Caídas  

 y  
fragilidad  .  
Valoración  e  
intervenciones    
Alvaro Casas Herrero
Servicio Geriatría CHNA
Cuestiones  a  responder  
•  Definición y epidemiología de las
caídas
•  Concepto de fragilidad y su relación
con las caídas
•  Cribado fragilidad y riesgo de caídas
•  Intervenciones
•  Conclusiones
Vivimos  muchos  años  ,  pero  
con  discapacidad
Las  caídas    y  las  fracturas  
generan  discapacidad
 WHO:  FALLS  
Fact  sheet  N°344  
October  2012  
WHO  Global  Burden  of  Disease  database  

Childhood Adulthood Old  age

-­‐  Las  caídas  son  la  segunda  causa  de  muerte  accidental  
en  el  mundo.    
-­‐  Cada  año:  424  000  individuos  mueren  por  caídas  en  el  
mundo.  (  fudamentalmente  mayores  de  65años)  
-­‐  25-­‐30%  mortalidad  fr  caderas  al  año  .    65-­‐70%  a  los  4  
años    
 Qué  son  las  caídas?

•  Las caídas son

acontecimientos involuntarios
que hacen perder el equilibrio
y dar con el cuerpo en tierra u
otra superficie firme que lo
detenga.

Lamb  SE,  Jorstad-­‐‑Stein  EC,  Hauer  K,  Becker  C.  Development  of  a  common  outcome  data  set  for  fall  injury  prevention  trials:  
the  Prevention  of  Falls  Network  Europe  consensus.  J  Am  Geriatr  Soc  2005;  53(9):1618-­‐‑22.  
Caídas  son  frecuentes  y  prevalentes

30%  de  los  ancianos  se  caen  1  vez  al  año

75%  de  ellos  se  caerán  nuevamente

Comunidad
Ancianos
con Hospital Residencias
comunitarios
discapacidad

60%
15% 30% 40%
(36%-75%)

Rubenstein  L.  et  al.  Clin  Geriatr  Med  1996;  12:  881-­‐‑902  
Robbins  S  et  al.  Arch  Intern  Med  1989;  149:1628-­‐‑1633  
World  Report  on  Aging  and  Health.  Who,  
2015.  
 Caídas  en  el  hospital  ,  ¿Por  que  
hablamos  de  ellas  ?
•  Son muy frecuentes (40%)
•  Habitualmente estén relacionadas con la calidad
del cuidado
•  Mas frecuentes en periodos nocturnos
•  De los que se caen:
- 10% daño serio ( fxs, hematoma subdural, daño de
los tejidos blandos severo, TCE)
- 5-6% cualquier tipo de fx
- 1%: fx de cadera
- 5%:deterioro funcional

Age Ageing 1988;17:365-72. N Engl Jmed 1988;319:1701-7. Am J

Epidemiol 1996;143:1129-36. Canadian senior`s report, 2005
 Síndrome  postcaida
Conjunto cambios en el comportamiento y en la
actitud caracterizado fundamentalmente por
FALTA DE CONFIANZA Y MIEDO
En personas que han sufrido o tienen riesgo alto de
sufrir una caída
Que tienen como consecuencia una disminución
de las actividades fisicas y sociales (un cambio
funcional).
Cambio funcional: con componente físico y/o
mental (afectivo especialmente)
20-46% no sufren caídas
40-73% sufren caídas
Salvá Casanovas, 1997

Salvá Casanovas, 1997

 Fact  sheet  N°344  

October  2012  

WHO  Global  Burden  of  Disease  database

} PROBLEMA  MAYOR  DE  SALUD  PÚBLICA

} Las  estrategias  preventivas  deben  hacer  
hincapié  en:
} la  educación,  
} la  capacitación,  
} la  creación  de  entornos  más  seguros,  
} la  priorización  de  la  investigación  relacionada  con  
las  caídas  
} el  establecimiento  de  políticas  eficaces  para  
reducir  los  riesgos
¿Qué  es  lo  que  estamos  
haciendo  mal    ?
CAIDA
 Características del paciente
PACIENTE “CLASICO” PACIENTE MODERNO
(siglo XX) (siglo XXI)

Una enfermedad Varias enfermedades crónicas,

con reagudizaciones frecuentes
Sin impacto sobre la función
Con impacto sobre la función
Sin secuelas funcionales
Con secuelas funcionales

DEBEMOS CAMBIAR NUESTRO MODO DE PENSAR

Rodríguez-Mañas; 2001
 Me  han  vacunado  contra  la  polio  y  las  paperas,  la  
varicela,  la  tos  ferina  y  el  sarampión.
Luego  me  caí  por  las  escaleras.  
 
