Gua de manejo para el recin nacido de extremado bajo peso al nacer

Csar Orozco Rojas

Docente Facultad de Medicina U de A


Los recin nacidos de extremado bajo peso al nacer (EBPN), son aquellos que
nacen antes de las 28 semanas de gestacin, con un peso al nacer entre 500 y
1000 gramos. Representan menos de 0.7% de todos los nacimientos, pero su
contribucin a la mortalidad infantil va entre 20 y 50% de todos los nios que
fallecen antes del primer ao de vida.
La sobrevida en Latinoamrica se ha reportado con tasas entre el 20 y 80%
as: 63% para neonatos entre 500 y 750 gr, 81% para los neonatos entre 751 y
1000 (1).

ATENCION EN LA SALA DE PARTOS:

El xito en el manejo de un recin nacido de EBPN, comienza en la sala de
partos, donde deben seguirse las siguientes recomendaciones (1,2):
Conocer completamente la historia obsttrica y mdica de la madre,
prestando especial atencin a la causa que llev al parto pretrmino
extremo, y si se realiz maduracin con esteroides.
Debe en lo posible, establecerse comunicacin con los padres para
explicarles los riesgos del nacimiento de un neonato de EBPN y las
maniobras que se realizaran as como las posibles secuelas y tratar de
establecer con ellos el momento en que se decidir la suspensin de las
maniobras de reanimacin o en que casos no se iniciaran estas.
Un experto en atencin neonatal debe estar presente en todo momento
desde el nacimiento y al ser trasladado a la UCIN para prevenir
oportunamente las complicaciones, ya que est bien demostrado que la
mayora de las injurias cerebrales ocurren en el momento del parto y en
el periodo postnatal inmediato.
Organizar de manera funcional los implementos necesarios para la
adecuada reanimacin del neonato de EBPN (2):
o Lmpara de calor radiante, precalentada
o Mantas estriles tibias mnimo 3: una para recibir al neonato, las
otras dos para acostarlo sobre ellas.
o Gasas estriles suficientes para secarlo
o Sondas para aspiracin N 5F y 6F
o Amb de 200 a 750 cc con reservorio de oxigeno, o bolsa
insuflable por flujo (bolsa de anestesia o aire rees)
o Mascarilla para prematuros.
o Laringoscopio con valva recta N 0 con luz adecuada
o Tubo endotraqueal N 2.5 (para neonatos entre 500 y 1000 gr) y
3.0 (para mayores de 1000 gr.)
o Tener disponibilidad rpida de adrenalina 1:10000, solucin salina
y naloxona.

Los principios bsicos para un manejo exitoso estn enfocados en la
prevencin de las alteraciones fisiolgicas de la normalidad:

1) Evitar el enfriamiento:
Es el primer paso de la reanimacin del neonato de EBPN, debe
colocarse al neonato en lmpara de calor radiante precalentada,
secar inmediatamente con apsitos tibios, alejar los paos
humedecidos prontamente y colocar al neonato en nuevos paos
secos y tibios, se debe utilizar oclusin en la cabeza con plstico de
polietileno para prevenir prdidas por evaporacin si se prevee que el
neonato requerir manipulacin inicial antes del traslado a la UCIN
(3), este mismo puede utilizarse para cubrir en forma de carba al
neonato mientras es trasladado a la incubadora (4,5).

2) Evitar la hipoxia y la hiperoxia:
Debe iniciarse con desobstruccin de la va area con una aspiracin
rpida de las secreciones bucales que pueden interferir con la
ventilacin adecuada as como la aspiracin superficial de ambas
fosas nasales, evitando aspiraciones profundas, que pueden
ocasionar apnea o bradicardia por respuesta vagal (2).

La mayora de estos recin nacidos requieren asistencia ventilatoria
inmediatamente despus del parto, actualmente se recomienda
utilizar inicialmente ventilacin con presin positiva con la mnima
presin inspiratoria necesaria, en general 30 a 40 cm H2O, y un
adecuado PEEP que puede suministrarse con bolsa de anestesia o
amb con vlvula para PEEP, debe darse entre 4 8 cmH2O para
preservar la capacidad residual funcional, evitando el dao por baro y
volutrauma (1,2).
Tambin se recomienda utilizar la mnima cantidad de oxigeno
requerida para mantener la saturacin de oxigeno entre 85 y 93%
prefiriendo la utilizacin del aire ambiente o mezclador de aire
oxigeno, para la reanimacin para evitar el dao causado por los
radicales libre de oxigeno generados por la hiperoxia. Debe
mantenerse una frecuencia respiratoria con la bolsa de anestesia de
60 a 80 respiraciones por minuto (1,6).

3) Soporte respiratorio:
Para el recin nacido de EBPN hay dos aproximaciones vlidas para
el soporte respiratorio.

1. Profilctica: Se trata de dar soporte invasivo a todos los RN de
EBPN en la sala de partos, con intubacin rutinaria y
administracin profilctica de surfactante en los primeros 15
minutos de vida, esta prctica ha mostrado beneficios en la
reduccin de la mortalidad y en la incidencia de DBP, los estudios
han demostrado que se prefiere esta opcin para los menores de
27 semanas en los lugares donde se tenga la infraestructura
necesaria para la aplicacin de surfactante en la sala de partos
(7).
2. De rescate: Es la prctica ms acogida y la que se recomienda en
la unidad, dado que no contamos con los requerimientos para
usar el surfactante en sala de partos. Permite que el neonato sea
trasladado primero a la unidad de cuidado intensivo. Se trata de
vigilar estrechamente al neonato en los primeros treinta minutos
de vida y si hay alguno de los siguientes hallazgos proceder con
la recomendacin: esfuerzo respiratorio aumentado, demostrado
por retracciones severas, taquipnea, requerimientos de FIO2
mayor de 40% para mantener saturacin de oxigeno > 88%,
retencin severa de CO2, apnea secundaria que requiera
intubacin temprana.
Recomendacin: Realizar intubacin y suministrar surfactante
primera dosis en la primera hora de vida, en los casos que se
presenten con los anteriores hallazgos, no es necesario esperar el
resultado de la radiografa para proceder con la primera dosis de
surfactante (8).
Si no hay hallazgos en la primera hora que indiquen la utilizacin
temprana de Surfactante, debe continuarse la vigilancia estricta,
solicitar radiografa de trax y definir la necesidad de surfactante
en las primeras cuatro horas de vida (4,5,8).
Si el recin nacido solo demuestra quejido espiratorio, leve
dificultad respiratoria, apneas o pobre esfuerzo respiratorio debe
considerarse el uso de CPAP (4,8).

4) Soporte cardiovascular:
Con un efectivo manejo de la va rea y la respiracin rara vez estos
neonatos requieren compresiones torcicas o adrenalina, adems el
pronostico de los neonatos que requieren este tipo de maniobras es
muy reservado. El masaje cardiaco y la adrenalina se utilizan con las
mismas recomendaciones que para el neonato de trmino (ver gua
de reanimacin neonatal) con la excepcin de que debe garantizarse
un adecuado manejo respiratorio antes de proseguir con estas
maniobras (5,8).

La reanimacin con lquidos se debe reservar solo para los pacientes
con alta sospecha de prdida de sangre significativa (8).

Una vez estabilizado, se procede a pesar, tallar, medir permetro ceflico,
colocar manilla de identificacin y realizar el Ballard (en recin nacidos de
EBPN siempre debe utilizarse el Ballard para la determinacin de la edad de
maduracin, ya que el Capurro no debe utilizarse en menores de 30 semanas
de gestacin (5)), debe as mismo realizarse el puntaje de Apgar, teniendo en
cuenta que as la reanimacin haya sido ptima el puntaje rara vez excede de 6
o 7 por la disminucin en el tono, el pobre esfuerzo respiratorio y la pobre
perfusin perifrica. La frecuencia cardiaca por lo tanto es la mejor medida de
la efectividad de la reanimacin (2,8)

Debe evitarse la realizacin de procedimientos invasivos como la colocacin de
catteres umbilicales o perifricos en el rea de reanimacin de sala de partos
a no ser que el paciente lo requiera urgentemente, tambin debe evitarse la
toma de muestras para paraclnicos durante la estabilizacin porque pueden
dar falsas guas en el manejo.

Debe antes de trasladarse a la UCIN administrarle al neonato vitamina K a la
dosis de 0.5 mg IM, profilaxis ocular, genital y umbilical con antibitico tpico
(gentamicina) y realizarse la ligadura provisional del cordn umbilical a 2
centmetros de la piel previendo la necesidad de catteres umbilicales (4).

Una vez estabilizado el neonato debe trasladarse con extrema prontitud a la
unidad de cuidado intensivo neonatal.


ATENCION EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL:

1) Se requiere de la participacin de un mdico experto en neonatologa, una
enfermera jefe y una auxiliar de enfermera para el ingreso del paciente a la
unidad.

2) Debe Obtenerse el peso y la talla si no se tienen an.

3) Debe especificarse mediante orden mdica la manipulacin mnima, con
orden estricta para enfermera, una sola enfermera debe encargarse del
paciente por turno.

Protocolo de manipulacin mnima (1,16)
Este programa est dirigido a minimizar las intervenciones estresantes
en recin nacidos EBPN, durante la fase aguda de su enfermedad. El
perodo de intervencin mnima, comprende inicialmente la primera
semana de vida, tiempo en el cual es ms probable que se produzca
hemorragia intraventricular.
Siempre se seguirn las normas de asepsia del prematuro < 1000 g.
(lavado de manos y antebrazos sin joyas y guantes estriles).
Las horas de manipulacin sern las 1, 5, 9, 13, 17, 21 horas.
Durante estas horas de manipulacin se realizarn todos los
procedimientos y estudios no urgentes.
Toda manipulacin entre horas, deber ser autorizada por el
mdico adjunto o enfermera responsable del paciente.
La exploracin fsica diaria ser mnima y nunca entre horas
Los estmulos tctiles, auditivos y visuales de estos nios deben ser
lo ms suaves posible. No se pondrn objetos encima de la
incubadora, no se golpear la incubadora, y sta se cubrir con
toallas para reducir la luz.
Todas las manipulaciones se realizarn a travs de las ventanas de
la incubadora excepto: colocacin de vas, PL, intubacin y otros
procedimientos mayores.
Tener en cuenta los cuidados de la piel.
Se realizarn las analticas mnimas y si es posible dentro de las
horas de manipulacin. Se anotar la cantidad de sangre extrada en
la hoja de enfermera.
Las ecografas cerebrales y la eco cardiografa. se realizarn en las
horas de manipulacin.
Los padres, si lo desean, podrn acariciar muy suavemente las
extremidades de su hijo (slo si existe deseo expreso).
Cuidados respiratorios:
o Slo un mdico tratante o un residente autorizado pueden
realizar tcnicas de alto riesgo (Ej.: intubacin, cateterizacin
umbilical, etc.) durante esta fase.
o Los sensores de PO
2
y PCO
2
transcutneas, deben cambiarse
durante las horas de manipulacin (utilizar a 41-43 ). Si no es
posible se cambiarn cada 2 horas. Se retirarn lo ms pronto
posible. No deben usarse en < 750 g.
o Aspiracin en neonatos intubados: debe aspirarse slo si
observan secreciones, aumenta la PaCO
2
, moviliza menos el
trax o el respirador dice tubo obstruido. No se aspirar de
forma sistemtica. Antes de aspirar se aumentar un 10% la
FiO
2
. Despus se descender al nivel previo. Si es posible se
utilizar un sistema cerrado (Trach-Care). Si no se dispone de
sistema cerrado se harn aspiraciones suaves y no se utilizar
suero fisiolgico y amb (a excepcin de tapn de moco).
Entre aspiraciones el neonato debe recuperar la FC y
saturacin y se conectar al respirador (se puede utilizar el
botn manual del respirador). No se aspirar de forma rutinaria
la boca, nariz y parte posterior de la faringe en pacientes
intubados.
o CPAP: se cambiar cada 12 horas. Cada 4 horas se aspirar
la boca, orificio nasal contra lateral y se limpiar el tubo (SF y
aspiracin).
o No se realizar percusin y vibracin del trax.
o Antes de auscultar se limpiar el fonendoscopio con alcohol.
o Evitar el amb salvo en situaciones de urgencia.


