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Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro

Article · June 2016

DOI: 10.1016/S1245-1789(16)77902-9

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Silvia Iacobelli Alexandre Lapillonne

Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre, La Réunion, France Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades, Paris, France
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Jean-Pierre Guignard
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  E – 4-002-R-50

Equilibrio ácido-base del neonato

a término y del prematuro
S. Iacobelli, A. Lapillonne, J.-P. Guignard

A partir del nacimiento, la concentración de los iones hidrógeno se mantiene constante entre 35-45 nmol/l
(pH entre 7,35-7,45) por la acción de los tampones extra e intracelulares y de los sistemas de regula-
ción pulmonar y renal. La regulación del equilibrio ácido-base es eficaz desde los primeros días de vida,
aunque los sistemas de protección de este equilibrio son objeto de un proceso de maduración durante las
primeras semanas de vida posnatal, y se pueden ver perturbados fácilmente durante trastornos respira-
torios y cardiovasculares o por agresiones farmacológicas. El enfoque fisiopatológico de los trastornos de
regulación del pH permite orientar el diagnóstico y el tratamiento de las principales patologías del equili-
brio ácido-base neonatales y, también, comprender que las consecuencias de estos trastornos dependen
de su carácter agudo o crónico y de las capacidades compensatorias de los sistemas de defensa del pH.
Este artículo describe brevemente los mecanismos de regulación posnatal del equilibrio ácido-base en el
neonato a término y en el prematuro. A continuación, se presentan las anomalías de este equilibrio, así
como sus posibles causas. Se prestará una atención especial a los trastornos del equilibrio ácido-base de
origen renal que pueden aparecer en el período neonatal. En la parte final del artículo se comentan los
efectos a corto y largo plazo de los trastornos del equilibrio ácido-base y los principios fundamentales del
tratamiento, además de la acidosis metabólica perinatal y de los errores innatos del metabolismo.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Acidemia; Bicarbonatos; Hipercloremia; Hiato aniónico; Túbulo renal; Crecimiento

Plan A partir del nacimiento, las concentraciones de los iones

■ Mantenimiento del equilibrio ácido-base en el período
posnatal
■ Anomalías del equilibrio ácido-base neonatal (definiciones
y herramientas diagnósticas)
Acidosis metabólica no compensada (acidemia)
Acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica no compensada (alcalemia)
Alcalosis respiratoria
Trastornos del equilibrio ácido-base de origen renal
■ Consecuencias de las anomalías ácido-base
Consecuencias a largo plazo
■ Principios de tratamiento de las anomalías del equilibrio
ácido-base
 Mantenimiento del equilibrio
ácido-base en el período posnatal
Durante la vida antenatal, el equilibrio ácido-base del feto está
claramente garantizado por la placenta [1] .
Alrededor del parto, el pH fetal está muy influido por los inter-
cambios gaseosos transplacentarios.
hidrógeno se mantienen de forma estable y constante entre 35-
45 nmol/l (pH entre 7,35-7,45).
1 En equilibrio, la producción metabólica de ácidos volátiles y
fijos está compensada por la excreción de ácidos y por la produc-
ción de bicarbonatos. Cuando se producen variaciones del pH, la
2 primera línea de mantenimiento de la homeostasia de defensa la
2 constituye, al igual que en el adulto, los tampones extracelula-
3 res (sistema bicarbonato/ácido carbónico, proteínas plasmáticas,
3 fosfatos) e intracelulares (hemoglobina, fosfatos orgánicos y cris-
3 tales de apatita del hueso); la segunda línea está asegurada por
4 el aumento de los intercambios respiratorios que permite la eli-
5 minación, en forma de dióxido de carbono (CO2 ), del ácido
6 carbónico, principal representante de los ácidos volátiles. La ter-
cera intervención consiste en la compensación renal, que modula
6 la reabsorción tubular de bicarbonato y la secreción de hidroge-
niones.
En general, la regulación del equilibrio ácido-base es relativa-
mente eficaz desde los primeros días de vida, aunque conviene
recordar que los sistemas de protección de este equilibrio sufren un
proceso de maduración, que es a la vez cuantitativo y funcional.
Además, estos sistemas son frágiles y se pueden perturbar fácil-
mente por trastornos respiratorios y cardiovasculares o durante
agresiones farmacológicas. Existen mecanismos multifactoriales
que pueden limitar el mantenimiento de la homeostasia del pH
en patologías pulmonares en el neonato prematuro; el estado
de maduración glomerular y tubular influye sobre el poder de