Charlie  Brown  -­‐‑  Charles  M.  Schulz

ATENCION  AL
VERDADERO  OBJETIVO:

¡¡¡LA  FUNCION!!!
OCTOBER, 2015
 ¿Cuál    es  el  reto  en  la  atención  al  anciano?
LONGEVITY
(AMOUNT OF LIFE)
HEALTH
Prevention Integrated
CHRONIC SYSTEMS
Risk manag. Coordinated.
Empowerment DISEASE + Continued
SOCIAL
SYSTEMS

QUALITY OF LIFE
(FUNCTION) TO MAINTAIN

OUR APPROACH
ü  Manejo de la enfermedad crónica orientada a prevenir la fragilidad y preservar
ü  la función

ü  Manejo de la fragilidad, como expresión fenotípica de enfermedad en el anciano

ü  Manejo de la fragilidad, como mayor predictor de eventos adversos

ü  Promover cuididados integrados, coordinados y continuados.

Cuestiones  a  responder  
•  Definición y epidemiología de las
caídas
•  Concepto de fragilidad y su relación
con las caídas
•  Valoración fragilidad y riesgo de
caídas
•  Intervenciones
¿Qué  es  la  fragilidad?  
 Frailty: a Complex Syndrome of Increased
Vulnerability
Delay/Prevent
adverse outcomes, care Age
Prevent/Delay Frailty
Health Promotion and Prevention REVERSIBILITY
Delay Onset
FRAILTY
APPROPRIATE USUAL
TIME Candidate TIME
markers
Adverse outcomes
• Nutrition
Life-course • Disability
Chronic • Mobility
Determinants: • Morbidity
Disease • Activity
Biological
• Strength • Hospitalization
(including
genetic) • Endurance • Institutionalization
Decline in • Cognition • Death
Psychological
physiologic • Mood
Social, Societal
reserve
Environment

CHRONIC DISEASES

Lancet, November 2014

  Fragilidad  ,Fenotipo  de  
Fried
PERDIDA PESO NO
INTENCIONADA
-Perdida auto-referida de peso > 4.5
kg o 5% peso corporal en el ultimo año
Frágil:  3  o  más  criterios
DEBILIDAD MUSCULAR (HAND
Pre-­‐‑fragil:  uno  o  dos  
GRIP), ajustado por IMC y sexo
criterios
BAJA ACTIVIDAD FISICA Robusto:  no  cumple  
Medido por el gasto calórico <383kcal/ ninguno  
semana (hombres) o < 270 kcal
( mujeres)
DISMINUCIÓN VELOCIDAD
MARCHA, 4.5 m ajustado por sexo y
altura
AGOTAMIENTO Fried et al. Frailty in older adults: evidence of a
phenotype. J Gerontol A bio Sci Med Sci, 2001
Escala CES
  Indice  fragilidad.Modelo  
Rockwood
 Escalas  autoreferidas.  
Herramienta  Frail  
¿Esta  usted  cansado  ?
¿Es  incapaz  de  subir  un  piso  de  
escaleras?
¿Es  incapaz  de  caminar  una  manzana?
¿Tiene  usted  más  de  5  enfemedades?
¿Ha  perdido  más  del  5%  de  peso  en  laos  
ultimos  6  meses?

3  o  más  frágil  
1  o  2  prefrágil  

Morley JE, Malmstrom TK, Millar DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outciomes in middle aged africa
americans..J Nutr Health Aging 2012; 16: 601-8
Anciano  Frágil:  caídas  y  fracturas  

Equilibrio  y  
Cognición       marcha    
Vulnerabilidad

Hueso    
Músculo    
Evento  agudo    

Deterioro  
funcionalidad   Caída  y  /o  
Discapacidad   fractura  
Muerte  
 EC

With permission from H. Bergmann

Sourial N et al J Gerontol A Biol Sci Med 2012
  Continuum  funcional:  Fragilidad  y  
capacidad  intrínseca
LA DISCAPACIDAD GENERA COSTES
SANITARIOS Y COMPROMETE CALIDAD VIDA
EE.UU

Health costs until death ($/year)

55.000
La expectativa de vida seguirá aumentando,
pero poco 20.000
20.000
Si no podemos prolongar mucho más la
15.000
cantidad de vida, deberíamos centrarnos en
10.000
la calidad de vida
5.000
0 No Leve Moderada Grave Muy grave
Nivel de dependencia a los 70 yr.

ESPAÑA
ESPAÑA
LO QUE COMPROMETE LA CALIDAD DE VIDA
ES LA DISCAPACIDAD, NO LA ENFERMEDAD
(IMPACTO INDIVIDUAL)

LO QUE COMPROMETE EL GASTO SANITARIO

ES LA DISCAPACIDAD, NO LA ENFERMEDAD
(IMPACTO SOCIAL)

Gasto público (€) en mayores de 70 años

según grado de discapacidad (por año)
 Fr  riesgo  de  caídas  
FACTORES DE RIESGO DE CAÍDAS OR
(95%CI)
Caída previa 3,0 (1,7-7,0)
Marcha y equilibrio 2,9 (1,3-5,6)
Deficit de fuerza 4.4 (1.5-10.3)
Equilibrio  y  
Cognición       Fármacos 2,4 (1.9-2,9)
marcha     Atrosis 2,3 (1.5-3.1)
Deterioro cognitivo 1.8 (1.1-2.3)
Depresion 2.2 (1.7-2-5)
Edad >80 años 1.7 (1.1-2.5)

Músculo     Hueso    
Inactivad    física,  fragilidad  y  
caídas  
  Asher  1947
  Hoogerduijn  et.  al;  2014    
LOST  OF  FUNCTIONAL  
ABILITY  .  

