ENFERMEDAD DE LEIGH

Cofactores NAD+ y FAD

5.41. Reacciones catalizadas por enzimas oxido-reductasas
Cuando se producen los combustibles biológicos, éstos adquieren hidrógeno y energía, de manera
que, para obtener la energía de un combustible, éste debe perder el hidrógeno. La liberación del
hidrógeno a partir de los combustibles, ocurre a través de reacciones de deshidrogenación. Las
enzimas involucradas en este proceso se llaman deshidrogenasas, que requieren cofactores NAD+
y FAD, los cuales captan el hidrógeno removido de los sustratos.

Las oxido-reductasas, son enzimas como las deshidrogenasas, como la que convierte piruvato en
lactato, y viceversa. Para eso necesitas la lactato deshidrogenasa, y tiene que entrar NADH reducido
y sale NAD+, en el sustrato principal ocurre una reducción, en el cofactor ocurre una oxidación. De
lactato a piruvato entra NAD+ y sale NADH reducido, y se invierten los papeles.
Las reacciones son muy sencillas, son reacciones de óxido reducción, como la conversión de piruvato
a lactato, es una reacción bidireccional

5.42. Cofactores NAD+ y FAD

Un cofactor es un compuesto químico, no proteico, o un ion metálico, que se requiere para la
actividad de una enzima como catalizador
-NAD+: Nicotinamida adenina dinucleótido. Tiene una base nitrogenada que es adenina, una azúcar,
que es la ribosa y un grupo fosfato, ese es el primer nucleótido, el segundo nucleótido es la niacina,
o conocida como vitamina B3, la ribosa, y otro grupo fosfato)
-FAD: Flavina adenina dinucleótido. Tiene un nucleótido de adenina, ribosa y su grupo fosfato, el
otro nucleótido está formado por riboflavina (vit. B2) y su grupo fosfato. En la estructura de la
riboflavina es donde se gana un par de electrones, uno en forma de hidruro y otro en forma de
hidrogenión, que al final es la molécula de Hidrógeno completa

5.43. Vitaminas que forman parte de los cofactores NAD+ y FAD

NAD+: Niacina o vitamina B3
FAD: Riboflavina o vitamina B2

5.44. Formas oxidadas de los cofactores NAD+ y FAD

En la estructura del NAD+, se encuentra la niacina, una vitamina hidrosoluble, y es la parte del
cofactor que directamente recibe dos electrones y un protón de los dos hidrógenos perdidos por el
sustrato. En la estructura del FAD, se encuentra la riboflavina, una vitamina hidrosoluble, que es la
parte del cofactor que directamente recibe los dos hidrógenos perdidos por el sustrato

5.45. Función general de los cofactores NAD+ y FAD en la transducción energética

Los combustibles biológicos contienen energía asociada con su hidrógeno. Durante el catabolismo
de dichas sustancias, su hidrógeno es removido en reacciones específicas de las vías metabólicas
correspondientes, en los cuales, son los cofactores NAD+ y FAD los que reciben los hidrógenos,
pasando a sus formas reducidas NADH+H y FADH2. La función de los cofactores reducidos es llevar
al hidrógeno a la cadena respiratoria, que se encuentra en la membrana mitocondrial interna, donde
su procesamiento libera la energía que portan, la cual se utiliza para la producción de ATP. Ellos
llevan energía potencial, o sea, potencial reductor
Son sustancias que tienen la capacidad de transportar poder reductor, o sea, estas moléculas
transportan energía potencial cuando se reducen

Glucólisis aeróbica

5.46. Vía glucolítica aeróbica

Se lleva a cabo en el citosol de todas las células. Los principales productos son 2 moléculas de ATP,
2 moléculas de NADH y 2 piruvato en presencia de oxígeno, o lactato en su ausencia.

5.47. Diferencias entre la glucólisis anaeróbica y la aeróbica

La glucólisis aeróbica te da piruvato, y la anaerobia, de glucosa, te lleva a piruvato, y de piruvato a
lactato. Hace esto porque no hay oxígeno, y el ciclo de Krebs está detenido, y entonces, la acetil-coa
no puede entrar al ciclo de Krebs, si la Acetil-CoA no entra al ciclo de Krebs, no se puede convertir
más piruvato a Acetil-CoA, por eso se desvía a lactato.
En cuanto a la ganancia, la glucólisis anaerobia te da un total de 2 ATP´s.

5.48. Lanzaderas de NADH, concepto e importancia

La importancia de ambas lanzaderas radica en que son el medio por el cual, los nucleótidos NADH
producidos en la glucólisis aeróbica, son ingresados a la mitocondria para ser utilizados en la cadena
respiratoria, y su energía en la síntesis de ATP en la fosforilación oxidativa
Tendremos 2 proteínas, esas lanzaderas funcionan como antiportes, cada vez que algo entra, algo
sale.
1. Lanzadera malato-aspartato: Todo empieza con el NADH reducido que viene de la glucólisis, en
el citosol, pero no hay nada que meta al NADH reducido, y debe entrar de contrabando, entonces,
el NADH reducido, le pasa sus electrones a una molécula que convierte el oxalacetato en malato, y
entonces, el malato, entra a la mitocondria. El malato, dentro de la matriz mitocondrial, se
transforma en oxalacetato, para que eso ocurra, tiene que entrar NAD+ y salir NADH, pero ahora el
pez es que tienes más oxalacetato en la mitocondria.
El oxalacetato, a partir de la TGO 2, te forma aspartato y alfa-cetoglutarato. El aspartato se va a salir,
y el aspartato en el citosol, reacciona con el alfa-cetoglutarato para formar oxalacetato + glutamato
Entonces, cada vez que entra un malato, va a ocurrir un antiporte, cuando metes el malato, el alfa-
cetoglutarato se intercambia con el, y cada vez que saques el malato, se va a intercambiar con el
glutamato

De oxalacetato a malato es la enzima malato deshidrogenasa tipo 1

De malato a oxalacetato es la enzima malato deshidrogenasa tipo 2 (mitocondrial)

2. Lanzadera Glicerol-3-P: Hay otra lanzadera, entre el citosol, y el espacio intermembrana. Tienes
dihidroxiacetona-P, y ésta, se convierte en Glicerol-3-P mediante la glicerol-3-P-deshidrogenasa tipo
1 por ser citosólica, para que eso ocurra, entra de la glucólisis el NADH y sale como NAD+, el glicerol-
3P si puede atravesar la membrana mitocondrial externa, ahí, el glicerol-3-P, se convierte en
dihidroxiacetona-P mediante la enzima glicerol-3-P-deshidrogenasa tipo 2, para eso entra FAD+ y
sale FADH, que se lo da a la coenzima Q, dicha reacción es irreversible. La coenzima Q es parte de la
cadena respiratoria, conecta el complejo 1 y 2 con el complejo 3, también se llama ubiquinona
En esta lanzadera entra NADH y sale FADH2. El NADH te aporta 2.5 ATP´s, y como son 2 de la
glucólisis es 5, y el FADH vale 1.5, y al venir 2 de la glucólisis, te da 3 ATP´s

Si usas la lanzadera malato-aspartato te da 32 ATP´s, y la de glicerol te da 30 ATP´s

La lanzadera que agarra es la que está desocupada

La cadena respiratoria junto con la fosforilación oxidativa, agarra el NADH reducido, sale como
NAD+, pero gracias a este proceso, sale ATP, aquí es el supermercado de ATPs. Ese NADH reducido
viene del ciclo de Krebs, de la Beta oxidación, de la piruvato deshidrogenasa, y la glucólisis,
curiosamente, al convertirse a piruvato, también aporta 2 moléculas de NADH reducido, pero el
problema es que éste no sirve de nada afuera, se tiene que meter, pero no tiene transportadores,
para eso se deben de usar dos lanzaderas diferentes.
Acetil CoA y metabolismo aeróbico
5.49. Acetil CoA, estructura
Es una molécula compleja, formado por el complejo enzimático piruvato deshidrogenasa en las
mitocondrias, y consta de:
-Adenina
-Ribosa P (2 fosfatos)
-Un grupo sulfhidrilo derivado del Ácido pantoténico (vitamina B5)
-Grupo acetilo (2C´s)
Al tener fosfatos, le es imposible acercarse a las membranas
5.50. Sustancias a partir de las cuales se produce acetil CoA
-Glucosa (glucólisis)
-Ácidos grasos
-Aminoácidos
-Etanol
1. La glucosa se transforma a piruvato y de ahí a Acetil-CoA mediante glucólisis y la piruvato
deshidrogenasa
2. Los ácidos grasos se transforman a Acetil-CoA por beta-oxidación
3. El etanol se transforma a acetaldehído, luego a acetato y luego a Acetil-CoA
4. Algunos aminoácidos (los cetogénicos y glucocetogénicos), por su catabolismo, se convierten en
Acetil-CoA
Si consumes alcohol, será la principal, al ser la más rápida

5.51. Reacción global de la transformación de piruvato en acetil CoA

Entra piruvato, que tiene 3 carbonos, que se transforma en Acetil-CoA de 2 carbonos. Para eso entra
CoA, entra NAD+ y sale NADH, y sale un CO2. Esto lo lleva a cabo un complejo de 3 enzimas llamado
piruvato deshidrogenasa. El piruvato se mete a la mitocondria con un simporte con hidrogeniones

El piruvato es tomado por el primer complejo llamado piruvato deshidrogenasa, que utiliza tiamina
(vitamina B1 como cofactor), el segundo usa ácido pantoténico (B5) y el tercero, riboflavina B2 y
niacina B3.
Resumen: si no tienes suficiente vitamina del complejo B, no puedes degradar bien el piruvato

OJO: TE HABLAN DE LA ENZIMA O DEL COMPLEJO PIRUVATO DESHIDROGENASA

5.52. Importancia de la acetil CoA en el metabolismo aeróbico

Es la principal manera para que los productos del catabolismo de combustibles (carbohidratos,
ácidos grasos, aminoácidos y etanol) ingresen al ciclo de Krebs, para la obtención de NADH+H,
FADH2 y GTP e ingresen a la cadena respiratoria. Por ende, la importancia del Acetil-CoA en el
metabolismo aerobio, es que permite que reacciones antecesoras y sucesoras se lleven a cabo
(glucólisis, piruvato deshidrogenasa, ciclo de Krebs, cadena respiratoria y fosforilación oxidativa),
sin embargo, al no estar presente el O2, se detiene la cadena respiratoria, y tanto, el piruvato
derivado de la glucólisis, se transforma en lactato, como una forma de rescate para usar el NADH
producido en la vía, y de esta manera, seguir activa.
5.53. Ciclo de Krebs
1. Acetil-CoA (2C´s) se une a oxalacetato (4C´s), para formar citrato (6C´s), esta reacción la lleva la
citrato sintasa

2. La aconitasa, transforma el citrato en cis-aconinato, notemos que aquí sólo se hizo un cambio de
doble enlace, por eso la solemos saltar

3. El cis-aconitato se transforma en isocitrato, ya que se hidrata.

4. La isocitrato deshidrogenasa, te permite convertir el isocitrato en alfa-cetoglutarato, esta

reacción te forma el primer NADH reducido, pero a la vez, pierdes CO2, ahora tienes 5C´s

5. El alfa-cetoglutarato se va a transformar en succinil-CoA, mediante una alfa-cetoglutarato

deshidrogenasa. Al ser una deshidrogenasa, otra vez te va a formar el segundo NADH reducido, y
también se va a liberar otro CO2, ahora la succinil-CoA tendrá 4 C´s

→Hasta este momento ya sacaste 2 CO2, que si los sumas, eso era el Acetil

6. De succinil-CoA a succinato, por la succinil-CoA sintetasa, aquí se forma un GTP, que vale lo mismo
que un ATP

7.De succinato a fumarato, por medio de la succinato deshidrogenasa (otra vez tenemos una
deshidrogenasa) y se toma FAD+ y sale FADH2, y el FADH2 le transfiere los hidrogeniones a la
coenzima Q

8. El fumarato se transforma a malato por la fumarasa, y se hidrata

9. El malato, por la malato deshidrogenasa, vuelve a transformar el NAD+ para darte el tercer NADH,
transformando el malato en oxalacetato, y el ciclo se repite

La malato deshidrogenasa, te formar otro NADH reducido al formar oxalacetato

→3 NADH = 7.5ATP´s
→1 FADH = 1.5 ATP´s
→1 GTP = 1 ATP

En total son 10 ATP´s que te darán 20, al entrar 2 piruvatos que se convierten en 2 Acetil-CoA

Si entra de glucosa, entran dos, si es un ácido graso de 12 carbonos, entran 6

Se pierden los 6 carbonos de tu glucosa
5.54. El ciclo de Krebs como la vía central del metabolismo energético
Todo el catabolismo de combustibles biológicos, permite la producción de Acetil-CoA, el cual, entra
al ciclo de Krebs para su combustión y la obtención de energía.

5.55. Ciclo de Krebs como vía metabólica que combustiona materia orgánica
El ciclo de Krebs, es una vía catabólica que, dentro de su proceso, libera CO2, lo cual indica que se
trata de un proceso de combustión, donde se están liberando los carbonos de la glucosa; es
importante destacar que el poder energético se encuentra en los enlaces C-H, es por ello, que el
NAD+ y el FAD toman esos H para poder entrar a la cadena respiratoria. Los carbonos de la glucosa
se eliminan por completo, 2 se van en la formación de Acetil-CoA por la piruvato deshidrogenasa, y
4 se eliminan igualmente en forma de CO2 por las reacciones catalizadas por las enzimas isocitrato
deshidrogenasa y alfa-cetoglutarato deshidrogenasa, ambas reacciones son el proceso de
combustión de la glucosa

5.56. Regulación del metabolismo energético desde la glucosa hasta la producción de CO2 por el
ciclo de Krebs
Tienes a la glucólisis, donde la glucosa se transforma en piruvato, a su vez, el piruvato, se transforma
en Acetil-CoA, luego, el Acetil-CoA entra al ciclo de Krebs.
A la glucólisis entra ADP y NAD+. Al complejo piruvato deshidrogenasa entra NAD+, al ciclo de Krebs
entra NAD+, FAD y GDP. A la cadena respiratoria entra NADH y FADH2

Con base a lo que entra, la glucólisis se activa cuando hay mucho NAD+. El complejo piruvato
deshidrogenasa se lleva a cabo igual cuando hay mucho NAD+. El ciclo de Krebs se va a llevar a cabo
si hay mucho NAD+, FAD y GDP se activa, al tener mucho NADH, FADH2 Y GTP, se detiene, porque
los cofactores de las enzimas están reducidos.

Entonces, la presencia o ausencia de energía es lo que lo regula, si hay energía y energía potencial,
se inhibe, si no la hay, se activa

Si yo divido la cantidad de ATP entre la de ADP, y ésta es menor a 1, las vías van a estar activas, ya
que para que sea menor a 1, el ATP debe estar bajo y el ADP alto. Si la relación ADP entre la de ATP
es mayor a 1, las vías también estarán activas

5.57. Efecto de las siguientes sustancias sobre el tema anterior: ATP, ADP, AMP, NAD+ y NADH
ATP → se inhibe
ADP → se activa
AMP → se activa
NAD+→ se activa
NADH → se inhibe
Restricción del metabolismo energético aeróbico

5.58. Causas específicas en que los tejidos pueden entrar en anaerobiosis

Pueden entrar en anaerobiosis cuando hay una falta de O2 en las mitocondrias, y, por ende, se
detiene la cadena respiratoria, y a su vez, se inhiben las vías metabólicas antecesoras (ciclo de Krebs,
piruvato deshidrogenasa y glucólisis aerobia)
-Asfixia
-Un ambiente hipóxico
-Obstrucción de la vía aérea
-Neumonía por cualquier causa
-Anemia, por cualquier causa
-Insuficiencia cardíaca
-Hipovolemia
-Infarto o estenosis
-Ejercicio extenuante
-Obstrucción de un vaso, ya sea por estenosis, ateroma, coágulo, etc.
-Disfunción mitocondrial (esta no es algo de anaerobiosis, pero te daría los mismos síntomas)

5.59. Efecto de la falta de oxígeno sobre el ciclo de Krebs

Se detiene, al faltar O2 en la cadena respiratoria, se empiezan a acumular los factores que necesita,
pero están en estado reducido, y el ciclo de Krebs los requiere oxidados (NAD+ y FAD). La glucólisis
es la única vía que tiene una vía de escape, que es formando lactato

5.60. Respuesta de los tejidos con metabolismo aeróbico ante la falta de oxígeno
Producción de ácido láctico por la glucólisis anaerobia, utilizando NADH que viene de dicho proceso,
para reducir el piruvato a lactato; esta vía alternativa puede mantener con vida al tejido por unos 4
minutos.

5.61. Efecto de la anaerobiosis sobre la disponibilidad de energía

DISMINUYEN los ATP´s que se obtienen de la cadena respiratoria (30 a 32 ATP´s por molécula de
glucosa) a tan sólo producir 2 ATP´s en la glucólisis anaerobia, haciendo uso del NADH para la
producción de ácido láctico

5.62. Manifestaciones clínicas y bioquímicas en pacientes con restricciones serias del

metabolismo aeróbico
Manifestaciones bioquímicas: si la restricción es generalizada, te da acidosis láctica
Manifestaciones clínicas: En un infarto muscular, Habrá dolor, restricción por el movimiento, si el
tejido muscula se destruye, libera mioglobina y la orina se ve marrón. En un infarto al corazón, habrá
dolor, una hipoperfusión, puede haber disnea (no se bombea todo lo que llega y ahí se queda),
descargas adrenérgicas. En un infarto cerebral puede haber convulsiones, pérdida de orientación,
inmovilidad en alguna extremidad

DEFICIENCIA DE ACIL-CoA DESHIDROGENASA DE CADENA MEDIA

Lipólisis en el tejido adiposo (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)
5.63. Participación de la triacilglicerol lipasa (lipasa sensible a hormonas) en la lipólisis
Cataliza el desdoblamiento de los TAG almacenados en glicerol y ácidos grasos libres, que pueden
posteriormente pasar a circulación. Es, por tanto, una enzima clave del suministro de ácidos grasos.
Esta lipasa sensible a hormonas, la activa cortisol y adrenalina, degrada los triacilgliceroles que
tienes en el tejido adiposo, y los va a mover a la sangre. Esta lipasa está en el adipocito, se activa
gracias a la PKA

5.64. Hormonas que activan la lipasa sensible a hormonas

Cortisol, adrenalina y glucagón. Principalmente adrenalina y glucagón, el cortisol lo hace en menor
medida.

5.65. Proceso de señalización intracelular iniciado por el glucagón y la epinefrina para la activación
de la triacilglicerol lipasa
El mecanismo ya lo conocemos, tanto el receptor adrenérgico como el del glucagón, está en la
membrana, ya que el glucagón es una hormona de naturaleza peptídica, y el glucagón es un
aminoácido, por lo tanto, no entran. Activan proteína G que termina activando la adenilato ciclasa,
No importa cuál sea el receptor, se activa la adenilato ciclasa, que convierte el ATP en AMPc. El
AMPc activa la PKA que fosforila a la lipasa sensible a hormonas, y eso la activa.
La lipasa fosforilada es activa y degrada ácidos grasos

5.66. Transporte en la sangre de los ácidos grasos liberados por el tejido adiposo
Como no se llevan bien con el agua, se unen a la albúmina en sangre
Los ácidos grasos liberados por el tejido adiposo, son transportados por la albúmina, si son de
cadena larga, los de cadena media y corta no requieren transportador, se van en la sangre

5.67. Principales tejidos que utilizan ácidos grasos libres y tipos celulares que no utilizan dichos
combustibles
Músculo, hígado y glándula mamaria lactante, los usan, aunque no para lo mismo.
El Cerebro no puede utilizar ácidos grasos (ya que no pueden atravesar la barrera
hematoencefálica), y los eritrocitos tampoco (no pueden usar ácidos grasos porque no tienen
mitocondrias), todos los demás sí pueden, ya sea en menor o mayor grado
Músculo, corazón, glándula mamaria lactante, el propio tejido adiposo y el hígado, consumen ácidos
grasos

Catabolismo de ácidos grasos (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)
5.68. Reacción de activación de los ácidos grasos
Para que los ácidos grasos se degraden, se tienen que activar, y esto se lleva en el citosol de los
tejidos que pueden degradar ácidos grasos. Pero en la mitocondria es donde verdaderamente se
degradan.
Ya vimos que el tejido adiposo tiene TAG (glicerol con 3 cadenas de ácidos grasos), dentro del tejido
adiposo, está la lipasa sensible a hormonas, que te libera los ácidos grasos, que se pegan a la
albúmina, que los transporta dentro de la sangre a los tejidos que lo necesitan (músculo
generalmente). El tejido los capta por transporte activo.
Para que se pueda degradar, obvio tiene que activarse

ACTIVACIÓN DEL ÁCIDO GRASO:

Agarras el ácido graso que llegó al citosol, y le pegas una CoA, mediante la enzima TIOQUINASA o
Acil-CoA sintetasa. Lo que vas a formar es Acil-CoA, para esta reacción, entra ATP que sale como
AMP + PPi, y requiere Mg como cofactor (notar que se usan los dos enlaces del ATP). La Acil-CoA ya
puede pasar la membrana mitocondrial externa. Ahora ya tienes Acil-CoA dentro, y ahí habrá una
enzima que va a tomar la Acil-CoA y le va a intercambiar la Acil-CoA por carnitina, y te forma Acil-
carnitina, esto lo hace una Acil-CoA-carnitina transferasa 1, (lo que le hizo fue quitarle la CoA y
pegarle una carnitina), por ende, te da acil-carnitina + CoA. En la MMI habrá otro transportador, que
va a meter acilcarnitina, y lo va a intercambiar por carnitina, y esta es una Acil-carnitina tranlocasa,
y así recuperas la carnitina que habías gastado en juntarla con la Acil-CoA

El problema es que la beta oxidación (la vía que degrada en la matriz mitocondrial a los ácidos
grasos, no reconoce Acil-carnitina, lo que reconoce es Acil-CoA, por lo tanto, tendremos la Acil
carnitina transferasa tipo 2, que toma la acilcarnitina + CoA y te da Acil-CoA + carnitina
5.69. Incorporación de los ácidos grasos a las mitocondrias
La región subcelular donde ocurre la combustión de los ácidos grasos, es en la matriz mitocondrial,
y los grupos Acil-CoA, pueden atravesar la MME mas no la MMI, por lo cual, deben utilizar un camino
indirecto para tener acceso a las mitocondrias. El sistema que utilizan, es el de carnitina, para lo
cual, son convertidos en grupos Acil-carnitina (ácido graso carnitina). Los grupos Acil-carnitina se
forman a partir de los grupos Acil-CoA por la enzima carnitina palmitoil transferasa I. La MMI tiene
una proteína traslocadora de los grupos Acil-carnitina, de manera que ingresa a la matriz
mitocondrial. Ya en este espacio, los grupos acilcarnitina vuelven a ser convertidos en grupos Acil-
CoA, para poder ser catabolizados. La enzima que interviene en este proceso de reversa, es la
carnitina palmitoil transferasa II (una isoenzima de la tipo I). La carnitina que se libera en esta
reacción, es traslocada hacia afuera de las mitocondrias por la misma proteína que trasloca los
grupos Acil-carnitina, que es un antiportador llamado Acil Carnitina Traslocasa.

-Dentro, la Acil-CoA se fusiona con carnitina, gracias a la acilcarnitinatransferasa tipo I que se

encuentra en la MME, y entonces, sale Acil-carnitina, y la CoA se sale de la reacción
-Metes acilcarnitina y a la par sacas carnitina, esto lo hace una Acil-CoA carnitina translocasa
-En la MMI se toma la Acilcarnitina y le pega un CoA, que saca Acil-CoA más carnitina, y ya tienes la
Acil-coa en la matriz mitocondrial
-La carnitina es un derivado de un aminoácido, es un gamma aminoácido, o sea el grupo amino no
está pegado al carbono alfa, sino al gamma

5.70. β-oxidación
Lo que sigue después de la activación es la beta oxidación. Es la vía metabólica que oxida los ácidos
grasos en las mitocondrias, y consiste en la degradación de los ácidos grasos a Acetil-CoA. Se trata
de un proceso cíclico, en el cual, en cada ronda se separan dos carbonos del ácido graso en forma
de una molécula de Acetil-CoA. Como es un proceso de óxido-reducción, cada ronda se acompaña
por la reducción de una molécula del cofactor NAD+ y una del cofactor FAD. No debe perderse de
vista, que los procesos catabólicos en el metabolismo energético, son procesos que reducen dichos
cofactores. Por cada vuelta de β-oxidación, se obtiene 1 NADH, 1 FADH2, 1 Acetil-CoA y 1 Acil-CoA
con 2 carbonos menos. EJEMPLO: El ácido esteárico de 18 carbonos, te da 9 Acetil-CoA, 8 NADH, y
8 FADH2, al dar 8 vueltas en la beta-oxidación. Por tanto, su rendimiento energético es de 122 ATP´s.

