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Artículo de revisión

Tratamiento extracorpóreo en el manejo de enfermedades agudas

Envenenamiento: ¿Qué debe saber un intensivista?

Vijoy Kumar Jha, KV Padmaprakash1

Departamento de Nefrología, Command Hospital Air Force Bangalore, Bengaluru, Karnataka,1Departamento de Medicina, INHS Kalyani, Visakhapatnam, Andhra Pradesh, India

Resumen

El tratamiento extracorpóreo (ECTR) representa una modalidad de tratamiento que promueve la eliminación de venenos endógenos o exógenos y apoya o reemplaza
temporalmente un órgano vital. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una breve descripción de los aspectos técnicos y las posibles indicaciones y
limitaciones de los diferentes ECTR, destacando las características importantes del veneno susceptible de ECTR y las prescripciones más apropiadas utilizadas en el
contexto de la intoxicación aguda. También se han discutido los diversos principios que gobiernan la eliminación de venenos por ECTR (difusión, convección,
adsorción y centrifugación) y cómo se pueden ajustar los componentes de ECTR para maximizar la eliminación.

Palabras clave:Enfermedad renal terminal, tratamiento extracorpóreo, hemoperfusión, hemodiálisis intermitente

yoIntroducción Difusión‑hemodiálisis
En la hemodiálisis intermitente (IHD), el movimiento de partículas
La mayoría de las exposiciones debidas a sustancias venenosas solo
(solutos) es impulsado por difusión, es decir, un gradiente de
necesitan atención de apoyo. Se requieren tratamientos extracorpóreos
concentración de un compartimento a otro a través de una membrana
(ECTR) en el 0,1% de las intoxicaciones.[1]ECTR representa un grupo
semipermeable. Las características que influyen en la eliminación de
heterogéneo de tratamientos que promueven la eliminación de venenos
solutos a través de la difusión incluyen la magnitud del gradiente de
endógenos o exógenos, apoyando o reemplazando temporalmente un
concentración (tasas de flujo de sangre y dializado), la duración de la
órgano vital, o una combinación de estos dos. El uso de la hemodiálisis
terapia y la composición del filtro. El aclaramiento máximo posible del
para la eliminación de sustancias tóxicas es anterior a su uso para la
soluto corresponde al más lento de los dos flujos (Qb - tasa de flujo de
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) por muchos años. El primer
sangre y Qd - tasa de flujo de dializado), que será el paso limitante de la
exitosoen vivoEn 1913 se llevó a cabo un experimento con hemodiálisis y
tasa. El aclaramiento de los solutos solubles en agua pequeños excederá
se demostró la eliminación de salicilatos de animales envenenados.[2]Sin
al de las partículas más grandes porque la movilidad del soluto entre los
embargo, después de tantos años, la aplicación de ECTR en el manejo de
compartimentos influye en el aclaramiento. Puede garantizarse una
pacientes intoxicados sigue siendo discutible. Se ha establecido una
relación Qd/Qb >2,5:1 para que el flujo de dializado no restrinja la
colaboración multidisciplinaria y multinacional conocida como grupo de
eliminación de moléculas pequeñas.[4]La dirección de contracorriente del
trabajo de tratamiento extracorpóreo en envenenamiento (EXTRIP) con el
flujo de dializante proporciona un 20 % a un 30 % más de depuración para
objetivo de aclarar el papel de los ECTR en la práctica clínica a través del
moléculas pequeñas que una dirección de flujo concurrente. El aumento
desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia y la opinión de
de Qb también aumenta la eliminación de moléculas intermedias como la
expertos.[3]
vancomicina cuando se utiliza un filtro de alto flujo. Se mostraron
resultados similares
PAGSrIncIPios yMETROétodos detoxIcssustancia
reMoval Dirección para la correspondencia:Dra. Vijoy Kumar Jha,

Los diversos métodos disponibles para la eliminación de sustancias
tóxicas mediante ECTR son difusión, convección, adsorción y
centrifugación [Tabla 1].
Médico y Nefrólogo, Departamento de Nefrología, Command Hospital
Fuerza Aérea Bangalore, Bangalore - 560 007, Karnataka, India.
Correo electrónico: vkjhamd@gmail.com , vkjhamd@rediffmail.com

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DOI: Cómo citar este artículo:Jha VK, Padmaprakash KV. Tratamiento

10.4103/ijccm.IJCCM_425_18 extracorpóreo en el manejo de intoxicaciones agudas: ¿Qué debe saber un
intensivista? Indian J Crit Care Med 2018;22:862‑9.

