Terapia de emergencia para la hipertensión severa de inicio agudo durante el embarazo y el

período posparto
Número 767 de febrero 2019 (Sustituye a la Opinión del Comité Número 692, septiembre de 2017)

Comité de Práctica Obstétrica

Esta Opinión del Comité fue desarrollada por el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos en colaboración con los miembros del comité Yasser Y. El-Sayed, MD, y Ann E.
Borders, MD, MSc, MPH.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a proporcionar atención
obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse
como una inclusión de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados o como una declaración de la
norma de atención. No se pretende sustituir el criterio profesional independiente del médico tratante. Las
variaciones en la práctica pueden justificarse cuando, según el criterio razonable del médico tratante, tal curso
de acción esté indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances
en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones
regularmente; sin embargo, sus publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente.
ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA: La opinión de este comité se actualiza como se destaca para alinearse con la
orientación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sobre la hipertensión gestacional, la
preeclampsia y la hipertensión crónica en el embarazo.

Terapia de emergencia para la hipertensión severa de inicio agudo durante el embarazo y el período posparto
RESUMEN:
La hipertensión sistólica severa de inicio agudo, hipertensión diastólica severa, o ambas pueden ocurrir durante
el período prenatal, intraparto o posparto. Mujeres embarazadas o mujeres en el posparto con hipertensión
sistólica severa de inicio agudo, hipertensión diastólica severa, o ambos requieren terapia antihipertensiva
urgente. Se ha demostrado que la introducción de guías clínicas estandarizadas y basadas en la evidencia para
el tratamiento de pacientes con preeclampsia y eclampsia reduce la incidencia de resultados maternos adversos.
El personal y las instituciones deben contar con mecanismos para iniciar la administración rápida de
medicamentos cuando un paciente se presenta con una emergencia hipertensiva. El tratamiento con agentes
de primera línea debe ser rápido y debe realizarse lo antes posible dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a
la confirmación de la hipertensión grave para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular materno. El
labetalol y la hidralazina intravenosos se han considerado durante mucho tiempo como medicamentos de
primera línea para el tratamiento de la hipertensión aguda de inicio agudo en mujeres embarazadas y en
mujeres en el período posparto. Aunque actualmente existe relativamente menos información para el uso de
los bloqueadores de los canales de calcio para esta indicación clínica, la evidencia disponible sugiere que la
nifedipina oral de liberación inmediata también puede considerarse una terapia de primera línea,
particularmente cuando no se dispone de acceso intravenoso. En el caso poco frecuente de que el bolo
intravenoso de labetalol, la hidralazina o la nifedipina oral de liberación inmediata no alivien la hipertensión
grave de inicio agudo y se administren en dosis sucesivas apropiadas, se recomienda la consulta de urgencia con
un anestesiólogo, un subespecialista de medicina materno-fetal o un subespecialista de cuidados críticos para
discutir la intervención de segunda línea.

Recomendaciones y conclusiones

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:

Se ha demostrado que la introducción de guías clínicas estandarizadas y basadas en la evidencia para el
tratamiento de pacientes con preeclampsia y eclampsia reduce la incidencia de resultados maternos adversos.
Mujeres embarazadas o mujeres en el posparto con hipertensión sistólica severa de inicio agudo, hipertensión
diastólica severa, o ambas, requieren terapia antihipertensiva urgente.
Se recomienda una estrecha vigilancia materna y fetal por parte de un médico y personal de enfermería durante
el tratamiento de la hipertensión aguda de inicio agudo.
Después de la estabilización inicial, el equipo debe controlar la presión arterial de cerca e instituir la terapia de
mantenimiento según sea necesario.

El labetalol e hidralazina intravenosos (IV) se han considerado durante mucho tiempo como medicamentos de
primera línea para el tratamiento de la hipertensión aguda e aguda en mujeres embarazadas y en mujeres en el
período posparto.
La nifedipina oral de liberación inmediata también se puede considerar como una terapia de primera línea,
especialmente cuando el acceso IV no está disponible.
El uso de labetalol IV, hidralazina IV o nifedipina oral de liberación inmediata para el tratamiento de la
hipertensión severa de inicio agudo en pacientes embarazadas o en posparto no requiere monitoreo cardíaco.
En el caso poco frecuente de que el bolo IV labetalol, la hidralazina o la nifedipina oral de liberación inmediata
no alivien la hipertensión grave de inicio agudo y se administre en dosis sucesivas apropiadas, se recomienda la
consulta de emergencia con un anestesiólogo, un subespecialista de medicina materno-fetal o un
subespecialista de cuidados críticos para discutir la intervención de segunda línea.
El sulfato de magnesio no se recomienda como agente antihipertensivo, pero el sulfato de magnesio sigue
siendo el fármaco de elección para la profilaxis de las convulsiones en mujeres con hipertensión aguda de inicio
agudo durante el embarazo y el período posparto. El inicio de magnesio no debe retrasarse en el contexto de
hipertensión aguda grave; se recomienda independientemente de si el paciente tiene hipertensión gestacional
con características graves, preeclampsia con características graves o eclampsia.
La reducción del riesgo y los resultados clínicos exitosos y seguros para las mujeres con preeclampsia o eclampsia
requieren un manejo adecuado y rápido de la hipertensión sistólica severa y diastólica severa ( 1 ). La integración
de grupos de órdenes estandarizados en la práctica diaria segura en los Estados Unidos es un desafío. La
creciente evidencia indica que la estandarización de la atención mejora los resultados del paciente ( 2 ). Se ha
demostrado que la introducción de guías clínicas estandarizadas y basadas en la evidencia para el tratamiento
de pacientes con preeclampsia y eclampsia reduce la incidencia de resultados maternos adversos ( 3 , 4 ). Con
el advenimiento de las pautas de hipertensión del embarazo en el Reino Unido, la atención de los pacientes de
maternidad con preeclampsia o eclampsia mejoró significativamente, y las tasas de mortalidad materna
disminuyeron debido a una reducción en las complicaciones cerebrales y respiratorias ( 5 , 6 ). Las personas e
instituciones deben contar con mecanismos para iniciar la administración rápida de medicamentos cuando un
paciente se presenta con una emergencia hipertensiva. El tratamiento con agentes de primera línea debe ser
rápido y debe realizarse tan pronto como sea posible dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la hipertensión
grave confirmada (presión arterial superior a 160/110 mm Hg y persistente durante 15 minutos) para reducir el
riesgo de accidente cerebrovascular materno ( 7– 9 ). El uso de listas de verificación puede ser una herramienta
útil para facilitar este proceso. Este documento revisa la Opinión del Comité Número 623, Terapia emergente
para la hipertensión grave de inicio agudo con preeclampsia o eclampsia, principalmente para aclarar la
terminología acerca de la nifedipina oral de liberación inmediata y para aclarar las expectativas de monitoreo
durante y después del tratamiento de hipertensión aguda de inicio agudo.

La hipertensión sistólica severa (mayor o igual a 160 mm Hg) de inicio agudo, la hipertensión diastólica severa
(mayor o igual a 110 mmHg), o ambas, pueden ocurrir durante los períodos prenatal, intraparto o posparto.
Estas condiciones pueden ocurrir en la segunda mitad de la gestación en mujeres no conocidas de tener
hipertensión previa que desarrollan hipertensión súbita y grave (es decir, con preeclampsia; hipertensión
gestacional; hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento de plaquetas [HELLP]), pero también
pueden ocurrir en pacientes con hipertensión crónica que están desarrollando una preeclampsia superpuesta o
una exacerbación hipertensiva con empeoramiento agudo, difícil de controlar, hipertensión severa.
La hipertensión severa de inicio agudo que se mide con precisión utilizando técnicas estándar y si es persistente
durante 15 minutos o más se considera una emergencia hipertensiva. Es bien sabido que la hipertensión grave
puede causar lesiones del sistema nervioso central. Como se indica en el informe de investigaciones
confidenciales del Reino Unido, dos tercios de las muertes maternas durante 2003-2005 se debieron a
hemorragia cerebral o infarto (5). El grado de hipertensión sistólica (en oposición al nivel de hipertensión
diastólica o aumento relativo o tasa de aumento de la presión arterial media desde los niveles basales) puede
ser el factor predictivo más importante de lesión cerebral e infarto. En una serie de casos de 28 mujeres con
preeclampsia con características graves y accidente cerebrovascular, todas menos una mujer tenían
hipertensión sistólica grave justo antes de un accidente cerebrovascular hemorrágico, y el 54% falleció, mientras
que solo el 13% tenía hipertensión diastólica severa en las horas previas a un accidente cerebrovascular ( 10 ).
Se ha observado una relación similar entre la hipertensión sistólica grave y el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico en adultos no embarazados ( 11 ). Por lo tanto, la presión arterial sistólica (PA) de
160 mm Hg o mayor debe incluirse como parte de la definición de hipertensión grave en mujeres embarazadas
o en mujeres en el período posparto ( 12 ).
La medición precisa de la presión arterial es necesaria para controlar de manera óptima la hipertensión en el
embarazo. Los protocolos estandarizados para medir la PA en pacientes embarazadas facilitan la precisión y
aseguran que se sigan los pasos apropiados en todas las unidades, independientemente del tamaño o la forma
del brazo del paciente. El esfigmomanómetro de mercurio se considera el estándar de oro; sin embargo,
también se puede utilizar equipo automatizado equivalente validado. Es necesario obtener el tamaño correcto
del manguito (debe estar disponible un rango de tamaños de brazalete con las instrucciones para determinar el
tamaño apropiado del brazalete según la forma del brazo) y los pacientes deben colocarse en posición sentada
o semirreclinada con la parte posterior apoyada. Los pacientes no deben volver a colocarse en posición reclinada
o estar de lado para obtener una PA más baja, ya que proporcionará una lectura falsa (consulte el Kit de
herramientas colaborativas de California Maternal Quality Care para un protocolo estandarizado para un
ejemplo de medición de la PA) ( 13 ).
Las mujeres embarazadas o mujeres en el período posparto, con hipertensión sistólica severa de inicio agudo,
hipertensión diastólica severa, o ambas, requieren terapia antihipertensiva urgente. El objetivo no es normalizar
la PA, sino alcanzar un rango de 140–150 / 90–100 mm Hg para prevenir la exposición repetida y prolongada a
hipertensión sistólica severa, con la consiguiente pérdida de autorregulación de la vasculatura cerebral. En caso
de una crisis hipertensiva, con hipertensión no controlada prolongada, la estabilización materna debe ocurrir
antes del parto, incluso en circunstancias urgentes ( 14 ). Cuando se diagnostica una hipertensión grave de inicio
agudo en el entorno del consultorio, se debe enviar al paciente de manera expedita al hospital para recibir
tratamiento. Además, si es probable que se transfiera a un centro terciario (p. Ej., Para la preeclampsia
prematura con características graves), se debe estabilizar la PA e iniciarse otras medidas, según sea apropiado,
como el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones, antes de la transferencia.
La intubación endotraqueal es otro riesgo de hipertensión grave y se sabe que a veces aumenta la presión
arterial hasta niveles graves que requieren intervención terapéutica emergente (14). La inducción de la
anestesia general y la intubación nunca deben realizarse sin antes tomar medidas para eliminar o minimizar la
respuesta hipertensiva a la intubación. Se recomienda una estrecha vigilancia materna y fetal por parte de un
médico y del personal de enfermería durante el tratamiento de la hipertensión de inicio agudo, grave, y se
recomienda la administración prudente de líquidos incluso en el caso de oliguria. Después de la estabilización
inicial, el equipo debe monitorear la PA de cerca e instituir la terapia de mantenimiento según sea necesario.
Terapia de primera línea
El labetalol y la hidralazina intravenosos se han considerado durante mucho tiempo como medicamentos de
primera línea para el tratamiento de la hipertensión aguda de inicio agudo en mujeres embarazadas y en
mujeres en el período posparto. Aunque actualmente existe relativamente menos información para el uso de
bloqueadores de los canales de calcio para esta indicación clínica, la evidencia disponible sugiere que la
nifedipina oral de liberación inmediata también puede considerarse una terapia de primera línea ( 15-18 ),
especialmente cuando no se dispone de acceso IV . Algunos estudios han demostrado que las mujeres que
recibieron nifedipina oral de liberación inmediata disminuyeron su PA más rápidamente que con labetalol IV o
hidralazina y tuvieron un aumento significativo en la producción de orina (15, 19 ). La preocupación por el
bloqueo neuromuscular y la hipotensión severa con el uso contemporáneo de nifedipina y sulfato de magnesio
no se confirmó en una revisión retrospectiva grande ( 20 ). Sin embargo, dado que ambos medicamentos son
antagonistas del calcio, las instalaciones deben estar preparadas para monitorear los signos vitales de la madre
(ver Cuadro 1), con atención a la frecuencia cardíaca normal y la presión arterial. Las cápsulas orales de
nifedipina de liberación inmediata deben administrarse por vía oral y no puncionada o administrada por vía
sublingual.
Los pacientes pueden responder a un medicamento y no a otro. El sulfato de magnesio no se recomienda como
agente antihipertensivo, pero el sulfato de magnesio sigue siendo el fármaco de elección para la profilaxis de
las convulsiones en mujeres con hipertensión aguda de inicio agudo durante el embarazo y el período posparto.
El inicio de magnesio no debe retrasarse en el contexto de hipertensión aguda grave; se recomienda
independientemente de si el paciente tiene hipertensión gestacional con características graves, preeclampsia
con características graves o eclampsia. El cuadro 1, el cuadro 2 y el cuadro 3 resumen los conjuntos de órdenes
de ejemplo para el uso de labetalol IV, hidralazina IV y nifedipina oral de liberación inmediata para el
tratamiento inicial de la hipertensión aguda de inicio agudo en mujeres embarazadas o en período posparto (
15–17, 19, 21 ).

