FRM-072

1 DATOS DEL EMPLEADOR:

1. RAZÓN SOCIAL O 5. Nº TRABAJADORES EN EL

2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

SISCARD PERU S.A.C. 20545313112 AV. AVIACION 1564 - LA VICTORIA OTRAS ACTIVIDADES INFORMATICAS / TELECOMUNICACIONES 126

MARCAR CON (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL X 7. EQUIPO DE EMERGENCIA

8. NOMBRE DEL TRABAJADOR 9. DNI AREA

EPP UNIFORME

FECHA OTRO FIRMA

Zapatos de
Nº Casco Barbiquejo Guantes Lentes Tapones Mascarilla Bloquedor solar Polo Pantalon Camisa Chaleco Casaca Mandil
Seguridad

10

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15

El trabajador ha recibido de parte de la Empresa SISCARD PERU SAC los siguientes equipos de protección personal y uniformes en buen estado , dando cumplimiento al Art 60 del D.S 005-2012-TR, el trabajador deberá mantener en buen estado los equipos, cualquier daño ocasionado al mismo será amonestado según el reglamento
interno de trabajo. En caso deterioro deberá de ser entregado al área de SST y en caso de ser extraviado deberá de asumir el costo. El plazo para devolver uniformes y EPP's luego del cese es de 2 días hábiles., pasado este periodo se procederá a realizar el descuento respectivo.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
FECHA:
CARGO:

FIRMA:
REV 00:25/07/2022