EMC - Pediatría 1
Volume 51 > n◦ 2 > junio 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(16)77902-9
E – 4-002-R-50  Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro
acidificación renal en el período de adaptación posnatal [2] . En las
primeras semanas tras el nacimiento, los factores de maduración
renal pueden limitar el mantenimiento del equilibrio ácido-base.
“ Punto importante
Factores renales que pueden limitar el manteni-
miento del equilibrio ácido-base en el neonato en
la fase de adaptación
• Bajo flujo de filtración glomerular.
• Inmadurez funcional de los sistemas de excreción de
ácido tubulares.
• Disminución del umbral de reabsorción del bicarbonato
por el túbulo proximal.
• Excreción limitada de amoníaco durante una sobrecarga
ácida.
Debido a la disminución del umbral de excreción urinaria, el
riñón del neonato a término mantiene la concentración plasmá-
tica de bicarbonato en valores de 20-22 mmol/l, y el del neonato
prematuro en valores próximos a 18-20 mmol/l; las concentracio-
nes del adulto (24-26 mmol/l) únicamente se alcanzan después
del primer año de vida [2] . En el neonato prematuro extremo, este
umbral es aún más bajo y se sitúa alrededor de 14-15 mmol/l. Esta
reducción no parece deberse a un fallo de secreción de protones
o a una disminución de la actividad de la anhidrasa carbónica, ya
que es comparable a la del adulto ya a partir de las 26 semanas
de gestación. Es más probable que la expansión relativa de volu-
men extracelular sea la responsable de la reducción del umbral
de excreción urinaria de bicarbonatos. La gran heterogeneidad en
el estado de maduración de las nefronas presente en este estadio
de la vida podría jugar también un papel [3] . Entre los sistemas
que regulan la excreción ácida y la reabsorción transepitelial de
bicarbonato, también podría estar implicada la inmadurez funcio-
nal del sodio (Na+ ), del potasio (K+ ) y de la adenosina trifosfatasa
(ATPasa) del túbulo proximal [4] .
El poder de excreción ácida del prematuro también es inferior al
del neonato a término, ya que la excreción de amoníaco durante
una sobrecarga ácida es dependiente de la edad gestacional. No
obstante, esta diferencia desaparece en 3 semanas, independien-
temente del término al nacimiento [5] , y el riñón del prematuro se
vuelve rápidamente capaz de una respuesta adaptada y eficaz a la
carga ácida introducida por la alimentación láctea [6] .
Además de la inmadurez, numerosos fármacos utilizados en
el neonato hospitalizado en reanimación o en cuidados inten-
sivos pueden influir en la reabsorción tubular de bicarbonato: la
dopamina y los inhibidores de la anhidrasa carbónica reducen el
umbral de reabsorción del bicarbonato; la furosemida aumenta la
excreción urinaria de ácidos titulables y de amoníaco; la espiro-
nolactona reduce la excreción de iones hidrógeno en el túbulo
distal [7] .
Por último, es importante tener en cuenta que una de las
variables independientes que influyen en el pH plasmático es
la diferencia de iones fuertes (SID, strong ion difference), que
es la diferencia entre todos los cationes y los aniones fuertes
plasmáticos y que se puede calcular en la práctica mediante la
fórmula: SID (mmol/l) = [Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ ] – [Cl– + lactato– ]:
valores normales (VN): 40 ± 2. El Na+ y el Cl– son los principales
representantes de los iones fuertes y, según la teoría de Stewart,
un aumento plasmático del Cl– en relación con el Na+ disminuye
la SID y, por consiguiente, el pH [8] . Esta noción fisiopatológica
presenta un interés para la compresión de los trastornos ácido-
base del neonato gran prematuro y/o en reanimación, que está
sujeto a variaciones rápidas de la concentración de estos iones en
la fase de adaptación posnatal o tras los aportes introducidos por
vía parenteral.
2 EMC - Pediatría
 Anomalías del equilibrio
ácido-base neonatal (definiciones
y herramientas diagnósticas)
Como preámbulo, conviene distinguir entre acidosis y acide-
mia, alcalosis y alcalemia. La acidemia (o acidosis metabólica
no compensada) y la alcalemia (o alcalosis metabólica no com-
pensada) se definen por la presencia de un pH bajo o alto,
respectivamente. Cuando el trastorno ácido-base es compen-
sado por el pulmón o el riñón, el pH se vuelve normal. En
los trastornos metabólicos, es la concentración plasmática de
bicarbonato la que se modifica de forma primaria, mientras
que en los trastornos respiratorios, es la presión parcial de CO2
(PCO2 ).
Acidosis metabólica no compensada
(acidemia)
Se define por: exceso de base (EB) < –5 mmol/l, PCO2 = 35-
45 mmHg y pH < 7,35.
En el estudio diagnóstico puede ser útil el cálculo del hiato anió-
nico (anion gap) plasmático (AGp ). Éste se define de la siguiente
forma: AGp (mmol/l) = Na+ – [Cl– + HCO3 – ]; VN: 10-12.
Un AGp normal sugiere una pérdida de bicarbonatos (gastroin-
testinal: diarrea, síndrome de intestino corto, fístula digestiva),
una acidosis de origen renal (proximal, distal), una hiperpota-
semia inducida por los medicamentos (inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, diuréticos ahorradores de potasio,
antiinflamatorios no esteroideos).
Estudios recientes [9, 10] en el gran prematuro ha demostrado que
los aportes de alto contenido en cloro (por nutrición parenteral y
por los aportes ocultos) pueden inducir una acidosis metabólica
grave, por lo que se deben evitar.
En presencia de una acidosis metabólica con AGp normal, la
determinación de las concentraciones urinarias de amonio podría
permitir distinguir el origen renal o extrarrenal de la acidosis, ya
que una baja excreción urinaria de amonio señala que el riñón
es la causa principal de la acidosis. En la práctica, esta determi-
nación no está fácilmente disponible, aunque se puede estimar
indirectamente a la cabecera del paciente mediante el cálculo del
hiato aniónico urinario AGo = [(Na+ o + K+ o ) – Cl– o ]. Puesto que toda
variación de la excreción urinaria de amoníaco se sigue de una
variación proporcional de la excreción urinaria de cloro para man-
tener la electroneutralidad, los AGo positivos y negativos expresan
respectivamente concentraciones elevadas o bajas de amoniuria
y permiten orientar sobre el origen renal o no de la acidosis
(Fig. 1).
Un AGp alto orienta hacia las etiologías que producen un
aumento de los ácidos orgánicos: la hipoperfusión con aci-
dosis láctica es la causa más frecuente. Es secundaria a la
hipoxia o a la isquemia debidas a asfixia perinatal, a los
trastornos hemodinámicos y a la disfunción miocárdica rela-
cionada con la prematuridad, con la presencia de un conducto
arterioso persistente hemodinámicamente significativo, a una
sepsis, a formas graves de la enfermedad de las membra-
nas hialinas, a una hipovolemia o a una anemia aguda
grave.
Otras causas de acidosis metabólica con aumento del AGp son
la insuficiencia renal aguda y crónica y una alimentación inade-
cuada prolongada.
Como se ha expuesto antes, el neonato prematuro puede
presentar una acidosis metabólica moderada mixta debida
a los factores que limitan su capacidad de eliminación de
una carga ácida y a un umbral inferior de reabsorción de
bicarbonatos.
Además, se han descrito casos de acidosis láctica grave debida a
un déficit de tiamina durante la nutrición parenteral prolongada
del neonato prematuro, cuando no se asocia un suplemento de
vitamina B1 [11, 12] .
La presencia de una acidosis metabólica prolongada debe hacer
sospechar un error innato del metabolismo.
 Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro  E – 4-002-R-50

Figura 1. Árbol de decisiones. Acidosis metabólica con hiato

Anión gap plasmático normal aniónico plasmático normal. ATR: acidosis tubular renal.
(10-12 mmol)

Anión gap urinario

Negativo Positivo

Pérdidas digestivas pH urinario

ATR proximal (tipo 2)
Acetazolamida

> 6,2 < 6,2

Potasemia
Hipopotasemia Hiperpotasemia

ATR distal
ATR distal ATR distal
(tipo 1),
(tipo 1) (tipo 4)
hiperpotasémica

Cuadro 1.
Hiato aniónico plasmático y urinario en la interpretación de la acidosis metabólica no compensada neonatal.
Acidosis metabólica
Hiato aniónico plasmático aumentado (> 12 mmol/l) Hiato aniónico plasmático normal (10-12 mmol/l)
Acidosis láctica Pérdidas digestivas
Alimentación inapropiada (suspensión de la vía oral prolongada) Hiperpotasemia inducida (fármacos)
Errores innatos del metabolismo Aportes excesivos de cloro
Déficit de tiamina
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica
Origen renal
Hiato aniónico urinario positivo Hiato aniónico urinario negativo
ATR distal ATR proximal
Tipo 1 (pH urinario < 6,2) Tipo 2
Tipo 4 (pH urinario > 6,2)

ATR: acidosis tubular renal.

Como complemento a este capítulo, en el Cuadro 1 se resumen Alcalosis metabólica no compensada

las modificaciones del hiato aniónico plasmático y urinario en la
acidosis metabólica no compensada neonatal.
Acidosis respiratoria
Se define por: PCO2 > 45 mmHg, y pH < 7,35. El valor del EB
depende del grado de compensación renal.
Aparece como consecuencia de una hipoventilación alveo-
lar. Puede estar causada por diferentes etiologías: patologías
respiratorias (enfermedad de las membranas hialinas, dificul-
tad respiratoria meconial, neumonías, atelectasia, hemorragia
pulmonar, displasia broncopulmonar, neumotórax, atresia de
coanas, traqueolaringomalacia, hernia diafragmática), depresión
del sistema nervioso central (prematuridad, fármacos) o acci-
dentes iatrogénicos (durante la ventilación mecánica).ica is
metabpor sonda g o a pve sis metabprolongado con ciur-
nes del anicihialinas, a una hiopovlemia o a una anemia
aguda.
(alcalemia)
Se define por: EB > 5 mmol/l y pH > 7,45. El valor de la PCO2
depende del grado de compensación respiratoria.
En el neonato, se debe con más frecuencia a la pérdida de proto-
nes, secundaria a un tratamiento prolongado con diuréticos. Por
lo general, también está presente una hipopotasemia. La alcalo-
sis metabólica con hipopotasemia también puede aparecer como
resultado de vómitos o diarreas importantes o por pérdidas diges-
tivas por sonda gástrica.
Una alcalosis metabólica con hipopotasemia prolongada, aso-
ciada a un nacimiento prematuro, un polihidramnios y pérdidas
hidrosalinas importantes, debe hacer sospechar el diagnóstico de
síndrome de Bartter de tipo I (cf infra «Síndrome de Bartter»).
Alcalosis respiratoria
Se define por: PCO2 < 35 mmHg, y pH > 7,45. El valor del EB
dependerá del grado de compensación renal.

