Radiología 65 (2023) 531---545

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ACTUALIZACIÓN

El espectro de placenta acreta en la etapa temprana y

final del embarazo. Un repaso a través de la imagen
B. Moradi a,b , J. Azadbakht c,∗ , S. Sarmadi d , M. Gity a,b , E. Shirali e y M. Azadbakht f

a
Departamento de Radiología, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán
b
Departamento de Radiología, Centro de Investigación de Diagnóstico Avanzado y Radiología Intervencionista (ADIR), Centro de
Imagen Médica, Complejo Hospitalario Imán Jomeini, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán
c
Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas de Kashan, Kashan, Irán
d
Departamento de Patología, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán
e
Departamento de Oncología Ginecológica, Hospital General Yas, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán
f
Escuela de Farmacología, Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, Shiraz, Irán

Recibido el 19 de octubre de 2022; aceptado el 11 de febrero de 2023

Disponible en Internet el 10 de mayo de 2023

PALABRAS CLAVE Resumen Los trastornos del espectro de placenta acreta (EPA) (en orden ascendente en fun-
Placentación ción de la profundidad de la invasión: acreta, increta y percreta) plantean un desafío diagnóstico
anormal; y de tratamiento. El examen patológico o la evaluación por técnicas de diagnóstico por ima-
Espectro de placenta gen no son muy fiables si se consideran como herramientas diagnósticas independientes. Sin
acreta; embargo, un diagnóstico temprano es de gran importancia, ya que la mortalidad materna y
Embarazo ectópico fetal aumentan de forma drástica si la paciente se encuentra en unas instalaciones inadecua-
sobre cicatriz de das en la tercera fase del parto. Es imperativo adoptar un enfoque multidisciplinario para el
cesárea; diagnóstico (que incorpore la evaluación clínica, por imagen e histopatológica), en particular
Placenta acreta; en los casos con complicaciones. Para la evaluación mediante imagen, la modalidad diagnós-
Resonancia tica de preferencia en la mayoría de los escenarios es la exploración mediante ecografía; las
magnética; pacientes son derivadas para la resonancia magnética (RM) cuando los resultados de la ecografía
Ecografía son ambiguos, no concluyentes o no permiten una visualización adecuada de la placenta. Este
artículo repasa las características ecográficas y de RM de los trastornos del EPA (centrándonos
principalmente en la RM), examinamos las imágenes placentarias normales y los puntos débiles
de las técnicas de diagnóstico por imagen en cada sección. Por último, comentamos los hallaz-
gos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre. Por ultimo comentaremos los
hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre y en la cicatriz de cesárea
anterior.
© 2023 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Javidazadbakht2@gmail.com (J. Azadbakht).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2023.02.005
0033-8338/© 2023 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.

KEYWORDS Placenta Accreta Spectrum in Early and Late Pregnancy from an Imaging Perspective,
Abnormal A Scoping Review
placentation;
Abstract Placenta accreta spectrum (PAS) disorders (with increasing order of the depth of
Accreta spectrum;
invasion: accreta, increta, percreta) are quite challenging for the purpose of diagnosis and treat-
Cesarean section
ment. Pathological examination or imaging evaluation are not very dependable when considered
pregnancy;
as stand-alone diagnostic tools. On the other hand, timely diagnosis is of great importance, as
Placenta accreta;
maternal and fetal mortality drastically increases if patient goes through the third phase of
magnetic resonance
delivery in a not well-suited facility. A multidisciplinary approach for diagnosis (incorporating
imaging;
clinical, imaging, and pathological evaluation) is mandatory, particularly in complicated cases.
Ultrasound
For imaging evaluation, the diagnostic modality of choice in most scenarios is ultrasound (US)
exam; patients are referred for MRI when US is equivocal, inconclusive, or not visualizing pla-
centa properly. Herewith, we review the reported US and MRI features of PAS disorders (mainly
focusing on MRI), going over the normal placental imaging and imaging pitfalls in each section,
and lastly, covering the imaging findings of PAS disorders in the first trimester and cesarean
section pregnancy (CSP).
© 2023 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El diagnóstico prenatal de los trastornos del EPA podría

Los trastornos del espectro de placenta acreta (EPA) cons-
tituyen un grupo de afecciones graves y potencialmente
mortales, cuya incidencia ha experimentado un ascenso
constante a lo largo de las últimas décadas1 . Según la biblio-
grafía médica, el creciente número de trastornos del EPA
notificado es similar al aumento de la tasa de partos por
cesárea (el principal factor de predisposición)1 . El segundo
factor de riesgo principal es la placenta previa (el tejido
de la placenta cubre total o parcialmente el orificio cervi-
cal interno), ya que la implantación en el segmento uterino
inferior sobre la cicatriz de la cesárea (donde la decidua es
deficiente) agravará el riesgo.
Los trastornos del EPA se dividen a su vez en 2 grupos:
a) placenta anormalmente adhesiva (placenta acreta vera)
y b) placenta invasiva (placenta increta y percreta)2 . Sin
embargo, algunos autores discrepan del uso del término
invasión placentaria, ya que la invasión del citotrofo-
blasto extravelloso en el endometrio materno es un proceso
normal; a este respecto, la infrainvasión se asocia con pre-
eclampsia, mientras que la sobreinvasión da lugar a los
trastornos del EPA, el término preferente. Los trastornos
del EPA son el resultado de un defecto en la decidua basal,
en el que las vellosidades coriónicas invaden el miometrio3 .
Normalmente, la decidua basal separa las vellosidades corió-
nicas del miometrio, y la contracción del miometrio conduce
a un desprendimiento libre y limpio de la placenta. La pla-
centa acreta vera, la forma más común y menos invasiva de
los trastornos del EPA: es la fijación anormal de la placenta
directamente sobre el miometrio sin afectación de la deci-
dua basal, mientras que, en la placenta increta, la placenta
penetra parcialmente en el miometrio (sin alcanzar la serosa
uterina). En la placenta percreta, la forma menos común y
más invasiva, las vellosidades coriónicas invaden el miome-
trio en todo su espesor (fig. 1) y pueden llegar a extenderse
a los órganos circundantes4-7 .
salvar vidas e incrementar en gran medida la probabili-
dad de un parto sin complicaciones. En caso de retraso del
diagnóstico y, en consecuencia, una mala preparación del
parto, se produce un fracaso del desprendimiento limpio
de la placenta del útero durante la tercera fase del parto.
En el momento de la separación de la placenta, la apari-
ción de hemorragia, shock, fracaso orgánico multisistémico,
infecciones, trastornos de la coagulación y tromboembolis-
mos postoperatorios incrementan notablemente el riesgo de
morbimortalidad periparto y posparto8 .
Por otro lado, los trastornos del EPA pueden provocar
muchas complicaciones antes del parto, como por ejemplo,
daño en órganos circundantes como la vejiga, los uréteres
y el intestino7,9 . La evaluación prenatal del grado y la topo-
grafía de la invasión placentaria en el miometrio también
es de gran valor, ya que está directamente asociada con los
desenlaces intraoperatorios y posoperatorios10,11 ; además,
la topografía de la invasión placentaria guía al equipo qui-
rúrgico para definir el tipo y trayecto de abordaje para el
control vascular proximal12 .
Este artículo repasa las características ecográficas y de
la resonancia magnética (RM) de los trastornos del EPA,
examinaremos las imágenes placentarias normales y los pun-
tos débiles de las técnicas de diagnóstico por imagen. Por
último, comentaremos los hallazgos de imagen de los tras-
tornos del EPA en el primer trimestre.
Evaluación diagnóstica del espectro de
placenta acreta
La exploración ecográfica (mediante sonda transabdomi-
nal y transvaginal) sigue siendo la modalidad de imagen
de preferencia para la evaluación de la placenta. La RM
se considera una técnica de diagnóstico por imagen com-
plementaria. Tanto la exploración histopatológica como las

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Figura 1 Mujer de 28 años embarazada de 15 semanas que presenta embarazo ectópico con saco gestacional implantado en un
cuerno uterino rudimentario y placenta increta. A y B) Fotomicrografía de campo de baja y alta potencia de una sección histológica
de la placenta que muestra invasión miometrial de espesor completo por vellosidades coriónicas (flechas negras, B).

técnicas por imagen (ecografía y RM) se enfrentan a retos
para determinar la presencia y la extensión de la inva-
sión en los trastornos del EPA (especialmente en las formas
focales y menos graves de invasión)9,13,14 . Sin embargo, la
diferenciación entre placenta acreta frente a increta es
irrelevante desde el punto de vista clínico, ya que com-
parten el mismo plan de tratamiento. En cambio, en caso
de placenta percreta, las vellosidades coriónicas invaden
estructuras adyacentes (por ejemplo, vejiga, rectosigmoide
y pared pélvica) que afectan a la planificación quirúrgica y
deberían identificarse. Esta placentación extrauterina anor-
mal debería ser detectable en la RM con una mayor precisión
que en la ecografía.
La figura 2 resume las características comunes del EPA.
Desafortunadamente, ninguna de las características de las
imágenes ecográficas o de la RM del espectro acreta, ya
sea de forma aislada o incluso de forma combinada, pueden
predecir de forma precisa la profundidad de la invasión15 .
Ecografía
En la actualidad, las imágenes 2D en escala de grises, la eco-
grafía 2D Doppler color y la ecografía 3D power Doppler son
las técnicas recomendadas para la detección de trastornos
del EPA, a pesar de su dependencia del operador y la relativa
alta variabilidad interobservador16,17 .
Normalmente, la placenta es relativamente uniforme en
términos de espesor y ecogenicidad, con un grosor de 2 a
4 cm en la porción media (que se engrosa a medida que
avanza el embarazo), contorno externo liso y bordes gra-
dualmente cónicos. En el segundo trimestre del embarazo,
la placenta es homogénea, granular e hiperecoica en compa-
ración con el anillo subyacente de miometrio delgado, bien
definido e hipoecoico.
Las venas maternas transportan la sangre desde el espa-
cio intervelloso y discurren en paralelo a la decidua,
formando la zona retroplacentaria ecolucente en las imáge-
nes ecográficas de la placenta normal18 . La edad gestacional
recomendada para la realización de la ecografía se sitúa
entre 18 y 20 semanas (el momento de la segunda ecografía
rutinaria)4,19 .
La tabla 1 muestra las características comunes de eco-
grafía y RM del EPA descritas en la bibliografía, así como
las técnicas de imagen/secuencias recomendadas para la
evaluación del EPA.
Placenta previa
La presencia concomitante de placenta previa aumenta
drásticamente el riesgo de trastornos del EPA y debería
suscitar una exploración detallada para detectar trastornos
del espectro de placenta acreta, incluyendo la exploración
transvaginal, imágenes mediante Doppler y, cuando sea apli-
cable, exploraciones 3D power Doppler (fig. 3).
Masa(s) exofítica(s) focal(es)
Se presentan como una masa exofítica focal de ecogenicidad
placentaria, principalmente con localización anterior, junto
a la vejiga o lateral, extendiéndose al parametrio (figs. 4A
y B)10 . Esta característica de la ecografía presenta una sen-
sibilidad muy baja (10%), pero es muy específica (99%) para
detectar la placenta percreta (ya que está ausente en la
placenta acreta o increta)20 . La deformidad en tienda de
campaña adyacente de la vejiga incrementará aún más la
especificidad10 .
Múltiples lagunas placentarias (aspecto de queso suizo)
Esta característica reviste una gran importancia en el ter-
cer trimestre, y es el resultado de una exposición a largo
plazo a un flujo sanguíneo pulsátil y alteraciones secunda-
rias del tejido placentario4 . Las lagunas intraplacentarias
son espacios vasculares de diverso tamaño y forma en la pla-
centa, que le confieren un aspecto de «queso suizo» (figs. 4A
y B). Con frecuencia tienen forma de líneas paralelas y se
extienden desde la placenta al miometrio. Presentan bordes
indistintos y muestran un flujo interno turbulento (figs. 4C y
D), en oposición al lago vascular en la placenta no invasiva

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 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.

Figura 2 Representación esquemática de diferentes profundidades de invasión placentaria en el EPA. La placenta previa y el
embarazo con cesárea previa son los factores de riesgo más comunes. La decidua basal (la banda continua de color azul cerúleo) es
deficiente en áreas con EPA. Debe tomarse nota de las lagunas intraplacentarias de alto flujo, el adelgazamiento y la heterogeneidad
del miometrio, la irregularidad de la interfase entre la placenta y el miometrio, la pérdida del espacio libre retroplacentario y la
banda fibrótica con cavidad placentaria. En caso de placenta precreta (la forma más invasiva), el tejido placentario puede alcanzar
la luz de la vejiga. También son evidentes la hipervascularidad subserosa, el signo del «vaso vesical» y el signo del «vaso parametrial».

Figura 3 Mujer de 42 años con embarazo de 37 semanas con placenta percreta. A) La ecografía muestra placenta (P) previa y
placentación anómala con el tejido placentario invadiendo el segmento inferior del útero, sobre la cicatriz de la cesárea. Pueden
verse múltiples lagunas intraplacentarias en la placenta. Vejiga (B). B) Vista intraoperatoria que muestra la serosa uterina (U)
cubierta por vasos dilatados, tortuosos y desorganizados. C) Muestra patológica macroscópica que muestra invasión miometrial de
espesor completo por el tejido placentario.

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 Radiología 65 (2023) 531---545

Tabla 1 Características de las imágenes (ecografía y RM) de los trastornos del EPA en las etapas tempranas del embarazo, y en
el segundo y tercer trimestre, y modalidades/secuencias recomendadas
Ecografía RM
Primer trimestre Primer trimestre
SG en el segmento uterino SG en el segmento uterino
inferior/EECC inferior/EECC
Múltiples espacios vasculares Múltiples espacios vasculares
irregulares en el lecho irregulares en el lecho
placentario placentario
Factor predictivo del desenlace
del embarazo en EECC:
- COS
- Arriba vs. abajo la línea
- Sobre el CSS vs. «en el nicho»
- Espesor del miometrio sobre
la placenta
Segundo-tercer Segundo-tercer
trimestre trimestre
Escala de grises
Placenta previa Protuberancia placentaria
Masa exofítica focal Masa exofítica focal
Múltiples lagunas placentarias Heterogeneidad placentaria
Obliteración del espacio libre Bandas intraplacentarias
retroplacentario oscuras en T2
Adelgazamiento del miometrio Adelgazamiento del miometrio
Anomalías en la pared vesical Anomalías en la pared vesical
Alteración de la interfaz Pérdida de la línea hipointensa
uterovesical retroplacentaria (interfase
uteroplacentaria)
Ecografía
Doppler
Vascularidad placentaria
anormal
Flujo turbulento en lagunas Proliferación venosa
placentarias retroplacentaria
Alteración del flujo sanguíneo Hipervascularidad subserosa
retroplacentario
Incremento de la vascularidad Protuberancia uterina anómala
subplacentaria
Interrupciones en el flujo
sanguíneo del miometrio
Vasos que unen la placenta al
margen uterino
Hipervascularidad en la
interfase uterovesical
CC: cicatriz de cesárea; COS: signo del lazo; ECO: ecografía; EECC: embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior; EPA:
espectro de placenta acreta; T2: imágenes potenciadas en T2; RM: resonancia magnética; SG: saco gestacional.

en el tercer trimestre, que tiene una forma más redon-
deada y presenta un flujo laminar. Esta característica, junto
con los patrones anormales en la imagen de Doppler color,
se ha notificado como el hallazgo ecográfico más sensible
para el diagnóstico de placenta acreta (en particular cuando
se observan múltiples lagunas en el segundo trimestre), y
sería capaz de detectar trastornos del EPA incluso a par-
tir de las 15 semanas4,21-24 . Cuando se observan múltiples
lagunas (especialmente ≥ 4), la tasa de detección de la pla-
centa acreta se incrementa notablemente (el 100% según
una investigación)24 .
Pérdida del espacio libre retroplacentario
La obliteración de la zona hipoecoica retroplacentaria es
dependiente del ángulo, y también se ha observado en pla-
centas no invasivas, por lo que no sería significativamente
predictiva del EPA y tendría una elevada tasa de falsos posi-
tivos (21% o más) según algunas investigaciones4 .
Adelgazamiento del miometrio
El espesor anterior del miometrio (medido entre la serosa
uterina ecogénica y el espacio libre retroplacentario) de
< 1 mm es otro signo de EPA en la ecografía en escala de

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 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.

Figura 4 Características ecográficas. Mujer de 37 años con embarazo de 28 semanas con placenta percreta. A y B) Se observa
espesor del miometrio normal (flecha ancha) en la parte superior del útero, miometrio muy fino (flechas pequeñas) e invasión
placentaria (P) en la parte inferior del útero sobre la cicatriz de la cesárea. También deben señalarse las múltiples lagunas (L). C)
La placenta ha cubierto la el orificio cervical interno (IO). C y D) La ecografía Doppler transabdominal y transvaginal muestra el
incremento de la vascularidad a lo largo de la interfaz entre la placenta y el miometrio que se ha extendido hasta las paredes de
la vejiga (flechas pequeñas). Se detectó flujo sanguíneo en las lagunas (L). Vejiga (B); cuello del útero (Cx).

grises; sin embargo, ha sido difícil de replicar incluso en la
ecografía transvaginal (figs. 4A y B)4 . Twickler et al. notifi-
caron esta característica en todos los casos estudiados, pero
otros estudios no confirmaron este hallazgo y determinaron
que el contorno del miometrio es más fiable que el espesor
del miometrio25 .
Anomalías en la pared vesical
Esta característica se ha relacionado con la placenta per-
creta, con o sin alteración o aumento de la hipervascularidad
en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga4,20,23 . Nor-
malmente, la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga se
presenta como una línea ecogénica extensa, delgada y lisa
sin vascularidad detectable en una exploración mediante
ecografía Doppler. La alteración, la irregularidad, el engro-
samiento y el incremento de la vascularidad de la interfaz
o el abombamiento de la placenta en la pared posterior de
la vejiga son factores predictivos de placenta percreta con
una elevada sensibilidad y especificidad21,23 .
Patrones anómalos en imágenes Doppler
La evaluación de los patrones de flujo anómalos puede
ayudar en el diagnóstico de los trastornos del EPA, espe-
cialmente cuando la exploración en escala de grises no
resulta concluyente. La sonda transvaginal puede destacar
áreas de hipervascularidad y aportar valor diagnóstico a la
exploración ecográfica mediante Doppler color26 . Shih et al.
probaron la precisión de las imágenes 3D power Doppler para
detectar los trastornos del EPA. Según su estudio, paráme-
tros como el incremento de la vascularidad intraplacentaria,
el incremento de la vascularidad en la interfaz entre la
serosa uterina y la vejiga (figs. 4C y D), las circulaciones
en el espacio intervelloso y la ramificación vascular caótica
y tortuosa son, en todos los casos, factores predictivos de
trastornos del EPA con precisiones apreciables20 .
En un estudio se registró flujo turbulento en las lagu-
nas del parénquima placentario en todas las pacientes
con trastorno del EPA25 . La evaluación del flujo sanguíneo
retroplacentario podría aportar información a la evalua-
ción en escala de grises del espacio libre retroplacentario.
En una investigación, se señaló la obliteración/alteración
del patrón de flujo continuo normal en las imágenes en
color con una interrupción en el flujo sanguíneo del mio-
metrio en todos los casos con trastornos del EPA4 . La
observación de numerosos vasos sanguíneos periuterinos
dilatados/varicosos podría predecir la invasión extraute-
rina de vellosidades coriónicas (placenta percreta), aunque
también puede observarse en formas más leves del EPA, y
se ha asociado con la expresión de los factores de creci-
miento endotelial (fig. 5)4 . El incremento de la vascularidad

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 Radiología 65 (2023) 531---545

Figura 5 Sospecha de placenta acreta en una paciente con antecedentes de miomectomía posterior que presenta una placenta
posterior baja y varices del cuello del útero. A) Numerosas hipoecogenicidades de aspecto ramificado, tortuosas y desorganizadas
en el labio posterior del cuello del útero (Cx), que al estudio Doppler-color muestran flujo. B y C) La velocidad sistólica máxima de
las venas retroplacentarias (de origen fetal) tuvo una media de 25 cm (B), que es superior a la de las venas tortuosas en el cuello
del útero (C) (6,3 cm/s). D y E) Las secuencias SSFP (D) y SSFSE (E) muestran una placenta normal no invasiva, con señal intermedia
homogénea en SSFSE, sin bandas oscuras en T2, y con un espesor normal del miometrio superpuesto. Se observan vasos tortuosos
de alto flujo (con señal relacionada con el flujo en SSFP) en el labio posterior del cuello del útero. Cuello del útero (Cx).

subplacentaria, que comprende vasos que discurren a tra-
vés de la placenta y alcanzan el margen uterino, y la
hipervascularidad subserosa (fig. 3), son otros factores pre-
dictivos del EPA en la evaluación mediante ecografía Doppler
color/power Doppler23,27 .
Resonancia magnética
Cuando la exploración ecográfica es sospechosa o no conclu-
yente, en casos de placenta posterior en los que los haces
de la ecografía no pueden alcanzar la placenta de forma
apropiada, o cuando se sospecha placenta percreta grave
en la ecografía (para determinar la extensión extrauterina
de la placenta), entra en juego la RM de la placenta1,23,27,28 .
Cuando la ecografía ofrece un diagnóstico definitivo, la
RM (si se indica) se realizaría a menudo con miras a la
planificación quirúrgica (parto por cesárea e histerectomía
periparto).
La RM ofrece un mayor detalle de las interfaces uteropla-
centarias y el entorno periuterino, que resultan mucho más
difíciles de evaluar en una exploración ecográfica. Como se
ha mencionado anteriormente, también resulta valiosa para
la planificación quirúrgica; no obstante, nunca debe ser la
única exploración en la que se base la prueba diagnóstica
prenatal. Aun así, según un estudio realizado por Einerson
et al., la RM tiene una probabilidad de sobrediagnóstico en
hasta un 14% de los casos, con una falsa negatividad cer-
cana al 7%. Las secuencias de RM con una elevada resolución
temporal y tasas de contraste/ruido razonables son secuen-
cias clave para las técnicas de diagnóstico por imagen de
la placenta. Para maximizar la relación señal-ruido, cuando
es posible se utiliza una bobina phased-array de superfi-
cie multicanal externa6,9,29 . En pacientes con obesidad y en
fases tardias del embarazo, puede emplearse una bobina de
cuerpo. La adquisición de imágenes en paralelo es benefi-
ciosa y debería aplicarse siempre que sea posible, ya que
mejora la definición de la imagen y reduce la tasa de absor-
ción específica9 .
La práctica recomendada es obtener secuencias ortogo-
nales al área de implantación placentaria, además de las
imágenes tomadas ortogonalmente a la pelvis de la madre
para evaluar el cuello del útero y la vejiga. Lo anterior puede
ser muy difícil de lograr, ya que pueden asumirse numero-
sas configuraciones de la implantación de la placenta, y a