DISABILITY  

Kortebein  et.  al;  2008    

Brown  CJ,  Redden  DT,  Flood  KL,  Allman  RM.  The  underrecognized  epidemic  of  low  mobility  during  hospitalizadon  of  older  adultsJ  Am  
Geriatr  Soc.  2009  Sep;57(9):1660-­‐5    
 Inacdvidad  
isica   Sarcopenia

Fuerza Potencia      Resistencia  

muscular

 Riesgo  de  caídas  y    Fadgabililidad  y  

     dificultad  ABVD fracturas   dificultad  prácdca  
ejericicio  

   Acdvidad  isica  
 
Discapacidad    

   Casas-­‐  Herrero,  Izquierdo  M.     An.  Sist.  Sanit.  Navar.  2012;  35  (1):  69-­‐‑85
ALERTA DE LA OMS | Medidas preventivas
Acudir al hospital, más peligroso que viajar
en avión
 El  riesgo  de  fractura  
depende  mas  de  las  caídas  
mas  que  la  DMO

Osteoporosis Int 2007. 18:603-610 .

 Osteosarcopenia

Binkley N, Buehring B. Journal of clinical densitometry: Ageing Res Rev. 2014;15:51-60. doi: 10.1016/j.arr.
Assessment of skeletal health. 2009: 12 (4): 413-6. 2014.02.007. Epub 2014 Mar 12.
                Marcha  y  cognición                
Marcha Caídas-
Inestabilidad lenta1,3 Fracturas

Deterioro Demencia-
Cognitivo Delirium
DCL2

1.Montero-Odasso M et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 62:1124-1133

2.Petersen RC et al. Neurology 2001;56: 1133–11424
3.Montero-Odasso M et al JAGS 2006; 62:1124-1133
Las  caídas  son  muy  prevalentes    en  los  
pacientes  con  deterioro  cognitivo  
•  2 de cada tres se caen una vez al
año¹
•  Riesgo elevado de traumatismos y
fracturas¹
•  No existe evidencia suficiente de
intervenciones².
•  Intervenciones deberían centrarse
mejora de la función
•  ¿Es necesaria una nueva
aproximación?

1.Shaw FE. Prevention of falls in older people with dementia. J Neural Transm 2007; 114:1259-1264.Petersen RC et al.
Neurology 2001;56: 1133–1142
2. Panel on Prevent ion of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the
updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older
persons. J Am Geriatr Soc. 2011;59:148–57.
 Qué tienen en común marcha lenta y
deterioro cognitivo ?
Regula  
Cortical
Goal direct
system: must reach
propulsión  
y  
Ø  Marcha no es automática y
the goal and avoid
impeding objects navegacio se basa en control cortical y
Motor system n
subcortical
1-Basal ganglia Genera
Subcortical
& movimiento
Brain stem
Level
propulsor Ø  Control cortical es un
recurso para caminar en la
Provee   vida real
Spinal 2-Spinal Level: cadencia  y  
Central Pattern
Generator ritmo
(CPG); . Ø  Las mismas redes
Postural
system and
neuronales regulan marcha y
Ayuda a
peripheral
limbs posicionar cognición
centro
Gait
1-Muscle and de gravedad
Joints Montero-Odasso M, et al. BMC Neurol. 2009;9:42
Provee Casas Herrero A, et alCognitive impairment and the risk of falling in
2-Vestibular propulsion the elderly.Rev Esp Geriatr Gerontol 2011 Nov-Dec;46(6):311-8.
3-Ocular Montero-Odasso M, Hachinski V. Preludes to brain Failure: gait
disturbances and executive dysfunction. Neurol Sci. 2014;
 Los  pacientes  con  alteración  
función  ejecutiva    se  caen  mas  

The Lancet 1997; 349: 617

 Paradigma  de  prueba  
dual  
•  Realizar  acción  que  demande  atención  
(  habitualmente  un  acto  cognidvo)  mientras  se  
realiza  un  acto  motor  (  habitualmente  andar)  
•  Prueba  dual  interfiere  en  la  marcha    cuando    la  
reserva  cerebral  está  deteriorada1,2,3  
•  Está  estrategia  puede  detectar  deterioro  cognidvo  
precoz  y  riesgo  de  caída  

1. Ble A et al. J Am Geriatr Soc 2005; 53:410-415

2. Markis M et al Arch Neurol Sci 2002; 62:1124-1133
3. Camicioli R et al. Neurology 1997: 48(4): 955–958.
 PARADIGMA TAREA-DUAL // Cómo funciona?

Nivel de atención mientras

Camina Recursos
Tarea cognitivos
cognitiva compartidos
Tarea Simple explícita
Tarea Simple Tarea Dual Pashler H. Psychol Bull. 1994
 Aspectos  cognitivos  en  la  
fisiopatología  de  las  caídas  
Cuestiones  a  responder  
•  Definición y epidemiología de las
caídas
•  Concepto de fragilidad y su relación
con las caídas
•  Valoración fragilidad y riesgo de
caídas
•  Intervenciones
 Medidas  de  cribado  
fragilidad  valoración  del  
riesgo  de  caídas  
o  Velocidad de la marcha.

o  Time Get up and go.

o  Short Physical Performance

Battery (SPPB).

o  Pruebas duales.

o  Análisis instrumental
Velocidad  de  la  marcha  y  
supervivencia
 ¿Por  qué  la  velocidad  de  la  
marcha  ?  
Sistema  
Sistema  de  
nervioso  
soporte    
central      

Alteración  de  
la  marcha  y  el   Sistema    
equilibrio     cardiovascular  y  
osteomuscular  
Velocidad  de  la  marcha
REQUERIMIENTOS

•  Pasillo de al menos 6 metros

•  Buena iluminación
•  Cronómetro
•  Deberían incluirse al menos 4 ciclos de la marcha para detectar cambios sutiles
•  Comenzar 1 metro antes y finalizar 1 metro después

INTERPRETACIÓN

•  VM>1.1m/s es considerada como normal en ancianos comunitarios sin

discapacidad
•  VM 0.8 m/s-1 m/s marcador de fragilidad
•  VM <0.8 m/s predice problemas de movilidad y caídas
•  VM < 0.6 m/s predice además eventos adversos
•  Deterioro anual > 0.15 m/s predice caídas
•  Cambio mínimo significativo 0.05 m/s, cambio clínicamente significativo 0.1 m/s
 Prueba  Corta  de  Desempeño  Físico  
(Short  Physical  Performance  Baqery)  
(SPPB)
o  Desarrollada en el Instituto Nacional del Envejecimiento
(NIA) para su utilización en el Established Population for
the Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE).

o  Medición del balance en posición de pie (máximo 10

segundos)
•  Posición de pies en paralelo
•  Posición Semi-tandem
•  Posición Tandem
o  Medir velocidad de 4-metros
o  Levantarse de la silla
•  Una vez
•  Cronometrar múltiples (5) levantadas de silla.
o  Puntuación 0 ( peor realización) -12 ( mejor realización)
 Death  Rates  According  to  Performance  Test  
Summary  Score
Age and Sex Adjusted
15
12,3
Deaths per 100
Person–Years

10,0
10
7,2
6,4 6,2
5,6 5,7
5 4,2
3,6
2,7 2,5
2,0
1,3

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Performance Test Summary Score

Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
Nursing  Home  Admission  Rates  According  to  Performance  

Test  Summary  Score

Age and Sex Adjusted

25
Nursing Home Admissions

22,5
per 100 Person–Years

19,6
20
17,5

15 12,8
11,6
10,2
10
7,2
6,0
4,6 4,8
5 2,7
0,8 0,7
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Performance Test Summary Score

Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

 Disability  Status  at  Four  Years  According  to  Baseline  Summary  
Performance  Score  Among  Those  Non-­‐‑Disabled  at  Baseline

Iowa EPESE
100 Non-
Disabled
80 Mobility
Disabled
Percent

60
ADL +
Mobility
40 Disabled

20

0
4 56 6 77 88 9 10 11 12
Summary Performance Score
ADL = activity of daily living
Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561.
 Time  up  and  Go
•  Levantarse de la silla sin
usar los brazos, caminar
3 metros , darse la
vuelta y volverse a
sentar . Instrumented Timed Up and Go.mp4
•  TUG <10 s: Normal
•  TUG 10-20 s: Indica
fragilidad
•  TUG>20 segundos: alto
riesgo de caídas

Posdsiadlo et al , JAGS 1991

Abizanda et al , Med Clin (Barc), 2010
Análisis  instrumental.
Análisis cuantitativo de la marcha. Plataformas
marcha

Longitud de paso
Longitud de zancada
Velocidad
Cadencia
Tiempo de fase postural
Tiempo de fase balanceo
Tiempo de doble soporte
 Análisis de la marcha

l El tiempo de zancada es un indicador fiable del control cortical de la marcha

 Variabillidad  de  la  
Marcha-­‐‑fragilidad

Montero-Odasso et al , Journal of Gerontology, 2011

 Variabilidad  de  la  marcha  (Gva)