EMC - Pediatría 3
E – 4-002-R-50  Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro
H+
1 2
Filtración aniones 1 4
Na+ Na+ Cl–,
Na+
HCO3–
Na+,
2 Cl–
Suele ser iatrogénica y puede aparecer como consecuencia de
una ventilación mecánica inadecuada o ser la consecuencia de una
hipoventilación de origen central (patologías neurológicas infec-
ciosas, encefalopatía anoxi-isquémica). También está presente una
alcalosis respiratoria de origen central en las patologías del ciclo
de la urea, inducida por la hiperamoniemia.
Trastornos del equilibrio ácido-base
de origen renal
Acidosis renales de origen glomerular
La acidosis renal de origen glomerular es bastante rara en el neo-
nato y aparece como consecuencia de una reducción importante
y prolongada de la tasa de filtración glomerular que se observa
en la insuficiencia renal crónica (IRC). Aparece bastante antes del
estadio terminal de la IRC y se debe a la disminución de la excre-
ción de ácidos fijos, proporcional a la reducción del número de
nefronas.
La hiperpotasemia que se instaura en el curso de la IRC termi-
nal también termina por comprometer el proceso de acidificación
tubular distal a través del aumento del pH intracelular y la inhi-
bición de las enzimas de la amoniogénesis (glutaminasa).
La acumulación crónica de ácidos fijos tiene consecuencias
nefastas sobre el desarrollo ponderoestatural y sobre la minera-
lización ósea.
Acidosis renales de origen tubular
El túbulo renal tiene una función esencial en el mantenimiento
de la homeostasia ácido-base. Esta regulación se efectúa por reab-
sorción tubular de los bicarbonatos filtrados y por la eliminación
urinaria de los ácidos fijos. La Figura 2 ilustra las diferentes zonas
de transporte de sodio y de otros electrólitos a lo largo de la
nefrona. Numerosos trastornos de la función tubular, tanto gené-
ticos como adquiridos, pueden dar lugar a anomalías del equilibrio
ácido-base. La mayoría de estos trastornos, principalmente los de
origen genético, se manifiestan durante el primer mes de vida y
pueden aparecer desde la vida neonatal. En este epígrafe se tratará
brevemente la acidosis tubular renal (ATR) proximal, la ATR distal
(con los seudohipoaldosteronismos) y el síndrome de Bartter.
Acidosis tubular renal proximal
La ATR proximal (tipo 2) se caracteriza por una reducción del
umbral de excreción urinaria de bicarbonatos, lo que tiene como
consecuencia una acidosis metabólica hiperclorémica con hiato
aniónico normal [13] . Con unas concentraciones séricas de bicar-
bonato normal, el pH urinario es alcalino. Desciende por debajo
de 6,2 cuando la acidosis es está constituida. Existe un trastorno
de la reabsorción tubular de bicarbonato a nivel de la membrana
basolateral de las células proximales [13, 14] como consecuencia de
4 EMC - Pediatría
Aldosterona Figura 2. Zonas de transporte
de sodio y de otros electró-
litos a lo largo de la nefrona
H+ 1. Intercambiador de Na+ /H+ ;
+ 2. cotransportador Na+ glucosa;
3. cotransportador Na+ , K+ ,
2Cl– ; 4. cotransportador Na+ ,
H+, K+
Na+ Cl–, 5 Cl– ; 5. H+ , K+ , ATPasa y canal
Na+ epitelial de sodio (ENaC); V2 R:
K+ receptor V2 de la vasopresina;
3 NH4 NH3 ADH: hormona antidiurética o
vasopresina.
H2PO4–
V2R ADH
H2O
una mutación del gen SLC4A4 que codifica el cotransportador
Na+ /HCO3 – NBC1, mutación que se transmite de un modo auto-
sómico recesivo. El Na que escapa a la reabsorción proximal se
intercambia con el K+ a nivel del túbulo colector, lo que da como
resultado una hipopotasemia grave con trastorno del mecanismo
de concentración de la orina, poliuria y riesgo de deshidratación.
El tratamiento de la ATR proximal consiste en la administración
fraccionada de bicarbonato (o citrato, o lactato) de sodio y de
suplementos de potasio.
La forma aislada de ATR proximal es extremadamente rara en
medicina neonatal; se han descrito formas transitorias [15] .
En cambio, desde la edad neonatal, la ATR puede ser la mani-
festación de un síndrome de Fanconi, patología que se caracteriza
por un fallo generalizado de los transportes tubulares de solutos a
nivel del túbulo proximal, con pérdida intempestiva de bicarbo-
nato, K+ , fósforo, glucosa y aminoácidos. Existe un déficit grave de
la secreción tubular de hidrógeno por las células proximales que
es responsable de la pérdida de bicarbonato. Se observa un sín-
drome de Fanconi en el neonato con galactosemia, fructosemia o
enfermedades mitocondriales.
Acidosis tubular renal distal
La ATR distal «clásica» (tipo 1) es secundaria a un fallo de excre-
ción de los iones H+ por las células del túbulo colector. En la ATR
distal hiperpotasémica (tipo 4), también está presente un fallo de
la amoniogénesis (debido a la hiperpotasemia) que contribuye a la
acidosis. En consecuencia, en las acidosis distales, el pH urinario
no desciende por debajo de 6,2 incluso en caso de acidosis grave.
Aunque estas dos tubulopatías forman parte del diagnóstico
diferencial de la acidosis metabólica neonatal con hipercloremia
e hiato aniónico normal, son muy raros los casos de aparición
neonatal [16] . La ATR distal de tipo 1 implica típicamente una hipo-
potasemia con graves pérdidas urinarias de potasio, poliuria con
hipercalciuria y, secundariamente, una nefrocalcinosis. La trans-
misión es autosómica recesiva o dominante; la forma recesiva
asocia una sordera neurosensorial. La ATR distal de tipo 4 agrupa
a un conjunto heterogéneo de trastornos primitivos o secunda-
rios que presentan un hipo o seudohipoaldosteronismo (pérdida
de función del canal epitelial de sodio [ENaC]). La acidosis
hiperclorémica se asocia a una hiperpotasemia grave, hipona-
tremia con hipotensión y riesgo de deshidratación. Es frecuente
que los neonatos afectados presenten un síndrome de dificultad
respiratoria.
También se recomienda la corrección de la acidosis.
En el seudohipoaldosteronismo tipo 1 renal (enfermedad de
transmisión genética recesiva o dominante; se han descrito tam-
bién mutaciones esporádicas), el síndrome de pérdida de sal con
resistencia a los mineralcorticoides aparece en la edad neonatal
o en el lactante. El cuadro biológico de acidosis hipercloré-
mica con hiponatremia e hiperpotasemia se asocia a elevación
de las concentraciones plasmáticas e urinarias de aldosterona, a
 Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro  E – 4-002-R-50

