STROKE RESUMEN

SISTEMA DEL SERVICIO MÉDICO DE EMERGENCIAS

1. Los líderes de EMS, en coordinación con las agencias locales, regionales y estatales,
y en consulta con las autoridades médicas y los expertos locales, deben desarrollar
paradigmas y protocolos de clasificación para garantizar que los pacientes con un
accidente cerebrovascular conocido o sospechado sean identificados y evaluados
rápidamente mediante el uso de un validado y estandarizado instrumento para la
detección de accidentes cerebrovasculares, como la escala FAST (examen de cara,
brazo y habla).
2. Se deben desarrollar sistemas regionales de atención al ictus. Estos deben consistir
en lo siguiente: (a) Centros de atención médica que brindan atención de emergencia
inicial, incluida la administración de Activador tisular del plasminógeno IV, y (b)
Centros capaces de realizar un tratamiento de accidente cerebrovascular
endovascular con atención perioperatoria integral a la que se puede organizar un
transporte rápido cuando sea apropiado.
3. Pacientes con un ictus establecido o la sospecha del mismo, debe ser transportado
rápidamente al centro de salud más cercano que tenga la capacidad de administrar
activador tisular de plasminógeno.

EQUIPOS HOSPITALARIO DEL ICTUS

1. Es recomendado un protocolo para la evaluación de emergencia de un paciente con

altas sospechas de ictus.
2. Está recomendado designar un equipo de evento cerebral agudo que esté conformado
por médicos, enfermeras, personal de laboratorio y radiografía.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

1. Escalas De Ictus
 La escala recomendad para medir la severidad del ictus es la NIHSS. Utilizar una
escala estandarizada que clasifique el grado de déficit neurológico facilita la
comunicación, ayuda a identificar los pacientes que requieran intervención
mecánica o trombolítica, permite medir objetivamente los cambios del estado
clínico, y permite identificar aquellos que posean mayor riesgo de complicaciones
como una hemorragia intracraneal.
2. Imágenes
 Todo paciente admitido en el hospital con sospechas de un ECV debe ser
evaluado con estudios de imágenes del cerebro al llegar al hospital. En la mayoría
de los casos una TAC proveerá la información necesaria para tomar una decisión
acerca del manejo del ECV. La resonancia magnética es más sensible para
diagnosticar AIT. La realización de TAC sin contraste en todos los pacientes con
ECV ha demostrado ser la mejor opción costo-beneficio, ya que permite identificar
ECV hemorrágico evitando el uso de tratamiento antitrombótico en dichos
pacientes.
  Deben establecerse sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales se
puedan realizar dentro de los 20 minutos de su llegada al servicio de urgencias en
al menos el 50% de los pacientes que puedan ser candidatos para la
administración de Activador tisular del plasminógeno IV y/o trombectomía
mecánica. El beneficio de ambos AtP y trombectomía mecánica es tiempo
dependiente, con el tratamiento temprano dentro de la ventana terapéutica
proporciona grandes beneficios. Un estudio de imágenes para excluir ECV
hemorrágico es recomendado como parte de la evaluación inicial de pacientes que
son potencialmente elegibles para esta terapia. Reducir el intervalo de tiempo
desde la presentación en la urgencia hasta el estudio inicial de imágenes puede
ayudar a reducir el tiempo del inicio del tratamiento.
3. Otros Estudios:
 Solo la evaluación de la glucemia debe preceder al inicio de alteplasa IV en todos
los pacientes.
 Se recomienda la evaluación inicial de ECG en pacientes.
 Se recomienda la evaluación basal de troponina en pacientes presentando.


ATENCIÓN Y TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA

1. Aire, Respiración y oxigenoterapia:

 Soporte de la vía aérea y ventilación asistida son recomendados para el tto de
ECV isquémico en pacientes que tengan disminución del estado de conciencia o
que tengan disfunción bulbar que cause compromiso de la vía aérea.
 Oxigenoterapia se utiliza para mantener la saturación de oxígeno >94%.
 Oxigenoterapia no es recomendado en pacientes con ECV isquémico que no
presenten hipoxia.
2. Presión Arterial:
 La hipotensión e hipovolemia deben ser corregidos para mantener los niveles de
perfusión adecuados para el soporte de la función orgánica. El nivel de la presión
que debe ser mantenido en pacientes con ECV isquémico para garantizar el mejor
manejo es desconocido.
 Pacientes con elevada PA y son candidatos para el tratamiento endovenoso de
con Activador tisular del plasminógeno deben tener una PA <185/110 mmHg antes
de que sea iniciada la terapia endovenosa fibrinolitica. A su vez, la PA se debe
mantener <180/105mmHg en las primeras 24 horas después del tratamiento.
AlgunOs estudios han demostrado un mayor riesgo de hemorragia después de
administración de activador tisular de plasminógeno en pacientes con PA alta.

