correctas, pero hacen una seleccin inadecuada de los elementos lxicos. En consecuencia, su discurso est gramaticalmente bien
hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo
hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden,
sino otras relacionadas semnticamente (parafasias semnticas) bien
porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del discurso (parafasias no relacionadas) o porque son las palabras adecuadas,
pero mal pronunciadas (parafasias fonmicas y neologismos).
Veamos cmo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo
y paragramatismo) en base al sistema de produccin del lenguaje. Tal
como hemos visto, los principales modelos de produccin de oraciones
coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estructura superficial de la oracin que se va a producir. Esta estructura, junto a la informacin del mensaje que se quiere expresar, determina la
seleccin de los componentes lxicos concretos, pero esta operacin de
seleccin de los componentes lxicos se realiza ya en un segundo estadio. Los agramticos (afsicos de Broca) fallan en el primer estadio y
por esa razn no consiguen construir la estructura sintctica adecuada
y los paragramticos fallan en el segundo estadio y de ah que sus
estructuras sean correctas pero no los elementos lxicos. Respecto a los
morfemas y palabras funcionales, es lgico que resulten difciles para
los agramticos, pero no para los paragramticos, ya que no tienen que
ser recuperadas del lxico mental al no tener significado, debido a que
su papel es meramente sintctico, o de nexo entre las palabras de contenido. En consecuencia, su recuperacin se hace en funcin de la
estructura que se quiere construir.
De todas formas, esta es una explicacin genrica para lo que seran
los dos principales sndromes de produccin de oraciones. Sin embargo,
ya hemos visto que la maquinaria encargada de la produccin de oraciones es muy compleja y est formada por varios mecanismos, cada

110 Tipos de Trastornos Afsicos


uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es esperable encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes sndromes. Aun
cuando muchos pacientes sufren todos los sntomas, hay, sin embargo,
caso puros que slo sufren algunos de ellos y no otros y casos de destruccin parcial en los que manifiestan ms alteracin en unos sntomas
que en otros.
Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en produccin verbal y produccin escrita ya que se han mostrado claras disociaciones entre estas dos actividades. As Bub y Kertesz (1982) describieron el caso de un paciente que era agramtico en escritura, pero no
en el habla. Cometa omisiones y errores con las palabras funcionales y
sufijos cuando tena que escribir y no lo haca en cambio al hablar. Por
el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985)
escriba correctamente, con estructuras sintcticas adecuadas, buen uso
de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su
habla era telegrfica.
Dentro de los sntomas del agramatismo tambin existen disociaciones y en este sentido quizs los trabajos ms conocidos son los de Parisi (1987) y Berndt (1987). Parisi analiz el habla espontnea de 12
pacientes afsicos en base a los sntomas tpicos del agramatismo (longitud de las oraciones, proporcin de palabras funcionales omitidas,
relacin entre palabras de contenido y de funcin, proporcin de sufijos verbales incorrectos, etc.), y encontr notables diferencias entre los
pacientes en la presencia y severidad de los sntomas. As, no encontr
correlacin entre la proporcin de errores que los pacientes cometen
con los sufijos verbales y la omisin de palabras funcionales. Tampoco
entre longitud de la oracin y palabras funcionales, y as, curiosamente, el paciente que haca las oraciones ms largas era uno de los que ms
problemas tena con las palabras funcionales. Con un procedimiento
similar, Berndt (1987) analiz el habla de 6 agramticos y sus resultados mostraban claras disociaciones entre los diferentes sntomas. La
ms interesante era la disociacin entre estructuras sintcticas y marcadores gramaticales, ya que algunos pacientes construan oraciones con
buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales
mientras que otros, en cambio, no omitan estos marcadores gramaticales, pero sus estructuras eran incorrectas. Tambin haba disociacin
entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo
que se podra esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que
ms marcadores omitan.
En el paragramatismo tambin existen disociaciones entre las parafasias semnticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonmicas y neologismos, por otro. Esta disociacin tiene una fcil interpretacin en los modelos de produccin, ya que la recuperacin de las

Tipos de Trastornos Afsicos 111


palabras se realiza en dos momentos diferentes: primero, se accede al
significado (momento en el que pueden aparecer las parafasias semnticas y las palabras no relacionadas) y despus, se accede a la forma fonolgica (momento en el que pueden aparecer las parafasias fonolgicas y
los neologismos).
En definitiva, que todos los trastornos descritos pueden aparecer de
forma pura, y as se han descrito pacientes con lesiones muy puntuales
que slo padecen uno de los sntomas, pero lo ms normal es encontrar
pacientes que sufran varios sntomas, ya que las lesiones, especialmente
las vasculares que son las ms frecuentes, suelen afectar a varias zonas
cerebrales, aunque no necesariamente los que componen los sndromes
clsicos. En cualquier caso, lo importante, ya hemos insistido, no es
hacer grupos ms o menos homogneos, sino tener explicacin para
cada uno de los sntomas independientemente de que aparezcan de forma pura o mezclados con otros, para poder dar as respuesta teraputica a cada trastorno particular. Es por ello posible que encontremos
pacientes con un gran nmero de sntomas muy dispares que no se
engloban en ninguno de los sndromes clsicos. O que tenga sntomas
que corresponden a diferentes sndromes. Un paciente descrito por
Howard y Franklin (1988) padeca un gran nmero de sntomas (dificultades para comprender palabras abstractas, incapacidad para repetir
pseudopalabras, dificultades para leer palabras irregulares, errores
semnticos en repeticin, errores semnticos y morfolgicos en escritura, etc) pertenecientes a cinco sndromes diferentes (afasia de Wernicke,
sordera verbal pura, disfasia profunda, dislexia superficial y disgrafia
profunda). Pero tambin en estos casos necesitamos una explicacin
sobre las causas de esos sntomas y esa explicacin se puede dar dentro
de los modelos de procesamiento lingstico. Incluso, cuando nos
encontramos con lo que se vena denominando afasia global, que es la
forma ms severa de trastorno del lenguaje ya que la comunicacin est
seriamente daada en todas las modalidades (la comprensin est muy
limitada, el habla es mnima y la lectura y escritura suelen estar totalmente deterioradas), tambin en estos casos, tenemos que tratar de
explicar cada uno de los muchos sntomas que presenta, esto es, tenemos que intentar averiguar en qu medida estn lesionados cada uno de
los procesos que componen el sistema lingstico.

4
Evaluacin de los Trastornos
Afsicos
4.1. Caractersticas de la evaluacin cognitiva
Antes de entrar a describir las tareas de evaluacin que se utilizan en
neuropsicologa cognitiva, conviene comentar, aunque sea de manera
somera, los objetivos que persigue el terapeuta que trabaja desde este
enfoque cuando se enfrenta a la tarea de diagnosticar a un paciente,
puesto que difieren bastante de los que mueve al terapeuta clsico.
Tal como ya hemos dicho en la introduccin, la neuropsicologa clsica tiene como objetivo principal clasificar a los pacientes en un pequeo conjunto de sndromes, determinados stos por la localizacin de la
lesin en el cerebro. De esta manera lo que se busca en un paciente es
comprobar la presencia o ausencia de problemas en ciertas actividades
lingsticas (fluidez, comprensin, produccin, repeticin, etc.) que son
los que determinan su clasificacin. Y aun cuando el paciente pudiese
tener otros rasgos que no encajan en un sndrome determinado, si posee
los fundamentales, se clasifica con la etiqueta correspondiente a ese sndrome, porque lo que interesa son los rasgos comunes (asociaciones)
ms que los divergentes. Esa clasificacin permite averiguar, aproximadamente en qu zona del cerebro se localiza la lesin.
La neurpsicologa cognitiva no pretende clasificar a los pacientes en
sndromes (ya hemos comentado los inconvenientes de los sndromes),
ni trata de localizar la lesin en el cerebro (para eso estn las tcnicas
d neuroimagen). Su inters se centra en conocer lo ms exactamente
posible todas las dificultades del paciente, no slo las que aparecen
agrupadas dentro de un sndrome, sino tambin las que son especficas
de ese paciente, y, sobre todo, el objetivo fundamental de este nuevo
enfoque es averiguar cules son las causas (cognitivas, no orgnicas)

1I 4

Evaluacin de los Trastornos Afisicos

que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos
de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hiptesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hiptesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lingsticas y no lingsticas que influyen en la ejecucin del paciente y
tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento.
Estos diferentes objetivos implican metodologas, procedimientos y
tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. As, mientras que el
terapeuta clsico se preocupa slo de comprobar si el paciente falla en
una actividad determinada y cul es el grado de dificultad que presenta, el terapeuta cognitivo observa qu variables influyen en la ejecucin
del paciente, en qu tareas falla y en cules su actividad es normal. Por
ejemplo, ante un paciente dislxico el terapeuta clsico le presentara
una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le
pondra la etiqueta de dislxico. Si el nmero de palabras que consigue
leer es muy bajo hablara de dislexia severa y si consigue leer un nmero aceptable de palabras hablara de dislexia moderada. De esta manera, la nica diferencia que se establece entre los pacientes clasificados
dentro de un sndrome es el grado de severidad del trastorno. De hecho,
muchas de las bateras clsicas adems de aportar criterios que permiten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes sndromes proporcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno.
En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula
capacidad de comunicacin y el cinco afasia ligera. En el AAT (Aeche
Aphasia Test) la puntuacin (sobre una escala de O a 5) no se hace de
forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lingsticas que mide la prueba, como son la articulacin y prosodia, el
lenguaje automatizado o las estructuras sintcticas. El terapeuta cognitivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente dislxico le presentara varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas
variables y comprobara si sus problemas de lectura vienen determinados por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, concretas o abstractas, de contenido o de funcin, etc. En base a esos resultados podra, averiguar, no solo la gravedad del 'trastorno, sino lo ms
importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podra deducir qu procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene
daados ese paciente y cules continan intactos.
El punto de finalizacin del diagnstico es tambin diferente en uno y
otro enfoque. Mientras que el neuropsiclogo clsico intenta por todos
los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnstico termina con la asignacin de la etiqueta, el neuropsiclogo cognitivo
prescinde de las etiquetas o como mucho las utiliza como una primera
aproximacin, para centrar la hiptesis y para comunicarse con los cole-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 115


gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena
manera de comunicar informacin sobre los pacientes, y de hecho, nosotros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el
captulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un punto de llegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un paciente delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfsico
profundo, no significa que ya est resuelto el diagnstico. Por el contrario, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno
que sufre ese paciente todava puede ser largo. Y es as porque dentro de
las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que
tenga el sistema semntico daado o slo el acceso al sistema semntico.
Puede tener adems problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definitiva, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del
paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen
y seran necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibilidades. De hecho, como dice Ellis (1987), seran necesarias tantas etiquetas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan.
Es ms, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan
ser daados separadamente, eso da lugar a nuevos sndromes. Por ejemplo, la dislexia fonolgica, que interpretbamos como una lesin del
mecanismo de conversin grafema a fonema, se puede subdividir en tres
tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversin
grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el captulo
anterior existen tres tipos de dislexias fonolgicas. Por otra parte, estos
tres tipos de dislexia fonolgica se refieren a casos puros en los que slo
est daada la ruta fonolgica. Pero lo ms normal es que los trastornos
sean ms complejos porque el paciente sufre lesin en otros componentes del sistema de procesamiento lingstico y ello repercute tambin
sobre su conducta, en este caso, lectora.
Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clsico se
refiere al procedimiento seguido en la evaluacin. Los pasos tpicos del
terapeuta clsico comienzan por la seleccin de una batera, por ejemplo
el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Pea,
1990), y su aplicacin completa, desde el principio hasta el final (a no
ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente,
o disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de pruebas de la batera). Una vez aplicada en su totalidad, punta la ejecucin
del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil
del paciente (la mayora de las bateras, por ejemplo, el test de Boston o
el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el
perfill). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente.
Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una batera completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-

116 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


mal es que seleccione cierta pruebas de una batera, otras pruebas de
otra e incluso prepare algunas otras especficamente para cada paciente. La razn de esta especie de anarqua es que se gua por la hiptesis
que tiene sobre las causas que originan la conducta alterada del paciente y tiene que seleccionar las tareas en base a esa hiptesis. Y como adems esa hiptesis se va revisando con cada prueba, hasta que no termina de corregir la ltima que le aplic, no sabe exactamente cul va a ser
la siguiente.
sta es, en consecuencia, la forma de actuar del neuropsiclogo cognitivo. El primer paso de la evaluacin, tal como hace el neuropsiclogo clsico, comienza con la recogida ordinaria de informacin sobre el
paciente: entrevista inicial con l y sus familiares de la que extrae datos
acerca del nivel educativo premrbido, del estado actual, de su evolucin, principales problemas que detecta, etc. Despus ya pasa a una
primera evaluacin muy general y dirigida a todas las actividades lingsticas (comprensin y produccin, oral y escrita). A partir de aqu ya
comienzan las diferencias puesto que el terapeuta cognitivo intentar
formar una primera hiptesis (necesariamente muy genrica) sobre las
causas que originan los problemas que sufre el paciente y esta primera
hiptesis le servir de gua para la seleccin de las pruebas con las que
va a comenzar la exploracin ya ms minuciosa. Los datos que vaya
encontrando le permitirn confirmar o desechar esa hiptesis y avanzar
hacia hiptesis mucho ms precisas y especficas.
Muchas veces los datos de un paciente son complejos y difciles de
explicar, pero los modelos de procesamiento lingstico tienen que servir de referencia para llegar a interpretarlos correctamente. Los modelos tienen que actuar de armazn en el que colocar las fichas de este
complejo puzzle que a veces parece la conducta del paciente. En este
sentido, el trabajo del terapeuta es, como dicen Jones y Bing (1989), en
cierto modo un trabajo detectivesco, en el que las pistas que va obteniendo a travs de las pruebas le van sealando el camino hasta descubrir exactamente el dficit.
Y adems, como los buenos detectives, el terapeuta no debe dejarse
llevar por la primera impresin, sino que tiene que comprobar que la
hiptesis que plantea es la correcta y para ello debe de hacer deducciones de esas hiptesis y comprobar si esas deducciones son ciertas, ya
que de no ser as, la hiptesis no sera muy acertada. As, si un terapeuta encuentra que su paciente tiene dificultades para denominar dibujos (por ejemplo, fallan en la tarea de denominacin de dibujos del Boston), puede plantear la razonable hiptesis de que se trata de un
problema de anomia, con lo cual podra concluir sin ms el informe
final. Sin embargo, un buen terapeuta confirmara antes que efectivamente las dificultades son anmicas y no de otro tipo. Para empezar

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 117


tendra que descartar que los problemas no son de tipo perceptivo, pues
podra tratarse de algn tipo de agnosia que le impide reconocer los
dibujos. Tambin podra tratarse de un problema de tipo semntico en
el que el paciente fuese incapaz de acceder al significado de esos dibujos. O tambin podra haber una causa perifrica, esto es, podra tener
daado el aparato fonador o la transmisin de las rdenes a los msculos del aparato fonador. En todos estos casos (y en algunos ms que
no enumeramos), el paciente tendra dificultades para nombrar dibujos
y sin embargo, las causas son muy diferentes. Obviamente, el terapeuta tendra que haber, desechado empricamente todas las alternativas
antes de emitir el diagnstico final, pues conocer la causa exacta del
problema es absolutamente necesario de cara a la terapia, que ser muy
distinta en cada caso.
Incluso ms, el terapeuta no debe conformarse con averiguar qu
procesos tiene daados cada paciente, sino que tiene que intentar conocer tambin cul es la naturaleza del dficit. Esto quiere decir que el
terapeuta no slo debe averiguar que el paciente muestra problemas en
determinada actividad (por ejemplo, denominar dibujos de objetos),
sino tambin con qu tipo de estmulos tiene ms dificultades. Y esto lo
podr saber cuanto mejor conozca cmo funciona en condiciones normales el proceso que ahora se encuentra daado. As, si sabe que el sistema semntico est organizado por categoras podr entender porqu
algunos pacientes tienen dificultades con ciertas categoras de estmulos
y no con otras. De la misma manera, saber que disponemos de dos procedimientos distintos de lectura, el lxico y el fonolgico, permite comprender porqu algunos dislxicos pueden leer sin dificultad las palabras conocidas y son incapaces de leer las palabras desconocidas.
Muchas veces los familiares de los pacientes e incluso los propios
pacientes se sorprenden de que sus dificultades se produzcan con cierto
tipo de palabras o con cierto tipo de expresiones y no con otras y tratan de buscar una explicacin a este fenmeno. Si el terapeuta les pone
en aviso desde el principio del tipo de dificultades especficas que va a
tener y en la medida de lo posible la causa de estas dificultades, les ser
ms fcil sortearlas mediante estrategias adecuadas. Estas estrategias
pueden ser tan simples como la de evitar los estmulos problemticos,
por ejemplo, tratando de utilizar palabras de alta frecuencia o de alta
imaginabilidad o construcciones de corta longitud o de estructura sujeto- verbo-objeto, etc., o por el contrario, plantendolas como objetivos
que el paciente tiene que lograr superar de nuevo mediante la rehabilitacin.
Y por supuesto, las bateras cognitivas difieren en muchos aspectos
de las clsicas puesto que la filosofa que subyace a unas y otras es muy
diferente. Ya hemos dicho que en las bateras construidas a partir del

118 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


enfoque cognitivo se manipulan y controlan una serie de variables psicolingsticas que son decisivas en la conducta del paciente. Por ejemplo, la frecuencia, la regularidad, la concrecin/abstraccin, la longitud,
etc., son variables que determinan el uso o no de determinados mecanismos. En consecuencia, la evaluacin desde la perspectiva cognitiva
exige disponer de un amplio nmero de tareas, cada una de ellas con un
variado nmero de items. Las bateras clsicas como el Boston no estaban diseadas con estos objetivos y por ello no controlan las variables
psicolingsticas tan decisivas en la ejecucin de los pacientes. Adems,
el nmero de items que emplean es tan pequeo que no permiten establecer generalizaciones. Por ejemplo, para la discriminacin auditiva el
Boston slo emplea seis palabras y de frecuencias muy dispares : silla,
132, llave, 88, guante, 24, pluma, 53, hamaca, 10 y cactus, 9 (segn el
diccionario de frecuencias de Alameda y Cuetos, 1995). Tal como indican Byng, Kay, Edmondson y Scott (1990), si un paciente responde
correctamente a dos de los estmulos (2/6) la conclusin es que este
paciente tiene una percepcin auditiva muy deficiente, ya que por simple azar ya habra acertado en uno de los items (1/6). Sin embargo, si
los dos aciertos corresponden a los estmulos "silla" y "llave", lo que
puede estar ocurriendo es que este paciente tiene una percepcin normal
con las palabras de alta frecuencia, pero deficiente con las de frecuencia baja y media.
Afortunadamente, en los ltimos aos han ido apareciendo bateras
con esta orientacin cognitiva en los pases de habla inglesa que facilitan la labor de diagnstico (Franklin, Turner y Ellis, 1992, Goodman y
Caramazza, 1985, Goodman y Caramazza, 1986b, Howard y Patterson, 1992). Pero sin duda, la batera ms completa es la denominada
PALPA (siglas inglesas de Evaluacin del Procesamiento Lingstico en
la Afasia) construida por Kay Lesser, y Coltheart (1992). Actualmente
disponemos de una versin castellana de esta batera denominada EPLA
(Valle y Cuetos, 1995) que nos permite hacer ms prctico este enfoque
y que, por lo tanto, vamos a comentar con cierto detalle. Otra batera
tambin reciente es ELA (actividades de la vida diaria) elaborada por
Stark (1992). ELA no est traducida al castellano, aunque ello no impide su uso, ya que en realidad el material principal lo constituye una
coleccin de mil fotos que recogen actividades de la vida cotidiana y
sobre las que se construyen las diferentes oraciones.
Estas dos bateras EPLA y ELA se complementan y entre ambas permiten una evaluacin completa de toda la actividad lingstica de los
pacientes. La batera EPLA est concebida, fundamentalmente, para
evaluar los procesos lxicos. Pues aunque tambin incluye varias pruebas para evaluar los procesos que funcionan a nivel de oracin, la
mayora estn dirigidas a los procesos a nivel de palabra y de hecho

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 119


estn basadas en el modelo de Patterson y Shewell (1987) expuesto en
los captulos anteriores. Por el contrario, la batera ELA, permite evaluar algn proceso lxico (concretamente la denominacin de dibujos),
pero est especialmente diseada para evaluar la comprensin y produccin de oraciones. Vamos por lo tanto a describir estas dos bateras.

4.2 La batera EPLA


La batera EPLA consta de 58 tareas agrupadas en cuatro bloques. El
primer bloque denominado PROCESAMIENTO FONOLGICO, est
compuesto por las 17 primeras tareas, todas ellas de percepcin y reconocimiento del lenguaje oral. Las 4 primeras son de discriminacin de
fonemas, las 2 siguientes de decisin lxica auditiva, despus hay 6 de
repeticin de palabras, no-palabras y oraciones, 2 de segmentacin
fonolgica y de las 3 restantes, una es de amplitud de memoria de dgitos y dos de juicios de rima. A primera vista, probablemente se pueda
pensar que se utilizan demasiadas tareas similares (cuatro de discriminacin de fonemas o seis de repeticin) y que por ello la batera pueda resultar excesivamente larga y repetitiva. Sin embargo, todas las
tareas son necesarias, e incluso muchas veces insuficientes, ya que cada
una maneja variables o procedimientos distintos y por ello proporciona informacin que no pueden aportar el resto. As, siendo las 4 primeras tareas todas ellas de discriminacin auditiva son diferentes y
complementarias y, es por ello posible que algunos pacientes (los que
sufren sordera verbal pura) fallen en las tareas 1 y 2 (de sealar si
pares de sonidos son iguales o diferentes) y, sin embargo, realicen relativamente bien la 4 porque disponen de dibujos que les ayudan a completar los sonidos que no han sido capaces de reconocer. Sucede as,
porque al igual que ocurre con los sujetos normales (incluso en este
caso ms), a estos pacientes la presencia de un contexto contribuye a
que mejore notablemente su ejecucin. En cambio, en los pacientes que
sufren sordera para la forma de la palabra, los dibujos entorpecen, ms
que ayudan, su ejecucin, por lo que sus resultados son justamente los
opuestos: mejor ejecucin en las tareas 1 y 2 que en la 4. Igualmente
las seis tareas de repeticin tienen, cada una de ellas, una finalidad distinta. Las dos primeras, longitud y repeticin de no-palabras, estn
destinadas a evaluar el mecanismo de conversin acstico en fonolgico. En cambio, las de imaginabilidad, clase gramatical y morfologa
estn destinados a evaluar la va lxica. Finalmente, la tarea de repeticin de oraciones permite comprobar la capacidad de memoria operativa, especialmente mermada en algunos pacientes y que puede ser causa, o al menos agravante, de sus dificultades.

120 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


El segundo bloque, denominado LECTURA Y ESCRITURA, est
dedicado al lenguaje escrito. Consta de 27 tareas (de la 18 a la 44), 19
de lectura y 8 de escritura. Entre las de lectura hay 4 que tienen como
finalidad medir la capacidad de los pacientes para discriminar e identificar letras. La primera para examinar los procesos puramente perceptivos, lo que permitira detectar las dislexias ms perifricas, las dos
siguientes el proceso de representacin abstracta de las letras y la cuarta para evaluar la capacidad del paciente para diferenciar pares de palabras y pseudopalabras que slo se diferencian en una letra. Esta ltima
es especialmente til para evaluar a los dislxicos atencionales, pues ya
hemos visto que estos pacientes identifican bien las letras aisladas pero
fallan cuando forman parte de palabras. Dos tareas miden la capacidad
de asociar el nombre o sonido de la letra con su forma escrita, en un
caso mostrando la letra para que el paciente diga su sonido y en el otro
dicindole el sonido para que seale, entre varias, la letra que le corresponde. Los dislxicos profundos tienen graves dificultades para hacer la
primera de estas dos tareas, esto es, para decir el sonido o nombre de
las letras, y sin embargo, hacen bien la segunda. Otras cuatro tareas son
de decisin lxica visual, en las que el paciente tiene que indicar si determinadas series de letras son palabras reales o no, pero en cada una se
pone a prueba una variable distinta que permita precisar dnde radica
el problema. As, en una de estas tareas se utilizan combinaciones de
letras que son ilegales en castellano con el fin de comprobar si el paciente conserva estos conocimientos lingsticos, en otra se manipula el grado de imaginabilidad de las palabras, debido a que los dislxicos profundos tienen ms dificultades con las palabras de baja imaginabilidad,
en otra la regularidad mediante palabras extranjeras de uso comn en
espaol y pseudohomfonos para asegurar que el paciente no realiza la
decisiri_lxica por la va auditiva y la cuarta la morfologa, puesto que
los dislxicos fonolgicos y profundos se equivocan frecuenteme ate en
los sufijos. De las nueve tareas que hay a continuacin, ocho son de lectura en voz alta, seis de ellas de palabras en las que se manipulan todas
las principales variables que determinan la ejecucin de los dislxicos,
una es de lectura de no-palabras y la otra de oraciones. Finalmente, hay
una tarea de definicin de homfonos. Las tareas de escritura son todas
de escritura al dictado de palabras y nopalabras aisladas, en las que
tambin se manipulan las diferentes variables lxicas. En este caso, las
dos ms interesantes son la de escritura de no-palabras para comprobar
el estado de la ruta fonolgica y la de escritura de palabas irregulares
(en escritura si que hay palabras irregulares en espaol o, quizs sera
mejor decir, de ortografa arbitraria) para la ruta lxica.
El tercer bloque se denomina COMPRENSIN DE DIBUJOS Y
PALABRAS y est diseado para evaluar el componente semntico.

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 121


Consta de 8 tareas en las que se utilizan palabras habladas, palabras
escritas y dibujos, ya que tal como se ha indicado anteriormente, el sistema semntico es comn para todas las modalidades. La primer tarea
es de emparejamiento palabra hablada-dibujo y trata de averiguar si el
paciente es capaz de encontrar el significado (expresado mediante un
dibujo) que le corresponde a las palabras que se le van nombrando.
Para ello, junto al dibujo correspondiente a la palabra se incluyen cuatro dibujos ms que actan como distractores: un distractor semntico
prximo, un distractor semntico distante, un distractor visual y un
cuarto que no mantiene ninguna relacin con el dibujo clave. La segunda tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo es idntica a la anterior, slo que ahora la palabra aparece escrita, por lo que el paciente tiene que leerla en vez de escucharla. Dos tareas de sinonimia (decir si
pares de palabras significan o no lo mismo), una oral y otra escrita, y
una de asociacin semntica, tratan de evaluar la capacidad del paciente para discriminar entre significados similares. Las dos ltimas tareas
de este bloque son de denominacin, una de denominacin de dibujos
de distinta frecuencia y la otra, en realidad, es un compuesto de cinco
subtareas ya que adems de denominacin oral incluye denominacin
escrita, lectura en voz alta, repeticin y dictado. Lo interesante de esta
ltima prueba es que utiliza los mismos materiales en todas las subtareas, lo que permite hacer comparaciones entre las distintas modalidades de produccin.
Si los tres bloques anteriores estn dirigidos principalmente al componente lxico, tanto en comprensin como en produccin y tanto en
el lenguaje oral como en el escrito, el cuarto bloque est concebido
para evaluar el nivel de la oracin, no en vano se denomina PROCESAMIENTO DE ORACIONES. Est compuesto de seis tareas, cuatro
de ellas de comprensin de oraciones en las que el paciente tiene que
sealar el dibujo que corresponde a oraciones con diferentes estructuras. Concretamente, en dos de las tareas (que son idnticas slo que
una de presentacin oral y la otra escrita) se utilizan cuatro tipos de
estructuras sintcticas: activas, pasivas, de categora vaca y de relaciones inversas. En las otras dos (tambin idnticas aunque una de presentacin oral y la otra de presentacin escrita) las oraciones son todas
locativas, reversibles y con tres tipos de referentes: animado, inanimado y abstracto. Las otras dos tareas de este bloque son, una de comprensin de verbos y adjetivos y la otra de amplitud de memoria para
oraciones.
A pesar de esta divisin de la batera en bloques, conviene aclarar
que los bloque no son totalmente compactos e independientes, como se
podra deducir de esta breve exposicin, sino que las tareas estn relacionadas. Y de hecho, cuando se aplica esta batera se recomienda com-

122 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son similares pero que pertenecen a otra modalidad. As, si un paciente tiene
dificultades en las tareas de decisin lxica, es interesante comparar su
ejecucin en las tareas de decisin lxica visual y auditiva que utilizan
los mismos estmulos (por ejemplo la 5 y la 26, o la 6 y la 27) puesto
que as se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra.
O cuando aparecen dificultades de comprensin, conviene aplicar las
tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas
se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que
podremos saber si sus problemas son de comprensin oral, de comprensin escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy interesante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacientes es la nmero 51 ya que consta de cinco subtareas de produccin que
utilizan los mismos estmulos.
Y tal como ya hemos comentado, esta batera no est diseada para
aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el
orden nos lo indicar la hiptesis que vayamos formando sobre el
paciente. En funcin de lo que hayamos observado en la entrevista se
comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ah el camino
a seguir viene determinado por la propia ejecucin del paciente. Si un
paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con
sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decisin
lxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea
de deteccin de fonemas, para ver si tiene algn dficit auditivo. En
resumen, que a travs del modelo y en funcin de los resultados del
paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el dficit.
No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los
posibles caminos a seguir en funcin de los resultados. En la hoja de
introduccin de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias
sobre cmo continuar en el que se dan pautas sobre las prximas tareas a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el
paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica:
"Si el paciente tiene dificultades especiales en la lectura de oraciones,
comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensin y
repeticin cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53
y 12). Comprueba tambin si la lectura de palabras aisladas se ve
influida por la clase gramatical".