Entra un ácido graso del número de carbonos que quieras. Se empieza a degradar. Un ciclo, te va a
quitar dos, entra de 17, y al final, sale de 15, entra de 15 y sale de 13. Cada ciclo de beta-oxidación,
te forma 2 Acetil-CoA, el número de Acetil-CoA que te salen es el número de carbonos, entre dos,
menos 1
Por cada ciclo, obtienes 1 NADH, 1 FADH2 y un acetil-CoA, excepto en el último

La enzima Acil-CoA deshidrogenasa es muy importante. Esta enzima cambia dependiendo del ácido
graso que utilices, si es de cadena larga, media o corta. Entra un Acil-CoA y sale un Acil-CoA pero
con dos carbonos, o sea que si entra uno de 18, cuando da toda la vuelta en la beta oxidación, sale
uno de 16, los otros dos carbonos, los dos que te hacen falta están en el Acetil-CoA que se formó,
que es de 2 C´s, y cada vez que lo hagas, te va a dar 1 NADH y 1 FADH2
El número de Acetil-CoA´s que salen, es el número de carbonos dividido entre dos, sin embargo, el
número de cortes es el número de carbonos, divido entre dos menos uno, esto se debe a que del
último corte tú obtienes dos Acetil-CoA. Por cada corte obtienes un NADH y un FADH2, entonces, a
partir de un ácido graso de 18C´s, obtienes 8 FADH2 y 8 NADH, pero yo sé que cada Acetil-CoA que
entra al ciclo de Krebs, me va a dar 10 ATP´s, por lo tanto, por 9, aquí hay 90 ATP´s, igual yo sé que
cada NADH me da 2.5 ATP´s, y eso por 8 es 20 ATP´s, y cada FADH2 me da 1.5, eso son 12 ATP´s. El
ácido esteárico (18C´s) me da 90+20+12 = 122 ATP´s

Esto ya no es de examen, pero en el caso de un ácido graso de cadena impar, no pasa nada, nada
más que al final no tendrías un Acetil-CoA (2C´s), tendrías un ácido propiónico (3C´s), pero ese ácido
propiónico se va a convertir en succinil-CoA, que es intermediario del ciclo de Krebs, y tendrás 2
NADH menos y 1 GTP menos, o sea, los ácidos grasos de cadena impar, dan menos energía que los
de par

En un ácido graso de 8 carbonos, tendrás 4 Acetil-CoA, 3 NADH y 3 FADH2

En uno de 6, tendrías 3 Acetil-CoA, 2 NADH y 2 FADH2

5.71. Importancia de la utilización de la grasa en el ayuno largo

Provee una gran cantidad de energía por su catabolismo (9kcal/g), por tanto, mantiene activo el
metabolismo del músculo esquelético y cardíaco para evitar que se use gran cantidad de glucosa y
evitar que baje su concentración, y evitar que, como consecuencia, los eritrocitos y el cerebro sufran
un déficit energético, ya que ellos sólo tienen a la glucosa como principal fuente de energía.

En el postprandio hay glucosa para todos, hasta el músculo tendrá glucosa, cuando el músculo se le
acabe la glucosa de sus glucógenos, y no puede suplir sus requerimientos a partir de grasa, hay un
grave problema.
Es la forma en la que se va a mantener activo el aporte energético al músculo

En el ayuno largo, el cerebro consume una gran cantidad de energía, mientras esté funcionando la
glucogenólisis y la gluconeogénesis, más o menos se mantiene el aporte energético con el cerebro,
y los eritrocitos igual compiten por esa glucosa, pero cuando el glucógeno se acaba, hay problema,
porque entre cerebros y eritrocitos, ya no logras mantener el aporte energético sólo mediante la
gluconeogénesis, ya que ésta requiere muchas reacciones para sintetizar glucosa, y es difícil
mantener ese aporte energético, y entonces, los ácidos grasos que llegan al hígado, empiezan a
sintetizar cuerpos cetónicos, para ayudar a que el hígado siga tomando energía y que no todo sea
glucosa, entonces, quien mantiene realmente el aporte energético a largo plazo son los cuerpos
cetónicos que vienen de las grasas y aminoácidos como a nivel cerebro, a nivel muscular no hay otra
que grasas. Si el músculo entra en actividad física y empieza a robar glucosa, te desmayas.

Cuerpos cetónicos (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)

5.72. Vía cetogénica
-Es la formación de cuerpos cetónicos. Se lleva a cabo en las mitocondrias de los hepatocitos, con el
sustrato excedente de Acetil-CoA que se convierte en cuerpos cetónicos. Esta vía metabólica, se
activa exclusivamente en el hígado, en condiciones de carencia o insuficiente cantidad de insulina.
Los cuerpos cetónicos, salen de las mitocondrias hepáticas y del mismo hígado, para circular por la
sangre, y ser captados por otros tejidos capaces de utilizarlos enérgicamente

-Se lleva a cabo en la mitocondria del HEPATOCITO únicamente

-A la mínima pizca de insulina, la cetogénesis se detiene, es decir, fisiológicamente, está activo

cuando hay glucagón, adrenalina y cortisol

→Es una forma de rescatarte de la acidosis láctica, ya que el cuerpo está empezando a hacer mucho
metabolismo anaerobio debido a que no estás comiendo. Entonces para que no te mueras de una
acidosis láctica, el cuerpo agarra una Acetil-CoA y le agrega otro Acetil-CoA (que vinieron de la Beta-
oxidación). Si yo junto esos dos Acetil-CoA, hay una enzima mitocondrial que se llama CETOLIASA,
y eso los une, formando una aceto-acetil-CoA, y luego, hay otra enzima mitocondrial que se llama
HMG-CoA Sintasa, que forma 3-HMG-CoA, agarra otro Acetil-CoA que también viene de la Beta
oxidación, y también se lo pega, formando 3-HMG-CoA, y de ahí le quita Acetil-CoA, pero le quita
una distinta a la que le puso la sintasa, se lo quita por acción de la HMG-CoA Liasa para formar
¡¡acetoacetato!! →ESTE ES IMPORTANTE PORQUE ES EL 1ER CUERPO CETÓNICO EN FORMARSE

→De ahí, el acetoacetato, puede tomar dos rumbos. Por un lado, la beta-hidroxibutirato
deshidrogenasa, puede convertir el acetoacetato en betahidroxibutirato, para esto entra NADH y
sale NAD+. La otra opción, es que este acetoacetato, mediante una carboxilación no enzimática, se
convierta en acetona

-Como la acetona tiene un punto de fusión muy bajo, por eso su nivel en sangre es insignificante, y
se exhala por vía pulmonar, porque luego luego se vuelve gas y se saca a través de los pulmones

-Los cuerpos cetónicos también pueden dar energía. Los principales tejidos que usan esa energía es
el cerebro, el corazón y el músculo esquelético. El problema es que estos cuerpos cetónicos, caen
dentro de la familia de los ceto ácidos, y pueden ocasionar acidosis metabólica.

-En la diabetes mellitus tipo 1 se activa esta vía, lo que pasa es que es una enfermedad autoinmune,
en la que generas autoanticuerpos, en el caso de la DM1, detecta como extraños a las células beta
pancreáticas, eso hace que no tengas insulina, esto hace que, en periodos de inanición, el paciente
empiece a activar la formación de cuerpos cetónicos, y genera cetoacidosis diabética

5.73. Nombres de los cuerpos cetónicos

Acetoacetato y betahidroxibutirato (y se podría decir que la acetona también)

5.74. Tejido que produce los cuerpos cetónicos

Hepatocitos del hígado, específicamente en sus mitocondrias. Debido a un exceso de Acetil-CoA
proveniente de la oxidación de los ácidos grasos y el catabolismo de proteínas en el ayuno

5.75. Condiciones en que se activa la producción de cuerpos cetónicos

Ayuno largo, secreción de adrenalina, glucagón y cortisol, además de un exceso de Acetil-CoA en los
hepatocitos. También en condiciones en que el organismo no dispone de insulina, como el paciente
diabético tipo I que no ha sido diagnosticado, o bien, que ya ha sido diagnosticado, pero ha tenido
un mal apego al tratamiento, y la lipólisis en el tejido adiposo se activa en extremo, liberando
grandes cantidades ácidos grasos a la circulación.
También, en personas sanas, en el ayuno largo, se observa la respuesta antes mencionada, pero en
menor medida. En el hígado, se catabolizan grandes cantidades de ácidos grasos a Acetil-CoA, y
mucha de esa Acetil-CoA producida no se puede metabolizar por el ciclo de Krebs, ni por las vías
anabólicas, debido al déficit de insulina, es por ello que existe un excedente de Acetil-CoA que toma
la vía de síntesis de cuerpos cetónicos.

5.76. Importancia de los cuerpos cetónicos en el ayuno largo

Mantienen el aporte de energía al cerebro, sobre todo cuando ya se acabó la glucogenólisis, y la
gluconeogénesis no aguanta para darle glucosa a todos. Son una fuente de energía para el cerebro,
de esta forma, éste, no les quita gran cantidad de glucosa a los eritrocitos, que se produce en la
gluconeogénesis, para que así, los eritrocitos puedan llevar a cabo su metabolismo, porque
recordemos que los eritrocitos sólo usan glucosa como combustible, debido a la falta de
mitocondrias.

5.77. Relación entre cetonemia y acidosis metabólica

1La acetona no te da problemas de acidosis, pero el otro nombre del acetoacetato es ácido aceto-
acético, y el betahidroxibutirato, es el ácido betahidroxibutírico

Lo que te causa la acidosis es que al pasar de ácido a acetatoacetato, libera el H+ en el medio

Por cada Acetil-CoA salen 4 cuerpos cetónicos
La síntesis de cuerpos cetónicos, implica la formación de ácidos (ácido acetoacético y ácido
betahidroxibutírico) que liberan su H+ al medio, lo cual, provoca una acidosis metabólica cuando la
formación de cuerpos cetónicos en el hígado es excesiva, causando un descenso en la concentración
de HCO3, el principal amortiguador de hidrogeniones en sangre. El descenso de HCO3 sugiere el
diagnóstico de acidosis metabólica inducida por la formación de cuerpos cetónicos (cetoacidosis)

5.78. Reacciones que transforman los cuerpos cetónicos en acetil CoA (cetólisis)
El único tejido que sintetiza cuerpos cetónicos es el hígado. Tienes Acetil-CoA que se fusiona con
una Acetil-CoA, para formar acetoacetil-CoA mediante una tiolasa. Luego, la acetoacetil-CoA se une
a otra Acetil-CoA, y forma el 3-HMG-CoA mediante la HMG-CoA-sintasa. Esto es el inicio de la vía
del colesterol, si fuera colesterol, éste último se trasformaría en mevalonato por la HMG-CoA
reductasa, que es la reguladora, pero a esta la activa la insulina, por eso se va pal otro lado, y la
toma la HMG-CoA liasa, y la rompe, dejando el primer cuerpo cetónico, el acetoacetato, el 2do
cuerpo cetónico, se forma a partir del acetoacetato mediante la betahidroxibutirato
deshidrogenasa, que toma NADH y sale como NAD, y ya tienes al betahidroxibutirato, los dos
cuerpos cetónicos que existen. El acetoacetato puede sufrir una pérdida de un CO2, y formarte otro
cuerpo cetónico, pero que no te da problemas de acidosis, porque es volátil, y es la acetona.
Se activa cuando no hay insulina, en pacientes sanos es cuando hay ayuno prolongado, hay picos de
insulina que lo regulan

Los ácidos grasos de la beta oxidación, producen un montón de Acetil-CoA. El hígado, agarra 2, y los
une

Los tejidos que captan cuerpos cetónicos, los convierten en Acetil-CoA, la cual, entra al ciclo de
Krebs. Sólo la acetona no se metaboliza, ya que se excreta por la vía aérea dada su alta volatilidad.
El hígado no es capaz de utilizar cuerpos cetónicos debido a que no tiene la enzima “β-cetoacil-CoA
transferasa”. De igual manera, no lo hacen los tejidos o tipos celulares que no tienen o tienen muy
pocas mitocondrias.

5.79. Tejidos que utilizan cuerpos cetónicos

Por el cerebro y músculo principalmente. El hígado los hace, pero no los usa. Cuando el
hidroxibutirato llega a cerebro o a músculo, se transforma en acetoacetato, y éste se transforma en
acetoacetil-CoA mediante dos tipos de reacción, una donde interviene la succinil-CoA y otra donde
se gasta ATP, mediante la acetoacetil-CoA sintetasa, y justo esas dos últimas, no las tiene el hígado.
Una tiolasa rompe el acetoacetil-CoA en dos moléculas de Acetil-CoA que ya pueden entrar al ciclo
de Krebs.
Pero entonces, el cerebro es el principal tejido que utiliza cuerpos cetónicos, puede llegar a utilizar
hasta el 80% de cuerpos cetónicos sintetizados en el ayuno prolongado. El corazón, músculo y
corteza real también usan, pero en menor medida.
Deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena media (Texto del caso)
5.80. Etiología de la deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena media
Esta enzima no es parte de la síntesis de ácidos grasos, es parte de la beta oxidación, si no puedes
degradar acetil-coa de los ácidos grasos en ayuno, no podrás formar acetoacetato y
betahidroxibutirato, y tendrás algo similar a una hipoglucemia

De cadena media es porque la primera reacción de la beta oxidación, no la hace la misma enzima
siempre va cambiando, porque al degradar los ácidos grasos, la cadena va cambiando, hay 3 enzimas
(cadenas cortas, medias y largas). Eso quiere decir, que, si tienes 20 carbonos, te degrada y se para
hasta que llega a 12

Es una enfermedad de naturaleza autosómica recesiva, por ende, lo tuviste que haber heredado de
ambos padres, para que tú seas homocigoto. Entonces, la etiología es genética

5.81. Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de

cadena media
Manifestaciones bioquímicas: Hipoglucemia no cetogénica, debido a que no hay suficiente Acetil-
CoA para la síntesis de cuerpos cetónicos, a pesar de la ausencia de insulina, acidosis por
acumulación de lactato por hipoxia (falta de combustibles en el músculo)

Manifestaciones clínicas: Como habrá hipoglucemia, el paciente referirá debilidad, descarga

adrenérgica por la hipoglucemia, alteración del estado mental, déficit neurológico, falta de energía.
Suele desencadenarse por estrés significativo (adrenalina y cortisol), en el ejercicio extenuante o en
un ayuno largo. La acumulación de ácidos grasos de cadena media, dañan al hígado, lo que inhibe
la gluconeogénesis y eleva las aminotransferasas

Los eritrocitos sólo consumen glucosa, no pueden degradar cuerpos cetónicos, porque su
degradación se lleva a cabo en la mitocondria, por ende, si la beta oxidación no funciona de manera
óptima, lo único que te mantiene vivo es la gluconeogénesis, pero los eritrocitos tienen el mismo
GLUT que el cerebro, los eritrocitos ganan y eso es lo que causa las alteraciones neurológicas. El otro
problema lo tendrá el hígado, la coenzima A tiene fosfatos, y realmente tienes un producto
fosfatado, tienes un Acil-CoA que se está acumulando, y mata a las células, por eso se incrementan
las transaminasas, la proteína C reactiva te habla de inflamación, porque vas a tener un tipo de
hepatitis metabólica. La acidosis que se presenta en el paciente es por el estado de hipoxia, que
conlleva a la acumulación de lactato, porque literalmente los músculos son tan débiles que ya no
pueden ni respirar

5.82. Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena media

Diagnóstico: Paciente en ayuno prolongado cae en hipoglucemias, ácidos grasos de cadena media
acumulados como octanoil carnitina (8C´s). La primera reacción de la β-oxidación es catalizada por
la acil CoA deshidrogenasa, pero en realidad no es una enzima, sino una familia de enzimas, cada
una especializada en ácidos grasos (acil CoA) de diferentes tamaños. Se han descrito enzimas cuyos
sustratos son ácidos de cadena muy larga, larga, media y corta. La única capaz de actuar con el ácido
de 8 carbonos (octanoico) es la acil CoA deshidrogenasa de cadena media. Cuando está deficiente
esta enzima no hay forma de integrar al ácido octanoico (derivado de los ácidos de cadena larga) a
la β-oxidación. El ácido octanoico termina produciendo octanoil carnitina, que se acumula junto con
otros ácidos de cadena media, de lo cual resulta la lesión hepática que evidenció el incremento de
la alanina aminotransferasa sérica en la paciente. El daño hepático inhibe la gluconeogénesis.

En la persona sana el ayuno prolongado va asociado con el uso de los ácidos grasos, la producción
de acetil CoA y a partir de ésta, de cuerpos cetónicos. Sin embargo, en pacientes con deficiencia de
acil CoA deshidrogenasa de cadena media, la β-oxidación no culmina eficazmente con la producción
de acetil CoA y por lo tanto no se producen cantidades importantes de cuerpos cetónicos. La
situación metabólica obliga a una sobreutilización de glucosa, causa de la hipoglucemia.

Tratamiento: Evitar ayunos muy prolongados, situaciones de estrés y/o situaciones que lleven a
elevaciones de adrenalina y cortisol. Además, se administra carnitina, con el objetivo de que se
obligue a los ácidos grasos a entrar a las mitocondrias, ya que éstas tienen un recambio en caso de
tener daño, de esta forma, se reduce el daño celular a los hepatocitos, debido a que, al tener la CoA,
se presenta acumulación de productos fosfatados en el citosol, siendo la causa del daño hepático.

CETOACIDOSIS ASOCIADA CON DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS

EN UNA MUJER LACTANTE NO DIABÉTICA
Síntesis de lactosa en la glándula mamaria (Documento complementario: Síntesis de lactosa en
la glándula mamaria)

5.83. Monosacáridos que estructuran la lactosa

Galactosa y glucosa

5.84. Origen de la galactosa necesaria para la síntesis de lactosa

a) Que provenga de la dieta
b) La otra vía que te permite obtener esta galactosa es su síntesis a partir de glucosa, que a partir
de UDP-Glucosa te forma UDP-Galactosa mediante la enzima UDP-Galactosa-4-epimerasa
(galactosa sintasa)

5.85. Efecto de la producción de lactosa en la glándula mamaria sobre la glucemia

La disminuye, ya que el hígado, está utilizando gran parte de la glucosa que recibe, para la formación
de Galactosa por la UDP-Galactosa-4-epimerasa, por lo tanto, en un ayuno muy prolongado, la mujer
lactante tiene mayor probabilidad de sufrir una hipoglucemia.
Regulación de la glucemia (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)
5.86. Concepto de glucemia y valores normales
La glucemia es el total de glucosa presente en sangre
Sus valores normales van de 55-100mg/dL

5.87. Efectores hormonales para la secreción de insulina indicando el más importante

La insulina se secreta simplemente porque la glucosa aumenta, el páncreas tiene GLUT2, y si entra
algo de glucosa al páncreas, significa que los niveles de glucosa son altos, y ahí se secreta la
insulina
No debe haber glucagón, adrenalina y cortisol. Por ende, concluimos que el principal efector es la
hiperglucemia

5.88. Acción de la insulina sobre la glucemia

La disminuye, la insulina es hipoglucemiante

5.89. Acción del glucagón, la epinefrina y el cortisol sobre la glucemia

La aumentan, por estímulo de la glucogenólisis y la gluconeogénesis

Cetoacidosis por dieta BCAG (Texto del caso)

5.90. Patogenia de la cetoacidosis en el paciente con dieta BCAG
Al haber un bajo consumo de hidratos de carbono, se disminuye la insulinemia, lo que lleva a que
se activen las vías inducidas por el ayuno, además, de que las grasas entran a la β-oxidación,
formando gran cantidad de Acetil-CoA, que se irá a síntesis de cuerpos cetónicos, causando la
cetoacidosis.
Una dieta baja en carbohidratos, hace que no produzcas insulina, aunque haya grasas y proteínas
en el postprandio. Al no haber insulina, no hay quien detenga la síntesis de cuerpos cetónicos. Estos
cuerpos cetónicos se forman a partir de los aa y de las grasas de la dieta. Muchos de esos aa van a
gluconeogénesis para sintetizar glucosa, pero dentro de ellos, hay varios aa cetogénicos. Las grasas
sólo le van a aportar energía al músculo y al hígado ¿pero entonces, que hará el hígado con tantas
grasas? Empezará a hacer cuerpos cetónicos y puede caer en una cetoacidosis

Estas dietas no son para cualquier persona, el principal efector de la síntesis de insulina es la
hiperglucemia, si no consumes carbohidratos, tu glucemia será baja, por ende, no están activos los
sistemas para formar ácidos grasos, colesterol y TAG, por ende, ¿qué va a hacer el músculo con las
grasas? Las usa como fuente de energía, y ¿el hígado que hace con las grasas? Las usa como fuente
de energía, y como no hay insulina las convierte en Acetil-CoA, pero cuando ya se cumplió el
requerimiento energético, los manda a síntesis de cuerpos cetónicos.
Con respecto a las proteínas, el músculo para poder tomarlas, debe haber insulina, por ende, el
músculo no puede tomar aa, el único que los puede tomar es el hígado, y ¿qué hace el hígado con
los aminoácidos? A los esenciales no les hace nada, los deja pasar, usa los no esenciales para hacer
proteínas, pero la síntesis de proteínas es inducida por la insulina, entonces no hace tantas
proteínas, sólo las necesarias, el resto las va a catabolizar, los glucogénicos se van a la
gluconeogénesis, los glucocetogénicos forman glucosa y cuerpos cetónicos, dependiendo a que
parte de la vía entren. Los cetogénicos, como lisina y leucina sólo van a síntesis de cuerpos cetónicos.
Ahora ya entiendes que los dos alimentos que consumes, te generan dos tipos de productos, o
glucosa o cuerpos cetónicos, por eso hay riesgo de cetoacidosis, ya que el hígado no se detiene.

5.91. Tratamiento de la cetoacidosis en el paciente con dieta BCAG

Dar hidratos de carbono y administrar insulina en bajas dosis, para la inhibición de la vía cetogénica,
ya que el estímulo para la síntesis de insulina está intacto, se puede administrar vitaminas del
complejo B, para que el complejo piruvato deshidrogenasa actúe de la forma esperada por la
infusión de glucosa por vía IV

INTOXICACIÓN POR METANOL

Metabolismo del etanol (Documento complementario: Metabolismo del alcohol)
5.92. Catabolismo del etanol como una función principalmente hepática
La concentración de alcohol en la sangre, depende de la cantidad ingerida, la velocidad de absorción
y la tasa de oxidación. Aunque existe actividad de alcohol deshidrogenasa en el estómago, el
principal órgano que metaboliza alcohol, es el hígado, que tiene la mayor actividad de los sistemas
más importantes para la oxidación del alcohol: la alcohol deshidrogenasa y el sistema para la
oxidación de etanol dependiente de citocromo p450. El daño hepático, reduce la oxidación de
alcohol. Los peroxisomas contienen catalasa, que es una enzima que también oxida etanol a
acetaldehído, pero para este efecto, se requiere de peróxido de hidrógeno, y debido a que esta
sustancia se produce en cantidades minúsculas bajo condiciones normales, hace que el
metabolismo del alcohol por esta vía, sea insignificante.

5.93. Oxidación del etanol a acetaldehído mediante alcohol deshidrogenasa

La primera etapa del metabolismo general del alcohol, consiste en la transformación del alcohol en
acetaldehído, por catálisis de la alcohol deshidrogenasa, principalmente en el hígado, se lleva a cabo
en el CITOSOL. La reacción está acoplada a la reducción del cofactor NAD+ que sale como NADH+H.

5.94. Sistema para la oxidación de etanol (MEOS, p450) y su importancia en la oxidación del etanol
a acetaldehído
Los citocromos p450 son una familia de hemoenzimas involucradas en la oxidación de esteroides,
ácidos grasos y gran cantidad de xenobióticos. Existen muchas isoformas de este sistema oxidativo
presente en el retículo endoplásmico. La isoforma CYP2E1 es la que más interviene en la oxidación
del etanol a acetaldehído. Su Km para el etanol, es de 10 mM, es decir, 10 veces mayor a la de la
alcohol deshidrogenasa. A baja concentración de alcohol, la participación de CYP2E1 puede ser de
sólo el 10% de la capacidad total del hígado para oxidar etanol. Su participación, aumenta con
concentraciones de alcohol crecientes en la sangre, pero el efecto no se debe sólo a su Km alta, sino
a que estos sistemas oxidantes son inducibles por el sustrato, un diseño útil para ser más eficiente
en la desintoxicación de xenobióticos, de tal manera, que los niveles del CYP2E1 aumentan con el
consumo crónico de alcohol.

5.95. Oxidación del etanol a acetaldehído mediante catalasa

Si se supera el sistema anterior, entra el 2do mecanismo, el sistema de los peroxisomas, y a ellos
llega etanol, y se convierte en acetaldehído, pero no será por la alcohol deshidrogenasa, será por la
catalasa, y lo que necesita es que entre agua oxigenada (H2O2), es decir, peróxido de hidrógeno, y
sale H2O, el resto de las reacciones (las de la mitocondria) son las mismas, no cambian, sólo cambia
la primera reacción

RESUMEN
PRIMERO
1. El primero que va a funcionar, es que cuando tú consumes etanol, éste se va a convertir
acetaldehído. Esto ocurre en el citosol y lo hace la enzima alcohol deshidrogenasa. Entra
NAD+ y sale NADH
2. El acetaldehído entra al hígado y se convierte en acetato o ácido acético. Esto ocurre en la
mitocondria. Esto lo hace la aldehído deshidrogenasa. Entra NAD+ y sale NADH
3. Dentro de la misma mitocondria, se va a convertir el acetato en Acetil-CoA mediante la
Acetil-CoA sintetasa. Entra ATP y sale AMP + PPi

Este sistema está sobre todo en el aparato digestivo (estómago, intestino) y el hígado en grandes
cantidades. Pero, por ejemplo, en hombres, la enzima funciona mejor que en mujeres, y los hombres
tienen mayor cantidad de dicha enzima.

SEGUNDO
Si se supera el sistema anterior, entra el 2do mecanismo, el sistema de los peroxisomas, y a ellos
llega etanol, y se convierte en acetaldehído, pero no será por la alcohol deshidrogenasa, será por la
catalasa, y lo que necesita es que entre agua oxigenada (H2O2) y sale H2O, el resto de las reacciones
(las de la mitocondria) son las mismas, no cambian, sólo cambia la primera reacción

TERCERO
El último mecanismo es muy importante cuando consumes grandes cantidades de alcohol, ya que
los dos anteriores se saturan muy rápido. Este igual convierte el etanol en acetaldehído, pero se
lleva a cabo en los microsomas hepáticos (citocromo P 450), que realmente es un sistema que se
encarga de eliminar toxinas. Para esta reacción, entra NADPH y sale NADP+, y requiere que le
aportes O2, y, por ende, va a sacar H2O. Esta reacción la lleva a cabo la CYP2E1. También se conoce
como sistema MEOS (sistema microsomal oxidativo del etanol). Las otras dos reacciones también
son idénticas
5.96. Destino metabólico del acetaldehído en personas sanas
La mayor parte del acetaldehído se oxida en el hígado en condiciones normales, siendo poca la
cantidad que pasa a la circulación. Se oxida a acetato mediante la enzima aldehído deshidrogenasa,
que ocupa NAD+ y saca NADH. Aunque existen varias formas de la aldehído deshidrogenasa en el
hígado, la que más actúa en la oxidación de acetaldehído a acetato es una isoenzima mitocondrial
de baja Km, la cual metaboliza casi todo el acetaldehído en los hepatocitos, de manera que este
metabolito casi no sale a la sangre. Sin embargo, en el paciente alcohólico la actividad de esa enzima
es menor, quizá porque se produce en menor cantidad o porque se desarrolla afección mitocondrial,
y entonces el nivel circulante del acetaldehído es elevado.
El mecanismo de acción de algunos medicamentos que producen aversión al alcohol, como el
disulfiram, es la inhibición no competitiva de la aldehído deshidrogenasa, con lo cual la ingestión de
alcohol hace que se acumule el acetaldehído, produciendo una variedad de efectos desagradables,
como náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración y vasodilatación. Algunas personas, usualmente
asiáticos, tienen una aldehído deshidrogenasa mitocondrial inactiva, por efecto de una mutación
que reduce mucho la afinidad de la enzima por el NAD+. Estas personas presentan niveles 5 a 20
veces mayores de acetaldehído si ingieren alcohol, en comparación con las personas que tienen la
enzima normal. Si son homocigotos, son personas virtualmente abstemias y tienen un riesgo muy
bajo de desarrollar alcoholismo.
El acetaldehído es una sustancia muy reactiva y al reaccionar con proteínas (aductos de
proteínas), puede inhibir sus funciones o despertar reacción inmunológica contra ellas.