OPCIONES PARA EL MANEJO DE LA PA EN PACIENTES CON ECV ISQUÉMICO Y QUE

REQUIERAN TERAPIA DE REPERFUSIÓN
Paciente elegible para terapia de reperfusión excepto que presente una PA>185/110mmHG
Labetalol 10-20 mg IV por 1-2 minutos, se puede repetir una vez
Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up to desired effect by 2.5 mg/h every 5–15 min, maximum 15 mg/h
Otros agentes (hidralazina, enalapril) pueden ser considerados
Si la PA no se mantiene <185/110mmHg, no administrar activador tisular de plasminógeno
Manejo de la PA durante y después de la administración del activador tisular de
plasminógeno u otra terapia de reperfusión para mantener una PA<1807105mmHg
Monitorizar la PA cada 15 min por 2 horas desde el inicio de la terapia, luego cada 30min por 6h, y
luego cada hora por 16h.
Si la PA>180-230/105-120mmHg
Labatalol 10mg IV seguido de una infusión continua 2-8mg/min
Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up to desired effect by 2.5 mg/h every 5–15 min, maximum 15 mg/h
Si la PA no se controla o la PA distólica>140mmHg, considerar nitroprusiato de sodio

3. Temperatura:
 La hipertermia (>38°) debe ser identificada y tratada, y los antipiréticos deben ser
administrados. Temperaturas <37° y >39° están asociados con un aumento del
riesgo de muerte durante la hospitalización. Muchos estudios sugieren que la
inducción de hipotermia está asociada con un aumento del riesgo de infección,
incluyendo neumonía.
4. Glicemia:
 La evidencia indica que hiperglicemia persistente durante la hospitalización
durante las primeras 24 horas luego del ECV está asociada a peores resultados
que la normoglicemia, por lo que es razonable tratar la hiperglicemia para
mantener los niveles de glucosa entre 140-180mg/dl, y una monitorización
constante para evitar hipoglicemias.
 La hipoglicemia debe ser tratada (<60mg/dl).
5. Activador tisular de plasminógeno endovenoso
 El activador tisular de plasminógeno endovenoso (0.9mg/kg max dosis 90mg
durante 60min, con un 10% de la dosis inicial administrada en bolo durante un
minuto) es recomendado en pacientes durante las primeras 3-4:30 horas posterior
a los síntomas del ECV. El beneficio de la alteplasa IV está bien establecido para
pacientes adultos con síntomas de apoplejía incapacitantes, independientemente
de la edad y la severidad del mismo. 73,142 Debido a este beneficio comprobado
y la necesidad de acelerar el tratamiento, cuando un paciente no puede brindar su
consentimiento (p. Ej., Afasia, confusión) y un representante legalmente autorizado
no está disponible de inmediato para proporcionar el consentimiento de un
representante, está justificado proceder con la trombólisis IV en un hospital.
 Los pacientes elegibles que han demostrado una alta carga de microhemorragias
cerebrales demostrada previamente, el tratamiento con alteplasa IV puede estar
asociado con un mayor riesgo de SICH, y los beneficios del tratamiento son
inciertos.
 La alteplasa IV para adultos que presentan un AIS con anemia falciforme conocida
puede ser beneficiosa.
 La alteplasa intravenosa no debe administrarse a pacientes que hayan recibido
una dosis de tratamiento de heparina de bajo peso molecular (HBPM) dentro de
las 24 horas anteriores. La recomendación se refiere a dosis completas de
tratamiento y no a dosis profilácticas
  El tratamiento de activador tisular de plasminógeno no se debe retrasar mientras
se esperan las pruebas hematológicas o de coagulación si no hay razón para
sospechar una prueba anormal.
 La hipoglucemia y la hiperglucemia pueden simular presentaciones de ictus agudo
por lo que es importante determinar los niveles de glucosa en sangre antes del
inicio de la alteplasa IV, ya que ésta no está indicada para afecciones no
vasculares.
 En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados
para tratar los posibles efectos adversos emergentes, incluida, las complicaciones
hemorrágicas y el angioedema que pueden causar una obstrucción parcial de las
vías respiratorias.
 La PA debe mantenerse <180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas
después del tratamiento con IV alteplasa.
 El riesgo del tratamiento antitrombótico dentro de las primeras 24 horas después
del tratamiento con alteplasa IV (con o terapia endovascular) es incierto. El
momento de inicio de la terapia antiplaquetaria o la anticoagulación debe basarse
en un nivel individual, equilibrando el riesgo versus el beneficio
 En pacientes elegibles para IV alteplasa, el beneficio de la terapia depende del
tiempo, y el tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible.