537
 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.
menudo esto implica más de un lado del útero30 . Se acon-
seja adquirir imágenes en los planos axial, sagital y coronal
(respecto al útero) para cubrir todas las áreas de la inter-
faz entre la placenta y el miometrio, con una espesor de
corte ≤ 4 mm29,31 . Algunos expertos recomiendan adquirir
un conjunto adicional de imágenes para valorar la interfaz
entre la placenta y el miometrio (incluyendo el plano axial
oblicuo: perpendicular a la interfaz entre la placenta y el
miometrio)29 . Las secuencias de RM recomendadas para el
diagnóstico del EPA incluyen: a) secuencias rápidas turbo
espín eco (SSFSE) potenciadas en T2 para evaluar las capas
uterinas y la arquitectura de la placenta, b) secuencias con
eco de gradiente potenciadas en T1 con supresión de grasa
para identificar hematomas intra o retroplacentarios si el
desprendimiento prematuro de placenta es motivo de preo-
cupación 29 . Las secuencias potenciadas en T2 con supresión
de grasa no se recomiendan para la evaluación del EPA4 .
Estudios recientes han establecido que no se requieren
agentes de contraste en la evaluación de pacientes con sos-
pecha de trastornos del EPA; además, el feto podría tragar el
agente de contraste que haya atravesado la membrana pla-
centaria y haya entrado en el líquido amniótico, donde su
semivida y efectos adversos son todavía desconocidos29,32 .
Un estudio de cohortes a gran escala notificó un incremento
en la tasa de afecciones reumatológicas, inflamatorias e
infiltrantes después del uso de contraste paramagnético a
cualquier edad gestacional, así como muerte fetal o muerte
neonatal33 . Sin embargo, algunos centros utilizan agentes
de contraste basados en gadolinio para la planificación qui-
rúrgica en algunos casos (en estos casos, el parto de las
pacientes se programa en un breve plazo después de la
RM)4,21 .
Las imágenes de precesión libre en estado estaciona-
rio (SSFP) reducen los artefactos respiratorios, acentúan la
apariencia de vasos y lagos placentarios y diferencian los
vasos reales de otras fuentes de baja intensidad de señal T2
cuando se comparan con las imágenes de SSFSE de manera
paralela a través de sus características de «sangre clara» y
«sangre oscura», respectivamente (figs. 5D y E)30,32 .
Las imágenes ponderadas en difusión (DWI) pueden dife-
renciar de forma perceptible la placenta del miometrio,
destacando el borde entre la placenta y el miometrio sub-
yacente, así como ayudar en la detección de un hematoma
(figs. 6F y G)34 .
En la superficie materna de la placenta normal, los septos
placentarios (finos planos de tejido conjuntivo) rodean los
cotiledones y pueden manifestarse como unas sutiles bandas
delgadas de baja intensidad de señal T235 . Normalmente, la
placenta muestra evidencias de senescencia en las imáge-
nes a lo largo del embarazo que deben ser consideradas por
los intérpretes de las imágenes; de otro modo, pueden con-
ducir a errores de diagnóstico de trastornos del EPA en caso
de placentación no invasiva normal. A medida que la pla-
centa envejece (principalmente en el tercer trimestre), se
vuelve heterogénea debido principalmente a los pequeños
focos de calcificación, microhemorragias y lagunas, lo que se
presenta como heterogenicidad en la intensidad de la señal
(especialmente en imágenes potenciadas en T2 y en sus-
ceptibilidad). Los autores recomiendan principalmente las
semanas 24 a 30 (según algunos artículos, las semanas 28 a
32) de gestación para la realización de la RM19,29,32 . A esta
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Tabla 2 Hallazgos de RM relacionados con EPA mayores y
menores
Anomalías mayores Anomalías menores
Protuberancia uterina anómala Interfase irregular entre
la placenta y el
miometro
Protuberancia placentaria Adelgazamiento del
anómala miometrio
Heterogeneidad placentaria
Masas exofíticas focales
Anomalías en la pared vesical
Bandas intraplacentarias oscuras
en T2
Vascularidad uteroplacentaria
anormal
EPA: espectro de placenta acreta; RM: resonancia magnética.
edad, la placenta muestra una señal intermedia uniforme
y es normalmente diferenciable del heterogéneo miometrio
de 3 capas. Las capas del miometrio incluyen una capa inter-
media (hiperintensa en relación con la placenta) encerrada
entre la capa oscura interna y las capas externas. La capa
intermedia se vuelve más hiperintensa a medida que avanza
el embarazo4 .
En el lugar de inserción del cordón, las arterias y las
venas umbilicales dan lugar a vasos subcoriónicos, que dis-
curren a lo largo de la superficie fetal de la placenta y se
van dividiendo en ramificaciones más pequeñas que entran
en la placenta de manera perpendicular. Algunos de estos
vasos subcoriónicos pueden suscitar sospechas de EPA debido
a su trayectoria vertical, pero generalmente se presentan
en pequeño número, son imperceptibles en la placenta más
profunda y tienen un calibre más pequeño (≤ 5 mm). En con-
secuencia, la visualización de vasos de mayor tamaño en el
lugar de inserción del cordón y en distribución subcoriónica
se considera normal, mientras que la presencia de grandes
vasos intraplacentarios puede anunciar trastornos del EPA30 .
Además, las interrupciones del flujo miometrial (subplacen-
tario) podrían verse en la RM de una placenta no invasiva y
representar arterias espirales maternas que discurren per-
pendiculares a la superficie de la decidua en la interfaz entre
la placenta y el miometrio6,19 .
Los hallazgos de RM relacionados con EPA se dividen en
2 clases principales (tabla 2): anomalías mayores (cuando la
especificidad del hallazgo es > 80%) y anomalías menores (si
la especificidad de los hallazgos cae por debajo del 80%)32 .
Protuberancia uterina anómala
En el EPA, el segmento uterino inferior se ensancha para
adoptar una apariencia de reloj de arena en lugar de la
configuración normal en forma de pera invertida31,36 . Este
signo mayor de EPA resulta más fácil de identificar en los
planos frontal o sagital y tiene una sensibilidad (76,7%) y
una especificidad (62,5%) razonables para el diagnóstico del
EPA10 .
Protuberancia placentaria anómala
En un metaanálisis se agruparon los signos de protube-
rancia uterina, protuberancia placentaria (placenta con
 Radiología 65 (2023) 531---545

Figura 6 Características de la RM. Mujer de 31 años con embarazo de 24 semanas con placenta percreta. A-C) Se aprecia placenta
previa con una señal heterogénea en las imágenes ponderadas en T2; las bandas oscuras en T2 (flecha estrecha vertical) son más
llamativas en la secuencia SSFSE (A) en comparación con la secuencia SSFP (B). Se muestra hipervascularidad subplacentaria (flecha
ancha vertical en A), protuberancia placentaria (flecha ancha horizontal en A y C), interfase entre la placenta y el miometrio
normal hipointensa en T2 (flecha estrecha horizontal en A), adelgazamiento miometrial (flecha estrecha horizontal en C) y tejido
placentario sobresaliendo hacia la luz de la vejiga (B). D y E) Extensión extrauterina. Las grandes interrupciones del flujo en la
pared vesical (signo del vaso vesical, flechas pequeñas en D) implican invasión de la pared vesical, y el signo del vaso parametrial
(flechas grandes en E) sugiere invasión parametrial. F y G) La imagen de difusión destaca claramente el borde entre la placenta y el
miometrio, ya que la placenta muestra una intensidad de señal muy elevada en las imágenes de difusión. Compárense las áreas con
espesor normal del miometrio (F) con las áreas de adelgazamiento significativo del miometrio (G). Placenta (p); vejiga (B); cuello
del útero (Cx).

contorno abombado) y placenta con bordes redondeados
y se obtuvieron una sensibilidad total del 79,1 (60,3-90,4)
y una especificidad total del 90,2 (76,2-96,4) para la pre-
dicción de EPA37 . La protuberancia placentaria es un signo
mayor de EPA en las RM, y presenta 2 tipos principales:
a) el tipo I es una ligera protuberancia hacia afuera en la
pared del miometrio subyacente con el contorno uterino
intacto y sin distorsiones; b) el tipo II es una protuberan-
cia placentaria focal que distorsiona el contorno uterino
(figs. 6A-C)36 .

539
 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.
Heterogeneidad placentaria
Una placenta normal no invasiva muestra una señal interme-
dia en T2 y presenta una textura homogénea. Sin embargo,
la placenta normal podría mostrar algunos signos de hete-
rogeneidad hasta en el 30% de los casos, en particular
cuando la gestación supera las 32 semanas y tiene lugar
la maduración placentaria3 . En el caso del EPA, las áreas
de calcificación, hemorragia, hipervascularidad anómala,
estancamiento de sangre focal, bandas intraplacentarias
fibróticas oscuras y áreas de infarto placentario pueden ser
el origen de los cambios en los signos de heterogeneidad
placentaria (figs. 6A-C)4,36 . La heterogeneidad placentaria
es subjetiva y depende principalmente de la presencia de
bandas intraplacentarias oscuras anómalas6 .
Masas exofíticas focales
Como se comentó entre las características ecográficas, este
signo podría apreciarse en la RM y, de manera similar, tiene
una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detec-
ción de la placenta percreta, aunque su sensibilidad es
mayor en la RM20 . Las masas exofíticas focales representan
un signo mayor de EPA en la RM, y frecuentemente se pre-
sentan como una masa de señal T2 intermedia abombada
hacia la vejiga en sentido anteroinferior (figs. 7C y D). En
ocasiones la placenta sobresale en dirección a la abertura
interna del cuello uterino, un hallazgo que se ha descrito
como un signo mayor y fiable de placenta acreta32 .
Anomalías en la pared vesical
La visualización del tejido placentario que invade la pared
de la vejiga o sobresale hacia la luz de la vejiga en la RM
(figs. 6A-C) indica placenta percreta con una especificidad
del 100%; no obstante, su sensibilidad es muy baja28 .
La visualización de múltiples vasos tortuosos que unen el
útero y la vejiga, el denominado «signo del vaso vesical», se
ha notificado como un factor de predicción preciso del EPA,
con una precisión diagnóstica del 96%28 .
Bandas intraplacentarias oscuras en T2
Son bandas de márgenes irregulares, con distribución aleato-
ria, gruesas (diámetro máximo ≥ 6 mm) de baja intensidad
de señal T2 que cruzan la placenta en sentido perpendi-
cular (figs. 6A-C)29,30 . Estas bandas se visualizan mejor en
imágenes SSFSE (figs. 6A y B). Se originan en la superficie
materna de la placenta y pueden atravesar todo el espesor
de la placenta hasta alcanzar la superficie fetal. Las ban-
das placentarias oscuras representan áreas de deposición de
fibrina en forma de banda6,13,37 . Se ha postulado que son el
resultado de episodios repetidos de hemorragias o infartos
placentarios. Esta característica ha mostrado una sensibi-
lidad y especificidad variable para EPA, y es más valiosa
en presencia de otros hallazgos de la RM que respalden
el diagnóstico19 . Si se visualiza una banda intraplacentaria
oscura con una cavidad placentaria adyacente, puede con-
siderarse una característica mayor; sin embargo, una banda
oscura sin cavidad placentaria adyacente solo se considera
un signo menor de EPA en la RM32 . El signo de cavidad pla-
centaria es una deformidad en forma de cuña que resulta de
la contracción de la placenta y el miometrio superpuesto,
acompañado por una banda intraplacentaria oscura38 . Según
los datos de un metaanálisis, la banda oscura en T2 es el
540
signo de EPA más sensible en la RM (82,6-89,7%), con una
especificidad moderada (49,5-63,4%)10 . El principal diag-
nóstico diferencial son los septos placentarios. Los septos
placentarios son más delgados, y se ven con mayor frecuen-
cia en las imágenes de RM obtenidas en un campo magnético
de 3T.
Interfaz irregular entre la placenta y el miometro
Esta característica de la RM también se denomina pérdida
de la línea hipointensa retroplacentaria o interfaz uteropla-
centaria, y se aprecia mejor en las imágenes en T2 cuando
el plano de adquisición de imágenes es perpendicular a la
interfaz entre la placenta y el miometrio (fig. 6C). La inter-
faz entre la placenta y el miometrio está formada por 3
capas paralelas: el anillo miometrial de señal intermedia en
T2, situado entre 2 capas de baja señal en T2 (la decidua
interna y la serosa uterina externa)31 . La alta vascularidad
en la capa intermedia es destacada en las imágenes SSFP;
así, proporciona la imagen más clara del aspecto trilaminar
de la interfaz entre la placenta y el miometrio. Las áreas
de adelgazamiento/interrupción en esta interfaz (especial-
mente la capa decidual) son claros predictores de EPA4,31 .
Esta característica de la RM tiene una elevada sensibilidad
(97,4%) y una baja especificidad (36,4%), con una especi-
ficidad incluso menor en el lugar de una cesárea previa o
a una edad gestacional avanzada5,32 . La RM tiene ventaja
en la evaluación de las capas externa e intermedia (el mio-
metrio y la serosa uterina); sin embargo, las invasiones más
superficiales se visualizan mejor en la ecografía, ya que esta
proporciona una mejor resolución que la RM6 .
Adelgazamiento del miometrio
A medida que avanza el embarazo, el adelgazamiento del
miometrio se produce de forma normal, en ocasiones hasta
el punto de que incluso en una exploración técnicamente
adecuada no es posible identificar claramente el miometrio.
Este hallazgo de RM es sensible (63,6, 67,9 y 78,6%, para
placenta acreta, increta y percreta, respectivamente). La
interpretación del adelgazamiento del miometrio anómalo
puede ser extraordinariamente difícil, en particular en el
tercer trimestre, o cuando existe un antecedente de cesarea
previa, en el lugar de la incisión (figs. 6C, F y G)13,37 .
Vascularidad uteroplacentaria anormal
Un embarazo normal puede presentar unos pocos vasos en
el interior de la placenta (normalmente localizados en torno
al lugar de inserción del cordón umbilical), en la pared ute-
rina (con frecuencia en la región retroplacentaria) o en el
borde exterior del útero (región parauterina)30 . A medida
que avanza la edad gestacional, en particular después de la
mitad del segundo trimestre, estos vasos muestran un incre-
mento en el número y el diámetro hasta un grado esperado,
lo que podría llamar la atención del examinador. En la pla-
centación anómala, las áreas que muestran una expansión y
proliferación vascular uteroplacentaria marcada y despro-
porcionada indican el lugar del EPA39 . Estas alteraciones
vasculares residen con mayor frecuencia en el interior o
alrededor del lecho placentario (la decidua y el miometrio
subyacente adyacente) y se han notificado como la caracte-
rística de la RM más precisa del EPA, con una especificidad y
un valor predictivo positivo del 100% (fig. 5)28 . La alteración
 Radiología 65 (2023) 531---545

Figura 7 Un caso de embarazo sobre la cicatriz de la cesárea complicado con un seudoaneurisma. A y B) La imagen transvaginal
muestra la masa del embarazo en la cicatriz con un gran seudoaneurisma con patrón de flujo oscilante detectado en el estudio
Doppler. C y D) La imagen ponderada en T1 antes y después del uso de contraste del mismo caso muestra una captación ávida del
pseudoaneurisma. Útero (U).

del patrón vascular uteroplacentario en el EPA podría iden-
tificarse en la placenta, el lecho placentario, en la serosa
uterina (signo del «vaso parametrial», fig. 6E), y en la pared
vesical (signo del «vaso vesical», fig. 6D).
Los vasos intraplacentarios aumentados en numero, tor-
tuosos, ectasicos (diametro > 6mm), de morfologia alterada,
y distribución difusa o focal no unifome, formando una
maraña vascular son signos indirectos, son signos indirec-
tos de EPA en los que la extensión de la hipervascularidad
anómala está correlacionada con la profundidad de la inva-
sión placentaria3 . Estos vasos dilatados y desorganizados
están correlacionados con las lagunas placentarias irregu-
lares y de forma extraña con un flujo interno turbulento, y
se visualizan con mayor frecuencia junto a las bandas oscu-
ras en T230 . Dado que el uso de contraste endovenoso no
se recomienda durante la gestación, la valoración vascular
de la placenta se realiza a partir de la comparación entre
secuencias con caracteristicas de sangre oscura (SSFSE) y
sangre blanca (SSFP) (figs. 5D y E)30,31,36 .
En el área de la cicatriz de la cesárea, o en casos placenta
percreta grave, la alteración del patrón vascular uteropla-
centario puede estar oculta por el tejido cicatricial o la
protuberancia placentaria30 .
Imágenes de trastornos del espectro de
placenta acreta en el primer trimestre
Las características de los trastornos del EPA en la ecogra-
fía pueden estar presentes desde el primer trimestre; sin
embargo, el diagnóstico se realiza principalmente en el
segundo y el tercer trimestre22,23,26,40 . La placenta acreta
en el primer trimestre es relativamente poco frecuente y,
en la actualidad, existe una ausencia de criterios ecográficos

541
 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.

Figura 8 Se muestran dos casos de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea y placenta acreta en la RM en el primer
trimestre. A y B) En T2 sagital y coronal, imagen de embarazo ectopico sobre la cicatriz de la cesárea a las 6 semanas. El saco
gestacional (SG) está implantado profundamente en el nicho, y el miometrio superpuesto es delgado. C) Imagen estudio dinamico
T1 mas gadolineo en fase dinamica inicial, muestra hipervascularización significativa alrededor del SG. D y E) En T2 sagital y coronal
de placenta, imagen de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea como una masa heterogénea de tamaño considerable.
La masa reside en el nicho, y sobresale hasta alcanzar el septo vesicouterino. F) En T1 con gadolinio, la masa no realza con el
contraste, ni se aprecia hipervascularización.

Figura 9 Imagen transvaginal de un embarazo ectópico sobre la cicatriz de la placenta con placenta acreta a las 6 semanas. A y
B) El saco gestacional ha penetrado en la cicatriz (flechas), y se observa hipervascularidad alrededor del saco. Feto (F).

