TO EN USUARIOS CON ALTERACIÓN NEUROLÓGICA

Contextualización

Incremento progresivo del número de personas que experimentan algún tipo de discapacidad o limitación
a consecuencia de DCA.

Esto debido a:

Mejora de las tecnologías desde el manejo pre-hospitalario

Avances en las unidades de usuario critico
Ha existido una serie de fenómenos sociales que ha aumentado la cantidad de usuarios con daño
neurológico.

Esto ha permitido que se salven mayor cantidad de usuarios con daños neurológicos y que su sobrevida
sea mucho más larga. Actualmente porque hay mas opciones a tratamiento y la clínica se ha ido
nutriendo en el manejo de los usuarios con alteración neurológica.

El daño cerebral adquirido es un problema complejo y multidimensional

No solo se ve afectada la vida del usuario, sino de todo el contexto que lo rodea.
Se requieren de múltiples recursos para su abordaje, no solo desde lo clínico sino también desde
el contexto en el cual se encuentra inserto este usuario.
A problemas complejos, respuestas complejas
A veces estas respuestas se escapan un poco del abordaje de la salud ya que tienen un enfoque
mas desde lo laboral, lo social, lo familiar, etc.

Por lo tanto quienes nos enfrentamos como profesionales ante estas situaciones debemos tener
conocimiento y es súper importante saber lo que estamos haciendo.

Éxito de intervención

Poseer
conocimiento
Disponer de
herramienta
s

Metodologías
de
intervención

Exito de la intervención
Resultados óptimos

Se necesita saber

• Contexto.
• Causas de la patología.
• Áreas de ocupación.
• Competencias y disfunción ocupacional.
• Secuelas.
- Debemos preguntarnos si esta patología dejara secuelas, y desde que etapa en adelante se
habla de secuelas.
- En qué etapa llega a terapia ocupacional.
• Habilidades y patrones de desempeño utilizados.
• Pronostico.
- Del cuadro al cual nos estamos enfrentando.
• Proceso patológico del DCA.
- A consecuencia de que este paciente esta con una alteración neurológica o un daño.
• Aspectos sensitivos, motores, perceptivos, cognitivos y afectivos.

Se debe saber una serie de información que van más allá de lo neurológico, pero tampoco se debe
obviar lo neurológico que es el centro en un paciente así.

Como Terapeutas ocupacionales

Debemos considerar todas las variedades que impactan en el proceso
Plantear todas las posibles soluciones desde el punto de vista ocupacional a todas estas
problemáticas que vamos a identificar.
Es importante que busquemos toda la información necesario para elaborar planes de
intervención.

Rol de Terapeuta Ocupacional

Contribuir que el usuario alcance el máximo nivel posible de competencias ocupacionales
Mejorar su grado de calidad de vida

Proceso de Terapia Ocupacional

Conjunto de acciones y decisiones tomadas en el marco de un proceso de resolución de problemas para

lograr metas terapéuticas pre establecidas de manera eficaz, efectiva y eficiente desde una perspectiva
ocupacional, proporcionando un servicio de calidad ajustando a la necesidad del usuario.

Debemos manejar la patología para saber de que forma vamos a contribuir y ajustarnos a las
necesidades del usuario.

La terapia ocupacional en el DCA busca alcanzar el máximo nivel posible de competencias para
favorecer el desempeño ocupacional.
 Frente a una lesión cerebral

Limitaciones funcionales secundarias que pueden

acompañar al individuo por el resto de su vida

Limitaciones pueden afectar a la persona y el

entorno

Frente a una lesión cerebral nos enfrentamos a un número importante de limitaciones funcionales
secundarias que acompañan este hecho, no debemos olvidar que el mayor número de casos son hechos
traumáticos o progresivos en el tiempo que nos vienen a generar un cambio.

Muchas veces son irreversibles y van a cambiar la condición de vida del usuario como de su contexto.

Estas limitaciones van a interferir en como este usuario se desempeña y se desenvuelve en su contexto.

Proceso de terapia ocupacional y alcances de intervención

El proceso de terapia ocupacional planteado debe ir acorde a los alcances de la intervención.

• En qué lugar estoy interviniendo, en qué lugar me está llegando un usuario con esta patología,
esta dentro de nuestros alcances terapéuticos en este contexto para entregar las mejores
herramientas posibles y planes de intervención.
• Lo anterior va a depender de nuestra evaluación.

Proceso de
Alcances de
Terapia
Intervención
Ocupacional

Etapas del proceso de Terapia Ocupacional

1. Evaluación
2. Intervención
3. Análisis seguimiento
 Análisis
Evaluación Intervención
Seguimiento

Esto es a modo pedagógico debido a que en la práctica es dinámico y flexible. Podemos encontrarnos
en la etapa de intervención y volver a la evaluación, esto frente a las necesidades que se vayan
presentando tanto del usuario como de nosotros como terapeutas dentro de nuestra reevaluación.

No es un proceso lineal, es dinámico.

Razonamiento clínico

Para saber cómo acompañar este proceso terapéutico es importante detenernos a hablar sobre el
razonamiento clínico.

El razonamiento clínico comienza desde que el usuario llega a TO o a cualquier profesional.

Cuando estamos evaluando también estamos aplicando razonamiento clínico.

El razonamiento clínico es un proceso de pensamiento de cómo se debe actuar frente a una determinada
situación como profesional.

Es un proceso complejo y multidimensional. Tiene varias aristas y nos enfrentamos a varios tipos de
razonamiento terapéutico.

Considera al usuario y al entorno, y lo que hace nuestro razonamiento terapéutico distinto al de los otros
profesionales es que nosotros incorporamos el concepto de ocupación.

Al momento de enfrentarnos al usuario debemos “poner todo el conocimiento en una licuadora”.

Características del razonamiento clínico

1. Interactivo No depende solo de nosotros como TO, sino que se construye junto al usuario.

2. Condicional Puede ser flexible, dinámico, etc. No es algo lineal o algo que está establecido.

3. Prospectivo De esta situación yo como TO me anticipo al que podría ocurrir más adelante con las
decisiones que yo tome en este momento. Tenemos la posibilidad de anticiparnos a que podría
ocurrir si ejecutamos o no una acción.
 RC proceso dinámico, influenciado por la experiencia clinica,
situación profesional y por la historia personal

Inicia cuando el usuario es

derivado a TO

El razonamiento clínico acompaña todo el proceso terapéutico desde la evaluación, la intervención y

seguimiento.

Tipos de razonamiento clínico

Científico

• Comprender la naturaleza del trastorno.

• Acciones más adecuadas.
• Nos permite comprender la naturaleza del trastorno, por qué está ocurriendo, por qué nos
enfrentamos a esta situación.
• Lo anterior nos permite tomar acciones más adecuadas desde la teoría.
Narrativo

• Comprender el significado que tiene el trastorno desde la perspectiva del usuario.

• Comprender como el usuario está vivenciando ese proceso.
• Muchas veces se puede comprender a través de historia o narrativa.
• Nos permite conocer desde el usuario la situación.

Pragmático

• Da cuenta de aspectos lógicos y normativos relacionados con las circunstancias en las que se
da la situación.
Ético

• Idealista sobre las acciones que se deberían realizar teniendo en cuenta los beneficios y los
posibles perjuicios si no cumplo cierta acción.
Proceso de Terapia Ocupacional
Alcanzar Lograr
En usuarios con DCA o alteraciones neurológicas el metas satisfacción
proceso de TO busca
propuestas del usuario
1. Alcanzar las metas propuestas.
2. Lograr la satisfacción del usuario.
3. Aumentar la calidad de vida.
4. Mejorar el desempeño ocupacional en las
actividades que realiza.
Mejorar el Aumentar
desempeño calidad de
ocupacional vida
Proceso terapéutico

Se caracteriza por ser

• Interactivo y dinámico

• Facilitar la interacción
- A través de nuestras acciones nosotros somos facilitadores más que ejecutores.
- Somos un medio a través de la ocupación para lograr un fin

• Se puede dirigir a personas, organizaciones o poblaciones

- Nosotros en la practica nos podemos enfrentar a un usuario con alteración neurológica
como también a grupos.

• Desarrollar una adecuada relación terapéutica

Co- construcción

El terapeuta Ocupacional aporta con sus conocimientos específicos y habilidades de observación

funcional, análisis critico de los déficit e interpretación de la ejecución humana para determinar de que
forma afecta en la participación en la ocupación y al desempeño.

Los procesos terapéuticos se co – construyen, y aquí no se habla solo del TO y el usuario sino que
también se incluye al equipo de salud, familia, contexto, situación laboral, amigos, etc.

El inicio del proceso de TO comienza con la derivación, y cuando finaliza este proceso de derivación se
puede dar paso a la evaluación inicial con la que buscamos formar un perfil ocupacional del usuario con
alteración neurológica.

Inicio de Proceso de Evaluación Inicial

Terapia Ocupacional

• Derivación • Perfil Ocupacional

Derivación

Comprender
Punto de partida la naturaleza
del trastorno

Usuario de podría
Derivación adecuada
beneficiar de TO

La derivación es el punto de partida de la intervención de terapia ocupacional y nos permite comprender

la naturaleza del trastorno.
Si esta derivación es adecuada y oportuna se pasa a la evaluación y con esta información rescatada
debemos ver si el usuario se beneficiaría o no de las acciones de TO.

Recogida y revisión de información

• Motivo de derivación
• Situación funcional
• Diagnostico secundario
• Fecha del trastorno
• Datos complementarios

En la derivación se debe hacer una recogida de información.

1. Motivo de derivación.
Por qué este paciente está llegando a TO, que es lo que se busca.

2. Situación funcional.
En que tiene dificultades.
Que se está pesquisando para que se vea beneficiado con TO.
Ej.: Dificultades en la coordinación bimanual a consecuencia de una paresia en la extremidad
dominante.

3. Diagnostico secundario.
Ej.: Hipertenso, diabético, hipotiroidismo, etc.

4. Fecha del trastorno.

Esto sobre todo en los ACV es clave, ya que ahí se sabe si se está trabajando con la secuela,
etc.
 Primero se interviene a modo de recuperar, pero luego ya se llega a un techo terapéutico a nivel
neurológico y central donde luego los esfuerzos terapéuticos son de estrategias compensatorias.
Se habla de secuelas en ACV luego de los 6 meses. En el caso del TEC luego del año. Esto no
significa que no requiera de intervención sino que las estrategias son distintas, cabe destacar
que cada caso es diferente.

5. Datos complementarios.
Estos son los puntos importantes que debería tener una derivación.

Derivación Evaluación

Evaluación

Información necesaria

• Conocimiento del usuario, déficit y limitaciones, características personales y sociales, su entorno,

apoyos disponibles y necesarios, barreras existentes y como afecta todo en su desempeño
ocupacional.
• No solo hay que buscar información referente a lo ocupacional, sino que también desde el
aspecto neurológico. Debemos encontrar el equilibrio entre lo ocupacional y lo clínico.
• Si es un paciente con ACV de un año de evolución este se encontrará quizás hipertónico, pero
no debería encontrarse en etapa flácida.
• A través de la evaluación buscamos lograr el conocimiento del usuario, la información necesaria.
No se debe sobre evaluar y tampoco dejar aspectos afuera. Una mala evaluación o carente de
antecedentes nos va a limitar al momento de elaborar nuestros planes de intervención, si
desconozco toda la información es imposible encontrar todas las soluciones, y lo mismo sucede
si sobre evaluamos ya que es una sobre carga para el usuario.
• El exceso de información puede hacer que se pierda el foco, y que se pierda lo importante y
relevante.
• Entonces al momento de evaluar solo debemos tener la información necesaria.

Desempeño
ocupacional
A través de la evaluación vamos a ver como este
desempeño ocupacional impacta en el entorno y
en función de esto formar el perfil ocupacional para
así crear la problemática ocupacional. Perfil
Ocupacional

Entorno
DCA

En un paciente con alteración neurológica vamos a evaluar

Funcionales y ocupacionales
Sensitivos y motores
Perceptivas
Cognitivas y afectivas
Comunicación
Sociales
Esto no significa que vamos a intervenir en cada una de las áreas, pero si todas estas áreas van a
impactar en el perfil de nuestro usuario y en nuestro tratamiento o plan de intervención.

Diagnostico Ocupacional

Existen formas de evaluar

1. Revisión historia clínica

Con la derivación ya nos metemos un poquito en la historia clínica.

2. Entrevista
Tipos de entrevista: Estructurada, semi estructurada, libre.

3. Observación del desempeño ocupacional

No se nos puede ir ningún detalle.
Una cosa es lo que nos dice la ficha o lo que nos dice el usuario, pero otra cosa es lo que
nosotros vemos.

4. Procedimientos específicos
Una pauta estandarizada.
Escalas para evaluar espasticidad o tono muscular, etc.
Tipos de hipertonía Rueda dentada o muelle de navaja.

Caso clínico
Usuaria 43 años nacionalidad Colombiana, refiere que el 30 de noviembre de 2017 presenta alteración de la
sensibilidad de cuatro extremidades junto con pérdida de fuerza. Acude a distintos servicios de urgencia de la
ciudad en donde diagnostican crisis de pánico.

El día 4 de diciembre presenta dificultad para deglutir y respirar, por lo que consulta en HRA en donde se
diagnostica Síndrome de Guillain Barre. Recibe tratamiento de inmunoglobulina. Fue dada de alta el 29 de
diciembre de 2017.

Actualmente realiza marcha con bastón. Extremidad superior con leve debilidad de musculatura proximal, deltoides
FM M4. Extremidad inferior psoas FM M4.
En actividades de la vida diaria requiere asistencia en alimentación, higiene mayor. En instrumentales, requiere
asistencia.

Vive junto a su pareja e hija de 5 años. Previo a ingreso hospitalaria trabajaba realizando aseo en Aguas
Antofagasta. Se solicita evaluación de Terapia ocupacional para manejo de AVD
 EVALUACION DE USUARIOS CON PATOLOGIA DE ORIGEN NEUROLOGICO
DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

Desde la TO nos centraremos en 3 ejes

1. Ocupación
2. Contexto
3. Usuario
Esto es transversal para todo tipo de usuario que nosotros atendemos desde la terapia ocupacional, lo
que hace la diferencia con el usuario neurológico es que en el contexto de una patología neurológica se
presentan los problemas asociados a una patología central o periférica.
Se evalúa como el entorno influye en la ocupación.

Dificultades de los usuarios neurológicos

1. Problemas sensitivo-motores.
2. Alteraciones perceptivas.
3. Trastornos cognitivos afectivos.
4. Trastornos de la comunicación.
5. Problemas psicosociales.
6. Alteraciones funcionales y ocupacionales.

Se deben aplicar todos los conocimientos, pero entendiéndolos desde la mirada del usuario con
alteraciones en el sistema nervioso central y/o periférico.

Valoración

No existe un único método de valoración.

Esto hace referencia tanto a evaluaciones objetivas como subjetivas.

Cada tipo de pauta que se aplica tiene un cierto sesgo que se complementa con la valoración
subjetiva.
Identificar aspectos que interfieren para poder emitir una conducta motora en una actividad con
propósito.

Con la valoración se busca identificar o pesquisar de qué forma estas alteraciones ya sean
sensitivas o motoras están impactando en la conducta motora para ejercer una actividad con
propósito.
 ALTERACIONES SENSITIVAS

Importancia para las actividades de la vida diaria.

Las alteraciones sensitivas tienen directa relación con

las ocupaciones. Cuando nos encontramos con daño
sensitivo vemos que la ocupación se ve impactada de
forma directa.
Aspectos sensitivos en la imagen, que información
sensitiva se está demandando para que ocurra este
acto motor

Saber si la taza está caliente o fría.

Recordar que no son los mismos
receptores involucrados.
Visión.
Olfato.
Saber si la taza esta pesada o liviana.
Barognosia.
Esto lo informa la propiocepción, cuyos mecano receptores a cargo se relacionan con el
huso neuro muscular, los órganos tendinosos de Golgi, etc.
Para ese acto motor se necesita una serie de receptores que le estén entregando la información.

Existen 3 vías que suben la información, es decir, que son tractos ascendentes y que llevan información
más específica. La información desde el mecano receptor se va a la médula, y desde allí se encuentran
las 3 vías ascendentes, estas son

1. Espino cerebelosa con sus 3 tractos

Uno de sus tractos va hacia el tálamo.

Las que pasan por el tálamo, luego de tálamo las envían hacia la corteza.
Las otras van hacia el cerebelo.

Cualquier afectación a lo largo de las vías sensoriales ascendentes o las áreas de la corteza sensitiva
puede producir una pérdida o alteración de la sensibilidad.

Los pacientes neurológicos por lo general tienen sus receptores indemnes, sino que sus dificultades se
encuentran en la integración de la información, que puede ser a nivel de tálamo, de cerebelo o de
corteza.

La corteza parietal posterior procesa la información sensitiva, esa es su área principal de asociación. Se
tienen áreas específicas también, donde se integra cada uno de los estímulos que suben (ya sea por los
tractos vestibulares, olfativos, etc.) pero el gran integrador es la corteza parietal posterior, y esta zona
esta irrigada por la arteria cerebral media, la cual a su vez es la más frecuente de lesión.
Clasificación de receptores según información que recogen

ACV vs TEC
Sensibilidad
Un paciente con ACV vs un TEC es diferente y no
referente a la técnica o al procedimiento. El daño somatosensorial
asociado al TEC es difuso por lo que la información
no la rescatamos de la misma forma. En cambio en
el ACV es un área en particular donde hay un área
del cerebro particular dañada.
Sensibilidad Sensibilidad
La recuperación dependerá de la disminución del somatica visceral
edema y de todo este proceso que esta ocurriendo
a nivel central. Toda la recuperación dependerá de
la plasticidad cerebral y del reaprendizaje.

Hay diversas clasificaciones de receptores según Superficial

Interocepción
la información que recogemos. exterocepción
Para efectos prácticos se tomará el mapa
conceptual. Este incluye la sensibilidad visceral, la
cual muchas veces queda de lado.

Sensibilidad somática Profunda

propiocepción
1. Superficial: exterocepción.
Está a cargo de la piel como receptor
principal.

2. Profunda: propiocepción.
La sensibilidad profunda está a cargo de la propiocepción, en donde entra en juego todo lo
referente a la información muscular, de los tendones, de los husos, de los órganos tendinosos de
Golgi, etc.

Sensibilidad visceral

Es toda la información que nos entregan a través de la interocepción, que son los órganos.
Esta es información no menor al momento de intervenir.
Principalmente en los riñones se encuentran los graviceptores, que entregan la información de
donde se encuentra ubicada nuestra línea media.
Graviceptores
Información de donde se encuentra ubicada la línea media.
El receptor de la información graviceptora son los graviceptores, y estos se encuentran
principalmente en los riñones pero también se pueden encontrar en las vísceras (que se
encargan de la interocepción) o en la aorta.
Principios metodológicos para evaluación sensitiva

Lo que se debe considerar al momento de realizar una valoración sensitiva.

1. Determinar aquellas áreas que presentan sensibilidad intacta, alterada o ausente.

Ver qué zonas están alteradas, cuales se mantienen intactas y cuales están ausentes.
Nos sirve saber si esta alterada o ausente para ver que vías están funcionando, que vías están
indemnes. Esta es una de las aristas que nos da el pronóstico de recuperación del usuario.

2. Establecer criterios pronósticos.

Todas las pruebas de valoración sensitiva no son funcionales, le aplicamos las pautas con el
objetivo de tener un pronóstico.
La valoración sensitiva sobre todo en etapas iniciales nos da un pronóstico.
Lo anterior nos da el pronóstico, pero además nos permite educar al paciente, educar a la familia y
prevenir riesgos. Si se tiene una alteración sensitiva a nivel de frío o calor, la probabilidad de que se
queme es bastante alta ya que las vías no están funcionando.
Entonces, con las pautas de valoración no se busca nada funcional sino que solo ver la indemnidad de
las vías.

Al momento de aplicar las pautas de evaluación

1. Explicar al usuario en que consiste la prueba (con visión).

Esta explicación se hace con el usuario aportando junto con la visión.

2. Impedir la visión. Tolerancia del usuario.

Cuando ya se le ha explicado la prueba se le pide que cierre los ojos.
No todas las pruebas funcionan con todos los usuarios. Ej.: Un usuario con problemas vestibulares
significativos no va a tolerar el cerrar los ojos.
Se debe tener el criterio de con que pacientes se va a tener mejor respuesta o cuanto se tendrá
de sesgo en la prueba por complicaciones asociadas.

3. Entorno tranquilo.
Que no haya mucho ruido, que el usuario se encuentre cómodo, etc.
Luego de cumplir estos 3 aspectos recién se puede iniciar la valoración de la prueba sensitiva.

Procedimiento

La prueba debe ser aplicada

1. Bilateral.
De forma bilateral.

2. Aleatorio.
Se deben escoger de forma aleatoria los segmentos a evaluar.

3. Proximal a distal.
Se evalúa desde proximal a distal.
4. Dorsal y ventral.
Se incluyen segmentos dorsales y ventrales.
Si bien muchas veces uno se anticipa a que zonas se pueden encontrar alteradas, no significa que al
momento de evaluar solo se evaluarán esas zonas.

Evaluación

Tacto ligero

Presión superficial. Algodón, dedo, goma.

El tacto ligero mide la presión superficial y se mide con un algodón de forma suave.
Dolor

Se evalúa mediante una punta roma.

*Otro tipo de dolor.
A la evaluación pueda aparecer otro tipo de dolor, entonces se debe pesquisar si es un dolor
asociado a la prueba que estamos evaluando sobre sensibilidad o si se tiene una complicación
musculo esquelética asociada.
Temperatura

Tubos frío - calor.

Localización táctil

Punta roma, dedo.

La diferencia con el tacto ligero es que este es un roce muy superficial, en cambio la localización
táctil es de mayor presión, allí se evalúan receptores más profundos, que no llegan al punto de
la propiocepción.
Discriminación de dos puntos

Mano – dorso.
Es la prueba gold estándar para ver el pronóstico de recuperación.
Se puede tener a pacientes que tienen plejía de extremidad superior pero que en etapas iniciales
logran discriminar los dos puntos, eso nos dice que tiene un alto porcentaje de probabilidad de
recuperación funcional.
No es lo mismo aplicar la discriminación de dos puntos en la mano, en el abdomen, en el dorso,
etc. De acuerdo a esto varía la sensibilidad de la prueba, debido a que el receptor al cual yo le
estoy entregando el estímulo en la mano es mucho más específico, los campos en las zonas
más proximales son mucho más amplios lo que habla de un mayor potencial de la vía. Es decir,
si logran identificar en mano significa mayor dificultad para el trabajo que se hace a nivel
neurofisiológico.
Entonces, la prueba que nos entrega el diagnostico funcional es específicamente en mano.
Esterognosia

Reconocer objetos. No visión.

Esta prueba es con los ojos cerrados, y en realidad todas estas lo son. Siempre anticipándole al
usuario que es lo que debe hacer.
Se reconocen objetos a través de las manos.
Propiocepción

Reconocer segmentos del cuerpo.

La propiocepción es reconocer el segmento del cuerpo.
El terapeuta induce un movimiento. Ej.: Flexión de brazo. Se debe ver si el usuario identifica esto.
Cinestesia

Reconocer movimientos de segmentos del cuerpo.

Interpretación de información sensitiva para TO

NO es una prueba funcional.

Las pruebas no son pruebas funcionales sino que Impacto en actividades de

más bien nos entregan información como la vida diaria
terapeutas ocupacionales de forma cualitativa, lo
que también puede ser insumo para nuestro plan
de intervención pero no es el foco de la valoración
sensitiva.
Educación sobre
Lo sensitivo tiene un impacto directo en las medidas de protección.
actividades de la vida diaria, ya sea el vestuario,
alimentación, higiene, etc. Garantizar seguridad.

EVALUACIÓN DE PROBLEMAS MOTORES

Evaluación de diferentes componentes debe realizarse en

función de una actividad.

Lo motor tiene directa relación con los problemas sensitivos

pero se valoran de forma totalmente diferente.
Para realizar la valoración de componentes motores, esto se
realiza a través de una actividad ya que no se puede valorar
un componente motor de forma aislada.
En la imagen, pensando que una persona estaba sentada y
se paró para tomar agua Se logra apreciar el agarre,
alcance, fuerza, coordinación, locomoción, deambulación.

La funcionalidad de la mano está directamente relacionada con la funcionalidad del pie. La mano es un
agente potente referente a lo sensitivo.
Son en actos motores donde nosotros debemos visualizar donde se encuentra el déficit para poder
favorecer que nuestro usuario de acuerdo al entorno se involucre en la ocupación.

Por lo tanto, para valorar el acto motor no se valora de forma aislada sino que a través de actos motores.

Conducta motora

Diversas alteraciones clínicas motoras.

Cada combinación es única en cada usuario. Sistema

somatosensoriales
Es complejo comprender la conducta motora de lo que
uno podría integrar.

Hay diversos sistemas que se interrelacionan para

poder llevar a cabo este acto motor, que por ejemplo
en la imagen anterior era hacer el patrón de alcance
con el agarre y la manipulación. Sistema
Sistema motor
cognitivo
Sistemas necesarios

1. Sistema somatosensorial
Con todas estas vías sensitivas.
2. Sistema motor
3. Sistema cognitivo
Estos 3 sistemas contribuyen a la conducta motora. Se debe tener una intención, se debe saber por qué
nos dirigimos hacia allá, y la información somatosensorial nos da el contexto, el entorno, que está
ocurriendo alrededor para que el sistema motor pueda desencadenar el acto motor.

Se pueden tener alteraciones en cualquiera de estas aristas de una u otro grado, de mayor compromiso
o menor compromiso y todo desencadena en las manifestaciones clínicas motoras que observamos.

Ningún usuario neurológico es igual al otro, ya que como se conjugan estos sistemas nos dan una
conducta diferente, eso hace que cada individuo sea distinto.

Principios metodológicos para evaluación de componente motor

Para evaluar el componente motor consideramos

1. Tono muscular vs Tono muscular postural

2. Control postural
3. Secuencia de movimientos selectivos

Tono muscular vs Tono muscular postural

Tono muscular

Tensión percibida del músculo cuando está en reposo.

Valora relación agonista con antagonista.
 Movimiento contra gravedad. El tono muscular actúa en contra de la gravedad.
Pruebas para valorar tono muscular Escala de Ashworth.
Por lo general se tiende a hablar de tono muscular y se utilizaba Ashworth para valorar el tono
muscular, sin embargo ya se desaconseja utilizarlo.
El Tono muscular habla de un solo musculo y en reposo. Se habla de que un musculo X tiene un
Ashworth 2, 3, 4, etc.
Aquí se habla de un solo músculo.
Ashworth está creada y su modelo de aplicación es exclusivo de miembro superior en reposo.
Sin embargo en la clínica la aplicación de Ashworth es transversal.

Tono muscular postural

Suficientemente alto como para evitar que el cuerpo colapse contra gravedad, pero
suficientemente bajo como para aceptar una base de apoyo para permitir movimiento.
SCRE – SVE.
Lo que se aconseja al hablar de usuarios neurológicos es hablar de tono muscular postural.
El tono muscular postural debe ser lo suficientemente alto para que el cuerpo no colapse contra
gravedad, y lo suficientemente bajo como para aceptar la base de apoyo y así poder generar el
movimiento.
Aquí se habla del eje corporal.
Los encargados del tono muscular postural son el sistema cortico retículo espinal (SCRE) y el
sistema vestíbulo espinal (SVE). Estos dos sistemas son descendentes debido a que se habla
de conducta motora. Ya subió todo, toda la información sensitiva ya llego a la corteza, se procesó
y ahora baja lo que tenemos como acto motor.

Tono muscular postural

El tono muscular postural requiere

1. Base tónica postural

2. Ajustes posturales
Ya sean anticipatorios o reactivos.
Anticipatorios
Preparan al cuerpo hacia una perturbación esperada a partir de un movimiento voluntario.
Son las que preparan el cuerpo ante una perturbación esperada a partir de un movimiento
voluntario, antes o durante el mismo. En el mismo ejemplo del autobús, cuando vemos que
se acerca a una parada, nos preparamos para que frene por lo que nuestros músculos son
capaces de organizarse y activarse para hacer la fuerza necesaria para vencer el
desequilibrio.
Reactivos
Son movimientos automáticos que se producen tras un desequilibrio inesperado. Es lo que
ocurre cuando vamos en un autobús que frena en seco inesperadamente, ya que notamos
como nuestros antepiés se levantan o nuestras caderas se flexionan para hacer frente al
desequilibrio.
Existen músculos tónicos y fascicos. Los músculos tónicos se encargan de la postura y los fascicos del
movimiento, sin embargo esto no es tan sí, no existen ni los músculos tónicos ni los fascicos sino que
es por la cantidad de fibras que tiene cada musculo.

Cuando nos encontramos con patologías del sistema nervioso centrar se activan primero las fibras
tónicas pero no es que existan músculos tónicos, sino que ese músculo tiene más fibras tónicas.

El mismo músculo cumple ambas funciones, algunos tienen más fibras tónicas y otros más fibras
fascicas, es allí donde se hace su distinción.

Hipertonía – Hipotonía

Cuando hay una alteración del tono muscular postural nos encontramos con la hipertonía o la hipotonía.

Hipertonía

Hipotonía
Hipotonía

El tono se encuentra disminuido.

Inactividad muscular.
Hipertonía

El tono se encuentra aumentado.

Aumento involuntario de las unidades motoras.
El músculo tiene unidades tónicas y unidades fascicas, cuando se tiene hipertonía se activan
primero las fibras fascicas.
Dinámico
Co contracciones
Clonus
Reacciones asociadas
Cuando estamos en movimiento aparecen las alteraciones dinámicas mencionadas
anteriormente. Esto es asociado al aumento de tono.
Es un síntoma de primera motoneurona.
Hiperactividad muscular ¿Espasticidad?
Espasticidad e hipertonía es lo mismo.
Espasticidad es un término muy utilizado en la clínica, pero no hay un consenso de lo que
significa espasticidad o lo que implica espasticidad. Si se entiende que cuando hay
espasticidad hay un aumento de tono, que sería lo mismo que una hipertonía, sin
embargo cuando tenemos espasticidad se pueden generar otros aspectos como clonus
o reacciones asociadas, que es lo mismo que si hablamos de hipertonía.
El concepto que se sugiere para referirnos a lo anterior es hiperactividad muscular.
Son conceptos que en la clínica se utilizan pero no tienen concepto en el respaldo teórico.
Procedimiento para valoración tono muscular postural

Registrar postura para la valoración.

Tono muscular Fijar un segmento de distal a proximal para valorar el grado de movilidad libre y
disponible para acción motora.
Cada vez que vamos a describir un acto motor debemos consignar en que postura lo estamos valorando.

¿Fuerza? ¿Componente a evaluar?

En un paciente neurológico no se evalúa fuerza.

NO problema
En un usuario con ACV y una hemiplejía la fuerza no es un de fuerza
componente a evaluar debido a que el músculo se encuentra
hipotónico y luego de igual forma se encontrará hipertónico.

Si se habla de una lesión central no se aconseja evaluar la fuerza

porque no es la causa, no es el origen de los problemas que Inactividad
presentan los usuarios con patología central, es decir, no es el
problema principal, de forma secundaria o terciaria se ve afectada
muscular
pero a lo que nos enfrentamos al evaluar el componente motor es con
una inactividad muscular a consecuencia de que la información que está descendiendo viene alterada.

Activación de Mantener Excentrico

la musculatura isometricos Concentrico

Primero nos encontramos con una inactivación de la musculatura, por lo que debemos lograr que esta
musculatura se active para poder generar movimiento. Pero la fuerza no es un criterio a evaluar.

Valoración biomecánica

No suelen aplicarse.
Valoración de ROM, fuerza, resistencia, etc.
En algunos casos si esta evaluación podría entregar algún antecedente, pero no es la primera
línea.
Muchas veces en la clínica es aplicable en lesiones periféricas, no en las centrales ya que en
estas la causa es otra.

Terapia ocupacional: Parámetros funcionales

Calidad de movimiento.
Eficiencia de movimiento.
Cuando nos enfrentamos a un paciente neurológico evaluamos patrones funcionales, es decir,
si logra llevar la mano a la cabeza, logra abrocharse el botón, etc.
Bajo esos parámetros de una actividad pura evaluaremos en pacientes neurológicos.
 Nos centramos en la calidad del movimiento y en la eficiencia del movimiento.
Si se pueden aplicar pautas de valoración como el índice de Barthel, Lawton y Brody, etc. El
Barthel por ejemplo nos entregaría la información de si lo hizo o no lo hizo, sin embargo debemos
tener y apuntar el ojo clínico al como lo hizo, cual es la calidad de movimiento. Por lo tanto, estas
pautas que se utilizan hay que tener ojo en si estamos evaluando el acto final, la calidad del
componente motor para ejecutar la acción.

Hipotonía – Debilidad muscular

La hipotonía es un problema del tono muscular

postural.
La debilidad muscular es un problema asociado a la
fuerza. Debilidad
Los pacientes con lesión neurológica tienen Hipotonía
problemas del tono muscular postural, es decir, de muscular
hipotonía. No hay problema de fuerza.

Evaluación control postural

Proceso dinámico.
Control / Estabilidad postural Movimiento / Movilidad.

Si hablamos de postura, tenemos que hablar de movimiento.

Son dos actos que están interrelacionados pero son
independientes.
Ambos son procesos dinámicos.
Postura Movimiento
El control está asociado a la estabilidad postural, y el
movimiento se relaciona con la movilidad.
Recordar que se interrelacionan, es decir, que uno requiere
del otro, sin embargo son procesos totalmente
independientes.

Control postural

Capacidad del individuo de estar en contra de gravedad.

Reacciones de apoyo, equilibrio, enderezamiento.
Individuo
Evaluación: Interacción.

Control postural es la interacción del individuo, la tarea y el entorno.

La capacidad del individuo para estar en contra de la gravedad en
función de una tarea en un contexto determinado. Entorno Tarea
Cuando hablamos de control postural aparecen conceptos como lo
son las reacciones de apoyo, de equilibrio y de enderezamiento.
Orientación – estabilidad

El propósito del control postural es lograr orientación y estabilidad.

Orientación Orientación
Esquema corporal.
En función de la tarea.
La orientación es en función de la tarea. Para yo lograr
moverme y llevar a cabo el acto motor primero debo
Estabilidad
orientarme y enfocarme a lo que quiero y eso me lo da el
esquema corporal.
Estabilidad

Balance.
Centro de gravedad dentro de la base de sustentación, considerando los límites de estabilidad.
Se relaciona con el balance. Como el centro de gravedad me permite desplazarme dentro de la
base de sustentación y sobre los límites de estabilidad para así yo ejecutar mi acto motor.
Primero me oriento y luego me dirijo a través del balance.