Es importante tener en cuenta las diferencias en los intervalos de dosis recomendados entre estas opciones,
que reflejan diferencias en su farmacocinética. Aunque los tres medicamentos se usan adecuadamente para el
tratamiento de emergencias hipertensivas en el embarazo, cada agente puede estar asociado con efectos
adversos. La hidralazina parenteral puede aumentar el riesgo de hipotensión materna (PA sistólica, 90 mmHg o
menos) ( 22 ). El labetalol parenteral puede causar bradicardia neonatal y debe evitarse en mujeres con asma,
enfermedad cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva ( 23 , 24 ). La nifedipina se ha asociado con un aumento
de la frecuencia cardíaca materna y un menor riesgo de hipotensión excesiva (15). No se han observado cambios
significativos en el flujo sanguíneo umbilical con el uso de labetalol o hidralazina ( 25 ), y los resultados maternos
y perinatales son similares para ambos fármacos (18). Del mismo modo, no se han observado cambios
significativos en el flujo sanguíneo uteroplacentario o en el corazón del feto con el uso de nifedipina oral de
liberación inmediata para el tratamiento de la hipertensión grave inducida por el embarazo ( 26-28 ). La
nifedipina oral de liberación inmediata no debe administrarse por vía sublingual debido al riesgo de hipotensión.