542
 Radiología 65 (2023) 531---545

Figura 10 Presentación esquemática de los criterios ecográficos para diferenciar el embarazo ectópico sobre la cicatriz de una
cesárea anterior del embarazo intrauterino y predecir la gravedad del EPA en el tercer trimestre. A) Signos del lazo. Si al menos
dos tercios del diámetro superior-inferior del saco gestacional se encuentran por encima de la línea endometrial (saco 2), el riesgo
de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y un desenlace desfavorable posterior del embarazo es mayor. El
saco 1 representa con mayor probabilidad un embarazo intrauterino. B y C) En la cicatriz o en el nicho. Si el saco gestacional está
implantado profundamente en la cicatriz de la cesárea dehiscente (B), el riesgo de una placentación anómala más grave será mayor
en el tercer trimestre. Si el saco está sobre una cicatriz de cesárea curada (C), es un signo implícito de embarazo intrauterino
normal. D) Por encima o por debajo de la línea. Los sacos gestacionales situados por encima del punto medio uterino conducen con
mayor probabilidad a embarazos intrauterinos. Si el saco gestacional se encuentra por debajo del punto medio, la probabilidad de
embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y EPA grave posterior es mayor. E) Triángulo de alto riesgo de EPA. Este
triángulo incorpora todos los criterios y, si el saco gestacional cumple este marco, representa una firme indicación de embarazo
ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior, y es más probable que la paciente tenga un diagnóstico de EPA grave en el tercer
trimestre.

ampliamente aceptados en la bibliografía. Las característi-
cas notificadas del EPA en el primer trimestre, detectables
en la exploración mediante ecografía, son hallazgos en el
saco gestacional (SG) (figs. 8A y B y 9) o masa placentaria
(figs. 7 y 8D y E) que está incrustada en el segmento uterino
inferior (< 5 cm del orificio cervical interno) o en la cicatriz
de la cesárea, así como la presencia de múltiples lagunas
irregulares en el lecho placentario23,27 .
Además, los parámetros expuestos anteriormente para
la ecografía de detección del EPA en el segundo tri-
mestre, incluyendo placenta previa, irregularidad en la
interfaz entre la placenta y el miometrio en desarrollo, la
hipervascularidad intra/periplacentaria (figs. 8C y 9B) y pro-
tuberancia placentaria (figs. 8D y E) podrían observarse ya
en el primer trimestre26,40 .
La identificación de placenta previa en el primer y
segundo trimestre no ayuda a diagnosticar EPA, porque con
frecuencia se resolverá a medida que avanza el embarazo41 .
Embarazo ectópico sobre la cicatriz de una
cesárea anterior
Cuando el SG está implantado en la ventana uterina en la
base de la vejiga al nivel del orificio cervical interno, se rea-
liza el diagnóstico del embarazo ectópico sobre la cicatriz de
una cesárea anterior (EECC). Existen unos pocos marcadores
de imágenes para el (EECC) en el primer trimestre capaces
de predecir una elevada tasa de complicaciones obstétri-
cas posteriores, aplicables principalmente a la ecografía: a)
el espesor mínimo del miometrio sobre la placenta, ya que
un espesor del miometrio superpuesto < 2 mm incrementa
la probabilidad de complicaciones obstétricas posteriores
(figs. 8A y B), mientras que, por el contrario, un espesor
del miometrio > 4 mm sobre la placenta se asocia con mejor
pronostico en el desenlace del embarazo42 ; b) el signo del
lazo (fig. 10A), donde la posición del SG en relación a la

543
 B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi et al.
línea endometrial (una línea trazada entre el orificio cer-
vical interno, que pasa a través del endometrio y cruza el
fondo uterino) se evalúa mediante una vista mediosagital
y si más de dos tercios del diámetro superior-inferior del
SG (trazado perpendicularmente a la línea endometrial) se
encuentran por encima de esta línea, el embarazo presenta
un riesgo elevado de EPA43 ; c) la implantación en el nicho
frente a la implantación en la cicatriz de la cesárea (figs. 10B
y C), puesto que los SG implantados en el nicho (es decir, con
una cicatriz de la cesárea deficiente o dehiscente) mostra-
ron un peor desenlace del embarazo en comparación con
los implantados en la cicatriz (de forma completa o parcial
sobre una cicatriz de cesárea curada)42 (la figura 8 muestra
2 casos de EECC con el producto de la concepción implan-
tado profundamente en el nicho); d) la localización del SG en
relación con el punto medio de la línea trazada entre la aber-
tura externa del cuello uterino y el fondo uterino (el tamaño
del útero) (fig. 10D), dado que si el SG reside por encima de
esta línea, las probabilidades de EECC y de complicaciones
relacionadas son significativamente inferiores44 . En un estu-
dio, los autores combinaron estos tres últimos criterios e
introdujeron un triángulo de alto riesgo de EPA (fig. 10E).
Conclusión
La evaluación mediante técnicas de diagnóstico por ima-
gen es imprescindible en todos los casos de EPA, ya que
la presentación clínica de la placenta invasiva puede ser
bastante sutil en algunos casos de placentación anómala,
y un diagnóstico oportuno puede salvar vidas. Los marcado-
res séricos maternos no son fiables para el diagnóstico del
EPA. Ni los hallazgos patológicos ni los hallazgos de las técni-
cas de diagnóstico por imagen (ecografía o RM) relacionados
con EPA son por sí solos factores predictivos confirmados ni
fiables de EPA. Tanto la patología como la radiología pueden
ofrecer resultados positivos o falsos negativos, y ninguna de
ellas es capaz de predecir la profundidad de la placentación
anómala de forma fiable. Debe utilizarse un enfoque multi-
disciplinario para el diagnóstico que tenga en consideración
los factores de riesgo clínicos, las características de las imá-
genes y los hallazgos patológicos. Dicho esto, el diagnóstico
del EPA presenta un gran desafío y las complicaciones poso-
peratorias son bastante frecuentes, incluso en centros con
un elevado nivel de experiencia en el tratamiento de los
trastornos de EPA.
Autorías
BM y JA ofrecieron orientación y pautas durante la prepara-
ción de este manuscrito.
SS, MG, ES y MA proporcionaron las imágenes, realizaron
búsquedas en la bibliografía y contribuyeron a la extracción
de datos de los estudios relevantes publicados.
BM, JA y MA redactaron el borrador del manuscrito.
Todos los autores revisaron el manuscrito, efectuaron
revisiones significativas y aprobaron la versión final del
borrador del manuscrito.
544
Financiación
Esta investigación no ha recibido ayudas específicas de agen-
cias del sector público, el sector comercial o entidades sin
ánimo de lucro.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-
reses.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Masoumeh Gity y Maryam Rahmani,
profesores de radiología en la Universidad de Ciencias Médi-
cas de Teherán, por su apoyo y orientación durante la
realización de este trabajo de investigación.
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