"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina
Vicedecanato de Investigación y Posgrado

MONOGRAFIA

USO DE TERAPIA FIBRINOLITICA EN INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO ST ELEVADO

REPONSABLE: Danilo Eloy Ortiz Calderón

AÑO ACADÉMICO: 3º Año
NOMBRE DE CURSO: Medicina II
SEDE: Hospital Nacional Arzbispo Loayza

LIMA - 2021
CONTENIDO:

1. INTRODUCCION
2. ENFOQUE
3. ANTECEDENTES
4. INDICACIONES
5. USO EN GRUPOS ESPECÍFICOS DE PACIENTES
6. CONTRAINDICACIONES
7. INICIO DE LA TERAPIA
8. ELECCION DEL AGENTE
9. TERAPIAS CONCOMITANTES
10. COMPLICACIONES
11. ANGIOGRAFIA DESPUES DE LA FIBRINOLISIS
12. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
13. BIBLIOGRAFIA
1. INTRODUCCION
La mayoría de los casos de infarto agudo de miocardio (IM) son causados por la rotura de la placa
de la arteria coronaria con formación subsiguiente de trombos. Cuando la trombosis conduce a la
oclusión total del flujo sanguíneo, el resultado clínico suele ser un IM agudo con elevación del ST
(STEMI). Los pacientes con STEMI agudo deben recibir terapia de reperfusión coronaria con
intervención coronaria percutánea primaria (ICP) o fibrinólisis. La reperfusión mejora los resultados
clínicos en casi todos los grupos que se presentan dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los
síntomas, motivo por el cual se prefiere sobre la fibrinólisis (Sin embargo, se debe utilizar terapia
fibrinolítica si no se dispone de PCI primaria oportuna).

En el caso de STEMI, la decisión de iniciar la terapia de reperfusión debe basarse en la presentación

clínica y los cambios electrocardiográficos. No se requieren pruebas de apoyo, como elevación de
troponina o anomalías en las imágenes, excepto en situaciones dudosas, como un posible infarto de
miocardio de la pared posterior o un bloqueo de rama izquierda preexistente.

2. ENFOQUE
Una vez que se ha tomado la decisión de tratar con terapia fibrinolítica en lugar de intervención
coronaria percutánea primaria (ICP) se procede de la siguiente manera:

 Iniciar anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada o enoxaparina.

 Para pacientes que llegan directamente al hospital, la terapia fibrinolítica debe iniciarse
dentro de los 10 minutos posteriores al diagnóstico electrocardiográfico de STEMI.
 Se prefiere los agentes específicos de fibrina sobre estreptoquinasa, y los agentes de tercera
generación tenecteplasa y reteplasa sobre alteplasa, debido a su perfil de beneficio-riesgo
generalmente favorable y su facilidad de uso.
 Posteriormente administrar por vía oral (si es posible): aspirina (162 a 325 mg), clopidogrel
(300 mg [75 mg en pacientes ≥ 75 años]) y una estatina.
 Derivar a pacientes para una angiografía de diagnóstico precoz e ICP después de la
fibrinólisis, particularmente aquellos con alto riesgo de un evento cardiovascular
recurrente.
 Los pacientes considerados de menor riesgo y para quienes el traslado a un centro de PCI
puede ser difícil, la estratificación del riesgo con pruebas de esfuerzo es razonable. Los
pacientes con una prueba de esfuerzo positiva deben ser remitidos para una angiografía
coronaria.

3. ANTECEDENTES
La terapia fibrinolítica (es decir, trombolítica), cuando se administra dentro de las primeras horas
después del inicio de los síntomas, es capaz de restablecer el flujo sanguíneo anterógrado de la
arteria coronaria en casi el 75% de los pacientes con STEMI. La restauración del flujo sanguíneo
miocárdico es clave para mejorar los resultados cardiovasculares. El beneficio de la terapia
fibrinolítica disminuye rápidamente luego de 3 horas desde el inicio de los síntomas. Después de 12
horas, el riesgo puede exceder el beneficio.

Todos los agentes fibrinolíticos, en comparación con placebo, reducen la mortalidad en el IAMCEST
agudo. La magnitud de la reducción del riesgo de muerte en los ensayos aleatorizados suele oscilar
entre el 15 y el 30 por ciento.

La estreptoquinasa fue el primer agente intravenoso en el que se demostró un beneficio en la

mortalidad, en comparación con el placebo. Posteriormente, alteplasa , reteplasa y tenecteplasa (en
comparación con alteplasa) mostraron resultados clínicos similares o mejores en comparación con
la estreptoquinasa

Fig Nº1. GUSTO-1: Utilización global de t-PA y estreptoquinasa para arterias coronarias ocluidas; ASSENT-2: Evaluación de la seguridad
de un nuevo trombolítico.

* Todos los pacientes también reciben aspirina 162 a 325 mg, con alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, heparina no fraccionada en
bolo de 60 unidades/kg (máximo 4000 unidades) seguido de una infusión intravenosa de 12 unidades/kg por hora (máximo 1000
unidades por hora) ajustado para un TTPa objetivo de 50 a 70 segundos. No se ha demostrado definitivamente que la heparina mejore
los resultados con agentes no específicos de fibrina como la estreptoquinasa. Sin embargo, se recomienda heparina con
estreptoquinasa en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo sistémico (p. Ej., Infarto de miocardio anterior o grande, fibrilación
auricular, embolia previa o trombo ventricular izquierdo conocido).

4. INDICACIONES
Todos los pacientes con IAMCEST que no puedan recibir una intervención coronaria
percutánea primaria de manera oportuna deben ser considerados de inmediato para la
terapia fibrinolítica.
La terapia fibrinolítica no debe esperar la disponibilidad de resultados de biomarcadores
cardíacos si el diagnóstico es razonablemente seguro.
Los pacientes con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica aguda que se presenten
hasta 12 (y posiblemente hasta 24) horas después del inicio de los síntomas son candidatos
para la terapia fibrinolítica si se presenta la siguiente evidencia electrocardiográfica:
 Nueva elevación del ST en el punto J en dos derivaciones anatómicamente
contiguas con los siguientes umbrales de diagnóstico: ≥0,1 mV (1 mm) en todas las
derivaciones distintas de V2 a V3, donde se aplican los siguientes umbrales de
diagnóstico: ≥0,2 mV (2 mm) en hombres ≥40 años, ≥0,25 mV (2,5 mm) en hombres
<40 años, o ≥0,15 mV (1,5 mm) en mujeres.
Los pacientes con síntomas típicos y persistentes en presencia de un bloqueo de rama
izquierda nuevo o presuntamente nuevo o un infarto de miocardio posterior verdadero
también se consideran elegibles.

5. USO EN GRUPOS ESPECÍFICOS DE PACIENTES

Aunque se han planteado preocupaciones sobre el uso de la terapia fibrinolítica en cada
uno de los siguientes grupos de pacientes, es posible que el beneficio supere al riesgo en
la mayoría.
 Edad avanzada: la edad, en ausencia de otros factores de riesgo de resultados
adversos con la terapia fibrinolítica, no es una contraindicación absoluta. La
mortalidad asociada al IAMCEST tratado con terapia fibrinolítica aumenta con la
edad del paciente. La frecuencia de rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
o hemorragia mayor, en particular hemorragia intracraneal, es mayor en pacientes
de edad avanzada tratados con fibrinolítico.
Para los pacientes de edad avanzada que reciben tenecteplasa como parte de un
enfoque farmacovasivo (p. Ej., Fibrinólisis con tenecteplasa en bolo seguida de
rescate o PCI dentro de las 24 horas), se evaluó una dosis alternativa en el ensayo
STREAM, que asignó al azar a los pacientes a un abordaje farmacovasivo o PCI
primaria, y realizó un ajuste de la dosis de tenecteplasa al 50 por ciento en pacientes
de 75 años o más debido a un exceso de hemorragia intracraneal (HIC) en ese
grupo de edad en los primeros inscritos. Este ajuste de dosis disminuyó la incidencia
de HIC. Sin embargo este enfoque aún no está probado.
 Choque cardiogénico: en pacientes con choque cardiogénico, hay preferencia por
la ICP primaria en lugar de la terapia fibrinolítica. Sin embargo, para los pacientes
que no pueden recibir PCI primaria oportuna, la fibrinólisis seguida de PCI (incluso
si hay un retraso de hasta 24 horas) es la estrategia preferida. Este es
especialmente el caso si el paciente se presenta temprano (<3 horas) después de
la aparición de los síntomas.
 Mujeres que menstrúan: a algunos médicos les preocupa el uso de agentes
fibrinolíticos en mujeres que menstrúan con IAMCEST. En un pequeño estudio, no
hubo un aumento significativo de hemorragias graves en comparación con las
mujeres que no estaban menstruando. Hubo un aumento significativo en el
 sangrado moderado que fue compensado por los beneficios de la terapia
fibrinolítica.

6. CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas para la terapia fibrinolítica incluyen hemorragia
intracraneal previa (HIC), lesión vascular cerebral estructural conocida, neoplasia
intracraneal maligna conocida, accidente cerebrovascular isquémico dentro de los tres
meses, sospecha de disección aórtica, sangrado activo o diátesis hemorrágica, o
traumatismo facial o de cabeza cerrada significativo dentro de los tres meses.
Las contraindicaciones relativas importantes incluyen:
 Hipertensión sostenida crónica o mal controlada (es decir, presión arterial sistólica>
180 mmHg). Esto se puede mitigar un poco si se reduce la presión arterial antes de
la administración de fibrinolíticos.
 Ictus isquémico más de tres meses antes. La mayoría de los pacientes con
antecedentes de accidente cerebrovascular fueron excluidos de los ensayos clínicos
fibrinolíticos y, en la práctica clínica, es menos probable que reciban un agente
fibrinolítico. Los datos que evalúan a estos pacientes son extremadamente
limitados. En una revisión de 115 pacientes con IM agudo que habían tenido un
evento cerebrovascular no hemorrágico previo, 29 recibieron terapia fibrinolítica.
Ninguno de los 29 pacientes tuvo una hemorragia intracraneal, y estos pacientes
tuvieron una menor mortalidad al año que 46 pacientes con un accidente
cerebrovascular previo que no recibieron un agente fibrinolítico (18 frente a 33 por
ciento).
 Demencia u otra patología intracraneal (excepto lo anterior).
 Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (> 10 minutos) o cirugía
mayor (dentro de <3 semanas).
 Hemorragia interna reciente (de dos a cuatro semanas).
 Punción vascular no comprimible.
 Para la estreptoquinasa, exposición previa (más de cinco días antes y hasta un año)
o reacción alérgica previa a estos agentes.
 El embarazo.
 Úlcera péptica activa.
 Uso actual de anticoagulantes.
 La hemorragia intraocular por terapia fibrinolítica en pacientes con diabetes mellitus
es rara, y la retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para la
terapia fibrinolítica en el MI agudo.