Recomendaciones para la administración IV del activador tisular de plasminógeno

Durante las primeras 3-4:30 Se recomienda (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg en 60 minutos
horas con un 10% de la dosis inicial administrada en bolo durante 1
minuto) en pacientes seleccionados que pueden recibir tratamiento
dentro de las 3-4:30 horas posteriores a la aparición de síntomas de
accidente cerebrovascular isquémico
Edad Se recomienda igualmente para los pacientes >18 años como para
pacientes <80 y> 80 años de edad, si no hay contraindicaciones.
Severidad Para los síntomas graves del ictus está indicada dentro de las 3 h.
A pesar del mayor riesgo de transformación hemorrágica, se ha
demostrado un beneficio clínico para los pacientes con síntomas
graves de ECV. A su vez, no debe haber exclusión para los
pacientes con síntomas leves.
Años Se recomienda en la ventana de tiempo de 3 a 4,5 horas para
Diabetes mellitus aquellos pacientes ≤80 años de edad, sin antecedentes tanto de
ECV previo DM como de ECV previo, puntaje NIHSS ≤25, sin tomar OAC y sin
Gravedad evidencia de imágenes de lesión isquémica que afecta a más de un
Anticoagulantes orales tercio del territorio de arteria cerebral media.
Imágenes
Urgencia El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible dentro de los
marcos de tiempo enumerados anteriormente, ya que el tiempo de
tratamiento está fuertemente asociado con los resultados.
PA Se recomienda en pacientes cuya PA se puede bajar de manera
segura (hasta <185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos, y el
médico evalúa la estabilidad de la PA antes de comenzar la
alteplasa intravenosa
Glicemia Se recomienda con niveles iniciales de glucosa> 50 mg / dL.
TAC Se recomienda en el contexto de cambios isquémicos tempranos en
la TAC sin contraste de grado leve a moderado (que no sea la
hipodensidad franca)
Tratamiento antiplaquetario Se recomienda para pacientes que toman medicamentos
previo antiplaquetarios en monoterapia o combinación de fármacos
(aspirina y clopidogrel) antes del accidente cerebrovascular ya que
el beneficio supera un posible aumento pequeño del riesgo de
hemorragia intracerebral
Enfermedad renal en etapa Se recomienda en pacientes con ER en etapa terminal en
terminal hemodiálisis y PTT normal. Los pacientes con PTT elevado pueden
tener mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Contraindicaciones
Tiempo de inicio Pacientes ECV isquémico que tienen un tiempo incierto y/o
aparición de síntomas no detectados y en quienes la última vez que
se sabe que se encuentra en el estado basal es> 3 o 4.5 h. En
pacientes que despertaron con el cuadro, sabiendo que el último
momento en el que se encontraba en estado normal es a mayor >3-
4:30
TAC Revela una hemorragia intracraneal aguda. No se recomienda a
pacientes que muestren regiones extensas de hipodensidad, ya que
tienen un mal pronóstico y representa una lesión irreversible.
ECV isquémico previo dentro de los 3 meses
Traumatismo craneal severo reciente (3 meses), por sus complicaciones hemorrágicas.
C.intracraneal/intraespinal Para los pacientes historial de cirugía intracraneal/espinal dentro de
en 3 meses los 3 meses anteriores, es potencialmente dañina
Historial de hemorragia Intracraneal
Hemorragia subaracnoidea
Los pacientes con una neoplasia maligna GI estructural o un episodio reciente de sangrado dentro
de los 21 días de su accidente cerebrovascular
Coagulopatías Se desconoce la seguridad y eficacia para pacientes con plaquetas
<100 000/m3, INR> 1,7, PTT> 40 s, o PT> 15 s, por lo que no se
debe administrar. En pacientes sin historia de trombocitopenia, o en
pacientes sin uso reciente de OAC o heparina puede iniciarse el tto,
antes de obtener las pruebas de laboratorio, si éstas se encuentran
alteradas, suspenderlo inmediatamente.
Uso de heparina de bajo peso molecular durante las 24 horas previo
Inhibidores de la trombina o Podría considerarse cuando las pruebas de laboratorio apropiadas,
del factor Xa como el PTT, el INR, el tiempo de trombina o los análisis de
actividad del factor Xa directo sean normales o cuando el paciente
no haya tomado una dosis durante> 48 h y la función renal normal.
Pacientes con síntomas compatibles con endocarditis infecciosa, ya que aumenta el riesgo de
hemorragia intracraneal.
Asociada con la disección del arco aórtico es potencialmente dañina.

