COPIA No.

de Fórmula 3520 - 349

CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
VALIDO POR 72 HORAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

FECHA 28/09/2021 08:11 CIUDAD BOGOTA D.C.

SUCURSAL CENTRO MEDICO COLSANITAS PREMIUM CEDRO TELÉFONO 5895353
NIT BOLIVAR DIRECCIÓN
901041691 CALLE 152 NO. 19-28

NOMBRE DEL USUARIO CASTRO SANCHEZ CARLOS JULIO ENTIDAD AFILIACIÓN COLSANITAS S.A. (BANCO DE LA REPUBLICA)
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 17058202 PLAN USUARIO TITULAR
CARNÉT 055 000000105520000 03241 000000001 TIPO DE USUARIO TITULAR
PLAN CONTRATO FAMILIA USUARIO

TELEFONO 4706894 DIRECCIÓN CLL 152 # 46-60 APT 201 INT5

FÓRMULA AGUDA NÚMERO DE ENTREGAS 1

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

DESCRIPCIÓN PRESCRIPCIÓN CANTIDAD UNIDAD

213354 - TIOCOLCHICOSIDO+IBUPROFENO (4+400)MG TAB REC CAJ X TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS POR 5 DIAS. 15.00 TABLETAS
15 Dias Tratamiento: 5

FIRMA Y SELLO MÉDICO

NOMBRE DEL MÉDICO DIAZ CRUZ EDITH JOHANA

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 27601302
REGISTRO MÉDICO 27601302
PORTAL

ENTIDAD PROVEEDORA FIRMA DEL PACIENTE

Fecha de entrega de Medicamentos
PAG. 1 de 1
Firmado electrónicamente
Generación del Documento 16/03/2022 14:44