CÓDIGO: TS-SSOMA-R-05

FECHA: 2/20/2020
Registro de Entrega de Equipos de Seguridad o Emergencia VERSIÓN: 00
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DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. ACTIVIDAD ECONÓMICA 5. N° TRABAJADORES CENTRO LABORAL

TERMO SISTEMAS S.A.C. 20101620256 Calle los Ebanistas Nro. 102 Urb. El Artesano - ATE HVAC

LISTA DE DATOS DEL TRABAJADOR

6. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR 7. EMPRESA 8. CARGO O PUESTO DE TRABAJO 9. DNI 10. FIRMA

TERMO SISTEMAS

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un equipo de seguridad o emergencia consignando la fecha y firma de dicha entrega en la casilla correspondiente.

11. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 12. SEGUIMIENTO DE ENTREGA

IT
O EMERGENCIA FECHA ENTREGA FIRMA FECHA ENTREGA FIRMA FECHA ENTREGA FIRMA FECHA ENTREGA FIRMA FECHA ENTREGA FIRMA

1 CASCO DE SEGURIDAD

2 LENTES DE SEGURIDAD

3 SOBRELENTES

4 TAPONES AUDITIVOS

5 BARBIQUEJO

6 POLO

7 GUANTES MULTIFLEX

8 PANTALÓN

9 BOTAS PUNTA DE ACERO

10 RESPIRADOR DOBLE VÍA

11 FILTRO PARA POLVO / GASES

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MASCARILLA QUIRURGUICA
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COMPROMISO: Al firmar este documento, certifico haber recibido los equipos de seguridad o emergencia en buen estado y la instrucción y/o charla sobre el uso adecuado y conservación de los mismos. Me comprometo a dar fiel cumplimiento a éstas normas uso. Por lo que quedará de mi entera
responsabilidad en caso de pérdida o deterioro por mal uso, así mismo, devolveré los equipos de seguridad o emergencia cuando hayan cumplido su tiempo de vida útil o al retirarme de la empresa.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: HARRISON PRADO AYQUIPA

Cargo: SUPERVISOR SSOMA

Fecha: 9/28/2022

Firma:

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