Cuadro 2.
Características principales de las tubulopatías hereditarias que pueden producir un trastorno del equilibrio ácido-base de aparición neonatal.
Síndrome Herencia Gen Proteína Segmento Fenotipo
ATR proximal (tipo 2) AR SLC4A4 Cotransportador TP Acidosis metabólica hiperclorémica
Na/HCO3 , NBC1 (hiato aniónico normal), poliuria,
deshidratación
ATR distal (tipo 1) AR (con sordera) ATP6V1B1 Subunidad B1 de TD Acidosis metabólica precoz
H+ ATPasa
AR (sin sordera) SLC4A1 AE1 TD Acidosis metabólica
AD SLC4A1 AE1 TD Acidosis metabólica moderada,
hipopotasemia, poliuria, hipercalciuria
ATR distal (tipo 4)
Seudohipoaldosteronismo de tipo 1
Seudohipoaldosteronismo de tipo 1
AD MR Receptor TD Acidosis metabólica hiperpotasémica,
mineralcorticoide hiponatremia moderada
AR SCNN1A Canal de sodio, TD Pérdida de sal con deshidratación grave,
ENaC acidosis metabólica hiperpotasémica,
(subunidades ␣, ␤, ␥) síndrome de dificultad respiratoria
SCNN1B
SCNN1C
Síndrome de Bartter tipo I AR SLC12A1 Cotransportador AAH Hipopotasemia, alcalosis metabólica,
Na/HCO3 hiperaldosteronismo
Síndrome de Bartter tipo II AR KCNJ1 Canal K, ROMK AAH Hipopotasemia, alcalosis metabólica,
hiperaldosteronismo
Síndrome de Bartter tipo III AR CLCNKB Canal Cl, CIC-Kb AAH Hipopotasemia, alcalosis metabólica,
hiperaldosteronismo

ATR: acidosis tubular renal; AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; TP: túbulo proximal; TD: túbulo distal; AAH: asa ascendente de Henle; ATPasa: adenosina
trifosfatasa.