Control postural

Sistema Sistema Sistema Sistema

motor sensoriales cognitivo emocional

Estos son los sistemas que juegan un papel importante.

La conjugación de todo esto desencadena el control postural, es decir cómo se estabiliza y como se
orienta la persona en función de una tarea.

SISTEMAS SENSORIALES

Integración multisensorial cumple un papel fundamental en la postura.

Sistema visual.
Sistema vestibular.
Sistema auditivo.
Input visceral. A través de los graviceptores que se ubican en los riñones.
Sistema somatosensorial. La propiocepción, el sistema táctil, entre otros se cuentan en esta
categoría.
Esquema corporal.

Reequilibrio sensorial.
Sistema
Estos sistemas nos aportan información para el Sistema
vestibular
esquema postural, pero no todos aportan la misma sensorial
cantidad de información que asciende hacia la 20%
70%
corteza.

El sistema que más aporta es la somatosensorial. De

lo que llega a nivel de corteza un 70% corresponde Sistema táctil
a lo somatosensorial. 10%
Cuando ocurre alguna alteración en alguno de los
sistemas, en nuestro cuerpo pasa el reequilibrio
sensorial, es decir, se busca compensar con el resto de los sistemas.

Ej.: Si tenemos a un usuario con problemas vestibulares ellos tienden a fijar la mirada, van muy atentos
a donde van caminando, lo que hacen es compensar con el sistema visual.

Reequilibrio sensorial Como frente al daño se compensa con los otros sistemas.

SISTEMA MOTOR
Componentes

1. Neuromuscular.
Estrategias sistema motor.
Como este sistema se organiza para poder generar la conducta motora.
Utiliza estrategias anticipatorias y reactivas.
Los problemas neuromusculares son el problema primario en los pacientes con lesión del
SNC.

2. Músculo esquelético.
Problema principal.
No se puede desconocer o dejar de lado que también enfrentamos problemas músculo
esquelético de forma secundaria.
Lo músculo esquelético es secundario a lo neuromuscular, pero muchas veces se convierte
en el problema principal. Ej.: Si queremos que el usuario manipule o logre el agarre y la
persona tiene un hombro doloroso, nuestro foco como TO cambia ya que se debe atacar
primero el problema músculo esquelético aunque no sea el problema primario para así poder
abordar el componente neuromuscular.
En nuestro plan de tratamiento nuestro objetivo no es el problema músculo esquelético, sino que es el
problema neuromuscular, sin embargo debemos reconocer que nos vamos a enfrentar a problemas
músculo esqueléticos como acortamiento muscular, hombro doloroso, etc.
Estrategias del sistema motor

ASA'S

Anticipatorias EPA'S
Estrategias
Reactivas APA'S

Permite planificar y ejecutar el movimiento complejo dirigido a un objetivo.

El sistema motor utiliza

Estrategias anticipatorias

ASA’s
Mi objetivo es alcanzar una botella de agua. Primero se activa la sinergia muscular y mi
cerebro informa que yo quiero hacer eso.
EPA’s
Luego mi centro de masa se desplaza hacia donde yo me quiero mover.
APA’s
Las APA’s son los ajustes posturales anticipatorios es el ejecutar y como se activa toda
esta cadena, toda esta sinergia muscular para así hacer el acto motor.
Se requiere estrategias anticipatorias para poder generar la conducta motora.
Estrategias reactivas

Es como me sobrepongo a estas anticipatorias.

Ej.: Si alguien viene y sin darme cuenta me empuja, mientras ocurre el acto motor yo estoy
haciendo acciones reactivas.
Las estrategias reactivas son como yo contraresto las anticipatorias.
Las acciones reactivas no tienen connotación negativa frente a las anticipatorias, sino que se requiere
de ambas para hacer los actos motores.

En los usuarios con alteración neurológica se ven alteradas ambas. Muchas veces al encontrarse
disminuidas las anticipatorias no se logra desplazar el centro de masa o activar la sinergia para hacer el
acto motor, además de tener muy aumentadas las reactivas.

Las estrategias del sistema motor, tanto las anticipatorias como las reactivas nos permiten planificar y
ejecutar el movimiento complejo dirigido a un objetivo en particular, es el como yo activo mi sinergia,
desplazo mi centro de masa y genero el patrón para la acción que quiero realizar.
SISTEMA COGNITIVO

Forma parte del control postural.

Tarea doble Atención, aprendizaje, resolución de problemas.

Cuando nos enfrentamos a una tarea doble, que requiere atención, aprendizaje y resolución de
problemas impacta directamente con nuestro componente motor, en el cómo se organizan estas
estrategias anticipatorias y reactivas frente a una acción.
La doble tarea es mucho más compleja y demandante para el usuario.
Ej.: Póngase de pie y tome la botella.
El control postural automático requiere de procesos cognitivos.

El control postural se torna automático por lo cual requiere de procesos cognitivos para su
ejecución.
Por lo general cuando nosotros nos enfrentamos a un usuario con una alteración motora, muchas veces
estamos formados en centrarnos solo en el lado afectado sin embargo la información motora que
desciende impacta en el control postural de forma bilateral.

La vía encargada del movimiento es la vía corticoespinal, la cual es de movimientos voluntarios. Esta
vía desciende contralateral debido a que se decusa.

Si tenemos una alteración en el lado izquierdo se expresa en el movimiento en el lado derecho, pero
muchas veces nos olvidamos de otras vías que es la vía corticoreticuloespinal la cual se encarga de la
postura y esta tiene dos tractos, uno contralateral y uno ipsilateral.

Vías encargadas del movimiento

1. Vía corticoespinal
Encargada de los movimientos voluntarios.
Es contralateral.

2. Vía corticoreticuloespinal
Encargada de la postura.
Tiene dos tractos
Contralateral
- Lo contralateral se manifiesta principalmente en la estabilización de la cintura
escapular y la cintura pélvica.
Ipsilateral
- Se encarga del tono postural.
Entonces si hay alteraciones en el lado izquierdo de un paciente con hemiplejía, tendremos alteraciones
del movimiento en el lado contralateral a la lesión y alteraciones posturales en el lado ipsilateral.

Nuestros pacientes neurológicos no tienen “un lado bueno y un lado malo” sino que ambos lados están
alterados. Esto nos repercute en las estrategias motoras, como genero las APA’s para el movimiento.
Necesito posturas para el movimiento ya que si no tengo posturas no hay movimiento y esta es
ipsilateral.
La posición que toman los usuarios con hemiplejía es una reacción asociada y responde a un problema
postural y a un problema de movimiento. Entonces al enfrentarnos a este tipo de usuario que no moviliza
la mitad del cuerpo, vemos que hace un sobre uso del otro lado que no permite generar el control
postural.

SISTEMA EMOCIONAL

Debe ser algo desafiante y motivante debido a que la Atractivo

persona no se mueve por cualquier cosa.

Hay que tener un componente emocional asociado para

Motivante
poder generar el control postural que va a llevar a la
persona a su acto motor.
Desafiante
Debe ser algo demandante, algo que a la persona le llame
la atención, que genere aprendizaje en su control postural.
Ej.: Trasladar algo de X a Y luego se vuelve repetitivo y no
genera aprendizaje.

Siempre debemos ir de a poco, ya que el cerebro aprende de pequeños errores y no de grandes errores,
si la actividad es extremadamente demandante nos podemos enfrentar a un error lo que no es
significativo para el cerebro.

Resumen

Proceso complejo.

Es un proceso complejo entender la conducta motora, pero lo que nos debe quedar a nosotros
es como este acto motor está impactando en la actividad con propósito, más que si lo logra o no
lo logra. Lo que debemos apuntar en nuestro tratamiento es a explorar y potenciar la recuperación
del usuario, no la compensación.
Siempre que nos enfrentamos a alguien con lesión neurológica debemos apuntar a la máxima
recuperación.
¿Cómo el componente motor afecta en la participación del usuario?

Identificar problemas primarios, secundarios y principales.

Debemos identificarlos ya que de lo contrario daremos “vueltas en círculo” y no tendremos

avances terapéuticos.
Hay problemas secundarios que pueden ser principales como los problemas musculo
esqueléticos. Ej.: un acortamiento muscular, etc.
Se requiere de un abordaje integral.

¿Qué pautas utilizamos?

Más que la pauta propiamente tal debemos quedarnos con el cómo impacta y la calidad.
El Barthel nos dice si puede o no puede pero frente a pacientes neurológicos nos importa más
que valore la calidad del movimiento y la eficiencia de este movimiento, que patrones estamos
utilizando (si son los más eficientes, si puede alcanzar otro, etc.)
 EVALUACION DE ALTERACIONES PERCEPTIVAS

Suelen pasar desapercibidas en etapas agudas.

Muchas veces estas alteraciones en los usuarios pasan desapercibidas, y más aún en etapas
agudas.
Agudas hace referencia a aún en etapa de hospitalización.
Muchas veces los profesionales no indagamos en esta área sino que en los problemas motores
que son los más evidentes a la vista, sin embargo los problemas perceptivos comienzan a ser
problemas para el usuario cuando estos se enfrentan a su contexto real.
Importante contrarrestar con información proporcionada por familiares, registrar ambas.

Es importante contrarrestar la información que nosotros obtengamos tanto de forma cuantitativa

o cualitativa, con la información que nos entrega el familiar o el entorno. En aquellos casos que
es muy explícita también se puede recoger desde el equipo de salud.
Se debe contrarrestar y registrar toda la información, tanto lo que observamos como lo que nos
describe el usuario.
Los problemas de este tipo son más frecuentes en lesiones de hemisferio derecho.

Cuando nos enfrentamos a una lesión en el hemisferio derecho debemos siempre considerar
que nos podemos enfrentar a alteraciones perceptivas.
Esto no significa que si hay lesión en el hemisferio izquierdo las alteraciones perceptivas se
encontraran ausentes.
Están presentes en ambos hemisferios, pero lo encontramos más frecuentemente en el
hemisferio derecho.

Nos detenemos a discutir las alteraciones perceptivas ya que estas

tienen un gran impacto en las AVD del usuario, y es por ello que resultan Alteraciones
más evidentes cuando el usuario se enfrenta a sus contextos más perceptivas
cotidianos o cuando han finalizado su etapa de hospitalización, es decir
cuando se comienza a desempeñar en sus AVD ya que allí es más
explícito debido a que tiene mayor impacto en esta área.

Constituye uno de los factores de mayor impacto para el mal pronóstico

del proceso de rehabilitación. GRAN impacto en las
actividades de la vida
Un usuario que tiene asociado además de todos los
componentes motores, ocupacionales o sensitivos, si nos
diaria.
enfrentamos con alteraciones perceptivas el escenario cambia y
su abordaje también.
El pronóstico asociado a esta condición es más complejo.

Clínicamente es casi imposible separar lo perceptivo de lo cognitivo, ya que ambos procesos requieren
de reconocimiento, manipulación e interpretación de la información sensorial.
Es difícil separar lo cognitivo, lo perceptivo, lo motor, sin embargo para temas pedagógicos se
hace la división, solo para entender los procesos.
 Es difícil encontrar un caso puro de alteración perceptiva, o puro motor, etc. En la clínica aparece
una mezcla de alteraciones tanto motores, perceptivas, cognitivas y de sensibilidad.
Las alteraciones perceptivas muchas veces van de la mano con alteraciones motoras, pero no
porque haya una alteración motora a priori, sino que va a resultar como consecuencia de la
alteración perceptiva.
Lo perceptivo y lo cognitivo van muy de la mano.
Ambos dependen de estrategias cognitivas diferentes en cada sujeto y varían por múltiples razones.

Diferentes intervenciones para la evaluación perceptiva desde TO

Tenemos 3 tipos de evaluaciones

1. Evaluaciones funcionales
2. Evaluaciones basadas en componentes
3. Evaluaciones dinámicas
Cada una de estas evaluaciones propone distintas baterías, propone distintas pautas ya sea
cuantitativas como cualitativas. Algunas pautas están más abocadas a identificar y pesquisar el déficit,
versus otras que buscan y apuntan a potenciar lo que el usuario mantiene indemne, para potenciar y
enfocar desde ahí el proceso de rehabilitación y de que forma el déficit o lo que mantenemos puede
impactar en el desempeño del individuo.

Una intervención basada en el déficit vs una intervención basada en la recuperación, ninguna tiene
connotación negativa, ya que son estrategias en caminos distintos y no son excluyentes. Muchas veces
dependiendo de la etapa de evolución en la que se encuentre el usuario se puede ver qué forma de
intervención utilizar.

Intervención basada en el déficit vs intervención basada en la recuperación funcional.

De que medida la valoración perceptiva afecta el funcionamiento cotidiano del individuo.

Funcional

Basada en Evaluación
componentes dinamica
Tipos de evaluación perceptiva: Modelo funcional

Evaluar a través de tareas funcionales específicas y actividades de la vida diaria.

Buscan evaluar a través de tareas funcionales específicas y AVD el déficit perceptivo.
Ventajas

Nos permite conocer al usuario en su desempeño en las AVD y de las tareas funcionales.
Permite facilitar la adaptación a los déficit presentes ya sea para el sujeto como para su familia.
Desventajas

La información es reducida sobre el proceso subyacente a la actividad, o que está generando las
dificultades.
En este tipo de modelos funcionales se clasifica el índice de Barthel, la escala de valoración del
FIM, estas valoran la actividad propiamente tal, pero no nos evalúan ni entrega información del
como lo está realizando.
Se pregunta si lo hace o no lo hace. Pero no nos entrega más parámetros, como si es que
incorpora el hemicuerpo izquierdo, si hay alguna alteración perceptiva o del espacio, o si ingresa
dentro de su esquema objetos, etc.

Conocimiento del usuario en sus AVD y sus

tareas funcionales. Facilita la adaptación a
los deficit presentes para el sujeto y sus
familias.
Información reducida sobre el proceso
subyacente que ocasiona las dificultades en
actividades cotidianas.

Tipos de evaluación perceptiva: Basada en los componentes

Evaluación de habilidades perceptivas y constructivas que se sospecha pueden contribuir a un adecuado

desempeño ocupacional.

Las estrategias basadas en los componentes no son excluyentes de las estrategias funcionales, ya que
si se puede complementar la valoración. No son excluyentes debido a que el Barthel por ejemplo no me
dice el cómo y yo puedo a través de la observación desprender información que busco complementar
con la información de las estrategias basadas en los componentes.

No son excluyentes un tipo de pautas de las otras para valorar la percepción, aunque si debemos tener
claro qué tipo de información vamos a rescatar a través de la pauta.

Ventajas

Nos permite identificar las habilidades preservadas, cuales están alteradas y cuales se han
mantenido y en función de eso diseñar estrategias de intervención.
Desventajas

Pautas o baterías que evalúan los componentes pueden ser el LOTCA. Estas pautas de
evaluación evalúan componente por componente de forma aislada, no nos aseguran que haya
una relación entre los ítems perceptivos valorados y no nos aseguran que este ítem que sale
alterado en la pauta de evaluación tenga un real impacto en las AVD propiamente tal.
Si hay exceso de déficits, el entrenamiento del déficit no daría mejoras funcionales.

Identificación de las habilidades preservadas

y alteradas para el diseño de estrategias de
intervención.

Exceso de deficit encontrados, el

entrenamiento del déficit no podría traducirse
en mejoras funcionales.

Tipos de evaluación perceptiva: Evaluación dinámica

Evaluación centrada en el análisis de la respuesta del paciente frente a las características de la tarea y
la modificación de la misma.

Aquí ya se considera el entorno y como el usuario se va ajustando a las demandas.

Ventajas

Nos proporciona información sobre la capacidad de aprendizaje del sujeto y es útil como guía
para la selección de estrategias de intervención.
Desventajas

No tienen puntuación por lo que dependen del ojo clínico, de cómo el sujeto se va modificando y
como se va adaptando a las demandas del entorno y de las tareas.

Proporciona información sobre la capacidad de

aprendizaje del sujeto y es útil como guía para la
selección de estrategias de intervención.

Las puntuaciones no son estandarizadas, requiere

experiencia del evaluador.
Es recomendable la consideración de un abordaje completo y variado para determinar la influencia de
los déficit perceptivos en las actividades de la vida cotidiana.

No es excluyente una estrategia de la otra, se pueden complementar.

El abordaje de estas alteraciones es un abordaje complejo y requiere de una mirada integral, ya
que se le debe ir sumando los aspectos motores, sensitivos, perceptivos, etc. Por lo que
necesitamos tener todas las herramientas para visualizar hacia dónde vamos a enfocar nuestro
tratamiento.
El usuario neurológico no es un usuario que se mide a través de protocolos o con un abordaje
lineal.
El usuario neurológico puede tener más déficit en un área, menos déficit en otro, más potencial
de recuperación en la arista A, etc.
Nosotros como TO fijamos el ojo clínico en la AVD, como todo esto que está ocurriendo está
impactando en las AVD. Se comienzan a sacar capas, se ve si es por un déficit motor, perceptivo,
etc.
Nosotros en el usuario neurológico como TO vamos a las AVD, y a como el desempeño está
interfiriendo en que participe o no, y si está participando como lo está haciendo, que estrategias
está utilizando, etc.
Ej.: Nos podemos encontrar con usuarios con déficit perrceptivo y no motor, ellos tienden a
chocar con las puertas, a no identificar la ropa en el closet, a que se le pierdan las cosas, etc.
Entonces, tiene un impacto en las AVD pero no por un déficit motor, sino que por uno perceptivo.
No todas las pautas nos entregan la misma información ni la misma calidad de datos, esto no significa
que haya datos con connotación positiva o negativa, sino que solo entrega distintos tipos de información.

