CODIGO: FRN-FOR-SEG-001

CARGO DE ENTREGA DE EPPS FECHA: 16/08/2018

VERSION: 01
DATOS DEL EMPLEADOR
1. RAZON SOCIAL O 5. N° TRABAJADORES EN
2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL EL CENTRO LABORAL

FIRENO SAC 20478110589 AV. SAN AURELIO 888 B, LIMA 36 SCI

DATOS DEL TRABAJADOR(A):

6. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 7. N° DNI/CE 8. SEDE 9. PUESTO DE TRABAJO

EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

MARCAR (X)
10. NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O 13. FECHA DE 14. FECHA DE
N° CANTIDAD 11. EQUIPO DE 12. EQUIPO DE 15. FIRMA
EMERGENCIA ENTREGADOS ENTREGA RENOVACION
SEGURIDAD EMERGENCIA

10

11

12

13

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16. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma: