FORMATO ATIS-FS-23

VER. 01
15/01/2020
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Pag 1 de 1

Razón Social: N° RUC: N° Trabajadores:

Domicilio (Dirección, Dist.,

Actividad Económica:
Prov., Dep.):

Proyecto: Lugar de Entrega:

Yo...................................................…....……………………...............................................................................….., identificado con DNI N° .........……….................…............. con cargo......................................……………………...….......…,

declaro haber recibido los siguientes Equipos de Protección Personal, haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo utilizar dicho equipo y haber recibido las instrucciones para su correcto uso.

FECHA FECHA
N° CONCEPTO DESCRIPCION DE EPP TALLA CANT COMENTARIOS/OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACION
1. Casco de Seguridad
2. CABEZA Barbiquejo
3. Corta viento
4. Zapato de Seguridad con Punta Reforzada
5. PIES Zapato de Seguridad Dieléctrico con Punta Reforzada
6. Botas de seguridad de PVC
7. Protector Respiratorio para Polvo
RESPIRATORIA
8. Protector Respiratorio con Filtro Gara Gases y/o Vapores Orgánicos
9. Lentes de Seguridad (Claros / Oscuros)
10. OJOS Y CARA Protector Facial
11. Careta de Soldador
12. Guantes de Badana
13. Guantes de Cuero
14. MANOS Guantes Dieléctricos
15. Guantes de Algodón
16. Guantes de Látex o Neopreno
17. OIDOS Orejeras o Tapones

Línea de vida de doble via con ganchos de grandes con doble seguro automatico
18.
19. Linea de posicionamiento o estrobo
20. CUERPO Cinturón Portaherramientas
21 Arnés Cuerpo entero
22 Protector impermeable para lluvia
23 Freno de cable
24 Polo Mangalarga / Manga Corta
ROPA DE
25 TRABAJO
Chaleco Reflectivo de Acuerdo a la Norma G.050
26 Pantalón
27
OTROS
28
Aceptando el compromiso, se solicita que:
a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizada.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.
APELLIDOS Y NOMBRES: V° B°
FECHA: