Fracturas de Cuello Femoral

Dr. Felipe Sandoval Gallardo

Departamento de Ortopedia y Traumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
 INTRODUCCIÓN: INTRODUCCIÓN:

• Fx cadera manifestación más severa de

fracturas por fragilidad
• Importante aumento de morbilidad:
• casas de reposo 15% → 30%
• independencia deambulación 76% → 36%
• Mortalidad a un año incrementada - 36%
• Riesgo proporcional a la edad
• Fx
• Mortalidad → 90 años - 51%

A guide to improving the care of patients with fragility fractures, Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015
Consequences of hip fracture on activities of daily life, Osteoporos Int. 2004
Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality, Arch Intern Med 2011
Hip Fracture Incidence in Relation to Age: Prospective Analysis, PLoS Med 2009
Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017
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 INTRODUCCIÓN:

OSTEOPOROSIS

• Enfermedad que genera disminución de

masa ósea
• Menos resistente
• 957 mujeres / 100000 → USA
• 414 hombres / 100000 → USA
• 500000 casos anuales en 2040

Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis, WHO Study Group
Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017
Trends in fracture incidence: a population-based study over 20 years. J Bone Miner Res. 2014

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 • Mortalidad:

• Independientes = 5%
• Centro de cuidado = 7%
• > en hombres
• Mortalidad aumentada hasta 1 año
• Cuello > intertrocanterica

Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017

Predictors of in-hospital mortality following hip fractures. Int J Surg Investig 1999
Functional outcomes and mortality vary among different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin
Orthop Relat Res 2004

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 • Mortalidad:

• Independientes = 5%
AUMENTAN:
• Centro de cuidado = 7%
• > en hombres ● Edad
● Estado fisiológico pre-fractura
• Mortalidad aumentada hasta 1 año ● ASA
● Tiempo al ingreso
• Cuello > intertrocanterica ● Comorbilidad?

Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017

Predictors of in-hospital mortality following hip fractures. Int J Surg Investig 1999
Functional outcomes and mortality vary among different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin
Orthop Relat Res 2004
In-hospital mortality following hip fracture care in southern Ontario,Can J Surg 2010
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 • Mortalidad:

• Independientes = 5%
MEJORAN:
• Centro de cuidado = 7%
• > en hombres ● IMC
● Capacidad deambulación
• Mortalidad aumentada hasta 1 año ● NO fumar
● < edad
• Cuello > intertrocanterica

In-hospital mortality following hip fracture care in southern Ontario,Can J Surg 2010
Factors increasing mortality of the elderly following hip fracture surgery: Musculoskelet Surg 2017

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CLÍNICA:

• Dolor inguinal o lateral

• Equimosis
• Acortamiento y rotación externa
• Impotencia de cargar
• Roll test + elevar talón de cama
• TVP +/- UPP

• objetivar causa caída

• funcionalidad previa
• antecedentes

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IMÁGENES:
AP pelvis prótesis + Cross table

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IMÁGENES:
Cross table VS. Axial de cadera

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 MANEJO INICIAL:

Urgencia:
• Admisión rápida y oportuna
• Hidratación
• Manejo dolor
• Valoración por equipo multidisciplinario
– Traumatología
– Geriatría / Md interna
– Anestesia

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Orthopaedic injuries associated with hip fractures in those aged over 60 years: Injury. 2012
Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017

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 MANEJO INICIAL: TMT

5% - fractura o luxación
Urgencia: concomitante

• Admisión rápida y oportuna

• Hidratación Md interna
• Manejo dolor
Descartar:
• Valoración por equipo multidisciplinario ● AVE
● IAM
– Traumatología ● Alteraciones metabólicas
– Geriatría / Md interna
– Anestesia Anestesia

Optimización
Valoración preop y
Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017 requerimiento de UTI
Orthopaedic injuries associated with hip fractures in those aged over 60 years: Injury. 2012
Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017

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 MANEJO INICIAL:
Hidratación

SF 0.9% → 40 - 60 cc/h
Urgencia:
• Admisión rápida y oportuna
Dolor
• Hidratación
• Manejo dolor Evitar AINES
Paracetamol
• Valoración por equipo multidisciplinario Opioides:
– Traumatología ● Tramal
● Fentanil / morfina
– Geriatría / Md interna
– Anestesia Manejo Ortogeriátrico

Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017

Orthopaedic injuries associated with hip fractures in those aged over 60 years: Injury. 2012
Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017

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 MANEJO ORTOGERIÁTRICO:

• Mejora
• Delirium
• Manejo del dolor
• Complicaciones post op
• Mortalidad corto y largo plazo
• Nutrición
• Retorno a marcha

Which is the optimal orthogeriatric care model to prevent mortality of elderly subjects post hip fractures? A systematic
review, International Orthopaedics 2018
Orthopaedic injuries associated with hip fractures in those aged over 60 years: Injury. 2012
Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017

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 MANEJO ORTOGERIÁTRICO:

• Evitar delirium:
• medidas ambientales
• farmacológicas
• dolor
• Medicamentos:
• Suspender - Anti HTA (excepto B-bloqueantes)
- Hipoglicemiantes orales
• Mantener - BZD (deprivacion)

Which is the optimal orthogeriatric care model to prevent mortality of elderly subjects post hip fractures? A systematic
review, International Orthopaedics 2018
Recommended care received by geriatric hip fracture patients: where are we now and where are we heading?, Arch
Orthop Surgery 2018
The management of hip fracture in adults, National Clinical Guideline Centre, 2017 (Addendum)
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Bengoa 2017, Lomito’s night medicina.uc.cl
Bengoa 2017, Lomito’s night medicina.uc.cl
 FACTORES RELEVANTES:

Anticoagulación:
• INR > 1.5 → Vitamina K o Plasma fresco congelado
• Dabigatran (PRADAXA) - 48 horas “seguro”
- 4to día, ideal
• Rivaroxabán (XARELTO) - 48 horas “seguro”
- 3er día, ideal
Anestesia:
• Neuraxial vs. general
– Igual mortalidad
– Igual complicaciones post op

New oral anticoagulants and regional anaesthesia. Br J Anaesth. 201

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MANEJO DEFINITIVO:

Tres preguntas iniciales:

1. ¿La cirugía es la opción?

2. ¿Timing para realizar la cirugía?

3. ¿Que cirugía necesita?

• región anatómica
• desplazamiento
• condición fisiológica del paciente

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 MANEJO DEFINITIVO:

Tres preguntas iniciales:

1. ¿La cirugía es la opción?

Contraindicaciones: No quirúrgico: No quirúrgico:

● Sd coronario agudo actual ● Mortalidad 1 año = 4 veces ● Costo anual por paciente
● Insf cardíaca descompensada mayor aumenta en 65000 USD
● Arritmia no controlada ● Mortalidad 2 años = 3 veces
● Valvulopatia severa mayor

Hip fractures in the elderly: operative versus nonoperative management. Singapore Med J 2016
Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017
Surgery for hip fracture yields societal benefits that exceed the direct medical costs. Clin Orthop Relat Res. 2014

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 MANEJO DEFINITIVO:

Tres preguntas iniciales:

2. ¿Timing para realizar la cirugía?

48 H <24 H Hip Attack

Standard of care Menor mortalidad < 6 horas

Recomendación más Menor neumonía hospitalaria Mayor tasa de complicaciones
establecida *no discriminan estado del perioperatorias mayores (30%)
paciente

Hip fracture: management. London: National Institutes for Health and Care Excellence, June 22, 2011
Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2010
Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care Track (HIP ATTACK): the HIP ATTACK pilot trial. CMAJ 2014

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MANEJO DEFINITIVO:

Tres preguntas iniciales:

3. ¿Que cirugía necesita?

• región anatómica
• desplazamiento
• condición fisiológica del paciente

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DIAGNÓSTICO:

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FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
Clasificación GARDEN 1961
NO DESPLAZADAS

I Fractura incompleta - impactada en valgo

II Fractura completa no desplazada

DESPLAZADAS

III Fractura completa

● desplazada <100%
● contacto de bisagra medial

IV Fractura completa
● desplazada >100%
● cabeza regresa posición original

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 FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
Clasificación PAUWELS 1935

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

< 30 ° 30 ° - 50 ° > 50 °
Las fuerzas compresivas son Se produce fuerza de cizallante y Fuerza de cizallamiento
dominantes. efecto negativo en la consolidación predominante + fuerza en varo

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FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
Consideración PALM 2009 → Garden I y II

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 TRATAMIENTO - No desplazadas

Quirúrgico: NO quirúrgico???

Mejores tasas de unión Pobre alternativa en pacientes mayores

Movilidad precoz
Mortalidad
Evita desplazamiento 30 días = 65%
1 año = 95%
Mejora dolor

Hip Palliative Management of Nonoperative Femoral Neck Fractures With Continuous Peripheral Pain Catheters, 2017
Non-operative or operative treatment for undisplaced femoral neck fractures: a comparative study of 122 non-operative
and 125 operatively treated cases. Injury. 1996

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 TRATAMIENTO - No desplazadas
Quirúrgico:

• ORIF → Tto de elección

Tornillos canulados DHS

Rasgo horizontal Rasgo vertical

Subcapital o medio Basicervical

= Outcomes hasta 2 Fumadores

años

Fixation using Alternative Implants for the Treatment of Hip fractures (FAITH) Investigators. Lancet 2017
Fixed angle devices versus multiple cancellous screws: what does the evidence tell us? Injury 2015

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 TRATAMIENTO - Desplazadas
Quirúrgico: ADULTO MAYOR

• Tto de elección → Artroplastia

• Rehabilitación precoz
• < falla de OTS
• < re operación, 65 años
• 10% artroplastia
• 48% OTS

Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a metaanalysis. J Bone Joint Surg
Am 2003

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 TRATAMIENTO - Desplazadas
Quirúrgico: ADULTO MAYOR
Artroplastia Total Hemiartroplastia

< reoperación < tasa de luxación

> funcionalidad < sangrado

> sobrevida de implante > dolor

Hip fracture evaluation with alternatives of total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty (HEALTH); BMJ Open 2015
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TRATAMIENTO - Desplazadas
Quirúrgico: ADULTO MAYOR

Elección HA VS THA ?

Rogmark score system Guía NICE

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ALGORITMO MANEJO - PALM 2012

Tasas de re-operación: 18% → 12%

• Intra capsulares: 24% → 18%

• Extra capsulares: 13% → 7%

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 MANEJO POSTOPERATORIO
• Tto Osteoporosis
• 25% tratamiento adecuado a 3 meses
• Bifosfonatos tratamiento de elección
• NO interferencia con consolidación
• Replesion de Vitamina D
• 30.000 - 50.000 UI semal por 6 semanas
• 30 ng/dl de vitamina D
• sobre suplementación > riesgo de caída y fractura
• Calcio
• reduce riesgo de fractura 16%
• reduce riesgo de fractura de cadera 32%

Hip Fracture in the Elderly, Zamora T, Geriatrics 2017

Management of Acute Hip Fracture, NEJM 2017
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