4.3. La batera ELA


Esta batera est formada por mil fotografas sobre actividades cotidianas que permiten evaluar la comprensin y produccin de oraciones

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 123


(tambin es un material muy til de terapia, como luego comentaremos).
Las personas que aparecen en estas fotografas realizando alguna
actividad son siempre las mismas (un hombre, una mujer, un chico y
una chica) e incluso visten siempre la misma ropa, para facilitar la construccin de textos. En cuanto a las actividades, prcticamente se recogen todas las de la vida cotidiana: movimientos, como caminar o saltar;
trabajos domsticos, como fregar los platos o cortar el csped; interacciones sociales como saludar o besar; actividades de ocio como pintar o
tocar la guitarra, etc.
Respecto al nmero de personas que aparecen en cada fotografa, hay
variacin, dependiendo del tipo de oracin que se pretende construir. En
este sentido, hay tres tipos de fotografas:
1) Aquellas en las que hay una sola persona realizando una actividad.
Esta actividad puede no necesitar de complementos por tratarse de un
verbo intransitivo o reflexivo (ej "La chica bosteza", "El hombre se
afeita", etc.) o puede ir acompaada de un complemento (ej. "El chico
seca los platos", "La mujer sirve el caf", etc.).
2) Fotografas en las que hay dos personas realizando una actividad.
En este caso se pueden dar tres tipos de situaciones. a) Las dos personas hacen la misma actividad (ej "El chico y la chica estn corriendo").
b) Cada persona hace una actividad diferente (ej. "La chica lee y el chico mira la televisin"). c) Una de las personas hace una actividad dirigida a la otra persona (ej "El chico besa a la chica").
3) En el tercer tipo de fotografas aparecen todas las personas realizando una actividad. Puede ser que todos estn haciendo la misma actividad (ej, "todos estn leyendo") o cada miembro est realizando una
actividad diferente (ej. "uno lee, otro ve la televisin, etc.).
La enorme variedad de actividades que aparecen recogidas en las mil
fotografas de esta batera, permiten evaluar cualquier tipo de estructura sintctica, tanto en comprensin como en produccin, simplemente
preparando las condiciones adecuadas para la estructura que se pretende medir. As, se puede iniciar una oracin determinada referente a un
dibujo que el paciente tiene delante para que l mismo la complete. O
se le puede presentar una oracin completa para que el paciente juzgue
si se corresponde exactamente con el dibujo que tiene delante. Se puede, en fin, utilizar en tareas de completar oraciones tipo cloze, de emparejar dibujos con oraciones, etc. Y en este sentido posibilita que el terapeuta pueda elegir el procedimiento y estructuras que en cada caso
desee utilizar.
Hay no obstante, dos tests en el ELA, uno de produccin y otro de
comprensin, que ya estn construidos.
El test de produccin comprende 40 fotografas que tratan de

124 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


incitar diferentes tipos de oraciones. Concretamente, est concebido
para producir 5 tipos de oraciones, con 8 dibujos para cada uno de
ellos.
El tipo ms sencillo es el de las oraciones intransitivas formadas solamente por un sujeto y un verbo. En esta condicin, las fotografas muestran una persona realizando una accin, por ejemplo "una chica bostezando". El segundo tipo son oraciones irreversibles compuestas de
sujeto, verbo y predicado, por ejemplo "un hombre escuchando la
radio". El tercer tipo son oraciones tambin compuestas de sujeto, verbo y predicado, pero reversibles, es decir, el sujeto podra hacer el papel
de objeto y el objeto podra hacer de sujeto, por ejemplo, "una mujer
besando a un hombre". El cuarto tipo son oraciones irreversibles con
dos predicados, por ejemplo "un hombre colgando un reloj en una
pared". Y el ltimo, son oraciones reversibles con dos predicados, por
ejemplo "una chica encendiendo un cigarrillo a un chico". La tarea simplemente consiste en presentar la fotografa para que el paciente forme
la oracin.
En cuanto al test de comprensin, est compuesto tambin por 40
items, comparables en estructura lingstica a los de la prueba de produccin, slo que en este caso, de cada grupo (a excepcin del grupo
primero que solo consta de sujeto y verbo) la mitad de las oraciones se
presentan en forma activa y la otra mitad en pasiva.
Cada tem se compone de cuatro fotos que se presentan delante del
paciente para que elija la que se corresponde con la oracin que se le
dice. Las tres fotos que se ponen como distractores, son parecidas a la
foto clave y slo se diferencian en uno de los elementos de la oracin:
el sujeto, el verbo o el predicado. Por ejemplo, para la oracin, "El
hombre est escribiendo una carta", uno de los distractores tiene
cambida la accin ("un hombre leyendo una carta"), otro tiene cambiado el sujeto de la accin ("una mujer escribiendo una carta") y el
tercero tiene cambiado el predicado ("un hombre escribiendo un cheque").

4.4. Pruebas especficas para cada trastorno


Pasamos a exponer ahora cules seran las pruebas a utilizar en funcin
de dnde pensamos que se puede localizar el dficit. En el captulo anterior exponamos cul era el tipo de trastorno que se produce cuando se
daa alguno de los mecanismos que componen el sistema de procesamiento lingstico. Veamos ahora qu pruebas son las ms adecuadas
para evaluar cada uno de esos mecanismos.
Como norma general (luego cada caso particular podr ser dife-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 125


rente), el orden que se debe seguir en la exploracin de un paciente
debe ir del anlisis de los procesos ms centrales a los ms perifricos. Esto quiere decir que si tiene problemas de comprensin lectora
se debera comenzar por la tarea de emparejaMiento palabra escritadibujo con el fin de comprobar en qu medida es capaz de acceder al
significado a partir de la palabra escrita. Si falla en esta prueba se
puede pasar al proceso anterior, el lxico visual, mediante la tarea de
decisin lxica visual y si tambin tiene dificultades en esta tarea
pasaremos a las de identificacin de letras. El orden de exposicin
que nosotros haremos ser, sin embargo, por razones didcticas, de
los procesos perifricos a los centrales, esto es, ser el mismo que
hemos seguido para describir los procesos en el captulo dos y los
trastornos en el captulo tres.

Evaluacin de la comprensin oral


De acuerdo con lo que hemos visto en los captulos anteriores, los problemas de comprensin oral pueden producirse en los siguientes procesos: anlisis auditivo, lxico auditivo, mecanismo de conversin acstico-fonolgico, sistema semntico o en alguna de las conexiones entre
estos procesos. Estas son las pruebas especficas para cada uno de ellos.
Para evaluar el proceso de anlisis auditivo (sordera verbal pura o
sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por
pruebas audiomtricas, para descartar que sea un problema de sordera
perifrica. Y la clave diferenciadora est en que los pacientes que sufren
sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiomtricas, ya que la informacin llega intacta hasta el cerebro. Igualmente
conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje o
es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es
bastante distinta en uno y otro caso. Tngase en cuenta que en la sordera verbal pura el paciente oye los sonidos, o lo que es lo mismo, hace
el anlisis en trminos de la intensidad y la frecuencia, aunque no discrimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni
siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar
en cul de estas dos categoras se encuentra el paciente que estamos evaluando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambientales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos
sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el
sonido de un telfono, de una campanilla, de un timbre, de una maquinilla elctrica, etc. Tambin se puede emplear la tarea de emparejamiento sonido-dibujo en donde se le presenta una hoja con varios dibujos de elementos sonoros (ej. un telfono, una campanilla, un silbato y

126 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


una radio) y se le emite un sonido para que seale el dibujo que le
corresponde.
Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra
en la evaluacin propiamente verbal del trastorno, para conocer su gravedad, as como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores
dificultades. Todas las pruebas de discriminacin de sonidos, tales como
la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un
fonema para que seale la letra que le corresponde, juicios de igualdiferente entre pares de palabras iguales, etc., son tiles en estos casos.
Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se
pueden construir sin mucha dificultad. Las pruebas 1 y 2 de la batera
EPLA estn elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronuncian 56 pares de palabras monoslabas, la mitad de las cuales son iguales y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente-tiene
que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se diferencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metatticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por
otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y
otros en el lugar de articulacin. La prueba 1 es exactamente igual pero
con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos lxicos. Las
tareas 3 y 4 del EPLA tambin son de discriminacin de fonemas, pero
ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estmulos son iguales o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3)
o dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente,
conviene pasar las tareas de segmentacin fonolgica de sonidos iniciales (16) y finales (17) de palabras.
Tambin es una buena prueba para evaluar este proceso de anlisis
auditivo (no est en el EPLA pero es fcil de preparar) el nombrar al
paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los seale
sobre las letras escritas (sta s que est en el EPLA), con el fin de averiguar con qu fonemas tiene mayores dificultades.
Y aunque el trastorno del sistema de anlisis auditivo va a entorpecer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de palabras o su acceso al significado, normalmente la alteracin no es total,
por lo que el paciente puede realizar en algn grado estas funciones. De
ah que conviene pasarle pruebas de decisin lxica auditiva (5 y 6 del
EPLA), repeticin (7 a 12), denominacin de dibujos (51 y 52) y emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el grado de funcionamiento de estos procesos, as como la influencia de los
factores lxicos en el reconocimiento de los fonemas.
Para evaluar el mecanismo de conversin acstico en fonolgico
(agnosia fonolgica) las tareas ms adecuadas son las de repeticin (de
la 7 a la 12). Y en especial la de repeticin de no-palabras (8) ya que

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 127


para la repeticin de palabras se puede utilizar la va lxica, pero para
repetir no-palabras el mecanismo de conversin acstico en fonolgico
es el nico procedimiento posible. De hecho, la comparacin de los
resultados de esta tarea con la de repeticin de palabras (7) es muy informativa ya que las no-palabras se han formado cambiando un fonema a
las palabras de la tarea 7 (ejemplo "dombra" de "sombra"), con lo cual,
la nica diferencia entre los estmulos de ambas tareas est en la lexicalidad. As, si un paciente tiene una ejecucin normal con las palabras y
deficiente con las no-palabras no hay duda de que es el mecanismo de
conversin acstico en fonolgico el responsable del dficit.
Si se tiene sospecha de que el dficit se sita en el lxico auditivo (sordera para la forma de la palabra) las tareas bsicas de evaluacin son
las de decisin lxica auditiva (5 y 6). En estas tareas se le presentan
palabras y no-palabras mezcladas para que el paciente indique si se trata de palabras reales o no. Cuando el paciente sufre sordera para la forma de la palabra es incapaz de realizar esta tarea. Aunque tambin puede suceder que la lesin no haya destruido todo el almacn, sino que ha
habido una destruccin parcial, en cuyo caso conviene averiguar con
qu tipos de palabras tiene ms dificultades.
Para comprobar si hay fallos en la conexin entre el lxico auditivo
y el sistema semntico (sordera para el significado de las palabras),
adems de las tareas de decisin lxica auditiva, es necesario pasar las
de emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), pues el problema de
estos pacientes es que no consiguen activar el significado de las palabras a travs de la va oral. Ahora bien, el hecho de que un paciente
falle en la tarea de emparejamiento palabra hablada-dibujo, no significa necesariamente una lesin en la conexin lxico auditivo - sistema
semntico ya que pudiera fallar porque la lesin se localiza en el propio sistema semntico. La manera de comprobarlo es pasndole tambin la tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo (46) que utiliza
las mismas palabras slo que en forma escrita. Si el paciente tambin
falla en esta tarea, es probable que el dficit se site en el sistema
semntico (habra que comprobarlo con otras pruebas que se describen
en el siguiente prrafo). Pero si hace bien esta tarea escrita, entonces
con toda probabilidad es la conexin del lxico auditivo con sistema
semntico lo que no funciona (siempre que se haya comprobado con
las tareas de decisin lxica que hasta el lxico auditivo la va funciona bien). Otra prueba complementaria para el diagnstico de la sordera especfica para las palabras es la escritura al dictado de las palabras
que no comprende, ya que, en principio, estos pacientes no tienen porqu tener problemas con el lenguaje escrito y por ello pueden entender
leyendo las palabras que ellos mismos escriben, a pesar de no entenderlas oralmente.

128 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


Para la evaluacin del sistema semntico (afasia semntica) son apropiadas todas las tareas del bloque tercero del EPLA ya comentadas:
sinonimia auditiva y escrita, asociacin semntica, emparejamiento
palabra hablada-dibujo y palabra escrita-dibujo, as como las de denominacin de dibujos. Adems, en algunas de estas tareas (en las de sinonimia y asociacin semntica) se hace distincin entre palabras concretas y abstractas, lo que permite conocer si el paciente tiene mayor dficit
con uno de esos grupos de palabras que con el otro.
Otras pruebas que no estn en el EPLA pero que tambin son muy
tiles para explorar el sistema semntico y determinar con mayor precisin el grado de deterioro son stas:
Nombrar ejemplares de diferentes categoras. Se indican nombres
de categoras (peces, aves, frutas, muebles) para que el paciente diga
algunos de sus ejemplares. Esta prueba est basada en los trabajos que
demuestran que el sistema semntico est organizado por categoras. De
esta manera es posible encontrar pacientes que fallen en ciertas categoras y resuelvan bien otras. Sobre todo, es fcil encontrar pacientes que
sean incapaces de responder ante categoras muy especficas y puedan,
sin embargo, responder ante las ms generales. Por esta razn es aconsejable emplear categoras de distintos tamaos.
Clasificar ejemplares en categoras. Esta tarea tambin trata de
comprobar el estado de las categoras semnticas de los pacientes, pero
su funcionamiento es inverso al de la tarea anterior ya que ahora se le
muestran tarjetas con dibujos de diferentes ejemplares para que los clasifique por categoras. Para facilitar la tarea, se le pueden poner dos o
ms cajas, una para cada categora, para que eche en cada una de ellas
las tarjetas que corresponden. Por las razones indicadas en la prueba
anterior se deben utilizar categoras de distintos tamaos, unas generales (ej. animales, comidas, ropas, etc.) y otras ms especficas (aves, verduras, ropas de invierno, etc.).
Buscar la categora a la que pertenecen varios items. Se ponen varios
dibujos de objetos pertenecientes a una misma categora (ej. manzana, pltano, naranja, pera), para que el paciente diga el nombre de la categora.
Sealar el elemento diferente. Se ponen varios dibujos para que el
paciente separe el que no pertenece a la categora (ej. manzana, naranja, lechuga, pera).
Definir estmulos. Se le dice verbalmente una palabra para que trate de definirla, dibujarla o expresarla mediante gestos o mmica.
Nombrar atributos de un concepto. Se le indica un concepto para
que diga todas las caractersticas que sepa de l.
Tambin, para la evaluacin del sistema semntico se utiliza mucho
en los pases de habla inglesa el test de la pirmide y la palmera
( Howard y Patterson 1992). Este test es de asociacin de dibujos y con-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 129


siste en presentar tres dibujos sobre una hoja, uno en la parte de arriba
y dos en la parte de abajo, para que el paciente indique cul de los dos
dibujos de abajo guarda relacin con el de arriba. Por ejemplo, en la
parte de abajo hay una palmera y un rbol de hoja caduca y en la parte de arriba una pirmide. Para poder hacer bien esta tarea el paciente
no slo tiene que reconocer los dibujos, sino que tiene que establecer las
relaciones semnticas y/o asociativas que existen entre ellos. En este
ejemplo en el que tiene que asociar la pirmide con la palmera, tiene
que saber que las palmeras son tpicas de los pases clidos como Egipto en donde se encuentran las pirmides.
Recordemos que tambin los pacientes con demencia semntica tienen destruido el sistema semntico y para el examen de estos pacientes
Hodges, Salmon y Butters (1992) construyeron una pequea batera
muy til, compuesta de cinco tareas, que obviamente sirve tambin para
evaluar la afasia semntica, ya que el problema en ambos casos es el
mismo. Esas cinco pruebas giran en torno a 48 dibujos de Snodgrass y
Vanderwart (1980) pertenecientes a seis categoras distintas: animales
terrestres, animales marinos, aves, utensilios de la casa, vehculos e instrumentos musicales.
La primera prueba es de fluidez verbal. El paciente tiene que decir
el mayor nmero posible de ejemplares de cada una de estas seis categoras (y de otras dos ms especficas: razas de perros y tipos de barcos)
La segunda es de denominacin. Se le van presentando los 48 dibujos, uno a uno, para que los nombre.
La tercera es de clasificacin. El paciente tiene que clasificar los dibujos en categoras de distintos tamaos. Hay tres tipos de categoras:
supraordinado (ej. seres vivos vs seres no vivos), bsico (ej. animales
terrestres vs animales marinos) y subordinado (ej. animales feroces vs
no feroces).
La cuarta es de identificacin. De entre varios dibujos de la misma
categora el paciente tiene que sealar el que se le nombra (por ejemplo,
sealar una trompeta entre seis dibujos de instrumentos musicales).
Y en la quinta tarea el paciente tiene que definir, con el mayor nmero posible de detalles, las palabras que se le van diciendo (todas ellas
corresponden a los nombres de los dibujos).

Evaluacin de la produccin oral


En produccin oral intervienen los siguientes procesos: sistema
semntico, lxico fonolgico, almacn de fonemas, retn fonolgico
y procesos motores. Ya hemos indicado la forma de evaluar el siste-

130 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


ma semntico de manera que comenzaremos por el lxico fonolgico.
Para el lxico fonolgico (anomia) las principales tareas a utilizar
son las de denominacin de dibujos (51 y 52) que consisten en la presentacin de dibujos para que el paciente los nombre. Especialmente es
interesante la tarea 51 que consta de 40 dibujos para que el paciente
los denomine tanto en la forma oral como escrita y adems, esos mismos estmulos se presentan de forma verbal y escrita para que el
paciente los repita y los lea respectivamente, con lo cual se puede hacer
una interesante comparacin entre todas las tareas. Si por ejemplo, el
paciente tiene problemas de denominacin, pero no de repeticin,
podemos descartar que los problemas sean de tipo articulatorio. Si se
producen en ambas pruebas hay que comprobar que no se trata de un
problema de seleccin de fonemas o de apraxia. En cuanto a la tarea
52 es tambin de denominacin de dibujos, pero ahora los dibujos
estn clasificados en tres grupos: dibujos que tienen nombre de alta frecuencia, de frecuencia media y de baja frecuencia. De esta manera se
puede comprobar el efecto que la frecuencia tiene sobre la ejecucin
del paciente (recurdese que la variable frecuencia era determinante en
los anmicos cuyo trastorno se localizaba en la conexin del sistema
semntico con el lxico fonolgico). Y si se quiere hacer una evaluacin ms completa de las variables psicolingsticas (familiaridad, complejidad visual, grado de acuerdo- en el nombre del dibujo, etc.) que
influyen en la ejecucin de nuestro paciente anmico, podemos utilizar
los 260 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) ahora que ya disponemos de normas para estos dibujos elaboradas en espaol (Sanfeli
y Fernndez, 1996). Tambin es til la tarea de denominacin de dibujos del Boston, ya que adems de ser la prueba ms completa en cuanto a nmero de items de esta batera, cada dibujo viene acompaado
de claves fonolgicas y semnticas que sirven para diferenciar si se trata de una anomia semntica o fonolgica en funcin de que funcione
una clave u otra.
Otra tarea de gran utilidad para evaluar a los pacientes anmicos
(sta no est en el EPLA) os proporcionarle una definicin para que
indique la palabra correspondiente, a ser posible, utilizando los mismos
items que en denominacin de dibujos, para poder comparar los resultados en ambas tareas.
Y por supuesto, para confirmar que se trata de un problema de
anomia fonolgica y no de afasia semntica, hay que comprobar
que el sistema semntico est intacto (mediante las tareas ya sealadas) y que el paciente consigue activar el significado, pero no la
forma correspondiente a ese significado. Tambin hay que comprobar que no se trata de un problema de seleccin de fonemas o de

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 131


articulacin pasndole tareas de repeticin de palabras y no-palabras.
Para explorar si el paciente tiene alguna dificultad en la seleccin de
los fonemas, las dos tareas bsicas son la denominacin de dibujos y la
repeticin de palabras y no-palabras. La razn para utilizar estas tareas es la siguiente: si el paciente padece una anomia (lesin en el lxico
fonolgico) tendr problemas en denominacin de dibujos, pero no en
repeticin. Y si padece una agnosia fonolgica (lesin en el mecanismo
de conversin acstico en fonolgico) tendr dificultades en la repeticin de no-palabras, pero no tendr problemas de denominacin. En
cambio, los pacientes con trastorno a nivel de fonemas tienen dificultades en ambas tareas, ya que el almacn de fonemas es un estadio comn
tanto para la denominacin como para la repeticin.
Tambin es fundamental recoger un muestreo de su habla espontnea
(esto es absolutamente necesario en cualquier trastorno de produccin
oral), a travs de una conversacin dirigida o mediante un relato o descripcin. En cualquiera de los casos se debe grabar para poder hacer
despus los anlisis de una forma objetiva. Cuando el habla est tan distorsionada que resulta difcil de entender, se puede hacer un anlisis
mediante ordenador. Actualmente existen programas que realizan de
manera automtica la transcripcin al sistema fontico internacional,
sobre el cual ya se puede hacer posteriormente el anlisis. El tipo y gravedad de los errores permite definir con precisin el diagnstico de estos
pacientes. A travs de un anlisis sistemtico de los errores podremos
ver si los problemas se concentran en unos cuantos fonemas, probablemente los menos frecuentes por tener un nivel de activacin ms bajo,
o alcanzan a todos los fonemas.
Cuanto ms fuentes de informacin tengamos sobre la ejecucin del
paciente (errores, tiempos de reaccin, tipo de tareas en las que tiene
ms dificultades, etc.) ms seguros estaremos de su diagnstico. Si
tomamos slo una de estas fuentes podemos obtener conclusiones errneas. Por ejemplo, se tiende a considerar que los errores semnticos en
la produccin oral se originan en el sistema semntico y los fonolgicos
en el lxico fonolgico. Sin embargo, no siempre es as. Es cierto que
los errores semnticos se pueden producir en el sistema semntico porque el paciente no consigue activar la representacin que pretende y en
su lugar activa otra (por ejemplo, "sobrino" por "to"). Pero tambin
puede ocurrir que la activacin en el sistema semntico sea la correcta
y que es a nivel lxico donde no se elige la palabra que corresponde a
ese concepto (Caramazza y Hillis, 1990). Esto es algo corriente incluso
en las personas normales que a veces tenemos claro lo que queremos
decir pero nos equivocamos en la seleccin de la palabra y elegimos otra
relacionada, pero que no es la que nosotros desebamos. Del mismo

132 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


modo, los errores fonolgicos se pueden producir a nivel de lxico fonolgico, porque no seleccionamos bien la palabra ("brisa" por "prisa")
o a nivel de fonema, porque nos equivocamos en alguno de los fonemas (la "b" por la "p" en el ejemplo anterior).
Aunque no es un mecanismo del sistema de procesamiento del lenguaje, tambin conviene conocer el estado en el que se encuentra el
retn fonolgico, ya que su alteracin tiene graves consecuencias en el
lenguaje. Hemos dicho que mientras se planifican la rdenes motoras
destinadas a articular los sonidos, los fonemas son almacenados temporalmente en el retn fonolgico. Los trastornos a este nivel pueden ser
bastante parecidos a los del nivel de fonemas ya que por tratarse de un
estadio tambin comn a la repeticin y denominacin aparece en
ambos tipos de tareas. La clave para diferenciar estos dos trastornos es
la longitud. Cuanto ms larga sea la palabra a repetir o denominar, ms
recursos de memoria necesita y, por lo tanto, ms errores cometen los
pacientes con trastorno en el retn fonolgico. Adems, al contrario que
los pacientes que sufren anomia a nivel de fonema que podan tener
problemas con determinados fonemas, stos no tienen dificultad con
ninguno en particular, simplemente ocurre que cuando tienen que almacenar muchos se desborda su capacidad de memoria.
Las pruebas para medir la capacidad de retn fonolgico son las clsicas
de amplitud de memoria de dgitos del WAIS o del EPLA (tarea 13) amplitud
de memoria de palabras (tarea 58 de EPLA), repeticin de oraciones (12), o
la medida del span de memoria, consistente en recordar la ltima palabra de
las oraciones que el sujeto va leyendo (Daneman y Carpenten 1980).
Finalmente, para la evaluacin de los procesos motores, lo ms adecuado son los espectrgrafos, con el fin de analizar los tipos de ondas
producidas en cada punto de cada sonido. Hoy en da esta tarea es relativamente sencilla de aplicar ya que se puede hacer con un ordenador
que est equipado con tarjeta de sonido, pues existen programas en el
mercado que realizan automticamente el anlisis del habla. Y un anlisis mediante el espectrgrafo, permite obtener datos muy interesantes de
los distintos tipos de pacientes. Blumstein, Cooper, Zurif y Caramazza
(1977), por ejemplo, comprbaron que los afsicos de Broca no respetan
las restricciones de sonoridad (sordas vs sonoras) en la produccin de las
consonantes oclusivas, por lo que a menudo produce un sonido intermedio. Sin embargo, eso no ocurre con los afsicos de Wernicke.

Evaluacin de la lectura
En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los
siguientes: anlisis visual, lxico visual, mecanismo de conversin grafe-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 133


ma-fonema y sistema semntico, ms las conexiones entre estos procesos. Veamos que pruebas utilizar en cada caso.
Cuando el problema se produce en el estadio de anlisis visual distinguamos varios tipos de dislexias a las que denominbamos perifricas. Varias tareas, algunas de ellas se pueden encontrar en el EPLA, nos
permiten diferenciar entre estos tipos de dislexias.
Si el problema se debe a una incapacidad para identificar las letras,
bien cuando aparecen dentro de palabras (dislexia atencional) o incluso
cuando aparecen aisladas (dislexia visual), las tareas 18 a 23 exploran
esa posibilidad. La tarea 18 trata de descubrir los problemas ms puramente perceptivos y las tareas 19 y 20 si la dificultad est en identificar
las letras aisladas. La 21 trata de averiguar si el paciente es capaz de discriminar las letras cuando forman parte de palabras y no-palabras. Las
tareas 22 y 23 exigen, no slo identificar las letras, sino asociarlas con
sus sonidos.
Para comprobar el funcionamiento del lxico visual (dislexia superficial) nada mejor que las tareas de decisin lxica visual. Las tareas
24 a 27 del EPLA son todas de decisin lxica visual, aunque en cada
una de ellas se manipulan diferentes variables. Con estas tareas se trata de comprobar la capacidad del paciente para decidir si ciertos estmulos escritos son palabras o no y cmo influyen en su ejecucin ciertas variables lingsticas (morfologa, imaginabilidad, frecuencia,
regularidad y legalidad ortogrfica). En principio, los pacientes dislxicos superficiales de input. no deberan ser capaces de realizar esta
tarea, sin embargo, si que la pueden hacer a travs de la va oral, esto
es, leyendo las palabras por la va fonolgica y haciendo la decisin
en el lxico auditivo. Especialmente este procedimiento alternativo es
fcilmente viable en castellano al no existir palabras irregulares, por
lo que realmente son difciles de detectar los casos de dislexias superficiales en nuestro idioma. Sin embargo, la tarea (25) que utiliza palabras irregulares y pseudohomfonos puede ser la solucin. Como
palabras irregulares tomamos las que proceden de otros idiomas pero
que se utilizan con bastante frecuencia, y en su forma original, en castellano (ej. Hollywood, disjockey, hall, etc.) y los pseudohomfonos
que son pseudopalabras que suenan como palabras (ej. cavayo, holbido, uebo, etc.). En ambos casos, la conversin de grafemas en fonemas llevara a error en la decisin lxica, en el primer caso, porque se
indicara equivocadamente que no son palabras, y s lo son, y en el
segundo caso, porque se indicara, tambin errneamente que s son
palabras, y no lo son. Tambin la lectura en voz alta de las palabras
irregulares y abreviaturas (33) permite detectar los casos de dislexia
superficial. Igualmente, la tarea de definicin de homfonos (36) es de
gran utilidad.