1- Variabilidad tiempo de zancacada = VaM1

2- En controles normales la variabilidad de la
marcha es mínima2
3- La variabilidad de la marcha en ancianos se ha
asociado con:
a)  Riesgo de caída
b)  Disfunción ejecutiva

c)  Enfermedad de Alzhemier3

d)  Trastorno de la marcha frontal

1. Hausdorff JM. Gait variability: methods, modeling and meaning. J

Neuroengineering.Rehabil. 2005;2:19.
2. Markis M et al Arch Neurol Sci 2002; 62:1124-1133
3. Camicioli R et al. Neurology 1997: 48(4): 955–958.
Variabilidad  marcha-­‐‑DCL          
Control DCL

Gait variability = (stride time variability) under single and dual-task in one normal control
and one participant with MCI. Note: stride=2 steps

Montero-Odasso et al. BMC Geriatr. 2009




-­‐‑La  variabilidad  de  la  marcha  
se  correlaciona  
negativamente    con  la  
calidad  muscular
-­‐‑Hay  correlación  negativa  
entre  la  variabilidad  de  
marcha  y  la  potencia  




 Valoración  Historia  de  
caídas
•  Desde cuando se cae?
•  Cuantas caídas ha sufrido?
•  Cómo son las caídas? Me las puede contar
una a una?
o  Cuándo?
o  Dónde
o  En qué momento
o  Cómo?
o  Consecuencias?
o  Ha ido al médico por eso o no?
•  Trastorno de la marcha? Desde cuándo
camina?
•  Alteraciones cognitivas?
•  Continencia?
 enfermedad de Parkinson, una hemiparesia o una laterización y desviación «Manténgase de p
de trayectoria de causa ortopédica por problemas con prótesis de cadera «Camine hacia de
«Dese la vuelta y
o rodilla. Si no existe una patología evidente que explique el trastorno «Gire nuevamente
de la marcha, lo encuadramos en lo que se ha denominado «trastorno

Valoración  riesgo  caídas      

Elementos que deben
idiopático de la marcha». Si se ve que el paciente camina lento o mal
con una marcha patológica pero idiopática, el segundo paso consistirá en Equilibrio al senta
Transferencia de s
clasificar este trastorno según el nivel sensitivomotor que mejor explique Estabilidad y cade
el problema. En relación con esto, Nutt describió que en los ancianos con Habilidad para gir
marcha patológica con un origen no evidente, llamada «marcha patológica Se considera que
idiopática», era útil tratar de caracterizar este trastorno analizando de una más de 12 s en realiz
p0320 manera jerárquica el nivel sensitivomotor en el que predominada el tras- evaluados.
torno (fig. 49.4).
El sistema de clasificación jerárquica se dividió en los niveles sensi- Mathias S, Nayak US, Isaa
tivomotores bajo, medio y alto en función del origen predominante. En Arch Phys Med Rehab
consecuencia, una marcha alterada por artrosis grave de ambas rodillas
sería de nivel bajo; una marcha por trastorno extrapiramidal por fármacos,

Marcha cautelosa/trastornos afectivos

Nivel superior Nivel cortical Trastorno de la marcha frontal

Vías aferentes Marcha espástica (hemipléjica/parapléjica)

Nivel medio y eferentes
sensitivomotoras Parkinsonismo

Ataxia sensorial periférica

(columna posterior, nervios periféricos,
Nivel inferior Nivel periférico ataxia vestibular y visual)
Déficit motor periférico
(artritis, miopatia, neuropatía)

ISBN: 978-84-9022-120-4; PII: B978-84-9022-120-4.00049-5; Autor: ABIZANDASPAIN2014; Docum

C0245.indd 404

Montero-­‐‑  Odasso  M,  Casas  Herrero  A,  Alonso  Bouzon  C.  Caídas  
y  trastornos  de  la  marcha  en  el  anciano  .  Tratado  de  Medicina  
Geriátrica.  Ed.  Elsevier  2014
 Valoración del riesgo de caídas
en el anciano. VIVIFRAIL
•  Principal evento adverso de la fragilidad
•  Forma habitual presentación clínica del anciano frágil
•  90% fracturas cadera son consecuencia de una caída
•  Es fundamental en los pacientes con deterioro cognitivo

Riesgo elevado. 1 ó más de los siguientes:

•  2 o más caídas en el ultimo año /1 caída en el ultimo
año que haya precisado de atención médica
•  TUG > 20 seg
•  VM <0.8 m/s
•  Demencia

Cuestiones  a  responder  
•  Definición y epidemiología de las
caídas
•  Concepto de fragilidad y su relación
con las caídas
•  Valoración fragilidad y riesgo de
caídas
•  Intervenciones
¿Qué  podemos  hacer?  
Vitamina  D

PREVENTIVAS Ejercicio  
Ambiente Multifactoriales
físico

 Revisión  
Fármacos
Quien  se  mueve  vive    
mas  
FÍSICO  EN  EL  ANCIANO  
FRÁGIL