un aumento de la actividad renina plasmática y a la ausencia

de respuesta a los mineralcorticoides exógenos. La enfermedad
de transmisión dominante se debe a mutaciones esporádicas
o a una expresión clínica menos grave con afectación renal
exclusiva, en comparación con la forma recesiva, cuyo cuadro
clínico suele ser dramático; el déficit del canal de sodio afecta
a diversos órganos y tejidos (pulmón, colon, riñón y glándulas
salivares) [17, 18] . El seudohipoaldosteronismo secundario se puede
observar en la uropatía obstructiva infectada [19] . Una resistencia
parcial a la aldosterona, cuya patogénesis no está bien defi-
nida, produce una hiponatremia con hiperpotasemia y acidosis
tubular. Las anomalías del transporte tubular desaparecen tras
el tratamiento médico y/o quirúrgico de la infección y de la
malformación.
Por último, en ocasiones se observa una hiperpotasemia, que
también podría ser secundaria a una resistencia parcial a la aldos-
terona, durante la trombosis unilateral de la vena renal o en la
necrosis medular renal [20] .
Síndrome de Bartter
Este síndrome comprende un grupo de tubulopatías heredita-
rias que afectan a varios genes [21, 22] , que se transmiten de una
forma autosómica recesiva. Todas las formas del síndrome se
caracterizan por una pérdida exagerada de Na+ , una alcalosis meta-
bólica hipopotasémica, una hiperreninemia con hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular y una presión arterial normal [23] . La
forma antenatal es la más grave. Se manifiesta por polihidramnios,
nacimiento prematuro, pérdidas hidrosalinas muy importantes,
una alcalosis hipopotasémica marcada y una hipercalciuria con
nefrocalcinosis. La forma clásica del síndrome de Bartter (tipo I)
se debe a un déficit del cotransportador Na+ –K+ /2Cl– al nivel de
la membrana luminal, como consecuencia de una mutación del
gen que codifica la proteína NKCC2 (SLC12A1) [22] . El tratamiento
consiste en aportes hidrosalinos generosos y suplementos de pota-
sio. La administración de amilorida o de espironolactona permite
corregir la hipopotasemia.
En el Cuadro 2 se resumen las características principales de las
tubulopatías hereditarias descritas en este epígrafe.
 Consecuencias de las anomalías
ácido-base
El mantenimiento de un pH intra y extracelular normal es esen-
cial para el control de las actividades enzimáticas de diferentes
procesos metabólicos. También influye en numerosas funciones
celulares (permeabilidad de membrana, movimientos iónicos,
sobre todo intercambio H+ /K+ , excitabilidad neuronal) y tisulares
(tejidos conjuntivos y óseos).
A la hora de abordar los efectos adversos de la acidosis es
importante diferenciar: 1) las anomalías de la función de los
órganos debidas a la acidosis aguda, y 2) el impacto clínico y
las consecuencias sobre el crecimiento de la acidosis metabólica
crónica.
Un primer punto que complica el debate sobre los efectos de la
acidosis aguda (tanto si es metabólica como respiratoria o mixta)
es que el estado actual del conocimiento no permite definir en qué
medida el pH sanguíneo es el reflejo del pH intracelular y que,
además, en ocasiones, éste se preserva en presencia de una aci-
dosis extracelular. Por otra parte, estudios experimentales [24] han
puesto de manifiesto los efectos protectores de la acidosis intrace-
lular durante la acidosis extracelular inducida, por ejemplo, por la
hipoxia. Recientemente, un modelo animal de asfixia neonatal ha
demostrado que las variaciones del pH extracelular e intracelular
neuronal en la fase de recuperación de la acidosis hipóxica tienen
un importante efecto de modulación de la excitabilidad neuronal
y que el aumento del pH intracelular en esta fase es deletéreo y
puede dar lugar a la aparición de convulsiones [25] .
Además, a menudo es difícil distinguir los efectos nefastos de la
acidosis per se de los inducidos por la patología subyacente o aso-
ciada. El ejemplo pertinente que muestra esta dificultad es el de la
acidosis metabólica o mixta asociada a la hipoxia grave, en la que
una parte de los efectos cardíacos deletéreos atribuidos a la acido-
sis (disminución de la contractilidad, reducción de la respuesta a
las catecolaminas, hipertensión arterial pulmonar, arritmias) tam-
bién son secundarios al fallo de perfusión miocárdica y pulmonar
que ha engendrado la acidosis.
En el neonato de bajo peso de nacimiento [26] o en el prematuro
moderado [27] , la acidemia metabólica grave (pH < 7,1) durante los