134 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


La evaluacin de la conexin lxico visual-sistema semntico (ceguera para el significado de las palabras) es la ms difcil de realizar, especialmente en castellano, por la posibilidad de hacer uso de la ruta fonolgica. Los pacientes con ceguera para el significado de las palabras
hacen bien la tarea de decisin lxica visual, puesto que su lxico est
intacto; pero fallan en activar el significado a partir de las palabras
escritas. Es decir, cuando ven una palabra saben que es familiar, pero lo
que no consiguen averiguar es su significado. Es, por lo tanto, un trastorno similar, aunque en versin escrita, a lo que les sucede a los pacientes con sordera para el significado de las palabras. Y si esos pacientes
podan acceder al significado a travs de la forma escrita, los dislxicos
que sufren ceguera para el significado de las palabras pueden acceder al
sistema semntico a travs de la forma oral, transformando las palabras
escritas en sus correspondientes sonidos. Con lo cual, en el caso de los
ingleses sus dificultades se reduciran a las palabras irregulares. Sin
embargo, en castellano, al ser un idioma totalmente transparente no
tendran dificultades con ninguna palabra (excepto las pocas extranjeras
que ya se les est dando un uso comn). La tarea ideal para diagnosticar este trastorno sera la de emparejamiento palabra-dibujo pero utilizando palabras irregulares. Con estas palabras los pacientes seran incapaces de emparejar las palabras con sus correspondientes dibujos a
pesar de que haran bien la decisin lxica visual con esas mismas palabras. Pero, como decamos, el nmero de palabras extranjeras con
amplio uso en castellano en su forma original son pocas y muchas de
ellas difciles de representar mediante dibujos. Tambin disponemos de
los homfonos y una prueba muy til (no est en el EPLA) es presentar
oraciones en las que falta una palabra para que el sujeto elija entre los
dos homfonos cul es el que corresponde (ej. "Una fuerte
moj
mojo
al marinero" : "hola" y "ola".). Pero el problema es similar al de las
palabras extranjeras, y es que son pocos los homfonos que se usan con
cierta frecuencia en castellano. De todas formas, tambin hay que decir
que, desde el punto de vista clnico, la ceguera para el significado de las
palabras y cualquiera de las formas de dislexia superficial, son trastornos poco entorpecedores en castellano y que de' hecho pueden pasar
desapercibidos.
Por otra parte, una observacin atenta de la ejecucin lectora del
paciente, esto es, de la velocidad con que lee y el tipo de errores que
comete, nos puede informar acerca de si est utilizando o no la ruta
lxica. Hemos dicho que en los lectores normales influyen variables
como la lexicalidad (leemos ms rpido las palabras que las pseudopalabras) o la frecuencia (leemos ms rpido las palabras frecuentes que
las infrecuentes). En estos pacientes, en cambio, no influyen en absoluto estas variables, ya que en todos los casos aplican las reglas de con-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 135


versin grafema en fonema. La nica variable que influye es la longitud,
pues cuanto ms larga es una palabra ms reglas tiene que aplicar. En
cuanto al tipo de errores, los ms comunes son las conversiones de palabras en pseudopalabras por aplicacin errnea de alguna regla de conversin (por ejemplo leer "jerra" en v'ez de "guerra"); en cambio, apenas aparecen lexicalizaciones.
Recientemente Iribarren, Jarema y Lecours (1996) utilizaron una
prueba basada en los acentos para detectar a estos pacientes. Esta prueba consiste en la lectura en voz alta de palabras a las que se les haba
quitado la tilde (por ejemplo "corazon"). La lgica es que si el paciente sigue las reglas grafema fonema tender a marcar la penltima slaba, que es lo ms usual en castellano, por lo que leer coRAzon en vez
de coraZON. Y efectivamente, su dislxico superficial s que cometa
errores de este tipo, por lo que es una prueba que se puede incorporar
al espaol.
Mucho ms abundante, prcticamente presente en todos los trastornos de lectura, es la lesin en el mecanismo de conversin grafema-fonema (dislexia fonolgica y dislexia profunda). Pero estos dficit son fciles de detectar. Para ello, las mejores tareas son las de lectura en voz alta
de palabras y especialmente la lectura de no-palabras, ya que stas, por
no tener representacin lxica, necesariamente tienen que ser ledas por
la ruta fonolgica. Y tal como aconsejbamos al describir la evaluacin
de la agnosia fonolgica, es interesante comparar la ejecucin del
paciente entre las palabras (tarea 28) y las no-palabras (tarea 34) ya que
las segundas han sido formadas a partir de las primeras mediante el
simple cambio de una letra. De manera que si un paciente lee bien las
palabras y mal las no-palabras, no cabe duda de que tiene daado el
mecanismo de conversin grafema- fonema. No obstante, conviene asegurarse de que es este mecanismo el que no est funcionando adecuadamente y no otro asociado, como por ejemplo, un problema de salida
fonolgica, pasndole la tarea de repeticin de no-palabras. Si efectivamente repite bien las no-palabras que no consigue leer, entonces s que
podemos concluir que es un problema que afecta a la ruta fonolgica.
Si se quiere conocer especficamente cul de los subcomponentes de
la ruta fonolgica es el responsable del trastorno (segmentacin de la
palabra en grafemas, aplicacin de las reglas de conversin grafemafonema o ensamblaje de los sonidos), habra que utilizar pruebas ms
especficas. Para la segmentacin de la palabra en grafemas la tarea ms
sencilla es una que consiste en presentar una palabra para que el paciente la descomponga en slabas y/o grafemas (en este ltimo caso, procurar incluir grafemas compuestos de dos letras como "ch", "que" "gu",
etc). Otra tarea muy til que nosotros hemos utilizado con buenos
resultados es la de presentar no-palabras que se pueden descomponer en

136 Evallidcin de los Trastornos Afsicos

varias palabras (por ejemplo "asalma" que se puede descomponer en


"a", "as", "asa", "sal" y "alma") para que el paciente las encuentre
(Cuetos y col. 1996). Con las reglas de conversin grafema en fonema
lo ms directo es presentarle cada grafema solo o unido a una vocal y
combinaciones de grafemas (CCV, CVC, CCVC...) para comprobar si es
capaz de indicar el sonido que les corresponde. Finalmente, para el
ensamblaje de los fonemas se le pronuncian varios fonemas aislados
para que trate de emitirlos unidos.
El descubrir que un paciente tiene dificultades para leer no-palabras
es un paso importante de cara a su diagnstico. Sin embargo, ese dato
no nos permite diferenciar si se trata de un dislxico fonolgico o profundo, pues en ambos casos se encuentra daada la ruta fonolgica (si
bien es cierto que el dao suele ser ms grave en los dislxicos profundos). Otra serie de tareas nos permite hacer la distincin. As, si le pasamos las tareas de lectura de palabras pertenecientes a distintas categoras, tales como imaginabilidad y frecuencia (29) o clase gramatical
(30). Los efectos sern diferentes en funcin de que se trate de un tipo
u otro de paciente. Si se trata de un dislxico profundo tendr una ejecucin diferente en funcin de las variables imaginabilidad y clase gramatical, lo que no ocurrir si es una dislexia fonolgica. Tambin las
tareas de sinonimia escrita (48) y asociacin semntica (49) en las que
se manipula el efecto de imaginabilidad, tendrn un efecto diferencial en
los dislxicos profundos. Pero el factor clave para diferenciar estos dos
tipos de trastornos son los errores. Aunque ambos comenten lexicalizaciones y errores visuales como consecuencia del uso predominante de la
ruta lxica, los dislxicos semnticos se conocen enseguida porque
comenten un tipo de error muy llamativo: los errores semnticos.

Evaluacin de la escritura
Los procesos que intervienen en la escritura son: lxico ortogrfico,
mecanismo de conversin fonema-grafema y almacn grafmico (ms
los procesos perifricos). Las tareas ms adecuadas son las de escritura al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA).
Para comprobar el estado del lxico ortogrfico (disgrafia superficial)
tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografa irregular. Si en la lectura sealbamos que haba dificultades para evaluar el lxico, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestin es ms
sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que
se pueden representar con dos o ms letras (/b/ con "b" y "y", /k/ con "k",
"c" y "qu", etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferenciar aqullas que siguen reglas ortogrficas (por ejemplo, se escriben con

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 137


"b todos los verbos acabado en "aba", o con "h" todas las palabras que
empiezan por "hie" y "hue ") de las que son totalmente arbitrarias. Y las
que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las
podemos escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas slo las
podremos escribir bien si disponemos>de una representacin de ellas en
nuestra memoria o lxico ortogrfico. Por lo tanto, el dictado de palabras
de ortografa arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo ms til
para evaluar este proceso. Tambin se puede hacer que los pacientes escriban estas palabras presentndoles dibujos para que escriban debajo su
nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta lxica la escritura de homfonos a partir de su definicin (44).
Para el mecanismo de conversin fonema-grafema (disgrafia fonolgica) tambin es clave el dictado de palabras y especialmente de nopalabras (43) que slo pueden ser escritas a travs de esta ruta. Y como
siempre, la comparacin entre la ejecucin de no-palabras y palabras
ser decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesin afecta al mecanismo de
conversin fonema-grafema conviene precisar si sta se produce en el
estadio previo de segmentacin fonolgica (ya que para convertir los
fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar
los fonemas de esa palabra) o en el propio proceso de conversin en
grafemas. Para evaluar el primer estadio estn las tareas de segmentacin fonolgica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para
el proceso de conversin se pueden dictar cada uno de los grafemas y
combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los
escriba. De esta manera, obtendremos informacin acerca de cules son
los grafemas con los que tiene ms dificultades.
Los trastornos a nivel grafmico se pueden detectar con relativa facilidad, ya que por ser un estadio comn a ambas rutas, los pacientes
muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tanto sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamentalmente de sustitucin de fonemas y especialmente con algunos fonemas determinados (quizs los menos frecuentes). En consecuencia, la
comparacin de la ejecucin del paciente en las distintas tareas de escritura y el anlisis de los errores sern la principal fuente de diagnstico
de este trastorno. Tambin la tarea 23 del EPLA consistente en decirle
al paciente el nombre de un fonema para que seale entre cuatro letras
la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacn grafmico.
Respecto al retn grafmico, por tratarse de una memoria a corto plazo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fundamental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En
este caso los efectos son an ms dramticos que en el retn fonolgico
ya que empleamos ms tiempo en escribir que en hablar y eso implica
que tenemos ocupado el almacn a corto plazo ms tiempo (hasta las

138 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir
una palabra larga, por ejemplo "Nabucodonosor" y tenemos que estar
repitiendo las slabas mientras la escribimos). La comparacin entre la
escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este
trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para
medir el alcance de la lesin (amplitud de memoria de dgitos, capacidad de retencin de letras y palabras, etc.).
Para explorar los procesos alogrficos no hay ninguna prueba en el
EPLA. Pero se pueden preparar fcilmente. La escritura espontnea y al
dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnstico. Y en este
caso tambin conviene aadir la copia. Copias que exijan pasar de un
tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras
en maysculas para que lo escriba en minsculas o viceversa. En cuanto
al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para comprobar si sabe cuando tiene que utilizar maysculas y minsculas.
Por ltimo, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos
motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a
mquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo
escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a mquina
y no puede . a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor.
Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden utilizar letras de plstico o madera de las que se utilizan en los parvularios. Se le colocan las letras sobre l'a mesa y se le dictan palabras para
que las construya buscando las letras que le corresponden.
Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente grfico basado
en el modelo del procesamiento lingstico, mostramos, a modo de resumen, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los diferentes procesos lxicos. (Fig. 20).

Evaluacin a nivel de oracin


Hasta ahora hemos analizado los trastornos a nivel, lxico, pero obviamente es necesario hacerlo tambin a nivel oracional ya que el lenguaje no
consiste slo en las palabras aisladas y algunos trastornos (por ejemplo la
afasia de Broca) se manifiestan principalmente a nivel de oracin. Siguiendo con la metodologa de las disociaciones, vamos a diferenciar entre comprensin y produccin y, dentro de ambas, entre la forma oral y escrita.
Para evaluar la capacidad de comprensin de oraciones (comprensin
asintctica), la tarea que ms se utiliza es la de presentar oraciones
acompaadas de varios dibujos (el que le corresponde, junto con los
distractores), para que el paciente seale el verdadero. Y con el fin de
comprobar si el trastorno afecta por igual a la comprensin oral y escri-

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 139


Palabra hablada

Palabra escrita

Discrim. letras

Discrim. fonemas

Decisin
lxica-visual

Decisin
lxica-auditiva

y
Repeticin
pseudopalabras

Categoriz.
sinonimia

Denominacin

Seleccin
fonemas

Dictado P. irregulares

Dictado
pseudopalabras

Habla

Lectura
pseudopalabras

Dictado
grafemas

Escritura

Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar
cada uno de los procesos cognitivos.

ta conviene presentar las oraciones en ambas modalidades. Si se tienen


en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar algunos de los tests
existentes. As, el Token test de De Renzi y Vignolo (1962) aunque anterior al enfoque cognitivo, an es til para evaluar la comprensin de
oraciones, ya que controla una variable importante: el conocimiento de
las palabras. Para ello slo utiliza figuras geomtricas (rectngulos y
crculos) de distintos colores (rojo, azul, verde, amarillo y blanco) y
tamaos (grandes y pequeas). Con las figuras encima de la mesa, el
terapeuta va dando distintas rdenes que el paciente tiene que ejecutar
(ej. "coge el crculo azul grande", "toca el crculo azul pequeo con el
rectngulo rojo grande", etc.). El problema de este test es que no permite utilizar las construcciones sintcticas que seran necesarias para
investigar a fondo a los pacientes con problemas de comprensin. Tambin el Syntax test de Parisi y Pizzamiglio (1970) es til ya que presenta dos dibujos, al tiempo que el terapeuta dice una oracin para que el

140 Evaluacin de los Trastornos Afsicos


paciente seale el dibujo que le corresponde. El problema de este test es
que fue construido antes de que Caramazza y Berndt descubriesen que
los pacientes con comprensin asintctica utilizan claves semnticas y,
por lo tanto, que habra que utilizar oraciones reversibles.
En la actualidad, los tests que se disean ya siguen estas orientaciones (reversibilidad, tipo de estructura sintctica, etc.). En el EPLA disponemos de varias pruebas elaboradas de acuerdo con estos principios.
En la versin oral estn la de emparejamiento oracin dibujo (53),
Comprensin auditiva de relaciones locativas (56) y comprensin de los
verbos y adjetivos incluidos en esas oraciones (55). En la modalidad
escrita se presentan estas mismas oraciones, pero ahora visualmente:
emparejamiento oracin dibujo (54), comprensin auditiva de relaciones locativas (57). No obstante, en el EPLA no se recogen todos los
tipos de estructuras con las que los pacientes tienen dificultades (oraciones de relativo, de objeto focalizado, etc.), por lo que si queremos
hacer un estudio a fondo necesitaramos nuevas oraciones (ms adelante exponemos las que nosotros utilizamos). Tambin con el ELA se pueden construir diferentes estructuras y en la prueba de comprensin estn
disponibles cinco tipos de oraciones distintas.
Por otra- parte, sera conveniente comprobar si se trata realmente de
un problema de tipo sintctico o es simplemente un problema de amplitud de memoria. Ms an cuando existe un nmero cada vez ms creciente de investigadores que sostiene que los problemas sintcticos se
deben exclusivamente a una baja capacidad de la memoria operativa.
Para este fin se pueden pasar la tarea de memoria de dgitos (13) y por
supuesto, la de amplitud de memoria para secuencias nombre verbo
(58). Tambin la de repeticin de oraciones (12)
Si queremos determinar en qu estadio concreto de la comprensin
falla un paciente tenemos que utilizar tareas ms especficas. Tres eran
los estadios en que dividamos los procesos de comprensin: segmentacin de la oracin en sintagmas, anlisis del significado del verbo y asignacin de los papeles temticos a los sintagmas. Estas son las tareas ms
adecuadas para cada estadio:
Para evaluar el estadio de segmentacin de la oracin en los sintagmas componentes, la tarea ms utilizada es la de juicios de gramaticalidad. Se le presentan (de forma oral o escrita) oraciones bien construidas sintcticamente (ej. el perro ladra al gato) o anmalas (ej. el perro
ladra del gato), para que el paciente indique si son correctas o no. Con
este procedimiento, se pueden manipular los diferentes variables que
intervienen en este estadio, tales como el uso de las palabras funcionales, la adecuacin de los morfemas, etc.
Para el estadio del anlisis del significado de los verbos, se pueden
presentar diferentes verbos, especialmente los verbos conflictivos, como

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 141


son los pares con significados opuestos (tirar-empujar, abrir-cerrar, etc.)
y pedirle al paciente que explique lo que significan (por ejemplo la tarea
55 del EPLA). O tambin mediante dibujos en los que aparezca un sujeto realizando diferentes acciones para que el paciente seale una de
ellas. Por ejemplo, un hombre que en un dibujo est tirando de una
carretilla y en otro empujando la carretilla y se le pide que seale en
cul de esos dibujos el hombre est empujando la carretilla.
Las fotografas del ELA son realmente valiosas para evaluar este
proceso. Y si no se dispone de este material se puede hacer uso de otro
ms asequible, como por ejemplo los juegos de nios para aprender
ingls que contienen tarjetas con dibujos expresando acciones cotidianas (mirar, empujar, besar, etc.) como el Speak English de Clementoni.
Finalmente, para la asignacin de los papeles temticos a los sintagmas de la oracin, las ms tiles son las tareas de emparejamiento oracin-dibujo con distintas estructuras, reversibles y preferiblemente
improbables desde el punto de vista semntico, para que el paciente no
se gue por el significado. Ya sabemos que a los pacientes les resultan
ms difciles de comprender ciertos tipos de oraciones. Incluso conocemos algunos de los principales ndices de dificultad. Caplan (1987)
seala tres: 1) orden de las palabras, pues las oraciones que no siguen
el orden cannico (por ejemplo, las pasivas) son ms difciles para los
pacientes que las que lo siguen, 2) la presencia de un tercer papel temtico, pues cuando las oraciones contienen tres sustantivos (por ejemplo
las dativas) resultan ms difciles que cuando slo hay dos y 3) presencia de un segundo verbo, pues las oraciones que tienen dos verbos (por
ejemplo las de relativo) son ms difciles que las que slo tienen uno.
Con estas caractersticas, es fcil determinar qu oraciones tendramos
que utilizar para probar el grado de deterioro en la comprensin de
nuestros pacientes. En el siguiente cuadro exponemos las que nosotros
consideramos ms tiles con un ejemplo de cada una, que se podran
utilizar con este dibujo (Fig. 21).
Activa: El ladrn persigue al polica
Pasiva: El polica es perseguido por el ladrn
De objeto focalizado: Al polica le persigue el ladrn
Dativa: El polica regala una pistola al ladrn
Dativa pasiva: Una pistola es regalada al ladrn por el polica
De sujeto escindido: Es el ladrn el que persigue al polica
De objeto escindido: Es al polica al que persigue el ladrn
Relativa de objeto: El polica al que persigue el ladrn dispara al coche
Relativa de sujeto: El ladrn que persigue al polica dispara al coche

142 Evaluacin de los Trastornos Afsicos

Fig. 21.

Otro aspecto de la comprensin de oraciones que tambin se puede


medir, si tenemos sospecha de que no funciona de manera totalmente
correcta, es la prosodia. Cuando los pacientes sufren una disprosodia de
produccin lo descubrimos enseguida a travs del habla. Pero tambin
la pueden sufrir en la comprensin, con lo cual no entienden el sentido
de la oracin. Una manera de evaluar este factor es decir frases con un
determinado tono para que el paciente elija entre varios dibujos. Por
ejemplo, el dibujo de un hombre ordenando a un nio que se ponga a
comer y las oraciones "vas a comer!" o "vas a comer?"
Para evaluar la produccin de oraciones (agramatismo), la principal
fuente de informacin sigue siendo el anlisis del lenguaje espontneo
de los pacientes. Por ello, la primera tarea consiste en recoger un corpus del habla del paciente lo ms amplio posible'. Se pueden conseguir
muestras de tipo narrativo pidindole que nos cuente algn episodio o
ancdota de su vida, o dicindole que nos narre un cuento, el que prefiera y si no se le ocurre ninguno sugirindole alguno de los clsicos.
Tambin conviene recoger muestras de habla descriptiva presentndole
una fotografa o lmina (se suele utilizar la lmina de la cocina del Boston, o la de la sala de estar del test Barcelona) o varias secuencias de
una historieta para que describa lo que sucede (por ejemplo las historietas del WAIS). Sobre este corpus, que debera estar formado como
mnimo de 150 palabras, se pueden hacer todo tipo de anlisis. Saffran,

Evaluacin de los Trastornos Afsicos 143


Berndt y Schwarzt (1990) proponen un buen nmero de recuentos. Para
comenzar es importante averiguar la velocidad del habla dividiendo el
nmero de palabras emitidas por el tiempo total utilizado en la emisin
(sta es una tarea relativamente sencilla de computar si se ha grabado
la conversacin, algo por otra parte, totalmente aconsejable). Tambin
es necesario hacer un anlisis de las pausas (nmero y duracin), de la
prosodia y entonacin con que habla, as como de la articulacin, esto
es, de la facilidad y precisin con que produce los sonidos. Despus vienen ya los recuentos especficamente sintcticos. Entre los recuentos a
realizar conviene hacer los siguientes:
longitud de las oraciones
proporcin de palabras de clase cerrada respecto a las de contenido
proporcin de verbos, sustantivos, adjetivos y pronombres
presencia o no de determinantes obligatorios
proporcin de verbos con los sufijos de tiempo, nmero y persona correspondientes
proporcin de oraciones bien formadas
nmero de palabras por oracin
nmero de frases por oracin
tipos de oraciones
proporcin de oraciones subordinadas
asignacin correcta o no de los papeles temticos
Y por supuesto, junto con estos porcentajes, es importante hacer un
recuento y clasificacin de los tipos de errores sintcticos, as como el
tipo de estructuras con las que comete esos errores.
Pero adems del habla espontnea, conviene utilizar tareas ms especficas que nos proporcionen informacin ms precisa. As, se pueden
elicitar determinados tipos de estructuras mediante dibujos, como en la
prueba de produccin del ELA descrita anteriormente. Tambin se estn
utilizando mucho actualmente, tanto en la evaluacin como en terapia,
pequeos muecos u objetos para que el paciente describa lo que hacen
cuando el terapeuta los coloca en determinadas posiciones.
Otro procedimiento es el de completar oraciones que describen un
dibujo que el paciente tiene delante de su vista. Por ejemplo, se le presenta el dibujo de un mecnico reparando un coche y la frase: "El mecpor el mecnico
el coche" o en pasiva "El coche
nico". Este procedimiento es muy til para indagar aspectos concretos
de la produccin, como la morfologa tanto verbal como nominal. Por
ejemplo, para averiguar si el paciente es capaz de manejar los tiempos
verbales se le presenta un dibujo como el que aparece en la Figura 22 y
la oracin "Ayer el barco - - - - - al puerto" o "Maana el barco
al puerto" (Fig. 22).

144 Evaluacin de los Trastornos Afsicos

Fig. 22.

4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacin


Quizs no sea necesario, pero conviene recordar la necesidad de registrar de la manera ms fiable y objetiva posible las respuestas de los
pacientes, en todas las tareas que hemos descrito, para poder hacer luego anlisis de esas respuestas. Los dos aspectos principales a registrar
son las respuestas errneas y el tiempo que el paciente tarda en responder. A travs de los errores hemos visto que se puede determinar el proceso que est daado (si se trata de un error semritico, fonolgico, articulatorio, etc.). Por los tiempos de respuesta podemos conocer si se ha
ralentizado el sistema de procesamiento lingstico, pero, sobre todo,
podemos precisar las tareas con las que el paciente tiene ms dificultades, ya que en ellas invierte ms tiempo. En este sentido, es fcil encontrar pacientes que responden bien a todos los items de una tarea, pero
tardan mucho en dar las respuestas. Si presentamos los datos mostrando nicamente que todas las respuestas han sido correctas estaramos
dando la impresin errnea de que el paciente no tiene ninguna dificultad con esa tarea. Por el contrario, si tarda tanto tiempo en responder

Evaluacin de los Trastornos Afsicos

145

es que algo anda mal. O ms ilustrativo an, pudiera ocurrir que el


paciente responde en tiempos ms o menos normales ante determinados
items (por ejemplo, los de alta frecuencia) y tarda mucho con otros (por
ejemplo los de baja frecuencia). En este caso nos estara aportando
informacin valiosa sobre las variables determinantes de su ejecucin
que no encontraramos si slo tuvisemos en cuenta sus respuestas. La
mejor manera de poder registrar objetivamente los tiempos y los tipos
de errores es mediante grabacin.
Finalmente, queremos hacer mencin a la falta de consistencia de los
pacientes en su ejecucin en las tareas. Pues, ciertamente, uno de los
problemas para evaluar a los afsicos es el de las fluctuaciones que
muestran en sus resultados y que son muy bien conocidas por los terapeutas. Por diversos factores, como pueden ser el estado de nimo, la
medicacin, el cansancio, etc., lo cierto es que algunos das parecen
estar especialmente inspirados y hacen muy bien las tareas, mientras
que otros das tienen un gran nmero de fallos. Esta circunstancia es
especialmente problemtica cuando se quiere comparar la ejecucin del
paciente en algunas habilidades relacionadas (por ejemplo, entre decisin lxica visual y decisin lxica auditiva o entre lectura de palabras
y lectura de pseudopalabras), puesto que la superioridad obtenida en
una de ellas sobre la otra puede ser debido simplemente al da en que
se hizo cada una de las tareas, esto es, puede haber ocurrido que un da
estaba ms atento y otro bloqueado. Y puesto que no se pueden pasar
todas las pruebas en el mismo da, no slo por el exceso que supondra
para el paciente, sino porque adems habra un efecto de priming de la
tarea que se pasa en primer lugar sobre la segunda, este hecho supone
una dificultad a la hora de comparar tareas. La solucin que proponen
Ellis, Franklin y Crerar (1994) a este problema, es presentar cada da
partes de cada una de las tareas que se quieren comparar. As, si se va
a comparar la decisin lxica visual con la auditiva, se puede pasar un
da la mitad de los items en decisin lxica auditiva y la otra mitad en
decisin lxica visual. Y al siguiente da intercambiar los items y los que
el primer da se le pasaron en decisin lxica visual en la segunda sesin
se le pasan en decisin lxica auditiva. De esta manera los altibajos del
paciente no tendran por qu afectar ms a una tarea que a otra.

5
Rehabilitacin de los
Trastornos Afsicos
5.1. Caractersticas de la rehabilitacin cognitiva
Aunque en el momento actual, el campo de la rehabilitacin de las afasias desde el enfoque cognitivo no est tan desarrollado como el del diagnstico, las perspectivas son muy buenas, ya que en los pocos ltimos
aos se han publicando numerosos trabajos con resultados prometedores. La razn de que no se hubiesen realizado antes investigaciones sobre
la rehabilitacin se debe simplemente a que los neuropsiclogos cognitivos estaban interesados en los afsicos, ms que como pacientes, como
sujetos con los que probar sus modelos tericos, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de los sntomas de los pacientes y su interpretacin a travs de los modelos de procesamiento del lenguaje. Pero
recientemente se ha visto que la rehabilitacin es tambin una buena forma de probar los modelos, ya que ante cada paciente se pueden hacer
unas predicciones sobre qu procesos tiene daados y cul sera la forma de rehabilitar esos procesos. Si la rehabilitacin sugerida por el
modelo funciona se est proporcionando apoyo al modelo. Si falla hay
que replanterse ese modelo o el diagnstico dado a ese paciente.
Adems, la rehabilitacin es una forma ms exigente que la evaluacin de ponr a prueba los modelos, ya que no basta con decir que el
paciente tiene daado determinado proceso, sino que es necesario conocer cmo funciona ese proceso con el fin de poder disear adecuadamente el programa de tratamiento. En un principio, los modelos cognitivos eran bastante imprecisos, pues un simple diagrama de cajas y
flechas serva para expresarlos. Los trabajos con pacientes afsicos, y
ms an cuando se prepara un programa de rehabilitacin, exigen conocer cul es exactamente la funcin de cada proceso y cmo trabaja.