862 © 2018 Diario Indio de Medicina de Cuidados Críticos | Publicado por Wolters Kluwer - Medknow

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 Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda

Tabla 1: Parámetros importantes para optimizar el aclaramiento con las diferentes terapias extracorpóreas

Para moléculas pequeñas (MW<500‑1000 Da) Para moléculas de tamaño mediano Para moléculas unidas a proteínas (>80 %)

Intermitente Alto Qb (hasta 400 ml/minuto) Filtro de alto flujo con una gran superficie Alto Qd
hemodiálisis Ratio Qd: Qb ≥2,5 Alto Qb Filtro de gran superficie
Filtro de alta eficiencia Añadiendo un segundo

Intermitente Qb alto, Q alto UF

filtro High Qb, Filtro de alto flujo
hemofiltración Maximice la posdilución y luego Alto Q, maximice la posdilución y luego predilución
UF
agregue la predilución agregue la predilución

Filtro de alto flujo

TRRC Alto Qefluente (Qd > Q )UF Alto Qefluente (QUF> Qd)
Alto Qb Maximice la convección: CVVH >
Maximice la posdilución y luego CVVHDF (porque el reemplazo
agregue la predilución el fluido es mayor)

Filtro de alta eficiencia Qb alto

Filtro cambiado <48 h Filtro de alto flujo, cambio de filtro <48 h

hemoperfusión Columna de carbón vs. resina (dependiendo del veneno)

Alto Qb (máx. 350 mL/min)
Cambio de filtro <4 h

Terapéutico Centrifugación o filtración ≥2 volúmenes de plasma

plasma intercambiados, Catéter central
intercambio Alto Qb (100‑200 ml/min para filtración y 100
ml/min para centrifugación)
Líquido de reposición adaptado al veneno

Heparina frente a anticoagulación con citrato

Para todos Catéter yugular derecho ≥ femoral. Para un sitio femoral, use un catéter de más de 20 cm de largo. El sitio de la subclavia probablemente sea equivalente a la yugular, pero debe evitarse en pacientes con

procesos riesgo de enfermedad renal en etapa terminal. Tanto el sitio de la subclavia como el de la yugular pueden requerir una confirmación radiográfica de la ubicación.

en intoxicaciones por fenobarbital, litio y fenitoína, donde el aclaramiento
se estabilizó cuando el Qb superó aproximadamente los 300 ml/min en el
contexto de un Qd de 500 ml/min. Los aumentos en Qb y Qd se asocian
con un menor aumento en la depuración de moléculas de tamaño medio
por difusión, como la vitamina B12 y la β2-microglobulina, sin cambios
significativos para moléculas más grandes como el dextrano.[5]El Qb suele
estar limitado a <400 ml/min cuando se utiliza un catéter intravascular
debido a la turbulencia de la sangre y la resistencia en el tubo. El aumento
de Qd aumenta la depuración en aproximadamente un 10 %–20 % para
las moléculas de peso molecular pequeño (MW), pero no afecta la
depuración de las moléculas más grandes.[6,7]Hay un aclaramiento
mejorado de solutos de mayor peso molecular en relación con solutos de
bajo peso molecular con membranas de alto flujo. El uso simultáneo de
más de un filtro, o incluso de dos circuitos distintos, puede aumentar el
aclaramiento.[8]
El beneficio de cualquiera de las configuraciones (serie o paralelo)
proporciona una ganancia de eliminación incremental de
aproximadamente 5% a 7% debido al efecto de aumentar el área de
superficie para la filtración y mejorar la eliminación de moléculas
pequeñas, particularmente en pacientes de gran tamaño.[8]
La diálisis con albúmina puede facilitar la eliminación de toxinas
altamente unidas a proteínas porque la fracción no unida se difunde
hacia el lado del dializado donde se une a la albúmina y queda
atrapada. Habrá un desequilibrio en la unión a proteínas en el lado
de la sangre y más fármaco se desatará y cruzará la membrana para
ser eliminado.[9]Se ha observado un impacto favorable de una mayor
concentración de albúmina en la eliminación de toxinas unidas a
proteínas para diazepam, ácido valproico y carbamazepina.
La IHD está disponible con frecuencia, es menos costosa, con menos
complicaciones y más rápida de implementar en comparación con la
hemoperfusión, el intercambio de plasma terapéutico (TPE) o la diálisis con
albúmina. La capacidad de IHD para tratar trastornos metabólicos
concomitantes y su importante capacidad de eliminación de un amplio espectro
de sustancias tóxicas.[10]son las razones principales por las que la cardiopatía
isquémica sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de las
intoxicaciones. La duración de la CI en el envenenamiento puede prolongarse
según el entorno clínico y la disponibilidad de enfermería. El dializado
generalmente se adapta al paciente que requiere diálisis, ya que estos
pacientes intoxicados pueden tener un perfil metabólico muy diferente al de
uno con insuficiencia renal.
Convección‑hemofiltración
En la hemofiltración (HF), el veneno y el solvente se eliminan
simultáneamente por convección y se reemplazan por una solución
fisiológica, mientras que la hemodiafiltración intermitente (HDF)
combina convección y difusión. En convección, hay un movimiento de
solvente y solutos de acuerdo con un gradiente de presión (arrastre
de solvente) y, para mantener la homeostasis del volumen, se
reinfunde al paciente un líquido de reemplazo ultrapuro. La eficacia
de la convección depende principalmente del tamaño de los poros de
la membrana del dializador. La convección permite la eliminación de
venenos de hasta 25.000 Da. Como la gran mayoría de los venenos
conocidos tienen un PM bajo (<2000 Da), la HF no parece ser más
ventajosa que la HD en la mayoría de las intoxicaciones. Los factores
que influyen en la eliminación de solutos durante la convección
incluyen Qb, tasa de ultrafiltración
UF
(Q), el sitio de reposición de
líquidos y el tipo de hemofiltro. El aclaramiento de solutos aumenta
cuando aumenta UF
Qb o Q. La diferencia de liquidaciones