4) Controlar la temperatura y la humedad: debe colocarse al ingreso a la
UCIN en incubadora de doble pared con servo control, sta debe
precalentarse para que el aire marque hasta 36C. Como se prevea que las
ventanas de la incubadora debern abrirse con frecuencia durante la
estabilizacin del neonato en la unidad, debe colocarse humidificacin al
mximo (100%) y esperar que la temperatura de la piel del neonato se
estabilice alrededor de 36.5C antes de proseguir si es posible. La
humedad debe mantenerse entre 75 y 80% una vez haya terminado la
estabilizacin inicial y entre 60 y 65% luego de las 48 horas de vida luego
de las cuales la temperatura cutnea deber mantenerse entre 36.4 y 37.1
C (8,9).

5) Colocar los monitores: Frecuencia cardiaca (alarmas entre 140 y 160
lpm), respiratoria (alarmas entre 30 y 80 rpm), presin arterial (ver tabla N
1), temperatura y oxmetro de pulso (alarmas entre 85 y 95%).


Peso en
gramos
3 horas de
edad
12 horas de
edad
Mas de 14 horas de
edad
500 35/23 36/24 37/25
600 35/24 36/25 37/26
700 36/24 37/25 38/26
800 36/25 37/26 39/27
900 37/25 38/26 39/27
1000 38/26 39/27 40/28
Tabla N 1: Tabla de la presion arterial media. El primer valor
corresponde a la media
De la presion arterial media, y el segundo corresponde al percentil 10
(mnimo) de la
Misma (10).

6) Soporte ventilatorio: si requiere este debe definirse prontamente:
Los objetivos de todas las estrategias de ventilacin para los neonatos
EBPN deben ser similares:

1. Proveer el mnimo nivel de soporte ventilatorio para una adecuada
oxigenacin.
2. Reducir el dao a corto y largo plazo secundario a barotrauma,
volutrauma y toxicidad de oxgeno.


A. Ventilacin mecnica: (5,8,9)
La ventilacin mandataria intermitente sincrnica SIMV, es la modalidad
preferida en estos pacientes; se ha propuesto una estrategia de ventilacin
mnima o hipercapnia permisible con el objetivo de mantener un Ph entre 7.25 y
7.32, PCO
2
entre 45 y 58 mmHg, y PO
2
entre 45 y 60 mmHg.
Las regulaciones iniciales recomendadas para ventiladores regulados por
tiempo y limitados por presin, son:
Frecuencia: promedio de 30 respiraciones por minuto.
Tiempo inspiratorio: 0.3 a 0.5 segundos.
Presin inspiratoria pico: 12 a 20 cmH
2
0.
Presin media de la va area: menor de 8 cmH
2
0.
FIO
2
: segn los valores iniciales de PO
2
.
Flujo: 6 a 8 Litros por minuto.

B. Ventilacin de alta frecuencia:
Esta modalidad permite la ventilacin con pequeos volmenes corrientes.
Algunos ensayos clnicos controlados, demuestran que su uso temprano
disminuye los requerimientos exgenos de surfactante, aunque no se relaciona
con un mejor pronstico pulmonar, e incluso puede aumentar el riesgo de
hemorragia intraventricular (17)
Algunas UCI neonatales experimentadas en este modo de ventilacin, las usan
rutinariamente en el manejo inicial, aunque la mayora de instituciones la
reservan para aquellos pacientes en quienes ha fallado la ventilacin mecnica
con el uso de surfactante.

C. Presin continua de la va area:
El CPAP temprano previene el dao pulmonar, al preservar la funcin del
surfactante, incrementar el volumen alveolar y la capacidad residual funcional.
Inicialmente usar de 5 a 7 cmH
2
0.
Luego de la terapia profilctica o de rescate con surfactante.
Su uso post extubacin disminuye la necesidad de reintubacin, al
estabilizar la capacidad residual funcional, especialmente si se usa junto
con metilxantinas.
Hasta el momento no hay estudios que comparen el uso de CPAP y
ventilacin mecnica con surfactante como modo inicial de ventilacin para los
EBPN.

D. Monitoreo del estado ventilatorio:
Muestreo de gases cada 2 a 4 horas, mientras se logra estabilidad, por
catter umbilical.
Monitoreo continuo de O
2
por pulsooximetra, o con monitoreo
transcutneo con electrodos de O
2
y dixido de carbono.
Monitoreo computarizado respiracin a respiracin de la funcin
pulmonar.
Los rayos X de trax se indican si:
o Cambio anormal o sbito en los gases arteriales.
o Confirmar la posicin del TOT.
o Cambio sbito en el estado clnico del paciente.
La aspiracin se puede llevar a cabo en presencia de estertores
hmedos que indiquen secreciones, si la, PCO
2
aumenta ms de 50
mmHg; se realiza con gua de aspiracin, hasta la profundidad del TOT
con 1 o 2 gotas de solucin fisiolgica estril a 36 37
0
y una presin
de 60 80 mmHg. Antes de las aspiraciones eleva la concentracin de
oxgeno un 10% por encima de la FIO
2
que el paciente reciba.

E. Extubacin:
Est indicada cuando se alcancen los siguientes parmetros:
Presin de la va area de 6 cmH
2
0.
FIO
2
baja 40%.
Frecuencias respiratorias menores de 10 por minuto.
Respiraciones espontneas regulares.


7) Accesos vasculares: obtener los necesarios. Si el neonato de EBPN se
encuentra inestable o con distress respiratorio debe colocarse catter
umbilical arterial en posicin alta, usada exclusivamente para obtener
muestras de sangre.
Debe obtenerse en todos los neonatos de EBPN catter umbilical
venoso para la infusin de lquidos durante las primeras 24 a 48 horas
para evitar la excesiva manipulacin y molestia al recin nacido, luego
de este periodo este debe cambiarse por un acceso percutaneo central,
o dejarse mximo por 7 a 10 das mientras se obtiene este (1,4).


8) Tratamiento con lquidos y electrolitos: ordenar segn la siguiente
recomendacin: Debe recordarse que el recin nacido de EBPN tiene
una composicin de agua correspondiente al 85 a 90% y que las
prdidas de fluidos al nacer son muy elevadas debidas a la gran
superficie corporal, la inmadurez de la epidermis que causan que las
perdidas por evaporacin sean excesivas, adems la inmadurez renal
que limita la capacidad de concentracin de la orina (<700 mOsm) y
causa una diuresis excesiva; todo esto lleva a que el recin nacido sea
tan vulnerable a la deshidratacin e hipertonicidad predisponiendo a
hemorragia intraventricular (8).

Tan pronto como sea posible despus del nacimiento deben iniciarse
lquidos endovenosos al recin nacido; si este es colocado
tempranamente en una incubadora humidificada entre 75 y 80% los
requerimientos hdricos disminuyen.
Deacuerdo al lugar donde se acomode al neonato los requerimientos
hdricos sern los siguientes (Tabla N 2):







T
a
b
la N 2: requerimientos de lquidos endovenosos (LEV) los primeros dos
das segn el lugar donde se acomode al neonato. RN: recin nacido.
gr.: gramos. E.G.: Edad gestacional (8, 9)

Para los siguientes das deben ajustarse los LEV deacuerdo a los
siguientes parmetros:
Medicin del peso una vez al da: El recin nacido debe perder
entre el 1 y el 2% del peso diariamente y no debe ganar peso los
primeros das (si hay ganancia de peso nos debe indicar sobre
hidratacin y si hay perdidas >2% nos debe indicar ingresos
insuficientes para la perdida de fluidos que tiene) (6,8).
Diuresis: Debe mantenerse (6):
Las primeras 12 horas cualquier volumen se acepta
12 a 24 horas: mnimo 0.5 cc/kg/hora
>24 horas: mnimo 1cc/kg/hora y hasta 3.5 cc/kg/hora
mayor a este volumen indica sobrecarga temprana de
lquidos.
Tomar cintilla diariamente: tratar de mantener el pH urinario > de
7 en los primeros das, evitar la glucosuria elevada y mantener la
densidad urinaria entre 1008 y 1015 (9).

Electrolitos:
Los recin nacidos de EBPN tienen hiponatremia e hipercalemia durante
los primeros das las cuales son muy bien toleradas.
Hiponatremia: Se corrige cuando los valores de Na caen por debajo de
133 mmol/L, se corrige adicionando natrol a los LEV (generalmente
entre el 2 y 4 da) (8,9).
LUGAR PESO DEL
RN
E.G.
(semanas)
LEV:
cc/kg/da
Incubadora humidificada
(>75%)
< 1000 gr. < 28 65 - 85
Lmpara de calor radiante 500 600 gr. 23 140 200
601 800 gr. 24 120 130
801 1000
gr.
25 - 26 90 - 110
Hipercalemia: Solo debe intervenirse en caso de valores por encima de
7mmol/L. Para su correccin se prefiere usar insulina o bicarbonato de
sodio y carbonato de calcio para estabilizar el miocardio. Suplementos
de potasio en los LEV solo deben iniciarse cuando los valores del mismo
se estabilicen por debajo de 4,5 mmol/l (en general al tercero a sexto
da) (8,9).
Los electrolitos deben medirse cada 6 a 12 horas los primeros das hasta
que se estabilicen y luego una a dos veces por semana (6).

No debe administrarse carbonato de calcio los primeros das si no hay
datos de hipocalcemia (valores menores de 7,5 mg/dl), debe medirse el
calcio por primera vez a las 24 horas y dar reposicin de calcio en caso
que se demuestre hipocalcemia ya que esta se relaciona con aparicin
de apneas. Debe recordarse que la acidosis causa falsos valores de
hipocalcemia. La reposicin se realiza con gluconato de calcio en la
NPT si esta ya se ha iniciado (4,9).

Glucosa (8,6):
Debe monitorizarse estrechamente ya que en los neonatos de EBPN son
frecuentes las hipoglicemias y la hiperglicemia principalmente en las
primeras 24 horas, ambos tienen efectos deletreos en la homeostasis
del neonato.
Debe iniciarse con un flujo metablico entre 4 8 mg/Kg/min. lo cual se
consigue con la utilizacin de DAD al 5, 7.5 o al 10%, en general los
neonatos de EBPN toleran inadecuadamente DAD mayores al 10%.
Se debe medir dextrometer a la hora del nacimiento, a las dos horas y
luego cada 8 horas los primeros dos das para ajustar el flujo metablico,
luego puede medirse cada 12 a 24 horas dependiendo la estabilidad
glicemica que tenga.
Se deben tolerar glicemias entre 50 y 180 mg/dl
Hipoglicemia: para su correccin se utilizan bolos de 200mg/kg de DAD,
acompaado de aumento del flujo metablico.
Hiperglicemia: Inicialmente se disminuye el flujo metablico evitando
disminuirlo por debajo de 4 mg/Kg/minuto o uso de DAD a menos del
5%, si persiste la hiperglicemia debe utilizarse insulina a 0.05 0.1
U/kg/min. en vez de sacrificar ms el flujo metablico.

Estado acido base (8):
Los recin nacidos de EBPN tienen alteraciones en la homeostasis
debido al grado de inmadurez renal, generalmente manifestada por
acidosis. La correccin de la misma solo debe iniciarse cuando el dficit
de bases exceda 5 a 6 mEq/L, no se debe adicionar el bicarbonato en la
NPT porque se precipita, se debe administrar en bolos lentos de
0.5mEq/kg cada 6 horas deacuerdo al grado de acidosis.
Tener en cuenta que la acidosis metablica es el trastorno mas
frecuente en los primeros das y se debe generalmente a la
administracin de diurticos, la restriccin de lquidos y las infecciones
por lo tanto debe iniciarse por evitar o corregir estas causas.

9) Soporte cardiovascular (4,8):
El principal problema cardiovascular de los recin nacidos de EBPN es
el Ductus Arterioso Persistente (DAP), ms del 50% de estos neonatos,
tienen el diagnostico en los primeros das. Este debe ser diagnosticado
tan pronto como sea posible ojala en el primer da de vida, sobre todo
en neonatos con sndrome de dificultad respiratoria de cualquier causa.
Se debe estar atentos a los signos de DAP como son los requerimientos
aumentados de oxigeno, las apneas, los pulsos saltones, soplos
cardiacos, precordio hiperactivo, signos de falla cardiaca, y debe
iniciarse tratamiento precoz ya que el DAP significativo pone a estos
neonatos en riesgo alto de falla cardiaca izquierda, edema o hemorragia
pulmonar con deterioro respiratorio, mayor probabilidad de HIV, ECN,
insuficiencia renal, acidosis metablica y displasia bronco pulmonar.
Para recin nacidos de EBPN, el DAP es significativo si tiene mas de
1.5 mm de dimetro y/o el radio de la raz de la aurcula izquierda
artica es mayor de 1.3 mm.
Debe iniciarse tratamiento precoz con indometacina (hasta tres ciclos),
reduccin de los lquidos administrados y de ser necesario utilizar
furosemida.
Si el uso de indometacina esta contraindicado o el ductus persiste a
pesar del tratamiento medico, no debe retrazarse el cierre quirrgico del
mismo.

Otro problema importante es la regulacin de la presin arterial. Debe
iniciarse tratamiento precoz en caso de hipotensin teniendo en cuenta
que las cifras tensionales deben evaluarse deacuerdo a la edad
gestacional o el peso del recin nacido (tabla N 1).
El tratamiento se inicia con Dopamina y debe reforzarse con adrenalina
o vasopresina para evitar los graves daos que la hipotensin causan
sobre rganos como el cerebro, donde se sabe que la hipotensin
sistmica es un determinante esencial del desarrollo de encefalopata
hipxico isquemica (2).

10) Soporte Nutricional (6,8,11,12,13):
La nutricin es parte esencial en el cuidado de los neonatos de EBPN,
debido a las escasas reservas de grasa y carbohidratos, y el rpido
desarrollo de deficiencias nutricionales en calcio, fsforo, hierro,
minerales y vitaminas. Las metas de la nutricin en estos neonatos son:
prevenir el catabolismo (suministrando para esto un mnimo de caloras
de 50 Kcal./Kg/da), permitir el crecimiento postnatal similar a la
ganancia de peso intrauterina manteniendo un incremento de peso del
2% del peso diario inicialmente y del 1% cuando la edad postnatal se
acerque a la edad gestacional del termino ( entre 10 20gr/Kg/da en
general), esto se logra con un ingreso de 80 85 Kcal./Kg/da si se
utiliza NPT, o 100 120 Kcal./Kg/da cuando solo ingiere va enteral.
En los neonatos de EBPN deben seguirse las siguientes
recomendaciones:

Nutricin parenteral temprana: En estos neonatos debe iniciarse
la NPT lo ms pronto posible, ojala en las primeras 24 horas de
vida, una vez el paciente este metabolicamente estable
(normoglicemico), debe iniciarse, con lquidos totales 65 85
cc/Kg/da, proteinas: 1 gr./Kg/da, lpidos: 0.5 gr./Kg/da, glucosa
4 6 gr./Kg/da deacuerdo a los requerimientos segn el control
glicmico que tenga, adicionar calcio, vitaminas y minerales
desde el primer da, sodio y potasio iniciarlo al segundo da a
menos que el control de electrolitos indiquen que sea necesario
introducirlos antes, el progreso de la va parenteral se realiza
deacuerdo a las recomendaciones de la gua de NPT con las
mismas precauciones y controles que en esta se recomiendan.

Nutricin enteral temprana: Debe iniciarse la alimentacin enteral
en estos neonatos en lo posible en las primeras 48 horas de vida
una vez el neonato se encuentre normotenso, normo trmico, con
los criterios de choque superados, no requieran terapia presora y
no estn recibiendo indometacina.

Debe iniciarse con va enteral Trfica (menos de 20cc/Kg/da), la cual ha
demostrado beneficios importantes en el neonato de EBPN como son el
aumento de las hormonas gastrointestinales, mejora la madurez de la
motilidad del tracto GI, disminuye la incidencia de colestasis y de ictericia,
incrementa el calcio y la absorcin de fsforo y mejora la tolerancia al progreso
de la oral, adems esta no se ha asociado con incremento en la ECN. En los
neonatos de EBPN se ha demostrado que es mejor ofrecer la alimentacin
enteral en bolos de ya que mejora la tolerancia a la va oral y permite un
incremento ms rpido de la misma, pero estos deben suministrarse en no
menos de 1 a 2 horas, ya que el suministro ms rpido puede producir
disminucin en la oxigenacin cerebral en los neonatos de EBPN. Esta se
mantendr por el mnimo tiempo necesario para que el paciente se estabilice y
se resuelvan los factores de riesgo para isquemia intestinal.

Segn la tolerancia que tenga el neonato a la va oral deben realizarse
ascensos entre 10 y 20 cc/Kg/da para lograr ingresar lo ms pronto posible en
la alimentacin enteral nutritiva y disminuir as el tiempo total de NPT.

Los signos de intolerancia a la va oral deben monitorizarse: residuo gstrico
que exceda el 25 al 50% del volumen que se este administrando por toma
teniendo en cuenta que el residuo no se ha asociado negativamente con
intolerancia a la va oral, por lo tanto no debe suspenderse la va oral ni
disminuirse dramticamente cuando el residuo es aislado sin otros signos y
sntomas (14); distensin abdominal, sangre en heces, vomito. Si alguno de
estos se presenta no siempre es necesario suspender la va oral, puede
disminuirse la cantidad administrada o suspender las siguientes una o dos
tomas y continuar vigilando para definir el progreso o suspensin de la va oral.

Debe iniciarse de ser posible con leche materna o si no con leche para
neonatos de 20 Kcal. /onza hasta que el volumen ingerido sea de 100 cc/Kg/da
cuando se debe avanzar a una densidad calrica de 24cal/onza y cuando la
tolerancia a esta este bien establecida se puede ir incrementando el aporte
calrico hasta un mximo de 30 32 cal/onza.

La va enteral debe iniciarse por sonda orogstrica para disminuir el gasto
calrico por succin y para evitar la bronco aspiracin en neonatos que aun no
coordinan la succin deglucin, no debe utilizarse sonda naso gstrica.

Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones especiales:
Se prefieren las frmulas de prematuro suplementadas con cidos
grasos poli insaturados de cadena larga: acido araquidonico y
docohexanoico.
Requieren un mejor y ms prolongado suplemento con hierro, zinc,
cobre y Selenio
En caso de disponer de leche materna para la alimentacin del
prematuro, esta debe
fortificarse adecuadamente con los suplementos adecuados disponibles
comercialmente.
Debe suministrarse vitamina A 5000 UI intramuscular tres veces por
semana por cuatro semanas o 0.3 ml diarios va oral, para mejorar el
desarrollo del sistema respiratorio, heptico y ocular (15).


11) Manejo y prevencin de las infecciones (4,5,8)
Una de las principales causas de mortalidad en neonatos de EBPN spn
las infecciones, teniendo en cuenta adems que son las infecciones la
principal causa de parto pretermino en nuestro medio.
La medida ms importante para el control de estas es la prevencion, que
en el recin nacido de EBPN se basa en:
Lavado estricto de manos
Manipulacin mnima
Control sistemtico de la contaminacin de equipos y
procedimientos invasivos.
Solicitar a todos los recin nacidos de EBPN: dos hemocultivos,
HLG, PCR, recuento de plaquetas a las 6 a 18 horas de edad y
los dems exmenes necesarios deacuerdo a los hallazgos en
el recin nacido o los factores de riesgo maternos que se
tengan.
Realizar puncin lumbar no como medida de rutina, si no en
caso de que los hemocultivos sean positivos o si hay evidencia
clnica compatible con infeccin del SNC, se realiza
bsicamente para determinar el tipo de tratamiento antibitico
que debe continuarse, las dosis y el tiempo a tratar.
Iniciar antibiticos: Ampicilina ms gentamicina en los siguientes
recin nacidos de EBPN:
o Madre con corioamnionitis, ITU reciente o actual, fiebre pre
o intraparto, madre con datos positivos para estreptococo
grupo B o madre con cualquier infeccin que haya
requerido tratamiento antibitico al momento del parto.
o La continuidad de los antibiticos depender de la historia
prenatal y del resultado de los paraclnicos.
Las infecciones nosocomiales deben sospecharse en :
o Neonatos con catteres por tiempo prolongado (por S.
epidermidis)
o En ventilacin mecnica (por pseudomona, klebsiella, s.
aureus)
o Las infecciones por hongos deben sospecharse en
pacientes que han recibido antibiticos de amplio
espectro.
Debe continuarse con alta sospecha de sepsis tarda en estos
neonatos y la casa ms comn es el S. coagulasa negativa
cuyo principal factor de riesgo es el uso de lpidos
parenterales, esta infeccin casi nunca es fatal pero resulta
generalmente en agregada morbilidad al neonato.
El uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro
aumenta el riesgo de infecciones por grmenes resistentes e
infecciones por hongos.


12) Manejo y prevencin de las principales comorbilidades (5):


Principales complicaciones en el recin nacido pretrmino extremo
A corto plazo A largo plazo
Respiratorias Sndrome de dificultad respiratorio Enfermedad
pulmonar crnica
Fugas de aire Hiper
reactividad de vas areas
Apnea de la prematurez
Gastrointestinal Intolerancia a la va oral Falla en el
crecimiento
Enterocolitis necrotizante Hernias
inguinales
Inmunolgicas Infecciones perinatales Infeccin por
VRS
Sistema nerviosa central Hemorragia intraventricular Parlisis
cerebral
Leucomalacia periventricular Retardo del
neurodesarrollo
Oftalmolgicas Retinopata de la prematurez Ceguera
Miopa
Estrabismo
Cardiovasculares Hipotensin
Persistencia del ductus
Renales Alteracin hidroelectroltica
Alteracin cido base
Hematolgicas Anemia iatrognica
Transfusiones frecuentes
Anemia de la prematurez
Endocrinas deficiencia de cortisol


A. Hemorragia intraventricular:
Se ha descrito una incidencia de HIV GIII y GIV de 9 a 13% entre prematuros
menores de 1000 gr.; el 50% del sangrado ocurriendo durante el primer da,
25% el segundo da, y 15% el tercer da (5), aunque otros estudios reportan
que hasta el 65% de los casos se reportan durante la primera semana (18)
Para los EBPN se recomienda:
Ecografa cerebral transfontanelar en las primeras 24 horas de vida.
o Repetir a la semana si es normal.
o Realizarla con intervalos entre 48 a 72 horas hasta estabilizar la
alteracin en caso de que exista.
Repetir ecografa antes del alta, con el fin de evidenciar leucolmalacia
periventricular, que generalmente se desarrolla 3 a 6 semanas de vida
postnatal.

B. Alteraciones auditivas: (8)
Varan de un 1.7% a 3.8% en menores de 26 semanas
Todos deben tener tamizacin auditiva que incluya respuesta evocada
auditiva del tallo y emisin otoacstica.

C. Retinopata de la prematurez:
Fondo de ojo, segn el criterio de la Asociacin Americana de Oftalmologa, y
la Academia Americana de Pediatra, basado en la edad cronolgica (4 a 6
semanas), ms que en la edad postmenstrual (31 a 33 semanas), para poder
detectar la ROP pre-umbral que ocurre en estas cuatro semanas de diferencia.
(19)

D. Anemia: (8).
Las transfusiones se realizarn con los siguientes objetivos:
Anemia severa ms shock hipovolmico.
Mantener un hematocrito entre 35 a 40%.
En caso de persistencia de ductus, mantener el hematocrito mayor de 35%.
En enfermedad pulmonar crnica, mantener el hematocrito entre 30 a 35%.
Durante la segunda semana se permite el descenso de la hemoglobina, si el
paciente no presenta sntomas como pobre alimentacin, aumento del gasto
cardaco, apneas, edemas, mala ganancia de peso, taquicardia o taquipnea.
Comenzar la administracin de hierro elemental 4 -6 mg/kg/da a la semana
4 a 6 de vida.
El volumen a administrar ser 10 cc/kg de glbulos rojos desleucocitados.
La eritropoyetina a dosis de 750 UI/kg/semana no elimina, aunque reduce la
necesidad de transfusin. (20)
Administrar las transfusiones en un perodo entre 2 y 4 horas.
Una manera simple de evitar el exceso de transfusiones, es mantener la
sangre dentro del neonato.

E. Apneas: (5, 8)
Definida como una pausa respiratoria mayor o igual a 20 segundos, o menos si
est acompaada de cianosis o bradicardia.
Se debe estimular suavemente, se ha demostrado que ubicar al recin
nacido en decbito ventral, mejora la ventilacin y disminuye los
episodios de apnea.
La Aminofilina y Teofilina a dosis usuales (ver neofax 2005), aumentan
la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la ventilacin minuto, y
disminuyen la fatiga diafragmtica.
La Cafena 10mg/kg seguida 24 horas despus por 2.5mg/kg/da IV o
VO, tiene un amplio rango teraputico, y alcanza niveles plasmticos
ms estables.
CPAP nasal, en caso de no poder controlar la apnea.
Intubacin y ventilacin en caso de que las anteriores medias fallen.
Todas las anteriores recomendaciones, deben estar acompaadas de una
apropiada investigacin y tratamiento de las posibles causas de la apnea.

13)Cuidados de la piel: (8,9)
La piel del neonato entre las 23 y 26 semanas de gestacin, es
inmadura, e inefectiva como barrera epidrmica; el estrato crneo,
encargado de sta funcin, llega a ser maduro a las 32 semanas de
gestacin.
El mantenimiento de la piel intacta, evita la prdida insensible de
lquidos, protenas y sangre. Se recomienda:
Uso mnimo de cinta adhesiva, algunas alternativas incluyen uso se
adhesivos de hidrogel o a base de pectina.
Remocin de adhesivos con aceite mineral, petrolato o emolientes, si
no va a ser necesaria la reaplicacin.
Pomada de Acuaphor luego del bao inicial, y cada 12 horas por dos
semanas.
Tegaderm en superficies seas para prevenir rupturas por friccin.
No se debe aplicar pomada ocular profilctica.
Antes de cada procedimiento se debe aplicar 1 ml de yodopovidona
al 50%, y retirar todo el producto con una esponja y agua tibia.
Fijar los electrodos con el mnimo adhesivo posible.
No est indicado un bao inicial, solo se aplica en pacientes con VIH,
o cuando se necesite durante las dos semanas siguientes.
Evitar el uso de agentes que resequen la piel como alcohol o jabn.
No hay datos suficientes para recomendar el uso diario profilctico de
emolientes.


14) Control del dolor:
Ahora esta bien establecido que todos los neonatos incluidos los de EBPN
experimentan dolor incluso mayor que en los otros neonatos, por diversas
razones entre ellas que la modulacin del dolor ejercida por opiceos
endgenos solo se desarrolla despus de la semana 32 de gestacin, las
medidas son:
Control ambiental segn el protocolo de manipulacin mnima
Sedacin y analgesia para realizar intubacin electiva.



15) Alta y entrenamiento a la familia (1,8):
Es responsabilidad de la UCIN entrenar a los padres, proporcionndoles
toda la informacin necesaria para el cuidado en casa del neonato
contando con la participacin de un grupo interdisciplinario o una enfermera
jefe entrenada, debe iniciarse varios das antes del alta.
Revisar con los padres cada una de las complicaciones a las que puede
exponerse el neonato su prevencin y manejo.
Deben recetarse de manera clara y precisa el tipo de leche que recibir el
neonato o los fortificadores de leche materna que se requieran as como las
vitaminas y oligoelementos que requiera.


16) Seguimiento (5):
El monitoreo de los riesgos debe realizarse de la siguiente manera:
Ecotransfontanelar: Como se describe en prrafos anteriores
Evaluacin por oftalmlogo: A la cuarta a sexta semana de vida.
Tamizaje auditivo previa al alta y seguimiento deacuerdo a los
hallazgos.
Rehabilitacin y fisioterapia iniciar cuando la condicin clnica lo
permita.
Control con neonatlogo o pediatra a la semana despus del
alta y luego aproximadamente cada mes hasta el primer ao,
luego segn lo amerite.








































BIBLIOGRAFIA:

1. Sol A., Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin nacido.
Editorial cientfica interamericana. Argentina, Buenos Aires. 2001
2. Apoyo vital avanzado peditrico, American hearth association, American
Academy of Pediatricians, Fundacion interamericana del corazn, 2004.
3. Vohra S, Frent G; Efecto f polyetylene oclusive skin wrappiny on heat
loss in very low birth weight infant at delivery: A randomized trial. J.
Pediatrics 134: 547 581, 1999.
4. Hoyos Angela. Pautas de recien nacidos. Ed. Celsus, 5 edicin, 1999:
288 291.
5. Taeusch W., Ballard R., Gleason C. Averys diseases or the newborn. 8
edition. Elsevier Saunders, 2005: 410 426.
6. Cloherty J., Eichenwald E., Stark A. manual of neonatal care. Editorial
Lippincot Williams and Wilkins, 5 edicin. 2004; p79 86.
7. Prophylactic vs selective use of surfactant in preventing morbidity and
mortality in preterm infants. Cochrane Database System review (2):
CD001454, 2001.
8. Papageorgiou A., pelausa E., Kovacs L. The extremely low birth weight
infant
9. Gomella, Cunningham, Eyal, Zenk. Neonatologia, 4 edicin, ed.
Panamericana, Buenos aires, 2003.
10. Mc Lendon D., Check j., et al. Implementation of potentially better
practices for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain
injury in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111; 497 503.
11. Smith M., Durkin M., Hinton V., et al. Initiation of breastfeeding among
mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111: 1337 -
1342.
12. Hay W., Lucas A., Heird W., et al. Workshop summary: Nutrition of the
extremely low birth weight infant. Pediatrics 1999; 104: 1360 1366.
13. Cooke R., Embleton N. Feeding issues in preterm infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2000; 83: F215 F218.
14. Mihatsch W., Schoenaich P., et al. The significance of gastric residuals in
the early enteral feeding advancement or extremely low birth weight
infants. Pediatrics 2002; 109: 457 459.
15. Mactier H., Weaver L. Vitamin A and preterm infants: what we know,
what we dont know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal
Neonatal, Ed 2005; 90: F103 F108.
16. M. Iriondo. Protocolo de manipulacin mnima; sociedad espaola de
neonatologa.
17. G Morriette, MD, J Paris-Llado, PhD, H Walti, MD, et al. Prospective
Randomized Multicenter comparison of High-Frecuency Oscillatory
Ventilation and Conventional Ventilation in Preterm Infants of Less Than
30 Weeks With Respiratory Distress Syndrome. Pediatrics 2001;
107:363 -372.
18. Jeffrey M. Perlman MB; Nancy Rollins, MD. Surveillance Protocol for the
Detection of Intracranial Abnormalities in Premature Neonates. Arch
Pediatr Adolesc 2000; 154: 822 -826.
19. M. Subhani, A Combs, P Weber, C Gerontis, Joseph D; Screening
Guidelines for Retinopathy of Prematurity: The Need for Revision in
Extremely low Birth Weight Infants. Pediatrics 2001; 107: 656 659.
20. R. Maier, MD, J Sonntag, MD, M Walka, MD, G Liu, MD, B Metze, MD, M
Oblanden, MD; Changing practices of red blood cell transfusions in
infants with birth weight less than 1000 gr. The Journal of Pediatrics
2000; 136: 220 224.