Casas-Herrero A, Izquierdo M. Anales del Sistem Sanit Navarra 2012; 35(!): 69-85
FUERZA  en  el  anciano  
frágil  
CONCLUSIONES:
•  Entrenamiento de
fuerza es una efectiva
y recomendable
herramienta para
actuar contra la
sarcopenia y la
fragilidad en personas
mayores.
•  Por el contrario,
intervención dietética
sin realizar ejercicio
no reduce la debilidad
muscular y la
fragilidad física
 Beneficios  del  EJERCICIO  FÍSICO  
EN  EL  ANCIANO  FRÁGIL
ADAPTACIONES NEUROMUSCULARES

Autores Programa de Ejercicio Principales resultados

Fiatarone y cols. EF vs. EF + SUP: 3/sem, 10 sem ↑ fuerza (26 - 215%);
1994 ↑ habilidad de marcha (9-15%).
Wolf y cols 1996 EE compuesto por ejercicios de Tai-Chi, 2/sem, 15 sem. ↓incidencia de caídas (47%).
Lord y cols 2003 EMC:EF+EE+ ER, 2/sem, 48 sem ↓incidencia de caídas (22%).
Hauer y cols 2003 EMC:EF+EE, 3/sem, 12 sem ↑ fuerza (75%);
↓incidencia de caídas (25%).
Y FUNCIONALES

EF, entrenamiento
King y cols 2002 EMC:EF+EE+ ER, 1-3/sem, 48 sem ↑ equilibrio (35%).
de fuerza;
Barnett y cols 2003 EMC: EE+TAI+ER+ EFMC, 1 año, pero solamente 37 Ninguna ganancia en la fuerza, tiempo de reacción y EE, entrenamiento
sesiones supervisadas. habilidad de marcha.↑equilibrio (6-15%);
↓ incidencia de caídas: grupo experimental vs.
de resistencia,
grupo control (36%). EE, entrenamiento
Wolf y cols 2003 EE compuesto por ejercicios de Tai-Chi, 2/sem, 48 sem vs. Ninguna diferencia entre los grupos en la incidencia
de equilibrio;
grupo control activo con EF + ER de baja intensidad de caídas. EFMC,
Sullivan y cols 2007 EF: alta vs. baja intensidad, con o sin SUP de acetato de ↑ fuerza (23%) solamente con EF de alta intensidad.
entrenamiento de
megastrol, 12 sem. fuerza utilizando la
Villareal y cols 2011 EMC:EF+EE+ ER, 3/sem, 12 sem ↑ fuerza (20%);
masa corporal
↑ habilidad de marcha (8%); como carga;
↑ equilibrio (54%); EMC,
↑masa delgada (2%). entrenamiento
Lustosa y cols 2010 EFMC: 3x/sem, 10 sem, ↑ habilidad de marcha (10%); multicomponente;
↑ fuerza (6%). TAI, ejercicios de
Freiberger y cols 3 EMC: EF + EE vs. ER+EF+EE vs. EF+EE+orientación ↑ habilidad de marcha en EF + EE e ER + EF+EE. Tai-Chi;
2012 sobre riesgo de caídas. 2/sem, 16 sem. Sin reducción en la incidencia de caídas. SUP,
Izquierdo y cols EMC: EF + EE, 2/sem, 12 sem ↓incidencia de caídas;↑ habilidad de marcha;↑ suplementación;
2012 equilibrio;↑ fuerza. sem, semanas;
Kim y cols 2012 EMC vs. EMC + SUP: 2x/sem, 12 sem. EMC = EE + EC+ ↑ fuerza (6%);↑ habilidad de marcha (12-17%). ↑, aumento;
EFMC. ↓, reducción.
Serra-Rexach y EF 3/sem, 10 sem ↑ fuerza (6%)
cols. 2011
Clemson y cols EMC: EF+EE, 3/sem, 12 sem ↓incidencia de caídas (31%);
2012 ↑ equilibrio.
Taylor y cols 2012 EE compuesto por TAI, 1/ sem vs. 2/sem, 20 sem. ↓incidencia de caídas (58%).
Recomendaciones  2017
Ejercicio  y  caídas  
Results
MAIN NUMBERS
•  108 RCTs
•  25 countries
•  23 407 participants
•  Median simple size = 134 (65-262)
•  77% women
•  Average age = 76 years
•  230 intervention arms
§  Balance and (n=37, 25%)
functional exercise ↓
(n=58, 53%) n=19 (51%)
§  Strength training Balance + Strength
(n=9, 6%) training)
§  Flexibility training
(n=1, 1%)
§  3D training
(n=15, 10%)

§  Walking groups

(n=6, 4%)
§  Endurance
training
(n=1, 1%)
§  Multicomponent
Results

Rate of falls …Continued

TYPE  OF   EFFECT  

Studi
EXERCISE n I2 ESTIMATE  
es
(vs.  Control) (RaR,  95%  CI)
Exercise  (all   1298 55
59 0,77  (0,71-­‐‑0,83)
types) 1 %
Balance  and  
29
functional   7920 39 0,76  (0,70-­‐‑0,81)
%
training
Strength   67
327 5 1,14  (0,67-­‐‑1,97)
training %
74
3D  (Tai  chi) 2655 7 0,81  (0,67-­‐‑0,99)
%
3D  (dance) 522 1 1,34  (0,98-­‐‑1,83)
Walking   67
441 2 1,14  (0,66-­‐‑1,97)
programme %
Mutiple   65
1374 11 0,66  (0,50-­‐‑0,88)
categories %
Results