Indian Journal of Critical Care Medicine ¦ Volumen 22 ¦ Número 12 ¦ Diciembre de 2018 863

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 Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda

entre convección y difusión aumenta a medida que aumenta el PM del
soluto. Los aumentos de Qb tienen un efecto más limitado en la
eliminación de moléculas más grandes, como la microglobulina β2, en
comparación con las moléculas más pequeñas.[11]La HF posdilución se
asocia a un mayor riesgo de coagulación del filtro y requiere
anticoagulación, que no es imprescindible en la predilución.[12]
Los aclaramientos de solutos de tamaño mediano hasta 10 000 Da son mayores con
una membrana de alto flujo y se vuelven insignificantes con un PM >20 000 Da. Otra
ventaja de un área de superficie de filtro más grande es que puede soportar mayores
presiones transmembrana durante un período de tiempo más largo.[6]permitiendo
flujos convectivos y Qb más altos a través de la membrana. Las membranas con
pérdida de proteínas, denominadas membranas de corte alto (HCO) o de "superflujo",
compartimento vascular más benigno[19]y puede presentar además una
oportunidad adicional para la extracción extracorpórea. Cuando la
eliminación del veneno es urgente, SLED y CRRT no son los tratamientos
de elección a menos que no haya otro método disponible o se necesite
ultrafiltración en un paciente inestable.[20]
Adsorción/hemoperfusión
La adsorción es un proceso por el cual las partículas ubicadas en el
compartimento sanguíneo se unen de manera reversible o irreversible a
la superficie de una columna (o sorbente). Su contribución al aclaramiento
total es variable y no puede predecirse fácilmente considerando el tipo de
filtro y/o el PM del veneno.[21]Tiene un efecto menor sobre el aclaramiento

son membranas altamente permeables con una eliminación mejorada de solutos

en comparación con la convección y la difusión, es más pronunciado para

unidos a proteínas y solutos no unidos de gran tamaño a expensas de una mayor

las moléculas de peso molecular mediano y grande, y ocurre en gran

pérdida de albúmina.[13]Las membranas con fuga de proteínas se pueden usar para

medida dentro del 1S th después de un cambio de filtro. Durante HP, la

venenos que se unen en gran medida a las proteínas, teniendo en cuenta el hecho de sangre completa pasa a través de un cartucho recubierto de carbón en el

que la pérdida de albúmina probablemente tenga una importancia clínica que se puede adsorber el veneno.[22]Sin embargo, HP requiere una mayor

insignificante cuando estos filtros se usan durante un número limitado de sesiones. anticoagulación sistémica que otros ECTR, y el flujo sanguíneo prescrito
no debe exceder los 350 ml/min para evitar el riesgo de hemólisis.[23]HP

[14]La difusión y la convección tienen un efecto comparable en la también adsorbe de forma no selectiva plaquetas, glóbulos blancos, calcio

depuración de moléculas de PM más pequeñas (<500–1000 Da), mientras y glucosa.[24]Además, un cartucho de carbón cuesta diez veces más que un

que la convección proporciona depuraciones mucho más altas para dializador de alta eficiencia, no se une a todos los venenos (p. ej.,

moléculas de PM medio (1000–10 000 Da) en comparación con la difusión.
Por lo tanto, la eliminación de moléculas de peso molecular pequeño
puede mejorarse agregando convección a la difusión, aumentando así la
tasa de efluente total.[15]Sin embargo, lo contrario no es cierto para las
moléculas de PM medio. En HDF, la ultrafiltración y la predilución pueden
tener un impacto negativo en los gradientes de concentración
transmembrana; sin embargo, la adición de convección puede mejorar la
eliminación de algunos solutos como el fósforo.[dieciséis]
ContInuorenalrePlaceMenttheraPy/
alcoholes y ciertos metales) y debe reemplazarse cada 2 h debido a la
saturación del cartucho, lo que reduce la eliminación del veneno.[25]
Intercambio de plasma terapéutico por centrifugación
La centrifugación separa la sangre entera en varios componentes según
su gravedad específica. El factor más importante que influye en el
aclaramiento con centrifugación es el volumen total de plasma
intercambiado por sesión. En el tratamiento de un paciente intoxicado, las
pautas de la American Society for Apheresis recomiendan un volumen de
intercambio de uno a dos volúmenes de plasma totales por día hasta que