7. INICIO DE LA TERAPIA
Para los pacientes con IAMCEST en los que se elige la fibrinólisis como estrategia de
reperfusión (es decir, cuando no se dispone de una intervención coronaria percutánea
primaria), el tratamiento debe administrarse lo antes posible después del diagnóstico.
La administración de terapia fibrinolítica antes de la llegada al hospital (p. Ej., En una
ambulancia) es una práctica establecida en muchos lugares.
Tiempo: el tiempo desde el primer contacto médico, ya sea en una ambulancia capaz de
administrar terapia fibrinolítica o en el departamento de emergencias de un hospital, hasta
la administración del fármaco (es decir, el tiempo de puerta a aguja) debe ser inferior a 30
minutos. Idealmente, la terapia fibrinolítica debe administrarse dentro de los 10 minutos
posteriores a la confirmación del STEMI en el electrocardiograma.
A medida que aumenta el tiempo entre la presentación de un paciente y la administración
de la terapia fibrinolítica (es decir, el tiempo de la puerta a la aguja), el beneficio de la terapia
disminuye. El beneficio de supervivencia es mayor cuando los agentes fibrinolíticos se
administran dentro de las primeras cuatro horas después del inicio de los síntomas, y
particularmente dentro de los primeros 70 minutos. La terapia temprana también tiene el
mayor impacto sobre el tamaño del infarto y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Fig Nº2. La importancia del tiempo hasta la trombólisis en el infarto agudo de miocardio y la reducción absoluta de la mortalidad a los 35
días en un metaanálisis de más de 50.000 pacientes. El beneficio de la terapia trombolítica es mayor cuando se administra dentro de las
dos horas posteriores al inicio de los síntomas. El beneficio de supervivencia se reduce progresivamente a medida que aumenta el retraso
en la terapia; después de dos horas, el beneficio de la terapia trombolítica se ajusta a una función lineal (línea negra) en la que el
beneficio cae en aproximadamente 1,6 vidas por cada 1000 pacientes por hora de retraso del tratamiento.

Datos de Boersma E, Maas ACP, Simoon ML. Lancet 1996; 348: 771.

Es menos probable que se produzca un beneficio en la mortalidad con la terapia fibrinolítica

entre las 13 y las 18 horas. Un metaanálisis del Grupo Colaborativo de Ensayos de Terapia
Fibrinolítica encontró que el beneficio absoluto de mortalidad de la terapia fibrinolítica a las
cinco semanas fue del 3 por ciento para los que se presentaron dentro de las seis horas
desde el inicio de los síntomas, del 2 por ciento para los que se presentaron dentro de las
7 a 12 horas, y un 1 por ciento no significativo para los que se presentan dentro de las 13
a 18 horas.
Sin embargo, puede haber un beneficio en pacientes que se presentan 12 horas después
del inicio de los síntomas y posiblemente hasta 24 horas si el paciente tiene dolor torácico
continuo. Aunque la mayor parte de la necrosis miocárdica ocurre temprano (es decir,
dentro de los primeros 90 a 180 minutos), las ventajas de la reperfusión tardía
presumiblemente están relacionadas con la presencia de un vaso permeable relacionado
con el infarto, lo que conduce a una mejor cicatrización ventricular, una reducción de la
expansión del infarto y una mayor estabilidad del potencial eléctrico.

8. ELECCION DEL AGENTE

Se prefiere agentes fibrina específicos sobre la estreptoquinasa, sobre todo los agentes de tercera
generación (por ejemplo, tenecteplasa y reteplasa ) en comparación con la alteplasa, en función de
su perfil en general favorable de beneficio-riesgo y facilidad de uso.

 La alteplasa mejora la supervivencia en comparación con la estreptoquinasa (la

estreptoquinasa no está disponible en los Estados Unidos o Canadá).
 La reteplasa es comparable a la alteplasa, pero es más fácil de usar (se administra en dos
bolos intravenosos, separados por 30 minutos).
 La tenecteplasa tiene una eficacia comparable a la alteplasa, pero tiene una tasa más baja
de episodios hemorrágicos no cerebrales y es más fácil de usar. Se administra en un solo
bolo y, por lo tanto, es más fácil de administrar que la alteplasa, que requiere un bolo y
luego dos dosis separados. Es posible una sobredosis o una dosis insuficiente de
tenecteplasa cuando se debe estimar el peso, como en algunas situaciones de emergencia.

Dosificación: la dosificación se especifica en la Fig Nº1.

9. TERAPIAS CONCOMITANTES
Todos los pacientes con STEMI que reciben terapia fibrinolítica deben recibir las siguientes terapias
tan pronto como sea posible después de que se haga el diagnóstico.