EMC - Pediatría 5
E – 4-002-R-50  Equilibrio ácido-base del neonato a término y del prematuro
primeros días de vida representa un factor de riesgo independiente
de hemorragia intraventricular. Como precisaron los autores, la
acidosis metabólica con disminución de la reserva alcalina puede
ser el reflejo de una mala perfusión tisular y, por lo tanto, repre-
sentar un marcador de alteración de la hemodinámica cerebral,
sin implicación directa en la patogenia de la hemorragia. Estudios
más recientes sugieren que el pH sanguíneo per se puede modular
los efectos vasculares cerebrales de la hipercapnia, lo que demues-
tra que en presencia de una acidosis respiratoria grave, tras ajuste
por los niveles de dióxido de carbono y por otras variables, el pH
es el único factor predictivo de hemorragia cerebral grave en el
niño de menos de 1.000 g de peso al nacimiento [28] .
Otros efectos clínicos de la acidosis aguda implican al sis-
tema gastrointestinal (atonía gástrica, hipoperfusión hepática) o
al metabolismo celular (resistencia a la insulina, disminución de
la síntesis de ATP, menor afinidad de la hemoglobina por el oxí-
geno, aumento del calcio ionizado) [29] . En el neonato prematuro,
la acidemia asociada a la asfixia inhibe la síntesis del surfactante
y aumenta las resistencias vasculares pulmonares. Los hidroge-
niones aumentan también la precipitación de bilirrubina, con
lo que la acidosis metabólica puede exacerbar el riesgo de icte-
ricia nuclear. Un estudio reciente con electroencefalograma de
amplitud realizado en el niño de peso extremadamente bajo al
nacimiento ha puesto de manifiesto una fuerte correlación entre
el pH sanguíneo y el ritmo del trazado, lo que confirma el efecto
depresor conocido de la acidosis sobre el sistema nervioso cen-
tral [30] .
Consecuencias a largo plazo
Son bien conocidas las consecuencias a largo plazo de los
trastornos del equilibrio ácido-base en el caso de la acidosis meta-
bólica de origen renal. Los signos clínicos clásicos (rechazo de la
alimentación, vómitos, retraso del crecimiento, raquitismo, amio-
trofia muscular, hipopotasemia) no aparecen obligatoriamente
en la edad neonatal, aunque es preciso que el neonatólogo los
conozca y anticipe.
En medicina neonatal, la acidosis metabólica tardía es un ejem-
plo de los efectos inducidos sobre el crecimiento por las anomalías
del equilibrio ácido-base. Esta entidad clínica asocia una acidosis
que aparece alrededor de las 2-3 semanas de vida en un neonato
por otra parte en buen estado general pero que presenta un estan-
camiento ponderal. Se describió por primera vez en la década de
1960, y se atribuye a la administración de leches artificiales con
una proporción caseína/lactosérum muy alta. Esta entidad se ha
vuelto muy rara como consecuencia del uso de fórmulas lácteas
con un contenido de proteínas y carga ácida reducidos.
Por último, entre los trastornos de la homeostasia del pH,
la alcalosis metabólica hipoclorémica inducida por la admi-
nistración prolongada de diuréticos también puede alterar el
crecimiento del neonato (un caso típico es el del antiguo prema-
turo afectado por una displasia broncopulmonar en tratamiento
con furosemida). El estancamiento ponderal consecuente se
explica por la contracción del volumen extracelular, por la inhi-
bición de la proliferación celular y la de la síntesis de proteínas
y del ácido desoxirribonucleico (ADN) en respuesta a la alcalosis
intracelular [31, 32] .
Rodríguez-Soriano et al [33] describieron una serie de neonatos
que recibieron una leche artificial demasiado pobre en cloruro.
En estos niños, la alcalosis metabólica prolongada inducida por
la hipocloremia se acompañaba de hipercalcemia, hipercalciu-
ria e hiperfosfatemia persistentes, con un riesgo significativo de
nefrocalcinosis.
 Principios de tratamiento
de las anomalías del equilibrio
ácido-base
La práctica clínica de la administración de bicarbonato sódico
en neonatología no se basa en una evidencia sólida, sino en la evi-
dencia clínica que documenta los efectos deletéreos o la ausencia
6 EMC - Pediatría
de eficacia de este tratamiento en la corrección de la acidosis meta-
bólica aguda, en particular de la acidosis láctica poco intensa [34] :
la aparición de una acidosis intracelular y cerebral «paradójica»,
la ausencia de mejora del pH sanguíneo [35] y las consecuencias
nefastas sobre la hemodinámica y la oxigenación cerebral, todas
ellas moduladas por el flujo de administración intravenosa [36] .
Hoy día, en el neonato a término, existe un cierto consenso para
reservar la administración sistemática de sustancias tampones y/o
de bicarbonato a la acidosis metabólica debida a la pérdida crónica
de bicarbonato (gastrointestinal o renal).
El tratamiento de las otras formas de acidosis se basa ante todo
en la compresión de la etiología de la acidosis. La corrección de
los trastornos hemodinámicos y la optimización de la ventilación
alveolar son la prioridad en el enfoque terapéutico de la acido-
sis láctica con hipoperfusión y la acidosis mixta secundaria a la
hipoventilación.
Actualmente, no se aconseja la infusión «de rutina» de bicar-
bonato sódico en la reanimación cardiorrespiratoria, aunque se
puede tener en cuenta en caso de paro cardiorrespiratorio que no
responde al tratamiento convencional y a una oxigenación ade-
cuada [37] . Asimismo, debería evitarse el uso de este tampón en la
acidosis láctica con hipoperfusión aunque se puede considerar en
ocasiones en caso de acidosis metabólica grave amenazante, con
fallo hepático o renal.
Existe menos consenso respecto a la actitud terapéutica en el
neonato prematuro. De hecho, aunque no se ha establecido nin-
guna relación de causalidad, numerosos estudios han comunicado
una asociación significativa entre acidemia durante el período
posnatal precoz, anomalías agudas de la función de los órga-
nos y un pronóstico desfavorable. Sin embargo, los trabajos que
han intentado evaluar los efectos de la corrección de la acidosis
metabólica descompensada (generalmente pH < 7,25) en niños de
bajo peso al nacimiento con dificultad respiratoria, han mostrado
resultados contradictorios [38–40] . Es interesante subrayar que una
parte de estos estudios data de la era precedente al empleo sis-
temático del surfactante y que los criterios de valoración que se
tuvieron en cuenta son muy variables (mortalidad, incidencia de
hemorragia intraventricular, mejora de la hipoxia).
En la práctica clínica, la corrección de la acidosis metabólica
descompensada se tiene en cuenta en el neonato gran prematuro
cuando el pH es inferior a 7,20. Las estrategias utilizadas con más
frecuencia son la perfusión intravascular de bases, de bicarbonato
sódico, por ejemplo, y la perfusión intravascular de líquidos en
bolo, generalmente una solución cristaloide o coloide. La adminis-
tración de tris (hydroximetil) aminometano tiene las potenciales
ventajas de no inducir una hipernatremia ni una hipercapnia con,
además, los riesgos ligados a la carga hiperosmolar.
La conclusión de un metaanálisis de la Cochrane de 2005 [41] fue
que la evidencia procedente de los ensayos aleatorizados compa-
rativos es insuficiente para determinar si la perfusión de base o
de líquidos en bolo permite una reducción de la morbilidad y de
la mortalidad en los neonatos prematuros que presentan una aci-
dosis metabólica. Además, ningún estudio ha permitido extraer
una conclusión sobre el pronóstico a largo plazo, por lo que son
necesarios ensayos aleatorizados más amplios.
Cuando se considera el tratamiento de la acidosis, se reco-
mienda administrar bicarbonato según la fórmula siguiente, que
garantiza la corrección de la mitad del déficit y que se puede repe-
tir: 4,2% NaHCO3 (ml) = peso (kg) × EB × 0,3 en 30-60 minutos.
En todo caso, se debe evitar una infusión rápida (< 5 min), ya que
se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia intraventricu-
lar [36, 42, 43] .
Debe considerarse la «alcalinización» de la nutrición parenteral
en el niño de bajo peso al nacimiento con EB inferior –5 mmol/l;
el uso de acetato de K+ reduce el riesgo de acidosis metabólica y
de hipercloremia [44] .
A la luz de estas consideraciones, se deduce que el tratamiento
de las anomalías del equilibrio ácido-base en neonatología debe
tener en cuenta el contexto de aparición de estas anomalías, la pre-
sentación aguda o crónica, la patología subyacente, las potenciales
consecuencias de una abstención terapéutica así como el posible
impacto de la corrección del pH sanguíneo sobre el pH intracelu-
lar. También se deben conocer y tener en cuenta los potenciales
efectos adversos de la infusión de bicarbonato.