148 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


Pero independientemente del inters terico, la rehabilitacin desde la
neuropsicologa cognitiva tiene obviamente un gran inters prctico y de
hecho, este enfoque est suponiendo una gran esperanza en un campo,
el de la rehabilitacin de las afasias, en el que haba pocas razones para
el optimismo. Pues, como muy bien saben los terapeutas que trabajan
con estos pacientes, los logros solan ser bastante escasos. Si bien es cierto que una importante causa de este fracaso era debida a que se tenda
a utilizar tratamientos generales para todos los pacientes afsicos. Haba
algo as como una serie de actividades generales que se aplicaban ante
cualquier tipo de afasia, o como mucho, programas de actividades para
los principales sndromes (para el sndrome de Broca, para las anomias,
las dislexias, etc.). Y tal como hemos visto en los captulos anteriores,
dos pacientes clasificados dentro de un mismo sndrome pueden tener
caractersticas muy distintas y, por lo tanto, necesitar tratamientos muy
diferentes. La inclusin en un sndrome puede servir como una primera
aproximacin y, sobre todo, para entender a primera vista qu problema
tenemos delante. Pero es necesario conocer, no slo los trastornos de
conducta que sufre el paciente, sino tambin las causas que los originan,
para poder disearle el programa de rehabilitacin que le corresponde.
Sucede a veces que pacientes que presentan los mismos sntomas, sin
embargo, sufren trastornos diferentes, debido a que las causas que originan esos sntomas son diferentes. Ocurre as porque un mismo sntoma puede ser causado en puntos distintos del sistema. As, por ejemplo,
si encontramos dos pacientes anmicos que cometen errores semnticos
en denominacin, podemos llegar a la conclusin precipitada de que
ambos tienen el mismo trastorno e iniciar por ello igual tratamiento con
los dos. Y sin embargo, puede tratarse de dos anomias muy distintas.
Un paciente descrito por Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) y
dos pacientes descritos por Caramazza y Hillis (1990) cometan errores
semnticos en la denomimacin de dibujos, pero las causas eran diferentes, ya que el paciente de Hillis y col. (1990) tambin cometa errores semnticos en comprensin oral, en lectura y en escritura, lo que
indica que su lesin se situaba en el propio sistema semntico. En cambio, los dos pacientes de Carmazza y Hillis (1990) slo cometan errores en produccin oral, lo que significa que su dficit se situaba a nivel
de lxico fonolgico (o en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico). Obviamente, el tratamiento para estos dos ltimos
pacientes tendr que ser muy diferente del tratamiento que se siga con
el primero, puesto que en un caso los ejercicios sern de tipo fonolgico y en el otro de tipo semntico. No cabe duda que el conocer con
exactitud qu proceso tiene daado un paciente permite disear programas de rehabilitacin ajustados a ese paciente.
Ahora bien, conocer cul es el proceso daado, es condicin necesa-

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 149


ria para preparar un buen programa de rehabilitacin, pero no suficiente. Hay que tener en cuenta otros factores tambin importantes. Por
ejemplo, conviene conocer el grado de deterioro de ese proceso y las
variables que determinan su ejecucin a la hora de disear la terapia. Si
sabemos que un paciente dislxico slo puede leer por la ruta lxica y
muestra como principal variable de su xito lector la frecuencia de las
palabras, eso nos tiene que servir de referencia para programar la rehabilitacin comenzando por las palabras ms frecuentes, para que acten como refuerzo y centrar el programa en las palabras de mediana frecuencia. Y por supuesto, olvidarse de ensearle, al menos en un primer
momento, las palabras de baja frecuencia. Si por el contrario, la variable que influye en su lectura es la complejidad grafmica, habr que
averiguar con qu grafemas o combinaciones de grafemas concretos se
producen las dificultades.
Un tercer factor, adems de la localizacin del dficit y grado de deterioro, que conviene conocer antes de disear la terapia, se refiere a las
habilidades lingsticas que el paciente an conserva. Esto es, la evaluacin del paciente debe extenderse no slo a conocer qu componentes tiene daados, sino tambin cules estn intactos, pues como afirman Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994), los procesos daados
son los que tenemos que recuperar y los intactos los que sirven de
soporte para construir el programa de tratamiento. Ms adelante veremos algunos programas de rehabilitacin que estn basados en las capacidades que an conserva el paciente.
Una vez que tengamos informacin sobre estos tres aspectos, localizacin del dficit, grado de deterioro y habilidades que an conserva
intactas, ya tenemos las bases para elaborar el tratamiento. Los modelos de procesamiento lingstico nos servirn de marco sobre el que
desarrollar ese programa. A partir de los modelos se puede pronosticar
qu actividades sern tiles para determinado paciente y cules no tendrn ninguna eficacia (aunque puedan servir para otros pacientes). Los
modelos tienen que ser en todo momento la referencia de nuestra
actuacin. En primer lugar, se utilizan para localizar los procesos que el
paciente tiene daados e interpretar todos sus sntomas. Despus, para
formular hiptesis acerca de los efectos del tratamiento .
Tal corno afirman Caramazza y Hillis (1993), una rehabilitacin cognitiva necesita tres requisitos:
1.- Un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar.
2.- Una hiptesis sobre la naturaleza del dao a tales procesos.
3.- Una hiptesis acerca de cmo intervenciones especficas pueden
modificar el funcionamiento de los procesos daados.
No cabe duda que, un programa de rehabilitacin elaborado de acuerdo con estos requisitos tiene muchas posibilidades de ser eficaz, aunque

150 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


en honor a la verdad hay que decir que no tiene totalmente garantizado
el xito. Pues, aunque es cierto, que una interpretacin cognitiva del trastorno aporta mucha informacin de cara a la elaboracin del programa
de rehabilitacin, tambin es cierto que deja sin respuesta otros muchos
aspectos que son crticos y en los que el terapeuta tiene que seguir su propia intuicin, u otras directrices que no son las propiamente cognitivas.
Por ejemplo, un diagnstico basado en el modelo no nos especifica cuntas sesiones hay que realizar con un paciente, ni tampoco la distribucin
de las mismas, esto es, si se deben llevar a cabo de forma masiva o espaciadas en el tiempo. Caramazza (1989), a pesar de ser uno de los principales defensores de la neuropsicologa cognitiva, es an ms escptico y
dice que el anlisis cognitivo ni siquiera especifica qu tratamiento es el
ms adecuado. Y ciertamente cuando diagnosticamos a un paciente como
dislxico superficial, incluso aunque averigemos qu proceso concreto
est fallando, no tenemos por qu saber cul es la mejor forma de rehabilitarle. Pero esta crtica, aun siendo cierta, no es exclusiva de la neuropsicologa cognitiva, sino que ocurre en otros muchos campos, incluso
cuando no hay duda sobre los diagnsticos. Muchas veces en medicina,
ante un diagnstico muy claro (ej. una tendinitis), se pueden tener dudas
acerca de cul es el tratamiento ms adecuado (rayos lser, inyecciones de
corticoides, intervencin quirrgica, etc.). Pero no cabe duda de que
conocer bien la causa del trastorno ayudar a elegir el tratamiento correcto. Y en este sentido, la neuropsicologa cognitiva proporciona una valiosa y completa informacin sobre las causas que originan los problemas
del paciente y por ello, proporciona unas bases que permiten elegir el programa con mayores posibilidades de acertar. Y respecto a las cuestiones
ms pragmticas como las referentes al nmero de sesiones que se deben
de aplicar o la distribucin temporal de las mismas, sern las caractersticas dcada paciente y los principios generales del aprendizaje quienes
nos aporten la informacin pertinente.

5.2. Factores que influyen en la rehabilitacin


Aparte de los aspectos puramente cognitivos del tratamiento desarrollados en el punto anterior, hay una serie de factores que pueden influir,
positiva o negativamente en la mejora del paciente y que tambin conviene sealar. En el lado negativo, puede ocurrir que el tratamiento sea
el correcto y, sin embargo, no funcione. Un factor que puede hacer que
un buen programa fracase son los problemas particulares del paciente.
Especialmente los trastornos de salud que suelen padecer estas personas
pueden hacer que tanto ellos como sus familiares estn ms preocupados de la recuperacin fsica que de la logopdica. Otras veces son los

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 151


problemas familiares que, originados por la lesin (o independientes de
ella), pueden impedir que el paciente siga con xito la terapia. Tambin
son factores influyentes, tanto positiva corno negativamente los psicolgicos y neuropsicolgicos. Uno de gran importancia es la motivacin,
pues un paciente con baja motivacin es difcil que colabore en la terapia y que por lo tanto consiga avanzar. Lo mismo sucede con la atencin o la memoria tanto a corto como a largo plazo. Si el paciente es
incapaz de mantener la atencin en las tareas de rehabilitacin o si no
consigue retener lo que aprende es difcil que pueda mejorar. Sartori,
Miozzo y Job (1994) elaboraron un buen programa de rehabilitacin
para dos pacientes que sufran afasia semntica que no funcion debido a problemas de amnesia antergrada. Por ltimo, un factor de tipo
ms pragmtico, pero que tambin puede repercutir de manera importante en el xito del programa es el tiempo de aplicacin del tratamiento. Si no se aplica el programa con el tiempo e intensidad suficientes
puede no producir los efectos deseados. Aunque en algunos casos se han
presentado tratamientos que resultaban eficaces con duraciones muy
cortas, en general, los programas para ser efectivos requieren una aplicacin bastante prolongada en el tiempo.
En el lado positivo, puede ocurrir que el programa de rehabilitacin
no sea el ms adecuado, o incluso puede ocurrir que no exista ningn
programa de rehabilitacin (al menos sistemtico, ya que la interaccin
con la familia ya es una forma de rehabilitacin) y, sin embargo, el
paciente recupere sus capacidades. En estos casos se habla de recuperacin espontnea. La recuperacin espontnea se produce porque la
mayor parte de las veces, junto a las zonas cerebrales daadas se
encuentran otras que nicamente estaban inhibidas y que poco a poco
van recuperando su funcin. Es bastante frecuente que despus de la
lesin se pongan en funcionamiento una serie de procesos fisiolgicos,
tales como la disminucin del edema, la reabsorcin del material hemorrgico o la restauracin de la actividad neurotransmisora que producen una clara mejora en la conducta del paciente. La recuperacin
espontnea suele ser muy pronunciada durante los primeros meses despus de la lesin, pero luego decrece y finalmente se estanca. Generalmente, no se extiende ms all de los seis meses (aunque excepcionalmente, puede durar un ao e incluso ms). En algunos casos la mejora
puede ser muy espectacular y, como es de esperar, se produce independientemente de que se realice o no la terapia (justamente por esta razn,
no son pocos los neurlogos escpticos ante la rehabilitacin de las afasias). La recuperacin espontnea tambin depende de varios factores
neurolgicos, psicolgicos y caractersticas personales del paciente (Basso, 1989). El principal es el neurolgico. Como decamos, cuando la
zona cerebral no est lesionada, sino slo inhibida claramente se va a

152 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


producir una recuperacin probablemente total de la actividad lingstica. La localizacin de la lesin y el alcance de la lesin son tambin
factores neurolgicos importantes. Kohn, Smith y Alexander (1996)
siguieron la evolucin de varios pacientes con jergafasia y encontraron
que los pacientes que slo tenan parcialmente daado el lbulo temporal eran los que ms mejoraban, tanto ms, cuanto ms pequea era
la lesin. En cambio, los pacientes que tenan lesiones mayores, incluyendo el giro temporal superior posterior tenan una recuperacin
menor. En el mismo sentido, las lesiones bilaterales tienen peor pronstico que las unilaterales. Tambin la etiologa de la lesin es importante: en general, las afasias traumticas tienen un pronstico mejor que las
vasculares (Basso, 1989). Respecto a los psicolgicos, diversos estudios
han comprobado que la inteligencia es un factor que correlaciona con
la recuperacin, en el sentido de que las personas ms inteligentes recuperan antes. Sin embargo, otros autores no encontraron ninguna correlacin. S que se ha comprobado que el nivel educativo era una variable importante en el sentido de que los pacientes con mayor nivel
educativo suelen recuperar mejor. Finalmente, estn las caractersticas
personales del paciente entre las que se encuentra la edad (los pacientes
jvenes recuperan mejor que los viejos), el sexo (algunos estudios han
encontrado que las mujeres recuperan mejor que los hombres debido a
que tienen una representacin ms bilateral del lenguaje en el cerebro)
o la dominancia cerebral (los zurdos recuperan mejor que los diestros).
Como consecuencia de la influencia que todos estos factores ejercen
en la recuperacin, independientemente de nuestra actuacin, se hace
necesario, tanto si se obtienen.buenos como si se obtienen malos resultados, comprobar en qu medida la recuperacin se debe al tratamiento
y en qu medida a esos factores. Generalmente, cuando los resultados
son malos el terapeuta se plantea qu es lo que ha fallado. Cuando la
terapia tiene xito, en cambio no se suele hacer ninguna pregunta, solamente se congratula por el xito. Sin embargo, tambin tendra que plantearse algunos interrogantes, en este caso, si esos resultados se deben a
sus esfuerzos o simplemente a la recuperacin espontnea. Especialmente es importante diferencial. estos efectos durante los primeros meses que
siguen a la lesin, que es cuando la recuperacin espontnea es ms fuerte. Algunos terapeutas dicen que es mejor empezar en estos primeros
momentos con el fin de aprovechar e incrementar los efectos de esa recuperacin. Quizs sea cierto, pero hay que comprobarlo mediante medidas rigurosas para no estar engandonos a nosotros mismos pensado en
los enormes beneficios de nuestra actuacin, cuando en realidad puede
ser todo debido a la recuperacin espontnea.
Hay adems un factor que va unido al tratamiento, pero que no forma parte de l y que suele producir mejora en el paciente y es el simple

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 153


hecho de prestarle atencin. El reforzarle su conducta, el hacerle esforzarse en actividades lingsticas, o simplemente el saber que alguien est
pendiente de l, puede servir para mejorar su lenguaje. Y esto, aunque es
positivo, tampoco sera un efecto especfico del tratamiento, pues aparece cualquiera que sea el programa de tratamiento que se utilice.
En definitiva, que para poder concluir que un tratamiento es efectivo
tendramos que diferenciar claramente estos tres factores:
la mejora debida a la recuperacin espontnea
la mejora debida a las variables que acompaan a la rehabilitacin,
pero que no forman parte del programa (inters, motivacin, etc.)
las mejoras debidas especficamente al tratamiento.
Quizs algunos terapeutas puedan pensar que lo importante es que
progrese y no pararse a analizar cules han sido las causas, pues consideran que eso supondran una prdida de tiempo y no se suele disponer
de mucho (especialmente cuando se est trabajando con varios pacientes distintos cada da). Pero el control de los progresos es absolutamente necesario, ya que puede ocurrir que se est aplicando una tcnica que
pareca muy valiosa y resulta que esa tcnica no tiene ms efectos que
un placebo, pues eso si que sera una prdida de tiempo.

5.3. Diseos en la rehabilitacin


Si realmente queremos conseguir un autntico control de los resultados
de nuestra intervencin, separndolos de los efectos de los otros factores mencionados, tenemos que acatar una serie de requisitos metodolgicos. El primero de ellos es registrar de manera fiable y objetiva todos
los resultados del paciente tanto antes como despus de la terapia. Y
registrarlos de la forma ms desmenuzada posible, con registros independientes para cada tarea e incluso para cada grupo de estmulos.
Adems, los registros se deben hacer independientes para cada
paciente, incluso aunque se trabaje con un grupo, con el fin de comprobar los efectos que la terapia tiene en cada persona individualmente. En los estudios de grupo, cuando se quiere medir la eficacia de un
tratamiento, bsicamente lo que se hace es separar a los pacientes en
grupos, para luego asignar a cada grupo a una condicin de tratamiento o de control. As, por ejemplo, si se quiere comprobar la eficacia del
tratamiento X se distribuye a los pacientes en dos grupos: el grupo A
que recibe el tratamiento X y el grupo B que no recibe ningn tratamiento y sirve de control. Si finalmente el grupo A obtiene mejores
resultados que el B se concluye que ese tratamiento es eficaz. Pero esta
metodologa tiene algunos problemas serios. El primero y ms importante es conseguir dos grupos de pacientes que sean lo suficientemente

154 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


homogneos para que los resultados sean realmente fiables. Tngase en
cuenta que no slo tienen que ser similares en padecer una serie de sntomas comunes, sino tambin en otros factores influyentes en la rehabilitacin, como son la edad, el sexo, la dominancia cerebral, el nivel
cultural, el apoyo familiar, el tamao de la lesin, el tiempo transcurrido desde la lesin, etc. Y si no son totalmente homogneos puede ocurrir que la terapia sea eficaz con unos pero no con otros, con lo cual la
media de los resultados se puede ver seriamente afectada (positiva o
negativamente) por los datos de los pacientes discordantes. O tambin
puede ocurrir que algunos pacientes experimenten una recuperacin
espontnea (bien en el grupo experimental bien en el control) lo que
alterara notablemente los resultados.
Y puesto que no se pueden conseguir grupos homogneos, el mejor
diseo para comprobar si una terapia es efectiva es el diseo de caso
nico. Este diseo, al trabajar con un solo paciente evita controlar un
sinfn de variables influyentes, aunque, por el lado contrario, al utilizar
un solo sujeto surge necesariamente el interrogante de a quin se utiliza de control?, esto es, con quin comparamos los progresos que pueda tener el paciente? La respuesta es que en el diseo de caso nico cada
paciente hace de control de s mismo. Lo que en este caso se compara
no es la ejecucin de un paciente que recibe tratamiento con la de otro
que no lo recibe, sino que lo que se compara son los resultados del
paciente antes de recibir tratamiento con los resultados que obtiene despus del tratamiento. Otra posibilidad, ms en uso, es la de comparar
los resultados de la conducta tratada con los de otras conductas que no
recibieron tratamiento.
Dentro del diseo de caso nico o diseo N=1 hay varias formas diferentes de controlar las variables, lo que da lugar a varios tipos diferentes de diseos. El ms simple de todos es aqul en el que se realiza una
evaluacin inicial de la conducta que se va a tratar, se aplica el tratamiento y una vez finalizado ste se realiza una nueva evaluacin que se
compara con la primera para comprobar si el tratamiento fue efectivo.
Pero este diseo es poco riguroso metodolgicamente, porque no controla si el paciente se encuentra inmerso en un proceso de recuperacin
espontnea. Esto es, podra ocurrir que efectivamente hubiese diferencias entre la primera y segunda evaluacin, pero que stas se hubiesen
producido aunque no se hubiese llevado a cabo ningn tratamiento. De
ah, que los diseos de caso nico ms rigurosos comienzan con una
fase en la que se registra la conducta del paciente sin llevar a cabo ningn tipo de intervencin. Esta fase se denomina lnea base (se suele
representar mediante la letra A) y si comprende un nmero suficientemente amplio de sesiones permite conocer si existe estabilidad en la
conducta del paciente. Una vez que se conoce la evolucin de la con-

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 155


ducta sin intervencin, se inicia el programa de tratamiento (que se suele representar con la letra B y si son varios, las letras C, D, etc.). En funcin del nmero de tratamientos y del orden en que se introducen hay
varios tipos de diseos experimentales N=1.
Diseo AB. Es el ms simple de todos, se comienza con un perodo de
recogida de datos sin llevar a cabo ninguna intervencin y despus se
introduce el tratamiento. Una vez finalizado se compara la ejecucin que
ahora tiene el paciente con la que tena durante la lnea base. (Fig. 23).
Este diseo supone una ventaja sobre los que no tienen lnea base,
pero aun as no es capaz de detectar la aparicin de una recuperacin
espontnea si sta se produce durante la aplicacin del tratamiento. No
es probable pues si la lnea base era estable es difcil que se produzca de
repente esa recuperacin, pero no es imposible.
Diseo ABA. Es igual que el anterior, slo que al final se vuelve de
nuevo a la lnea base con el fin de comprobar si la mejora era consecuencia del tratamiento, en cuyo caso al volver a la lnea base tiene que
desaparecer la mejora, o se produca independientemente del tratamiento, en cuyo caso la mejora contina. Supone, por lo tanto, un
mayor control que el anterior. (Fig. 24).

Diseo AB

A
Fig. 23. Ejemplo hipottico de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un
diseo AB (A indica el perodo de lnea base y B el de tratamiento).

156 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


Diseo ABA

Fig. 24. Ejemplo hipottico de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un


diseo ABA.

Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseo no est exento de
problemas. Uno que puede surgir. es que la mejora del tratamiento contine despus que ste se ha retirado. A veces sucede as porque el tratamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente contina aplicando despus de retirado ste. Otras veces los efectos perduran porque
el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese
momento contina el proceso por si slo. En estos casos, tambin nos
quedamos sin saber si la recuperacin que experimenta el paciente despus de retirado el tratamiento se debe a la intervencin o es producto
de la recuperacin espontnea. Obviamente, desde el punto de vista del
paciente la situacin es perfecta, pero metodolgicamente queda abierta una incgnita.
Diseo de tratamiento mltiple. Si en vez de un tratamiento se quieren poner a prueba dos o ms tratamientos distintos, un procedimiento que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se
comienza por la lnea base, despus se introduce el primer tratamiento.
Nueva lnea base y nuevo tratamiento. Y as sucesivamente con cuantos
tratamientos se desee: AB A C AD A .... De esta manera,
se puede comprobar cul es el tratamiento ms efectivo (Fig. 25).

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 157

Diseo de trataminento mltiple

Fig. 25. Ejemplo hipottico de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un


diseo de tratamiento mltiple.

Diseo de lnea base mltiple. Con este diseo se observan varias


conductas, pero slo se trata una de ellas. Antes de comenzar el tratamiento se hace una medicin de algunas de las actividades que el
paciente tiene deficitarias y se selecciona una de ellas (o varias) para el
tratamiento y se dejan otras sin tratar que servirn de control. Si la actividad tratada mejora respecto a las otras cabe pensar que el tratamiento ha sido eficaz. Este diseo controla muy bien la recuperacin espontnea ya que si slo se produce mejora en la conducta tratada
difcilmente se puede achacar a otro factor que no sea el programa de
rehabilitacin (Fig. 26).
Adems de conductas, este diseo tambin permite comparar la ejecucin del paciente con items de una misma actividad que fueron tratados e items que no recibieron tratamiento. As por ejemplo, si el paciente tiene problemas para denominar dibujos se pueden tomar dos grupos
de dibujos, el 1 que recibe tratamiento y el 2 que no lo recibe. Si despus del tratamiento los resultados del paciente con el grupo 2 son claramente superiores a los del grupo 1 no habra duda de que el tratamiento ha sido positivo. Un problema que se podra plantear es que la
mejora se produjese en ambos grupos de items, ya que en este caso no

158 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


Diseo de lnea base mltiple

Tratamiento

Control 1
Control 2
Control 3
A

Fig. 26. Ejemplo hipottico de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un


diseo de lnea base mltiple.

sabramos si tuvo lugar una generalizacin de la lista de los items tratados a los no tratados o una recuperacin espontnea. Para evitarlos
se pueden hacer mediciones de otras conductas que no reciben tratamiento y que pueden as servir de doble control.
Diseo de tratamientos alternativos. Este diseo se utiliza cuando son
varias las conductas que requieren tratamiento. En vez de aplicar todos
los tratamientos a la vez, se van alternando y mediante comparacin de
los progresos en cada conducta se pueden conocer los efectos de cada
tratamiento. Por ejemplo, se aplica el programa X a una actividad deficitaria, mientras la otra actividad se deja en descanso y luego se aplica
la terapia Y a la segunda actividad y se suspende la terapia X. En el
caso de que las terapias fuesen efectivas se tendran que ver mejoras en
cada actividad en las fases en que estuviesen recibiendo tratamiento y
estancamiento cuando ste se suspendiese. Por supuesto este procedimiento se puede intercambiar tantas veces como se quiera o sea necesario. Si adems aadimos una lnea base previa al tratamiento, el diseo
no puede ser ms fiable. As por ejemplo, si en un paciente determinado encontramos dos actividades deficitarias (por ejemplo dificultades
para leer palabras poco frecuentes y dificultades para denominar dibujos), podemos aplicar un programa de rehabilitacin de la lectura y la

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 159


denominacin se toma corno control. A continuacin se aplica el programa de denominacin y es el de lectura el que se suspende. En el
siguiente grfico se representa la evolucin de nuestra paciente R.S. en
las tareas de denominacin y asociacin semntica a medida que se
introduca uno u otro de los tratamientos (Fig. 27).
Diseo de tratamientos alternativos

denominacin
, a. semntica

Tratamiento B

Tratamiento C

Fig. 27. Representacin grfica de la evolucin de la paciente R.S. cuando se le


aplic un diseo de tratamientos alternativos.
El primer registro corresponde a la primera evaluacin, el segundo a
una evaluacin realizada un mes ms tarde sin que recibiese ningn tipo
de tratamiento (constituye por lo tanto la lnea base). El tercer registro
corresponde a la evaluacin realizada al final del tratamiento de denominacin y el ltimo es el realizado al final del tratamiento destinado a
recuperar el sistema semntico.
Hemos ilustrado todos los diseos con grficas en las que se puede
ver claramente una mejora por efecto del tratamiento. No cabe duda
de que las grficas son sumamente aconsejables porque permiten comprobar a simple vista la evolucin del paciente y en consecuencia, si la
terapia es efectiva o no. Pero, a no ser que sea muy evidente, no debemos quedarnos con una valoracin puramente intuitiva de los resultados, sino que para asegurarnos de que los cambios en la conducta del
paciente producidos por la terapia son significativos tenemos que reali-

160 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


zar un anlisis estadstico entre las diferentes condiciones puestas a
prueba. En la medida en que se pueda, se debe utilizar el anlisis de
varianza o la "t" de Student, aunque la mayora de las veces los datos
no renen los requisitos necesarios y es preciso acudir a las pruebas no
paramtricas que no requieren una distribucin normal de los datos. De
todas formas, no hay mayor problema porque existen pruebas no paramtricas para todas las situaciones (Siegel, 1956). Por ejemplo, se puede utilizar la chi cuadrado cuando se trata slo de una muestra, la T de
Wilcoxon cuando se trata de dos muestras relacionadas, la U de MannWhitney cuando se trata de dos muestras independientes, el anlisis de
varianza por rangos de Friedman cuando se trata de varias muestras
relacionadas, la de Kruskal-Walis cuando se trata de varias muestras
independientes, etc (en Arnau, 1995 se puede encontrar informacin
ms completa sobre esta cuestin).
Vemos pues, que el diseo de caso nico puede ser una metodologa
til y rigurosa cuando se controlan ciertas variables y se utilizan diseos adecuados. El nico inconveniente que tiene es la dificultad para
generalizar los resultados a partir de un solo paciente (Caramazza,
1986). Lo que se puede hacer para solucionar este problema, en el caso
de que comprobemos sin lugar a dudas que esa terapia es efectiva, es
intentar comprobar si funciona con otros pacientes con caractersticas
similares. Bien es cierto que, como decamos antes, el hecho de que funcione con un paciente no quiere decir que sea generalizable a todos los
dems, aunque si que es probable que con los ajustes pertinentes y las
prudencias ya descritas, pueda servir a otros pacientes que sufran el
mismo, o parecido trastorno.
Probablemente algunos terapetas pueden pensar que estos diseos
son ms propios de la investigacin que de la prctica clnica diaria.
Pero realmente, si no llevamos un registro de los avances de nuestros
pacientes, si no establecemos los controles necesarios y no analizamos
de una manera objetiva los resultados, difcilmente sabremos si lo que
estamos haciendo sirve para algo o estamos perdiendo nuestro tiempo
y el de nuestros pacientes.

5.4. Efectos de generalizacin


Los diseos anteriores trataban de controlar las diferentes variables que
influyen en los resultados del paciente para poder concluir que las mejoras son debidas exclusivamente a los tratamientos. Especialmente, hay
que asegurarse de que se han controlado todas las variables cuando se
produce una mejora general en vez de especfica ya que en estos casos
cabe la posibilidad de que los resultados sean fruto de la recuperacin

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 161


espontnea o del efecto motivacional que supone prestarle atencin al
paciente, ms que a nuestra actuacin especfica.
Un efecto difcil de controlar incluso por medio de los rigurosos diseos que presentamos en el apartado anterior es el efecto de generalizacin, esto es, que los beneficios de la terapia alcancen a otras actividades relacionadas con las que se estn tratando. Esto es, puede suceder
que se aplique un programa de rehabilitacin para la actividad A y que
el paciente mejore tambin en la actividad B, en cuyo caso, nos queda
la duda de si ha sido la terapia que alcanz a otras actividades o se trata de una recuperacin espontnea. En estos casos, los modelos de procesamiento lingstico son los que tienen que dar la respuesta, ya que
los efectos de generalizacin slo se tienen que producir entre las tareas en las que haya una estrecha relacin de dependencia y eso se puede
deducir del modelo. Ciertamente, a partir del modelo se puede predecir
en qu casos se tendra que producir generalizacin y en cules es imposible que esto suceda. Para empezar, los efectos de generalizacin dependen del tipo de proceso que se rehabilite. Si se rehabilita un almacn
mediante reenseanza de cada una de sus representaciones (por ejemplo
el lxico auditivo aprendiendo de nuevo cada palabra), los efectos del
tratamiento se limitarn a las representaciones que han sido tratadas o
como mucho a las ms relacionadas. En cambio, si se rehabilita una
operacin, por ejemplo la asignacin de papeles temticos en las oraciones que no se ajustan al orden cannico S-V-O, los efectos alcanzarn a todos los estmulos ya que una vez recuperado, ese mecanismo se
podr aplicar a todas las oraciones, sean pasivas, de objeto focalizado,
de relativo de objeto, etc., aunque algunas de ellas no hayan sido enseadas.
Con los modelos delante podremos tambin entender por qu algunos estudios encuentran efectos de generalizacin y otros no, a pesar de
tratar conductas aparentemente similares. O interpretar cul de dos
estudios tiene razn cuando, a pesar de aplicar el mismo programa uno
encuentra efectos de generalizacin y otro no. Algunas investigaciones,
utilizando una terapia de facilitacin para la anomia encontraron que
los efectos alcanzaban a los items no tratados, incluso pertenecientes a
otras categoras semnticas. Otros estudios en cambio slo encontraron
efectos beneficiosos en los items pertenecientes a la categora tratada o
como mucho de otras categoras relacionadas. Estas discrepancias, que
la mayor parte de las veces se deben a fallos en el control de las variables (tambin puede deberse a una mejora general del paciente que no
ha sido controlada), tienen que ser explicables a partir de los modelos
desde los que se parte para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes. Concretamente, en este caso de la rehabilitacin de la anomia las
predicciones son las siguientes. Si partimos de que cada concepto se

162 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


halla relacionado a una determinada forma fonolgica (por ejemplo el
concepto de "mamfero roedor de unos dos centmetros de largo, de
pelaje gris..." se halla conectado a la representacin fonolgica /ratn!)
y que nuestro paciente ha perdido o tiene debilitadas esas conexiones,
una posible terapia (y ya profundizaremos en esta cuestin ms adelante) sera la de tratar de fortalecer una a una esas conexiones mediante
la asociacin significado-forma fonolgica. Pero este tratamiento puede
ser efectivo (y de hecho lo es) con los items tratados, aunque no podemos esperar beneficios en otros items que no hayan sido enseados y
mxime si no mantienen ninguna relacin con los que recibieron tratamiento. Ahora bien, si se trata de un problema de anomia por causas
semnticas, la rehabilitacin de las representaciones semnticas llevar
consigo, no slo la rehabilitacin de las palabras tratadas, sino tambin
de todas las palabras que comparten rasgos semnticos con las palabras
tratadas. Por ejemplo, si un paciente no es capaz de denominar las palabras "ratn" y "conejo" porque no tiene disponible un rasgo semntico determinado (por ejemplo "roedor"), al tratar la palabra "ratn" y
restaurar el rasgo daado, se producir una mejora, no slo en la palabra "ratn" sino tambin en la palabra "conejo", y en la palabra "ardilla" y en la de todos los animales que comparten este rasgo. En este programa de tratamiento es esperable un efecto de generalizacin no slo
a los items tratados, sino tambin a otros items relacionados semnticamente.
En definitiva, lo que se pretende mostrar es que si partimos de un
modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos
que intervienen en el lenguaje, no slo podremos decidir qu tratamiento es el ms adecuado para cada paciente, sino que incluso podremos predecir qu efectos va a tener ese tratamiento, si habr generalizacin y el alcance que tendr esa generalizacin (Miceli, Amitrano,
Capasso y Caramazza, 1996).