Evaluación de las habilidades perceptivas

La información se puede recopilar a través de

1. Evaluación de la percepción visual básica.

2. Evaluación de las habilidades visoespaciales.
Esto para buscar alteraciones o ver en que estados nos encontramos con las habilidades perceptivas.

Síndrome de negligencia

Frecuencia y relevancia en el ámbito del TO.

Al hablar de percepción si o si se debe hablar del síndrome de negligencia.
Es importante debido a que su frecuencia es alta en la clínica y tiene un alto impacto en las AVD,
el cual es el campo de acción principal de los TO.
Evaluación de la percepción visual básica

1. Color
Proporciona información de los objetos y de los espacios donde nos desenvolvemos.
Procesamiento independiente a nivel cortical.
Si pesquisamos alguna alteración perceptiva podemos ir a indagar a los aspectos del color.
El color debido a que tiene un área a nivel de corteza cerebral para el procesamiento exclusivo
del color y de la información visual principalmente.
Identificar que nomine el color, que distinga dentro de una serie de objetos solo los de un color
determinado que se le solicita, etc. Se debe poder identificar si discrimina o no discrimina el
color.
Ver como los contrastes, los brillos, entre otros están impactando en como el usuario está
logrando identificar los colores.

2. Profundidad
Estereopsia Resultado de información del tamaño, sombra y movimiento.
Localización de objeto dentro de un entorno.
Movilización extremidad superior frente a un objeto.
Valorar la profundidad, que nos entrega la conjugación de varios componentes, ya sea el
tamaño, sombra y movimiento; y como logramos localizar un objeto en el entorno lo que también
nos da directrices de como la extremidad superior ira en el patrón de alcance o como el patrón
de marcha ira en función de un objeto.
Cuando hablamos de profundidad, lo homologamos a cuando vamos en un auto, los postes de
luz pasan rápidamente pero no es así con el fondo. Esto es a lo que se debe enfrentar el usuario
al momento de ir a desempeñar una actividad en particular.

3. Figura – Fondo
Distinguir el primer plano del posterior dentro del contexto visual.
Distinguir el primer plano del segundo plano.
Si tenemos un usuario con alteración de figura y fondo en la percepción, se puede ver alterada
por ejemplo, el elegir el vestuario o la ropa desde el closet o desde la cama, el seleccionar desde
la mezcla del plato lo que me llevaré a la boca. De igual forma se debe ir hilando más fino, ya
que puede ser un problema de color, de profundidad, figura o fondo, pero si o si es una alteración
perceptiva.

4. Constancia de la forma
Habilidad que nos permite reconocer formas y objetos como iguales cuando se presentan de
forma distinta.
Relacionado con el engrama motor correcto.
Ej.: Como se yo que una cuchara tradicional y una cuchara de guagua con el mango engrosado
cumplen la misma función. Esto es a través de la percepción.
Está directamente relacionado con el engrama y con el desencadenar los actos motores. Si yo
no logro identificar que la cuchara que no es la que yo utilizo siempre también sirve para comer,
yo no desencadenaré ese engrama motor. Esto no es porque no pueda realizar el patrón de
alcance, el agarre o la manipulación sino porque no lo identifico como una actividad, como un
objeto que es parte de la actividad.
Evaluación de las habilidades visoespaciales

1. Esquema corporal
Conocimiento de la relación de los segmentos corporales.
Hace referencia al conocimiento y la relación que yo hago de los segmentos del cuerpo en
función con el entorno o con una tarea en particular, como yo me identifico y me reconozco a mí
mismo.
Ej.: Si yo no reconozco mi brazo derecho como mío, el acto motor del alcance y del agarre se
verán interferidos.
Cuando presentamos alteración, nos podemos encontrar con
Somatognosia.
Anosognosia.
- En la anosognosia ya hay una alteración del esquema corporal propiamente tal.
Si se tiene alteración del esquema corporal se vincula con el control postural.
Aquí ya pasamos a componente motor.
Para mantenerme contra gravedad es necesaria la postura, la postura se logra a través
de la orientación y de la estabilidad, la estabilidad me permite el balance y la orientación
me la nutre el esquema corporal.
Yo no me voy a orientar hacia una actividad si no reconozco mi esquema corporal.
Si tenemos una alteración del esquema corporal desde lo perceptivo, lo más probable es
que nos enfrentemos a una alteración desde la esfera motor.
Los usuarios que tienen esta alteración tienen peor pronóstico, ya que no identifico, no
reconozco, no logro mi postura, y si no tengo postura no tengo movimiento. Por lo que se parte
desde bastantes escalones más abajo para alcanzar el movimiento y la participación funcional.

2. Discriminación derecha – izquierda

Desorden de la orientación espacial restringido en plano sagital.
Requiere de alto grado de demanda.
Es como yo logro identificar a través del plan sagital mis segmentos corporales.
Esto se valora mediante órdenes verbales. Ej.: Levante el pie derecho, ponga su mano izquierda
sobre su cabeza, etc.
Es una valoración de cierto modo simple en la indicación verbal, pero es altamente demandante
para el usuario.
El usuario para realizar el acto motor de llevar su mano derecha a la boca, debe mantener intacto
o indemne su componente motor, ya que si no tiene movimiento no se llevará la mano a la boca,
además de la orientación, la cognición, lo auditivo, visual, propiocepción, etc. Es decir, es una
actividad altamente demandante y luego de todos estos procesos cognitivos, visuales, entre
otros se debe discriminar cual es la derecha a la izquierda.
Esto no es exclusivo de un usuario con alteraciones neurológicas.

3. Orientación topográfica
Habilidad para movernos en un entorno determinado.
Como me muevo en el entorno, en función de un acto determinado.

Ninguna de estas valoraciones son exclusivas de usuarios neurológicos, pero si nos permiten y nos
entregan información.
Síndrome de negligencia

Alteración de un lado del espacio (personal, de alcance o extrapersonal) que afecta la capacidad para
atender e interactuar con los objetos, uno mismo o el espacio.
Puedo tener una negligencia debido a que no identifico mi esquema corporal. Negligencia, donde
si identifico mi esquema corporal pero del entorno no identifico lo que está afectado. Entonces
de debe describir estas sutilezas y debemos identificar qué es lo que está pesando más en las
dificultades que presenta el usuario.

Incapacidad para responder u orientar un estímulo en el espacio extrapersonal o en el cuerpo,

contralateral a la lesión, la cual no se debe a alteraciones motoras o sensitivas.

Es así como se aprecia, con la incapacidad de responder u orientar el estímulo.

No es que no tome el vaso con la mano derecha porque no pueda mover la mano derecha, sino
que algo más está ocurriendo a nivel perceptivo que no logro conectar con ese vaso.
En función del componente clínico más afectado, se clasifican en
1. Sensorial
2. Motor
3. Límbico
4. Representacional
5. Atencional
6. Atención dividida.

En las negligencias se tienen diferentes nombres, que dependen de que componente se encuentre más
alterado. Es decir, el apellido dependerá de que esta afectado en mayor grado o en mayor porcentaje,
que es lo que prima, ya que no es excluyente que solo se va a encontrar un tipo de negligencia.
Encontramos muchos tipos de negligencia asociados al grado de afección de los componentes.

Los síntomas atencionales estan directamente relacionados con

los síntomas motores.
Alteración de la preparación del movimiento hacia el lado
contralateral.

Nos encontramos con esta alteración de la preparación del

movimiento hacia el lado contralateral, más que del Síntomas Síntomas
movimiento en sí, pero si nos podemos encontrar también atencionales motores
con negligencias motoras.
Negligencia motora Ausencia de movimiento espontaneo sin
presencia de alteración de movimiento.

Se caracterizan por una ausencia de movimiento, no a

consecuencia del daño motor propiamente tal, sino que a
consecuencia de la negligencia y de cómo estoy
integrando el hemicuerpo afectado.
Evaluación del síndrome de negligencia

Para la evaluación del síndrome de la negligencia nos encontramos con varios test en los que podemos
valorar de forma cuantitativo si hay o no negligencia.

Esto nos viene a aportar un dato más, ya que no por valorar solo una prueba de estas se dirá que el
usuario tiene un síndrome de negligencia, pero si nos entregan información cuantitativa.

1. Bisección de líneas
En un hoja se marcan muchas líneas y el usuario debe identificar el punto medio de estas, lo
que debería arrojar es que todas las líneas del hemicuerpo afectado no se identifican.

2. Pruebas de cancelación
Aquí se encuentra una gran cantidad de test, solo son diferentes imágenes.
Hay muchas imágenes dentro del mismo objeto y debe identificar y tachar o encerrar las
imágenes.
Se aprecia que todas las imágenes del lado del hemicuerpo afectado no se identifican.

3. Pruebas basadas en la copia de modelos

Se copian modelos, ya sea un reloj, una casa, un árbol o una cruz.
Se dibujan en un lado y debe hacer la copia en el otro lado.