ADMINISTRACIÓN DE FACTOR ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO

Infundir 0.9 mg / kg (dosis máxima de 90 mg) durante 60 min, con un 10% de la dosis
administrada en forma de bolo durante 1 min.
Admitir al paciente a una unidad de cuidados intensivos o accidente cerebrovascular para su
seguimiento

Si el paciente presenta cefalea severa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos o tiene un

examen neurológico que empeora, suspenda la infusión (si se está administrando alteplasa IV)
y obtenga una tomografía computarizada de la cabeza de emergencia.
Mida la PA y realice evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante y después de la
infusión de alteplasa IV durante 2 horas, luego cada 30 minutos durante 6 horas, luego cada
hora hasta las 24 horas después del tratamiento con IV alteplasa.
 Aumente la frecuencia de las mediciones de PA si SBP es> 180 mm Hg o si DBP es> 105 mm
Hg; administrar medicamentos antihipertensivos para mantener la PA en o por debajo de estos
niveles
Retrasar la colocación de tubos nasogástricos, catéteres de vejiga permanentes o catéteres de
presión intraarteriales si el paciente puede manejarse de manera segura sin ellos.
Obtenga una tomografía computarizada o resonancia magnética de seguimiento a las 24 h
después de la alteplasa IV antes de comenzar con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios.

6. Trombolíticos y Sonotrombolíticos: No están probados, por lo que no están

recomendados.
7. Trombectomía Mecánica
 Los pacientes elegibles para IV alteplasa deben recibir dicha terapia incluso si se
están considerando terapia endovascular
8. Tratamiento Antiplaquetario:
 Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con ECV dentro de las
24 a 48 horas posteriores al inicio. Para aquellos tratados con alteplasa IV, la
administración de aspirina generalmente se retrasa hasta 24 horas más tarde,
pero se puede considerar en presencia de afecciones concomitantes para las
cuales se sabe que dicho tratamiento administrado proporciona un beneficio
sustancial o se sabe que la abstención de dicho tratamiento causar un riesgo
sustancial. Dosis entre 160 y 300mg.
 La aspirina no se recomienda como un sustituto para el tratamiento del accidente
cerebrovascular agudo en pacientes que de otra manera son elegibles para
alteplasa IV o trombectomía mecánica.
 En pacientes con accidente cerebrovascular leve o AIT, el tratamiento durante 21
días con tratamiento antiplaquetario doble (aspirina y clopidogrel) iniciado dentro
de las 24 horas puede ser beneficioso para la prevención secundaria temprana del
accidente cerebrovascular durante un período de hasta 90 días a partir de la
aparición de los síntomas. (Estudio solamente en población asiática)
9. Anticoagulantes:
 La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un accidente
cerebrovascular recurrente temprano, detener el empeoramiento neurológico o
mejorar los resultados después del ECV, no se recomienda.
10. Agentes Neuroprotectores: No están recomendados ya que no han demostrado
beneficios.