ssostenidoyoAy-mieficienciadIalysIs los síntomas clínicos hayan disminuido y la liberación de toxina de los

tejidos ya no sea significativa.[26]La eliminación del veneno durante estas
Las terapias de reemplazo renal continuas (CRRT, por sus siglas en inglés) a
técnicas no puede exceder los 50 ml/min. Su papel en el tratamiento del
menudo se usan en el entorno de cuidados intensivos para manejar la lesión
envenenamiento agudo solo se considera para venenos fuertemente
renal aguda, especialmente en pacientes con sobrecarga de líquidos y
unidos a proteínas (> 95%) o venenos con PM superior a 50,000 Da, como
hemodinámicamente inestables. La depuración de veneno con CRRT es 50% a
anticuerpos monoclonales,[27]pero aun así, el beneficio es discutible
80% menor que la obtenida con modalidades intermitentes debido a tasas de
considerando las complicaciones de estas técnicas, que incluyen
flujo de sangre y/o efluentes más bajas.[17]Por ejemplo, las depuraciones de
hemorragia, hipocalcemia y reacciones de hipersensibilidad. La capacidad
metanol suelen estar limitadas a menos de 50 ml/min con CRRT, mientras que
de eliminación de TPE es mucho menor que la de IHD, IHF o HP.[28]Hay
pueden superar los 200 ml/min con IHD. Algunos médicos utilizan CRRT
algo de apoyo para ello en las exposiciones al hongo.amanita faloides,
después de una sesión de HD para minimizar un nuevo aumento en la
concentración de veneno, o un rebote. La diálisis sostenida de baja eficiencia
tiroxina, vincristina y cisplatino. Solo debe considerarse cuando los ECTR

(SLED, por sus siglas en inglés) es una técnica híbrida que generalmente se
alternativos son inútiles o no están disponibles teniendo en cuenta su

proporciona como un tratamiento prolongado que utiliza tanto Qd como Qb mayor costo y tasas de complicaciones.

reducidos y se diferencia de la CRRT en tres áreas, a saber, una duración más

corta, un Qd más alto que la CRRT y se puede administrar con el mismo equipo
Diálisis peritoneal
estándar. IHD. Aunque SLED utiliza un Qd más alto que CRRT, se informa que el
El uso de diálisis peritoneal (DP) es poco frecuente en las intoxicaciones,
pequeño aclaramiento de soluto entre estas dos modalidades es similar.[10]El
debido a su limitada capacidad de aclaramiento. Por ejemplo, los
aclaramiento modelado de solutos medianos y grandes durante CRRT es mayor
aclaramientos de teofilina son de 10 ml/min con PD en comparación con
que durante SLED, probablemente debido a la duración prolongada y al
85 ml/min con IHD.[29]
aclaramiento convectivo adicional en CRRT.[18]En el envenenamiento por litio,
después de la diálisis, el veneno puede transferirse del sitio de toxicidad del transfusión de intercambio
sistema nervioso central (SNC) a un lugar relativamente En toxicología, la exanguinotransfusión rara vez se usa, pero se ha
descrito en intoxicaciones con xenobióticos altamente ligados.

