FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD Y/O MEDICAMENTOS

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número de Negación 35641789 Fecha y hora de Negación 10/09/22 07:22

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 1062091359

Nombre LIBER ASMED PERDOMO COLLO Fecha de 01/11/1998

Departamento Cauca Ciudad/Municipio PAEZ 517

Zona Urbana Localidad cauca Barrio cauca

Dirección Residencial BARRIO MINUTO DE DIOS

Correo Electrónico LIBER1243FATCHER@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 32 1462658 Teléfono Fijo Laboral 32 4626584 Extensión

Celular Particular 321 4626584 Celular Laboral 321 4626584

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
ASOCIACION DE AUTORIDADES
NIT 817000260 29/01/22 12:00 AM Activa
ANCESTRALES TERRITORIALES NASA

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 35619063 No. Siniestro 423023442 Fecha 06/09/202 Origen Accidente de trabajo

Se comunica asegurado solicitando cargue de curaciones de lesion en piel o tejido celular subcutaneo 10
Motivo
sesiones dia intermedio para manejo de sintomas derivado de la especialidad medicina general de la fecha
Consulta/Justificación
07092022 se confirma verbalmente con asegurado pendiente envió de soportes al correo
Clínica
autorizaciones@positivagovco at 06092022

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal T200 QUEMADURA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO, GRADO NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 1 T230 QUEMADURA DE LA MUÑECA Y DE LA MANO, GRADO NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

Tipo de Plan de Usuario Valor

POS:

POS-S:

PLAN COMPLEMENTARIO (PAC):

PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

POBLACION POBRE NO CUBIERTA CON SUBSIDIO A LA DEMANDA

SERVICIO(S) NO AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

Código Descripción Cantidad Motivo de la Negación Fundamento Alternativa(s)

12.1) Ante el no aporte de
Se requiere que aporte
CURACION DE LESION historia clínica, y orden medica que
Decreto 4747 de 2007 - historia clínica,y orden medica
EN PIEL O TEJIDO permita
869500 0 resolución 3047 de para validación de pertinencia
CELULAR SUBCUTANEO soportar el servicio solicitado, se
2008 de
SOD niega solicitud.
lo solicitado

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA NEGACIÓN

Nombre Miriam Jasbleidy

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-