“ Puntos esenciales
• La regulación del equilibrio ácido-base es relativamente
eficaz desde el nacimiento.
• La acidosis respiratoria o mixta, la acidosis metabólica
con acidosis láctica y la disminución del umbral de excre-
ción renal de bicarbonato representan las anomalías más
frecuentes de la homeostasia del pH neonatal y tienen una
tendencia a la resolución.
• Las disfunciones tubulares, genéticas o adquiridas, res-
ponsables de trastornos del equilibrio ácido-base de origen
renal, pueden aparecer desde la edad neonatal.
• La acidosis aguda puede tener efectos hemodinámicos
adversos y alterar la perfusión de los órganos.
• Los trastornos del equilibrio ácido-base persistentes pro-
ducen de forma constante un retraso del crecimiento y
anomalías del metabolismo fosfocálcico.
• La administración sistemática de sustancias tampones
y/o bicarbonato se debe reservar a la acidosis metabólica
debida a la pérdida crónica de bicarbonatos (gastrointesti-
nal o renal). El tratamiento de las otras formas de acidosis
se basa ante todo en la comprensión de su etiología y en
el tratamiento de las patologías subyacentes.
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S. Iacobelli, Praticien hospitalier (silvia.iacobelli@chu-reunion.fr).

Centre d’études périnatales de l’Océan Indien, CHU de La Réunion, 97448 Saint-Pierre cedex, France.
Néonatalogie, réanimation néonatale et pédiatrique, CHU de La Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, France.
A. Lapillonne, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de néonatalogie, Hôpital universitaire Necker–Enfants malades, AP–HP, Paris, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
J.-P. Guignard, Professeur ordinaire.
Service médicochirurgical de pédiatrie, centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Iacobelli S, Lapillonne A, Guignard JP. Equilibrio ácido-base del neonato a término y
del prematuro. EMC - Pediatría 2016;51(2):1-8 [Artículo E – 4-002-R-50].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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