ACV ISQUEMICO

Un hombre de 62 años, diestro y de funcionamiento independiente se presenta 1 hora después de

un inicio repentino y presenciado de dificultad del habla y entumecimiento y debilidad del lado
derecho. Está alerta con afasia moderada, debilidad facial en el lado derecho y debilidad en el
brazo y la pierna derecha con disminución de la sensibilidad al tacto ligero. Su presión arterial es
de 160/95 mm Hg, nivel de glucosa plasmática 79 mg por decilitro (4.4 mmol por litro) y
temperatura corporal 37.2 ° C. Su historial médico no es notable y no está tomando
medicamentos. La tomografía computarizada (TC) sin contraste de la cabeza muestra una ligera
hipodensidad en la corteza insular izquierda (Figura 1A). ¿Qué harías?

El problema clínico

Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 700,000 personas tienen un accidente
cerebrovascular isquémico agudo.1 Antes de los tratamientos modernos, la mortalidad temprana
era del 10%.2 Entre los sobrevivientes, la mitad tenía déficits neurológicos de moderados a graves,
y una cuarta parte dependía de otros.3 La introducción de la alteplasa intravenosa en 1995
condujo a una mejora sustancial en los resultados.4 Más recientemente, la trombectomía
mecánica efectiva ha alterado radicalmente el manejo inicial en muchos pacientes.5 Comprender
las opciones de tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico agudo es importante
para garantizar la pronta administración de la atención adecuada o la derivación.

PUNTOS CLÍNICOS CLAVE

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

El tratamiento para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se guía por el
tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular, la gravedad del déficit neurológico y los
hallazgos sobre la neuroimagen. Por convención, el momento de inicio del accidente
cerebrovascular se establece como el momento en que se supo por última vez que el paciente
estaba bien (es decir, en un estado normal o basal, según lo confirmado por la historia clínica).

La trombólisis intravenosa con alteplasa (un activador del plasminógeno tisular recombinante)
mejora los resultados en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo
cuando se administra dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio. El tratamiento posterior puede
mejorar los resultados en pacientes seleccionados, con la ventana de tratamiento extendida a 9
horas desde el inicio.

La trombectomía mecánica intraarterial basada en catéter de arterias intracraneales grandes

ocluidas mejora los resultados en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular
isquémico agudo cuando se realiza hasta 24 horas después del inicio.
El beneficio de la alteplasa y la trombectomía mecánica depende del tiempo, por lo que la
evaluación y el tratamiento deben instituirse rápidamente.

En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo leve que no califican
para la trombólisis intravenosa o la trombectomía mecánica, la terapia antiplaquetaria dual con
clopidogrel y aspirina cuando se administra dentro de las 24 horas posteriores al inicio y continúa
durante 21 días reduce el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.

Estrategias y evidencia

El tratamiento para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se guía por el
tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular, la gravedad del déficit neurológico y los
hallazgos sobre la neuroimagen. Por convención, el momento de inicio del accidente
cerebrovascular se establece como el momento en que se supo que el paciente estuvo bien por
última vez (es decir, en estado normal o basal, según lo confirmado por la historia clínica). Para las
personas que se despiertan con un derrame cerebral, este tiempo será en algún momento antes
de irse a dormir. La gravedad del déficit neurológico se mide mediante la National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS), en la que las puntuaciones oscilan entre 0 y 42, con números más
bajos que indican déficits más leves.6 La gravedad del déficit se caracteriza además como no
deslumbrante o incapacitante si impide la realización de actividades básicas de la vida diaria o el
regreso al trabajo.

EVALUACIÓN INICIAL E IMÁGENES

La aparición rápida de déficits neurológicos localizados en un único territorio vascular arterial

cerebral es la presentación clínica arquetípica del accidente cerebrovascular isquémico agudo. El
nivel de glucosa en sangre debe medirse de forma rutinaria para excluir la hipoglucemia. Las
imágenes cerebrales son necesarias para descartar hemorragias intracerebrales; Se prefiere la TC
sin contraste debido a su disponibilidad, rapidez y alta sensibilidad. También se pueden utilizar
imágenes de resonancia magnética (IRM) con secuencias especiales.5 En casos clínicamente
típicos, una TC sin contraste que no muestra otra explicación para el déficit neurológico es
suficiente para diagnosticar un accidente cerebrovascular isquémico agudo en las imágenes
iniciales; no es necesaria una resonancia magnética ponderada por difusión. Debido a que los
beneficios del tratamiento para el accidente cerebrovascular agudo son sensibles al tiempo, las
imágenes de diagnóstico iniciales deben realizarse rápidamente.

Es posible que se requiera neuroimagen adicional para determinar la elegibilidad para algunas
intervenciones. La TC sin contraste se utiliza para determinar la puntuación de tomografía
computarizada temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS; las
puntuaciones varían de 0 a 10 sobre la base de cambios isquémicos en el territorio de la arteria
cerebral media, con 0 indicando los cambios isquémicos más extensos).7 Las mediciones de
resonancia magnética ponderada por difusión y tomografía computarizada de perfusión se utilizan
para definir el tejido cerebral isquémico que probablemente esté dañado irreversiblemente
("núcleo"). La llegada tardía del contraste, como se muestra en la resonancia magnética de
perfusión o la tomografía computarizada de perfusión, se utiliza para definir el tejido isquémico
que es potencialmente rescatable ("penumbra"). La angiografía por RMN (ARM) y la angiografía
por TC (ATC) muestran la localización de oclusiones arteriales intracraneales (Figura 1B).8,9 En
pacientes con insuficiencia renal, la ARM de tiempo de vuelo (que no utiliza contraste) se puede
utilizar para identificar oclusiones arteriales e informar las decisiones terapéuticas.

MEDICIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

El beneficio clínico se mide convencionalmente con el uso de la escala de Rankin modificada, en la

que las puntuaciones varían de 0 (sin síntomas) a 6 (muerte). Una puntuación de 1 indica una
capacidad para llevar a cabo todas las tareas y actividades habituales a pesar de los síntomas. Una
puntuación de 2 indica una incapacidad para llevar a cabo todas las actividades normales, pero
una capacidad para cuidar de los propios asuntos sin ayuda.10

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Alteplase dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular

Los ensayos aleatorizados y controlados han demostrado que la administración intravenosa de

alteplasa (a una dosis de 0,9 mg por kilogramo de peso corporal durante 60 minutos [dosis total
máxima, 90 mg], con el primer 10% de la dosis administrada como un solo bolo durante 1 minuto)
dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular reduce la discapacidad
por accidente cerebrovascular isquémico agudo.11 La alteplasa intravenosa ha demostrado
beneficios para los pacientes con accidente cerebrovascular incapacitante, independientemente
de la puntuación de NIHSS; no se recomienda para aquellos con accidente cerebrovascular no
desalinable y una puntuación NIHSS de 0 a 5, para aquellos con afecciones asociadas en las que el
riesgo de sangrado es excesivo, o para aquellos con evidencia de TC de lesión irreversible extensa.
La alteplasa intravenosa se considera un agente de primera línea en pacientes elegibles.5

Antes de la administración de alteplasa, no es necesaria ninguna neuroimagen que no sea la TC

diagnóstica inicial sin contraste. Dada la baja prevalencia de coagulopatías insospechadas, se debe
administrar alteplasa intravenosa mientras estén pendientes los resultados de las pruebas
hematológicas si no hay razón para sospechar una anomalía. Sobre la base del protocolo de
ensayo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS)
para el uso del activador tisular del plasminógeno,4 la presión arterial debe ser inferior a 185/110
mm Hg antes y durante la perfusión e inferior a 180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24
horas después. Los pacientes que han recibido alteplasa intravenosa son admitidos en una unidad
de cuidados intensivos o una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares para una
estrecha monitorización neurológica y control de la presión arterial, si es necesario.

El beneficio de la alteplasa intravenosa depende del tiempo. En un metanálisis de nueve ensayos

controlados aleatorios,11 El 32,9% de los pacientes en el grupo de alteplasa, en comparación con
el 23,1% de los pacientes en el grupo de control, tuvieron un resultado favorable de 3 meses
(definido como una puntuación modificada de la escala de Rankin de 0 o 1) cuando el tratamiento
se administró dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular (odds ratio
ajustado, 1,75; intervalo de confianza [IC] del 95%], 1,35 a 2,27); las tasas correspondientes fueron
del 35,3% y del 30,1% cuando el tratamiento se administró entre 3 y 4,5 horas después del inicio
(odds ratio ajustado, 1,26; IC del 95%, 1,05 a 1,51). Se produjo una hemorragia intracerebral
grande en el 6,8% de los pacientes del grupo de alteplasa y en el 1,3% de los del grupo control. Los
resultados generales, evaluados por la escala de Rankin modificada, entre los pacientes en el
grupo de alteplasa reflejaron los efectos nocivos de la hemorragia junto con el efecto beneficioso
sobre la recuperación del accidente cerebrovascular isquémico.