5.97. Destinos metabólicos del acetato producido en el hígado a partir de alcohol

En la tercera etapa, mucho del acetato se libera a la circulación desde el hígado y es metabolizado
en tejidos periféricos convirtiéndose en acetil CoA mediante la Acetil-CoA sintetasa, dicho
metabolito también se produce a partir de los carbohidratos, la grasa y las proteínas, pudiendo por
lo tanto terminar metabolizándose a CO2, ácidos grasos, cuerpos cetónicos y colesterol,
dependiendo del estado energético y de las condiciones nutricionales y hormonales.

5.98. Significado de la relación NAD+/NADH

Si tienes mucho NAD+, significa que hay un déficit energético

5.99. Efecto del metabolismo de cantidades importantes de alcohol sobre la relación NAD+/NADH
La reduce, debido al aumento de NADH por acción de las enzimas deshidrogenasas, por lo tanto,
hay mucha energía

5.100. Efecto del metabolismo del alcohol sobre la glucólisis, la producción de lactato, el ciclo de
Krebs, la β-oxidación y la gluconeogénesis en el hígado
Debido a que el metabolismo del alcohol, reduce NAD+, el consumo de dicha sustancia, reduce el
valor de la relación NAD+/NADH, lo cual, tiene efectos profundos en el metabolismo de sustancias
que requieren NAD+ o que son inhibidos por NADH.
Debido a que la alcohol deshidrogenasa se encuentra en el citosol, en este espacio, el valor de la
relación NAD+/NADH es bajo con el consumo de alcohol, lo cual, afecta la reacción de
interconversión entre piruvato y lactato, polarizándola hacia la producción de lactato. El exceso de
NADH inhibe la glucólisis, vía metabólica que ocurre en el citosol.

La aldehído deshidrogenasa se encuentra principalmente en las mitocondrias, y el consumo de

alcohol provoca una baja de la relación NAD+/NADH en el interior de las mitocondrias, lo cual,
promueve la conversión de acetoacetato a β-hidroxibutirato, y de oxalacetato a malato-

En la matriz mitocondrial, el exceso de NADH inhibe la piruvato deshidrogenasa, el ciclo de Krebs y

la β-oxidación. También se inhibe la gluconeogénesis, ya que es una vía que se lleva a cabo tanto en
el citosol como en la mitocondria.
5.101. Acciones tóxicas del acetaldehído
Cuando se acumula el acetaldehído, produce una variedad de efectos desagradables, como náuseas,
vómitos, taquicardia, sudoración y vasodilatación. También, causan mutaciones en ADN, ya que
metilan el ADN, es decir, cambian la conformación de las proteínas al unirse a los grupos amino (al
cambiar conformación pierden su función), al dañar las proteínas citosólicas y mitocondriales,
induce a la célula a apoptosis (más importante en neuronas y hepatocitos) causando poco a poco el
tejido fibrótico. Al dañar el ADN provoca cáncer. El acetaldehído es el responsable de la resaca.

5.102. Importancia de las lanzaderas de glicerol-fosfato y aspartato/malato en el metabolismo del

etanol
El sistema del alcohol deshidrogenasa, produce grandes cantidades de NADH en el citosol, para que
ese NADH se vaya a la mitocondria, es necesario el uso de la lanzadera. Cuando la glucosa se quiere
transformar, el etanol ya lo hizo y ya se llevó todo el NADH, y no te aporta nada de nutrientes, sólo
energía, te da kcal vacías, pero ahora ya está todo jodido porque ya consumiste glucosa, eso hará
picos de insulina más grandes que duran más tiempo, y como mucho del acetil-CoA del etanol suple
los requerimientos energéticos, la glucosa se va a síntesis de ácidos grasos y colesterol, por eso se
dice que se genera como una desesperación metabólica. El paso de glucosa a Acetil-CoA se hace
mediante 13 reacciones, el etanol sólo necesita 3

5.103. Sistema CYP2E1, funciones, importancia con relación al metabolismo del alcohol
Lleva a cabo transformación de metabolitos en el hígado, tiene una Km muy baja, por lo tanto, es el
sistema más eficiente para metabolizar etanol, y se satura en menor medida. Requiere el uso de las
vías de las pentosas fosfato, para que entre NADPH y salga NADP+.

5.104. Interacciones del metabolismo del alcohol y de medicamentos que son oxidados por CYP2E1
Muchos medicamentos, o toxinas, son eliminadas por el citocromo P 450, mediante a enzima
CYP2E1, pero como el etanol lo toma primero, entonces, todas las toxinas aumentan su vida media,
por eso muchos pacientes terminan intoxicándose con su medicamento por consumir alcohol. Un
medicamento que se tuvo que haber eliminado en 6 horas, tarda ahora 10, y si a las 6 te tomas otra
vez tú tableta, te vas intoxicando

También puede ser que el medicamento gane, e impida el metabolismo del etanol, grandes
cantidades de etanol en sangre, deprimen al SNC. El peor de los casos es que no inhiba a la alcohol
deshidrogenasa, si no, que se empiece a acumular acetaldehído, y en una de esas le da cáncer.

5.105. Mecanismo de acción del disulfiram como fármaco que produce aversión contra el alcohol
El mecanismo de acción de algunos medicamentos que producen aversión al alcohol, como el
disulfiram, su mecanismo de acción es una inhibición no competitiva de la aldehído deshidrogenasa
(Km se queda igual y la Vmax disminuye), con lo cual, si se ingiere alcohol, hace que se acumule al
acetaldehído, produciendo los efectos ya mencionados.

5.106. Concepto y caracterización de la inhibición no competitiva

La Km se queda igual y la Vmax disminuye, ya que el sitio catalítico no funciona

Intoxicación por metanol (Documento complementario: Intoxicación con metanol)

5.107. Metabolismo del metanol
El metanol por sí mismo no es tóxico, pero el hígado lo transforma en formaldehído y luego en ácido
fórmico a través de las enzimas que oxidan normalmente al etanol, es decir, alcohol deshidrogenasa
y aldehído deshidrogenasa, respectivamente. El ácido fórmico se oxida posteriormente a dióxido de
carbono y agua a través de un sistema enzimático que utiliza tetrahidrofolato. Sin embargo, este
proceso es muy lento, y da lugar a que se acumulen grandes cantidades de ácido fórmico.

5.108. Causa de la acidosis metabólica en la intoxicación por metanol

El ácido fórmico, es la sustancia responsable de la acidosis que se produce, y el principal promotor
del daño visual relacionado. El ácido fórmico, también puede inhibir la actividad mitocondrial, y
entonces, los tejidos con metabolismo aeróbico catabolizan la glucosa anaeróbicamente,
produciendo ácido láctico, con lo que se agudiza la acidosis metabólica. Se cree que la pérdida de la
visión, se debe a la afección mitocondrial en el nervio óptico, manifestándose primero por flashes
de luz y visión borrosa.
Entonces, la causa es el ácido fórmico que se acumula debido a que el metabolismo del metanol es
muy lento, y la conversión de piruvato a lactato al estar detenidas las vías al estar los cofactores
reducidos.

5.109. Efectos clínicos de la intoxicación por metanol

Al inicio los síntomas de intoxicación con metanol, son similares a los de la intoxicación con etanol,
frecuentemente con desinhibición (nada te da pena ni miedo alv sin miedo al éxito) y ataxia.
Después de un periodo de latencia, los pacientes pueden desarrollar dolor de cabeza, náusea,
vómito y dolor epigástrico. Diversos signos se relacionan con la acidosis, como la taquicardia y la
taquipnea, hipertensión y alteración del estado mental del paciente. La ingestión de grandes
cantidades de metanol, produce depresión de la contractilidad cardíaca, lo cual, anuncia el colapso
circulatorio, pudiendo presentarse arritmias o insuficiencia cardíaca. La afección neurológica puede
evolucionar rápidamente a embotamiento y coma, pudiendo también presentarse convulsiones,
siendo común la pérdida total de la visión como secuela de la intoxicación. En hasta 2/3 de los
pacientes intoxicados con metanol, se ha documentado pancreatitis hemorrágica.
5.110. Tratamiento de la intoxicación por metanol, incluyendo la acidosis metabólica, la restricción
en el metabolismo del metanol y la hemodiálisis
El abordaje terapéutico inicial consiste en asegurar permeabilidad de vías aéreas y corrección
hidroelectrolítica. La acidosis, puede requerir administración de bicarbonato. Para impedir que el
metanol siga metabolizándose, y produciendo ácido fórmico, se utiliza infusión de etanol, que
compite favorablemente con el metanol para ser metabolizado por la alcohol deshidrogenasa
hepática. También puede utilizarse fomepizol, que es un inhibidor competitivo sintético de la
alcohol deshidrogenasa. La afinidad de la enzima humana por dicho fármaco, es 80 000 veces mayor
a la que tiene por el metanol y 8 000 veces mayor a la correspondiente al etanol. La eficacia de
fomepizol es máxima si se usa muy pronto después de la ingestión del metanol (medicamento muy
caro).

Otro componente del abordaje terapéutico de la intoxicación por metanol es la hemodiálisis, a

través de la cual, se eliminan del cuerpo tanto el metanol como el ácido fórmico. Está indicada
cuando la concentración sérica de metanol es superior a 20 mg/dL, cuando aparecieron ya las
afecciones visuales o cuando la acidosis no remite al tratamiento con bicarbonto.

MIOPATÍA MITOCONDRIAL QUE SE PRESENTA COMO

FIBROMIALGIA
Cadena respiratoria (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)
5.111. Localización de la cadena respiratoria
La cadena respiratoria se localiza en la membrana mitocondrial interna, que tiene una superficie
muy considerable debido a las invaginaciones que presenta, formando las crestas mitocondriales.

5.112. Estructura general de la cadena respiratoria

Las partículas que en realidad llevan energía en los hidrógenos, son los electrones. La cadena
respiratoria, se encuentra organizada en 4 complejos, y todos están integrados a la membrana
mitocondrial interna. Cada complejo, está formado por una serie de proteínas que transportan
electrones mediante sus grupos prostéticos. Los cuatro complejos se encuentran independientes
entre sí, y el paso de electrones entre ellos, se lleva a cabo por sustancias acarreadoras, como son
la ubiquinona o coenzima Q y el citocromo C

5.113. Estructura y función general de los complejos de la cadena respiratoria

Complejo I (NADH deshidrogenasa): Cuenta con 46 proteínas, cataliza la transferencia de electrones,
desde NADH hasta la UQ (ubiquinona o coenzima Q). Las principales fuentes de NADH son varias
reacciones del ciclo de ácido cítrico y la oxidación de ácidos grasos. Es el complejo más grande de la
membrana interna, y, además, cuenta con una molécula de FMN (flavín mononucleótido), contiene
varios centros hierro-azufre, la transferencia de electrones a través del complejo I va acompañado
por el movimiento de protones desde la matriz a través de la MMI al interior del espacio
intermembrana. Transfiere 4H+ al espacio intermembrana.
Complejo II (succinato deshidrogenasa): Consta principalmente de la enzima del ciclo del ácido
cítrico succinato deshidrogenasa y dos proteínas hierro-azufre. Este complejo participa en la
transferencia de electrones, desde succinato hasta la coenzima Q. Contiene también un FAD unido
covalentemente. También ceden electrones a la coenzima Q o UQ

Complejo III (citocromo C reductasa): Transfiere los electrones desde la coenzima Q reducida
(UQH2) al citocromo C. Contiene dos citocromos de tipo b, un citocromo c1 (citocromo C1) y un
centro hierro-azufre. Los citocromos, son un conjunto de proteínas de transporte de electrones, que
contienen un grupo prostético hemo, semejante a los de la hemoglobina y la mioglobina. Transfiere
4 H+ al espacio intermembrana

Complejo IV (citocromo oxidasa): Es un complejo proteínico que cataliza la reducción de cuatro

electrones del oxígeno para formar agua. El complejo que atraviesa la membrana, puede contener
entre seis y trece subunidades. Puede contener también, dos átomos de cobre, además de los
átomos de hierro del hemo de los citocromos a y a3. Se forman dos moléculas de agua. Transfiere
2 H+ al espacio intermembrana.

5.114. Función general de la cadena respiratoria

La cadena respiratoria, transporta los electrones que recibe a partir del NADH y FADH2 a través de
los componentes de los complejos. Los electrones del NADH se transportan a través de todos los
componentes del complejo I, pasan luego a la coenzima Q, y ésta, los lleva al complejo III. Una vez
que se transfieren a través de todos los componentes del complejo III, pasan al citocromo C, que los
lleva al complejo IV. Después de pasar por todos los componentes del complejo IV, pasan al oxígeno.
En cambio, los electrones que recibe la cadena respiratoria del FADH2, pasan por el complejo II, y
luego pasan al complejo III mediante la coenzima Q, para luego pasar al complejo IV mediante el
citocromo C, y finalmente llegan al oxígeno. La energía que llevan los electrones al entrar a la cadena
respiratoria la liberan durante su trayecto a lo largo de ella, y al llegar al oxígeno, la han perdido
toda.
5.115. Participación del NADH y del FADH2 en la cadena respiratoria
La función de los cofactores reducidos, es llevar hidrógeno a la cadena respiratoria, presente en la
membrana mitocondrial interna, donde su procesamiento libera la energía que portan, la cual, se
utilizará para la producción de ATP

5.116. Efecto del transporte electrónico sobre la translocación de protones

La energía que pierden los electrones a su paso por la cadena respiratoria, promueve la traslocación
de hidrogeniones de la matriz mitocondrial hacia el espacio intermembrana, creando un gradiente
electroquímico de hidrogeniones que es impulsada por la energía de los electrones que recibe de
los cofactores reducidos. Los complejos I, III y IV bombean hidrogeniones a la matriz mitocondrial.
El complejo II no tiene reacciones lo bastante exergónicas como para bombear hidrogeniones.
Requieres el transporte de electrones para poder pasar protones de la matriz hacia el espacio
intermembrana

5.117. Importancia del oxígeno en el funcionamiento de la cadena respiratoria

Permite el funcionamiento de la cadena respiratoria, sin éste, no funciona. Al añadir ADP a un
sistema mitocondrial in vitro, se observa que aumenta el consumo de oxígeno. El consumo de
oxígeno es un índice del transporte electrónico, puesto que los electrones se combinan con el
oxígeno al terminar su trayecto en la cadena respiratoria. Cuando las mitocondrias han producido
ATP a partir del ADP añadido, el consumo de oxígeno regresa a su nivel basal, demostrando que el
transporte electrónico no ocurre, a no ser que haya una concentración de ADP elevada, lo cual, es
un signo de requerimiento energético. Requieres al oxígeno para que se lleven los electrones que
quedan en el complejo IV, para que la cadena respiratoria siga funcionando.

Fosforilación oxidativa (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)

5.118. Concepto de fosforilación oxidativa
Se denomina fosforilación oxidativa a la reacción ADP + Pi → ATP utilizando la energía del gradiente
electroquímico de hidrogeniones que se forma a los lados de la membrana mitocondrial interna por
efecto del transporte electrónico.

5.119. Localización y participación de la ATP sintasa en la síntesis de ATP

El acoplamiento de la energía útil, derivada de la actividad de la cadena respiratoria a la síntesis de
ATP, ocurre en el interior de un complejo multiproteínico, conocido como ATP sintasa, que se
encuentra en la membrana mitocondrial interna, al igual que los complejos de la cadena
respiratoria, se encuentra al final de ésta.
La ATP sintasa tiene una parte que atraviesa la membrana mitocondrial interna, llamada F 0, que
tiene un canal a través del cual, pueden fluir los hidrogeniones, desde el espacio intermembrana
hacia la matriz mitocondrial. La parte globular de la ATP sintasa, se llama F 1, es la catalítica y se
encuentra en la matriz mitocondrial.
5.120. Relación entre la fosforilación oxidativa y el transporte electrónico
Los hidrogeniones pasan del espacio intermembrana hacia la matriz mitocondrial por gradiente de
concentración a través de F0, y al pasar, provocan la rotación de F0. Esta rotación a su vez, provoca
cambios conformacionales en las 3 subunidades beta, de manera que cada subunidad va pasando
por cada una de las etapas:
1. Captación de ADP y Pi
2. Combinación de sustratos y formación de ATP
3. Liberación de ATP a la matriz mitocondrial.
El transporte de electrones, crea el gradiente de H+ para que se lleve a cabo la fosforilación
oxidativa, el transporte se lleva a cabo en la cadena respiratoria. Los protones que fueron enviados
al espacio intermembrana, gracias al transporte de electrones, es la energía por gradiente que se
requiere por la ATP sintasa para liberar el ATP, sintetizarlo no requiere energía, lo que requiere
energía es liberarlo

5.121. Transducción de la energía desde los cofactores NADH y FADH2 hacia el ATP
Por cada 3 H+ que regresan a la matriz mitocondrial por F0, se produce una molécula de ATP. La
síntesis de ATP depende del ingreso de ADP y Pi al interior de las mitocondrias. El ADP entra por la
ATP/ADP Traslocasa, y el Pi por el acarreador de fosfato. Este último utiliza un H+ para incorporar al
fosfato en forma electroneutra. Entonces, la producción de una molécula de ATP requiere el retorno
de 4 H+ provenientes del espacio intermembranal, a la matriz mitocondrial. Por cada par de
electrones de un NADH+H, la cadena respiratoria trasloca 10H+, y forma 2.5 ATP´s. Por cada par de
electrones de FADH2, sólo se traslocan 6 H+ y se forman 1.5 moléculas de ATP
→SE TRANSFIERE ENERGÍA POTENCIAL
5.122. Cantidad de ATP formado a partir de cada NADH y cada FADH 2 que procesan la cadena
respiratoria y la fosforilación oxidativa
NADH+H: 2.5 ATP´s
FADH2: 1.5 ATP´s

5.123. Concepto de la relación P/O

Por cada NADH que metiste, se bombean 10 protones, y 1 ATP para poderse formar requiere 4H+,
y 10 entre 4 nos da 2.5ATP´s. A eso se le llama relación P/O. La O sale del complejo 4, que tiene el
par de electrones, que se los transfiere a un ÁTOMO de oxígeno que entra y toma los protones y
sale como O2-, y éste reacciona con 2H+ que hay en el medio, y sale como agua. Por eso decimos
que: Glucosa + O2 = CO2 + H2O

5.124. Comparación entre fosforilación oxidativa y fosforilación a nivel de sustrato

Fosforilación oxidativa es si interviene la enzima ATP sintasa, si formas ATP y no es mediante la
enzima ATP sintasa, entonces se llama fosforilación a nivel de sustrato, y esto lo vimos en el ciclo de
Krebs y en la glucólisis

5.125. Control respiratorio

Los electrones no fluyen por la cadena respiratoria, a no ser que exista ADP disponible para ser
fosforilado y que se produzca ATP. Cuando aumenta la concentración de ADP, aumenta la actividad
de la cadena respiratoria y se activa la fosforilación oxidativa. Cuando aumenta el consumo de
oxígeno es porque se ha estimulado el transporte electrónico, ya que este es el proceso que utiliza
oxígeno. Es decir, la actividad de la cadena respiratoria depende de que la concentración de ADP
esté elevada, lo cual indica que hay demanda energética, y por eso el ADP ejerce el control
respiratorio. En otras palabras, no se activa el transporte de electrones si no hay necesidad de
energía.
5.126. Integración del flujo de energía a partir de la reacción de fusión de hidrógeno hasta la
síntesis de ATP por fosforilación oxidativa
La fusión de 4H+, te forma He y Luz. La luz la toman las plantas, y convierten el CO2 + H2O en glucosa
+ O2. Nosotros de la glucosa, formamos piruvato, que se convierte en Acetil-CoA. Éste se mete al
ciclo de Krebs, el ciclo de Krebs genera factores NADH y FADH2 que entran a la cadena respiratoria.
La cadena respiratoria bombea protones, que son utilizados por la fosforilación oxidativa, que sacan
ATP

El hidrógeno es indispensable para liberar ATP

5.127. Segunda ley de la termodinámica con relación a la transferencia de energía del sol a los
combustibles biológicos
Supongamos que la energía captada por las plantas es del 100%, y cuando tú te comes a las plantas,
tú sólo aprovechas el 10% de la energía, el otro 90% se desaprovecha (entropía)
→La cantidad de entropía es altísima

Miopatía mitocondrial (Texto del caso)

5.128. Concepto general de fibromialgia
La fibromialgia es una patología que se caracteriza por dolor generalizado y fatiga crónicos, que
afecta mucho más a las mujeres que a los hombres. Los criterios establecidos para su diagnóstico,
es dolor al tacto en al menos 11 de 18 sitios.

5.129. Manifestaciones clínicas de la miopatía mitocondrial

Las miopatías mitocondriales, se caracterizan por anomalías morfológicas de las mitocondrias
musculares. De forma similar a los pacientes con fibromialgia, los pacientes con miopatías
mitocondriales, presentan debilidad muscular, dolor, fatiga e intolerancia al ejercicio, que empeora
con el paso del tiempo,
5.130. Diagnóstico de la miopatía mitocondrial
La producción de ATP en las mitocondrias, tiene varias etapas, y la presencia de defectos en
cualquiera de ellas, puede dañar la transducción de energía con aparición de síntomas clínicos. Se
puede llevar a cabo, pruebas genéticas con secuenciación de genoma mitocondrial y genes
cromosómicos y así descubrir los polimorfismos relacionados con las deficiencias en el metabolismo
energético mitocondrial

5.131. Tratamiento de la miopatía mitocondrial

El tratamiento consiste en dar coenzima Q10 (ubiquinona). Cuyo papel fisiológico, es el transporte
de electrones entre los complejos I y III, y II y III de la cadena respiratoria. En varios estudios, se ha
demostrado que esta sustancia, mejora la función mitocondrial. La creatinina también ayuda a la
producción de ATP, ya que, a partir de la creatina, se forma creatinina-fosfato, que es una fuente
de fosfato de alta energía capaz de formar ATP cuando existe déficit de éste. La carnitina favorece
la incorporación de ácidos grasos a las mitocondrias. El ácido fólico es un cofactor de diversas
enzimas mitocondriales, y el ácido lipoico es un potente antioxidante.

ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO

Inhibición del transporte electrónico (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)
5.132. Concepto de la inhibición del transporte electrónico
Interrumpen el flujo de electrones por combinarse con alguno de los portadores en los complejos.
Los inhibidores que actúan sobre los complejos, provocan un descenso del potencial de membrana,
ya que interrumpen el bombeo de H+ y en consecuencia tampoco se produce ATP

5.133. Inhibidores de sitios específicos de la cadena respiratoria

Hay una variedad de medicamentos, generalmente antibióticos, que inhiben sitios específicos de
la cadena respiratoria
Complejo I: rotenona
Complejo II: malonato
Complejo III: Antimicina A
Complejo IV: Cianuro y monóxido de carbono
Complejo V (ATP sintasa): Oligomicina
5.134. Efecto de la inhibición del transporte electrónico sobre la síntesis de ATP y el consumo de
oxígeno
Si inhibo el complejo IV, en automático el transporte de electrones se inhibe, de manera
retrógrada, pero si inhibo el complejo II, no se inhibe completamente, ya que sigue funcionando el
NADH que llega al complejo I, que transfiere sus electrones al complejo III. Si inhibo el complejo I,
el FADH2 sigue llegando al 2, luego al 3, luego al 4 y al 5 finalmente

→INHIBIR AL COMPLEJO I O II NO DETIENE LA CADENA RESPIRATORIA, SÓLO LA DISMINUYE

Intoxicación con monóxido de carbono (Documento complementario: Monóxido de carbono)

5.135. Fuentes del monóxido de carbono
El monóxido de carbono se produce por la combustión incompleta de combustibles carbonados,
como gas, gasolina, carbón vegetal, aceite, madera, etc. El uso de calentadores en mal estado y las
fogatas, se relaciona con la generación de CO, estando presente también en las emisiones de las
industrias. Muchos de los casos de envenenamiento por CO ocurren en el invierno, cuando las
personas usan hornos, estufas de gas o calentadores portátiles en ambientes cerrados.

5.136. Análisis de la curva de saturación de la hemoglobina

La curva de saturación de la hemoglobina, es una gráfica que relaciona el % de saturación de la
hemoglobina con oxígeno, en función de la presión parcial de oxígeno (pO2). La saturación es
máxima en los alveolos pulmonares, donde la pO2 es de 100 mmHg (a nivel del mar), mientras que
en los tejidos periféricos (músculo en reposo) es de aproximadamente 75%, ya que, en esas
condiciones, la pO2 es de unos 40 mmHg. Si el tejido tiene una pO2 de 20 mmHg, bajaría la
saturación a un 33%, liberando así, mayor cantidad de oxígeno al tejido. A menor saturación, mayor
liberación (% liberación de oxígeno = 100 - % saturación)

Existen factores que modifican este comportamiento basal de la hemoglobina, pudiendo

desplazarse la curva a la derecha o a la izquierda. El desplazamiento a la derecha significa mayor
liberación de oxígeno al tejido (disminuye afinidad) y el desplazamiento a la izquierda (aumenta
afinidad), menor liberación de oxígeno. Los factores que desplazan la curva a la derecha son el
aumento de la acidez, pCO2, [2, 3 bisfosfoglicerato] o aumento de la temperatura, mientras que el
monóxido de carbono (carboxihemoglobina) y la oxidación de la hemoglobina (metahemoglobina,
HbFe3+) desplazan la curva hacia la izquierda, reduciendo el aporte de oxígeno a los tejidos.

5.137. Efecto del monóxido de carbono sobre la hemoglobina

El monóxido de carbono, es un gas incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante. Tiene una alta afinidad
por la hemoglobina, de 200 a 250 veces mayor a la del oxígeno. Al unirse el CO a la hemoglobina,
forma carboxihemoglobina, que desplaza la curva de saturación de la hemoglobina por el oxígeno
hacia la izquierda, lo cual significa, que aumenta la afinidad entre la hemoglobina y el oxígeno,
disminuyendo la liberación del gas en los tejidos. Dicho efecto produce hipoxia, y esta hipoxia daña
a los tejidos más sensibles, incluyendo el cerebro, el corazón, los pulmones y los riñones.
5.138. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación con monóxido de
carbono
Además de la acción que tiene el CO sobre la hemoglobina, el CO es un inhibidor del complejo IV de
la cadena respiratoria, específicamente del último componente de dicho complejo, llamado
citocromo oxidasa, que es el que transfiere los electrones de la cadena respiratoria al oxígeno. El
efecto inhibidor depende de la concentración de oxígeno, ya que ambos gases compiten por unirse
a la citocromo oxidasa. Debido a que la carboxihemoglobina no libera cantidades suficientes de
oxígeno a los tejidos, se facilita la unión del CO a la citocromo oxidasa, produciendo así el efecto
inhibidor del transporte electrónico. La inhibición del transporte electrónico, frena la generación del
gradiente electroquímico de H+ a los lados de la membrana mitocondrial interna, impidiendo la
síntesis de ATP, al tiempo que la cadena respiratoria deja de consumir oxígeno.

Los fetos, los niños, las personas mayores, las mujeres embarazadas (por la hemoglobina fetal), las
personas con patología pulmonar o cardíaca, quienes residen en grandes altitudes y los fumadores,
son más sensibles al envenenamiento y presentan los síntomas a menores concentraciones de CO
en comparación con pacientes sin esas características. La exposición prolongada a niveles elevados
de CO durante la gestación, puede producir aborto, muerte fetal, bajo peso al nacimiento, retraso
del desarrollo cerebral, microcefalia, etc.

El monóxido de carbono, inhibe otras proteínas además de la hemoglobina, interfiriendo con el

metabolismo celular y produciendo hipoxia, estrés oxidativo y apoptosis. La presencia del CO
aumenta la producción de óxido nítrico, induciendo vasodilatación, que disminuye el aporte
sanguíneo al cerebro.

Los síntomas de la intoxicación, como ya dije, varían de persona a persona. Las manifestaciones
clínicas del envenenamiento, dependen de la duración de la exposición y de la concentración del CO
en la sangre. Con concentraciones elevadas, se produce dolor de cabeza en 1 o 2 minutos, y la
muerte en 10 o 15 minutos. Las manifestaciones más tempranas del envenenamiento son aumento
de la presión arterial, de la FC y de la FR. Quienes sobrevivan a la intoxicación, se recuperan
lentamente y su evolución, depende del grado y tiempo de exposición. Puede existir daño cerebral
permanente. Si el paciente no recupera su normalidad mental después de 2 semanas, es probable
que ya no la recupere.

Diagnóstico: cuantificando carboxihemoglobina en sangre

CASO FATAL DE DESACOPLAMIENTO DE LA FOSFORILACIÓN
OXIDATIVA POR 2, 4 DINITROFENOL
Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa (Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica
Médica, 4ª ed., 2014)

5.139. Concepto de desacoplamiento de la fosforilación oxidativa

El sistema mitocondrial de transducción energética, acopla normalmente la energía liberada por la
cadena respiratoria y conservada transitoriamente en el gradiente electroquímico de
hidrogeniones, con la producción de ATP. Sin embargo, en presencia de ciertas sustancias conocidas
como desacoplantes, se desvinculan los procesos mencionados, y una parte importante de la
energía que debería llegar a ATP, se disipa en forma de calor, generando un déficit energético. No
debe olvidarse que la energía de los combustibles se libera en dos formas, la energía útil para
producir ATP y el calor.
Si doy sustancia como la bilirrubina, o 2,4-dinitrofenol, yo puedo separar el funcionamiento de la
fosforilación oxidativa (que es el complejo V) de la cadena respiratoria, a ese proceso donde la
fosforilación oxidativa es independiente del funcionamiento de la cadena respiratoria, en cierto
grado, se le llama desacoplamiento. Uno de los desacoplantes que tenemos es el 2,4-dinitrofenol.
Sí hay producción de energía, pero ésta será baja, los electrones ahora están subiendo y bajando
entre los complejos, pero unos sí logran entrar al complejo V, por eso la producción de energía,
disminuye. Si pones el 2,4-dinitrofenol, el consumo de oxígeno se sigue elevando en la gráfica como
si no hubiera pasado nada, porque la cadena respiratoria está trabajando a su máximo posible,
porque como ya no depende de la energía que se tiene que formar en el complejo V, ya nada la
regula, está funcionando al máximo. Literalmente es como comer y vomitar, porque la energía que
está adquiriendo a partir de los alimentos, la está quemando en forma de calor

5.140. Agentes desacoplantes de la fosforilación oxidativa, incluyendo los que produce el

organismo
Los agentes desacoplantes, regresan los hidrogeniones a la matriz mitocondrial, los H+ que bombea
la cadena respiratoria hacia el espacio intermembranal, sin que pasen por F0.

Desacoplamiento fisiológico: La cadena respiratoria promueve la traslocación de hidrogeniones al

espacio intermembranal, pero la proteína UCP-1, los regresa a la matriz mitocondrial sin pasar por
la ATP sintasa, por lo cual, la energía del gradiente no se utiliza para producir ATP, sino que se
desperdicia en forma de calor. Los animales que hibernan, desacoplan la fosforilación oxidativa para
generar calor, y así, sobrevivir a las bajas temperaturas. En este estado, el requerimiento de energía
metabólica es muy bajo. El desacoplamiento ocurre en el tejido adiposo pardo, que es muy rico en
mitocondrias. La acción se debe a la proteína UCP-1 o mejor conocida como termogenina, la cual,
regresa los hidrogeniones del espacio intermembranal a la matriz mitocondrial, en dicho proceso se
libera calor. Los neonatos humanos tienen capacidades significativas de tejido adiposo pardo, y
datos recientes indican que los adultos mayores también lo tienen, pero en menor proporción.

Desacoplantes sintéticos: Son compuestos que desacoplan la fosforilación oxidativa, aumentando la

permeabilidad de la membrana mitocondrial interna a los hidrogeniones, sin que pasen por la ATP
sintasa. Dos ejemplos son el 2,4-dinitrofenol y la aspirina (ASA) a altas dosis.
5.141. Efecto del desacoplamiento de la fosforilación oxidativa sobre la síntesis de ATP y el
consumo de oxígeno
La deficiencia de ATP se manifiesta por una concentración relativamente elevada de ADP, sustancia
que ejerce el control respiratorio. La consecuencia de esto, es que, tanto la cadena respiratoria
como el catabolismo de combustibles, continúa, sin que llegue a satisfacerse el requerimiento de
ATP. Los agentes desacoplantes regresan a la matriz mitocondrial los hidrogeniones que bombea la
cadena respiratoria hacia el espacio intermembranal, sin que pasen por F0. Si pones el 2,4-
dinitrofenol, el consumo de oxígeno se sigue elevando en la gráfica como si no hubiera pasado nada,
porque la cadena respiratoria está trabajando a su máximo posible, porque como ya no depende de
la energía que se tiene que formar en el complejo V, ya nada la regula, está funcionando al máximo.

Intoxicación con 2, 4-dinitrofenol (Documento complementario: 2, 4-dinitrofenol)

5.142. Acción desacoplante del 2, 4-dinitrofenol
En sistemas mitocondriales in vitro, se demuestra que, en presencia de una fuente de energía
(succinato), ADP y Pi, se activa la cadena respiratoria y la fosforilación oxidativa, lo cual, se denota
por el consumo de oxígeno y la producción de ATP. Si se añade un inhibidor del paso de H+ (como
la oligomicina) a través del canal de la ATP sintasa (F0), se detienen ambos procesos, pero la adición
de 2,4-dinitrofenol, reactiva el consumo de oxígeno, es decir, el funcionamiento de la cadena
respiratoria, sin producción de ATP, lo cual, corresponde a un estado de desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa.

5.143. Uso del 2, 4-dinitrofenol para reducción de peso corporal y razones para descontinuarlo
El 2,4-DNF, tuvo un primer uso en la manufactura de pesticidas, colorantes y explosivos. En la
primera mitad del siglo XX, se empezó a utilizar para bajar el peso corporal en pacientes obesos,
pero su sobredosis es extremadamente tóxica, registrándosele una variabilidad importante en el
metabolismo de los diferentes pacientes. La ingestión aguda de 10-20mg/kg de peso, puede ser
fatal. En el organismo, actúa como ionófero, disipando el gradiente electroquímico de protones en
las mitocondrias, que es fundamental para que funcione la ATP sintasa en la producción de ATP,
actuando, por lo tanto, como agente desacoplante de la fosforilación oxidativa.

5.144. Acción del 2, 4-dinitrofenol sobre el metabolismo

El resultado, es el incremento significativo de la tasa metabólica basal, con activación de la glucólisis,
y amplificación notable de la termogénesis, incluso a dosis bajas. La termogénesis patológica, lleva
a la desnaturalización de las enzimas, falla en las vías metabólicas, y eventualmente, a necrosis
célula e insuficiencia multiorgánica.
La variabilidad de los efectos del 2,4-DNF sobre el metabolismo de las diferentes personas, hace
que, en algunos casos, aun con dosis moderadas, se produzcan efectos severos e incontrolables,
como hipertermia, compromiso hemodinámico, edema pulmonar, hiperkalemia y asistolia.
5.145. Síntomas y signos de la sobredosis de 2, 4-dinitrofenol
En el corto periodo de tiempo que se utilizo para bajar de peso, se reportaron varios casos con
hipertermia, taquicardia, taquipnea y diaforesis, con secreción de sudor amarillo. Otros síntomas
eran náuseas, vómitos, mareos y dolor de cabeza

5.146. Origen de la acidosis metabólica asociada con el uso de 2, 4-dinitrofenol

La acidosis metabólica es una complicación bien reconocida que se debe a que, ante la afección
del metabolismo mitocondrial, se activa la glucólisis anaeróbica, con producción creciente de
ácido láctico. La rigidez muscular que se observa en algunos pacientes, se atribuye a la liberación
de Ca desde el retículo sarcoplásmico por efecto de la depleción de ATP.

UNIDAD TEMÁTICA 6. FUNCIONES

HEPÁTICA, RENAL Y PANCREÁTICA

COMA FATAL POR DEFICIENCIA DEL CICLO DE LA UREA DE INICIO

TARDÍO

Metabolismo del nitrógeno (Murray, RK et al., Harper Bioquímica Ilustrada, 29 ed., 2013/ Baynes JW y
Dominiczak MH, Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)

5.147. Importancia de la alanina como transportador del nitrógeno muscular hacia el hígado
La alanina, se forma a partir de los grupos aminos liberados de aminoácidos de cadena ramificada
(AACR), en forma de glutamato, por medio de la transaminación que forma su respectivo cetoácido
y glutamato. Estos, se catabolizan principalmente en el músculo, particularmente en el ayuno. Estos
son: valina, leucina e isoleucina, y representan >20% de los aminoácidos que forman las proteínas
musculares, y son los que preferentemente usa el músculo para proveerse de energía.
Estos aminoácidos, tienen un contenido energético elevado, por el total grado de reducción de sus
radicales. La primera etapa catabólica de los AACR en el músculo, es la pérdida del grupo amino por
la transaminación con α-cetoglutarato, formándose los respectivos cetoácidos y glutamato. El
cetoácido de la leucina (cetogénica) se metaboliza a Acetil-CoA, y el de la isoleucina también lo hace,
pero parcialmente, ya que dicho aminoácido es glucocetogénico. El cetoácido de la valina
(glucogénico) se convierte en 3-hidroxiisobutirato, que sale a la sangre y es captado por el hígado,
donde se convierte en succinil-CoA y luego en glucosa.
El músculo, tiene la capacidad de aprovechar parte de los aminoácido como fuente de energía, pero,
desgraciadamente, al hacer eso, se producirían grandes cantidades de nitrógeno (amonio), y éste
es extremadamente tóxico para el cerebro, entonces, lo que hace el músculo, es que tome el
aminoácido + piruvato y forma alanina + alfa-cetoácido, La alanina la envía a la sangre, y el hígado
agarra esa alanina, y a esa alanina, la transforma en piruvato, el piruvato lo transforma a oxalacetato
y de ahí se va a glucosa por gluconeogénesis. La glucosa sale a la sangre, y es tomada nuevamente
por el músculo. A esto le llamamos ciclo de Cahill o ciclo de la alanina-glucosa.
La importancia de la alanina es en que es la forma en que el músculo, manda el amonio disfrazado
de los diferentes aminoácidos que está catabolizando. Esto se lleva a cabo mediante la TGP y ALP.
El glutamato puede tomar el grupo amino de quien sea, ya que casi todas las transaminasas
convierten el alfa-cetoglutarato en glutamato

5.148. Ciclo alanina-glucosa y su importancia

El ciclo de la alanina-glucosa, involucra dos tejidos: el músculo y el hígado. En el músculo, el
catabolismo de los AACR produce grandes cantidades de glutamato y para regenerar el α-
cetoglutarato el glutamato transamina con piruvato (ALT) que se produce a partir de la glucosa que
capta el músculo de la sangre, o del glucógeno que almacena. Los productos de dicha
transaminación son α-cetoglutarato y alanina. La regeneración del α-cetoglutarato, permite
continuidad a la transaminación de los AACR, y la alanina pasa a circulación para ser captada por el
hígado, donde transamina con α-cetoglutarato (ALT) formando piruvato y glutamato, el cual puede
ingresar al ciclo de la urea. El piruvato formado se convierte en glucosa mediante la
gluconeogénesis. La glucosa pasa a la sangre, y en parte, es captada nuevamente por el músculo,
donde se cataboliza a piruvato, cerrando el ciclo

GLUTAMATO + PIRUVATO → ALT → α-CETOGLUTARATO + ALANINA (lleva el NH2)

5.149. Reacción catalizada por la glutamina sintetasa

Es una enzima que tiene un papel esencial en el metabolismo del nitrógeno, catalizando la
condensación del glutamato y el amoníaco para formar glutamina

GLUTAMATO + ATP + NH3 → GLUTAMINA + ADP + Pi

Hay otros tejidos que están obteniendo amonio, por ejemplo, muchos tejidos con el alfa-
cetoglutarato + amonio me forman glutamato, mediante la glutamato deshidrogenasa. Para esto
debe entrar NAD(P)+ y salir NAD(P)H
EL Glutamato se junta con un NH4, que mediante la glutamina sintetasa para formar glutamina (al
ser sintetasa usa ATP que sale como ADP)
Le pega grupos amonio al glutamato

La glutamina sintetasa, es una enzima que vas a encontrar en casi todos los tejidos. Toma el
glutamato y lo convierte en glutamina, para eso le pega amoníaco
Glutamato + ATP + Amoniaco (NH3) = Glutamina + ADP + Pi
Así es como el cerebro manda el amonio. El músculo lo manda en forma de alanina y el cerebro en
forma de glutamina. La glutamina tiene que llegar a hígado o a riñón
5.150. Importancia de la glutamina en el transporte de nitrógeno de los tejidos hacia el hígado y
los riñones
La regulación de los niveles del amonio en el organismo, incluye la síntesis de glutamina, aminoácido
que se forma al reaccionar el glutamato con amonio, lo cual hace que esta reacción funcione como
un sistema amortiguador que normalmente previene el incremento de los niveles de amonio.
Permite trasladar el NH4 hacia tejidos donde pueden ser eliminados, y de esta manera, evitar el
daño provocado por el amonio libre.

5.151. Importancia de la glutamina para la desintoxicación del amonio en el cerebro

De manera muy importante, se forma glutamina en el SNC, ya que es el tejido más vulnerable al
daño por el exceso de amonio, causando encefalopatía hiperamonémica. La síntesis de glutamina
en el cerebro, es importante para mantener en niveles normales los niveles de amonio y regular la
concentración de glutamato (principal neurotransmisor excitatorio) y del ácido ϒ-aminobutírico
(principal neurotransmisor inhibidor). Este último se produce por descarboxilación del glutamato,
catalizado por la enzima glutamato descarboxilasa. Sin embargo, en condiciones de hiperamonemia,
el metabolismo de la glutamina se altera, y con ello, se altera el metabolismo de las sustancias
relacionadas con la glutamina. Aunque la glutamina sintetasa juega un papel muy importante en la
homeostasis del amonio, se ha invocado su actividad como promotora del daño cerebral
relacionado con la hiperamonemia, pues durante ésta, la reacción de formación de glutamina a
partir de glutamato y amonio se exacerba, y se producen grandes cantidades de glutamina. En el
cerebro, la enzima sólo se encuentra en los astrocitos (las células gliales más numerosas), y en ellas,
se generan grandes cantidades de glutamina, que aumentan la osmolalidad intracelular,
provocando actividad osmótica y edema cerebral.

5.152. Reacción catalizada por la glutaminasa

La glutaminasa, es la enzima que hidroliza glutamina, y libera glutamato y amonio. Esta la tienen
hígado y riñón, lo que hacen es que, a partir de glutamina, por la glutaminasa, se forma glutamato
+ amonio. En el hígado, el amonio se va al ciclo de la urea, si es de riñón, se va a la orina. Por eso
hay amoníaco en la orina que se utiliza como amortiguador, es por efecto de la glutaminasa

5.153. Localización e importancia de la glutaminasa

En el hígado, descompone la glutamina que procede de otros tejidos, y libera amonio para que sea
metabolizado por el ciclo de la urea. En los riñones, su función se relaciona con la eliminación de
hidrogeniones por la orina, jugando un papel importante para mantener el equilibrio ácido-base.
Su importancia es poder eliminar los grupos amino al glutamato.
5.154. Características de la urea y cifras normales en el plasma sanguíneo
La urea es una sustancia de bajo peso molecular (60), es muy hidrofílica y lipofílica, y con una
toxicidad mucho menor a la del amonio. Su molécula consta de un grupo carbonilo (C=O) con el
carbono unido a dos grupos amino (NH2). La concentración sérica normal de la urea es de 15 a 45
mg/dL, equivalente a 6 a 20 mg/dL de nitrógeno ureico (cantidad de nitrógeno contenido en la urea).
No es osmóticamente activo, pero si es un osmolito (aumenta la osmolaridad del plasma)

La urea, es una sustancia, conformada por un carbonilo y dos grupos amino. Se lleva bien con el
agua y se lleva bien con las grasas, por ende, puede atravesar membranas sin ningún problema, eso
significa que no te genera gradientes osmóticos, pero sí es un osmolito, o sea, si puede aumentar la
osmolaridad, pero no causa desplazamiento de líquidos entre compartimientos, pero sí genera
aumento de la osmolaridad al ser osmolito. La concentración normal de urea va de 15-45 mg/dL.

5.155. El amonio urinario como una forma de excretar nitrógeno de las proteínas
En los riñones, el amonio es excretado a través de la orina proveniente de la reacción catalizada por
la glutaminasa, coadyuvando de manera muy importante, a mantener el equilibrio ácido-base del
organismo, ya que permite la unión de un H+ para ser eliminado como NH4

Ciclo de la urea (Murray, RK et al., Harper Bioquímica Ilustrada, 29 ed., 2013/ Baynes JW y Dominiczak MH,
Bioquímica Médica, 4ª ed., 2014)

5.156. Reacción de formación del fosfato de carbamilo

El amoníaco que procede principalmente del glutamato, por la reacción GDH, entran en el ciclo de
la urea como carbamil fosfato. Se inicia dicha reacción en la matriz mitocondrial, con la formación
de carbamil fosfato a partir de amonio, ATP y CO2.
El amonio puede venir de la glutamina (glutaminasa), del glutamato (glutamato deshidrogenasa) y
de las bacterias. El amonio llega a la mitocondria y es tomado por la carbamoil-fosfato sintetasa,
que le pega HCO3, gastando 2ATP´s y forma carbamoil fosfato.
La carbamoil fosfato sintetasa, requiere de un cofactor, es el N-acetil-glutamato, ese viene formado
a partir de la N-acetil-glutamato sintasa (que utiliza glutamato y Acetil-CoA). Si no funciona la
carbamoil-fosfato sintetasa es igual que no tener al cofactor, la enfermedad es la misma, aunque el
origen no sea el mismo.
5.157. Ciclo de la urea, tejido donde se lleva a cabo e importancia
El ciclo de la urea, involucra a las mitocondrias y al citosol.
1. Se inicia en la matriz mitocondrial con la formación de carbamoil-fosfato a partir de amonio, CO2
y 2 ATP´s mediante la enzima carbamoil fosfato sintetasa 1. Requiere de N-acetil-glutamato como
cofactor
El carbamoil fosfato, alimenta al ciclo de la urea como el Acetil-CoA alimenta al ciclo de Krebs.

2. También, en el interior de las mitocondrias, reacciona el carbamoil-fosfato con la ornitina

(aminoácido que no estructura proteínas) para producir otro aminoácido denominado citrulina,
mediante la enzima ornitina transcarbamilasa. La citrulina tampoco participa en la síntesis de
proteínas.

3. La vía metabólica, continúa en el citosol, para lo cual, la citrulina pasa a este espacio a través de
un sistema de transporte ubicado en la membrana mitocondrial interna, donde se intercambia por
ornitina. En el citosol, la citrulina reacciona con aspartato, que mediante la enzima arginina
succinato sintetasa, forma arginino-succinato

4. El arginino-succinato, se termina descomponiendo en arginina y fumarato mediante la enzima

arginina succinato liasa.

5. Debido a que el nitrógeno del aspartato se queda formando parte de la arginina, la última reacción
consiste en la hidrólisis de la arginina, mediante la enzima arginasa, con recuperación de la ornitina
y liberación de urea. La ornitina ingresa a las mitocondrias para reiniciar el ciclo. El transportador de
la membrana mitocondrial interna que permite el ingreso de la ornitina a las mitocondrias, permite
la salida de citrulina.

El amonio es una sustancia potencialmente tóxica, por eso, normalmente es procesada

metabólicamente para evitar sus efectos nocivos. La principal forma para la desintoxicación del
amonio es su transformación a urea en el tejido hepático a través del ciclo de la Urea o ciclo de
Krebs-Heseleit. En los riñones, el amonio es excretado a través de la orina, coadyuvando de manera
muy importante a mantener el equilibrio ácido-base del organismo.

5.158. Espacios subcelulares involucrados en el ciclo de la urea

Mitocondria (primeras dos reacciones) y el citosol de los hepatocitos

5.159. Moléculas que donan los grupos amino que forman parte de la urea
-Glutamina, glutamato y bacterias
-Reacción de desaminación oxidativa catalizada por la glutamato deshidrogenasa
(Glutamato → α-cetoglutarato + NH4)
-Reacción catalizada por la AST (TGO) a partir de glutamato, formado en la reacción de
transaminación
(Glutamato + Oxalacetato → Aspartato + α-cetoglutarato)
El efecto neto del ciclo de la urea consiste en combinar el carbono del bicarbonato (HCO3) con dos
grupos amino, uno captado directamente del amonio libre, y el otro a partir de aspartato. Ambos
grupos amino, proceden en última instancia del glutamato. A través de la glutamato
deshidrogenasa, el glutamato libera amonio y α-cetoglutarato, y mediante la transaminación, el
glutamato, transfiere el grupo amino al oxalacetato, y forma aspartato. Como ek glutamato
concentra el grupo amino de los aminoácidos que se catabolizan, resulta que los dos grupos amino
de la urea, provienen de dichos aminoácidos.

5.160. Reacción que produce aspartato a partir de glutamato

Una segunda reacción que participa en la recuperación del α-cetoglutarato, a parte de la
transdesaminación, es la transaminación del glutamato con oxalacetato, reacción que produce α-
cetoglutarato y aspartato. Además de que esta reacción recupera α-cetoglutarato, es relevante
porque el aspartato que se produce, es portador del grupo amino originalmente presente en los
aminoácidos que entran a su proceso catabólico, se utiliza como donador del grupo amino en la
síntesis de urea.
GLUTAMATO + OXALACETATO →AST (TGO) → ASPARTATO + α-CETOGLUTARATO
5.161. Relación entre el ciclo de la urea y el ciclo de Krebs
El aspartato puede venir de transaminación por la TGO/AST del catabolismo de los aminoácidos,
haciendo uso del oxalacetato. Además, el fumarato, que se forma de la succinato liasa, ingresa al
ciclo de Krebs para regenerar el oxalacetato y pueda seguir el proceso de transaminación.

5.162. Enzimopatías del ciclo de la urea

Se pueden presentar en la etapa neonatal, en la niñez, en la adolescencia o en la adultez. Casi el
70% se presenta en la edad neonatal, y el resto, en cualquier otra edad. Cuando el inicio es neonatal,
las enzimas están severamente deficientes o ausentes, y en los casos no neonatales, existe una
amplia variedad en el grado de severidad. Excepto en la deficiencia de ornitina transcarbamilasa
(OTC), el tipo de herencia es autosómica recesiva, y generalmente está ligada al cromosoma X.