864 Indian Journal of Critical Care Medicine ¦ Volumen 22 ¦ Número 12 ¦ Diciembre de 2018

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 Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda
a los eritrocitos como ciclosporina o tacrolimus y para tratar la
metahemoglobinemia inducida por una exposición tóxica (p. ej.,
propranolol, anilina, dapsona y nitrito de sodio). La
exanguinotransfusión tiene la ventaja de ser más simple de usar
en lactantes y se ha probado en esa población para
intoxicaciones por salicilatos, teofilina y barbitúricos.[30]
Intercambio de líquido cefalorraquídeo
El intercambio de líquido cefalorraquídeo (LCR) se realiza ocasionalmente
en pacientes con síntomas neurológicos potencialmente mortales a
ciertos venenos. El LCR se drena pasivamente a través de un catéter
ventricular y se reemplaza por una solución estéril que contiene albúmina
y cloruro de sodio en el espacio subaracnoideo lumbar.
Soporte vital extracorpóreo
El soporte vital extracorpóreo incluye la oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO), el bypass cardiopulmonar de emergencia, las bombas
de balón intraaórtico y los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo.
ECMO se usa cada vez más como un puente para la recuperación en pacientes
clínicamente refractarios con insuficiencia cardiovascular y/o pulmonar que no
responden a las terapias médicas convencionales.[30]
Los dispositivos extracorpóreos de asistencia hepática siguen utilizándose ocasionalmente
para apoyar la función hepática en casos de hepatotoxicidad inducida por veneno.[31]
riskaEVALUACIÓN DEPAGSclientes yConsideracion
demixtracorPorrealtTRATAMIENTO[tpoder2]
La mayoría de los pacientes intoxicados que acuden al servicio de
urgencias son tratados con éxito solo con atención de apoyo y se
recuperan sin ninguna complicación. La ECTR generalmente se reserva
para el pequeño subgrupo de pacientes que probablemente sufran
toxicidad potencialmente mortal, ingreso prolongado en la unidad de
cuidados intensivos con coma y ventilación mecánica (p. ej., sobredosis de
barbitúricos), una alta probabilidad de discapacidad permanente (p. ej.,
sobredosis de metanol ), o desarrollar toxicidad a pesar de las medidas de
apoyo estándar. ECTR generalmente no está indicado si el veneno tiene
una toxicidad intrínseca limitada y si el
Tabla 2: Indicaciones de tratamiento extracorpóreo
Es probable que la exposición al veneno cause morbilidad y mortalidad graves La
toxicidad del veneno es poco probable que se prevenga o revierta con un antídoto
Es poco probable que la toxicidad del veneno se minimice con tratamientos que
eviten la absorción y/o mejoren la eliminación
Aclaramiento endógeno del veneno <4 ml/min/kg
Volumen de distribución <1-2 L/kg
Tabla 3: Opciones de tratamiento extracorpóreo
> 95 % del veneno se une a proteínas en la concentración actual - intercambio de
plasma terapéutico
80%-95% del veneno se une a proteínas - hemoperfusión
<80% del veneno se une a proteínas
Poison's MW - 1500 Da - HD de alto flujo
Poison's MW - 15-20,000 Da - hemofiltración
Poison's MW - 20-50,000 Da - HD de corte alto/medio, hemofiltración
Poison's MW - >50,000 Da - plasmaféresis terapéutica
PM: Peso molecular; HD: Hemodiálisis
Indian Journal of Critical Care Medicine ¦ Volumen 22 ¦ Número 12 ¦ Diciembre de 2018
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la dosis umbral estimada (en mg/kg) o la concentración plasmática
no se asocia con toxicidad.[32]Aparte de los antídotos que pueden
prevenir, limitar o revertir la toxicidad, varias terapias pueden
prevenir la absorción (vaciado gástrico, carbón activado o irrigación
intestinal) o mejorar la eliminación (dosis múltiples de carbón
activado o alcalinización urinaria). Cuando estos tratamientos
alternativos no están disponibles o es poco probable que sean
suficientes, se indica la consideración oportuna de ECTR si el veneno
se considera dializable.
CCARACTERÍSTICAS DEPAGSoIsonostleído con
mixtracorPorrealtTRATAMIENTO[tpoder3]
La dializabilidad de un veneno depende de sus propiedades
fisicoquímicas y toxicocinéticas. Los principales
determinantes de la eliminación de veneno por ECTR son el
PM, el volumen de distribución (VD), la hidrofilia y la lipofilia,
la unión a proteínas y tejidos, y la eliminación endógena. Los
venenos de bajo PM son fácilmente dializables. Los
dializadores de alto flujo y alta eficiencia con modalidades
difusivas son capaces de eliminar venenos en el rango medio
de MW (< 15 000 Da). Las modalidades convectivas como HF
y HDF permiten la eliminación de solutos acercándose a los
25.000 Da. Las nuevas membranas de HCO y de corte medio
pueden eliminar venenos hasta 50 000 Da.[33,34]ECTR solo
elimina venenos del compartimiento intravascular, por lo
que ECTR elimina fácilmente los venenos que exhiben un VD
más pequeño (<1 L/kg). El inicio preventivo temprano de
ECTR durante las fases de absorción y distribución puede
promover la eliminación de una cantidad significativa de
venenos con un VD grande. Los venenos hidrofílicos se
distribuyen principalmente en el agua corporal total, exhiben
una VD más pequeña y son eliminados más fácilmente por
ECTR, mientras que los venenos lipofílicos se distribuyen a
través de los tejidos extravasculares, especialmente el tejido
adiposo, lo que lleva a una gran VD. El grado de unión de un
veneno a proteínas plasmáticas y tejidos está inversamente
relacionado con su eliminación extracorpórea porque la
mayoría de los ECTR eliminan solo el veneno no unido
(fracción libre). Los venenos que se unen a proteínas >80%
no se eliminan bien mediante hemodiálisis.[35]Si la depuración
endógena es alta, es poco probable que un ECTR se beneficie
a menos que haya insuficiencia renal.[36]
Las indicaciones distintas a la eliminación del veneno (p. ej., lesión renal
aguda o acidemia) pueden ser el motivo de la ECTR.[37,38]
dIalysIsPAGSRESCRIPCIONES AMETROaxilarCaprendizaje
[tpoder1]
Como se explicó anteriormente, las prescripciones de diálisis para
maximizar la eliminación extracorpórea son mayor flujo sanguíneo, mayor
flujo de dializado, mayor tasa de ultrafiltración, reemplazo del posfiltro
con HF, mayor filtro o riñón (área de superficie y flujo) y mayor duración.
[39] El aclaramiento de soluto no puede exceder la tasa de flujo más baja, es
decir, la tasa de flujo de plasma en caso de hemodiálisis y la tasa de flujo
de efluentes en caso de CRRT. Un aumento en efectivo
865
 Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda
las tasas de flujo y/o el tamaño del filtro producirán un aumento
aproximadamente proporcional en la depuración de solutos con flujos más
bajos, pero hay un incremento incremental más pequeño en la depuración con
flujos más altos con las técnicas de difusión que con las de convección.[39]
¿Qué se debe monitorear durante el tratamiento extracorpóreo del
paciente intoxicado?
El inicio de un ECTR durante la fase de absorción es beneficioso
porque una mayor proporción del veneno en el compartimento
intravascular está disponible para ser eliminado por el ECTR durante
este tiempo. La duración de la ECTR debe adaptarse a la situación
clínica, por lo que el tratamiento “rutinario” de 4 h reservado para
pacientes con ERT debe desafiarse en el tratamiento de un paciente
intoxicado. La duración del tratamiento se puede aumentar por más
de 10 h, según sea necesario, por ejemplo, con dabigatrán,
etilenglicol y envenenamiento por metanol. Es posible obtener una
estimación precisa de la duración de ECTR para alcanzar una
concentración objetivo cuando la vida media de eliminación se
calcula utilizando concentraciones plasmáticas en serie obtenidas
durante el tratamiento, lo que permite una toma de decisiones
individualizada como en el caso del etilenglicol y otros venenos.[40]Se
puede anticipar un rebote en la concentración plasmática después de
completar el ECTR, particularmente en el caso de medicamentos
hidrofílicos tomados para terapia crónica, como dabigatrán y
toxicidad por litio.[41,42]Sin embargo, el rebote que ocurre por la
absorción en curso puede producir concentraciones mucho más
altas, lo que resulta en toxicidad clínica. Las típicas soluciones de
diálisis que contienen altas concentraciones de bicarbonato, bajas
concentraciones de potasio y ausencia de fosfato, que pueden ser
dañinas, particularmente con tratamientos prolongados y pacientes
intoxicados, pueden incluso requerir electrolitos suplementarios,
como el fosfato. La anticoagulación debe decidirse con precaución
porque algunos venenos se asocian con un mayor riesgo de