5.5. Tipos de rehabilitacin


Hemos dicho que el objetivo principal de la Neuropsicologa Cognitiva
es determinar qu proceso o procesos tiene daados el paciente para
dirigir especficamente la rehabilitacin hacia esos procesos. Y tambin
decamos que no slo es importante conocer cules son los procesos
daados, sino tambin cul es la naturaleza y alcance de la lesin. En
funcin de estas dos caractersticas, clase de proceso daado y naturaleza de la lesin, se optar por un tipo determinado de rehabilitacin.
Por una parte depender de si la lesin ha destruido determinado almacn de representaciones o si solamente ha debilitado las conexiones que

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 163


existen entre los almacenes y por ello el paciente no consigue acceder a
las representaciones. Por otra parte, depender del alcance de la lesin,
ya que el tratamiento ser distinto dependiendo de si ha daado todo el
almacn o mecanismo o slo parcialmente. En base a estos factores se
habla de cuatro tipos generales de rehabilitaciones:
1.- Facilitacin. Cuando se programa una terapia de facilitacin, el
objetivo que se persigue es conseguir allanar el camino del paciente
hacia la informacin a la que no puede acceder. Consiste, por lo tanto,
en la utilizacin de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.)
que permitan al paciente recuperar la informacin que tiene almacenada pero que no consigue activar. Los programas que ms adelante describiremos de Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton
(1985) para la recuperacin de la anomia mediante la ayuda de claves
y de Helm-Estabrooks (1981) para la recuperacin de las estructuras
sintcticas son de facilitacin.
2.- Reaprendizaje, o tambin llamado restablecimiento, consiste en
volver a ensear las habilidades perdidas. Si un paciente no consigue
leer, porque a causa de la lesin ya no dispone de las reglas de conversin grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendr como objetivo enserselas de nuevo, bien directamente, bien mediante algn tipo
de ayudas. Byng (1988, Byng y Coltheart, 1986) utiliz un programa de
reaprendizaje para ensear a leer a un paciente dislxico.
3.- Reorganizacin (o substitucin). Este tipo de terapia tambin se
aplica cuando se ha perdido la informacin, pero, debido a la gravedad
de la lesin, el paciente no es capaz de aprender esa informacin por los
medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimientos diferentes, generalmente haciendo uso de los procesos intactos. De
esta manera, aunque el resultado final pueda ser el mismo que en el reaprendizaje, los pasos seguidos y/o los procesos implicados son distintos.
Esta tcnica deriva de la conocida reorganizacin funcional de Luria
(1970),. aunque difiere en que la terapia de Luria estaba dirigida a la
reorganizacin cerebral y sta a la reorganizacin de los procesos cognitivos (que en definitiva vendr a ser lo mismo, ya que una reorganizacin cerebral supondr una reorganizacin cognitiva y viceversa). Por
ejemplo, hay pacientes que, como consecuencia de una destruccin
masiva del hemisferio izquierdo, tienen totalmente abolida la capacidad
lingstica y, sin embargo, pueden seguir entonando canciones, ya que
el hemisferio derecho del cerebro es dominante para las aptitudes musicales. Pues bien, la terapia de entonacin meldica trata de aprovechar
esta capacidad para procesar la msica haciendo que el paciente pronuncie en contextos lingsticos las palabras que es capaz de pronunciar
en las canciones. Tambin en algunos casos de rehabilitacin de los dislxicos y disgrficos se ha aprovechado una de las rutas de lectura o

164 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


escritura que permaneca intacta para reensear la que estaba daada.
Los programas de Hatfield (1982, 1983), Bruce y Howard (1987) y De
Partz (1986), que aparecen ms adelante son de este tipo.
4.- Adaptacin (o compensacin). Cuando el paciente est tan incapacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, slo nos
queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le
permita comunicarse. Por ejemplo, a los pacientes que sufren una sordera verbal pura incapacitante se les puede ensear a usar la lectura
labial, la palabra complementada o cualquiera de los mtodos utilizados por la comunidad sorda para percibir el habla. Igualmente, a los
pacientes que tienen totalmente destruido el sistema lingstico y no hay
posibilidad alguna de recuperrselo se les puede ensear a comunicarse
mediante un sistema de smbolos, por ejemplo, el sistema BLISS.
Descritos los diferentes tipos de rehabilitacin, la pregunta que sin
duda surge es cmo sabemos cundo se debe utilizar cada uno de
ellos? Esto es, cmo podemos saber si a un paciente concreto le conviene ms un tratamiento de facilitacin, de reaprendizaje o de reorganizacin? Tal como ya hemos dicho, el tipo de tratamiento viene determinado por la clase de trastorno que sufre el paciente. Por una parte,
depende de si se trata de un problema de destruccin de las representaciones lingsticas o se trata slo de un problema de acceso a esas representaciones. Por otra parte, depende de la gravedad de la lesin. Como
regla general, si la alteracin no es m'uy grave, se puede aconsejar intentar comenzar con un tratamiento del primer tipo y si no funciona se
pasa a los del segundo tipo y as sucesivamente ya que estn ordenados
de menor a mayor gravedad. As, ante problemas menores se debe
intentar la facilitacin. Si sta no funciona (o sabemos de antemano que
la lesin ha destruido las representaciones lingsticas), se pasara al
reaprendizaje y si sta tampoco funciona se pasara a la reorganizacin.
La adaptacin se deja exclusivamente para los casos extremos en los
que no funcionan los anteriores. Esto suele suceder cuando hay una
lesin muy masiva y adems hay ciertos factores como la edad, el nivel
sociocultural, etc., que desaconsejan otro tipo de terapia.
Estos seran, expresados en -forma de algoritmo, los pasos a seguir:
Si el paciente tiene un problema para recuperar la informacin,
pero no ha perdido esa informacin, esto es, se trata de un problema de
acceso, porque la lesin ha disminuido el nivel de activacin de las
conexiones entre algunos de los componentes del sistema lingstico,
pero esa informacin contina disponible, se utilizar un programa de
facilitacin.
Si ha perdido la informacin, pero puede aprenderla de nuevo porque es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizar el reaprendizaje.

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 165


Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos normales se buscar otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es,
se intentar una reorganizacin.
Si todos los procedimientos anteriores fracasan se deben sustituir la
habilidad perdida por otra que le permita comunicarse y en este caso,
la nica opcin posible puede ser una adaptacin.
Vemos pues, que una cuestin importante para poder decidir qu tipo
de tratamiento es el ms adecuado es comprobar si los dficit que presenta el paciente se deben a una prdida de informacin o a un dficit
para acceder a esa informacin. La cuestin ahora es cmo podemos
saber si es un problema de acceso o un problema de prdida de informacin? Afortunadamente, disponemos de una serie de claves que nos permiten dar respuesta a esa cuestin. Estas son algunas de las principales:
1.- Un indicador importante es la constancia. Si ante un mismo estmulo, unas veces responde mal y otras veces responde bien, claramente
es que no ha perdido la informacin sobre ese estmulo, sino que en
determinados momentos no puede acceder a l. Si por ejemplo, entiende unas veces el significado de cierta palabra y otras veces no lo entiende es porque ese significado an est disponible en su memoria, aunque
no siempre est accesible.
2.- Los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la respuesta correcta es otro criterio de gran utilidad. Cuando la respuesta de
un paciente es similar a la forma correcta o incluso hace varios -intentos
y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estmulo, es probable que la representacin an est en su memoria, pero no consiga
acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningn
parecido con el estmulo o cuando produce perseveraciones de otros
estmulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa informacin.
3.- El efecto que el tiempo de presentacin tiene sobre la ejecucin del
paciente tambin permite diferenciar ambos tipos de trastornos. Cuando hay un problema de acceso, el dejarle ms tiempo al paciente para
que conteste mejora su ejecucin. En cambio, cuando se trata de un
problema de destruccin de las representaciones, el incrementar el tiempo permitido para la respuesta no produce ninguna mejora (Shallice,
1987)
4.- Otro buen indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto
es, si el uso de claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de la
informacin requerida, por muchas claves que le proporcionemos no la
va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le va a permitir acceder a esa informacin, es porque an estaba disponible. A
determinados pacientes anmicos el proporcionarles los primeros fonemas de la palabra les permite recuperar esa palabra. Obviamente es por-

166 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


que esa palabra aun est en su memoria. En cambio, los enfermos de
Alzheimer en estado avanzado, no responden ante ayudas de este tipo
porque han perdido la informacin.
5.- Un quinto indicador, similar al anterior es. el efecto del "priming".
Esto es, el efecto de facilitacin que se produce ante un determinado
estmulo por haber presentado previamente otro relacionado (la palabra
"gato" se reconoce ms rpidamente cuando se acaba de ver o escuchar
la palabra "perro"). Cuando se trata de un problema de acceso el priming mejora notablemente los resultados. Cuando hay prdida de informacin el priming no tiene ningn efecto. (Shallice, 1987).
Un trabajo reciente de Milberg, Blumstein, Katz, Gershberg y Brown
(1995) nos muestra lo efectivo que puede ser el priming para investigar
si los pacientes sufren o no prdida de informacin y si an pueden realizar las tareas de forma automtica o tienen que hacerlas con esfuerzo
de manera voluntaria. Estos autores comprobaron que los afsicos de
Wernicke, que no podan realizar tareas de juicios de relacin semntica (por ejemplo, decir si "perro-gato" estn relacionados), sin embargo,
mostraban efectos de facilitacin semntica en tareas de decisin lxica
similares a las que se producan en sujetos normales (mayor rapidez
para decidir que "gato" es una palabra cuando va precedida de
"perro"). Por el contrario, los afsicos de Broca, que hacan bien los juicios de relacin semntica, tenan efectos de facilitacin semntica
menores, no slo que los sujetos normales, sino incluso que los Wernicke. Vemos pues, que los pacientes con afasia de Wernicke no parecen tener una prdida de las representaciones semnticas, como se haba
postulado (Goodglass y Baker, 1976), sino ms bien un problema de
acceso. Por el contrario los sujetos con afasia de Broca, aunque pueden
acceder a los significados, tal como muestran las pruebas directas, no lo
consiguen hacer de una manera rpida y automtica.

5.6. Programas especficos para la rehabilitacin de cada


tipo de trastorno
a

Expuestas ya las cuestiones generales sobre la rehabilitacin desde la


neuropsicologa cognitiva, vamos a pasar a exponer algunas sugerencias
y/o programas concretos destinados a rehabilitar los trastornos que se
producen por la lesin de cada uno de los mdulos que componen el
sistema de procesamiento lingstico. Obviamente, se trata de actividades generales que pueden servir de orientacin, aunque ser en ltimo
trmino el terapeuta el que decida cules han de ser las actividades ms
adecuadas para su paciente en funcin de sus caractersticas particulares, como la edad, nivel cultural, motivacin, etc. y, sobre todo, en fun-

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 167


cin de cul sea su hiptesis sobre los mecanismos daados y el tipo de
terapia que debera resultar ms efectiN;a.
Cualquiera que sea el programa que se aplique, conviene, no obstante, observar ciertos principios generales que facilitan la rehabilitacin.
Son los siguientes:
1) Tratar siempre de establecer una jerarqua de los objetivos a conseguir para ir de lo ms fcil a lo ms difcil y de manera muy escalonada.
Si enfrentamos al paciente a tareas que no va a ser capaz de realizar, puede sentirse frustrado. En cambio, el comenzar por tareas asequibles sobre
las que pueda ir avanzando le va a resultar muy motivante. En este punto, conviene recordar que no se puede partir de una jerarqua estandarizada utilizable en todos los casos, ya que las jerarquas no sirven por
igual para todos los pacientes (Howard y Hatfield, 1987). Muchas veces
las jerarquas han fallado, no porque el procedimiento no fuese el correcto, sino porque se utilizaron categoras construidas para un sndrome de
forma genrica y ya hemos visto las diferencias que puede haber entre los
pacientes englobados dentro de un mismo sndrome. Es necesario, por lo
tanto, obtener una lnea base de cada paciente con la mayor informacin
posible de los dficit que se van a tratar.
2) Un segundo principio a tener en cuenta es el de tratar de facilitar
al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas,
signos, etc.) que le faciliten la tarea, tanto si se trata de una terapia de
facilitacin como si busca el aprendizaje y memorizacin de la informacin. Aunque se debe pr9curar que esas ayudas sean adecuadas a la
edad y cultura de la persona que recibe el tratamiento, pues muchas
veces, por comodidad y disposicin, se utilizan materiales tomados de
los libros de los nios que resultan muy infantiles y disgustan a los
pacientes, ya que no debemos olvidar que aunque hayan perdido parte
del lenguaje, su inteligencia puede permanecer intacta.
3) Un tercer principio es el de tratar de consolidar lo aprendido, no
importa cuntas sesiones sean necesarias. Tanto en los casos en los que se
intenta crear respuestas nuevas, porque ha perdido las que tena, como en
los casos en los que lo nico que se pretende es incrementar las que ya
tiene, es importante no dejar la actividad hasta que est consolidada.
4) Un cuarto principio relacionado con el anterior es centrar los programas de rehabilitacin en conductas muy especficas e incluso en grupos de estmulos. Si se realizan actividades muy generales (por ejemplo,
poner a un disgrfico superficial a escribir sin ms) o cada da con nuevos items (dictarle cada da una lista de palabras), es difcil que consolide el aprendizaje. Por el contrario lo recomendable es coger un grupo
de palabras y trabajarlas intensamente hasta que las escriba sin error.
Despus se pasa a un nuevo grupo de palabras que se trabajan de manera intensa y as sucesivamente.

168 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


Estos cuatro principios son ms fciles de aplicar actualmente con la
ayuda de los nuevos instrumentos tcnicos, fundamentalmente el ordenado; como veremos al final de este captulo.
El orden que vamos a seguir ahora para exponer los programas concretos de rehabilitacin es el mismo que hemos seguido en los captulos
anteriores, comenzando por la comprensin oral y terminando por el
nivel de procesamiento de oraciones.
5.6.1. Programas de rehabilitacin de los trastornos de
comprensin oral
Antes de preparar un programa de percepcin oral es importante averiguar si el paciente conserva las habilidades lectoras, ya que el lenguaje
escrito puede ser una buena ayuda para recuperar el lenguaje oral. As,
la percepcin de fonemas es ms fcil cuando el paciente se ayud de la
presencia de letras, o la discriminacin y/o reconocimiento de palabras
es ms fcil cuando puede utilizar palabras escritas.
Sordera verbal pura. Los ejercicios destinados a recuperar este dficit
tienen como principal objetivo conseguir que el paciente consiga discriminar los fonemas, tanto cuando se presentan aisladamente como cuando forman parte de las palabras.
Siguiendo con el principio de jerarqua sealado anteriormente, se
puede comenzar con sonidos aislados bien articulados y pronunciados
frente al paciente para que pueda ayudarse de la lectura labial. En los
casos ms graves se puede hacer uso, incluso, de la palabra complementada, tal como ocurre con lol sordos. Pero en cualquiera de los
casos, se debe comenzar por los sonidos ms visibles (bilabiales, labiodentales, .etc.) y dejar para el final los ms ocultos (guturales, nasales,
etc.). De la misma manera, cuando se utilizan pares de fonemas para
que el paciente intente discriminarlos, se debe comenzar por pares bastante distintos desde el punto de vista fontico, por ejemplo, pares que
se diferencien en tres rasgos distintivos (voz, punto y modo de articulacin) y a medida que hace bien la discriminacin psar a pares que se
diferencien en dos rasgos y finalmente en un slo rasgo. Es importante
darle siempre el feedback inmediato de su ejecucin, si lo hace bien
como refuerzo y si lo hace mal para que lo intente de nuevo, aunque en
este ltimo caso, tratando de reducir la dificultad (articulando ms despacio, mostrando los labios, etc.).
A medida que el paciente va identificando los fonemas podemos
pasar a combinarlos en palabras cortas pronunciadas con mucha claridad y muy despacio. Especialmente despacio, ya que el enlentecimiento
simplifica la localizacin de las claves acsticas al expander temporal-

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 169


mente la seal, tal como afirman Gow y Caplan (1996). En consecuencia, la palabra "sol" se le dira: "ssss 0000 1111".
Finalmente se van eliminando las claves de ayuda externa de una forma gradual y se le va hablando a un ritmo cada vez ms normal. Al
mismo tiempo es aconsejable hablar con los familiares y amigos para
que sigan esas mismas pautas cuando hablan con el paciente.
Con un procedimiento similar a este que acabamos de describir
Morris Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996) trataron a un paciente
que sufra afasia global y tena graves dificultades para percibir y discriminar sonidos verbales. En slo 12 sesiones (2 sesiones semanales
durante 6 semanas), el paciente mejor considerablemente su capacidad
de discriminacin de fonemas y de repeticin de palabras.
Sordera para la forma de la palabra. Contrariamente al trastorno
anterior, los pacientes con sordera para la forma de la palabra no tienen dificultades para discriminar fonemas, sino para asociar grupos de
fonemas con la palabra que les corresponde. En consecuencia, ms que
trabajar los sonidos aislados, el objetivo ahora es establecer la conexin
entre los sonidos y las palabras. Para. ello podemos ayudarnos de dibujos que representen esas palabras o de la propia palabra escrita, si el
paciente conserva la destreza lectora. En este sentido, un ejercicio muy
til es el de nombrarle una palabra para que seale, de entre un grupo,
el dibujo o forma escrita que corresponde a esa palabra.
Otro ejercicio apropiado es el de presentar un dibujo y nombrarle
claramente la palabra que .le corresponde, para despus analizar en
detalle esa palabra separando cada uno de los fonemas que la componen. Despus de repetrsela varias veces y de que l la repita otras
tantas, pronunciarle otras palabras parecidas que slo se diferencien en
uno de los sonidos para que vea como palabras muy parecidas tienen
significados muy diferentes. Por ejemplo presentarle el dibujo de un
"sol" y despus de pronunciarle varias veces la palabra "sol" pronuncirsela junto a otras similares como "gol", "col", "sal", "son", etc.,
para que indique cul es la que se corresponde con el dibujo. Se puede
comenzar por palabras que se diferencien slo en el sonido inicial (sol,
gol, col), despus pasar a palabras que se diferencien en el sonido intermedio (sil, sal, sol) y por ltimo en sonido final (son, sol, sor).
Si conserva la escritura, tenemos que aprovechar esta habilidad mostrndole la palabra escrita al mismo tiempo que se le pronuncia esa
palabra, para que las asocie y pueda l mismo leerla en voz alta.
Sordera para el significado de las palabras. Las actividades a realizar
con estos pacientes son similares a las del apartado anterior, pero si el
objetivo anterior era desarrollar la forma fonolgica de las palabras,
con estos pacientes el objetivo es establecer la conexin entre esa forma
fonolgica y su significado. En consecuencia, tambin es recomendable

170 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


la tarea de pronunciarles palabras para que las asocien con dibujos, si
bien, en el caso anterior la atencin se centraba en la forma verbal y
ahora se centra en la asociacin de la forma verbal con el dibujo. Se le
pronuncian claramente las palabras al mismo tiempo que se le van presentando los dibujos que corresponden a esas palabras, con objeto de
establecer el vnculo asociativo entre la palabra y su significado.
Tambin, aprovechando que estos pacientes no suelen tener problemas para leer, otra actividad interesante es la de presentarle palabras
escritas para que las lea comprensivamente y al mismo tiempo las lea en
voz alta varias veces, con el objeto de que grabe su forma oral. Las tarjetas de algunos juegos educativos en las que aparece un dibujo y la
palabra escrita debajo (como las que aparecen en la figura 28) es un
buen material para que l mismo, en su casa, lea la palabra en voz alta
y as pueda escucharla mientras ve el dibujo (Fig. 28).

Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, tiles para la rehabilitacin de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 171


Agnosia fonolgica. En estos paciente la lesin se sita en el mecanismo
de conversin acstico en fonolgico. Para este trastorno los ejercicios de
rehabilitacin ms adecuados son los que estn basados en la repeticin.
Conviene comenzar por la repeticin de los fonemas simples y fciles de
pronunciar (bilabiales, labiodentales, etc.) hasta terminar con los ms ocultos (velares, palatales, etc.). Despus pasar a combinaciones de dos fonemas
(CV, VC) de tres fonemas (CVC, CCV) e ir aumentando sucesivamente la
longitud y la complejidad de los estmulos a medida que vaya avanzando.
Tambin es un buen mtodo el utilizar palabras que el paciente pueda repetir sin dificultad para cambiarle uno de los fonemas y as convertirla en una pseudopalabra. Por ejemplo, si repite bien la palabra
"camisa", despus de varias repeticiones hacerle ver en que se transformara esa palabra al cambiarle un fonema por otro, por ejemplo el
fonema "m" por el fonema "t" y pedirle que repita el resultado "catisa". O partir de palabras que puede repetir y tomar slabas de una y
otra para formar pseudopalabras. Si repite bien "risa" y "hoja" se le
pueden entrenar a segmentar las slabas y con la primera y la ltima de
cada palabra formar una nueva: "rija"
Disfasia profunda. Los pacientes con disfasia profunda tienen daadas
las dos rutas, la de conversin acstico en fonolgico y la ruta lxico
semntica. Por lo tanto, los ejercicios que se deben utilizar con estos
pacientes son los mismos que ya hemos sealado arriba, esto es, los de
repeticin para la rehabilitacin de la ruta fonolgica y los de emparejamiento palabra-dibujo para.la semntica haciendo hincapi en la forma
fonolgica si la alteracin se sita en el lxico auditivo o en la asociacin
forma fonolgica-significado si lo que tiene daado es la conexin entre
el lxico auditivo y el sistema semntico. Si lo que tienen daado es el
sistema semntico, tambin habra que realizar las actividades indicadas
para la recuperacin de este almacn y que a continuacin se exponen.
Agnosia semntica o afasia semntica. El tratamiento del sistema
semntico es ms problemtico debido a que no se conoce bien su organizacin y funcionamiento y esto es esencial a la hora de disear los programas de tratamiento. Tal como expusimos en el captulo segundo, existen diferentes modelos sobre el sistema semntico (modelo de redes vs
modelo de rasgos) y los datos no han permitido aun discernir cul es el
correcto, aunque, como ya hemos dicho, las predicciones son prcticamente las mismas. No obstante, hay algunos datos que han sido contrastados empricamente y que pueden servir de base a la hora de iniciar un
programa de rehabilitacin. Uno de estos datos que no ofrece duda es que
el sistema semntico est organizado por categoras, ya que en los casos
de dao parcial de este almacn, los pacientes tienen dificultades con
algunas categoras particulares mientras que otras las mantienen intactas.
Otro dato tambin corroborado tanto experimentalmente con sujetos nor-

172 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


males como con los pacientes con agnosia semntica, es que el acceso a los
conceptos se hace comenzando por los aspectos ms generales para terminar
en los ms particulares. De hecho los pacientes cuya lesin no es muy severa
suelen conservar los rasgos ms genricos de los conceptos, aunque no consiguen recuperar los ms especficos. Tal como hemos descrito, al hablar de este
trastorno en el captulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indicamos cuando los distractores estn poco relacionados con ese objeto (por
ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "guila", un "tiburn" y una "rana"), pero cuando los distractores estn muy relacionados son incapaces de seleccionar el estmulo que se le indica (por ejemplo, seleccionar un "tigre" entre un "len", una "pantera" y un "lobo").
Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semntico fueron
los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para
la elaboracin de un programa de rehabilitacin con resultados muy satisfactorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categoras
semnticas frente a otras que no reciban tratamiento y que servan de control. Concretamente, las categoras que recibieron tratamiento fueron tres:
medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hiptesis era que,
puesto que el sistema semntico se organiza por categoras, en las categoras en las que se realizase el tratamiento habra mejora, no slo en los
items tratados, sino que todos se beneficiaran, ya que todos comparten
alguno de los rasgos. En cambio, no debera producirse ningn tipo de
mejora en los items de las categoras que no recibiesen tratamiento.
Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a
lo especfico, el tratamiento comenzaba por ensear al paciente los rasgos genricos compartidos por todos los miembros de la categora para
pasar luego a los detalles especficos de cada elemento. Para cada tem
se presentaba su dibujo, as como su nombre en forma oral y escrita,
para qu los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente realizaba ejercicios en casa de sealar en un diccionario infantil de dibujos
los objetos que se le iban indicando.
Una vez que se terminaba de trabajar una categora determinada, se le pasaba una tarea consistente de darle una definicin de un determinado objeto (si
no entenda la definicin la acompaaban de gestos y mmica) y el paciente
tena que seleccionar entre varios distractores cul era el tem que corresponda a la definicin. Por ejemplo, se le deca: "Pertenece a la categora medios
de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por
tierra" y se le presentaban los items: "avin", "barco" y "autobs". A medida que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez ms especficas y los distractores ms relacionados semnticamente con el correcto. Por
ejemplo, la definicin era ahora "Pertenece a la categora medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lleva muchos pasajeros" y los items: "avin", "barco", "autobs" y "coche".

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 173


Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejora importante y estable de los items tratados. Adems, tal como esperaban Berhmann y Byng, hubo mejora dentro de la categora, pero no en otras
categoras, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la
categora que no fueron tratados pero no hubo mejora en los estmulos de las categoras que no recibieron tratamiento
Un problema de esta terapia es que est pensada para items concretos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibujos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitacin. Pero,
qu ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad",
"esperanza", etc., difciles de representar mediante dibujos y que son
justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores problemas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitacin consistente en explicar estos conceptos mediante la construccin de redes
semnticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el
paciente haba perdido, le tratbamos de explicar su significado y de
relacionarlo con otros conceptos, mediante la construccin de redes
conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente
grfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29).
polica

normal

ilegal

libertad

prisin

t
multa

t
normalidad legal

t
inocente

t
culpable

\ ,4
sentencia

4
t
t
prohibicin.* norma .41-- legislacin
t
legislar

ordenar
ministros

1
/
justicia --ir-injusto

1
\ /
LEY

\
presidentegobierno.4 decreto

\
juicio

fiscal
Ir juez
abogado

senado f

parlamento

'Ill
tribunals. jurado

lk
senadores

diputados

'/'
audiencia ir- juzgado

Fig. 29. Red semntica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la
palabra "ley".

174 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


Cuando el problema de estos pacientes se limita a unas categoras
determinadas, los programas son mucho ms especficos, pues lgicamente se concentran en las categoras daadas. Sartori, Miozzo y Job
(1994) llevaron a cabo un programa de tratamiento con dos pacientes con
dficit especfico para la categora seres vivos. El objetivo que se planteaban era restablecer el conocimiento de esos estmulos. Desgraciadamente
el programa no produjo efectos significativos, aunque los autores lo achacaron a los problemas de amnesia antergrada que sufran los pacientes.
En cualquier caso nos parece que se trata de tareas interesante (utilizaron
varias diferentes) y, por lo tanto, las describimos brevemente:
1.- Categorizacin: Los pacientes tenan que clasificar dibujos y palabras en varias categoras amplias (animales, frutas, objetos, etc.). El
terapeuta deca el nombre de la categora (por ejemplo animales) y los
pacientes tenan que elegir entre un conjunto de dibujos los que pertenecan a esa categora. Despus tenan que clasificar esos elementos de
la categora grande en otras ms especficas (ej. mamferos, aves y
peces). Con cada respuesta el terapeuta les proporcionaba un refuerzo
(positivo o negativo) inmediato.
2.- Descripcin verbal: Los pacientes tenan que definir el concepto
que les indicaba el terapeuta. Adems se les animaba a recuperar el
mayor nmero posible de atributos semnticos y perceptivos.
3.- Denominacin a partir de definiciones: El terapeuta lea definiciones de objetos y los pacientes tean que tratar de decir de qu objeto se trataba.
4.- Emparejamiento palabra dibujo: Los pacientes tenan que sealar
entre un grupo de 10 a 15 dibujos colocados sobre la mesa el que le
nombraba el terapeuta.

