HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
(Interrogtorio al paciente)

1. DATOS GENERALES 2. MOTIVO DE CONSULTA

Identifica al paciente y recoge información que ya podría tener Es la parte que recoge todas las molestias del paciente desde el inicio de su
significado para el diagnóstico. enfermedad hasta el instante en que llega a consulta.
Nombre
Edad Se pone lo que dice el paciente, eso va entre comillas “”, hay que tener en
Sexo cuenta que no debe abarcar mucho texto y sólo las palabras claves que
Raza describan lo que padece.
Estado Civil
Profesión El Motivo de consulta muchas veces suele ser el Dolor y este punto debemos
Lugar de Nacimiento tener en cuenta ciertos puntos como, por ejemplo:
Residencias ocasionales
Residencia Habitual Fecha aparente de comienzo
Dirección Fecha real de comienzo
Teléfono Intensidad
Número de cédula Causa aparente
Tipo de sangre Sitio del dolor
Irradiación
Tipo de dolor
Síntomas acompañantes
3.ENFERMEDAD ACTUAL Relación con el tipo de Alimentos
Horario del dolor
Periodicidad
Aquí se recomienda escribir en orden cronológico todo el
Relación con el vómito
padecimiento del paciente, Hay que colocar también las preguntas
Relación con la orina o deposición
re-dirigidas que se realizaron para completar la sintomatología del
Relación con los Medicamentos
paciente.
Evolución
Estado Actual
Hay que escribir todo lo necesario incluyendo los médicos que
atendieron al paciente, las medidas diagnósticas, los tratamientos
indicados y cumplidos, y su remisión desde otro establecimiento de
salud.

4. ANTECEDENTES

Fsiologicos
Patologicos : Enfermedades de la infancia, medicas, quirúrgicas - traumáticas, alérgicas, familiares, hábitos
 EXAMEN FISICO
SUBJETIVO OBJETIVO

(Lo que el paciente siente y nos dice, hay que confiar en lo Auto refractómetro
que nos dijo) Se usa para saber cómo las ondas de luz que vienen del
exterior se enfocan en la retina, entonces con este
Agudeza Visual instrumento se mide la refracción y ayuda a ver el tipo de
-Sin corrección lente que necesita el paciente (miopía, astigmatismo).
-Con corrección
Percepción del contraste Lámpara de hendidura o biomicroscopia
Visión de Color Es un microscopio con luz que permite tener una visión más
Campo Visual
(Subtítulo) cercana de estructuras que se encuentran dentro y al frente
del ojo.

Oftalmoscopia
Es un examen que nos permite ver el interior del fondo del ojo
incluye la retina, el disco óptico, la coroides y los vasos
sanguíneos, para esto utilizamos un instrumento que se llama
oftalmoscopio.
5.RESUMEN SEMIOLÓGICO
Tonometría
Mide la presión intraocular
Signos y síntomas unidos que hallamos, los que nos
llevan a pensar en un diagnóstico.

7.DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O IMPRESIÓN

6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICA

En esta parte se identifica una determinada

Es el que emite el médico cuando no tiene la
enfermedad, pero excluyendo otras posibles causas,
evidencia de un diagnóstico preciso y definitivo, por
dando como resultado un cuadro clínico similar al
lo tanto, es provisional.
que está teniendo el paciente.

En esta parte se identifica una determinada enfermedad, pero excluyendo otras posibles causas, dando como resultado un cuadro clínico similar al que está teniendo el paciente.
 8.-CONDUCTA O PLAN 9.-EVALUACIÓN

Complementarios, tratamiento (medidas generales En esta parte vemos si el paciente siguió las
y farmacológicas) indicaciones enviadas por el médico y esto se refleja
en el mejoramiento o el empeoramiento de su salud.

10.- EPICRISIS 11.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Se hace esto en caso de pacientes hospitalizados
que se da el alta o en caso de fallecimiento del
mismo.
Es un resumen de todo lo que le realizaron
Hay ocasiones que el paciente regresa con los
exámenes que se le hayan enviado, entonces en la
consulta siguiente se le determina el diagnóstico
definitivo y se procede con el tratamiento para tal
patología detectada.

NOTA: No debemos olvidarnos de incluir en la historia clínica el consentimiento

informado