hemorragia, por ejemplo, hemorragia intracerebral asociada con
metanol o venenos que inducen anticoagulación sistémica. En ambos
casos, se prefieren estrategias regionales libres de citrato o
anticoagulantes. La predilución IHDF se puede realizar sin
anticoagulación,
Grupo de trabajo de tratamiento extracorpóreo en intoxicaciones
En 2010, un grupo de expertos se reunió para discutir los términos de
referencia para desarrollar pautas sobre el uso de ECTR en intoxicaciones
graves basadas en revisiones sistemáticas de la literatura combinadas con
un consenso multidisciplinario de expertos.[3]Este grupo de trabajo revisó
varios venenos y proporcionó recomendaciones que incluyen indicaciones
específicas para ECTR [Tabla 4]. La intención del ECTR puede considerarse
como "terapéutica" como en la neurotoxicidad inducida por litio o
"profiláctica" como en la concentración alta de salicilatos en un paciente
mínimamente sintomático.
Tabla 4: Nivel de recomendaciones revisado por el grupo de trabajo Tratamiento extracorpóreo en intoxicaciones (EXTRIP)
Recomendación contra Neutral Sugerencia para
Digoxina, tricíclica fenitoína Paracetamol
antidepresivo Carbamazepina
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Las recomendaciones para salicilatos, litio, teofilina, valproato o
talio brindan indicaciones para ECTR basadas en concentraciones
plasmáticas de corte específicas, independientemente de los
signos o síntomas.[43]ECTR reduce principalmente el costo total
de la terapia con antídotos y la duración de la estadía
hospitalaria en el caso de intoxicación temprana por metanol
antes del desarrollo de acidosis. El grupo de trabajo también
proporcionó criterios para el cese de ECTR, que generalmente
depende de una mejora clínica notable de los síntomas tóxicos,
objetivos de parámetros sustitutos de toxicidad (p. ej., pH o
lactato) o una concentración de veneno específica por debajo de
la cual ya no se espera toxicidad. Otras recomendaciones
incluyen el tipo preferido de ECTR para cada veneno revisado
(favoreciendo la HD intermitente en todas las circunstancias) y
recomendaciones misceláneas específicas sobre anticoagulación,
poblaciones especiales y dosis de antídoto. Los resúmenes
ejecutivos de todas las recomendaciones de EXTRIP se publican
en http://www.extrip‑workgroup.org/recommendations. Para
antidepresivos tricíclicos y digoxina,[44,45]
METROGESTIÓN DEalindoPAGSoIsonar consyo
selegidoacaballeros yPAGSreferidomixtracorPorreal
tTRATAMIENTOttécnicas[tpoder5]
El envenenamiento agudo con cualquier agente requiere la estabilización
inicial de los pacientes, la administración de antídotos específicos del
agente si están disponibles y ECRT si están indicados como se mencionó
en detalle anteriormente. En el envenenamiento con paracetamol, se
debe administrar carbón activado a los pacientes que se presenten dentro
de las 4 h posteriores a la ingestión. Se debe administrar N-acetilcisteína
(NAC) por vía oral o intravenosa (IV) si la probabilidad de toxicidad es alta
o los niveles séricos de paracetamol están por encima de 150 mg/L.
Aunque el paracetamol se elimina fácilmente mediante diálisis o
hemoperfusión, la NAC sigue siendo el tratamiento de elección. La
aspirina se elimina bien por hemodiálisis debido a su baja VD. En los
barbitúricos, la eliminación del veneno con hemodiálisis utilizando una
diálisis de membrana sintética es igual a la de la hemoperfusión y debe
contemplarse en caso de coma prolongado a pesar del carbón activado y
la alcalinización urinaria.[46]En el caso de intoxicación por paraquat, la
supervivencia depende de la cantidad ingerida y del nivel plasmático con
respecto al momento de la ingestión. El nivel plasmático por encima de 3
mg/L suele ser fatal, independientemente de cuándo se mida.[47]Puede ser
necesaria una hemoperfusión repetida o continua. La hemodiálisis debe
utilizarse en las primeras 24 h tras la intoxicación. El uso de antioxidantes
está en fase de investigación.[48]
El litio (Li) se elimina muy bien mediante hemodiálisis. Se
debe considerar la hemodiálisis cuando el nivel de litio sérico
es >3.5 mmol/L, el Li sérico es >2.5 mmol/L en pacientes
Recomendación para
Barbitúricos, litio, metanol, metformina, salicilatos, talio, teofilina, valproato
Nº de página 52