4. Lectura, dibujo y descripciones de memoria

Todas estas son de memoria.
Se le pide que dibuje un objeto, no que lo copie ya que en ese caso sería una prueba basada
en la copia.
Esperamos que un usuario con negligencia solo dibuje la mitad, o al momento de escribir que
escriba solo en la mitad de la hoja.
Otro test muy utilizado es el de la portada del diario, que lea los titulares, que marque los titulares,
aquí ya hay una mezcla de cancelación, lectura, etc. Los titulares que se tienden a leer son solo
los del lado indemne.

5. Test de inatención conductual

Este test incorpora un poco de todos.
Los test anteriormente mencionados son más aislados, este test considera un ítem para cada
tipo de valoración.

TRASTORNOS COGNITIVOS AFECTIVOS

Antes de intervenir los terapeutas deben conocer las necesidades de ese sujeto.
Como TO antes de intervenir debemos valorar los aspectos cognitivos afectivos, ya que todo
nuestro plan de tratamiento y de intervención se va a ver condicionado a este aspecto.
Conocer los recursos con los que cuentan los usuarios.
Debemos saber con qué recursos cuenta nuestro usuario, desde lo cognitivo y desde lo afectivo
propiamente tal.
Determinar los aspectos cognitivos y los recursos afectivos con los que cuenta el sujeto, ya que será el
sustento del tratamiento.
Objetivos de la evaluación de las funciones cognitivas

Se busca

1. Diagnosticar
Lo incluimos, pero nosotros como TO no hacemos diagnósticos cognitivos.
Esta es un área de la neuropsicología y los TO se pueden formar como neuropsicologos.
Entonces, las funciones cognitivas la podemos diagnosticar nosotros como TO pero con una
formación en neuropsicología.
Si no tenemos la formación de neuropsicologos, solo podemos hacer apreciaciones u
observaciones de lo cognitivo desde el daño neurológico.

2. Proporcionar cuidados del paciente

3. Apoyo a la planificación de intervención

4. Evaluar la eficacia del tratamiento

Tipos de pruebas de evaluación

Pruebas Baterías Pautas

especificas generales breves

Pruebas específicas

Es similar a la percepción.
Se ira a buscar componente por componente a través de pruebas especificas
Baterías generales

Existen baterías generales que son amplias para evaluar cognición.

Pautas breves

Son por lo general las que se usan en la clínica.

Son pautas rápidas que nos sirven de screening y de tamizaje frente a una alteración cognitiva.
No es porque nosotros vayamos a intervenir en el déficit cognitivo en sí, sino porque este déficit
cognitivo nos va a condicionar nuestro plan de intervención desde la TO.
Ej.: Si tengo un plan de intervención y el usuario tiene un déficit de memoria significativo, se debe
plantear de otra forma ese plan.
Ej.: Minimental, etc.
 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Nosotros como TO no valoramos esto, sino que los fonoaudiólogos.

A nosotros como TO nos interesa saber cuándo nos enfrentamos ante una afasia, una disartria, etc.

Si tenemos pautas desde la TO que hablan de habilidades de interacción y comunicación, eso es lo que
podemos valorar pero no podemos hacer un diagnóstico o valoración de comunicación en un usuario
neurológico.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES

Debemos manejarlo ya que manejamos al usuario en su integralidad, pero no somos los que vamos a
intervenir el problema psicosocial propiamente tal.

Nos va a impactar, y tendremos que relacionarnos con otros profesionales del equipo si yo quiero que
mi usuario participe de sus AVD, pero no es el foco de mi intervención.

ALTERACIONES FUNCIONALES Y OCUPACIONALES

Aquí si nos manejamos y mezclamos todo el conocimiento adquirido en la línea del TO.

CIF Y MEDIDAS DE RESULTADOS

Clasificación internacional de enfermedades v/s clasificación internacional del funcionamiento,

discapacidad y salud

El diagnostico medico puede permanecer igual, pero la experiencia del funcionamiento es la que
cambia.
La cif se crea para describir el estado funcional asociado a las condiciones de salud.
La descripción del funcionamiento es importante para identificar los problemas de salud y las
necesidades de los individuos y las poblaciones con discapacidad.
CIF estructura

• Condición de salud
• Funciones y estructuras corporales
• Actividad
• Participación
• Factores ambientales
• Factores personales como condicionan el funcionamiento
Nos centramos en la condición de salud en los factores contextuales y como la actividad y la participación
nos entregan información sobre el funcionamiento.
Funcionamiento

Denota los aspectos positivos de la interacción entre un individuo (con una condición de salud) y los
factores contextuales del individuo (factores ambientales y personales).

Compuesto por:
Actividad: realización de una tarea por una persona
Participación: acto de involucrarse en una situación vital
La cif tiene como propósito unificar el leguaje que utilizamos para describir discapacidad y
funcionamiento.

Participación sustituye a términos como integración o reintegración a nivel de equipos multiprofesionales.

Cuando hablamos de actividad y participación nos dará las condiciones para entender el funcionamiento,
este será el resultado de la interacción de nuestras funciones corporales que se encuentran involucrados
a consecuencia de la condición de salud.

El componente de actividad y participación es el constructo principal de funcionamiento vistos como el

resultado de la interacción entre:

Funciones corporales: funciones fisiológicas de los sistemas corporales

Estructuras corporales: partes anatómicas del cuerpo, las extremidades y sus componentes
La alteración en sus funciones o sus estructuras se denomina impedimento.

La relación entre impedimentos y su impacto en la actividad permitirá comprender las necesidades que
nos condiciona la rehabilitación después de la alteración neurológica. Permitirá que la rehabilitación
después de la alteración neurológica se base en principios científicos y brinde información sobre
mecanismos de pérdida y recuperación de la actividad, y mejore así la toma de decisiones clínicas.

CIF Factores contextuales

• Ambiente fisico y social en el que las

Factores ambientales persona viven

• Trasfondo particular de la vida de un

Factores personales individuo y de su estilo de vida compuestos por
caracteristicas del indivduo.

Los factores contextuales pueden ser facilitadores o barreras.

Capacidad v/s desempeño

Capacidad: Lo que hace la Desempeño: lo que una

persona en una situación persona hace en su
o contexto determinado entorno actual, refleja el
en la que el efecto del funcionamiento real en el
contexto es uniforme contexto
Creación y medición de resultado

Ofrece la posibilidad de crear objetivos medibles basados en actividades funcionales centrado

en el paciente.
La CIF está diseñada para utilizarse en la evaluación de los resultados en rehabilitación, no es
exclusivo de la terapia ocupacional pero nos entrega criterios y conceptos transversales.
No hay ningún test que pueda cubrir todos los aspectos que recoge la CIF.
Se tiende a medir la actividad y la participación, ya que son más inmediatas, relevantes para el
usuario y requieren menos equipo técnico no dejar de lado los factores contextuales.
La mayoría de las medidas de resultados utilizados en la práctica neurológica cuantifican con el
grado de finalización de la tarea en una escala ordinal y/o con el tiempo para realizarla sin
considerar calidad de movimiento(está explorando su mayor capacidad de recuperación o utiliza
compensación)
¿Porque medimos?

El propósito es la descripción de un estado, medir el cambio la estimación de pronóstico y ofrecer una

guía.

Práctica basada en la evidencia: cuerpo teórico de conocimientos, utiliza la mejor evidencia científica
disponible, utiliza medidas de resultados estandarizados.

Práctica informada por la evidencia: incorpora la mejor evidencia de investigación disponible, toma de
decisiones clínicas.

Se utiliza más esta medida en la neurología.

Medidas de resultados

Son herramientas que nos permiten valorar de forma objetiva nuestro tratamiento
Seguimientos, reevaluar el impacto de las decisiones clínicas al momento de enfrentarnos con el usuario.

Evaluación del cambio en relación a:

Impedimentos
Limitaciones de la actividad
Restricción de participación
Calidad de vida
Selección de uso de medidas de resultados con el modelo cif

En la cif nos vamos a encontrar con instrumentos o medidas que nos permitan valorar:

Medidas de Impedimentos
Medidas de actividad
Medidas de participación
Selección y uso de medidas de resultados

Teniendo en cuenta los problemas del usuario, se utiliza una medida de resultado que haya sido
publicada, estandarizada, valida fiable y sensible para evaluar el cambio en el estado de salud del
usuario.
Marcha:
- GAIT. Gait assessment and intervention tool
- RVGA Rivermead visual gait assessment

Uso de miembro superior

- RPSS Reaching performance scale stroke
- MESUPES Motor evolution scale for upper extremity in stroke patient
movilidad general

Resumen
• La CIF fue creada para describir el estado funcional asociado a condiciones de salud
• El componente actividades y participación es el constructo de la CIF
• La capacidad de la CIF para diferenciar entre recuperación o compensación es muy limitada.