En la mayoría de las alteraciones, se presenta hiperamonemia e hiperglutaminemia. En todas las

alteraciones del ciclo de la urea, se presenta encefalopatía y alcalosis respiratoria (esto último
debido a la hiperventilación que acompaña al cuadro), Los signos clínicos son más severos cuando
la enzima deficiente es la carbamoil-fosfato sintetasa, ya que el amonio no se procesa en ningún
grado

Deficiencia de arginsuccinasa: El tratamiento con arginina es muy útil, puesto que este aminoácido
es hidrolizado en ornitina y urea. La ornitina liberada se mete a las mitocondrias para seguir
combinándose con carbamoil-fosfato, y por tanto, éste sigue formándose a partir del amonio libre.
De igual forma, el aspartato sigue depositando su grupo amino en el ciclo de la urea. El
arginsuccinato, que no puede metabolizarse por la deficiencia de arginsuccinasa, se excreta, y de
esta manera, se elimina el nitrógeno que debía salir como urea. Además, la arginina es útil por
promover la formación de N-acetilglutamato (cofactor de la síntesis de carbamoil-fosfato).

Deficiencia de ornitina transcarbamilasa (Documento complementario: Nitrógeno, amonio,

hiperamonemia y deficiencia de OTC)

5.163. Reacción que cataliza la ornitina transcarbamilasa

Fusiona la carnitina con el carbamoil fosfato, y hace que se forme citrulina. Si no está, el problema
es que se acumule el amonio debido a inhibición por producto
CARBAMOIL-FOSFATO + ORNITINA →OTC→ CITRULINA

Si está deficiente esta enzima, parte del carbamilfosfato se convierte en ácido orótico, una sustancia
que normalmente no se produce por esta vía. La acumulación de carbamilfosfato frena su
producción a partir de amonio y CO2, detonando la hiperamonemia.

5.164. Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la deficiencia de ornitina transcarbamilasa

Clínicas: Depende de si la afección es parcial o total de la enzima, puede presentarse fatiga, letargo,
encefalopatía por amonio, convulsiones, coma por edema cerebral causado por efecto osmótico de
la glutamina.
Bioquímicas: Baja producción de citrulina, y acumulación de carbamoil-fosfato, el cual, pasará al
citoplasma y se transformará en ácido orótico. Habrá hiperamonemia, por acumulación de
carbamoil fosfato
5.165. Etiología de la deficiencia de ornitina transcarbamilasa
Genética, ligada al cromosoma X (mayor incidencia en hombres). Es la enzimopatía más frecuente
del ciclo de la urea

5.166. Razón de que existan formas neonatales y tardías de la deficiencia de ornitina

transcarbamilasa
Las neonatales, indican una afectación casi total de la enzima, sin embargo, en las formas tardías,
se debe a una deficiencia parcial de la enzima, y que suele detonarse por eventos catabólicos, se
puede disparar por enfermedades o estrés, en cualquier momento de la vida.

5.167. Elementos terapéuticos aplicables a pacientes con deficiencia de ornitina transcarbamilasa

En general, el tratamiento de las alteraciones del ciclo de la urea se orienta a reducir la
hiperamonemia. En neonatos con 10 veces la concentración normal de amonio, debe evitarse la
administración de proteínas e instituirse hemodiálisis. Al reducir la amonemia a 3 o 4 veces el límite
máximo del intervalo de referencia, se administra intravenosamente benzoato de sodio y
fenilacetato de sodio, sustancias que se combinan con glicina y glutamina, respectivamente,
impidiendo su metabolismo y excretándose los productos generaos. La glicina y la glutamina son
sustancias que se acumulan excesivamente cuando se halla bloqueado el ciclo de la urea. El
tratamiento indicado permite eliminar cantidades importantes del nitrógeno, que tiende a
estancarse por efecto de la patología

Cuando la deficiencia enzimática es parcial, se presenta hiperamonemia recurrente asociada con

aumento de la ingestión de proteínas, incremento en el catabolismo de proteínas o desapego al
tratamiento prescrito. En tales casos, debe suspenderse toda ingestión de proteínas e instituirse
tratamiento con benzoato de sodio y fenilacetato de sodio. Si no se observan resultados, se inicia
hemodiálisis.

La base del tratamiento consiste en mantener la amonemia en máximo de 200µmol/L, a través de

varios recursos
• Restricción dietaria de proteínas, pues mientras más proteína se ingiera, más puede
esperarse la producción endógena de amonio
• En el terreno farmacológico, se utiliza lactulosa, es un disacárido sintético, que contiene
fructosa y galactosa, y no es digerible por las enzimas intestinales, por lo cuál, actúa como
laxante osmótico. Su uso en casos de hiperamonemia se ha explicado en función de que la
lactulosa, es metabolizada en el colon por las bacterias, convirtiéndola en ácidos orgánicos
de cadena corta, como el ácido acético, que acidifican el ambiente intestinal, lo cual,
favorece la conversión de amoníaco (NH3) en amonio (NH4+), que a diferencia del
amoníaco, no es absorbible por efecto de la carga eléctrica que posee, ayudando así a
controlar la amonemia.
• Se utilizan también fármacos que promueven la excreción de nitrógeno tisular, como son el
benzoato de sodio y el fenilacetato de sodio, como ya lo mencioné.
• La arginina se utiliza para que, a partir de ella, se forme ornitina mediante la arginasa,
enzima que cataliza la última reacción del ciclo de la urea. La abundancia de ornitina que se
 produce, maximiza su reacción con carbamoil-fosfato, a pesar de la deficiencia parcial de
OTC, ayudando a que se forme más carbamoil-fosfato a partir de amonio libre, favoreciendo
la reducción de la amonemia
• Hemodiálisis.

UREMIA PRE-RENAL

Función renal
6.1. Concepto sobre la velocidad (tasa) de filtración glomerular (VFG) y su valor normal
El primer paso de la formación de orina, es la filtración del plasma en los glomérulos. La velocidad
de filtración, se define como el volumen de plasma, que, mediante la filtración glomerular, queda
totalmente exento de una determinada sustancia por unidad de tiempo.
Es el volumen de líquido filtrado por unidad de tiempo, desde los capilares glomerulares renales
hacia la cápsula de Bowman. Normalmente se mide en mililitros por minuto. En un adulto sano, es
de unos 140mL/min, pero varía mucho según el tamaño corporal, por lo que suele ajustar a la
superficie corporal promedio de 1.73 m2 (por lo que las unidades son mL/min/1.73m2).
Es la cantidad de líquido filtrado a través de los glomérulos por unidad de tiempo.
La velocidad de filtración glomerular (VFG) es un importante parámetro de la función renal y
consiste en el volumen de plasma que pasa a través de los glomérulos renales en un minuto.

6.2. Concepto y composición del filtrado glomerular

La filtración glomerular, está impulsada por la presión hidrostática, en los capilares glomerulares,
que es aproximadamente de 55mmHg, la cual, es contrarrestada por la presión oncótica del plasma
(30mmHg) y la presión hidrostática del filtrado glomerular (15mmHg), dando una presión neta de
filtración de 10mmHg.
Cada día, cerca de 180 litros de plasma, que contienen varios kilogramos de proteínas plasmáticas,
cloruro sódico y otros electrolitos, pasan a través del área de filtración glomerular, que abarca 0.5-
2m2. Más del 99.9% de las proteínas plasmáticas, son retenidas por el filtro, mientras que casi la
totalidad del agua, del cloruro sódico y de otros solutos, se filtran, pero luego son reabsorbidos en
los túbulos renales, por eso se produce de 1-2L de orina al día.
Es el líquido que logra atravesar los glomérulos. Todo logra atravesar los glomérulos, excepto células
y proteínas, por ende, la osmolaridad del filtrado es igual a la de la sangre, con la diferencia que no
es de color rojo, ya que no tiene células. Es un ultrafiltrado del plasma, pero no es plasma porque
éste tiene proteínas

6.3. Volumen aproximado de filtrado glomerular que se forma cada día

180 litros

6.4. % que se reabsorbe del filtrado glomerular

99%
Insuficiencia renal aguda
6.5. Generalidades de la insuficiencia renal aguda (IRA)
La insuficiencia renal aguda, es la interrupción del funcionamiento renal, donde los riñones dejan
de funcionar durante horas o días. La IRA puede corregirse, con lo que el funcionamiento renal
vuelve a ser normal

6.6. Tipos de IRA o uremia

La insuficiencia renal o uremia, se pueden clasificar de la siguiente manera:
• Prerrenal: los riñones no reciben suficiente aporte de sangre
• Posrenal: la orina no puede salir de los riñones debido a una obstrucción
• Renal: existencia de una lesión específica del tejido renal; puede ser debida a diversos
trastornos y también como consecuencia de problemas prerrenales y postrenales
prolongados

6.7. Principales dos parámetros sanguíneos que se alteran en la IRA

Urea y creatinina (el ácido úrico también)

6.8. Transformación de mmol/L de creatinina a mg/dL

120 mg/dl de glucosa, si divides entre 18 tienes mmol/L porque la glucosa pesa 18
Lo mismo puedes hacer con la creatinina, divides entre 11.3 para obtener el resultado en mmol/L.
Y ese resultado multiplicado por mil está en micromol/L que es como viene en el gaw

6.9. Efecto de la IRA sobre el volumen de orina cuando la falla afecta la filtración y cuando afecta
la actividad tubular
Por lo general, la producción de orina, se reduce por debajo de los 400mL/día. Se dice que el
paciente presenta oliguria. En algunas ocasiones, el paciente, no produce orina en lo absoluto, en
esos casos, se dice que padece de anuria.
Sin embargo, cuando la anomalía afecta principalmente a los túbulos renales, la producción de
orina, se mantiene elevada.

6.10. Causas de la IRA o uremia pre-renal

Los factores que desencadenan la uremia prerrenal suelen estar relacionados con una disminución
del aporte efectivo del LEC, y entre ellos, se encuentran:
• Disminución del volumen plasmático debido a pérdida de sangre, quemaduras, vómitos
prolongados o diarrea
• Disminución de la fracción de eyección cardíaca
• Factores locales, como la oclusión de la arteria renal
6.11. Diagnóstico de la IRA pre-renal
• Aumento de H+
• Hiperkalemia
• Aumento de la urea
• Creatinina ligeramente elevada
• Tasa de filtración glomerular disminuida
• Disminución del volumen plasmático, debido a pérdida de sangre, quemaduras, vómitos o
diarrea prolongados
• Disminución del gasto cardíaco

6.12. Hallazgos bioquímicos en la IRA pre-renal

• Aumento de la concentración sérica de urea y creatinina. El aumento de la concentración
de urea, es desproporcionadamente mayor que el de la creatinina, debido a que esta última
es reabsorbida por las células tubulares, sobre todo, cuando el flujo de orina es bajo. Esto
conduce a una concentración de urea en suero relativamente más alta que la de creatinina,
que no se reabsorbe con tanta facilidad.
• Acidosis metabólica: debido a la incapacidad del riñón para excretar hidrogeniones
• Hiperkalemia: debido a la baja VFG y la acidosis
• Alta osmolaridad urinaria

6.13. Respuesta hormonal (AVP y aldosterona) a la IRA pre-renal

Los factores prerrenales, conducen a una disminución de la perfusión renal, y a una disminución de
la VFG. Las secreciones de ADH y de la aldosterona aumentan hasta el máximo, por lo que se
produce una pequeña cantidad de orina muy concentrada

6.14. Tratamiento de la IRA pre-renal

• Corrección de las causas pre-renales, si es que existen, mediante la reposición del déficit del
LEC. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos. En la insuficiencia cardíaca pueden ser útiles
los inotrópicos.
• Seguimiento bioquímico: Los gráficos diarios de equilibrio hídrico sirven para evaluar el
volumen de líquidos corporales. La creatinina sérica indica el grado de deterioro de la VFG.
La concentración de K en suero debe estar estrechamente vigilada y controlada
• Diálisis: Está indicada si se produce un aumento rápido de la concentración sérica de
potasio, acidosis marcada y acumulación de líquidos
6.15. Fases de la recuperación renal
A lo largo del proceso de recuperación de un paciente con IRA, se pueden distinguir 3 fases
• Una fase inicial oligúrica, en la que predomina la discapacidad glomerular. FASE OLIGÚRICA
• Sigue una fase diurética, en donde la producción de orina es elevada debido a una lenta
recuperación del funcionamiento glomerular, en presencia todavía, de insuficiencia tubular.
FASE POLIÚRICA
• En la fase final de recuperación, la función renal queda completamente restaurada

6.16. Parámetros bioquímicos que deben monitorizarse para observar la evolución de la IRA
Una vez identificada la causa de la IRA e instituido el tratamiento adecuado, los riñones,
gradualmente, empiezan a recuperar su función. Esto se evidencia con el seguimiento que debe
llevarse de parámetros de la función renal tan importantes como la concentración de creatinina,
urea y potasio. Los niveles de estos 3 marcadores están elevados en el paciente con IRA, y
gradualmente se normalizan conforme se resuelve la IRA
-Gasometría: pH, H+, HCO3
-Electrolitos séricos: K y Na
-Depuración de creatinina
-VGF
-Química sanguínea: urea, creatinina y ácido úrico

6.17. Importancia de la IRA con relación a los niveles séricos de potasio

Puede poner en riesgo la vida del paciente al no poder eliminar K por la vía renal, las afecciones son
principalmente cardíacas, además de que la acidosis agrava la hiperkalemia.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN UN NIÑO POR SOBREDOSIS DE

INDOMETACINA
Insuficiencia renal aguda intrínseca (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013 y documentos
complementarios: Tetralogía de Fallot e Insuficiencia renal aguda intrínseca)

6.18. Concepto de IRA renal intrínseca

Es la existencia de una lesión renal que puede ser debida a diversos trastornos propiamente renales,
o que puede ser consecuencia de problemas prerrenales o postrenales prolongados. La insuficiencia
renal es la interrupción del funcionamiento renal
6.19. Posibles causas de la IRA renal intrínseca
Afección tubular por:
• Isquemia renal (choque, hemorragia, etc.)
• Medicamentos nefrotóxicos (antibióticos, antineoplásicos, metales pesados, etc.)
• Toxinas endógenas, como la mioglobina, hemoglobina y ácido úrico

Afección glomerular por:

• Glomerulonefritis aguda post-infecciosa
• Endocarditis infecciosa
• Glomerulonefritis por IgA

Afección intestinal por:

• Infecciones (bacterias o virus)
• Medicamentos (antibióticos, AINES y muchos más)

Afección vascular por:

• Estenosis bilateral de la arteria renal
• Trombosis bilateral de la arteria renal
• Síndrome urémico hemolítico (SUH): es una afección grave que puede producirse cuando
los pequeños vasos sanguíneos de los riñones se dañan e inflaman. Este daño puede
provocar la formación de coágulos en los vasos sanguíneos.
• Púrpura trombocitopénica trombótica

En la IRA renal intrínseca, la causa más común es la necrosis tubular aguda (NTA). El nombre no es
muy adecuado, porque usualmente la necrosis celular es mínima, y porque la afección no se limita
a los túbulos. La NTA se presenta más comúnmente en pacientes hospitalizados y tiene una gran
morbimortalidad. La NTA puede precipitarse por isquemia, agentes nefrotóxicos o sepsis.
Los riñones depuran y metabolizan muchos medicamentos. Algunos de estso fármacos actúan como
toxinas endógenas y puede producir la lesión tubular renal.

6.20. Concepto general sobre la tetralogía de Fallot

La tetralogía de Fallot, es una afección poco frecuente en que se presentan cuatro defectos
cardíacos al momento del nacimiento. El corazón irriga los tejidos con una sangre que no contiene
la cantidad necesaria de oxígeno, por lo cual, el paciente presenta frecuentemente cianosis
(coloración azul). Las cuatro anormalidades que componen este trastorno son:

Estenosis de la válvula pulmonar: reduce el flujo sanguíneo hacia los pulmones

Comunicación interventricular: permite que la sangre no oxigenada en el ventrículo derecho, fluya

dentro del ventrículo izquierdo, y se mezcle con la sangre oxigenada que llega de los pulmones.
También pasa sangre del ventrículo izquierdo al derecho. La consecuencia de lso dos efectos, es que
se reduce la cantidad de oxígeno en la sangre que irriga al organismo, y además, se debilita el
corazón
Cabalgamiento de la aorta: Consiste en que la aorta, se encuentra un poco desplazada hacia la
derecha, y recibe sangre que proviene de los ventrículos derecho e izquierdo, mezclando sangre
poco oxigenada que sale del ventrículo derecho, con la sangre rica en oxígeno del ventrículo
izquierdo

Hipertrofia ventricular derecha: Cuando el corazón trabaja demasiado para bombear la sangre, la
pared muscular del ventrículo derecho se engrosa. Con el tiempo, esto podría causar que el corazón
se endurezca, se debilite y falle.

6.21. Concepto de necrosis tubular aguda

Es un trastorno renal que involucra daño a las células de los túbulos de los riñones, lo cual, puede
ocasionar insuficiencia renal aguda. Causada por hipoperfusión de las arterias renales

6.22. Importancia de la necrosis tubular renal en la IRA intrínseca

La NTA puede ser la causa de un episodio de IRA. Este tipo de necrosis, es causada principalmente
por toxinas endógenas y exógenas

6.23. Causas posibles de la necrosis tubular renal

La necrosis tubular renal, puede aparecer en ausencia de IRA prerrenal o postrenal previa. Entre sus
causas se encuentran:
• Pérdida aguda de sangre en traumatismos graves
• Shock séptico
• Enfermedades renales, como la glomerulonefritis
• Nefrotoxinas, como los aminoglucósidos, los analgésicos o las fitotoxinas. Al inicio de la NTA,
la concentración de urea y la de creatinina pueden estar un poco elevadas, pero en los días
siguientes, se aumentan mucho.

LESIÓN RENAL POS-RENAL EN PACIENTE CON UROLITIASIS

UNILATERAL

Depuración de creatinina (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013/Manual de Prácticas de Bioquímica
2021)

6.24. Concepto general de depuración o aclaramiento

La depuración de una sustancia presente en el plasma sanguíneo, es una medida de la eficiencia con
la que los riñones excretan determinadas sustancias, y suele definirse como el volumen plasmático
que se depura por completo de dicha sustancia cada minuto gracias a la actividad renal. Para valorar
la VFG se utiliza el procedimiento conocido como depuración o aclaramiento, o se estima a partir
de la concentración de creatinina sérica, utilizando ciertas fórmulas.
6.25. Naturaleza de la creatinina y su importancia para valorar la función glomerular
Es el producto final del metabolismo de la creatina, que se encuentra en el tejido muscular y en la
sangre que se excreta por la orina.
La creatinina es un derivado de aminoácido, viene del fosfato de creatina, el cual, es una reserva
energética que tiene el músculo, de ahí se puede obtener ATP, y la creatina es el desecho que queda
después de utilizarlo.

Con la depuración te interesa valorar la función glomerular, la función de los glomérulos sólo es una,
y es filtrar, pero la nefrona tiene túbulos que pueden reabsorber o secretar sustancias, por eso, la
eliminación de una sustancia, es la suma de la filtración + la secreción. Por eso, la sustancia perfecta
para valorar la función glomerular, es aquella sustancia que se filtre, que no se absorba y que no se
secrete, y la inulina cuenta con esas características. La creatinina se secreta en un 3%

El hecho de que la creatinina se secrete en un 3%, hace que ya no valores al 100% la función
glomerular. La ventaja de la creatinina, es que te basas en una sustancia que es propia del
organismo, no tienes que inyectar nada

6.26. Depuración de creatinina

Es la cantidad de creatinina eliminada por minuto o cada 24 horas. La puedes comparar la que hay
en orina con respecto a la que hay en plasma. Eso te podría decir que tan bien funcionan tus
glomérulos.

6.27. Fórmula para obtener la depuración de creatinina

6.28. Análisis de la fórmula del subtema anterior, identificando factores que pueden hacer variar
la depuración en forma directa o inversamente proporcional
La depuración renal de una sustancia, es directamente proporcional a la concentración de dicha
sustancia en orina (mientras mayor concentración tenga la orina, significa que más se depura) e
inversamente proporcional a su concentración en sangre (mientras más concentración plasmática,
menos se depura).

6.29. Cálculo de la depuración de creatinina a partir de datos numéricos

De 80 a 130 ml/min es lo normal

6.30. Utilidad de determinar la depuración de creatinina sobre la sola determinación de creatinina

sérica
La creatinina sérica se detecta elevada hasta que pierdes el 50% de tu función renal. De 100% a 50%
de tú función renal, tus valores de creatinina sérica están en valores normales. Quiere decir que es
hasta que pierdes el 50% de la función renal es cuando empiezas a ver aumentada la creatinina
sérica. Por eso tiene una ventaja la depuración de creatinina sobre la determinación de creatinina
sola

Estimación de la VFG (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013/Manual de Prácticas de Bioquímica 2021)
6.31. Velocidad de filtración glomerular estimada. Fórmulas de Cockroft-Gault y del MDRD
En consideración de las dificultades técnicas que impone la prueba de depuración de creatinina, se
han encontrado fórmulas que permiten la estimación de la velocidad de filtración glomerular a partir
de la concentración sérica de la creatinina del paciente, y algunos datos antropométricos

Recordemos que la VFG depende de tres factores: 1. La presión neta que se ejerce sobre la
membrana glomerular; 2. El estado físico de la membrana; 3. El área de la membrana glomerular,
que, a su vez, depende del número de glomérulos funcionales. Así, en ausencia de alteraciones
significativas en la presión sanguínea y en la estructura de la membrana glomerular, la VFG es
proporcional al número de glomérulos funcionales
6.32. Ajuste de la estimación de la VFG para superficie corporal
6.33. Ventajas de la estimación de la VFG sobre la depuración de creatinina
La ventaja de cuantificar la VFG por las fórmulas es que no hay que recolectar orina por 24 horas,
sólo requieres la creatinina sérica, el peso, la talla y la edad. Sólo requieres cosas que puedes medir
en el consultorio y el valor de creatinina sérica.

6.34. Ejercicios para estimar la VFG

LISTOP

Uremia pos-renal (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.35. Concepto general de uremia pos-renal
Es usualmente un problema de tipo obstructivo, que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral,
vesical o ureteral. En estos casos, también, si la obstrucción persiste por periodos prolongados, el
paciente desarrollará insuficiencia renal intrínseca. La orina no puede salir de los riñones debido a
una obstrucción.

Es la que se presenta cuando hay un problema después del riñón (pelvis, cáliz renal, uréteres, vejiga,
uretra) y usualmente es de carácter obstructivo, también puede ser un cáncer o ligadura. Eso hace
que la orina empieza a ejercer presión sobre el riñón, y entonces, la corteza y la médula renal,
comienzan a disminuir, y al estar colapsado, el riñón no recibe suficiente aporte

6.36. Efecto de los factores pos-renales sobre la función renal

Se refiere a que, si hay obstrucción, disminuye la función renal, debido a que para que pueda pasar
el líquido a través del glomérulo, debe haber un gradiente, es decir, tiene que haber tendencia a
que salga, si aumenta la presión como en la hidronefrosis, se pierde el gradiente y no hay filtración,
además de que se empiezan a comprimir las estructuras anatómicas del riñón.
Entonces, los factores pos-renales, alteran el funcionamiento renal debido a que la presión efectiva
de filtración en los glomérulos, se ve reducida por la presión retrógrada que provoca el bloqueo
6.37. Causas de la uremia pos-renal
Obstrucción intrínseca: por coágulos, cristales, cilindros, proteinuria (mieloma)
Obstrucción extrínseca: por enfermedad prostática o neoplasias (masa anormal de tejido)

-Pólipos
-Litos
-Infecciones (vejiga, uretra, próstata)
-Cáncer externo, no propio del riñón
-Adherencia (al haber inflamación, se pegan)
-Al hacer salpingoclasia, error y se liga uretero
-Hiperplasia prostática

6.38. Manifestaciones de la IRA pos-renal

Al no poder salir la orina de los riñones, habrá oliguria, elevación de los niveles plasmáticos de urea
y creatinina, aliento urémico, palidez del tegumento, pero el más característico va a ser dolor lumbar

6.39. Cálculos renales, su composición y posible significado

Los cálculos renales, producen mucho dolor y malestar, y frecuentemente, causan obstrucción de
las vías urinarias. El análisis químico de los cálculos puede ser importante para saber la causa de su
formación. Entre los distintos tipos de cálculos se encuentran:
• Fosfato de Calcio (hiperparatiroidismo primario o acidosis tubular renal)
• Magnesio, amonio y fosfato (infecciones urinarias)
• Oxalato de Calcio (cerca del 80% son de este tipo): es una sustancia natural presente en
muchos alimentos que se eliminan por la vía renal. Si existe demasiado oxalato y/o poco
volumen de orina, se propicia la producción de cristales, lo cual ocurre cuando el oxalato se
combina con el Calcio.
• Ácido úrico: secundarios a hiperuricemia
• Cistina: son poco frecuentes, y aparecen en pacientes con cistinuria, una enfermedad
metabólica hereditaria, donde no puedes degradar el aminoácido cisteína

ACIDOSIS TUBULAR RENAL (ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA)

Función tubular renal (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013/Baynes JW y Dominiczak MH, Bioquímica
Médica, 4ª ed., 2014)

6.40. Concepto general de la reabsorción tubular y su importancia

Los glomérulos, constituyen un eficaz sistema de filtración que sirve para eliminar del organismo,
productos de desecho y sustancias tóxicas. Para impedir, que, junto con ellos, se pierdan otros
componentes corporales importantes como el agua, el sodio, la glucosa o los aminoácidos, es
preciso también un sistema igualmente eficaz de reabsorción tubular de estas sustancias.
Los glomérulos filtran diariamente unos 180L de líquido, de los que se recupera más del 99%.
Mientras que la función glomerular se puede evaluar mediante la VFG, no existe ninguna prueba
sencilla para estudiar de forma cuantitativa el funcionamiento tubular.

6.41. Reabsorción de sodio, glucosa y aminoácidos

Sodio: Aproximadamente, el 80% del sodio filtrado, es reabsorbido en el túbulo proximal. El sodio
se reabsorbe a través de sistemas en donde se intercambia por iones de Hidrógeno, o se
cotransporta con glucosa (SGLT1), HCO3 o aminoácidos. El movimiento del sodio, provoca
reabsorción de agua. La entrada de Na en las células del TCP es pasiva, gracias a la baja
concentración de Na intracelular que mantiene la ATPasas Na+/K+.
También se reabsorbe Na en el TCD y en el túbulo colector, intercambiándose por potasio o
hidrogeniones. Este proceso está controlado por la aldosterona.
El cotransportador NKCC2, reabsorbe aproximadamente el 80% del NaCl que llega a la rama gruesa
ascendente del Asa de Henle. En este segmento de la nefrona, se reabsorbe alrededor del 25% del
sodio total que filtra por los glomérulos.
En el túbulo distal, el sodio se reabsorbe mediante el simportador de Na-Cl (ambas se salen).
Reabsorbe aproximadamente el 5% del sodio total que se filtra a través de los glomérulos.
En el túbulo colector, se reabsorbe alrededor del 2% del sodio total que entra a los túbulos en el
filtrado glomerular. La reabsorción de Na está influenciada en este segmento por la aldosterona,
permitiendo así un efecto regulador sobre la volemia, que permite ajustarla en estados de
deshidratación o sobrehidratación.