Tabla 5: Manejo de intoxicaciones agudas con algunos agentes seleccionados
Agentes
Acetaminofén (MW
151 Da)
Aspirina (MW 180 Da)
Digoxina (MW 781 Da)
carbonato de litio
(MW7 Da)
Paraquat (MW 257 Da)
Bloqueador beta
Barbitúricos (MW 232 Da)
Etilenglicol MW 62 Da)
Metanol (MW 32 Da)
Isopropanol (MW 60 Da)
envenenamiento por hongos
Antidepresivos
tricíclicos/ fenotiazinas
fenitoína
Valproato de sodio (MW
166 Da)
Carbamazepina (MW
180 Da)
dabigatrán
MDAC: carbón activado de dosis múltiple; PM: Peso molecular; HD: Hemodiálisis; VD: Volumen de distribución
con síntomas o con insuficiencia renal, o cuando se espera que
los niveles aumenten después de una ingestión masiva reciente.
Por rebote tras hemodiálisis, sesiones de diálisis repetidas
Indian Journal of Critical Care Medicine ¦ Volumen 22 ¦ Número 12 ¦ Diciembre de 2018
Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda
Gestión inicial
Terapia con N‑acetilcisteína. Se
puede recomendar incluso
después de 24 h
MDAC. Alcalinización de la orina
Corrección de
diselectrolitemia, alcalosis y
administración oral de carbón
activado
Rehidratación inmediata.
Deja de diuréticos. Sodio
sulfonato de poliestireno
Carbón activado por lavado
gástrico o tierra de Fuller
con catártico
Beta‑agonista, dosis alta de
glucagón
MDAC, alcalinización de la orina
Manejo de la acidosis con
bicarbonato de sodio. Antídoto
- etanol o fomepizol. Líquidos
intravenosos juiciosos,
piridoxina, tiamina
Bicarbonato de sodio.
Antídoto: etanol o fomepizol
Corrección de la hipotensión y
la hipoglucemia
Carbón activado,
silibinium, derivación a un centro de
envenenamiento/centro de trasplante de
hígado
Tratamiento de apoyo
incluyendo bicarbonato
tratamiento
Detener la droga
Detener la droga
Detener la droga
Detener la droga
Técnica preferida/ Observaciones
recomendaciones
HD o hemoperfusión Moderadamente soluble en agua y mínimamente unido a proteínas
HD cuando el nivel sérico VD de sólo 0,15 L/kg. El fármaco se une a proteínas en aproximadamente un 50 %
> 90 mg/dl o hay
evidencia de academia,
compromiso neurológico, o
no cardiogénico
edema pulmonar
hemoperfusión o La VD de digoxina es grande (8 L/kg) y el fármaco se une a proteínas en
plasmaféresis. En pacientes en un 25%. La HD elimina solo el 5 % de la carga corporal
diálisis - terapia Fab
HD con alto espacio libre 0% proteína unida con VD de 0,8 L/kg. Puede ser necesaria la diálisis repetida
dializador durante 8‑12 h, ya que hasta que los niveles séricos de Li permanezcan por debajo de 1,0 mmol/l
el litio puede volver a unirse. durante 6 a 8 h después de la diálisis.
continuo prolongado
la hemodiafiltración
reduce el rebote del litio
postoperatorio
hemoperfusión Hemoperfusión repetida o continua para mantener niveles
plasmáticos <0,1 mg/L. Gran VD y tasa de transferencia
intercompartimental lenta
Considere HD o Nadolol, sotalol y atenolol son eliminados por HD. El acebutolol
hemoperfusión solo cuando falla es dializable. Propranolol, metoprolol y timolol no son eliminados
el tratamiento con glucagón y por HD
otra farmacoterapia
HD o hemoperfusión El fenobarbital se une a proteínas en un 50 %, pero la DV es de solo 0,5 l/kg
alta definición HD hasta resolución de acidosis y nivel < 20 mg/dl. Es posible que se
necesite repetir la diálisis debido a la elevación de rebote debido a la
redistribución
alta definición Se continuará HD hasta corregir la acidez y metanol
sérico < 20 mg/dl
HD si nivel de isopropanol Una brecha osmolal sérica alta sin acidosis en asociación con un nivel
> 40 mg/dl, depresión elevado de acetona urinaria o sérica es altamente sugestiva de
neurológica, insuficiencia renal intoxicación por isopropanol
o hipotensión
HD o hemoperfusión: algunos Plasmaféresis: opción de tratamiento experimental
beneficios de supervivencia
HD o hemoperfusión Gran VD y alta unión a proteínas. Por lo tanto, la cantidad total
eliminada por HD/hemoperfusión es muy pequeña
HD o hemoperfusión 90% ligado a proteínas y VD de 0,64 L/kg. A pesar de la alta unión a proteínas,
se elimina moderadamente bien mediante HD/hemoperfusión
HD de alto flujo con o VD pequeño, metabolizado por el hígado y tiene una unión
sin hemoperfusión significativa a proteínas
Hemoperfusión por HD de alto flujo informó tener buenos resultados
intoxicación grave
alta definición La cinética de HD parece seguir la eliminación de primer orden durante la
venovenoso continuo diálisis
la hemodiafiltración puede
ser útil en casos severos
es posible que se requiera hasta que los niveles séricos de Li permanezcan por debajo
de 1,0 mmol/L durante 6 a 8 h después de la diálisis.[49]La hemodiálisis tiene un papel
mínimo en el tratamiento de la sobredosis de bloqueadores beta y es efectiva solo
867
Nº de página 53
 Jha y Padmaprakash: Tratamiento extracorpóreo en el manejo de la intoxicación aguda
con betabloqueantes hidrofílicos, mínimamente unidos a proteínas,
como el atenolol.[50]Según se informa, el nadolol, el sotalol, el
acebutolol y el atenolol se eliminan mediante hemodiálisis, pero no
fármacos como el propranolol, el metoprolol y el timolol. CRRT se
puede usar si el paciente no puede tolerar la hemodiálisis tradicional
debido a una hipotensión pronunciada.
En caso de intoxicación grave por etilenglicol o metanol, la
hemodiálisis debe iniciarse lo antes posible si se presenta alguno de
los siguientes: acidosis grave (pH < 7,25–7,30), insuficiencia renal,
signos o síntomas visuales, deterioro de los signos vitales a pesar de
los cuidados intensivos de apoyo , o niveles de etilenglicol o metanol
> 50 mg/dl a menos que se esté administrando fomepizol y el
paciente esté asintomático con un pH normal.[51,52]La teofilina se
adsorbe bien en el carbón, por lo que debe usarse carbón activado
en casos de envenenamiento significativo, incluso con sobredosis de
teofilina por vía intravenosa. La hemoperfusión o hemodiálisis de alta
eficiencia está indicada si el vómito impide el uso de carbón activado,
o puede usarse adicionalmente en pacientes con convulsiones,
hipotensión o arritmia. En intoxicaciones agudas con niveles
superiores a 100 mg/L y toxicidad crónica con niveles superiores a 60
mg/L, se debe considerar hemodiálisis/hemoperfusión.[53]Se debe
considerar la hemodiálisis y la hemoperfusión con carbón
simultáneamente en casos de intoxicación extrema por teofilina.[54]
Los ECTR preferidos y el manejo inicial en caso de envenenamiento
debido a algunos agentes seleccionados importantes se resumen en
la Tabla 5.
Conclusión
El envenenamiento es una emergencia médica y, en casos severos,
pueden requerirse tratamientos extracorpóreos urgentes para
prevenir o revertir una toxicidad mayor. Las diferentes opciones
incluyen IHD, HF intermitente, HDF, CRRT, hemoperfusión, TPE,
exanguinotransfusión y DP. Las características del veneno y las
diferentes modalidades de ECTR pueden diferir. Las
recomendaciones de EXTRIP se basan en evidencia de baja calidad,
pero son la mejor guía hasta ahora. Con datos de alta calidad,
epidemiología en evolución y tratamientos más nuevos, las
recomendaciones existentes pueden evolucionar.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.
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