5.6.2. Programas de rehabilitacin de los trastornos de


produccin oral
Probablemente los trastornos de anomia constituyan la conducta lingstica sobre la que ms se ha trabajado y sobre l que ms programas
de rehabilitacin se han realizado, debido a que la anomia aparece, en
mayor o menor grado, en todas las formas de afasia. En general, los
procedimientos que se han venido utilizando han sido la repeticin,
consistente en decirle al paciente la palabra que no consigue emitir para
que la repita una y otra vez, y tambin la ayuda a la elicitacin de la
palabra mediante la presentacin de claves fonolgicas (por ejemplo, el
primer fonema o slaba de la palabra), para que el paciente la complete. Pero ambas tcnicas tienen una duracin muy breve ya que ayudan
a elicitar la palabra pero al poco tiempo la olvidan de nuevo (Ellis, Kay

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 175


y Franklin, 1992). Y obviamente, el objetivo tiene que ser conseguir
efectos a largo plazo. Cohn (1970) muestra mediante un dilogo entre
un terapeuta y un paciente anmico lo rpido que puede desaparecer el
efecto de la repeticin (pg. 131 de Valle, Cuetos, Igoa y Del Viso,
1990). El terapeuta muestra al paciente una pluma para que la nombre
y ste no consigue recordar la palabra
Paciente: "S eso es, bueno, no es un lpiz aunque en cierto modo s
es una especie de lpiz"
Mdico: "Es una pluma. A ver que tal dice 'pluma"
Paciente: "Pluma. Ya s que no lo digo bien".
Mdico: "Vuelva a decirlo"
Paciente: "Pluma"
Mdico: "Otra vez"
Paciente: "Pluma"
Mdico: "Una vez ms"
Paciente: "Pluma"
Mdico: "Y ahora, cmo se llama este objeto?"
Paciente: "Bueno, es una especie de lpiz".
En cuanto al uso de claves, el hecho de que haya facilitacin tampoco asegura que se produzca una recuperacin duradera. Patterson,
Purell y Morton (1983) comprobaron que los beneficios de las claves
fonmicas no duraban ms, all de los treinta minutos; ciertamente
mejor que los de la repeticin que no pasaban de los cinco minutos,
pero claramente tambin inefectivos, pues de lo que se trata es de conseguir efectos a largo plazo. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) distinguen entre lo que son efectos de ayuda a la el-citacin de la palabra y lo que son efectos duraderos de una terapia
real. Estos autores distinguen tres paradigmas diferentes en la rehabilitacin de la anomia:
de induccin
de facilitacin
de terapia.
Por induccin se refieren a la aplicacin de una tcnica simple y puntual de ayuda al paciente en el momento en que trata de recuperar la
palabra. El sonido inicial de la palabra, la primera slaba, alguna otra
palabra relacionada, etc., pueden ser las claves que produzcan la induccin de la palabra que el paciente trata de recuperar. Los efectos de la
induccin finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada. La facilitacin se refiere a una ayuda cuyos efectos se producen un tiempo despus de aplicada la tcnica. Este tiempo puede durar unos minutos
unas horas o varios das desde que se aplica la tcnica. La terapia trata

176 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


de producir efectos mucho ms duraderos e incluso que los efectos se
generalicen a otros estmulos. En la terapia puede intervenir una sola
tcnica o pueden combinarse varias.
Segn Howard y cols. (1985) estos tres paradigmas mantienen entre
s una relacin jerrquica en el sentido de que la induccin es paso previo a la facilitacin y sta de la terapia. En consecuencia, una tcnica de
facilitacin slo ser buena cuando es capaz de producir induccin pues
si no consigue producir induccin difcilmente conseguir la facilitacin.
De la misma manera, una tcnica de terapia ser buena cuando produce facilitacin. Si una tcnica no es capaz de conseguir facilitacin difcilmente servir como terapia. Aunque por supuesto, el hecho de que
produzca induccin no quiere decir que vaya a haber facilitacin, del
mismo modo que el hecho de que se produzca facilitacin no quiere
decir que necesariamente sea eficaz como terapia, ya que los efectos de
facilitacin pueden tener una duracin demasiado dbil. Por ejemplo, la
presentacin de una clave fonolgica es una buena tcnica de induccin
y de facilitacin, sin embargo, sus efectos son tan breves que como terapia no se considera efectiva. Es necesario combinarla con otras tcnicas
como ms adelante veremos.
De todas .formas, estos efectos de la facilitacin se muestran en algunos pacientes pero no en otros. Algo que, por otra parte, no nos debe
sorprender demasiado, ya que, de acuerdo con lo que hemos dicho, son
varios los procesos que intervienen 'en la produccin oral y que pueden
ser daados, lo que implica que las terapias tienen que ser diferentes en
cada caso. Veamos cules son las actividades ms apropiadas para cada
trastorno especfico.
Anomia semntica. Los pacientes con anomia semntica no slo tienen problemas en la recuperacin lxica, sino tambin tienen dificultades semnticas. En consecuencia, la terapia no debe de dirigirse nicamente a trabajar la forma verbal, sino que simultneamente tiene que
actuar sobre el significado. En este sentido la terapia ms efectiva es la
de emparejamiento palabra-dibujo seguida de la repeticin por parte del
paciente de la palabra para que consolide lo aprendido. Ahora bien, si
no entiende el significado gibe tiene que denominar habr que trabajar
con l ese significado antes que hacerle repetir la palabra que para l
puede estar vaca de contenido. En este caso se pueden utilizar las tareas recomendadas para la agnosia semntica en el apartado anterior.
Cuando las dificultades de denominacin slo afectan a determinadas
palabras habr que averiguar cules son esas categoras con el fin de
preparar los programas especficos.
Anomia a nivel de conexin sistema semntico-lxico fonolgico.
Cuando existe un problema en la conexin del sistema semntico con el
lxico fonolgico los programas ms efectivos son los de facilitacin,

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 177


pero asociando al mismo tiempo la palabra con su significado. Lo ideal
es, por tanto, combinar tareas que produzcan efectos de induccin y facilitacin y se mantengan en el tiempo. Y en este sentido, la ms efectiva
es la de proporcionar al paciente algn tipo de clave de induccin, por
ejemplo, un fonema para ayudarle a activar la palabra y a continuacin
asociar esa palabra con su significado mediante un dibujo, una frase,
etc., para que el efecto sea duradero. Pues lo que se mantiene es la conexin significado-sonido, de ah que el sonido slo (por ejemplo, en la
repeticin) no tenga efectos, ni tampoco el significado slo (por ejemplo,
la categorizacin de dibujos) es efectivo. En definitiva, y de acuerdo con
lo que acabamos de decir, el procedimiento ideal podra consistir en presentarle una fotografa o dibujo de un objeto para que lo nombre y cuando no lo consiga decirle el primer fonema o incluso la primera slaba.
Una vez que recupere la palabra pedirle que la repita varias veces y que
seale, entre varios que se le presentan, el dibujo que le corresponde.
Finalmente, presentarle de nuevo el dibujo para que lo nombre. Howard,
Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) presentaban cuatro
dibujos y le pedan al paciente que selase uno de ellos. A continuacin
le volvan a presentar ese mismo dibujo para que ahora lo nombrase el
paciente. Los efectos duraban das e incluso semanas. Otros investigadores pedan a los pacientes que realizasen un juicio de funcin sobre la
palabra a ensear, por ejemplo "ase pueden comer las manzanas?" y a
continuacin le presentaban el dibujo de una manzana para que lo nombrase. En general, estas tcnicas son muy efectivas.
Normalmente, las dificultades para recuperar la forma fonolgica son
mayores con las palabras menos frecuentes, ya que son las que tienen un
umbral ms alto y por ello un acceso ms difcil. No obstante, el nmero de palabras que cada paciente puede utilizar es algo variable, ya que
depende de la gravedad de la lesin y tambin de su vocabulario premrbido, pero eso es algo que tenemos que averiguar en el diagnstico.
Anomia lxica. Si el problema de denominacin se produce porque el
paciente ha perdido las representaciones lxicas, la facilitacin no sirve
y tenemos que acudir a un reaprendizaje. En este caso, el objetivo de
la rehabilitacin es tratar de conseguir que el paciente adquiera de nuevo el mayor nmero posible de palabras que le permitan poder comunicarse. En este sentido, es importante comenzar por las ms frecuentes, puesto que le sern ms tiles (tngase en cuenta que las cien
palabras ms frecuentes ocupan el 60% del lenguaje normalmente utilizado y las mil ms frecuentes el 85%, segn datos de Alameda y Cuetos 1995). Tambin se debe comenzar por las palabras pertenecientes a
campos semnticos del entorno del paciente, por ejemplo, elementos de
una granja si el paciente es granjero, o del mbito de la mar si vive en
un pueblo pesquero.

178 Rehabilitacin de los Trastornos Afisicos


Las tareas ms efectivas son, de nuevo, las de asociacin conceptoforma fonolgica, para que sea realmente un aprendizaje significativo y
no una mera repeticin mecnica. Pero si en la anomia semntica haba
que trabajar principalmente sobre el significado, ahora en lo que hay
que insistir es en la forma fonolgica. En este sentido, un ejercicio til
puede ser el presentarle un dibujo y decirle el nombre. Inmediatamente
despus que lo nombre el propio paciente. A continuacin trabajar ese
nombre descomponindolo en sus fonemas, escribindolo varias veces,
etc. y siempre con el dibujo presente para que el nombre vaya asociado
al significado.
Anomia a nivel de fonemas. Cuando un paciente tiene dificultades a
nivel de fonemas, esto es, comete errores de sustitucin, omisin, intercambio, etc. de fonemas, es preciso averiguar si esa dificultad es ms
acusada con ciertos fonemas o se produce indistintamente con todos. Si
es especfica de ciertos fonemas, claramente hay que preparar ejercicios
dirigidos a la rehabilitacin de esos fonemas concretos. Cuando el trastorno es general y afecta a la mayor parte de los fonemas, conviene hacer
tareas en las que tenga que pronunciarlos, bien de manera aislada, bien
dentro de palabras, tales como repeticin, lectura, denominacin, etc. Se
puede empezar por palabras cortas y sencillas y avanzar hacia palabras
cada vez ms largas y de difcil pronunciacin ("empedrado", "trastos",
etc.), hasta terminar con los trabalenguas (ej. "tres tristes tigres"), Si el
paciente conserva la lectura, los grafemas sern una ayuda extraordinaria para la pronunciacin y memorizacin de los fonemas.
Trastornos de memoria operativa. Los tratamientos destinados a
recuperar la capacidad de la memoria operativa suelen ser frustrantes,
ya que es una capacidad difcil de mejorar. De hecho, no est claro que
la memoria operativa se pueda rehabilitar mediante la intervencin clnica (Berndt y Mitchum, 1994). Por esta razn, las terapias que se aplican a estos pacientes suelen ser de adaptacin en el sentido de que ms
que incrementar la capacidad del almacn, de lo que se trata es de proporcionarles estrategias que les permitan aprovechar la poca capacidad
de que an disponen.
Por ello, el objetivo que se -persigue con estos paCientes, no es tanto
restaurar el funcionamiento del retn fonmico, como compensar ese
dficit mediante procedimientos alternativos. Por ejemplo, si no es
capaz de repetir palabras largas porque se le olvidan antes de que pueda terminar de decirlas, se le puede ensear a separar esas palabras en
segmentos ms pequeos que s pueda retener. Muchas de las palabras
largas en realidad son palabras compuestas (ej. "term-metro", "firmamento") por lo que se pueden partir fcilmente. Otras, aunque no son
compuestas, se pueden dividir con relativa facilidad en segmentos ms
o menos significativos (ej. "venci-miento", "disi- mulo"). Si el paciente

Rehabilitacin de los Trastornos Atsicos

1 79

consigue aplicar esta estrategia podr convertir todas las palabras largas que le resultan tan difciles en palabras cortas que estn a su alcance.
Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las actividades destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor
parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por
ello, slo indicaremos algunas sugerencias generales (para una informacin ms precisa se puede consultar Perell, Guix, Leal y Vendrell,
1979, Pea y Prez, 1990).
Una recomendacin importante es aprovecharse de los residuos que
conserva el paciente. Es bastante comn que estos pacientes no sean
capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de manera consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emiten relatos automatizados, por ejemplo, en una cancin, en una poesa,
en series como los das de la semana, los primeros nmeros, etc. En
estos casos es muy til el trabajar las palabras a partir de esas series
automatizadas.
Otra recomendacin es comenzar por los fonemas ms fciles de articular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes
las que tienen el punto de articulacin externo antes que las que lo tienen interno ya que las primeras son ms fciles de mostrar al paciente,
Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con
sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que estn formadas por dos
slabas iguales: pepe, coco, bebe... Despus cambiar la vocal de una c1(
las slabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa.
besa...

5.6.3. Programas de rehabilitacin de los trastornos de


lectura
En lectura (y tambin en escritura) es importante conocer el nivel que el
paciente tena en esta habilidad antes de la lesin, con el fin de asegurarnos de que todos los problemas son consecuencia de la lesin y no
de dificultades premrbidas. Las preguntas al paciente y a sus familia.
res sobre el nivel escolar alcanzado y sobre sus hbitos lectores nos puede proporcionar la informacin necesaria.
Tambin es importante comprobar si tiene algn trastorno visual cor
objeto de utilizar materiales y procedimientos que atenen el problema
por ejemplo, letras de tamao grande si tiene problemas perceptivos o
presentacin de los estmulos en el campo visual derecho si tiene una
negligencia en el campo visual izquierdo.
Alexia pura o dislexia letra a letra. El principal problema de la ale

180 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


xia pura es la lentitud y esfuerzo que el paciente manifiesta para leer,
por lo que el objetivo principal de la terapia es aumentar su velocidad
lectora. Uno de los mtodos ms comnmente utilizado hasta hace poco
con estos pacientes era el de relectura oral mltiple (multiple oral rereading), desarrollado por Moyer (1979), y que consiste en pedirle al
paciente que lea el mismo prrafo una y otra vez para que vaya adquiriendo rapidez. Despus de haber trabajado ese texto, normalmente
durante una semana, se le presenta un nuevo texto y se repite el procedimiento.
Este mtodo de relectura parece ser efectivo, ya que los pacientes suelen aumentar su velocidad lectora, aunque curiosamente slo cuando se
trata de textos. No incrementan, en cambio, su velocidad de lectura
cuando se les presentan palabras aisladas, lo que indica que, ms que
mejorar la capacidad perceptiva, lo que hace este mtodo es desarrollar
estrategias de nivel superior, esto es, los pacientes aprenden a hacer un
mayor uso del contexto para reconocer las palabras, ms que a reconocer las palabras en s.
Actualmente se dispone de otros mtodos que parecen ser ms efectivos porque estn basados en un mejor conocimiento del dficit. Para
empezar, puesto que hay dos interpretaciones de la causa de este trastorno, uno que sita el dficit a nivel de identificacin de las letras y
otro a nivel de la conexin entre las representaciones de las letras y las
representaciones de las palabras, se han propuesto dos tipos de tratamientos diferentes.
Wilson (1987) centr el tratamiento en la identificacin de las letras,
y el programa que elabor consista en ejercicios de discriminacin
visual de las letras y nuevo aprendizaje de la relacin grafema-fonema.
Parece que con este mtodo los pacientes conseguan mejorar en la identificacin de las letras, aunque, segn dice el propio Wilson, terminaban
convirtindose en dislxicos superficiales. Tambin Berhmann y McLeod (1995) basaron su tratamiento en la mejora de la identificacin de
las letras, aunque en un aspecto bastante diferente a los anteriores.
Segn estos autores, el problema de los alxicos purgs es que tienen que
ir identificando una letra tras otra y al tener que invertir tanto tiempo
en cada letra la dificultad se va acumulando. De hecho, es conocido el
fuerte efecto que la posicin de las letras tiene en la ejecucin de estos
pacientes, en el sentido de que a medida que avanzan por la palabra su
ejecucin va siendo cada vez ms deficitaria. Este cambio es tan dramtico que estos pacientes comienzan teniendo un 80% de respuestas
correctas en la primera letra y pasan a tener slo el 20% en la ltima
(Kay y Hanley, 1991). Basados en este hecho, el objetivo que Berhmann
y McLeod (1995) se plantearon era que los pacientes consiguiesen procesar todas las letras en paralelo. Para ello prepararon un programa en

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 181


el que presentaban palabras en el ordenador durante una exposicin
muy breve y una paciente alxica pura tena que identificar la primera
y ltima letras. En un principio, utilizaban palabras cortas y ajustaban
el tiempo de exposicin hasta que la paciente consegua realizar bien la
tarea. Despus, con ese mismo tiempo de exposicin comenzaban a presentar palabras cada vez ms largas (hasta un mximo de siete letras).
A medida que la paciente realizaba bien la tarea se reduca el tiempo de
exposicin y se comenzaba de nuevo con las palabras cortas. Este programa tuvo claros beneficios en la ejecucin de la paciente, ya que
mejor considerablemente su habilidad para identificar la letra final de
las palabras. Sin embargo, su lectura no mejor, de hecho, no desapareci el efecto longitud de las palabras, pues su lectura de palabras no
cambi a un procesamiento de las letras en paralelo como pretendan
Berhmann y McLeod, sino que sigui siendo serial.
El tratamiento diseado por Gonzlez-Rothi y Moss (1989) por el
contrario, estaba basado en el supuesto de que el dficit se situaba en la
transmisin de la informacin de las letras a las palabras. Su tratamiento iba, por ello, destinado a mejorar la rapidez y precisin de esa
conexin. Con este objetivo, presentaban durante una exposicin breve
en el taquistoscopio una serie de letras y a continuacin el paciente
tena que realizar una tarea que exiga agrupar esas letras en una palabra (por ejemplo, una tarea de decisin lxica o una tarea de categorizacin semntica sobre esa serie de letras). A medida que el paciente
mejoraba, se le iba reduciendo el tiempo de exposicin de la serie de
letras para obligarle a procesar cada vez con mayor rapidez.
Dislexia fonolgica. La etiqueta de dislexia fonolgica se aplica a los
pacientes que tienen daada la ruta fonolgica. Pero hemos dicho que
la ruta fonolgica se compone de tres estadios y, por l tanto, que se
distinguen tres tipos distintos de dislexias fonolgicas. El primero de
ellos es el de segmentacin de la palabra en sus grafemas componentes
para poder luego aplicar las reglas de conversin grafema a fonema. La
segmentacin grafmica est estrechamente relacionada con la segmentacin fonolgica y los trastornos suelen alcanzar a ambas conjuntamente. Esta relacin es bien conocida en el rea de aprendizaje de la
lectura ya que los nios con problemas para segmentar las palabras en
fonemas (o lo que se ha denominado ausencia de conciencia fonolgica) suelen tener dificultades para aprender a leer. Por otra parte, la lectura y la conciencia fonolgica se desarrollan conjuntamente puesto
que a medida que mejora una de estas habilidades, mejora tambin la
otra.
De todas formas, de cara a la rehabilitacin, ambos tipos de segmentaciones se pueden trabajar por separado. Conviene comenzar con ejercicios puros de segmentacin de fonemas. Todos los juegos de rimas,

182 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente
vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonolgica. Ejercicios del tipo
de decirle una palabra (por ejemplo "saln"), para que diga otra que
rima con ella (ejemplo "baln"), de sealar entre varias palabras la que
suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o
ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente.
Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados,
si bien es cierto que la mayora estn pensados para nios.
A continuacin es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pueden representar mediante signos grficos. Berndt y Mitchum (1994) usaban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo,
los fonemas /s//i//U podran ser representados mediante un objeto rojo,
otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era
conseguir que el paciente colocase los objetos en funcin de los sonidos
que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los sonidos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondra colocar los objetos en el orden:
amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo
/s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul,
rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle
los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir
los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/).
Y ya en la ltima parte del programa se pasara a la realizacin de
tareas de segmentacin de grafemas sin la participacin de los fonemas.
Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plstico que permiten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combinando letras. As, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una
letra, en "claro" aadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra,
en "carolina" aadiendo varias, etc.
El segundo estadio, el de aplicacin de las reglas de conversin grafema a fonema, es en el que ms dificultades suelen tener los pacientes
(y tambin los nios que estn aprendiendo a leer), debido a que la relacin entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay ninguna informacin en las letras que indique cmo deben ser pronunciadas. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque as se ha decidido
arbitrariamente, pero no porque exista algn rasgo en esa letra que lleve a pronunciarla as. Por esta razn a los pacientes les puede resultar
enormemente difcil memorizar esa relacin y obliga muchas veces a los
terapeutas a tener que buscar algn modo de facilitar el aprendizaje,
por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cierto tipo de relacin entre los grafemas y los fonemas.
En este sentido, De Partz (1986) consigui que un paciente aprendiese de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra
que aun poda leer. Aprovechando su capacidad de lectura lxica, hizo

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 183


que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "ali", "b"
con "beb", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el
paciente aprenda a asociar cada letra con su correspondiente palabra,
de manera que cuando se le presentaba la letra responda con toda la
palabra. Despus le ense a segmentar el primer fonema de la palabra
alargando exageradamente su emisin (por ejemplo para la palabra
"alo" deca "aaaaaaaaaall"). A continuacin le peda que pronunciase slo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente,
slo tena que emitir ese sonido ante la presencia del grafema.
Esta tcnica ha sido utilizada tambin con xito en otras muchas ocasiones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los
pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez
del primer fonema (para leer "cido" puede decir "alo, carole....").
Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un mtodo
de rehabilitacin consistente en obtener la forma de la letra a partir de
una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido).
Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del
dibujo de una "montaa" la "b" de una "bota". De esta manera el
paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una
serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y tambin
el sonido: sssssssssserpiente > s, del dibujo de una montaa se
extrae la "m" parecida visualmente y tambin el sonido: mmmmmmontaa, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relacin
de las letras con su pronunciacin (en la figura se pueden ver algunos
de los dibujos utilizados) (Fig. 30).
Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversin grafemafonema, el ltimo paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra.
Para reensear a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mitchum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su
paciente consegua leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo
consonante-vocal. Le pedan al paciente que dijese los sonidos de cada
grafema, actividad que haca totalmente bien y despus que tratase de
juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesiones utilizaban la misma vocal y nicamente cambiaban la consonante
(ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Despus, otras seis sesiones utilizaban la
misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando
consegua realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, posteriormente a la estructura VC y finalmente a las slabas de dos consonantes seguidas CCV, CCVC.
En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar
tomando la slaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un
idioma muy silbico y las slabas son ms fciles de ensamblar. De
hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con

1 84 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos

Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorizacin de las
reglas de conversin grafema-fonema.

problemas de ensamblaje utilizando la slaba, a pesar de la complejidad


de la slaba en ingls.
Uno de nuestros paciente que sufra una lesin en el mecanismo de
conversin grafema-fonema y en el de ensamblaje de los sonidos, lo

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 185


rehabilitamos mediante los procedimientos expuestos en los prrafos
anteriores. Primero, comenzamos por ensearle los grafemas a travs de
los dibujos y despus a combinar cada grafema con cada una de las cinco vocales con objeto de formar las slabas para realizar el ensamblaje
a partir de las slabas
Dislexia superficial. Aunque en castellano este trastorno no es demasiado incapacitantes, porque la mayor parte de las palabras se pueden
leer por la ruta fonolgica, tambin mostraremos algunos procedimientos para rehabilitar la ruta lxica, ya que esta ruta permite una mayor
velocidad lectora y porque sin esta ruta no podemos distinguir las palabras homfonas (hola vs ola) ni las palabras extrajeras de uso cada vez
ms frecuente (Hollywood, Peugeot, disjockey, etc.).
Dentro de la dislexia superficial distinguamos dos tipos diferentes
denominados de input y de output dependiendo de si el dficit se situaba a nivel de lxico visual o de lxico fonolgico. Los dislxicos superficiales de input no son capaces de comprender los homfonos ni tampoco las palabras irregulares puesto que las regularizan y el resultado es
una no-palabra (ej. leen /ollibooz/ por Hollywood y lgicamente no
entienden el significado). La finalidad del tratamiento que se aplica a
estos pacientes es que consigan establecer una representacin visual de
la palabra, as como su conexin con el significado. Por ello, el procedimiento ms usual es presentar la palabra escrita, junto con su pronunciacin y significado. Algo similar a lo que se hace cuando se ensea a leer mediante el mtodo global. Y, por supuesto, se pueden utilizar
claves y dibujos que faciliten la memorizacin, tales como presentar un
dibujo o tarjeta en la que aparece el nombre escrito debajo, para que el
paciente asocie el dibujo con la palabra y as, cuando posteriormente no
est presente el dibujo sea capaz de decir la palabra slo por la forma
escrita.
Byng y Coltheart (Byng, 1988, Byng y Coltheart, 1986, Coltheart y
Byng, 1989, Weekes y Coltheart, 1996) demostraron que ste era un
mtodo eficaz para reensear a un dislxico superficial a leer las palabras irregulares. Presentaban dibujos con la palabra escrita debajo y en
las primeras presentaciones eran los terapeutas quienes lean las palabras. Posteriormente, le pedan al paciente que lo hiciese valindose de
los dibujos. Finalmente le tapaban los dibujos para que slo pudiesen
hacer uso de las palabras.
Nosotros hemos utilizado con buenos resultados este procedimiento
para reensear las palabras homfonas a un paciente dislxico superficial. Utilizabamos pares de tarjetas, una para cada miembro del par de
homfonos (por ejemplo, un dibujo de dos personas saludndose con la
palabra "hola" debajo y una ola del mar con la palabra "ola"), para
que el paciente asociase cada forma grfica con su significado (Fig. 31)

186 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos

Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homfonas.

En cambio, los dislxicos de output comprenden los homfonos y las


palabras irregulares, pero cuando las leen en voz alta las leen mal. Esta
segunda clase de pacientes tienen dems problemas de anomia y los items
que no pueden leer tampoco los pueden denominar. En la dislexia de output el tratamiento es el mismo que se sigue con los pacientes anmicos, y
que ya hemos explicado, pues el proceso a recuperar es el mismo: el lxico fonolgico. De hecho, cuando se produce una mejora, sta se reflejar
simultneamente en ambas actividades: denominacin y lectura.
Dislexia profunda. Puesto que los dislxicos profundos tienen daadas las dos rutas de lectura, ser necesario utilizr con ellos los procedimientos utilizados tanto para la recuperacin de los dislxicos superficiales como para los dislxicos fonolgicos. Lo que no est totalmente
claro es cul de las dos rutas se debe comenzar antes a rehabilitar para
que el paciente consiga extraer alguna informacin de la palabra que le
evite muchos de los sntomas que conlleva la dislexia profunda. Tal
como hemos dicho en el captulo tercero, la mayor parte de los dislxicos profundos, con tratamiento o sin tratamiento, terminan convirtindose en dislxicos fonolgicos, puesto que desparecen sus errores
semnticos y sus dificultades con las palabras abstractas y funcionales y
su dficit queda reducido a una deficiente lectura de las pseudopalabras.
Sin embargo, no hay acuerdo respecto a cul es la ruta que ha mejorado para que se produzca este cambio. Mientras que algunos consideran

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 187


que es la ruta lxico-semntica la que recupera (Klein, Behrmann y Doctor, 1994), como demuestra el hecho de que mejore la lectura de las
palabras irregulares y desparezca el efecto de imaginabilidad, otros sostienen que es la ruta fonolgica, ya que el ms mnimo conocimiento de
la pronunciacin de la palabra es suficiente para impedir los errores
semnticos. En consecuencia, el considerar una u otra como prioritarias
determinar por cul de ellas se debe comenzar el tratamiento. Nuestra
personal interpretacin, en lo que se refiere al castellano, es que por su
transparencia y simplicidad de las reglas de conversin grafema en
fonema se debe comenzar por la ruta fonolgica. Y para esta ruta es
muy til el procedimiento de los dibujos de letras que hemos presentado en el apartado de las dislexias fonolgicas.
Tambin es posible que se necesite algn programa adicional para el
resto de los sntomas que no estn presentes ni en la dislexia fonolgica ni en la superficial y que se pueden resistir a estos tratamientos. As,
si tiene daado el sistema semntico se emplearn las actividades recomendadas para la agnosia semntica. Si tiene problemas con las palabras morfolgicamente compuestas, ensear a leer la raz de las palabras y luego a combinarlas con las distintas terminaciones posibles (por
ejemplo, para las derivadas de "leche" comenzar por ensear a leer la
palabra "leche" y despus con las distintas terminaciones para formar
las palabras derivadas "lechera", "lechera", "lechero", etc.