Cuadro 1. Protocolo para el manejo inicial de primera línea de la hipertensión severa intraparto o posparto
con nifedipina oral de liberación inmediata *

• Notifique al médico si la presión arterial (PA) sistólica es mayor o igual a 160 mm hg o si la PA

diastólica es mayor o igual a 110 mm hg.
• Instaure vigilancia fetal si no ha nacido y el feto es viable
• Si persiste la elevación severa de la PA por 15 min o más, administre una capsula de nifedipina
de liberación inmediata de 10 mgr
• Repita la medición de PA en 20 min y registre resultados
• Si el umbral de PA todavía esta excedido, administre 20 mgr de nifedipina de liberación
inmediata. Si el umbral de PA baja, continúe monitorizando la PA de cerca
• Repita medición de PA en 20 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun excedido, administre 20 mgr de nifedipina oral de liberación
inmediata; si la PA desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca
• Repita medición de PA en 20 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun excedido, administre nueva dosis de 20 mgr de nifedipina oral de
liberación inmediata; si la PA desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca
• Repita medición de PA en 20 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Labetalol 20 mgr IV lento (más de 2 min) y consiga
valoración urgente por especialista en medicina materno-fetal, medicina interna, anestesia o
subespecialista en cuidado crítico.
• Administre medicación antihipertensiva adicional según ordenes específicas.
• Una vez se logre el citado umbral de presión adecuado, repita la medición de PA cada 10 min por
una hr, luego cada 15 min por una hr, luego cada 30 min por una hr y después cada hr por 4 hrs.
• Realice mediciones de PA posteriormente según ordenes específicas.

* Puede haber efectos adversos y contraindicaciones

Cuando se use con sulfato de magnesio, se debería disponer de un monitor de signos vitales para
Controlar PA y FC
Las capsulas deben administrarse por vía oral sin puncionar ni por vía sublingual

El uso de labetalol IV, hidralazina IV o nifedipina oral de liberación inmediata para el tratamiento de la
hipertensión aguda de inicio agudo en pacientes embarazadas o en posparto no requiere monitoreo cardíaco u
otro monitoreo especial más allá de lo que se describe en este documento (Ver cuadros 1, 2 y 3), que describen
los intervalos de tiempo para repetir la evaluación de los signos vitales y la escalada de la terapia. Además, el
personal en todos los entornos hospitalarios, incluidas las unidades de parto y parto, antes del parto, posparto
y de urgencias, debe poder proporcionar estos medicamentos iniciales sin transferir a los pacientes a otra
unidad. Los protocolos que incluyen requisitos adicionales para brindar tratamiento de hipertensión intravenosa
urgente conducen a retrasos innecesarios en el tratamiento de la hipertensión grave en pacientes embarazadas
y en el posparto. Los protocolos hospitalarios deben actualizarse y reflejar las recomendaciones actuales (ver,
por ejemplo, Cuadro 1, Cuadro 2, Cuadro 3) y, por lo tanto, optimizar el tiempo para la terapia apropiada para
todas las pacientes embarazadas y en posparto con inicio agudo de hipertensión severa.
Cuadro 2. Órdenes para el manejo inicial de primera línea de la hipertensión severa intraparto o posparto con
Hidralazina*

• Notifique al médico si la presión arterial (PA) sistólica es mayor o igual a 160 mm hg o si la PA diastólica
es mayor o igual a 110 mm hg.
• Instaure vigilancia fetal si no ha nacido y el feto es viable
• Si persiste la elevación severa de la PA por 15 min o más, administrar Hidralazina (5 o 10 mgr) IV lento
(durante más de dos min)
• Repita medición de PA en 20 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Hidralazina (10 mgr IV lento en más de dos min). Si la
PA desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca
• Repita medición de PA en 20 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Labetalol 20 mgr IV lento (más de 2 min). Si la PA
desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca.
• Repita medición de PA en 10 min y registre resultado
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Labetalol 20 mgr IV lento (más de 2 min) y consiga
valoración urgente por especialista en medicina materno-fetal, medicina interna, anestesia o
subespecialista en cuidado crítico.
• Administre medicación antihipertensiva adicional según ordenes específicas.
• Una vez se logre el citado umbral de presión adecuado, repita la medición de PA cada 10 min por una hr,
luego cada 15 min por una hr, luego cada 30 min por una hr y después cada hr por 4 hrs.
• Realice mediciones de PA posteriormente según ordenes específicas.
Cuadro 3. Órdenes para el manejo inicial de primera línea de la hipertensión severa intraparto o posparto con
Labetalol*