Glucosa: mediante transporte activo secundario acoplado a Na (SGLT1)

Aminoácidos: Transporte activo secundario acoplado a Na

Función renal en el equilibrio ácido-base (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)
6.42. Mecanismos de recuperación y regeneración de bicarbonato y su importancia
Recuperación: El HCO3- presente en la luz tubular, se reabsorbe para ser integrado al LEC mediante
un mecanismo llamado recuperación del bicarbonato. Las células tubulares liberan H+ a la luz
tubular para combinarse con el HCO3, formando H2CO3, que se convierte en CO2 y H2O por efecto
de la anhidrasa carbónica presente en la membrana de dichas células. El CO2 se difunde a través de
la membrana, y dentro de la célula, vuelve a reaccionar con agua para convertirse en H2CO3 por
efecto de la anhidrasa carbónica, y el H2CO3 se pasa a convertir en HCO3- e H+. El bicarbonato pasa
a los capilares peritubulares renales y de ahí al LEC en general.

Regeneración: Es un proceso que permite reponer al cuerpo el bicarbonato perdido debido a su

acción amortiguadora de hidrogeniones, que lo convierte finalmente en CO2 que se excreta a la
atmósfera. La regeneración de HCO3 se lleva a cabo en las células tubulares renales a partir de CO2,
que se hidrata, y que, por acción de la anhidrasa carbónica, forma ácido carbónico, que se disocia
en HCO3- e H+. El bicarbonato pasa a los capilares peritubulares, y de ahí, al LEC en general, mientras
que los hidrogeniones pasan a la luz tubular para ser excretados por la orina.

NOTA: Cuando se ha recuperado todo el bicarbonato, se procede a regenerar todo el que se haya
podido perder durante el proceso de amortiguamiento. Los H+ excretados deben ser amortiguados
para que la [H+] no alcance niveles muy elevados. E esta situación, actúan como amortiguadores
tanto el fosfato como el amonio.

6.43. Amortiguadores de hidrogeniones en la orina y su importancia

Los hidrogeniones de ácidos metabólicos, se excretan por la orina, pero la gran cantidad producida
cada día (catabolismo de aminoácidos azufrados), haría que la orina fuera extremadamente ácida,
lo cual, no ocurre por efecto de los amortiguadores (fosfato y amonio).
El fosfato tiene dos formas, dibásico (HPO4-2) y monobásico (H2PO4-1). En la sangre, predomina el
dibásico, y en la luz tubular, se combina con H+ liberados por las células tubulares, y produce el
monobásico, y así, se excreta por la orina con los H+ amortiguados
HPO4-2 + H+ → H2PO4-1

Las células tubulares renales, descomponen glutamina (aminoácido) en glutamato y amoníaco

(NH3). Este amoníaco se difunde hacia la luz tubular, y ahí, se combina con hidrogeniones que
también fueron liberados por las mismas células. El producto que se forma es el amonio, el cual,
representa la principal forma de amortiguamiento de H+ en la orina
NH3 + H+ → NH4+

Alteraciones tubulares (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.44. Interpretación de la presencia de proteínas específicas en la orina
Se denomina proteinuria a la excreción urinaria patológica de proteínas. La detección de proteinuria
es muy importante, pues está relacionada con enfermedades renales y cardiovasculares, y permite
identificar a los pacientes diabéticos con riesgo de desarrollar una neuropatía. Sin embargo, la
proteinuria, casi siempre es una señal del mal funcionamiento glomerular.

Proteinuria glomerular: En condiciones normales, la membrana basal glomerular, a través de la que

se filtra la sangre, no permite el paso de albúmina ni de otras proteínas grandes, y la proteinuria, es
debida en la mayor parte de las ocasiones, a las “fugas” glomerulares. La magnitud de estas fugas,
es muy variable. En los casos más extremos, los glomérulos permiten el escape de grandes
cantidades de proteínas, y el organismo es incapaz de reponerlas, y la concentración sanguínea de
proteínas del paciente disminuye. El análisis de proteínas en sangre, puede incluir solamente la
albúmina o medir las proteínas totales. Cuando una proteinuria excesiva, conduce a estados de
hipoalbuminemia e hipoproteinemia, el equilibrio entre las fuerzas osmótica e hidrostática a nivel
capilar, se ve afectado, y se produce un flujo de líquido hacia el espacio intersticial (edema). A esta
situación se le denomina síndrome nefrótico (excreción superior a 3g por día de proteínas). Puede
ser causada por infecciones (glomerulonefritis), metales pesados, hipertensión

Proteinuria tubular: Algunas proteínas son tan pequeñas, que al contrario que la albúmina, pueden
atravesar libremente la membrana glomerular. Los ejemplos más comunes son la β2-microglobulina
y α1-microglobulina. Si en la orina aparecen cantidades elevadas de estas proteínas, el motivo es
una alteración tubular y no glomerular, ya que son los túbulos los que no son capaces de
reabsorberlas. Puede ser por síndrome de Fanconi

Proteinuria por desbordamiento: La proteinuria por desbordamiento, se produce cuando la

capacidad de los glomérulos para retener las proteínas es superada, debido sencillamente a una
concentración enorme de las mismas. El ejemplo más conocido de proteinuria por desbordamiento
es el del mieloma múltiple. Esta enfermedad consiste en la proliferación maligna de un clon de
células plasmáticas (un tipo de linfocitos productores de inmunoglobulinas). La consecuencia es una
enorme producción de inmunoglobulinas. En este tipo de proteinuria, los glomérulos son normales
(al menos inicialmente). Las proteínas de Bence-Jones son fragmentos de la inmunoglobulina,
concretamente sus cadenas ligeras, que pueden ser secretados en la orina

Proteinuria de Tamm-Horsfall: Es una de las proteínas más abundantes en orina. Su importancia

radica en que, al contrario de todas las proteínas que hemos mencionado, la proteína de Tamm-
Horsfall, no proviene de la sangre, sino que es producida y secretada hacia el filtrado en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle. Forma grandes agregados, y cuando está muy concentrada,
puede dar lugar a la aparición de cilindros urinarios (estructuras cilíndricas con consistencia de gel
que adoptan la forma de los túbulos renales, se desprenden y son secretados por la orina).

6.45. Concepto y causa de la glucosuria renal

Cuando la concentración de glucosa en la sangre es normal, su presencia en la orina, es decir,
glucosuria, puede deberse a la deficiencia de los túbulos para reabsorberla (falla del canal SGLT1).
Se denomina glucosuria renal, y es una afección benigna. En pacientes no diabéticos, puede
aparecer glucosuria como resultado de las afecciones tubulares, como el síndrome de Fanconi.
En diabéticos, suele deberse debido a la gran cantidad de glucosa que se filtra por el glomérulo, la
cual, sobrepasa el umbral para absorberse, y como consecuencia, trae poliuria con glucosuria. El
máximo de reabsorción es 180mg/dL por medio de SGLT1; glucosuria renal significa que está
deficiente el transportador SGLT1, a pesar de que los valores de glucosa en sangre sean óptimos

6.46. Cistinuria, causa y manifestaciones

La cistinuria, es un trastorno del transporte tubular renal de aminoácidos, caracterizado por la
formación recurrente de cálculos de cistina en los riñones. Los cólicos renales por cálculos de cistina,
aparecen usualmente en las primeras 2 décadas de vida, en promedio a los 15 años. Los varones
suelen presentar formas más agresivas de la enfermedad, el riesgo de desarrollar cálculos a lo largo
de la vida es >50%. La litiasis es bilateral en >75% de los casos, y la tasa de recurrencia es >60%,
siendo mayor en varones. La insuficiencia renal es poco frecuente.
Es una enfermedad genética autosómica recesiva, donde no se puede catabolizar la cisteína y/o hay
incapacidad para reabsorber la cisteína, al no reabsorberse, se unen dos cisteínas, formando cistina,
lo cual, es causa frecuente de litos

Acidosis tubular renal (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.47. Acidosis tubular renal
Es una enfermedad en la cual, los riñones no excretan ácido por la orina, con lo cual, el LEC se
conserva demasiado ácido. Sin el tratamiento, la acidosis crónica llega a producir retraso en el
crecimiento, cálculos renales, patología ósea, insuficiencia renal crónica y posiblemente pérdida de
la función renal. Las acidosis tubulares renales de origen genético, se presentan en niños, las acidosis
tubulares que se relacionan con lesión renal, suelen ser de 4 tipos

6.48. Prueba de carga ácida, su utilidad

El primer paso para el diagnóstico de una ATR es la detección de una acidosis metabólica persistente
y sin motivo aparente. Si se sospecha una ATR una ve que se han considerado y se han descartado
otros diagnósticos, se debe medir el pH de una muestra de orina recién tomada, ya que, si pasa el
tiempo, las bacterias productoras de ureasa, puede alcalinizar la orina y el valor del pH medido en
orina, será falsamente elevado.
La respuesta normal del organismo ante una acidosis metabólica, es incrementar la excreción de
ácido, por lo que, ante una orina con un pH menor a 5.3, es poco probable que una acidosis sea de
origen tubular. Cuando el pH de la orina no sea lo suficientemente bajo (ácido), puede estar indicada
una sobrecarga de ácido. Consiste en administrar cloruro de amonio, que acidifica la sangre, y luego,
medir el pH de la orina en una serie de muestras recogidas cada hora durante las 8 horas siguientes.
La presencia de ATR es altamente probable si en ninguna de las muestras, la orina tiene un pH <5.3
También se usa cloruro de magnesio.

6.49. Prueba de furosemida, su utilidad

La prueba de carga ácida, no debe llevarse a cabo en pacientes con acidosis o con hepatopatías.
Debido a que el cloruro de amonio puede producir dolor abdominal y vómitos, puede realizarse
primero la prueba de furosemida. Este es un diurético, que reduce la absorción de Cl- y Na+ en la
rama ascendente del asa de Henle, ya que bloquea el canal NKCC2, con lo que aumenta la cantidad
de Na que llega al túbulo distal, donde promoverá su absorción a cambio de H+, con lo cual,
normalmente se acidifica la orina

6.50. Tipos de acidosis tubular renal y sus causas

La determinación del pH urinario, puede ser útil como primera medida para diagnosticar acidosis
tubular renal
• ATR tipo I: Secreción defectuosa de hidrogeniones en el túbulo distal, puede ser hereditaria
o adquirida. El transportador que manda los H+ al túbulo distal, se encuentra deficiente. Si
a una persona sana le das una sustancia ácida a tomar, sus riñones tratan de excretar H+,
por ende, su orina se volverá ácida. Si la persona con ATR I le das algo ácido (cloruro de
amonio), al no excretarse los H+, no se verá ácida la orina. Otra forma es darle furosemida,
ya que ésta actúa a nivel del Asa de Henle, en el canal NKCC2, eso hace que no se reabsorba
el Na, que jala agua, al llegar al TCD, el Na se va a querer salir a expensas de cambiarse por
H+ (sale Na y entra H), pero el Na se va a terminar tirando por la orina, y ésta seguirá siendo
alcalina. Básicamente estimulas la excreción de H con un medicamento. El HCO3 en sangre
estará bajo, pero no porque se esté perdiendo, sino porque está amortiguando con los H+
que no se están excretando. Al ser un problema de excreción, el problema está en el túbulo
distal.
• ATR tipo II: Disminución de la capacidad para reabsorber el HCO3 en el túbulo proximal. El
transportador que absorbe el HCO3 a la célula está deficiente. Si a este paciente le metes
HCO3 no pasará nada, porque se perderá, si le das algo ácido, su orina será ácida, porque él
si puede tirar H+, y así la distingues de la tipo I. Esta acidosis es hiperclorémica, porque el
HCO3 se está perdiendo. Al ser un problema de absorción, el problema está en el túbulo
proximal.
• ATR tipo III: variante pediátrica
• ATR tipo IV: Se debe a anomalías en la reabsorción de HCO3 debido a un déficit de
aldosterona, un defecto en el receptor, o a la administración de fármacos que la
 antagonizan. Si le das aldosterona, no va a pasar nada, ya que no sirve el receptor, y así la
diagnosticas

6.51. Acidosis metabólica hiperclorémica

Este tipo de acidosis, se da cuando se pierde el HCO3 por vía urinaria (ATR tipo II) o por vía intestinal
(fístula o vómitos). Provocada por un déficit de cargas negativas en el cuerpo. La brecha aniónica
será normal, pero el Cl- estará aumentado

SÍNDROME DE FANCONI Y RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO

Síndrome de Fanconi (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.52. Síndrome de Fanconi, etiologías, manifestaciones clínicas y bioquímicas, y tratamiento
Se denomina síndrome de Fanconi, a la coexistencia de defectos tubulares múltiples, como ATR,
aminoaciduria y proteinuria tubular. Puede aparecer como consecuencia de la intoxicación por
metales pesados, debido al efecto de toxinas o en presencia de algunas enfermedades metabólicas
hereditarias, como la cistinosis.

Etiología: Es un trastorno de los túbulos renales, en el cual, ciertas sustancias normalmente

absorbidas al torrente sanguíneo por los riñones, son liberadas a la orina. Puede deberse a la
intoxicación con metales pesados, toxinas o afecciones metabólicas hereditarias, autoinmune,
genética, etc.

Manifestaciones clínicas: Pérdida de peso, los pacientes pueden presentar raquitismo y

osteomalacia (debido a la hipofosfatemia) y por ende, tener tendencia a fracturas y retraso en el
crecimiento. La manifestación clínica también depende del metabolito que pierdas (si pierdes HCO3
y aa, tendrás acidosis y un estado de desnutrición). Hay tendencia a formar litos (ahora no sólo
pierdes cistina, sino varios aa).

Manifestaciones bioquímicas: En esta patología, coexisten defectos múltiples de los túbulos

proximales, como glucosuria sin diabetes, hipofosfatemia e hiperfosfaturia, hipokalemia, acidosis
tubular renal, orina con pH alcalino o ácido, hipouricemia e hiperuricosuria, aminoaciduria y
proteinuria de bajo peso molecular.

Tratamiento: tratar la causa, equisde (si fueron metales pesados, eliminarlos, si el problema fue
enfermedad de Wilson, dar dieta baja en Cu y penicilamina, si el problema es genético propio de los
riñones, sólo recuperarle lo que pierda, si fue por medicamento, retirarlos, si fue por cáncer,
controlarlo, o por amiloidosis, tratar de controlarlo, etc.)

DIABETES INSÍPIDA
Concentración y volumen de la orina

6.53. Osmolalidad normal de la orina

Se considera que, si la osmolalidad urinaria es igual o superior a 600mmol/kg, el funcionamiento
tubular es perfecto. Cuando dicha osmolalidad urinaria es prácticamente igual a la del plasma
(cociente osmolalidad urinaria: plasmática 1), los túbulos renales no están reabsorbiendo agua, y
es por eso que la orina tiene una osmolalidad muy baja, es decir, está muy poco concentrada.

6.54. Importancia de medir la osmolalidad de la orina

Los túbulos renales desempeñan una gran cantidad de funciones. Sin embargo, la osmolalidad
urinaria sirve en la práctica clínica como marcador integrador de todas estas funciones tubulares.
Esto es, debido a que, entre todas las funciones de los túbulos renales, la que con más frecuencia
se ve afectada por la enfermedad, es la capacidad para concentrar la orina. Si los túbulos y los
conductos colectores funcionan correctamente, en presencia de ADH serán perfectamente capaces
de absorber agua. El grado de eficacia con que lo hace, puede establecerse, midiendo la
concentración de la orina. Esto se puede realizar fácilmente determinando la osmolalidad
plasmática

Diabetes insípida

6.55. Posibles causas de poliuria

• Sobrecarga osmótica (por ejemplo, debido a glucosa)
• Aumento de la ingesta de agua
• Diabetes insípida (secreción inadecuada de ADH)
• Diabetes insípida nefrogénica
• Diabetes mellitus

6.56. Hormona antidiurética, sitio de síntesis y secreción

La excreción de agua por parte de los riñones, se encuentra bajo el control de la hormona
antidiurética (ADH) o también conocida como arginina vasopresina (AVP). Es una hormona
producida en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, y se almacena y secreta a
través de la neurohipófisis.
Se SINTETIZA en el hipotálamo y se SECRETA en la neurohipófisis.

6.57. Efectores para la secreción de hormona antidiurética

En el hipotálamo, existen células especializadas capaces de medir la diferencia entre su propia
osmolalidad interna y la del LEC que las rodea, y que ajustan, en consecuencia, la secreción de ADH
por parte de la hipófisis posterior (neurohipófisis). Una osmolalidad creciente promueve la
secreción de ADH, mientras que una osmolalidad decreciente la inhibe. Tiene como función
incrementar la resistencia vascular periférica y a su vez, la presión arterial.

6.58. Acción normal de la hormona antidiurética

Actúa sobre el túbulo colector, haciendo que en este se exprese la Acuaporina 2, la cual, permite el
paso de agua en grandes cantidades hacia las células tubulares.

NOTA: Las interacciones entre la ADH y la aldosterona, mantienen el volumen y la concentración del
LEC dentro de la normalidad.

6.59. Diabetes insípida central y nefrogénica

Central: Se presenta cuando el cuerpo tiene una cantidad más baja de lo normal de la hormona
antidiurética (ADH) que se produce en el hipotálamo. Luego, se almacena y secreta desde la
hipófisis. Puede deberse a un traumatismo cerebral que afecte al hipotálamo o a la hipófisis,
también puede deberse a un tumor. El tratamiento se lleva a cabo con la administración de
desmopresina (fármaco análogo de la ADH).

Nefrogénica: Es causada por la resistencia parcial o total al efecto de la ADH. Puede ser de etología
congénita, asociada con mutaciones en los genes AVPR2 o AQP2, ocasionando la incapacidad del
paciente para responder a la ADH y la incapacidad de concentrar la orina (absorber agua). También
puede ser adquirida o secundaria debido a desbalances electrolíticos, como hipercalcemia o
hipokalemia, enfermedades renales o extrarrenales y fármacos (toxicidad por litio). El tratamiento
se lleva a cabo evitando que el paciente se deshidrate debido a que la única solución viable es un
trasplante renal.

6.60. Concepto y aplicación de la prueba de privación de agua

Prueba para medir la cantidad de orina que se elabora y su grado de concentración cuando se priva
al paciente de agua durante cierto tiempo. Se realiza n pacientes en los que la clínica no es suficiente
para el diagnóstico de diabetes insípida.

6.61. Respuesta fisiológica a la privación de agua

Ya vimos las causas de poliuria. Las alteraciones tubulares renales son una de las diversas causas de
los trastornos de la homeostasis hídrica. Cuando la medición de la osmolalidad urinaria basal no nos
permite llegar a una conclusión, puede ser conveniente realizar una prueba de privación de agua.
La reacción fisiológica normal ante esta privación, consiste en retener agua, para evitar dentro de
lo posible, el aumento de la osmolalidad plasmática que se produciría en caso contrario. Esto se
realiza mediante la ADH, cuya acción sobre los túbulos renales se puede constatar por un aumento
de la osmolalidad urinaria. En la práctica, se puede descartar la diabetes insípida cuando la
osmolalidad urinaria asciende por encima de los 600mmol/kg tras la privación de agua. La falta de
respuesta de la osmolalidad plasmática es típica de la diabetes insípida, en la que existe un déficit
de ADH.

La prueba puede ser peligrosa, sobre todo si la capacidad de retención de agua es muy baja. La
prueba debe interrumpirse se se excretan más de 3L de orina o si el peso corporal se reduce >3%.
Por eso, una manera alternativa de realizar la prueba, consiste en restringir la ingesta de agua
durante la noche, y medir la osmolalidad de la primera orina de la mañana.

Si la osmolalidad no aumenta tras la privación de agua, se administra desmopresina (DDAVP), de

esta manera, dependiendo de la respuesta a la osmolalidad, podremos diferenciar la diabetes
insípida de origen central de la nefrogénica. En la primera, los túbulos renales responden
normalmente a la desmopresina y la osmolalidad urinaria aumenta. La diabetes insípida nefrogénica
se caracteriza por la usencia de respuesta tubular, por lo que la osmolalidad urinaria se mantiene
baja.

MIELOMA MÚLTIPLE
Proteinuria

6.62. Proteínas que pasan libremente el filtro glomerular

Algunas proteínas son tan pequeñas, que al contrario que la albúmina, pueden atravesar libremente
la membrana glomerular. Los ejemplos más comunes son la β2-microglobulina y α1-microglobulina.
Si en la orina aparecen cantidades elevadas de estas proteínas, el motivo es una alteración tubular
y no glomerular, ya que son los túbulos los que no son capaces de reabsorberlas. Esto sería una
proteinuria tubular.
En resumen, proteínas de bajo peso molecular.

6.63. Destino de las proteínas que filtran normalmente por los glomérulos
Ser reabsorbidas

6.64. Significado de la presencia en orina de las proteínas que normalmente filtran por los
glomérulos
Se trata de una proteinuria tubular, recordemos que hay proteínas ta pequeñas que pueden pasar
libremente la membrana glomerular. Los ejemplos más conocidos son las dos proteínas que ya
mencioné, además de la proteína fijadora de retinol y la N-acetil-glucosaminidasa. Si en la orina
aparecen cantidades elevadas de estas proteínas, es debido a una alteración tubular y no
glomerular, ya que los túbulos no son capaces de reabsorberlas.
6.65. Patologías que se relacionan con proteinuria
-Síndrome nefrótico (proteinuria glomerular)
-Mieloma múltiple (proteinuria por desbordamiento)
-Insuficiencia renal (proteinuria glomerular)
-Síndrome de Fanconi (proteinuria tubular)

6.66. Proteína de Tamm-Horsfall, su origen y detección en la orina

A diferencia de otras proteínas, la proteína de Tamm-Horsfall, no viene de la sangre, sino que se
produce y se secreta hacia el filtrado glomerular por la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
Puede formar grandes agregados, y cuando está muy concentrada, puede dar lugar a la aparición
de cilindros urinarios

6.67. Significado de la proteinuria de Tamm-Horsfall

Significa que hay una lesión de las células tubulares, significa que el túbulo se está desgarrando.

6.68. Utilidad de las tiras reactivas para detectar proteinuria

La detección de proteinuria mediante las tiras reactivas es el método de tamizaje más utilizado. Es
cómodo y proporciona un resultado inmediato, debiendo utilizarse la primera orina de la mañana.
Sin embargo, solamente sirve para cuantificar la presencia de proteinuria cuando es el caso, y no
puede ser utilizado para diagnosticar. Si una tira marca proteinuria es porque neta, estás cañón.

Sólo sirve de forma aproximada para constatar la presencia o ausencia de proteinuria patológica, y
no puede ser utilizada para diagnosticar o excluir con certeza una proteinuria.

6.69. Cuantificación de proteínas en la orina

El análisis de proteínas en la orina de 24 horas, permite examinar la función renal y detectar
enfermedades. Las muestras de orina se almacenan en uno o más envases durante 24 horas. Para
una muestra de orina aleatoria, los valores normales son de 0 a 14 mg/dL. Para una muestra de
orina de 24 horas, el valor normal es menor a 80 mg/dL.

6.70. Importancia del cociente proteína/creatinina en la orina

La evaluación de la proteinuria mediante la determinación cuantitativa de proteínas en orina, es un
método mucho más fiable. La exactitud se puede aumentar aún más, midiendo al mismo tiempo, la
concentración urinaria de creatinina, y expresando el resultado como el cociente proteína:
creatinina. Esta corrección sirve para tomar en consideración las variaciones de la concentración de
orina. Tanto la prueba mediante tiras reactivas, como la determinación del cociente proteína:
creatinina, requieren como muestra una orina recogida al azar, por lo que son igual de cómodas en
lo que respecta al paciente, sin embargo, es preferible tomar la muestra a primera hora de la
mañana, ya que presenta una correlación mejor con la determinación de la excreción de orina de
24 horas, pero las muestras recogidas al azar también son válidas.
Se ha sugerido que la excreción diaria de proteína (en mg/24h) se puede estimar multiplicando por
10 el cociente proteína: creatinina (en mg/mmol), es decir, asumiendo una excreción diaria de
creatinina de 10 mmol/día.

6.71. Concepto de microalbuminuria y su importancia

Los métodos para determinar la albuminuria son más sensibles que los que se utilizan para la
proteinuria, especialmente cuando las concentraciones son bajas. Sin embargo, estos métodos
inmunológicos son más caros que los que se usan para medir las proteínas totales en orina.
El término microalbuminuria se aplica a la excreción de albúmina en orina en cantidades patológicas,
pero demasiado pequeñas como para poder detectarla mediante tiras de análisis de orina.

La detección de microalbuminuria en un paciente diabético, indica la existencia de nefropatía

diabética en estadios iniciales, lo que permite instaurar un tratamiento temprano, con, por ejemplo,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA), que pueden frenar la progresión de las lesiones renales

6.72. Concepto de proteinuria ortostática

La proteinuria ortostática o postural, es frecuente en los adolescentes. Es un trastorno benigno en
el que la proteinuria sólo aparece cuando el individuo se encuentra en posición erguida, y se debe
al aumento de la presión hidrostática en las venas renales.

Mieloma múltiple

6.73. Concepto general del mieloma múltiple

Cáncer de células plasmáticas, donde se producen cadenas ligeras monoclonales en exceso, estas
cadenas son lo suficientemente pequeñas como para ser eliminadas por la orina, en donde se
denominan proteína de Bence-Jones. La electroforesis de proteínas séricas no siempre basta para
detectar las cadenas ligeras, y para poner de manifiesto a presencia de paraproteínas puede ser
necesaria la electroforesis de orina concentrada.

