IVU EN PEDIATRIA

Definición
· La ITU es el crecimiento de gérmenes en el tracto urinario habitualmente estéril,
asociándose a sx clínica compatible, se debe entender por ITU sintomática a aquella que
afecta el parénquima renal (pielonefritis aguda) y la que no lo hace se debe entender
como infección de vías urinarias bajas o cistitis.
· Se considera ITU recurrente cuando hay dos o más episodios de PNA o 3 episodios de
cistitis durante un año
· ITU atípica: sepsis, masa abdominal o visceral, aumento de creatinina plasmática, falta de
respuesta al ttto tras 48-72h o por microorganismos diferentes a E.coli
Epidemiologia
· Niños: 2-3%
· Niñas: 8-10 %
· Es más frecuente en varones los primeros 3 meses y después se va dando un incremento
progresivo en niñas hasta el primer año de vida
· Predomina en raza asiáticas, blancas y por último afroamericanos
· La afectación renal aguda se en niños con itu febril en un 50-80%
· Afectación cicatricial parenquimatosa un 20%
· 10-15% de todos los px desarrollan HTA, proteinuria y progresión de daño renal
Factores de riesgo
· Enlentecimiento del flujo urinaria
· RVU dilatado
· Fimosis en lactantes varones
· Disfunción del tracto urinario inferior
· Estreñimiento RVU alto grado
· ITU recurrente
Dx
Anamnesis: se debe de enfocar las preguntas en hallar lo siguiente
· Flujo urinario escaso y/o distensión vesical.
1. Disfunción del tracto urinario inferior y/o estreñimiento.
2. Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
3. Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.
4. Diagnóstico prenatal de malformación nefrourológica.
5. Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crónica.
6. Retraso pondoestatural.
7. Se debe realizar examen de orina
Exploración física
· Pa elevada
· Talla y peso bajos
 · Puño percusión positiva
· Dolor
· Presencia de masas con la palpación abdominal
· Alteración en los genitales externos

Análisis de la orina
· Tira reactiva: tienen utilidad para el diagnóstico la positividad de los nitritos (cociente de
probabilidad positivo [CPP]: 1025) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP: 5). La presencia
combinada de ambos parámetros aumenta mucho la probabilidad de que el urocultivo
realizado con dicha orina sea positivo (CPP >20), mientras que su ausencia simultánea
reduce mucho esa probabilidad (cociente de probabilidad negativo [CPN]: ≤0,20). En la
Tabla 3 se presenta la actitud recomendada según los hallazgos de la tira reactiva en niños
con sospecha clínica de ITU. Debe recordarse que la presencia de nitritos precisa de un
número determinado de bacterias fermentadoras (la mayoría de gérmenes
gramnegativos) y un tiempo mínimo de permanencia de la orina en la vejiga de 3-4 horas.
1. Examen microscópico del sedimento urinario: la presencia de bacterias en el
sedimento, especialmente si se utiliza la tinción de Gram, tiene un CPP >10 para el
diagnóstico de ITU, mientras que es >6 el de la observación de más de diez
leucocitos por campo. La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnóstico en
niños menores de dos años por la presencia de falsos negativos debidos a una
mayor dilución de la orina de estos pacientes. Por eso, se recomienda realizar
preferentemente un examen microscópico de la orina en este grupo de edad.
Además, la ausencia de alteraciones no permite descartar la existencia de ITU, por
lo que en lactantes con fiebre sin foco de corta evolución (<12 horas) es
aconsejable la repetición del estudio urinario tras 24 horas de su primera
valoración

Es la prueba definitiva para el diagnóstico de ITU, orientando el tratamiento definitivo según el

antibiograma, por lo que se recomienda su realización siempre que sea posible

• Pacientes que todavía no han alcanzado el control de la micción.

• Pacientes con riesgo de enfermedad grave.

• Sospecha clínica de PNA.

• Discordancia entre la clínica y los hallazgos del análisis de la orina.

Criterios de hospitalizacion
MAYORES

· Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.

· Afectación del estado general y/o aspecto séptico: signos de deshidratación, decaimiento
o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada
· Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral.
 · Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
· Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal,
riñón único.
· Antecedentes de de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
· Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.

MENORES

· Fiebre elevada (≥38,5 °C) en niños o niñas de tres a seis meses de edad.
· Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
· Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalización
reciente, cateterismo).
· Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con dilatación de la vía urinaria en estudio.
· Infecciones urinarias febriles de repetición.
· Elevación importante de los reactantes de fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5
ng/ml).

Etiología y Tratamiento de la ITU

El germen más frecuente en niños “Escherichia coli” responsable de más del 75% del total de las
infecciones, y casi el 90% de las infecciones no complicadas.

El resto de microorganismo poco frecuentes son:

- Klebsiella

- Proteus

- Enterobacter

- Pseudomona Aeuriginosa

- Enterococus.

Dato: El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y el Staphylococo
saprophitico en mujeres y jóvenes.

Las infecciones ocasionadas por un germen distinto a E.Coli son consideradas “infecciones
atípicas”

Los virus tienen un escaso papel en infecciones

- Adenovirus
 - Virus BK

Causando cistitis hemorrágica.

Tratamiento antibiótico

• Se recomienda el tratamiento precoz ya que ayuda a reducir la gravedad de las cicatrices

renales.

• La BA no debe ser tratada con antibióticos, dado que puede incrementar el riesgo de daño
renal por cambio en el microbiota intestinal.

• La vía de administración habitual es oral. Estudios demuestran que la cefixima VO es

segura y efectiva en niños >3 meses.

• La vía parenteral es usada cuando el niño no tolera vía oral.

• La duración recomendada del tratamiento para ITU febril es de 10-14 días. En niños con
infección urinaria afebril o de vías bajas, se recomiendan pautas de 3-5 días de duración.
En niños con episodios recidivantes o <2 años se recomienda 7-10 días.

Fármacos de elección

Basado en resultados del urocultivo y antibiograma.

Fármacos mas utilizados en tratamiento de la infección urinaria del niño.

Tratamiento empírico para ITU afebril:

• Amoxicilina-Clavúlanico

• Fosfomicina

• Nitrofurantoina
 • Trimetropim-Sulfametoxacol

Tratamiento empírico para ITU febril:

• Cefalosporina de 3 generación VO

• Amoxicilina-Clavulanico

• Aminoglucósido

Seguimiento y pronostico

Uso de Corticoides y antiinflamatorios no esteroides.

• El seguimiento se da ante la posibilidad de una alteración nefrourologica o daño renal y

posibilidad de recurrencias.

• Tras el inicio del tratamiento, no se recomienda la realización de urocultivos o análisis

sistemáticos de orina durante el tratamiento antibiótico.

• En niños con tracto urinario normal y tras presentar una ITU febril, en varones <1 año y
con prepucio no retraíble, se recomienda seguimiento durante primer año.

• El seguimiento en pacientes con daño parenquimatoso renal, se basa en la posibilidad de

desarrollar complicaciones: HTA, proteinuria, alteración función renal, complicaciones en
gestación, episodio recurrentes de pielonefritis.

Complicaciones

Para el Desarrollo de HTA y de enfermedad renal crónica, estas se relacionan con la extensión o
gravedad de cicatrices y presencia de displasia o hipoplasia renal.

• La presencia de alfa-1-microbulina y los valores de creatinina plasmática >0,6 mg/dl en

niños menores de un año permite detectar niños con disfunción renal progresiva y
evolución a ERC.

• Presencia de proteinuria (cociente urinario CR: >0,8 mg)

• Valores de aclaramiento de CR inferiores a 40 ml/min/1,73 en momento del diagnóstico,

son factores pronósticos de la evolución a insuficiencia renal terminal en niños con RVU
primario.

En situaciones de reducción del parénquima renal, se evidencia alteración precoz de los

parámetros que valoran el manejo renal del agua:

• Osmolaridad máxima urinaria tras restricción hídrica

• Estímulos con desmopresina

• Y en hiperfiltración un aumento precoz de valores de albumina en orina.

Se recomienda tomar en la primera orina de la mañana:

• Medidas de la presión arterial

 • Proteinuria

• Albuminuria

• Alfa-1-microglobulina

• Osmolaridad máxima

Siendo marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión.

Realizados para confirmar un posible daño renal, siendo suficiente en este supuesto:

- Albuminuria

- Osmolalidad urinaria máxima

Para el seguimiento de una afectación parenquimatosa diagnosticada:

- Cada 1.2 años en afectación leve

- Cada 6-12 meses en afectación grave o bilateral

La monitorización ambulatoria de PA (MAPA) se reserva para pacientes con alteración de la

función renal o sospecha de HTA clínica.

Prevención de recurrencias – Medidas generales

• Adecuado aporte de líquidos permitiendo un conseguir un vaciado vesical frecuente.

• Corrección de factores favorecedores locales (Mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis,

balanitis, sinequias, fimosis, etc)

• Evitar irritantes locales (ropa ajustada, baños de espuma, cremas, etc)

• Uroterapia estándar para conseguir un habito miccional normal con micciones completas
pautadas cada 3-4 horas.

• Corrección del estreñimiento en caso de estar presente y limitar el uso de antibióticos de

amplio espectro.

• PROFILAXIS ANTIBIOTICA – Indicada reservada para pacientes con altos riesgo de

desarrollar cicatriz: RVU dilatado, dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción
e ITU febril recurrente.

Se recomienda la profilaxis en población pediátrica:

• Sometida a sondaje mantenido después de una cirugía

• En pacientes candidatos a realizarse una cistografía y requiere sondaje aislado

Empleando la dosis total durante tres días, comenzando el día previo.

Se recomienda tener siempre presentes los patrones de resistencia y seleccionar antibióticos de

menor espectro para evitar aparición de resistencias:
 • Trimetropin o TMP-SMX para >2 meses

• Nitrofurantoina para >2-3 años

• En situaciones en las que no se usan previos, se recomienda usar como profiláctico

amoxicilina (no clavulánico) fosfomicina, cefalosporinas 1° o 2°

No existen evidencias científicas en la infancia para recomendar las vacunas con cepas
uropatógenas, ácidos ascórbico, zumo de arándano o probiótico.

Estudio de imagen en infección urinaria

El manejo de la ITU incluye la realización de estudios de imagen para detectar anomalías del tracto
urinario para predisponer a las recurrencias y daño renal agudo y/o crónico.

Las pruebas cuya realización debe ser valorada en todos los pacientes es:

• Ecografía abdominal

• Gammagrafía renal con DMSA

• Cistografía

Estas pruebas se individualizan en función de edad y riesgo del paciente, experiencia y

disponibilidad de medios y la ecografía prenatal.

Ecografía renal

Aporta información sobre los riñones (número, tamaño, situación y características del
parénquima) Vía urinaria y vejiga.

Poco sensible a cicatrices renales leve, RVU y PNA.

Se recomienda su realización en:

• Paciente que no controle la micción y no disponga de ecografía previa.

• ITU febril

• ITU recurrente

• ITU por microorganismo diferente a E.Coli

• Antecedente familiar RVU

Gammagrafia Renal con DMSA

Es la prueba de referencia para el diagnostico de PNA, realizada en fase aguda, después de las
primeras 48 horas y dentro de los primeros siete días de la ITU. Y de afectación cicatricial
parenquimatosa, realizada en fase tardía al menos seis meses después de la ITU.

Aporta información sobre la extensión de la lesión y la función renal diferencial de cada riñón.

La gammagrafía patológica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado, que tiene mayor
riesgo de provocar daño renal y acompañarse de ITU recurrente.
Realizada en protocolo de ITU febril.

No se recomienda su realización rutinaria en fase aguda.

Se recomienda su realización diferida tras una ITU febril en:

• Sospecha de afectación renal por alteración de parámetros urinarios de funcionalismo

renal.

• Evolución atípica con persistencia de la fiebre de 48-72 h.

• ITU recurrente febril

• ITU por microorganismo distinto a E.coli

• Septicemia

• Niveles de creatinina elevados

• Hallazgo alterado de ecografía abdominal, cistografía o gammagrafía en fase aguda.

Cistografía

En función del tipo de sustancia utilizada para su realización.

• Radiológica convencional o CUMS – Permite el estudio anatómico de la vía urinaria.

• Isotópica directa (CID) – Tiene una rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza menor dosis
de radiación.

• Isotópica indirecta (CII) - No precisa sondaje vesical y puede realizarse en niños

continentes, pero es menos sensible que las anteriores para detectar reflujo de bajo
grado.

• Ecocistografia - Alcanzan un rendimiento diagnostico comparable a las otras técnicas solo

con personal entrenado.

Es la prueba de elección para el diagnóstico de RVU y establecer su grado.

En un tercio de lactantes se diagnostica RVU tras primera ITU febril, pero en 90% es bajo grado y
tiende a desaparecer.

Prueba de elección para detectar obstrucción del tracto urinario inferior, especialmente la
provocada por válvulas de uretra posterior.

Dentro de sus indicaciones:

No se considera indicada su realización tras una primera ITU, excepción:

• Niño o niña con ITU recurrente.

• Disfunción miccional con sintomatología durante la fase de vaciado vesical

• Hallazgos alterados en ecografía abdominal o gammagrafía renal.

 • Antecedentes familiare de RVU.

En función de la disponibilidad se recomienda elegir la cistografía isotópica o la ecocistografia en

lugar de la CUMS, salvo en niños (varones) con riesgo de presentar anomalías del tracto urinario
inferior.

Nefrología Pediátrica

Indicada cuando se quiere enlentecer la progresión de la enfermedad rena detectada o se requiere

su confirmación en situaciones con mayor riesgo:

• Anomalías estructurales

• Anomalías funcionales del tracto urinario.

• ITU atípicas

• ITU recurrentes

• Paciente menor de dos años

Seguimiento de anomalías

• Infección urinaria febril y/o ITU en menores de 2 años o pacientes que no controlan la
micción

• Infecciones urinarias recurrentes

• Infección urinaria atípica

• RVU dilatado y otras anomalías estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los
pacientes con riñón único.

• Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estándar o asociados a RVU y/o

anomalías de la región dorsolumbar

• Daño renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en

sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolaridad máxima urinaria)

• Hipertensión arterial

• Retraso del crecimiento

• Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC

• Ansiedad familiar y/o confirmación diagnostica