ATENCIÓN DE APOYO GENERAL

1. Oxígeno Suplementario: Igual a anteriormente descrita

2. Presión Arterial
 En pacientes con ECV, el tratamiento temprano de la hipertensión está indicado
cuando presenta comorbilidades (p. Ej., Evento coronario agudo concomitante,
insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, preeclampsia / eclampsia) para
prevenir complicaciones graves. Sin embargo, es importante tener en cuenta que
 el descenso excesivo de la PA a veces puede empeorar la isquemia cerebral. El
manejo ideal en estas situaciones debe ser individualizado, pero en general, la
reducción inicial de la PA en un 15% es una meta razonable.
 En pacientes con PA ≥220 / 120 mm Hg que no recibieron activador tisular de
plasminógeno IV y no tienen comorbilidades que requieran tratamiento
antihipertensivo agudo, puede ser razonable reducir la PA en un 15% durante las
primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
 Comenzar o reiniciar la terapia antihipertensiva durante la hospitalización en
pacientes con PA> 140/90 mm Hg que son neurológicamente estables es seguro y
es razonable mejorar el control de la PA a largo plazo, a menos que esté
contraindicado.
 La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de
perfusión sistémica necesarios para apoyar la función del órgano. El nivel de PA
que se debe mantener en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado no
se conoce. No hay datos que guíen el volumen y la duración de la administración
del líquido parenteral.

3. Temperatura: Igual a anteriormente descrita.

4. Glucosa: Igual a anteriormente descrita.
5. Nutrición:
 La dieta enteral debe iniciarse dentro de los 7 días de ingreso después de un
accidente cerebrovascular agudo.
 Para los pacientes con disfagia, es razonable usar inicialmente los tubos
nasogástricos para la alimentación en la fase temprana del ECV (comenzando
dentro de los primeros 7 días) y colocar tubos de gastrostomía percutánea en
pacientes con una incapacidad persistente para tragar de forma segura > 2–3
semanas.
 Los suplementos nutricionales son razonables a considerar para los pacientes que
están desnutridos o en riesgo de desnutrición.
6. Prevención de Trombosis Venosa Profunda:
 En pacientes con accidente cerebrovascular inmóvil sin contraindicaciones, se
recomienda la compresión neumática intermitente (IPC), además de la atención de
rutina (aspirina e hidratación), sobre la atención de rutina para reducir el riesgo de
trombosis venosa profunda (TVP).
 En el ECV isquémico, no deben utilizarse medias de compresión elásticas.

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES AGUDAS DEL ECV

1. Edema Intracraneal: Se realiza craniectomía descompresiva.

 Los pacientes con infartos supratentoriales territoriales grandes tienen un alto
riesgo de complicar el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal.
 Los pacientes con infartos graves tienen un alto riesgo de complicar el edema
cerebral. Se recomiendan medidas para disminuir el riesgo de edema y una
estrecha vigilancia del paciente para detectar signos de empeoramiento
neurológico durante los primeros días después del accidente cerebrovascular.
  El uso de terapia osmótica para pacientes con deterioro clínico por hinchazón
cerebral asociada con infarto cerebral es razonable.
 El uso de hiperventilación breve y moderada es un tratamiento razonable para
pacientes con deterioro neurológico severo agudo por inflamación del cerebro
como un puente hacia una terapia más definitiva. La hiperventilación es un
tratamiento muy eficaz para mejorar rápidamente la inflamación del cerebro, pero
funciona induciendo vasoconstricción cerebral, que puede empeorar la isquemia si
la hipocapnia es prolongada o profunda. Por lo tanto, la hiperventilación debe
inducirse rápidamente, pero debe usarse lo más brevemente posible y evitar
Hipocapnia excesiva (<30 mm Hg).
 No se recomiendan hipotermia o barbitúricos en el contexto de inflamación
isquémica cerebral y cerebelosa.
2. Convulsiones:
 Las convulsiones recurrentes después del accidente cerebrovascular deben
tratarse de manera similar a cuando ocurren con otras afecciones neurológicas
agudas, y los fármacos anticonvulsivos deben seleccionarse en función de las
características específicas del paciente.
 No se recomienda el uso profiláctico de fármacos anticonvulsivos.