Es una enfermedad que consiste en la proliferación maligna de un clon de células plasmáticas (un
tipo de linfocitos productores de inmunoglobulinas)

6.74. Manifestaciones clínicas y de laboratorio del mieloma múltiple

El mieloma se caracteriza por lesiones osteolíticas, y el dolor óseo, es el síntoma de presentación
más frecuente. Junto con el incremento de la síntesis de inmunoglobulinas patológica, hay otras
funciones de la médula ósea que resultan afectadas, como la formación de eritrocitos (anemia
normocítica normocrómica), leucocitos (leucocitopenia) y plaquetas (riesgo de sangrados por
trombocitopenia), la síntesis de gammaglobulinas normales también se ve afectada. Las
consecuencias, son el desarrollo de la anemia y mayor susceptibilidad frente a las infecciones.
La alta concentración de paraproteína, puede provocar lesiones renales, que, eventualmente,
pueden degenerar en insuficiencia renal. Otra característica del mieloma es la hipercalcemia.
Encuentras la deshidrogenasa láctica incrementada, porque la lactato deshidrogenasa está super
activa debido al cáncer, al haber inflamación se incrementa la proteína C reactiva, se incrementan
los leucocitos. También tendrás toda la clínica de un cáncer (pérdida de peso, sudoración profusa...)

6.75. Proteinuria de Bence-Jones, significado de su detección

La proteinuria por desbordamiento se presenta cuando se produce una gran cantidad de proteínas,
capaces de pasar a través de los glomérulos. El ejemplo más conocido es el del mieloma múltiple,
que consiste en la proliferación maligna de células plasmáticas, acompañada por la síntesis de una
gran cantidad de inmunoglobulinas, sobre de sus cadenas ligeras, las cuales pasan a la orina y se
detectan como proteína de Bence-Jones

6.76. Diagnóstico del mieloma múltiple

• Presencia de una paraproteína en suero u orina
• Infiltración de células plasmáticas en médula ósea
• Lesiones de órganos relacionadas con el mieloma (daño renal), incluidas las lesiones óseas

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Insuficiencia renal crónica (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.77. Generalidades de la insuficiencia renal crónica (IRC)
La insuficiencia renal crónica (IRC), es la destrucción paulatina e irreversible del tejido renal, debido
a una enfermedad. Los pacientes con IRC fallecen, salvo que sean tratados mediante diálisis o
trasplante. La etiología de la IRC comprende el espectro completo de enfermedades renales
conocidas. El resultado final de la destrucción progresiva del riñón siempre es el mismo,
independientemente de la causa que haya llevado a ello.

6.78. Relación entre grado de avance de la IRC y su manifestación sintomática

Las principales manifestaciones del fracaso renal, es la pérdida de nefronas activas
Una de las características de la IRC es que los pacientes pueden presentar muy pocos síntomas, o
incluso pueden no presentar ninguno hasta que la velocidad de filtración glomerular (VFG) no se
reduce a menos de 15 ml/min (es decir, al 10% del valor normal), momento en que la enfermedad
ya se encuentra en un estadio muy avanzado.
6.79. Consecuencias de la IRC, en particular en lo concerniente al balance de agua y sodio, al
metabolismo del potasio, al balance ácido-base, al metabolismo del calcio y a la síntesis de
eritropoyetina

Metabolismo del sodio y agua: La mayoría de los pacientes con IRC conservan la capacidad de
reabsorber iones sodio, pero muchas veces, los túbulos renales no pueden reabsorber agua, y, en
consecuencia, son incapaces de concentrar la orina. Aunque exista poliuria, no suele ser exagerada,
debido a la baja tasa de VFG. Los pacientes con fracaso renal pueden sobrehidratarse o
deshidratarse con mucha facilidad, debido a su incapacidad de regular el equilibrio hídrico

Metabolismo del potasio: La IRC avanzada, va siempre asociada a hiperpotasemia, que puede llegar
a ser fatal para el paciente. La capacidad de excreción de potasio se reduce, al ir disminuyendo la
VFG, pero la hiperkalemia no constituye un problema en la IRC hasta que la VFG alcanza valores muy
bajos. Entonces, un deterioro repentino del funcionamiento renal, puede desencadenar un
aumento rápido de la concentración sérica de potasio en un paciente ambulatorio debe ser
estudiada urgentemente.

Equilibrio ácido-base: Según avanza la IRC, los riñones van perdiendo capacidad para regenerar
HCO3 y excretar hidrogeniones en la orina. La retención de estos últimos provoca acidosis
metabólica.

Metabolismo del calcio y del fosfato: La síntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol en las células renales
disminuye conforme progresan las lesiones tubulares. La absorción de calcio se reduce, y existe una
tendencia a la hipocalcemia. La retención de fosfato, unida a la baja concentración de Ca, induce
una liberación de la hormona paratiroidea (PTH), si este proceso no se detiene, puede acarrear
consecuencias adversas sobre los huesos (osteodistrofia renal)

Síntesis de eritropoyetina: La IRC está muchas veces asociada a anemia. Esta anemia normocrómica
y normocítica es debida principalmente a la incapacidad para producir eritropoyetina. La anemia de
la IRC se puede tratar mediante eritropoyetina humana obtenida por métodos de biosíntesis.

6.80. Caracterización clínica de la IRC

Piel: prurito y púrpura

Aparato cardiovascular: hipertensión, pericarditis y anemia
Aparato genitourinario: impotencia y nicturia
SNC y SNP: letargia y neuropatía periférica
Aparato digestivo: náuseas, vómitos y anorexia
Sistema musculoesquelético: miopatía, crecimiento retardado y dolor óseo

Desde las fases más tempranas de la enfermedad, desparece la disminución habitual de la

producción de orina cuando el paciente se encuentra en decúbito y dormido. Hay pacientes, que
aunque no presenten poliuria durante el día, pueden desarrollar nicturia como primer síntoma de
la enfermedad.
6.81. Tratamiento de la IRC
En algunos casos es posible tratar la causa de la IRC, y, al menos frenar el avance de la enfermedad.
Se pueden aplicar medidas conservadoras para aliviar los síntomas antes de que se haga necesaria
la diálisis, lo que requiere una estrecha colaboración con el laboratorio de bioquímica. Son
cuestiones importantes a tener en cuenta:
• La ingesta de agua y sodio, debe ser ajustada cuidadosamente para equilibrar las pérdidas.
Para evitar la sobrecarga de sodio, puede ser preciso restringir la ingesta y administrar
diuréticos
• La hiperpotasemia se puede controlar mediante resinas de intercambio iónico vía oral
• La hiperfosfatemia se puede controlar mediante la administración oral de sales de aluminio
o magnesio, que se unen al fosfato presente en la dieta.
• La administración de derivados hidroxilados de la vitamina D puede prevenir la aparición
del hiperparatiroidismo secundario. La utilización de este tratamiento conlleva un riesgo de
hipercalcemia
• Los síntomas pueden mejorar mediante la restricción de proteínas en la dieta, para reducir
la formación de productos de desecho nitrogenados

A pesar de eso, tarde o temprano, la mayoría de los pacientes con IRC necesitarán diálisis. En un
trasplante de riñón exitoso se recupera la normalidad de la función renal

6.82. Conceptos sobre diálisis peritoneal y hemodiálisis

La hemodiálisis y a diálisis peritoneal pueden salvar la vida del paciente cuando otras medidas no
sirvan ya para mantener los equilibrios hídricos, electrolítico y ácido-base. La diálisis se basa en la
utilización de una membrana semipermeable a través de la cual, difunden iones y moléculas
presentes en el plasma en gran concentración hacia un líquido de diálisis en el que estas
concentraciones son menores. En la hemodiálisis, se utiliza una membrana artificial. En la diálisis
peritoneal, el líquido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal, y las moléculas difunden desde
los vasos sanguíneos de la pared peritoneal. La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es
un sistema muy eficaz de eliminación de productos de desecho. El líquido de diálisis se renueva cada
6 horas.
Le hemodiálisis y la diálisis peritoneal, pueden aliviar muchos de los síntomas de la IRC y normalizar
el equilibrio hídrico, el electrolítico y el ácido-base. Sin embargo, no son capaces de corregir
consecuencias metabólicas, endocrinológicas o hematológicas de la IRC.

6.83. Ventajas y desventajas del trasplante renal

Aunque el trasplante renal restaura prácticamente todas las funciones del riñón, los pacientes
deben de ser sometidos a tratamientos inmunosupresores a largo plazo. Por ejemplo, la ciclosporina
a altas concentraciones es nefrotóxica, por lo que para mantener el equilibrio en la fina línea que
separa la lesión renal del rechazo, es preciso un continuo seguimiento de las concentraciones de
creatinina y ciclosporina.
6.84. Relación entre la hipertensión arterial y la insuficiencia renal
La hipertensión puede ser causa o consecuencia de la IRC. Un buen control de la PA es esencial en
el tratamiento para retrasar la progresión de la insuficiencia renal

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Diabetes mellitus tipo 1

6.85. Características generales de la diabetes mellitus

-La diabetes mellitus, es un síndrome en el que aparece hiperglucemia debido a resistencia a la
insulina o a la carencia de insulina.
-Es la patología endocrinológica con mayor relevancia epidemiológica
-En su forma primaria suele clasificarse en tipo 1 y 2
-Existen otras dos formas: la gestacional y la secundaria

6.86. Características de la diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 afecta a aproximadamente el 15% de los pacientes diabéticos. Puede
aparecer a cualquier edad, pero es habitual que se manifieste en la juventud, siendo su incidencia
máxima entre los 9 y 14 años de edad. La carencia absoluta de insulina se debe a la destrucción de
las células β del páncreas mediante mecanismos autoinmunitarios. Pueden existir factores
ambientales que desencadenen la enfermedad, como, por ejemplo, una infección viral. La presencia
en suero de anticuerpos frente a las células de los islotes predice el futuro desarrollo de diabetes.
• Personas menores de 30 años
• Peso bajo/normal
• Aparición rápida
• Cetosis frecuente
• Insulina baja/ausente
• Etiología: destrucción autoinmunitaria de células β-pancreáticas

6.87. Procesos metabólicos estimulados por la insulina

-Glucogénesis
-Síntesis de ácidos grasos
-Síntesis de colesterol
-Síntesis de triacilglicéridos
6.88. Procesos metabólicos inhibidos por la insulina
-Gluconeogénesis
-Cetogénesis
-Glucogenólisis
-β-oxidación
-Lipólisis

6.89. Manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus tipo 1

Entre los síntomas clínicos de la hiperglucemia, se encuentran poliuria, polidipsia, el cansancio,
pérdida de peso, el prurito vulvar y la balanitis. Estos síntomas aparecen tanto en la diabetes de tipo
1 como en la de tipo 2, pero son más pronunciados en la primera. Es importante recordar que los
pacientes con diabetes de tipo 2 pueden estar completamente asintomáticos.

-Poliuria
-Polidipsia
-Disminución de peso sin causa aparente
-Polifagia
-Fatiga y debilidad
-Visión borrosa

6.90. Diagnóstico de la diabetes mellitus

El diagnóstico formal de la diabetes mellitus requiere como mínimo, analizar una muestra de sangre.
Es preferible que esta muestra se obtenga en estado de ayuno, pero si esto no e posible, una
muestra recogida al azar puede servir también. Si el diagnóstico no queda claro tras el análisis de
una muestra en ayunos y/o al azar, puede ser preciso llevar a cabo una prueba de sobrecarga de
glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa)

Criterios para el diagnóstico: Las cifras referidas son de plasma venoso. La glucosa se suele
recolectar en tubos con fluoruro, que es un inhibidor de la glucólisis. El paciente debe permanecer
en ayunas toda la noche por al menos 10 horas. Si el resultado está comprendido entre 6 y 6.9
mmol/l, (108-124mg/dL) se dice que el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas, si tiene
más de 7mmol/l (126mg/dL) se considera diabetes

Otras pruebas de glucosa: Hay otras dos determinaciones de glucosa que aún se siguen utilizando,
aunque su utilidad para el diagnóstico es cada vez menor. La primera es la determinación de
glucemia al azar, que suele realizarse por necesidad ante un paciente que presente síntomas de
hiperglucemia (osmóticos), como sed, polaquiuria y poliuria. Si el resultado es mayor a 11.1 mmol/L,
es precisa una confirmación con el paciente en ayunas. La otra, es la prueba de tolerancia oral a la
glucosa. Esta prueba se realizaba habitualmente cuando los resultados de repetidas
determinaciones de glucosa no eran lo suficientemente claros. Como su nombre lo indica, el
paciente ingiere una cierta cantidad de glucosa, y se determina la glucemia antes (en ayunas) del
inicio de la prueba y 2 horas después. La prueba de tolerancia oral a la glucosa no es fácil de
estandarizar, por lo que muchas veces no se sigue el protocolo correcto, y por eso hoy en día ya está
desprestigiada (si la muestra es de 7.8-11 mmol/L después de 2 horas, se considera diabetes)
Cetoacidosis diabética

6.91. Alteraciones bioquímico clínicas debidas a la falta de insulina

La cetoacidosis diabética, es una urgencia clínica. Todas las alteraciones metabólicas que se
observan en la CAD son consecuencia directa o indirecta de la falta de insulina.
-La disminución del transporte de glucosa al interior de las células, provoca hiperglucemia, y esta a
su vez, glucosuria.
-El aumento de la lipólisis, origina un exceso de ácidos grasos, algunos de los cuales se convierten
en cuerpos cetónicos y dan origen a cetonemia, acidosis metabólica y cetonuria.
-La glucosuria provoca una diuresis osmótica, con la evidente pérdida de agua y electrolitos (sodio,
potasio, calcio, magnesio, fosfato y cloruro)
-Si la deshidratación es intensa, el paciente puede desarrollar una uremia prerrenal y shock
hipovolémico.
-La grave acidosis metabólica es compensada parcialmente mediante el aumento de la frecuencia
respiratoria (respiración de Kussmaul)
-También son frecuentes los vómitos, que agravan la pérdida de agua y electrolitos

Por tanto, el desarrollo de CAD consiste en una serie de círculos viciosos interconectados que han
de ser interrumpidos de alguna manera, si se pretende restaurar el metabolismo normal de los
carbohidratos y los lípidos.

RESUMEN: Las graves manifestaciones de la cetoacidosis diabética se originan debido a la

deficiencia de la insulina, ya que se activa a degradación de la grasa en el tejido adiposo a una tasa
demasiado alta. Los ácidos grasos liberados por el tejido adiposo, son captados en gran medida por
el hígado, que los somete a la β-oxidación, y con la gran cantidad de Acetil-CoA resultante, produce
cantidades crecientes de cuerpos cetónicos, que pasan a la sangre y la acidifican.
6.92. Cetoacidosis diabética (CAD) y su relación con la diabetes mellitus
La cetoacidosis diabética puede aparecer rápidamente, principalmente en personas con diabetes
tipo 1, que presenta unas concentraciones de insulina/glucagón muy bajas, al no poder tener una
suficiente secreción de insulina, se activan las vías catabólicas y la gluconeogénesis. Es poco habitual
en la diabetes tipo 2.

6.93. Principales factores desencadenantes de la CAD

Los factores que desencadenan con más frecuencia la CAD son las infecciones, el infarto al
miocardio, los traumatismos y la omisión de la administración de insulina. También en el ayuno
prolongado y en situaciones de estrés.

6.94. Patogenia de la CAD

-Las graves manifestaciones de la cetoacidosis diabética se originan en que, por la deficiencia de
insulina, se activa la degradación de grasa en el tejido adiposo a una tasa demasiado alta. Los ácidos
grasos liberados por el tejido adiposo son captados en gran medida por el hígado, que los somete a
la β-oxidación, y con la gran cantidad de Acetil-CoA resultante, se producen cantidades crecientes
de cuerpos cetónicos que pasan a la sangre y la acidifican.

-Cuando la insulina es muy baja, se produce hiperglucemia, debido a que la glucosa tiende a
permanecer en la sangre debido a que el GLUT4 no pasa a la superficie celular en los tejidos muscular
y adiposo.

-El hígado produce grandes cantidades de glucosa debido a la activación de la glucogenólisis y de la

gluconeogénesis (esta última es alimentada principalmente por los aminoácidos que libera el tejido
muscular.
-La hiperglucemia puede rebasar el umbral renal de glucosa y producir glucosuria, ya que en los
túbulos renales hay demasiada glucosa y no se puede reabsorber por completo, filtrándose a la orina
con una cantidad importante de agua (poliuria).

-La glucosuria provoca la diuresis osmótica, lo cual puede condicionar un estado de deshidratación
por pérdida de agua y electrolitos. Si la deshidratación es severa, se puede producir un choque
hipovolémico y uremia prerrenal (insuficiencia renal aguda).

-La acidosis se debe a dos causas: La elevada concentración de cuerpos cetónicos en la circulación,
ya que dos de ellos, son ácidos, y también debido a la uremia prerrenal que acompaña al cuadro. Se
trata de una acidosis metabólica que se compensa en forma de respiraciones de Kussmaul, que
reduce la Pco2.

-La acidosis puede provocar vómitos, que agravan la deshidratación. Los H+ son amortiguados con
HCO3- y éste se convierte en H2CO3 y luego en CO2 que se excreta a la atmósfera.

-Los cuerpos cetónicos se eliminan en parte por la orina, junto con el Sodio

6.95. Pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico de CAD

Inicialmente se debe analizar orina para comprobar si contiene glucosa y cuerpos cetónicos, y se
debe determinar la glucemia mediante una tira reactiva. Se debe remitir sangre venosa al
laboratorio, solicitando análisis de glucosa en plasma, de sodio, de potasio, de cloruro, de
bicarbonato, de urea y creatinina en suero.
También se debe remitir una jeringa con sangre arterial para la realización de una gasometría.

-Examen de orina: para determinar la presencia de cuerpos cetónicos y glucosa

-Muestra sanguínea venosa: glucosa, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, urea y creatina
-Gasometría arterial

6.96. Efecto de la presencia de cuerpos cetónicos sobre la determinación de creatinina

La presencia de cuerpos cetónicos en suero, interfiere en la determinación de creatinina; por lo
tanto, en la fase aguda, la creatinina puede mostrar valores falsamente elevados. El análisis de
creatinina sólo será fiable cuando la cetonemia haya cedido.

6.97. Amilasa sérica en la CAD

Por razones que no se conocen, la actividad sérica de la amilasa, también se encuentra elevada en
la CAD. Sólo debe de pensarse en pancreatitis como factor desencadenante en aquellos casos en
donde exista un dolor abdominal persistente.

6.98. Tratamiento de la CAD

El tratamiento de la CAD requiere la administración de 3 sustancias:
 • Insulina: Se suele administrar por vía IV. Cuando no se dispone de una bomba de infusión o
si el acceso a una vía venosa no es sencillo como en los niños pequeños, se puede
administrar vía intramuscular
• Líquidos: Los pacientes con CAD suelen presentar graves pérdidas de líquidos, por lo que es
esencial expandir su LEC con solución salina para normalizar la circulación sanguínea
• Potasio: Pese a que la concentración sérica de Potasio puede estar dentro de la normalidad,
todos los pacientes con CAD sufren una depleción de Potasio, que en algunos casos puede
ser grave.

En la mayoría de los casos, la rehidratación y el tratamiento con insulina corregirán la acidosis

metabólica y no será necesario aplicar ningún tratamiento extra. Sin embargo, cuando la
concentración de H+ sea demasiado elevada, se puede administrar HCO3 vía IV

6.99. Pruebas de laboratorio relevantes para monitorizar la evolución de la CAD

-Gasometría arterial
-Glucosa, electrolitos, urea, creatinina séricos
-Cuerpos cetónicos en orina

ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Diabetes mellitus tipo 2 (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013 y documento complementario: Estado
hiperglucémico hiperosmolar)

6.100. Características de la diabetes mellitus tipo 2

La diabetes de tipo 2, afecta aproximadamente al 85% de los pacientes diabéticos y se puede
presentar a cualquier edad. Es más frecuente entre los 40 y los 80 años, pero en la actualidad, se
están detectando casos entre adolescentes, e incluso, entre niños. Esta enfermedad se debe a una
resistencia a los tejidos periféricos a la acción de la insulina, por lo que la concentración de insulina
puede ser normal, o incluso, elevada. El rasgo clínico al que va asociada con más frecuencia, es la
obesidad. Las vías que inhibe o estimula la insulina, están activas, y la insulina estimula los
melanocitos (acantosis nigricans), sólo su problema es que no expresan el GLUT4.
• 40 años de edad
• Peso alto
• Aparición lenta
• Cetosis bajo estrés
• Insulina endógena alta
• Etiología: resistencia a la insulina

6.101. Manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus tipo 2

Niveles de glucemia por arriba de lo normal, niveles elevados de triacilgliceroles plasmáticos al
perder eficiencia la insulina para su incorporación al tejido adiposo, menor capacidad para inhibir la
gluconeogénesis, etc. Poliuria, polidipsia y polifagia
6.102. Alteración de la glucemia en ayuno, diagnóstico e importancia
Es cuando la concentración de glucosa se encuentra en un intervalo de 100-125 mg/dL en una
muestra tomada en ayuno, estos resultados indican la presencia de prediabetes, con un riesgo alto
de padecer diabetes mellitus

6.103. Prueba oral de tolerancia a la glucosa, interpretación e indicaciones

La prueba consiste en que el paciente, ingiere 75 gramos de glucosa en agua, estando en ayuno de
al menos 10 horas y después de habérsele tomado una muestra de sangre venosa. A las 2 horas del
bolo de glucosa, se toma una segunda muestra de sangre venosa. Para interpretar los resultados se
toman los siguientes valores después de tomar 2 horas después de la ingestión del bolo de glucosa
-Tolerancia alterada a la glucosa: 140-199 mg/dL
-Diabetes: >200mg/dL

6.104. Concepto de hemoglobina glicada, cómo se forma y utilidad de su determinación con

relación a la diabetes mellitus
La hiperglucemia origina la unión no enzimática de la glucosa con diversas proteínas (glucación), un
proceso prácticamente irreversible bajo condiciones fisiológicas. La concentración de proteína
glucosilada es, en consecuencia, un reflejo de la glucemia media durante el tiempo de vida de esa
proteína.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) refleja, por tanto, la glucemia media durante los 2 meses
anteriores a la determinación, que es el tiempo de semivida de la hemoglobina. La concentración
de HbA1c se expresa como milimoles de hemoglobina glucosilada por mol de hemoglobina total
(mmol/mol). Aunque existe desacuerdo en cuanto a cuál debería ser la concentración óptima,
probablemente se halle alrededor de los 50 mmol/mol.

La HbA1c se utiliza mucho en atención primaria y en las consultas de diabetes para complementar la
información que proporcionan las determinaciones individuales o seriadas de la glucemia. En
pacientes con hemoglobinas anómalas estructuralmente (hemoglobinopatías hereditarias) los
resultados pueden ser engañosos.

6.105. Caracterización del estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)

Es una entidad clínica que se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad plasmática y
deshidratación sin cetosis significativa. Esta condición se denominaba antes coma hiperosmolar no
cetónico. Los pacientes, frecuentemente presentan deshidratación severa y expresiones
neurológicas globales o focales, alteración de la agudeza visual, delirio y coma. Se observa más
comúnmente en pacientes con DM tipo 2, donde los pacientes presentan típicamente resistencia a
la insulina, la cantidad de esta hormona no e s suficiente para contrarrestar los efectos de la
resistencia. El SHH es una complicación seria y potencialmente mortal de la diabetes tipo 2. La tasa
de mortalidad es de hasta el 20%, 10 veces mayor a la que se observa en la cetoacidosis diabética.
6.106. Factores detonantes del EHH
Si la diabetes está bien controlada, es improbable que se desarrolle el SHH. Sin embargo, algunos
factores pueden iniciar el desarrollo de la complicación, con mayor frecuencia, las infecciones
respiratorias, gastrointestinales y genitourinarias. El estrés

6.107. Patogenia del EHH

Como resultado de la deficiencia relativa de la insulina, se reduce el uso de glucosa en tejidos
periféricos, lo cual tiende a producir hipoglucemia. Los tejidos periféricos, entran en un estado de
inanición, que activa la secreción de hormonas contra-reguladoras, como el glucagón, adrenalina,
cortisol y catecolaminas, cuyas acciones, activan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, generando
un círculo vicioso que agrava la hiperglucemia.
La marcada hiperglucemia aumenta la osmolalidad plasmática, que presenta niveles de al menos
600 mmol/kg. En estas condiciones, se produce pérdida de glucosa, agua y electrolitos por la orina
(diuresis osmótica), provocando deshidratación moderada o grave, con riesgo de colapso
cardiovascular. La producción de cuerpos cetónicos es escasa, ya que, a pesar de todo, la insulina
está presente y limita el metabolismo productor de dichas sustancias. Si se llega a producir cetosis
y acidosis, son muy ligeras.

El efecto de la osmolalidad elevada en el líquido extracelular, causa efectos profundos en el cerebro.

Para mantener el volumen del cerebro lo más normal posible, las células aumentan su propia
osmolalidad conforme se incrementa la osmolalidad del líquido intersticial, impidiendo así, que el
agua fluya del medio intracelular al intersticial.

6.108. Diagnóstico del EHH

Cuando se trata el SHH, existe el riesgo de que se produzca edema cerebral si la normalización de la
osmolalidad en el LEC se produce rápidamente, pues no da tiempo de que la osmolalidad
intracelular se ajuste a la misma velocidad, lo cual, produce flujo de agua del intersticio al interior
de las células, condicionando el edema cerebral. Por lo tanto, la corrección de la hiperglucemia debe
ser un proceso lento.

La presentación clínica típica de los pacientes con SHH incluye poliuria, polidipsia y polifagia, así
como taquicardia por la deshidratación severa. También se observa debilidad, malestar general y
letargo. Si el SHH fue detonado por una infección, puede acompañarse de fiebre

• Osmolalidad sérica > o igual a 320 mOsm/kg

• Niveles plasmáticos de glucosa > o igual a 600 mg/dL
• Deshidratación profusa de hasta 9 litros
• pH sérico >7.3 (normal, no hay acidemia)
• [HCO3] >15 mmol/L (no hay acidosis metabólica)
• Cetonuria escasa y cetonemia baja o ausente
• Alteración en la conciencia
6.109. Tratamiento del EHH
El tratamiento estándar incluye rehidratación agresiva con líquidos isotónicos con reemplazo
electrolítico. Esta medida puede disminuir la glucemia 75-100 mg/dL cada hora. En el SHH la
concentración de potasio sérico se encuentra generalmente alta, pero ha habido una pérdida de
potasio total debido a que la deficiencia de insulina, no permitió mantener el potasio intracelular,
por lo cual, se debe iniciar el reemplazo del potasio cuando la kalemia haya descendido.