Alteplase a más de 4,5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular

En el ensayo WAKE-UP (Eficacia y seguridad de la trombólisis basada en resonancia magnética en

el accidente cerebrovascular de despertar), 503 pacientes con un momento de inicio del accidente
cerebrovascular isquémico agudo incapacitante que no estaba claro, pero superior a 4,5 horas
desde el último momento en que se sabía que estaba bien (el 94% de los cuales se despertó con
un accidente cerebrovascular), fueron asignados al azar para recibir alteplasa intravenosa a una
dosis estándar o placebo administrado dentro de las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de
los síntomas del accidente cerebrovascular.12 Los pacientes fueron elegibles si tenían una señal
anormal en la resonancia magnética ponderada por difusión, ningún cambio de señal visible en las
imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido, una lesión en la resonancia
magnética ponderada por difusión que no era mayor de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media, una puntuación NIHSS de 25 o menos, y ninguna trombectomía planificada. Más
participantes en el grupo de alteplasa que en el grupo de placebo alcanzaron el punto final
primario de una puntuación modificada de la escala de Rankin de 0 o 1 a los 90 días (53% frente a
42%; odds ratio ajustado, 1,61; IC del 95%, 1,09 a 2,36).

Los datos de los ensayos aleatorizados y controlados que utilizaron criterios de elegibilidad por
imágenes respaldan un beneficio de la administración tardía de alteplasa intravenosa (4,5 a 9,0
horas después del inicio del accidente cerebrovascular o medido desde el punto medio del sueño).
En un análisis agrupado de pacientes con una relación penumbra-núcleo superior a 1,2 y un
volumen central de menos de 70 ml (como se muestra en la TC de perfusión o la RM ponderada
por difusión con RMN de perfusión), un mayor porcentaje de los del grupo de alteplasa que en el
grupo de control tuvieron un buen resultado (definido como una puntuación modificada de la
escala de Rankin de 0 o 1) a los 90 días (36% frente a 29%; odds ratio ajustado, 1.86; IC del 95%,
1,15 a 2,99).13 Los pacientes inscritos tenían proporciones de penumbra a núcleo mucho mayores
y volúmenes centrales más bajos que los límites establecidos por los criterios de elegibilidad (un
volumen medio de penumbra de 63,9 ml y un volumen central medio de 8,0 ml en el grupo de
alteplasa). En entornos de atención médica donde la trombectomía mecánica no está disponible,
los pacientes que se encuentran dentro de la ventana de tratamiento de 4,5 a 9,0 horas pueden
considerarse para la alteplasa intravenosa sobre la base de las características de los pacientes
inscritos en estos ensayos. Sin embargo, se prefiere la trombectomía mecánica cuando está
disponible.

Trombectomía mecánica dentro de las 6 horas posteriores al inicio de Stoke

La trombectomía mecánica consiste en pasar un catéter intraarterial de una punción periférica a

una arteria intracraneal y extirpar un trombo ocluyente atrapándolo o por succión (Figura 1C y
1D). La trombectomía mecánica, realizada dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular, es otro tratamiento de primera línea para pacientes seleccionados sobre la base
de múltiples ensayos aleatorizados y controlados que han demostrado un beneficio. Estos ensayos
reclutaron principalmente a pacientes de 18 años de edad o mayores que tenían una puntuación
previa al accidente cerebrovascular de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada, una oclusión causal
de la arteria carótida interna intracraneal o el primer segmento de la arteria cerebral media, una
puntuación NIHSS de 6 o superior y un valor ASPECTS de 6 o superior. en el que se inició el
tratamiento (punción inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio.5 MrA o CTA es necesario
para mostrar oclusión intracraneal de vasos grandes. Dos ensayos aleatorizados y controlados que
utilizaron solo estos métodos de neuroimagen mostraron un beneficio de la trombectomía
mecánica.14,15 Aunque otros ensayos utilizaron la resonancia magnética ponderada por difusión,
la resonancia magnética de perfusión o la tomografía computarizada de perfusión para determinar
la elegibilidad, dichas pruebas no son necesarias y podrían dar lugar a la exclusión de los pacientes
que podrían beneficiarse del tratamiento.

Los datos agrupados de cinco ensayos controlados aleatorios mostraron que el porcentaje de
pacientes que tenían una puntuación modificada de la escala de Rankin de 0 a 2 a los 90 días fue
mayor entre los que se sometieron a una trombectomía mecánica con stent-retriever que entre
los que no lo hicieron (46,0% frente a 26,5%; odds ratio ajustado, 2,49; IC del 95%, 1,76 a 3,53).16
En ambos grupos, el 85% de los pacientes recibieron alteplasa intravenosa. La trombectomía
mecánica también se puede realizar sola en pacientes que no son elegibles para la alteplasa
intravenosa debido al riesgo de sangrado. Al igual que con la alteplasa, el beneficio de la
trombectomía mecánica depende del tiempo.17

Estos ensayos incluyeron pocos pacientes que tuvieron una oclusión causal de una arteria
intracraneal distinta de la arteria carótida interna o el primer segmento de la arteria cerebral
media, una puntuación previa al accidente cerebrovascular de más de 1 en la escala de Rankin
modificada, un valor aspects inferior a 6 o una puntuación NIHSS inferior a 6; por lo tanto, los
beneficios de la trombectomía mecánica son inciertos para estos pacientes, pero el procedimiento
puede ser razonable si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio. Se ha demostrado que
la aspiración directa como primer enfoque para la trombectomía no es inferior a los stent
retrievers.18 La trombectomía mecánica debe ser realizada por neurointervencionistas calificados
con equipos integrales de atención periprocedimental en centros especializados donde la
angiografía cerebral se puede realizar rápidamente.

Un ensayo aleatorizado y controlado de no inferioridad que comparó la trombectomía mecánica

sola con la combinación de alteplasa intravenosa y trombectomía mecánica en pacientes elegibles
para ambas intervenciones cumplió con su gran margen de no inferioridad preespecificado (la
puntuación modificada de la escala de Rankin con trombectomía sola a los 90 días fue menos del
20% peor que la del tratamiento combinado); el odds ratio ajustado fue de 1,07 (IC del 95%, 0,81 a
1,40).19 Este ensayo se llevó a cabo en centros donde se realiza trombectomía mecánica, y la
mediana de retraso desde el inicio del tratamiento con alteplasa hasta la punción inguinal fue de
30 minutos; por lo tanto, el ensayo no abordó el escenario común de iniciar el tratamiento con
alteplasa localmente, seguido de la transferencia a otro sitio para la trombectomía. Además, todos
los participantes tenían documentación de CTA de oclusión intracraneal de vasos grandes en la
aleatorización, mientras que la alteplasa a menudo se administra antes de que se realice la CTA.
Las pautas actuales recomiendan que los pacientes que son elegibles para la alteplasa lo reciban
incluso si la trombectomía mecánica todavía está bajo consideración.5 Es prudente continuar con
esta práctica hasta que se disponga de más datos.

Trombectomía mecánica a más de 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular

Dos ensayos aleatorizados y controlados han demostrado un beneficio de la trombectomía

mecánica realizada a más de 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes
con una oclusión de la arteria carótida interna intracraneal o el primer segmento de la arteria
cerebral media. El ensayo DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting
Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo) utilizó la combinación de una puntuación
NIHSS de 10 o más y hallazgos en TC de perfusión o RESONANCIA MAGNÉTICA ponderada por
difusión con RM de perfusión para seleccionar pacientes que tuvieron un inicio de accidente
cerebrovascular de 6 a 24 horas antes.8 El porcentaje de pacientes con una puntuación de 0 a 2 en
la escala de Rankin modificada a los 90 días fue significativamente mayor entre los que se
sometieron a trombectomía mecánica que entre los que no lo hicieron (49% vs. 13%; diferencia
ajustada, 33%; IC del 95%, 21 a 44). El ensayo DEFUSE (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation
for Understanding Stroke Evolution) 3 incluyó pacientes que tuvieron un inicio de accidente
cerebrovascular de 6 a 16 horas antes y tuvieron un gran desajuste entre el volumen del núcleo y
el volumen de la penumbra y un tamaño máximo del núcleo determinado por medio de TC de
perfusión o RESONANCIA MAGNÉTICA ponderada por difusión con resonancia magnética de
perfusión y una puntuación NIHSS de 6 o superior.9 El porcentaje de pacientes con una
puntuación de 0 a 2 en la escala de Rankin modificada a los 90 días fue significativamente mayor
entre los que se sometieron a trombectomía mecánica que entre los que no lo hicieron (45% vs.
17%; riesgo relativo, 2,67; IC del 95%, 1,60 a 4,48).
Hay datos limitados para guiar el manejo de la presión arterial en pacientes que se someten a una
trombectomía mecánica. La mayoría de los pacientes que se inscribieron en ensayos aleatorizados
y controlados dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular recibieron
alteplasa intravenosa. Los protocolos de esos ensayos estipularon que se mantuviera una presión
arterial de 180/105 o menos en el paciente durante la trombectomía mecánica y durante 24 horas
después del procedimiento, y la mayoría de los ensayos excluyeron a los pacientes que tenían una
presión arterial superior a 185/110 mm Hg. No se conoce el manejo de la presión arterial más
adecuado en pacientes que no reciben alteplasa, pero es razonable mantener una presión arterial
de 180/105 mm Hg o menos durante el procedimiento y durante 24 horas después del
procedimiento.5