 Terapia anticoagulante: se trata a todos los pacientes con IAMCEST que reciben terapia
fibrinolítica con un anticoagulante. Debe iniciarse tan pronto como se tome la decisión de
tratar con terapia fibrinolítica. De preferencia se elige a la heparina no fraccionada o
enoxaparina para los pacientes, incluidos aquellos que pueden recibir PCI después de la
fibrinólisis.
 Terapia antiplaquetaria: se administra aspirina (dosis de carga de 162 a 325 mg) tan pronto
como sea posible después de que se haya realizado el diagnóstico.
Una vez que se elige la fibrinólisis como estrategia de reperfusión, está indicado el
clopidogrel como una dosis de carga de 300 mg en los ≤75 años y una dosis de carga de 75
mg en los> 75 años. La transición a un inhibidor de P2Y 12 más potente puede ser apropiada
en el momento del alta.
 Estatinas: para todos los pacientes con síndrome coronario agudo que no estén en
tratamiento con una estatina, se inicia una terapia con estatinas de alta intensidad (80 mg
de atorvastatina o 20 a 40 mg de rosuvastatina al día) independientemente del nivel basal
 de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. La terapia está indicada lo antes
posible después del diagnóstico.
 Betabloqueantes: para todos los pacientes con infarto de miocardio agudo, se recomienda
el inicio de los betabloqueantes orales dentro de las primeras 24 horas, siempre que no
existan contraindicaciones. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes y, en particular, en
aquellos con shock cardiogénico, debe evitarse el inicio temprano del betabloqueante
intravenoso en el servicio de urgencias.

10. COMPLICACIONES
El sangrado es la principal complicación del tratamiento fibrinolítico y el accidente cerebrovascular
hemorrágico es la mayor preocupación. El sangrado clínicamente importante reduce modestamente
el beneficio total asociado con la terapia fibrinolítica.

 Hemorragia: GUSTO-I, el ensayo más grande de terapia fibrinolítica (p. Ej., Estreptoquinasa
o alteplasa ), encontró una incidencia del 1,8% de hemorragia grave. La incidencia de
sangrado moderado, definido por la necesidad de transfusión pero sin compromiso
hemodinámico ni necesidad de intervención, fue del 11,4%. La hemorragia estuvo
relacionada con mayor frecuencia con el procedimiento, ocurriendo con la cirugía de injerto
de derivación de la arteria coronaria en el 3.6%. El sitio más común de hemorragia
espontánea es el tracto gastrointestinal (1,8 por ciento). El riesgo de hemorragia moderada
o grave parece ser mayor en las mujeres que en los hombres (odds ratio 1,43).
 Accidente cerebrovascular: los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia
intracraneal (HIC) fueron del 1,2 y el 0,7 por ciento en un registro comunitario sin ensayo
de 12.739 pacientes. En GUSTO-I, la mayoría de los accidentes cerebrovasculares (95 por
ciento) ocurrieron dentro de los cinco días de la terapia. La incidencia fue algo mayor con
alteplasa .
Los accidentes cerebrovasculares asociados con la fibrinólisis también se asocian con tasas
muy altas de mortalidad y morbilidad. En GUSTO-I, el accidente cerebrovascular fue fatal en
el 41 por ciento y produjo una discapacidad moderada o grave en el 31 por ciento.
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular se han identificado a partir del análisis
de pacientes incluidos en ensayos aleatorizados. En GUSTO-I, los pacientes con un accidente
isquémico transitorio previo o un ictus tenían un riesgo particularmente alto (5,5 y 6,9 por
ciento, respectivamente). En el ensayo STREAM, hubo una alta incidencia de HIC en
pacientes> 75 años. Este riesgo se redujo después de que la dosis de tenecteplasa se
redujera en un 50 por ciento en pacientes de 75 años o más.
Los predictores independientes de HIC incluyeron los siguientes:
 Edad ≥75 años
 Raza negra
 Sexo femenino
 Historia previa de accidente cerebrovascular
 Presión arterial sistólica ≥160 mmHg
 Peso ≤65 kg para mujeres o ≤80 kg para hombres
  Razón internacional normalizada> 4 o tiempo de protrombina> 24 segundos
 Uso de alteplasa (versus otros agentes fibrinolíticos)

Debe sospecharse HIC en cualquier paciente que desarrolle un deterioro neurológico repentino, una
disminución del nivel de conciencia, nuevo dolor de cabeza, náuseas y vómitos, o un aumento
repentino de la presión arterial después de la terapia fibrinolítica, especialmente dentro de las
primeras 24 horas de tratamiento. El tratamiento de estos pacientes es similar al de los pacientes
con HIC de cualquier causa.