5.6.4. Programas de rehabilitacin de los trastornos de


escritura
Como en la lectura, es importante conocer la capacidad de escritura
premrbida de los pacientes, ya que de lo contrario no podemos saber
hasta qu punto son problemas producidos por la lesin o por su nivel
educativo. El disponer de algn escrito realizado antes del accidente nos
puede sacar de dudas.
Tambin es importante saber si existen problemas de tipo motor que
puedan determinar su bajo (o nulo) rendimiento en la escritura, y si es
posible y aconsejable emprender un programa de rehabilitacin en estas
circunstancias. En estos casos se pueden utilizar otras formas de escritura alternativas en las que no tenga que realizar los movimientos finos
que exige la escritura a mano, como pueden ser el uso del teclado del
ordenador, las letras de plstico o incluso el deletreo oral.
Disgrafia fonolgica. Los programas de rehabilitacin destinados a
los disgrficos fonolgicos son parecidos a los que se emplean con los
dislxicos fonolgicos y que ya hemos comentado, puesto que en
ambos casos se trata de problemas con las pseudopalabras debido a

188 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


lesin en la ruta fonolgica, aunque en un caso referente a la lectura y
en el otro a la escritura. Dentro de la escritura, distinguamos dos estadios en la ruta fonolgica. El primer estadio es de segmentacin de las
palabras en fonemas y la rehabilitacin de este estadio se puede realizar mediante las actividades de segmentacin fonolgica ya descritas,
tales como quitar o aadir, fonemas a una palabra, ejercicios de rima,
etc. El segundo estadio es el de conversin de fonemas en grafemas y
el reaprendizaje de estas reglas se consigue asociando cada grafema con
un dibujo que facilite la memorizacin (la "s" con la "serpiente", la
"b" con la "bota", etc.), tal como explicamos en el apartado dedicado
a la dislexia fonolgica.. No obstante, no es el nico procedimiento
posible.
Basndose en los conocimientos residuales que an mantena su
paciente, Carlomagno y Parlato (1989) emplearon un mtodo de tipo
silbico, consistente en ensear cada slaba a partir de palabras que el
paciente era capaz de escribir y que contenan esa slaba en primera
posicin. Por ejemplo, la slaba "fi" se podra ensear a partir de la
palabra "fila" (en el caso de que el paciente pudiese escribir esa palabra) o la slaba "pu" a partir de la palabra "puo". El procedimiento
comenzaba por entrenar al paciente,a segmentar en slabas la palabra
que no era capaz de escribir y despus buscar palabras que comenzasen
por cada una de esas slabas. La mayor parte de las palabras que utilizaban eran nombres de ciudades y pueblos italianos, aprovechando que
el paciente haba sido empleado de ferrocarril y an recordaba cmo se
escriban. As, para ensearle a escribir PAROLA empleaban las palabras Palermo, Roma y Laura. Primero segmentaba la palabra en sus
slabas pa/ro/la y despus a escribir la primera slaba de las palabras que
utilizaba como cdigo para recordar las slabas. Es, por lo tanto, una
tcnica similar a la utilizada por De Part (1986) que hemos descrito en
el apartado de las dislexias, slo que ahora mediante slabas. El tratamiento desarrollado por Carlomagno y Parlato constaba exactamente
de tres fases.. En la primera tomaron 30 slabas con la estructura CV y
a medida que el paciente las iba aprendiendo le iba haciendo escribir
palabras con las que haba tenido dificultades. En la segunda introdujeron las 40 slabas CV restantes (en italiano slo hay 14 consonantes
pronunciables y 5 vocales, por lo tanto 70 slabas CV) y ya comenzaron a hacerle escribir pseudopalabras. En la tercera fase emplearon slabas con otras estructuras (CCV, CVC, CCVC, VC) y diptongos.
En muchas ocasiones, los pacientes que sufren disgrafia fonolgica
tambin sufren dislexia fonolgica al mismo tiempo. En estos casos, es
til realizar ambos tratamientos conjuntamente, pues al fin y al cabo,
ambas actividades estn ntimamente relacionadas. El procedimiento
empleado por Broom y Doctor (1995a) con un sujeto con problemas en

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 189


las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejemplo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el programa puede servir tambin para las adquiridas). Utilizaban letras de plstico y los pasos que segua con cada palabra eran los siguientes:
1.- El sujeto sugera palabras y las formaba con letras de plstico.
2.- Cuando formaba dos palabras que compartan algn grafema se
le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenan en
comn y se le mostraban las letras que aparecan en ambas palabras. De
esta manera, se le haca ver que el grafema siempre tenia el mismo sonido aunque formase parte de palabras distintas.
3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz
alta cada letra a medida que la iba escribiendo.
4.- Comprobaba que la palabra que haba escrito era igual que la que
formaban las letras de plstico. A continuacin la lea en voz alta.
Este procedimiento lo repetan con cada palabra y en su casa el
paciente escriba de nuevo las palabras que haba aprendido durante la
sesin. Al comienzo de la sesin siguiente se revisaban las palabras enseadas en los das anteriores.
Disgrafia superficial. Los disgrficos superficiales, a diferencia de los
dislxicos superficiales no pasan desapercibidos en el espaol, debido a
sus errores ortogrficos, ya que como hemos dicho la escritura no es
totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortogrficos tenemos
que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las
reglas de ortografa (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que
comienzan por la slaba "bur" o con "h" las que comienzan por la slaba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortogrfica
exacta de las palabras de ortografa arbitraria, esto es, las que no estn
sujetas a reglas ortogrficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota").
Para el reaprendizaje de las reglas ortogrficas, se pueden seguir los
procedimientos que normalmente se emplean en el mbito escolar, como
son la memorizacin de una regla e inmediata escritura de palabras
para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una
determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y
por supuesto, si el paciente conserva algn residuo aprovecharlo. Hatfield (1982) ense algunas reglas basndose en palabras que el paciente consegua escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain"
que s que escriba correctamente).
En cuanto a las palabras de ortografa arbitraria, el problema es distinto, ya que el paciente ha perdido la representacin ortogrfica de las
palabras que tena en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tratar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la
presentacin de dibujos con la palabra escrita debajo para que el
paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una

190 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


buena tcnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las
que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y
Sokol (1993), utilizaron un mtodo de fijacin de palabras que result
muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no
consegua escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente
tena que mirar detenidamente la palabra y despus tratar de escribirla
de memoria. Si la escriba bien se pasaba a otra palabra. De lo contrario, la tena que estudiar de nuevo y volverla a escribir.
Pero el programa ms original y eficaz en el tratamiento de la disgrafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der
Linden (1992). Estos autores tambin se basaron en la ayuda mnemotcnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que
adems de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna
forma el grafema o grafemas conflictivos. As, si el paciente escribe
"hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podra ser un
dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la forma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos
podran recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podra
recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguiente figura (Fig. 32).
Uno de los problemas de este mtodo es que si el paciente escribe
muchas palabras de manera incorrecta habra que preparar muchos
dibujos. La solucin que encontraron De Partz y cols. fue que despus
de ensearle unas cuantas palabrs con este procedimiento fuese el propio paciente quien originase imgenes para las palabras con las que
tena dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo
con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseadas por el
terapeuta como con las que haba originado el paciente.
Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) ms que un programa concreto, expusieron una serie de actividades que tambin pueden ser muy
tiles para la rehabilitacin .de las disgrafias superficiales cuando por
alguna razn no se puede aplicar la terapia de dibujos.
Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento,
se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con
otras que actan como distractores para que seale la que se le pronuncia. Despus se retiran todas las palabras y se le pide que copie la
que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie
inmediatamente despus de haberle retirado la que tena delante. Despus se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra
hasta que empieza a copiarla.
Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan
las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada
para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 191

Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortogrfica de las palabras
irregulares.

192 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


perfil de la palabra para facilitarle la tarea y para que la memorice
mejor.
Tambin se le pueden proporcionar algunas claves, al menos al principio, como por ejemplo la letra inicial. A medida que vaya realizando
bien esta tarea, se le pueden ir eliminando las claves e incluso se van
aadiendo otras letras distractoras junto con las que forman la palabra,
para dificultarle un poco ms la tarea. Finalmente, una vez que termina
de ordenar las letras, se le pide que escriba la palabra a mano. Si no
consigue escribirla, al menos que dibuje el perfil o las letras que recuerde, pues tal como ya hemos descrito, las recuperaciones lxicas no son
procesos de tipo todo o nada, sino que se puede recuperar parte de la
informacin y esa parte que recuerde, aunque sea pequea, puede asi
quedar consolidada para ocasiones posteriores.
Otro tipo de palabras, con las que los disgrficos superficiales tienen
problemas, adems de las irregulares, son los homfonos. Para la escritura de homfonos Behrmann (1987) utiliz un procedimiento similar
al que ya hemos descrito para la lectura de homfonos. Presentaba cada
par de homfonos escritos sobre una tarjeta y acompaado de su dibujo correspondiente. Por ejemplo, en castellano podran ser la palabra
"hora" escrita debajo del dibujo de un reloj y la palabra "ora" debajo
del dibujo de un sacerdote rezando. Le mostraba al paciente el contraste entre las dos formas escritas y le destacaba las diferencias de significado. Esta actividad la repeta varias veces, para que el paciente memorizase las dos formas ortogrfics y despus le presentaba las tarjetas
separadas de las palabras para que las emparejase. Cuando ya haca
bien esta tarea le peda que escribiese las palabras correspondientes a
cada dibujo (Fig. 33).
Y tal como describamos en la disgrafia fonolgica, tambin en este
caso se pueden combinar los programas de lectura y escritura cuando el
paciente sufra disgrafia y dislexia superficial al mismo tiempo. Broom y
Doctor (1995b) construyeron un programa destinado a rehabilitar
ambos trastornos simultneamente que comprende varios pasos:
1.- El terapeuta escriba sobre una hoja, con letra grande una de las
palabras con las que el sujeto tena dificultades.
2.- El sujeto lea la palabra (con ayuda) y analizaba con el terapeuta
su significado.
3.- El sujeto escriba la palabra pronunciado al mismo tiempo cada
una de sus letras.
4.- El sujeto lea la palabra que acababa de escribir y comprobaba
que estaba bien escrita comparndola con la que haba escrito el terapeuta.
5.- Repeta los pasos 3 y 4 dos veces ms.
6.- A continuacin, tena que escribir de memoria la palabra y una

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 191

Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homfonas.
vez escrita, comprobar con el original si lo haba hecho de forma
correcta. Si era as continuaba con el paso siguiente, en caso contrario
repeta toda la secuencia hasta conseguir escribirla bien.
7.- El sujeto deca verbalmente una oracin con esa palabra y si la
oracin era adecuada el terapeuta se la dictaba para que la escribiese.
8.- El terapeuta escriba la palabra en una tarjeta para que el sujeto
la pudiese estudiar en su casa y en sesiones posteriores, despus comenzaba el proceso con una nueva palabra.
Disgrafia profunda. Puesto que los disgrficos profundos tienen problemas con ambas rutas habr que combinar ambos tipos de tratamientos, tanto el destinado a recuperar las reglas de conversin fonemagrafema, como el destinado a conseguir las representaciones
ortogrficas de las palabras. Adems, los disgrficos profundos tienen
algunos problemas adicionales como son las dificultades para escribir
las palabras funcionales o las palabras morfolgicamente compuestas.
Hatfield (1983) observ que un paciente disgrfico profundo, cuando
intentaba escribir una palabra funcional (por ejemplo "in"), en su lugar
escriba una palabra de contenido que era ortogrficamente similar
("inn"). En base a esta observacin, Hatfield ense a ese paciente a
escribir las palabras funcionales utilizando las palabras de contenido

194 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


similares que era capaz de escribir ("in a partir de "inn", simplemente
quitndole una "n" le enseaba "in"). Si quisiramos aplicar este mtodo en castellano con un paciente que no fuese capaz de escribir las palabras funcionales "esa", "con", "ello"... podramos utilizar las de contenido "mesa", "concha", "sello" respectivamente, siempre que no
tuviese problemas para escribir estas palabras. En cuanto a las palabras
morfolgicamente compuestas, hay que ensearles a escribir la raz y a
combinarlas con las distintas terminaciones.
Trastornos en el retn grafmico. Tal como ya hemos comentado al
hablar del retn fonmico, la memoria operativa, es difcil de rehabilitar y, por lo tanto, es preferible intentar dotar a los pacientes que sufren
dficit en este almacn de estrategias alternativas que le ayuden a aprovechar sus escasos recursos. Y una de las estrategias que puede resultar
ms provechosa es la de pedirles que segmenten las palabras largas que
no pueden retener en otras ms cortas que estn al alcance de sus posibilidades.
Ferrand y Deloche (citado en De Partz, 1995) utilizaron esta estrategia con un paciente que era incapaz de escribir al dictado palabras largas, porque antes de terminar de escribirlas ya se le haban olvidado. A
partir de este entrenamiento, cuando el paciente escuchaba una palabra
larga la segmentaba en dos para luego dictarse a si mismo las dos palabras resultantes de la segmentacin.
Tambin De Partz (1995) desarroll un programa de segmentacin de palabras con un paciente con lesin en el retn grafmico,
aunque con algunas variantes ya que este paciente, adems del dficit de memoria, sufra trastornos de percepcin auditiva. Por ello, en
vez de dictado de palabras la tarea que utilizaba era la de copia
retardada, y en vez de hacer la segmentacin sobre la palabra oral,
le peda que lo hiciese sobre la palabra escrita que tena que copiar.
Por otra parte, en lugar de ensearle directamente la estrategia de
segmentacin, De Part dejaba que fuese el propio paciente quien la
descubriese. El programa que prepar consista, en definitiva, en dos
listas de palabras emparejadas por frecuencia y longitud pero una de
las listas estaba formada por palabras que se podan descomponer
en segmentos lxicos (ej. "carcasse" donde "casse" es una palabra
francesa que significa "rotura" o "destrozo"). En la otra lista las
palabras no se podan descomponer (ej. "narcisse" donde "cisse es
una pseudopalabra en francs). De Partz escribi las palabras de
estas dos listas en tarjetas, una tarjeta para cada palabra, y se las
presentaba al paciente para que las copiase despus de un intervalo
de 10 segundos. Al mismo tiempo le indicaba que se fijase en las
series de letras que componan las palabras, aunque sin hacer
referencia directa a los segmentos lxicos. Si el paciente fallaba al

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 195


escribir una palabra se la volva a presentar hasta que consegua
escribirla bien. Despus de slo cinco sesiones (aunque el paciente
tambin trabajaba en su casa) consegua escribir bien el 80% de las
palabras utilizadas en el tratamiento. Pero lo ms interesante, haba
una diferencia significativa a favor de las palabras que se podan
descomponer frente a las que no se podan descomponer. Incluso, sin
haberle enseado directamente la estrategia de descomponer las
palabras en segmentos lxicos, el paciente realizaba esta estrategia.
Es ms, no slo intentaba segmentar las palabras que se podan descomponer, sino que incluso lo haca con las palabras que no eran
compuestas utilizando distintos recursos como por ejemplo sus
conocimientos de otros idiomas. As, la palabra "appendice" la descompona en "appen" y "dice", basnd'ose en que "appen" es una
palabra alemana (que significa "mono").
En definitiva, estos estudios parecen indicar claramente cmo los
pacientes pueden utilizar la estrategia de segmentar las palabras largas
en segmentos lxicos que sean asequibles a sus escasos recursos de
memoria operativa.

Trastornos a nivel motor


Si el dficit se produce a nivel de 'algrafo, es preciso comprobar con
qu algrafos concretos tiene dificultades el paciente para enserselos
de nuevo, explicndole las formas, indicndole los rasgos caractersti
cos, etc. Si conoce los algrafos, pero no sabe en qu momento se deben
de utilizar, la tarea ser entonces mostrarle la distincin entre maysculas y minsculas, cursiva y script, etc. y ensearle a continuacin las
reglas de uso (mayscula despus de punto y con los nombres propios,
etc .)
Si el trastorno se debe a una apraxia que le ha destruido los programas motores encargados de realizar los movimientos empleados
para escribir, tendr que aprenderlos de nuevo mediante una serie
de actividades, como son el guiarle la mano en la caligrafa, repaso
de letras hechas a puntos, etc. En todos esos casos, conviene
comenzar por movimientos amplios (por ejemplo sobre una pizarra)
que exigen menos precisin, para ir reducindolos a movimientos
cada vez ms finos (sobre un folio, un cuadrado, etc.) hasta que
consiga realizarlos en el espacio correspondiente de las hojas rayadas. Cuando ya consiga dibujar las letras al tamao normal tendr
que repetir la secuencia motora hasta que vuelva a automatizar los
movimientos.

196

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos

5.6.5. Programas de rehabilitacin de los trastornos a


nivel de oracin
Para la rehabilitacin de la comprensin y produccin de oraciones la
batera ELA aporta un material de gran valor. Las mil fotografas de
acciones de la vida cotidiana de que consta permiten crear todo tipo de
oraciones, tanto transitivas como intransitivas, reversibles como irreversibles, activas como pasivas, etc., bien para que el paciente trate de
comprenderlas, ayudndose de las fotografas, bien para que produzca
esas oraciones a partir de las fotografas.
Pero adems del ELA, existen algunos programas concretos que han
demostrado ser eficaces y que a continuacin describimos. Y tal como
hemos hecho hasta ahora, vamos a considerar separadamente cada uno
de los procesos que componen las actividades tanto de comprensin
como de produccin.
Comprensin asintctica. En la comprensin de oraciones hablbamos de tres estadios cada uno de los cuales puede sufrir alteracin. Veamos algunos de los programas que han resultado ser eficaces con cada
uno de ellos.
Segmentacin. No suele haber muchos problemas en la tarea de segmentar la oracin en sus constituyentes, como demuestra el hecho de que
la mayor parte de los pacientes con comprensin asintctica hacen bien la
tarea de juicios de gramaticalidad. Pero cuando un paciente falla en este
estadio, las propias oraciones utilizadas en los juicios de gramaticalidad
pueden servir para hacerle ver por qu esas oraciones son anmalas, que
palabras estn mal situadas, dnde deben de ir colocados los determinantes, cmo deben de concordar el sujeto verbo y predicado, etc.
Asignacin temtica del verbo. Tampoco en este estadio suelen tener
demasiadas dificultades los pacientes, ya que, en general, conocen bien
el significado de los verbos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). No obstante, hay algunos verbos con significados relacionados, bien porque
son antnimos (dar-tomar, tirar-empujar) o porque son sinnimos
(tomar-coger, ver-mirar) con los que s tienen verdaderos problemas. Es
por lo tanto conveniente hacer una exploracin de los verbos con los
que el paciente puede tener dificultades (la tarea 55 del EPLA "Comprensin auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones"
tiene esa finalidad ya que se presentan 29 de estos verbos, aunque, por
supuesto, la lista se puede ampliar mucho ms), para poder intentar
reenserselos. Para la rehabilitacin se pueden utilizar estos mismos
dibujos del EPLA, las fotografas del ELA o preparar algn dibujo especfico si es necesario. Y en la medida de lo posible, hacerle ver al paciente los papeles temticos de cada verbo, esto es, qu verbos llevan obligatoriamente un objeto directo, cules necesitan un sujeto animado, etc.

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 197


Asignacin de los papeles temticos. El tercer estadio, el de asignacin de los papeles temticos, es el que presenta las mayores dificultades. Los pacientes con comprensin asintctica (y los agramticos) suelen fallar en la asignacin de los papeles temticos a los distintos
sintagmas de la oracin. Especialmente cuando esos sintagmas pueden
hacer tanto de sujeto como de objeto, tal como ocurre en las oraciones
reversibles en las que el paciente no puede hacer uso de sus conocimientos semnticos.
Justamente por ser el ms importante de los procesos, o al menos
dnde se produce el mayor nmero de problemas, han sido varios los
programas que se han diseado para su rehabilitacin. Todos ellos tienen como finalidad el hacer ver a los pacientes cmo las claves sintcticas (orden de las palabras, terminacin de los verbos, palabras funcionales, etc.) permiten descubrir los papeles temticos. Los ms
conocidos son el de Byng (Byng y Coltheart, 1986, Byng, 1988) el de
Jones (1986) y el de Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994)
que brevemente describiremos.
El programa ideado por Byng intenta ensear los papeles de agente y
objeto de la oracin mediante dibujos esquemticos que representan el
mensaje expresado por la oracin y tambin con la ayuda de colores
que faciliten la identificacin de los diferentes sintagmas nominales que
la componen. Por ejemplo, la oracin "la caja est dentro del crculo"
se presenta mediante un dibujo de una caja sobre la que aparece el
nmero 1 dentro de un crculo sobre el que se encuentre el nmero 2.
De esta manera el paciente podr deducir que es la caja la que est dentro ya que el dibujo que lleva el nmero 1 siempre hace de sujeto y el
que tiene el nmero 2 de objeto. Otra posibilidad es escribir o subrayar
en rojo la palabra que hace de sujeto y en azul la que hace de predicado con la consigna de que la palabra subrayada de rojo es siempre el
sujeto y la subrayada de azul el predicado. (Fig. 34).
Una ventaja de este programa es que permita al paciente practicar en
su propia casa y gracias a las claves comprobar si sus elecciones eran
correctas. Byng comenz utilizando varias claves con su paciente y a
medida que mejoraba se las fue retirando gradualmente. En poco tiempo este paciente era capaz de realizar la tarea sin ningn tipo de ayuda,
tanto cuando le presentaban las oraciones oralmente, como cuando se
las presentaban por escrito.
El programa elaborado por Jones (1986) era similar al que se utiliza
para ensear a los nios a realizar el anlisis sintctico de una oracin.
Primero se entrena al paciente a buscar el verbo de la oracin, hacindole sealar la palabra que expresa la accin. Sobre el verbo se plantea la
pregunta de "Quin realiza esa accin?" con objeto de identificar al sujeto de la oracin. Despus las preguntas del "Qu?, A quin?, Dnde?,

198 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos

Fig. 34. Ejemplo utilizado para facilitar la identificacin del sujeto y el predicado de la oracin.
Cundo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo,
en la oracin: "El gato caz un ratn esta maana en el jardn" se comenzara por buscar la accin. (cazar) y a continuacin a plantearse las preguntas sobre esa accin: Quin caz?, Qu caz?, Cundo?, Dnde?
Jones comenz con oraciones simples y continu con oraciones cada
vez ms complejas y con ms elementos a medida que el paciente iba
mejorando. Su mejora se manifest, no solo en la comprensin, tanto
oral como escrita, sino tambin en la produccin, ya que cuando
comenz el tratamiento, este paciente padeca un severo agramatismo
en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrsticas y a raz
del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias frases y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la
oracin. Esta mejora en todos los mbitos del lenguaje indica que, al
menos en este paciente, el problema sintctico era comn para la comprensin y produccin tanto oral como escrita.
Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el paciente tena que leer en voz alta una oracin y despus responder a las preguntas de "Quin?, Qu?, etc. y subrayar de un color distinto cada uno
de los sintagmas de la oracin a medida que iba respondiendo a las preguntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objeto

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos

199

indirecto en amarillo, etc.). Despus que el paciente completaba cada oracin reciba un inmediato feedback de su ejecucin. As en la oracin "El
nio dio una moneda al turista", despus que el paciente responda, el terapeuta le deca: "Est bien (o no est bien), fue el nio quin di la moneda, as que subrayamos la palabra nio en rojo...". Tal como Schwartz y
cols. (1994) comprobaron con varios pacientes, este mtodo era tambin
muy eficaz, especialmente con los agramticos ms puros. Con los pacientes con afasias ms amplias y severas los efectos no era tan espectaculares.
Similar tambin es el tratamiento emprendido por Haendiges, Berndt
y Mitchum (1996) con un paciente con afasia severa que era incapaz de
comprender las oraciones reversibles, tanto activas como pasivas. La
tcnica utilizada por Haendiges y cols. (1996) consista en presentar al
paciente ambos tipos' de oraciones, la activa y la pasiva, junto al dibujo correspondiente, para que el propio paciente las comparase y extrajese sus propias conclusiones. Por ejemplo, el dibujo de una mujer salpicando a un hombre y las dos oraciones "La mujer salpica al hombre"
y "El hombre es salpicado por la mujer", para que viese que con un tipo
de oracin el sujeto aparece en primer lugar y con otro tipo de oracin
aparece al final. En otros casos le mostraban el dibujo y le iban presentando una a una varias oraciones que podan ser verdaderas o falsas (ej.
"La mujer salpica al hombre", "La mujer es salpicada por el hombre"...) para que el paciente respondiese en cada caso si la oracin se
corresponda o no con el dibujo. Con cada respuesta el terapeuta le
proporcionaba inmediato feedback de su ejecucin (ej. "Correcto, la
mujer salpica al hombre", "No, no es correcto, el hombre es salpicado
por la mujer"). Como resultado, el paciente empez a descubrir una
serie de claves superficiales, como la terminacin del verbo y la preposicin "por" en las oraciones pasivas que le permitan deducir que en
determinadas oraciones era el primer nombre el que haca de sujeto y
en cambio en otro tipo de oraciones el primer nombre haca de objeto.
Este mismo procedimiento, pero mediante presentacin oral, lo utilizaron Mitchum, Haendiges y Berndt (1995) con un paciente que haba
sufrido una lesin masiva en la zona frontopariental del hemisferio
izquierdo haca doce aos y desde entonces sufra una afasia crnica. En
una primera fase le presentaban el dibujo y oralmente la oracin para
que dijese si la oracin se corresponda o no con el dibujo. Posteriormente, le decan la oracin y le presentaban dos dibujos para que sealase el correcto. Cuando el paciente acertaba, el terapeuta le reforzaba
positivamente y le repeta de nuevo la oracin. Cuando fallaba, le indicaban que la respuesta no era correcta y le pronunciaban lentamente la
oracin correcta. El paciente no slo mejor en la comprensin oral de
oraciones, sino tambin en la comprensin escrita. Sin embargo, a diferencia del paciente de Jones, no tuvo mejora en la produccin.

200 Rehabilitacin de los Trastornos Afisicos


Quizs uno de los principales problemas de estas (y otras terapias) es
el tiempo que hay que dedicar hasta que el paciente consigue consolidar
los aprendizajes. El poder automatizar algunos procedimientos o conseguir que el paciente trabaje solo es, por esta razn, uno de los objetivos
ansiados por todos los terapeutas. El ordenador puede ser una herramienta de gran ayuda en este sentido, como veremos en el ltimo punto de este captulo. Justamente, con esta finalidad, Crerar, Ellis y Dean
(1996) elaboraron un programa de ordenador destinado a ensear a
comprender las oraciones reversibles. Comenzaron por minimizar los
componentes lxicos tomando slo un pequeo grupo de verbos (estar,
pintar,..), unas preposiciones (debajo, encima,..) y slo tres nombres
(baln, caja y estrella). Con este material formaban oraciones del tipo:
"El baln est debajo de la estrella", "La estrella pinta el baln que
mantiene la caja", etc., cada una de ellas acompaada de su correspondiente dibujo.
El tratamiento aplicado a doce pacientes con xito, consista en que
el paciente comprobase si la oracin representaba exactamente al dibujo. En un principio el terapeuta ayudaba al paciente, pero a medida que
ste progresaba le dejaba trabajar solo. Concretamente, el tratamiento
segua dos caminos:
a) Construccin del dibujo. En la pantalla del ordenador apareca la
oracin y el paciente tena que colocar los tres dibujos (la estrella, el
baln y la caja) para que la oracin fuese correcta.
b) Construccin de la oracin. Los dibujos aparecan ya colocados y
el paciente tena que colocar las palabras para que describiesen esa
situacin.
Tal como ya hemos dicho, el programa tuvo xito, pero lo mejor de
todo es que fueron los propios pacientes los partcipes de su rehabilitacin.
Agramatismo. Tambin para la rehabilitacin del agramatismo son
muy recomendables las fotografas del ELA que permiten trabajar todo
tipo de estructuras. No obstante, describiremos algn programa concreto que ha demostrado ser efectivo.
Hemos visto que los pacientes agramticos sufren varios sntomas
que suelen aparecer juntos pero que no necesariamente tienen porqu
aparecer todos en un paciente. Por lo tanto, lo primero que tenemos que
comprobar en el paciente que vamos a tratar es qu sntomas padece
realmente, para intentar rehabilitar cada uno de ellos.
Hay pacientes a los que se les ha llamado agramticos morfolgicos
que omiten los morfemas gramaticales, pero que no tienen dificultades
con los verbos ni con las estructuras gramaticales. Por el contrario, los
denominados agramticos de estructura muestran el patrn inverso
(Saffran, Schwartz y Marin, 1980, Schwartz, Fink y Saffran, 1995).
Aunque por supuesto, existirn pacientes que sufran ambos dficits.

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 201


Pero, en principio, tenernos dos tipos de pacientes que aunque clasificados los dos como agramticos, necesitarn tratamientos diferentes.
Vamos a exponer brevemente unos programas de tratamiento destinados a rehabilitar estos dos tipos de trastornos y que han resultado muy
eficaces.
Hace ya bastante tiempo que Helm-Estabrooks (1981) elabor un
programa para los agramticos que en numerosas ocasiones ha demostrado ser muy eficaz en la rehabilitacin de la sintaxis (Helm-Estabrooks y Ramsberger (1986). Este programa que nosotros denominamos
"programa para la estimulacin de la sintaxis", aunque su nombre real
sea un poco ms largo pues se denomina "Helm's Elicited Language
Program for Syntax Stimulation" (HELPSS), trata de estimular a los
pacientes para que 'emitan las oraciones adecuadas. Parte del supuesto
de que los agramticos utilizan una sintaxis muy reducida, no porque
hayan perdido la informacin sintctica, sino porque tienen un problema de acceso a esa informacin. Por lo tanto, la tarea del terapeuta es,
segn esta concepcin, facilitar ese acceso.
Con esta finalidad, el programa HELPSS trabaja 11 clases distintas
de oraciones, las ms comnmente utilizadas por las personas normales. En la tabla siguiente se presentan todos los tipos de oraciones con
un ejemplo de cada una.
Imperativa intransitiva: Sintate
Imperativa transitiva: Bebe tu leche
Interrogativa: Dnde estn mis zapatos?
Declarativa transitiva: El ensea matemticas
Declarativa intransitiva: El camina
Comparativa: El es ms alto
Pasiva: El coche fue remolcado
Preguntas si-no: Viste las noticias?
Objeto directo e indirecto: El lleva flores a su madre
Oraciones incrustadas: Ella quiere que l sea rico
Oraciones futuras: El ganar
Cada tipo de oracin va acompaada de unos 20 ejemplos en los que
se mantiene siempre la misma estructura pero diferentes componentes
lxicos. Cada uno de estos ejemplos dispone de un dibujo que es el que
se utiliza para elicitar la oracin.
El programa consta de dos niveles, dependiendo de la gravedad del
caso. En el nivel 1, el paciente slo tiene que repetir la oracin que el
terapeuta le dice, aunque no es una repeticin mecnica ya que esa oracin forma parte de una pequea historia. Por ejemplo, se le presenta el
dibujo de un dentista con los alicates en la mano y el paciente con un

202 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


diente arrancado, y se le cuenta la siguiente historia: "El diente estaba
demasiado estropeado para ser empastado. Los alicates fueron esterilizados y el diente fue arrancado. Que ocurri?" El paciente tendr que
responder: "que el diente fue arrancado".
En el nivel 2, se utiliza el mismo dibujo y la misma historia, pero ahora tiene que ser el paciente quien deduzca la ltima oracin. "... Los alicates fueron esterilizados . Qu ocurri a continuacin? Como en el caso
anterior, el paciente tendr que responder: "que el diente fue arrancado".
El problema con este programa, especialmente en el nivel 2 es que las
respuestas que da el paciente pueden ser totalmente distintas a las esperadas y no por ello ser incorrectas. Por ejemplo, para elicitar la oracin
pasiva uno de los items dice "Mi equipaje se perdi porque las etiquetas....". Y se espera que el paciente diga "fueron arrancadas". Pero ante
esa oracin el paciente puede continuar con otras estructuras distintas
que no sean la oracin pasiva pero que son igualmente correctas. As,
para la oracin de las etiquetas podra decir "no estaban en su sitio",
"estaban arrancadas", o cualquier otra terminacin. O en las oraciones
declarativas transitivas puede terminar con una intransitiva y en la
intransitiva con una transitiva. As, uno de los items de las declarativas
transitivas es: "Cuando la gente me pregunta a qu se dedica mi amiga
Qu les digo? Y la respuesta que se espera es "pinta cuadros" . Sin
embargo es igualmente plausible que diga- una intransitiva como por
ejemplo "pinta", "est pintando", etc. En estos casos, hay que tratar de
llevarle a la respuesta espera ble, incluso aunque sea dndole la respuesta correcta en un primer ensayo.
Otra terapia tambin muy efectiva para la rehabilitacin de la sintaxis
es la tcnica de priming de repeticin. Es sabido que las personas normales tendemos a utilizar la misma estructura de oracin que acabamos
de escuchar aunque sea para describir un suceso o dibujo cuyo contenido no tiene nada que ver con esa oracin (Bock y Loebell, 1990). Pues
si esto ocurre con las personas normales que tenemos relativa facilidad
para utilizar diferentes tipos de oraciones, ms tendr que ocurrir con los
pacientes agramticos que tienen que esforzarse por encontrar la estructura adecuada. Y efectivamente, Schwartz, Fink y Saffran (1995) comprobaron que as era. Cinco pacientes agramticos tenan que repetir una
oracin que les deca el experimentador y a continuacin describir un
dibujo. Cuando la oracin que tenan que repetir estaba en activa, los
pacientes tendan a describir el dibujo con una oracin en activa y cuando la oracin que repetan estaba en pasiva, tendan a utilizar una pasiva en la descripcin del dibujo. Con un procedimiento similar Hartsuiker y Kolk (1996) consiguieron que doce afsicos de Broca emplearan
oraciones dativas y pasivas que en condiciones normales apenas usaban.
La tcnica del priming puede ser, por lo tanto, muy eficaz.