…Continued
Risk of falling (n of people
experiencing falls)
TYPE  OF   EFFECT  
Studi
EXERCISE n I2 ESTIMATE      
es
(vs.  Control) (RR,  95%  CI)
Exercise  (all   1351 26
63 0,85  (0,81-­‐‑0,89)
types) 8 %
Balance  and  
functional   8288 37 9% 0,87  (0,82-­‐‑0,91)
training
Strength  
163 2 0% 0,81  (0,57-­‐‑1,15)
training
42
3D  (Tai  chi) 2677 8 0,8  (0,70-­‐‑0,91)
%
50
3D  (dance) 522 1 1,35  (0,83-­‐‑2,20)
%
Walking   50
441 2 1,05  (0,71-­‐‑1,54)
programme %
Mutiple   48
1623 17 0,78  (0,64-­‐‑0,96)
categories %
Resultados
Risk of fracture (n of people
experiencing fall-related
fracture)
TYPE  OF   EFFECT  
Stud
EXERCISE n I ESTIMATE      
2
ies
(vs.  Control) (RR,  95%  CI)
Exercise  (all   0 0,73  
4047 10
types) % (0,56-­‐‑0,95)
Balance  and  
0 0,44  
functional   2139 7
% (0,25-­‐‑0,76)
training
Strength   0,97  
73 1
training (0,14-­‐‑6,49)
3D  (Tai  chi)

3D  (dance)
Walking   0,66  
97 1
programme (0,11-­‐‑3,76)
Mutiple   0 0,85  
1810 3
categories % (0,62-­‐‑1,16)
Discusión  
RESULTS  SUMMARY    
   
•  Mul3ple  categories    
…probably  reduce  falls:  number  (34%)      the  number  
 …and      
of  fallers   (22%              ✔    
   ✔          
   
     
   
     
   
   
   
   
   
   
 
…might  have  liple  effect  on  of  fall-­‐related  
fractures  (15%)  ✔  

…no  data  for  admissions  or  QoL  X  

Discussion  
RESULTS  SUMMARY   •    Strength  training  alone…  
   
•  Any  type  of  exercise…   …  might  increase  the  number  of  falls  
   ?  
…prevents  falls:  number  (23%)  and  risk  (15%)    
 ✔    
…may  reduce  the  rate  of  fall-­‐related  fractures  (27%)      
   ✔    
…may  have  liple  effect  on  fall-­‐related  hospital  admissions  
 ?    
…may  have  liple  effect  on  QoL     …  might  reduce  the  number  of  fallers  
   ?      
  ?  
•  Balance  and  func3onal  training    
   
…prevents  falls:  number  and  risk  .        
 ✔    
…may  reduce  the  rate  of  fall-­‐related  fractures    
 ✔   …  might  reduce  rate  of  fall-­‐related  fractures  ?  
…no  data  for  admissions  or  QoL      
   X  
 
 
•  Tai-­‐Chi  
…reduces  falls  and  may  reduce  the  risk  of  being  a  faller                                      
✔✔  
…no  data  for  fractures,  admissions  or  QoL  
   X  
Diario de Noticias
nacionales, de Navarra. Noticias de última hora locales,
e internacionales.

Nuestra  experiencia  
Geriatría del CHN comienza a prescribir ejercicio físico a todos sus pacientes
Cuando obtengan el alta y pasen por consulta, recibirán una receta individualizada

El objetivo es mantener su “situación funcional lo más óptima posible”

El servicio constata la mejoría “física y cognitiva” de hospitalizados que participan en un programa

M. Pérez - Iban Aguinaga - Itxaso Mitxitorena - Lunes, 14 de Marzo de 2016 - Actualizado a las 06:06h

De izda a dcha, Mikel López, Fabricio Zambon, Álvaro Casas, Nicolás Martínez y Mikel Izquierdo, con el paciente Juan Enrique Yurss.

pamplona - Desde la primera semana de marzo los pacientes que reciben el alta en el servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN) y aquellos que vayan a la consulta
de esta especialidad saldrán de ella, además de con el tratamiento farmacológico que les corresponda, con una prescripción individualizada de ejercicio físico acorde a su situación
funcional. “Creemos que es lo más relevante que podemos hacer muchas veces para retrasar el deterioro que tienen estos pacientes, que al final en los ancianos es lo que marca su calidad de
Beneficios  del  ENTRENAMIENTO  DE  FUERZA  en  

el  anciano  frágil  INSTITUCIONALIZADO

El entrenamiento de fuerza induce efectos positivos sobre el
riesgo de caídas, fuerza muscular, y tareas duales en ancianos
institucionalizados

(Cadore, Casas Herrero et al .2013)