Debe evitarse la infusión con insulina en la primera fase del tratamiento, pues la glucemia puede
disminuir de manera muy rápida, causando edema cerebral. Se recomienda mantener la glucemia
en unos 300 mg/dL para evitar riesgo de edema cerebral.

HIPERGLUCEMIA Y GLICOHEMOGLOBINA

Complicaciones tardías de la diabetes mellitus

6.110. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus

La diabetes mellitus no se caracteriza únicamente por la presencia de hiperglucemia, sino también
por sus complicaciones de aparición tardía.
• Microangiopatía: se caracteriza por la existencia de anomalías en las paredes de los
pequeños vasos sanguíneos, entre las que destaca el engrosamiento de la membrana basal.
Esta relacionada con un control deficiente de la glucemia
• Retinopatía: puede conducir a la ceguera debido a hemorragias vítreas de los vasos que
proliferan en la retina, y también puede ser debido a alteraciones de la mácula como
consecuencia de exudados o edema macular
• Nefropatía: conduce eventualmente a la insuficiencia renal. En las fases iniciales la actividad
renal es superior a la normal, con aumento de la VFG y del tamaño de los glomérulos, y con
microalbuminuria. En fases más avanzadas la proteinuria aumenta y la función renal se
deteriora gravemente, con la aparición de uremia
• Neuropatía: puede manifestarse en forma de diarrea, hipotensión postural, impotencia,
vejiga neurogénica o úlcera neuropática del pie, debidas todas ellas a microangiopatías de
los vasos sanguíneos que irrigan los nervios y al metabolismo anómalo de la glucosa en las
células nerviosas
• Macroangiopatía (o ateroesclerosis acelerada): conduce a enfermedad coronaria cardíaca
prematura. No se conocen con exactitud los mecanismos subyacentes, ciertamente, la
dislipidemia que presentan estos pacientes se considera de alto poder aterogénico. Este no
es por glicación, es por efecto de la insulina, que causa ateroesclerosis y aumenta el tamaño
de la capa muscular de las arterias, y disminuye la luz (coronarias, carótidas, renales)

6.111. Microangiopatía, concepto general y tejidos afectados

Los elevados niveles de glucosa sanguínea, hacen que las células endoteliales capten más glucosa
de la normal, ya que no necesitan insulina para hacerlo. Entonces, forman más proteínas glicadas
en su superficie, provocando que la membrana basal de la pared de los vasos sanguíneos, se engrose
y debilite. En consecuencia, los vasos se rompen y sangran, filtran proteínas y reducen el flujo de
sangre en el cuerpo. Como resultado, algunos órganos y tejidos, se dañan por no recibir suficiente
oxígeno ni nutrientes, dichos órganos incluyen la retina y los riñones. Si los nervios no están
adecuadamente irrigados, también se dañan y pierden su funcionalidad (neuropatía diabética), en
especial nervios periféricos.

6.112. Macroangiopatía, concepto general

Es un proceso de ateroesclerosis acelerada que produce enfermedad cardíaca coronaria prematura.
No se conocen los mecanismos patogénicos, pero al parecer, influye el hiperinsulinismo y las
dislipidemias de los pacientes.

6.113. Importancia del control de la glucemia respecto a la presentación de las complicaciones

tardías de la diabetes mellitus
El buen control de la glucemia puede retrasar la aparición de las secuelas, por ejemplo, la glicación
de las proteínas se da en menor medida, por lo que las complicaciones como microangiopatías se
reduce la probabilidad de desarrollarlas.

6.114. Definición de glucosuria y cetonuria, y su relación con la DM

Glucosuria: El umbral real de glucosa es cercano a 180 mg/dL y la diabetes se tiene con 126 mg/dL
o más, es por ello que, a mayor filtración de glucosa por los glomérulos, la función de reabsorción
tubular de glucosa llega a su límite máximo, con lo cual, se produce una excreción renal de glucosa,
causando diuresis osmótica

Cetonuria: Se presenta principalmente en la DM tipo 1 donde se cursa con CAD debido a una baja o
nula concentración de insulina. Encuentras cuerpos cetónicos en orina.

6.115. Umbral renal de glucosa

El umbral renal de glucosa puede ser menor, como ocurre en el embarazo. La concentración
sanguínea de glucosa aumenta rápidamente después de una comida, superando de forma temporal
el umbral renal de glucosa (glucosuria alimentaria).
El valor es cercano a 180 mg/dL, eso es lo máximo que pueden reabsorber los riñones mediante el
SGLT2.

Seguimiento de la diabetes mellitus

6.116. Utilidad del analizador portátil de glucosa o glucómetro

Dada la necesidad que existe en algunas ocasione de obtener resultados rápidamente, y debido
también al cada vez más frecuente autocontrol de los propios pacientes diabéticos, se han creado
dispositivos como el glucómetro.
6.117. Concepto de hemoglobina glicada
Es la hemoglobina que se ha unido de manera no enzimática a la glucosa. Los valores de referencia
son 4.8 a 5.7%

6.118. Nombres alternativos de la hemoglobina glicada

Hemoglobina glucosilada, glicohemoglobina, HbA 1c

6.119. Formación de glicohemoglobina

Es el producto de la reacción entre la glucosa y la hemoglobina debida sólo a la reactividad química
de la glucosa, sin mediación de alguna enzima y se forma un enlace covalente.

6.120. Utilidad de la determinación de glicohemoglobina

La concentración de HbA1c es un reflejo del promedio de la glucemia durante los dos o tres meses
previos al análisis, aunque la mejor correlación se da con la glucemia de 2 a 4 semanas previas a la
prueba. Además de que refleja el grado de glucemia real en las últimas semanas previas al análisis,
revelando el apego del paciente al tratamiento prescrito, la HbA1c tiene utilidad pronóstica, pues
cuando se encuentra en valores de 9 a 9.5% se ha correlacionado con una progresión muy rápida de
complicaciones microvasculares

HIPERGLUCEMIA SIN DIABETES

Epinefrina

6.121. Naturaleza química de la epinefrina

La epinefrina o adrenalina, se forma en la médula de la glándula suprarrenal, es un aminoácido
modificado, es derivado de la tirosina, por eso, se puede decir que es de naturaleza peptídica, ya
que es un derivado de aa. Es una catecolamina

6.122. Tejido que secreta epinefrina

Médula de la glándula suprarrenal

6.123. Principal efector de la secreción de epinefrina

Estrés agudo

Hiperglucemia por estrés

6.124. Acción de la epinefrina sobre el metabolismo del glucógeno hepático

Activa al igual que el glucagón y el cortisol, las vías catabólicas, entre ellas, la glucogenólisis en
hígado, con el fin de aumentar en grado significativo, la glucemia en sangre.
Activa el catabolismo de proteínas y la lipólisis, todo lo degrada, porque te está preparando para
pelear.

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1

Hipoglucemia reactiva (Gaw et al., Bioquímica Clínica, 5ª ed., 2013)

6.149. Concepto de hipoglucemia reactiva
Las causas de hipoglucemia se pueden dividir en dos grupos: aquellas que suelen producir
hipoglucemia en pacientes en ayunas y otras en las que la disminución de glucosa se produce como
respuesta a un estímulo (hipoglucemia reactiva). Generalmente, ni niños ni adultos sanos presentan
síntomas si la glucemia no baja más allá de 40 mg/dL.

6.150. Causas de hipoglucemia reactiva

• Inducida por insulina: Como es de esperar, una cantidad inadecuada o excesiva de insulina,
produce hipoglucemia. En algunas ocasiones, es importante diferenciar entre insulina
exógena (administrada por el paciente) de la insulina endógena. Los métodos utilizados para
determinar la insulina no sirven para distinguir una de otra. Sin embargo, las células de los
islotes secretan cantidades equimolares de insulina y del péptido conector (péptido C)
asociado a ella, por lo que la determinación simultánea de insulina y péptido C, sirve para
distinguir entre la hipoglucemia debida, por ejemplo, a un insulinoma (péptido C alto) de la
provocada por insulina exógena (péptido C bajo).

• Inducida por fármacos: Los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas, pueden
producir hipoglucemia. Se dispone de pruebas de cribado urinario de sulfonilureas. Otros
fármacos que algunas veces provocan hipoglucemias de una manera menos predecible, son
los salicilatos (aspirina), el paracetamol y los β-bloqueantes (bloqueadores beta-
adrenérgicos). Estos últimos, además, pueden enmascarar la percepción de la hipoglucemia
por parte del paciente, ya que al atenuar los efectos de la adrenalina sobre los receptores
β, reducen o anulan la aparición de síntomas como palpitaciones o temblores.

• Alcohol: La hipoglucemia no es rara entre los pacientes alcohólicos, y se debe a la inhibición

de la gluconeogénesis, a la desnutrición y a otros trastornos hepáticos.
 • Síndrome de vaciamiento rápido: El incremento de la velocidad de vaciamiento del
estómago tras una resección gástrica, puede dar lugar a la rápida absorción de grandes
cantidades de glucosa, con la consiguiente secreción de grandes cantidades de insulina. Para
evitar este fenómeno, se debe aumentar la frecuencia de las comidas, y reducir la cantidad
de alimentos de cada una de ellas.

6.151. Causas comunes de hipoglucemia en el paciente diabético

La hipoglucemia de un paciente diabético, raras veces constituye un reto diagnóstico. Entre los
factores desencadenantes se encuentran:
• Insuficiente ingesta de hidratos de carbono
• Exceso de insulina o sulfonilureas (secretagogos de insulina para pacientes que tiene algo
de función pancreático)
• Ejercicios extenuantes
• Consumo excesivo de alcohol

6.152. Acción metabólica del glucagón en relación con la glucemia

La aumenta al activar la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis

PRODUCTO MACROSÓMICO DE MADRE DIABÉTICA MAL

CONTROLADA

Macrosomía por hiperinsulinemia

6.153. Concepto de anabolismo

Conjunto de procesos metabólicos en los cuales, se produce la síntesis de moléculas complejas a
partir de otras más simples

6.154. Acciones anabolizantes de la insulina

La insulina es una hormona casi 100% anabólica, la única vía catabólica que estimula es la glucólisis
-Síntesis de proteínas
-Glucogénesis
-Síntesis de ácidos grasos
-Síntesis de colesterol
-Síntesis de TAG

6.155. La insulina como factor de crecimiento

Sí, la insulina tiene una actividad parecida a la de la hormona del crecimiento
6.156. Relación entre hiperinsulinemia y crecimiento gestacional excesivo
El niño ha vivido en un ambiente hiperglucémico crónico durante el desarrollo uterino. Se ha
adaptado al mismo con una producción endógena creciente de insulina, que tiene una actividad
parecida a la de la hormona del crecimiento, lo que ha causado una macrosomía. Al nacer, cuando
cesa el aporte de glucosa a través de la placenta, presenta una concentración normal de glucosa en
sangre y un aporte sustancial a partir del glucógeno hepático. Sin embargo, la hiperinsulinemia
crónica previa al nacimiento, probablemente ha reprimido las enzimas de la gluconeogénesis, y esta
concentración elevada de insulina en sangre, favorece la captación de glucosa por el músculo y el
tejido adiposo. En ausencia de la fuente materna de glucosa, la hipoglucemia inducida por la
insulina, origina una respuesta de estrés, que se corrige mediante infusión de glucosa. Después de
1 o 2 días, su masa corporal proporcionaría buenas reservas para la síntesis de glucosa sanguínea a
partir de las proteínas musculares

HEPATITIS AGUDA POR VHB

Lesión hepatocelular
6.157. Pruebas de función hepática para afecciones hepáticas agudas
Las pruebas de función hepáticas, nos proporcionan información sobre la existencia, la magnitud y
el tipo de una lesión hepática, no sirven para valorar cuantitativamente la capacidad del hígado para
llevar a cabo sus funciones. Generalmente las PFH se realizan determinaciones en suero de
bilirrubina, aminotransferasas y fosfatasa alcalina. La concentración sérica de albúmina también
puede ser útil para el estudio de la función hepática, estas pruebas bioquímicas sirven para
diferenciar entre:
-Obstrucción del tracto biliar
-Lesiones hepatocelulares agudas
-Enfermedad hepática crónica

Bilirrubinas, tiempos de coagulación y transaminasas (albúmina no dad su vida media)

-La concentración de bilirrubina sérica y la actividad de fosfatasa alcalina en suero, sirven como
marcadores de la colestasis. La bilirrubina también puede mostrar indicios de lesiones de
parénquima hepático

• Bilirrubina: La bilirrubina es un derivado del grupo hemo, una protoporfirina que contiene
hierro, y se encuentra principalmente en la hemoglobina. Es insoluble en agua y es
trasnportada en el plasma ligada a la albúmina. Las células hepáticas la captan y la conjugan,
dando lugar así a la formación de monoglucurónidos y diglucurónidos más solubles en agua.
Esta bilirrubina conjugada, se excreta en la bilis. En el íleon terminal y en el colon, la
bilirrubida conjugada es transformada por la bacterias en una serie de compuestos que se
llaman estercobilinógeno, la mayor parte del cual es eliminado por las heces, sin embargo,
una parte del mismo es reabsorbido y vuelve a ser excretado del organismo en la bilis
(circulación enterohepática).

• Aminotransferasas (AST y ALT): La actividad de dos aminotransferasas, la AST y ALT, se utiliza

mucho en la práctica clínica como indicador sensible, aunque no específico, de lesión
 hepatocelular aguda, independientemente de cual sea su origen. Entre las causas de la
lesión hepática se encuentra la hepatitis, la acción de sustancias tóxicas, incluida la
sobredosis de fármacos. En algunas ocasiones, estas lesiones pueden ser debidas a shock,
hipoxia grave o insuficiencia cardíaca aguda.

• Fosfatasa alcalina (ALP): Los incrementos de la actividad de la ALP en las enfermedades

hepáticas, son debido al aumento de la síntesis de la enzima por parte de las células que
recubren los canalículos biliares, generalmente como respuesta a colestasis. La colestasis
aumenta esta enzima X2 de su valor normal de referencia. También se observan altas
cantidades de ALP en enfermedades hepáticas infiltrativas, cuando existen lesiones que
ocupan espacio, como en un tumor, lo mismo ocurre en la cirrosis hepática. El hígado no es
la única fuente de ALP, también lo son los huesos, el intestino delgado, la placenta y los
riñones

• ϒ-Glutamiltranspeptidasa: Es una enzima microsómica distribuida ampliamente por todo el

organismo. La actividad plasmática de esta enzima se ve incrementada siempre en casos de
colestasis y es un índice muy sensible del estado de la función hepática. También se ve
afectada por el consumo de alcohol, incluso en ausencia de lesiones hepáticas detectables.
También se encuentra aumentada en muchos tipos de enfermedad hepática.

6.158. Cifras normales de bilirrubina directa, indirecta y total en el suero

Directa: mitad de la indirecta, y ambas en promedio suman 1 (.7 y .4, siendo la más alta la indirecta
usualmente.

6.159. Transformación de mg/dL de bilirrubina a μmol/L

La bilirrubina tiene un peso molecular de 584.66, entonces, divides entre 58.466, para tener mmol/L,
para que esté en micromol/L sólo multiplicas por mil
Para la creatinina era dividir entre 11.3 y para la glucosa entre 18

6.160. Caracterización bioquímica de la lesión hepatocelular aguda

-En el daño hepatocelular, puede haber coluria, y se incrementa el nivel sérico de:
-Bilirrubina (sobre todo la directa)
-Fosfatasa alcalina: en general son aumentos modestos o tardíos
-ALT y AST (aumentos importantes)

6.161. Coluria, definición y causa

La bilirrubina directa se encuentra libre en el plasma, y a niveles séricos elevados, se excreta por la
orina, dándole a esta un color oscuro.

La coluria se presenta por una lesión o obstrucción postehpática o intrahepática. Significa que hay
una gran cantidad de BI en sangre y no está llegando al intestino.
6.162. Causas posibles de lesión hepatocelular
-Hepatitis viral
-Intoxicación con fármacos (acetaminofén)
-Insuficiencia cardíaca (irrigación deficiente)
-Toxinas (alcohol)

6.163. Obstrucción biliar intrahepática

La inflamación del parénquima hepático, causa que el diámetro de los conductos biliares, disminuya,
incluso puede llegar a causar una obstrucción de los canalículos más pequeños. La obstrucción
intrahepática, se halla íntimamente relacionada con las lesiones hepatocelulares, es decir, con el
daño a los hepatocitos, comúnmente de origen infeccioso (hepatitis viral) o tóxico (paracetamol)

Hepatitis viral

6.164. Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la hepatitis viral

Clínicas: ictericia
Bioquímicas: Aumento de la AST y ALT, bilirrubinas elevadas, fosfatasa alcalina con aumentos
modestos.

Los hallazgos más llamativos, son las grandes elevaciones de la aspartato aminotransferasa y la
alanina aminotransferasa, que indican la presencia de lesiones hepatocelulares agudas. La
bilirrubina alta, junto con el aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica, indican que existe
cierto grado de colestasis. Si el valor de la fosfatasa alcalina es menor del doble del límite superior
del intervalo de referencia, significa quela colestasis no es el motivo principal de la ictericia. El
aumento de la ϒ-glutamiltranspeptidasa no es de extrañar, ya que esta enzima se encuentra elevada
en muchos tipos de enfermedad hepática.

6.165. Diagnóstico de la hepatitis viral

Con base a los resultados de laboratorio

CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS

Ictericia obstructiva (poshepática)

6.174. Principales transformaciones que sufre la bilirrubina directa en el intestino por la acción
bacteriana
La bilirrubina conjugada se excreta en la bilis. En condiciones normales, la bilis tiene un 25% de la
bilirrubina en forma de monoglucurónido y un 75% en forma de diclucurónido, junto con trazas de
bilirrubina no conjugada.
En el íleon terminal y en el colon, la bilirrubina conjugada, es transformada por las bacterias en una
serie de compuestos que se denominan en conjunto estercobilinógeno, la mayor parte del cual es
eliminado en las heces.

6.175. Concepto de circulación enterohepática

En condiciones normales, la bilirrubina conjugada se excreta a través de las vías biliares al intestino,
donde es degradada, pero una pequeña cantidad se incorpora a la circulación portal, es capturada
por el hígado, y es excretada de nuevo en la bilis. A este ciclo se le denomina circulación
enterohepática, y en algunas ocasiones, debido habitualmente a obstrucciones mecánicas, queda
interrumpido y da lugar a elevadas concentraciones circulantes de bilirrubina conjugada, parte de
la cual pasa a la orina.

Las bacterias intestinales degradan la bilirrubina conjugada y dan lugar a productos denominados
en su conjunto, urobilinógeno fecal o estercobilinógeno. Estas sustancias se integran también a la
circulación enterohepática. Sin embargo, al contrario que la bilirrubina, el urobilinógeno se
encuentra en la circulación sistémica, y se detecta frecuentemente en la orina de individuos sanos

6.176. El urobilinógeno como sustancia que participa en la circulación enterohepática

Las bacterias intestinales, degradan la bilirrubina conjugada y dan lugar a productos denominados,
en su conjunto, urobilinógeno fecal o estercobilinógeno. Estas sustancias también se integran a la
circulación enterohepática. Sin embargo, al contrario que la bilirrubina, el urobilinógeno se
encuentra en la circulación sistémica, y se detecta frecuentemente en la orina de individuos sanos.
Por ello, el hallazgo de urobilinógeno en orina, tiene menos importancia diagnóstica que el de la
bilirrubina. Se detectan altas concentraciones de urobilinógeno en cualquiera de las enfermedades
donde el metabolismo de la bilirrubina se encuentra acelerado, como en la hemólisis o en bloqueos
de la circulación enterohepática (como en lesiones hepáticas).

6.177. Significado del incremento del urobilinógeno excretado por la orina

El urobilinógeno, puede aparecer positivo en orina en casos de anemia hemolítica o de afección
hepática, como hepatitis viral o tóxica, o cirrosis. Este parámetro es independiente del aumento de
la bilirrubina directa, el cual, produce coluria al existir, una patología obstructiva de la vía biliar intra
o extrahepática.

6.178. Resultado normal de urobilinógeno en orina mediante tira reactiva

La tira reactiva no detecta las cantidades normales de urobilinógeno en la orina. En casos
obstructivos de la vía biliar, el urobilinógeno puede estar bajo o ausente en la orina a pesar de la
coluria.

6.179. Importancia clínica de la estercobilina y la urobilina

Estercobilina: El estercobilinógeno, se convierte en estercobilina, responsable de dar el color de las
heces. Si las heces pierden su color característico, es un indicativo de un proceso obstructivo de la
vía biliar.
Urobilina: El urobilinógeno absorbido desde el intestino, se oxida espontáneamente a urobilina por
acción del oxígeno en el último tramo de la vía urinaria

6.180. Concepto, causas y diagnóstico diferencial de la ictericia

Concepto: La ictericia, es la coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica. Se debe a la presencia

de bilirrubina en plasma, y no suele ser detectable hasta que la concentración de bilirrubina sube
por encima de 50 µmol/L, aproximadamente. La concentración normal de bilirrubina en plasma es
inferior a 21 µmol/L. Recordemos que la bilirrubina prcede del grupo prostético tetrapirrólico de la
hemoglobina y los citocromos, y normalmente se solubiliza mediante conjugación con ácido
glucurónico y se excreta por la bilis.

Causas: Existen tres razones principales por las que la concentración sanguínea de bilirrubina puede
estar elevada
• Hemólisis: El incremento de la degradación de hemoglobina produce bilirrubina, de modo
que el mecanismo de conjugación queda saturado.
• Anomalías en el mecanismo de conjugación del hepatocito
• Obstrucción del tracto biliar
• Insuficiencia hepática
• Lesión hepatocelular
El plasma puede contener bilirrubina conjugada y no conjugada. La primera es hidrosoluble. La no
conjugada no lo es, por lo que se une a la albúmina, desde ahí puede ser transferida a otras
proteínas, como las proteínas de las membranas celulares. Es neurotóxica, y si su concentración
alcanza los valores demasiado altos en un neonato, puede causar lesiones cerebrales irreversibles.

Diagnóstico diferencial: La ictericia puede ser debida a hemólisis, colestasis o lesiones

hepatocelulares. Además, se conocen trastornos del metabolismo de la bilirrubina de carácter
hereditario. El más común es la enfermedad de Gilbert, que causa una hiperbilirrubinemia
moderada debido a un defecto en la captación de bilirrubina no conjugada por parte del hígado. Los
pacientes con enfermedad de Gilbert tienen concentraciones de bilirrubina que aumentan en el
ayuno.
• Hemólisis: El aumento de la producción de bilirrubina debido a la hemólisis, da lugar a una
hiperbilirrubinemia de naturaleza no conjugada. Esto, unido a una inmadurez hepática, es
frecuente en los recién nacidos. Una bilirrubina que aumente rápidamente en un neonato,
debe ser vigilada cuidadosamente, ya que puede dar lugar a lesiones neurológicas
(querníctero). Si se alcanzan concentraciones de 200 µmol/L, se debe tratar al paciente
mediante fototerapia, para destruir la molécula a nivel cutáneo y reducir su concentración.
En caso de que supere los 300 µmol/L, puede ser preciso realizar una exanguneotransfusión.

• Obstrucción biliar extrahepática: Los cálculos biliares pueden obstruir parcial o totalmente
el conducto biliar. Esta obstaculización al flujo de bilis, se denomina obstrucción
extrahepática. Si esta es total, se elevan tanto la bilirrubina como la fosfatasa alcalina. En
orina apenas se detecta urobilinógeno. Las heces serán de un color claro. Cuando se elimina
la obstrucción, las heces recuperan su color, y en la orina se vuelve a detectar urobilinógeno.
Si el bloqueo solamente es parcial, la fosfatasa alcalina puede estar elevada, pero la
bilirrubina sérica puede estar dentro de valores normales. Esta es una situación que ocurre
 típicamente en una neoplasia hepática secundaria aislada, que obstruye parcialmente el
árbol biliar. La parte intacta del hígado, se basta por sí sola para procesar y excretar la
bilirrubina. Por otra parte, la cantidad de fosfatasa alcalina que se libere al suero va a
depender del grado de obstrucción. La obstrucción biliar intrahepática es mucho más difícil
de diagnosticar debido a cirrosis, hepatocarcinoma o infecciones. Esto provoca un aumento
de la concentración sérica de bilirrubina conjugada.

• Lesiones hepatocelulares: Una obstrucción puede ser secundaria a lesiones de los

hepatocitos debidas a infecciones o toxinas, en lugar de a problemas del tracto biliar. Las
causas más frecuentes de ictericia aguda en adultos, son la hepatitis vírica y la intoxicación
con paracetamol. En estos casos, además de la elevación de las concentraciones de
bilirrubina y fosfatasa alcalina, son también altas las actividades de AST y ALT, lo que refleja
la lesión hepatocelular.

6.181. Obstrucción biliar extrahepática

Es una disminución de diámetro o taponamiento de algún punto del árbol biliar causado por:
-Litiasis biliar: Si es total, aumenta la bilirrubina conjugada y la fosfatasa alcalina séricas. Aperece
acolia y hay ausencia de urobilinógeno en la orina. Si es parcial, puede aumentar la fosfatasa alcalina
sérica, pero no la bilirrubina conjugada
-Neoplasia hepática secundaria (tumor pancreático): Con obstrucción parcial de la vía biliar, produce
aumento de la fosfatasa alcalina, proporcional al grado de obstrucción

6.182. Efectos de la acumulación de bilirrubina directa en el organismo

Presencia de coluria (debido a la solubilidad de la BD)

6.183. Causas de la pérdida del color normal de las excretas

Se le denomina acolia, causada por cuadros de obstrucción biliar, donde no fluye la bilis al intestino,
y por lo tanto, no se forma el urobilinógeno ni los pigmentos derivados de él (estercobilina y
urobilina), por lo tanto, las excretas aparecen incoloras.