Los pasos centrales en el manejo temprano de sospecha de ICH son los siguientes:

 Deben suspenderse las terapias fibrinolíticas, antiplaquetarias y anticoagulantes.

 Se debe realizar una tomografía computarizada de cabeza sin contraste de emergencia o
una resonancia magnética.

11. ANGIOGRAFÍA DESPUÉS DE LA FIBRINÓLISIS

Para la mayoría de los pacientes con IAMCEST, y en particular los de alto riesgo, se debe realizar una
derivación temprana para angiografía diagnóstica e intervención coronaria percutánea (ICP) en
comparación con una estrategia de tratamiento médico, con base en la evidencia de mejores
resultados con la primera.

Para el paciente con evidencia de que la reperfusión no ha tenido éxito (es decir, fibrinólisis fallida),
se debe de realizar una angiografía inmediata con la intención de realizar una ICP de rescate. El fallo
primario de la fibrinólisis a menudo se manifiesta clínicamente por dolor torácico persistente o que
empeora (sobre todo si está asociado con otros síntomas como disnea y diaforesis), elevación
persistente o empeoramiento del segmento ST y/o inestabilidad hemodinámica o insuficiencia
cardíaca. Sin embargo, estos factores clínicos no son suficientemente predictivos en todos los
pacientes.

La reperfusión exitosa generalmente se asocia con una mejoría significativa de los síntomas
isquémicos, resolución de al menos> 50% de elevación del ST en el electrocardiograma, estabilidad
hemodinámica, mejoría de la función ventricular izquierda y ausencia de insuficiencia cardíaca. Para
el paciente que ha respondido a la terapia fibrinolítica, un tema importante es el papel de la
angiografía coronaria y la revascularización posteriores. Se debe de realizar una coronariografía
diagnóstica y una posible ICP, generalmente dentro de las 3 a 24 horas, para todos los pacientes que
reciben terapia fibrinolítica.

12. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La intervención coronaria percutánea primaria (PCI) es la estrategia de reperfusión preferida para
la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI). Cuando
no se dispone de una ICP primaria oportuna, se debe realizar una fibrinólisis precoz.
Se dan las siguientes recomendaciones para el uso de la terapia fibrinolítica en pacientes con STEMI
agudo:

 Para los pacientes dentro de las 12 horas posteriores al inicio del IAMCEST que no tienen
contraindicaciones absolutas para la terapia fibrinolítica y para quienes no se puede realizar
la reperfusión con ICP primaria dentro del tiempo recomendado, se debe de realizar la
terapia fibrinolítica en lugar de la terapia sin reperfusión ( Grado 1A ).
 Para los pacientes sintomáticos que se presentan después de 12 (pero antes de las 24) horas
del inicio de los síntomas y cuando la PCI no está disponible fácilmente, se debe de realizar
terapia fibrinolítica en lugar de ninguna terapia fibrinolítica ( Grado 2B ).
 Independientemente de si la terapia fibrinolítica se administra antes del hospital o en el
hospital (servicio de urgencias), debe iniciarse dentro de los 30 minutos posteriores al
diagnóstico de IAMCEST.
 Se recomienda un agente específico de fibrina en lugar de estreptoquinasa ( Grado 1B ).
 Se sugiere idealmente tenecteplasa o reteplasa en lugar de alteplasa ( Grado 2B ).
 Debe recomendarse el traslado temprano a un centro de ICP después de la fibrinólisis para
decidir si es necesaria una ICP electiva o de rescate.
13. BIBLIOGRAFIA

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