 QUADRICEPS
SARTORIUS-
GRACILIS

ADDUCTOR

FLEXOR GROUP

HIGH DENSITY

LOW DENSITY
 (WWW.VIVIFRAIL.COM)

Promoción  ejercicio  físico  

en  personas  mayores
 Impacto  de  un  programa  de  ejercicio  
físico  multicomponente  (VIVIFRAIL)  
sobre  la  capacidad  funcional    en  ancianos    
frágiles  con  deterioro  cognitivo    que  
viven  en  la  comunidad:  Ensayo  clínico  
aleatorizado.  Proyecto  multicéntrico  

Casas Herrero et al, Trials, 2019

 Características  basales
CONTROL INTERVENCIÓN TOTAL
Número  de   56 39 95
pacientes
Edad 83,36±4,82 83,38±4,97 83,47±4,91
Talla 157,32±7,98 157,68±7,72 157±7,8
Peso 66,93±11,38 66,64±10,59 66,89±10,08
IMC 27,07±4,37 25,89±4,66 26,61±4,49
Barthel 92,95±9,47 93,29±7,1 92,9±8,62
1  RM   49,41±27,17 50,83±32,51 50,23±29,19
Extensión  
Rodilla
Resultados  preliminares  
n-­‐‑95  
SPPB

12 CONTROL * p=0,002

10

8
* p=0,002
6

0
PRE POST

* p=0,028

* p=0,033
Programa  Vivifrail.  Actualización  
2019
 Recomendaciones  prácticas    para    
prescribir  ejercicio  físico  en  el  frágil  
con  caídas  
•  Individualizado “ como una medicina”
•  Beneficios sobre capacidad funcional
•  No sólo caminar, multicomponente,
siempre con entrenamiento de fuerza y
equilibrio
•  Intensidades bajas –moderadas ,
volumen y duración menos consenso
•  “Start slow , go slow”
•  Evaluación medica previa
Izquierdo M, Cadore E, Casas Herrero A. Tratado de Medicina Geriatrica, 2015
Medidas  ambientales
REVISIÓN  medicación
criterios  STOPP/START

Criterios STOPP
Los  neurolépticos  no  previenen  ni  
mejoran  el  delirium  
Las  medidas  no  farmacológicas  son  
las  más  efectivas    en  la  prevención
La  medida  profiláctica  mas  eficaz  es  
la  prevención  del  delirium    es  la  
movilización  precoz    
 Vitamina  D
•  “Hormona D”
•  Alimentos escasos,
Radiación UV
•  Homeostasis del calcio
•  Acciones extra-hueso
•  VDR presente mayoría
•  células y tejidos.
•  .”Up regulation” de mas
de 200 genes
 Vitamina  D  ,  caídas  y  
fracturas  
•  Asociación clara, mayor en deficientes e
insuficientes
•  Papel extra óseo vitamina D que explica
asociación y beneficio terapéutico
•  Asociación con sarcopenia, fragilidad y función
•  Implicación en la marcha, equilibrio, cognición
puede explicar parte del beneficio anti-caída
•  Mortalidad con niveles bajos y altos
•  Mucha controversia actual
•  Dosis diarias mas fisiológicas
•  Su uso en el anciano frágil, deficiente en vitamina D
y con riesgo de caída esta justificado
Intervenciones  dirigidas  

Montero-­‐‑  Odasso  M,  Casas  Herrero  A,  Alonso  Bouzon  C.  Caídas  
y  trastornos  de  la  marcha  en  el  anciano  .  Tratado  de  Medicina  
Geriátrica.  Ed.  Elsevier  2014
 Valoración  y  Manejo  integral.  Unidad  de  
Caídas  y  Fracturas    

“National Service Framework for Older People” National

Health Service
Algoritmo Fragilidad, Caídas y
Fracturas SNS
 .  Mensaje  para  llevarse  a  casa  
•  La función (fragilidad) y no la enfermedad es el determinante
de la calidad de vida y resultados adversos en el anciano. Es
prevenible y reversible
•  Hay que cambiar el modelo de atención sanitario . Rediseño
de los hospitales
•  Los programas de ejercicio previenen el deterioro funcional,
la discapacidad y revierten dominios de fragilidad ( no sólo
físicos)
•  Las caídas son una manifestación clínica de fragilidad
•  No son inherentes al envejecimiento
•  Las caídas de repetición siempre indican patología estructural
•  90% fracturas cadera son consecuencia de caídas
•  Hay que estudiarlas, no basta con descartar fractura
•  Valoración e intervención multifactorial e interdisciplinar
•  Ejercicio físico multicomponente, la hormona D, la retirada de
medicación psicotropa, el ajuste de medicación, la
valoración de riesgos ambientales son medidas muy efectivas
“It takes a child one year to acquire
independent movement and ten years
to acquire independent mobility.
An old person can lose both in a day”
 
 
Bernard  Isaacs  
 “The  Challenge  of  the  Geriatric  Medicine”