• Notifique al médico si la presión arterial (PA) sistólica es mayor o igual a 160 mm hg o si la PA diastólica
es mayor o igual a 110 mm hg.
• Instaure vigilancia fetal si no ha nacido y el feto es viable
• Si persiste la elevación severa de la PA por 15 min o más, administrar Labetalol (20 mgr) IV lento (durante
más de dos min)
• Repita la medición de PA en 10 min y registre resultados
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Labetalol 40 mgr IV lento (más de 2 min). Si la PA
desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca.
• Repita la medición de PA en 10 min y registre resultados
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Labetalol 80 mgr IV lento (más de 2 min). Si la PA
desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca.
• Repita la medición de PA en 10 min y registre resultados
• Si el umbral de PA esta aun elevado, administre Hidralazina (10 mgr IV lento en más de dos min). Si la
PA desciende debajo del umbral continúe monitorización de cerca
• Repita la medición de PA en 20 min y registre resultados
• Si el umbral de PA esta aun elevado, consiga valoración urgente por especialista en medicina materno-
fetal, medicina interna, anestesia o subespecialista en cuidado crítico
• Administre medicación antihipertensiva adicional según ordenes específicas.
• Una vez se logre el citado umbral de presión adecuado, repita la medición de PA cada 10 min por una hr,
luego cada 15 min por una hr, luego cada 30 min por una hr y después cada hr por 4 hrs.
• Realice mediciones de PA posteriormente según ordenes específicas.

* Puede haber efectos adversos y contraindicaciones

Cuando es necesario tratamiento para la hipertensión grave de inicio agudo y aún no se ha obtenido acceso por
vía intravenosa, se puede administrar una dosis de 200 mg de labetalol por vía oral si no se dispone de nifedipina
oral de liberación inmediata. Esta dosis de labetalol se puede repetir en 30 minutos si no se observa una mejoría
apropiada (6). El algoritmo de nifedipina oral de liberación inmediata debe ser la terapia de primera línea en
este contexto, cuando no hay acceso IV disponible o aún no se ha obtenido.
Tratamiento de la hipertensión resistente
En el caso poco frecuente de que el bolo IV Labetalol, la Hidralazina o la Nifedipina oral de liberación inmediata
no alivien la hipertensión grave de inicio agudo, y se administren en dosis sucesivas apropiadas como las que se
detallan en los cuadros de órdenes (ver Cuadros 1, 2 y 3), se recomienda la consulta de emergencia con un
anestesiólogo, un subespecialista de medicina materno-fetal o un subespecialista de cuidados críticos para
discutir la intervención de segunda línea. Las alternativas de segunda línea a considerar incluyen nicardipina o
esmolol por bomba de infusión ( 29–31 ).
El nitroprusiato de sodio debe reservarse para emergencias extremas y usarse durante el menor tiempo posible
debido a las preocupaciones sobre la toxicidad del cianuro y tiocianato en la mujer y el feto o el recién nacido,
y el aumento de la presión intracraneal con posible empeoramiento del edema cerebral en la mujer (21). Una
vez que se trata la emergencia hipertensiva, se necesita una evaluación completa y detallada del bienestar
materno y fetal teniendo en cuenta, entre muchas cuestiones, la necesidad de una farmacoterapia posterior y
el momento adecuado para el parto.