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 203


Respecto a los agramticos morfolgicos, tambin se han hecho programas de rehabilitacin con buenos resultados. Los programas van
ahora dirigidos a corregir los errores que los agramticos cometen en el
uso de los morfemas, tanto verbales como nominales. Mitchum y
Berndt (1994) rehabilitaron a un paciente para utilizar adecuadamente
los tiempos verbales. Para ello, prepararon secuencias de tres dibujos en
los que se representaba una actividad antes de que se produjese, en el
momento en que se estaba produciendo y despus de haberse producido. Por ejemplo, para las formas pasado, presente y futuro del verbo
"lavar" preparaban tres dibujos: en uno se vea un hombre que acababa de lavar el coche, en otro estaba lavando el coche en ese momento y
en el tercero se preparaba para lavar el coche. Los pacientes tenan que
describir la accin que ese dibujo representaba. Si el paciente no era
capaz de nombrar el verbo se lo indicaban con la forma infinitiva (ej.
"lavar"). Y si utilizaba mal los tiempos verbales le ayudaban explicndole el dibujo y proporcionndole una serie de claves que le facilitaban
la tarea. As, una clave muy valiosa eran los adverbios de tiempo
"antes", "ahora" y "despus". La morfologa verbal de este paciente
mejor notablemente como consecuencia de este tratamiento (aunque
tambin hay que decir que las formas' verbales del ingls son mucho ms
simples que las del castellano).
Igualmente, para la morfologa nominal se pueden utilizar dibujos
que ayuden al paciente a utilizar adecuadamente los sufijos nominales:
singular o plural (por ejemplo, mediante el dibujo de un caballo o
varios caballos), masculino o femenino (mediante el dibujo de un nio
o una nia), etc.
Otro de los problemas principales de los agramticos es su dificultad
para recuperar el verbo de la oracin. De ah que tambin se hayan elaborado diferentes programas con el objetivo de ayudar a los pacientes
a elicitar los verbos. Algunos de estos programas utilizan procedimientos de facilitacin similares a los empleados con los pacientes anmicos para recuperar los nombres, tales como tareas de repeticin, ayudas con claves fonolgicas en los que se les dice el primer fonema de la
palabra, etc. Pero, tal como explicbamos al hablar de los tratamientos
de anomia, los efectos slo se mantienen a muy corto plazo. Para que
los efectos sean duraderos la tarea tiene que obligar a los pacientes a
realizar un procesamiento ms profundo. Fink, Martin, Schwartz, Saffran y Myers (1993) realizaron un trabajo de este tipo. Primero presentaban dibujos de acciones para que el paciente nombrase el verbo que
expresaba la accin principal. Si no era capaz de nombrarlo le ayudaban con alguna clave fonmica, por ejemplo el primer fonema de la
palabra. A continuacin le pedan que nombrase los objetos representados en el dibujo. Y finalmente, tena que componer una oracin con

204 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


toda esa informacin, esto es, con los nombres de los objetos y de la
accin.
Este ltimo paso de pedirle al paciente que construya una oracin es
fundamental para que entienda el verdadero alcance del papel del verbo, ya que no se trata slo de que recupere el nombre del verbo, sino
adems de que recupere sus funciones y relaciones con el resto de los
componentes de la oracin. Mitchum y Berndt (1994) comprobaron
que el tratamiento destinado a recuperar slo el nombre del verbo tena
muy pocos efectos beneficiosos sobre la capacidad del paciente para
construir estructuras. En cambio, s que la tena la tarea de formar oraciones que describiesen la accin. Para ello, presentaban una secuencia
de dibujos que constituan una pequea historieta (algo similar a las historietas del WATS) y el paciente tena que describir la accin y luego
construir una oracin con toda la secuencia de dibujos.
Otro procedimiento utilizado por Fink y cols. (1993) se basaba tambin en la tcnica de priming. El paciente tena que repetir una oracin
hecha con una forma verbal que a continuacin utilizaba para describir un dibujo. La tarea de repeticin tena como misin hacer el verbo
ms accesible y la de descripcin del dibujo la de consolidar su uso.
Aunque ambos procedimientos, tanto el de entrenamiento directo en
nombrar el verbo corno la tcnica priming, resultan ser muy efectivos,
parece que el primero tiene unos efectos ms duraderos que el segundo.
Pero probablemente la tcnica de priming no ha dado todos los resultados que puede dar porque no se ha desarrollado totalmente.

5.7. Perspectivas futuras


No queremos finalizar el libro sin antes mostrar las directrices por las
que previsiblemente discurrir la investigacin sobre las afasias en los
prximos aos. Su evolucin, al igual que ocurre en todos los otros
mbitos cientficos y mdicos, va a estar determinada, en buena medida,
por los avances, cada vez ms espectaculares, que se estn produciendo
en el campo tecnolgico. En particular, el desarrollo de las tcnicas de
neuroimagen (tomografa por emisin de positrones, resonancia magntica funcional, etc.) est permitiendo establecer el anhelado nexo entre
procesos cognitivos y zonas cerebrales, o dicho en trminos genricos,
entre mente y cerebro. Estas metodologas van a permitir, en un futuro
prximo, poner a prueba los modelos cognitivos y decidir cules son
plausibles y cules no. Pero especialmente el desarrollo de los ordenadores es lo que va a tener (est teniendo) una consecuencias insospechadas
y a muy corto plazo. El incremento de la potencia de los ordenadores
personales en cuanto a capacidad, velocidad, as como de sus equipa-

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 205


mientos (tarjetas de sonido, monitores de color, lectores de CD-ROM,
etc.), permiten la utilizacin de sotfwares cada vez ms sofisticados. Y
no cabe duda de que un buen programa de ordenador aporta importantes ventajas, tanto en la interpretacin de los trastornos, como en la evaluacin y rehabilitacin, como a continuacin analizamos.
Respecto a la interpretacin de los trastornos, la aplicacin ms interesante de los ordenadores se encuentra en la simulacin de los trastornos afsicos. En este sentido, los estudios de redes neuronales daadas
intencionalmente para simular el sistema nervioso de los pacientes que
han sufrido lesin cerebral, estn teniendo un gran impacto terico.
Las redes neuronales no son ms que simulaciones informticas de grupos de neuronas y sus conexiones (Hinton, Plaut y Shallice, 1994). Y al
igual que sucede coil el tejido cerebral que se puede daar parcialmente, tambin las redes se pueden degradar a consecuencia de una lesin.
En trminos generales, el procedimiento consiste en programar una
red neuronal para que simule cierta conducta humana (por ejemplo el
reconocimiento de palabras escritas). Despus se la entrena para que sus
resultados (dificultad de respuesta, tipo de errores, etc.) sean lo ms
parecido a los resultados de los sujetos humanos. En este entrenamiento se ponderan las conexiones mediante algoritmos de programacin.
Por ejemplo, .para simular el efecto de frecuencia, se comienza por dar
un valor a las conexiones y se presentan palabras para que el sistema
las procese. Cada vez que se repite una palabra, mediante el algoritmo
se ajustan los valores de su represntacin, con lo cual, al sistema cada
vez le resulta ms fcil procesar las palabras que aparecen con ms frecuencia.
Una vez entrenada la red, se suprimen parte de sus conexiones y se
estudia el comportamiento que a partir de ahora tendr ese sistema
daado, esto es, con qu tipo de estmulos tendr ms dificultades, que
tipos de errores cometer, etc. Por ejemplo, si se quiere estudiar el papel
de la ruta directa en la lectura se daarn parte de las conexiones entre
las representaciones visuales de las palabras y las representaciones
semnticas. Con este procedimiento se estn realizando actualmente
multitud de investigaciones que simulan los principales trastornos afsicos. As, Mozer y Berhmann (1990) reprodujeron las caractersticas de
la dislexia de negligencia, Farah y McClelland (1991) el dficit selectivo para recuperar informacin sobre seres animados vs inanimados,
propio de la afasia semntica, Plaut y McClelland (1993) las caractersticas de la dislexia superficial, Plaut y Shallice (1994) de la dislexia profunda, etc.
Respecto a la evaluacin, Enderby (1987) seala algunas de las ventajas que puede aportar el ordenador en las tres etapas de que se compone la evaluacin:

206 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos


1.- En la aplicacin de la prueba. Es ms objetivo y ms neutral que
sea el propio ordenador el que presente los items que el experimentador, ya que si son estmulos orales los dir siempre con el mismo tono
y con el mismo nfasis y si son estmulos escritos o dibujos lo har siempre en la misma posicin, con el mismo intervalo de tiempo, etc. Por
otra parte, el paciente puede sentirse ms a gusto cuando es el ordenador el que le pide la informacin, por ser ms impersonal, que cuando
lo hace el terapeuta. Obviamente, depender del paciente y habr
pacientes con los que puede resultar difcil emplear el ordenador.
2.- En la recogida de datos. El ordenador puede recoger tanto los
tiempos que el sujeto tarda en responder como el tipo de error que
comete, y con esos datos puede proporcionar hiptesis sobre el posible
trastorno del paciente que est evaluando. Adems, con un buen sotfware puede detectar cundo est empezando a decaer la atencin, como
indica su ndice de aciertos o sus latencias de respuesta, y debe por ello
interrumpir la aplicacin.
3.- En el anlisis de los datos. Se puede preparar un programa que
analice los datos que va recogiendo del paciente, para que una vez terminada la evaluacin proporcione informacin estadstica sobre los
resultados, acompaada de grficos, perfiles e incluso hasta de la impresin diagnstica.
Finalmente, en lo referente a la rehabilitacin, Enderby (1987) seala dos importantes ventajas:
1.- Permite presentar las tareas una y otra vez, durante el tiempo que
sea necesario. Esta es una ventaja importante, pues ya hemos indicado
que los programas de rehabilitacin a veces son eficaces, pero no producen el fruto deseado porque no se aplican con la intensidad necesaria
y con la duracin suficiente. Programas de una o dos sesiones semanales pueden ser realmente insuficientes en muchos trastornos. En cambio,
con un programa de ordenador el paciente puede practicar tantas veces
como quiera al da. Especialmente en los casos de pacientes voluntariosos y motivados a recuperar sus capacidades.
2.- Permite administrar feedback de una manera programada a los
pacientes. Los terapeutas, como humanos que son, pueden desatender
la aplicacin de los refuerzos, tan importantes para que el paciente colabore en su rehabilitacin, o pueden proporcionados a destiempo. Un
programa de ordenador diseado para administrar los refuerzos de
acuerdo con las leyes del aprendizaje (por ejemplo comenzando por un
programa de refuerzo continuo para pasar luego a uno variable de
razn o intervalo, etc.) puede ser sumamente eficaz.
A estas ventajas habra que aadir la posibilidad que ofrece el ordenador para utilizar dibujos, grficos, letras, etc., que pueden servir
como ayudas para realizar ciertas tareas que el paciente no es capaz de

Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 207

realizar. O. como claves que le ayuden a recuperar la informacin a la


que no tiene acceso. Deloche, Dordain y Kremins (1993) elaboraron un
programa de ordenador que permite presentar distintos tipos de claves
(primer fonema, letra, slaba, categora semntica, etc.) junto al dibujo
que el paciente tiene que denominar. Se trata de un programa abierto en
el que el terapeuta elige la clave que considere ser ms efectiva para su
paciente, y as cuando aparece un dibujo y el paciente no es capaz de
denominarlo, automticamente se activa la clave seleccionada. Pero,
sobre todo, el ordenador es de gran utilidad porque permite presentar
los estmulos en unas condiciones de exposicin que influyen poderosamente sobre la conducta del sujeto. A la vista de los resultados que se
estn obteniendo con sujetos normales cuando se emplea la tcnica de
priming (especialmente la tcnica de "priming enmascarado" en la que
los sujetos no perciben el priming, pero ste influye poderosamente en
sus resultados) es de esperar que en un prximo futuro se descubran
importantes aplicaciones del ordenador en la rehabilitacin de los
pacientes afsicos.
De todas formas, no pensemos que los ordenadores sern la panacea
que proporcione solucin a todos los problemas de los afsicos. Siempre habr actividades que no se podrn realizar con el ordenador. Y
adems queda mucho camino por recorrer para usar de manera satisfactoria esta nueva herramienta. Primero, hacen falta buenos programas
capaces de realizar la evaluacin y la rehabilitacin de una forma amena y eficaz. Despus que el propio terapeuta se convenza de las oportunidades que el ordenador ofrece. Por ltimo, que el paciente est dispuesto a manejar el ordenador y se entusiasme con l. Con pacientes
jvenes y con buen nivel cultural es fcil conseguir este ltimo objetivo,
pero con las personas mayores puede resultar difcil.

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Zeki, S. (1993) A visin of the brain. Oxford, Blackwell Scientific Publications
(versin castellana en Ariel, 1995).
Zingeser, L. y Berndt, R.S. (1988) Grammatical class and context effects in a
case of pure anomia: Implications for models of language production. Cognitive Neuropsychology, 5, 473-516.
Zingeser, L. y Berndt, R.S. (1990) Retrieval of nouns and verbs in agrammatism
and anomia. Brain and Language, 39, 14-32.

Indice de Autores

Alameda, J.R., 118, 177


Albert, M.L., 65
Alegra, J., 24
Alexander, M.P., 65,83, 152
Aliminosa, D., 190
Allard, T., 65
Allport, D., 87
Alpert, N., 59
Alvarez, C.J., 41
Amitrano, A., 162
Andersen, E.S., 29
Andreewsky, E., 69
Aram, D.M., 92
Arguin, M., 86
Arnau, J., 160
Auerbach, S.H., 65
Badecker, W., 77
Bailey, P.J., 169
Baker, E., 166
Balota, D.A., 16
Barry, C., 87, 102
Basso, A., 72, 151, 152
Bastard, V., 68, 69
Baxter, D.M., 102
Bayles, K.A., 73
Beauvois, M. F., 68, 69, 87, 88, 97
Behrmann, M., 8.5, 86, 172, 173
M., 20

Benson, D.F., 9
Berndt, R.S., 17, 75, 77, 78, 88,
104, 105, 108, 110, 140, 143,
178, 182, 183, 199, 203, 204
Bertelson, P., 24
Bing, S., 116
Black, S.E., 85
Blumstein, S.E., 83, 105, 132, 166
Bock, K., 33, 77, 202
Bradley, D.C., 25, 105
Bramwell, B., 67
Broom, Y.M., 189, 192
Brown, W.D., 58
Brown, J.W., 80.
Brown, T., 166
Bruce, C., 164
Bub, D., 86, 99, 100, 109
Butters, N., 119
Byng, S., 106, 118, 163, 172,
173, 185, 197
Capasso, R., 162
Capitani, E., 72
Caplan, D., 59, 80, 105, 141, 169
Caramazza, A., 13, 35, 43, 75,
77, 78, 92, 93, 100, 101, 102,
104, 105, 118, 132, 140, 148,
149, 150, 160, 162
Cardebat, D., 58

230 Indice de Autores


Carlomagno, S., 149, 188, 190
Carpenter, P.A., 107, 132
Carreiras, M., 41
Cary, L., 24
Chiat, S., 72, 106
Chollet, F., 58
Cohn, R., 175
Collins, A.M., 28
Colombo, A., 149, 190
Coltheart, M., 11, 85, 88, 89,
93, 94, 118, 163, 185, 197
Cooper, W.E., 132
Corley, M.M., 54
Coslett, H.B., 84
Cox, D.M., 73
Crerar, M.A., 145, 200
Crystal, D., 21
Cuetos, F., 41, 48, 50, 54, 89,
102, 118, 136, 175, 177
Cutler, A., 25
Daneman, M., 132
De Bastiani, P., 102
De Vega, M., 41
De Partz, M.P., 164, 182, 188,
190, 194
De Renzi, E., 139
Dean, E. C, 200
Del Viso, S., 175
Dell, G., 33, 77
Deloche, G., 194, 207
Demonet, J.F., 58
Derouesn, J., 68, 69, 87, 88,
97
Devlin, J.T., 29
Doctor, E.A., 187, 189, 192
Domnguez, A., 40
Dommergues, J.Y., 24
Dordain, M., 207
Dupoux, E., 25
Edmondson, J.A., 10, 118
Ellis, A.W., 64, 67, 69, 76, 77,

78, 79, 84, 85, 91, 94,


102, 115, 118, 145, 169,
174, 200
Elma, J.L., 23
Enderby, P., 205, 206
Farah, M.J., 205
Fernndez, A., 130
Ferreres, A.R., 93
Fiez, J.A., 16
Fink, R.B., 55, 107, 196, 197,
198, 200, 202, 203, 204
Flude, B.M., 84, 102
Fox, P.T., 58
Frackowiak, R., 58
Fradis, A., 108
Franklin, S., 63, 66, 70, 77, 90,
111, 118, 145, 163, 169, 175,
177
Frauenfelder, U., 24
Frazier, L., 54
Friederici, A.D., 108
Friedman, R. B., 67, 89, 94, 95,
96, 184
Friston, K., 58
Frith, U., 45
Funnell, E., 73, 87
Garca-Albea, J.E., 25
Garrett, M., 31, 55, 56, 105
Gershberg, 166
Geschwind, N., 57, 64
Giustolisi, L., 77
Glosser, G., 94
Gonnerman, L.M., 29
Gonzlez-Rothi, L.J., 181
Goodglass, H., 70, 115, 166
Goodman, R.A., 102, 118
Goodman-Schulman, R., 190
Gow, D.W., 169
Grainger, J. 41
Grodzinsky, Y., 106
Guix, J., 179

Indice de Autores 231


Haendiges, A.N., 199
Hanley, R., 86, 180
Hanlon, R.E., 10
Hart, J., 75
Hartsuiker, R.J., 202
Hatfield, E.M., 164, 167, 189,
193, 194
Helm-Estabrooks, N.A., 163, 201
Hendricks, A.W., 45
Hildebrant, N., 105
Hillis, A.E., 43, 92, 93, 132,
148, 149
Hinton, G.H., 205
Hirayama, K., 65
Hodges, J.R., 73, 74, 129
Hollan, J.D., 29
Horwitz, S.J., 92
Howard, D., 58, 66, 70, 76, 90,
104, 108, 110, 111, 129, 163,
164, 167, 175, 176, 177
Humbley, G., 27
Humphrey, G.W., 79
Iavarone, A., 149, 190
Igoa, J.M., 20, 175
Iribarren, I.C., 135
Jarema, G., 108, 135
Jenkins, J.J., 14
Jimnez-Pabn, E., 14
Jipescu, I., 108
Job, R., 72, 87, 95, 151, 174
Jones, E.V., 116, 197, 198, 199
Just, M.A., 107
Kaga, K., 65
Kaplan, E., 115
Katz, D., 166
Katz, R.B., 70
Kawamura, M., 65
Kay, J., 76, 77, 85, 86, 90, 118,
174, 180
Keinpler, D., 29

Kertesz, 99, 100, 109


Kinsbourne, M., 102
Klein, D., 187
Kohn, S.E., 67, 81, 152
Kolb, B., 59
Kolk, H.J., 45, 104, 107
Koller, J.J., 104
Kremins, H., 207
Kurowski, K.M., 83
Laiacona, M., 72
Lambon Ralph, M.A., 91, 92
Leal, M. 179
Lecours, A.R., 135
Lesser, R., 118
Levelt, W.J.M., 31, 33, 77
Lichtheim, L., 64
Linebarger, M.C., 105
Loftus, E.F., 28
Luria, A.R., 163
Marn, O.S.M., 92, 108, 200
Marr, D., 12, 15
Marshall, J.C., 9, 72, 76, 85, 88,
89, 90, 93, 99, 100, 106
Marslen-Wilson, W.D., 26, 27
Martin, R.C., 105
Martin, N., 197, 198, 203
Massaro, 23
McCarthy, R.A., 69, 72
McClelland, J.L., 23, 41, 43, 205
McCloskey, M., 190
McLeod, J., 85, 180, 181
Mehler, J., 23, 24, 25
Miceli, G., 77, 98, 100, 101, 162
Michel, F., 69
Miera, G., 107
Mihailescu, L., 108
Milberg, W., 166
Miller, D., 78, 79
Miller, N., 82
Mintun, M., 58
Miozzo, M., 77, 151, 174

232 Indice de Autores


Miravalles, G., 93
Mitchell, D., 37, 53, 54
Mitchum, C.C., 17, 88, 178,
182, 183, 199, 203, 204
Miyake, A.,, 107
Morais, J., 24
Morris, J., 69
Morton, J., 70, 163, 175, 177
Moscovitch, M., 85
Moss, S., 181
Moyer, S., 180
Mozer, M.C., 85, 205
Myers, J.L., 197, 198, 203
Naeser, M., 65
Nespoulous, J.L., 58
Newcombe, F., 84, 85, 88, 90,
93, 99, 100
Nitzberg Lott, A.H., 184
Norris, D. 25
O'Seaghdha, P., 33, 77
Orchard-Lisle, V., 76,163, 175,
177
Oxbury, S., 73
Parisi, D., 110, 139
Parlato, V., 188
Patterson, K., 58, 73, 74, 85, 87,
89, 90, 93, 94, 99, 102, 119,
129, 163, 175, 177
Pea, J., 9, 115, 179
Perecman, E., 80
Perell, J., 179
Prez, M., 9, 179
Petersen, S.E., 16, 58
Pickett, J.M., 22
Pizzamiglio, L., 139
Plaut, D.C., 205
Pollack, I., 22
Posner, M.I.
Pring, T., 72, 106
Purell, C., 175

Quilliam, M.R., 28
Raichle, M.E., 16, 58
Ramsay, S., 58
Ramsberger, G., 201
Rapp, B.C., 93, 148
Rascol, A., 58
Rauch, S., 59
Reinvang, I., 9
Rips, L.J., 28
Riviere, A., 20
Robson, J., 72
Romani, C., 93, 100, 105, 148
Rose, D.F., 92
Rumelhart, D.E., 41
Saffran, E.M., 55, 84, 92, 105,
107, 108, 143, 196, 197, 198,
200, 202, 203
Sag, K., 91
Salasoo, A., 105
Salmon, D.P., 119
Snchez-Casas, R., 25
Sanfeli, M.C., 130
Sartori, G., 72, 87, 95, 151, 174
Schuell, H.M., 14
Schwartz, M.F., 55, 92, 105,
107, 108, 143, 196, 197, 198,
199, 200, 202, 203
Scott. C., 118
Sebastian, N., 25
Segu, J., 24, 25, 41
Seidenberg, M.S., 29, 43
Semenza, C., 77
Seron, X., 190
Shallice, T., 29, 72, 86, 87, 93,
95, 98, 165, 166, 205
Shewell, C., 119
Shindo, M., 65
Shinotou, H., 65
Shoben, E.J., 28
Siegel, S., 160
Sin, G., 77, 79

Indice de Autores 233


Smith, E.E., 28
Smith, K.L., 152
Snodgrass, J.G., 129, 130
Sokol, S., 190
Stark, J., 118
Stemberger, J.P., 56
Stromswold, K., 59
Studdert-Kennedy, M., 22
Surez, P., 88
Taft, M., 27
Takahashi, N., 65
Tallal, P., 16
Trosset, M.W., 73
Turner, J.E., 118, 169
Tyler, L.K., 26, 27, 74
Valle, F., 88, 118, 175
van Grunsven, M.F., 107
Van der Linden, M., 190
Vanderwart, M., 129, 130 .
Vendrell, J.M., 179

Vignolo, L.A., 139


Villa, G., 100
Vitkovitch, M., 79
Warrington, E.K., 69, 72, 73, 87,
93, 95, 102
Weekes, B., 185
Weiller, C., 58
Welsh, A., 27
Whishaw, 1.Q., 59
Wilson, B.A., 180
Wing, A.M., 102
Wise, R., 58
Young, A.W., 64, 69, 78, 84, 94,
102
Zanuttini, R., 77
Zeki, S., 16
Zettin, M., 77
Zingeser, L., 77, 108
Zurif, E.B., 104, 105, 132

Indice Analtico

activacin 23
afasia anmica 8
afasia de Broca 8
afasia de conduccin 8
afasia global 9
afasia mixta 9
afasia transcortical motora 8
afasia transcortical sensorial 8
afasia de Wernicke 8
agnosia auditiva 65
agnosia fonolgica 68
agnosia semntica 71
agramatismo 107
alexia pura 85
algrafo 52
Alzheimer 73
amusia 65
anlisis auditivo 29
anlisis visual 38
anomia lxica 76
anomia a hivel de fonema 80
anomia semntica 75
apraxia del habla 82
ceguera para el significado de las
palabras 91
circunvolucin 57
clave facilitadora 165
compensacin 164

comprensin asintctica 104


conceptualizacin 31
decisin lxica auditiva 66
decisin lxica visual 66
demencia semntica 73
denominacin de dibujos 61
detectores de rasgos 23
diseos de rehabilitacin 153
disfasia profunda 69
disgrafia aferente 102
disgrafia aprxica 102
disgrafia de acceso semntico 99
disgrafia fonolgica 98
disgrafia perifrica 101
disgrafia profunda 99
disgrafia superficial 97
dislexia atencional 84
dislexia central 86
dislexia de acceso semntico 92
dislexia fonolgica 86
dislexia perifrica 86
dislexia por negligencia 83
dislexia profunda 93
dislexia superficial 89
dislexia visual 84
dispraxia 82
disprosodia 82
efecto de generalizacin 160

236 Indice Analtico


ELA 122
EPLA 119
errores semnticos 70
evaluacin cognitiva 113
facilitacin 163
fonema 20
fono 35
fraccionabilidad 12
grafema 40
grafo 52
HELPSS 201
induccin 175
inhibicin 39
isomorfismo 12
jergafasia 78
lectura letra a letra 85
lemma 33
lexema 34
lxico auditivo 25
lxico fonolgico 30
lxico ortogrfico 47
lxico visual 42
mecanismo de conversin
acstico-fonolgico 37
mecanismo de conversin
fonema-grafema 47
mecanismo de conversin
grafema-fonema 44
modelo conexionista 39
modularidad 11
movimientos saccdicos 38
neologismo 80
neuropsicologa clsica 7
neuropsicologa cognitiva 7
palabras funcionales 53
PALPA 118
parafasia fontica 10
parafasia fonolgica 80

parafasia semntica 10
paragramatismo 107
perseveraciones 79
priming enmascarado 207
priming de repeticin 202
priming semntico 28
programas de rehabilitacin 168
pseudohomfono 120
pseudopalabra 37
punto de unicidad 26
rasgos fonticos 22
reaprendizaje 163
recuperacin espontnea 151
red neuronal 205
rehabilitacin cognitiva 147
reorganizacin 163
resonancia magntica funcional
15
retn fonolgico 35
retn grafmico 52
ruta directa 44
ruta fonolgica 44
ruta lxica 44
simulacin 205
sndrome 9
sntoma 9
sistema de procesamiento
lingstico 15
sistema semntico 28
sordera cortical 63
sordera para el significado de la
palabra 67
sordera para la forma de la
palabra 66
sordera verbal pura 64
sustractividad 12
test AAT 114
test de Barcelona 115
test de Boston 115
tomografa por emisin de
positrones 8