Tenecteplasa

La tenecteplasa es un activador tisular del plasminógeno que se modifica para ser más específico
de la fibrina y más resistente al inhibidor del activador del plasminógeno y para tener una vida
media plasmática más larga que la alteplasa, de modo que se puede administrar como un solo
bolo intravenoso. Un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios que compararon la
tenecteplasa con la alteplasa de dosis estándar para el tratamiento del accidente cerebrovascular
isquémico agudo no mostró diferencias significativas entre los dos agentes con respecto al
porcentaje de pacientes que tenían una puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada a
los 90 días (58,2% vs. 55,6%; odds ratio, 1.17; IC del 95%, 0,95 a 1,44).20 Las conclusiones con
respecto a la eficacia relativa de la tenecteplasa son limitadas debido a la ausencia de un ensayo
riguroso, generalizable y directo con un criterio de valoración clínico primario, la heterogeneidad
entre los ensayos con respecto a las características de los pacientes inscritos y las dosis de
tenecteplasa, la inclusión de múltiples resultados que conducen a un mayor riesgo de error de tipo
I, y amplios intervalos de confianza en los ensayos individuales.

Agentes antitrombóticos

En pacientes que reciben alteplasa intravenosa, la administración de un agente antiplaquetario

generalmente se retrasa durante 24 horas para minimizar el riesgo de sangrado.5 Los datos
agrupados de dos ensayos grandes, aleatorizados y controlados con placebo mostraron que el
riesgo de accidente cerebrovascular recurrente o muerte en el hospital fue menor con aspirina (a
una dosis de 160 a 300 mg administrada dentro de las 48 horas posteriores al accidente
cerebrovascular isquémico agudo) que con placebo (8,2% frente a 9,1%, P = 0,001).21 En pacientes
con una puntuación NIHSS de 3 o menos que no tienen indicación de anticoagulación a largo plazo,
el porcentaje de aquellos que tuvieron un accidente cerebrovascular posterior (isquémico o
hemorrágico) durante 90 días fue menor con un ciclo de 21 días de tratamiento antiplaquetario
dual iniciado dentro de las 24 horas (clopidogrel a una dosis inicial de 300 mg, luego 75 mg por día,
más aspirina a una dosis inicial de 75 a 300 mg, luego 75 mg al día) seguida de un ciclo de
clopidogrel (75 mg diarios) que con aspirina sola (8,2% frente a 11,7%; cociente de riesgos
instantáneos, 0,69; IC del 95%, 0,56 a 0,84).22 Esta diferencia se mantuvo a 1 año (10,6% vs.
14,0%; cociente de riesgos instantáneos, 0,78; IC del 95%, 0,65 a 0,93).23
En un metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados con pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo, el riesgo de muerte o discapacidad en el seguimiento con
anticoagulación terapéutica dentro de las 48 horas posteriores al inicio no fue menor que con
aspirina o placebo.24 Entre un subgrupo de pacientes con fibrilación auricular, el riesgo de
accidente cerebrovascular isquémico recurrente durante el período de tratamiento fue
significativamente menor con heparina subcutánea terapéutica (iniciada dentro de las 48 horas
posteriores al inicio y continuada durante 14 días) que con ninguna heparina (2,3% frente a 4,9%);
sin embargo, el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática fue mayor con la heparina
subcutánea terapéutica (2,8% vs. 0,4%), y el riesgo de muerte o discapacidad a los 6 meses no fue
menor que con ninguna heparina.25