Resumen de pautas de manejo del paciente con ACV isquémico agudo (STOKE

guidelines 2020)

American Heart Association / American Stroke Association

Las pautas actualizadas de la American Heart Association (AHA) y la American Stroke

Association (ASA) extienden el límite de tiempo para la eliminación mecánica de
coágulos de 6 horas a 24 horas en pacientes seleccionados. Las nuevas pautas
recomiendan la trombectomía en pacientes elegibles de 6 a 16 horas después de un
accidente cerebrovascular. También amplían los criterios de elegibilidad al permitir que
los pacientes que no son elegibles para trombolisis intravenosa (tPA IV) se sometan a
una trombectomía mecánica en 6 horas.

Se debe considerar a los pacientes para trombectomía en menos de 6 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular si tienen un coágulo grande en uno de los vasos
grandes en la base del cerebro y cumplen con los siguientes criterios:

 La puntuación de Escala de Rankin (mRS) modificada antes del ACV de 0 a 1;

 Oclusión causante en la arteria carótida interna o segmento 1 de la arteria
cerebral media (M1);
 Edad mayor de 18 años;
 Puntaje de la escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud de 6 o más y
 Puntaje en la Escala de TAC Temprana del Alberta Stroke Program de 6 o más.

La AHA y la ASA también emitieron pautas para la reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular específicamente en mujeres. Estas recomendaciones específicas de
género incluyen lo siguiente:

 Se debe desarrollar un puntaje de riesgo de accidente cerebrovascular

específicamente para mujeres
 Las mujeres con antecedentes de hipertensión arterial antes del embarazo deben
ser consideradas para recibir dosis bajas de aspirina y / o tratamiento con
suplementos de calcio para reducir el riesgo de preeclampsia.
 El tratamiento para la presión arterial en mujeres embarazadas con presión
arterial moderadamente alta (150-159 mmHg / 100-109 mmHg), y en mujeres
embarazadas con presión arterial alta severa (160/110 mmHg o superior) es
mandatorio.
 Las mujeres deben someterse a valoración clínica buscando hipertensión arterial
(MAPA - monitoreo ambulatorio de la PA o MDPA - monitoreo domiciliario de la
PA) antes de comenzar a usar píldoras anticonceptivas debido a un mayor riesgo
de accidente cerebrovascular.
 Se debe alentar a las mujeres con migraña con aura a dejar de fumar para reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular.
 Las mujeres mayores de 75 años deben someterse a evaluación clínica buscando
fibrilación auricular.
 Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares

La Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares publicó pautas sobre

trombectomía mecánica (MT) en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Las
recomendaciones incluyen lo siguiente:

 La MT más el mejor tratamiento médico (BMM) se recomienda para adultos con

accidente cerebrovascular isquémico agudo relacionado con la oclusión de vasos
grandes de circulación anterior que se presenta dentro de las 6 horas posteriores
al inicio de los síntomas.
 MT más BMM se recomienda para adultos con accidente cerebrovascular
isquémico agudo relacionado con la oclusión de vasos grandes de circulación
anterior que se presentan entre 6 y 24 horas desde el último momento conocido
y que cumple los criterios de inclusión para los ensayos clínicos DEFUSE-3 y
DAWN (no es obligatorio que el estudiante investigue estos estudios).
 La trombólisis intravenosa (IV) más MT se recomienda para pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la oclusión de grandes
vasos. Ambos tratamientos deben realizarse lo antes posible después de que el
paciente llegue al hospital.
 Se recomienda MT más BMM (incluida la trombólisis IV cuando esté indicado)
para pacientes ≥ 80 años con accidente cerebrovascular isquémico agudo
relacionado con la oclusión de vasos grandes que se presenta dentro de las 6
horas posteriores al inicio de los síntomas.
 Se recomienda MT más BMM (incluida la trombólisis IV cuando esté indicado) en
el intervalo de tiempo de 0 a 6 horas para pacientes con accidente
cerebrovascular de circulación anterior relacionado con la oclusión de grandes
vasos sin evidencia de un extenso núcleo de infarto.
 Se recomienda MT más BMM (incluida la trombólisis IV cuando esté indicado) en
el intervalo de tiempo de 6 a 24 horas para pacientes con accidente
cerebrovascular de circulación anterior relacionado con la oclusión de vasos
grandes que cumplen los criterios de inclusión para los ensayos clínicos DEFUSE-
3 y DAWN (no es obligatorio que el estudiante investigue estos estudios).
 La imagenología avanzada no es necesaria para la selección de pacientes en
pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo relacionado
con la oclusión de vasos grandes de circulación anterior que se presenta de 0 a 6
horas desde el último momento conocido. Sin embargo, las imágenes avanzadas
son necesarias en este grupo si los pacientes presentan más de 6 horas desde el
último momento conocido (entendiéndose bajo este concepto al último
momento sin ACV conocido por el paciente o el acompañante que reporta el
evento).

Evaluación y manejo del accidente cerebrovascular en pacientes con COVID-19

Debido a que los pacientes con infección por COVID-19 tienen un alto riesgo de
desarrollar un accidente cerebrovascular agudo, un panel internacional de expertos en
accidentes cerebrovasculares de 18 países emitió un conjunto de recomendaciones para
el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con
infección sospechada o confirmada con el virus. Sus recomendaciones incluyen lo
siguiente:

 Debido a la alta tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 que tienen

disfunciones / fallas de múltiples órganos, un puntaje de la Evaluación secuencial
de insuficiencia orgánica (SOFA) puede ser útil para diseñar un plan de
tratamiento.
 Es razonable realizar una tomografía computarizada y / o una radiografía de tórax
para identificar anormalidades radiológicas sugestivas de infección por COVID-
19.
 Es importante tener en cuenta los factores de riesgo de nefropatía inducida por
contraste debido a la alta tasa de insuficiencia renal en pacientes con COVID-19.
 Las pruebas para evaluar el perfil de coagulación, como la trombo-elastografía y
la concentración sérica de dímeros D, pueden considerarse necesarias.
 Se requiere una política estricta para seleccionar pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo para trombectomía mecánica.
 Si se necesita intubación, el procedimiento debe realizarse en una sala de presión
negativa con equipos de médicos experimentados que usan equipo de
protección y usan laringoscopia guiada por video. Se puede tomar una muestra
traqueobronquial en este momento para confirmar la sospecha de infección por
COVID-19.
 Los parámetros del ensayo SIESTA (no es obligatorio que el estudiante investigue
este estudio) deben usarse si se realiza la intubación y la ventilación mecánica
para determinar que no hay disminución de la presión sanguínea o gases
sanguíneos anormales durante el procedimiento.

Resumen de medicación

 Si bien solo 1 fármaco, el activador de plasminógeno de tipo tejido recombinante

(alteplasa o genéricamente denominado rt-PA), ha demostrado eficacia y efectividad en
el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo y está aprobado por la
FDA, otros medicamentos son igualmente importantes. Los paneles de consenso
nacional han incluido el uso de antihipertensivos, anticonvulsivos y agentes osmóticos
(para el manejo del edema cerebral en contexto del "cerebro agudo") en sus
recomendaciones. Se pueden requerir agentes adicionales para enfermedades
comórbidas en muchos pacientes con accidente cerebrovascular.

Los medicamentos para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico se

pueden distribuir en las siguientes categorías:

 Anticoagulación
 Reperfusión
 Antiplaquetario
 Neuroprotector