ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

SESION 2 : GUIAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: ISQUEMICA,

HEMORRAGICA: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Estreptoquinasa, Alteplase, Aspirina, Clopidogrel, Tirofiban, Nimodipino

Dr. José Luis Suárez Vallejos

Bases Farmacológicas para Terapéutica Clínica II
UCV – PIURA 2020-I
Guías 2018 Guias para Manejo
Temprano de Pacientes con
Stroke Stroke Isquemico Agudo
Stroke 2018 Mar; 49 (3)e46-e110
2018
PREHOSPITAL STROKE
MANEJO Y SISTEMAS DE
CUIDADO
 EMS EVALUACION Y MANEJO

El personal del SEM debe proporcionar

atención prehospitalariaNotificación al hospital
receptor de que un paciente con sospecha de
accidente cerebrovascular está en camino para
que los recursos hospitalarios adecuados
pueden ser antes de la llegada del paciente.
(Clase I; LOE B-NR)
 SISTEMAS EMS

Pacientes con una prueba de ictus positiva y / o

una fuerte sospecha de accidente
cerebrovascular debe ser
transportado rápidamente al centro sanitario
más cercano instalaciones que puedan
administrar IValteplasa. (Clase I; LOE B-NR
 EQUIPOS STROKE HOSPITAL

 Se recomienda que puerta a aguja (DTN) se

establecerán metas de tiempo. Se debe establecer un
objetivo principal de lograr tiempos de DTN en 60
minutos en ≥50% de los pacientes con AIS tratados
con alteplasa IV. (Clase I; NdE B-NR)

 Puede ser razonable establecer un objetivo secundario de

tiempo de DTN de lograr tiempos de DTN en 45 minutos
en ≥50% de los pacientes con AIS que fueron tratados
con alteplasa IV. (Clase IIb; LOE C-EO)
 ORGANIZACIONES E INTEGRACION DE COMPONENTES

 Puede ser útil para Centros de accidente cerebrovascular primarios y otras

instalaciones de atención médica que brinden atención de emergencia inicial, incluida
administración de alteplasa IV, para desarrollar capacidad de realizar imágenes
vasculares intracraneales no invasivas de emergencia para seleccionar a pacientes
más apropiados para transferencia para terapia endovascular (EVT) y para reducir
tiempo EVT. (Clase IIb; LOE C-LD)
 La trombectomía mecánica requiere que paciente esté en un centro experimentado en
accidentes cerebrovasculares con acceso rápido a la angiografía cerebral,
neurointervencionistas calificados y un equipo integral de atención
periprocedimiento.Los sistemas deben diseñarse, ejecutarse ymonitoreado para
enfatizar la evaluación y el tratamiento rápidos.Debe realizarse seguimiento de
resultados de todos pacientes.
 Se anima a instalaciones a definir criterios que puedan utilizarse para acreditar a
personas que pueden realizar procedimientos de revascularización intraarterial
seguros y oportunos. (Clase I; LOE C-EO)
EVALUACION
Y TRATAMIENTO EMERGENCIA
 Imágenes Cerebrales

Todos los pacientes ingresados en el hospital con

sospecha de accidente cerebrovascular agudo
debe recibir una evaluación de imagen cerebral
al llegar al hospital. En la mayoría de los casos,
TAC sin contraste proporcionará la información
necesaria para tomar decisiones sobre el
manejo agudo. (Clase I; LOE B- NR)
 Imágenes Cerebrales
Se deben establecer sistemas para que
estudios de imágenes cerebrales puedan
realizarse dentro de 20 minutos posteriores
a la llegada al servicio de urgencias en
al menos el 50% de los pacientes que
pueden ser candidatos para alteplasa IV
y / o trombectomía mecánica.
(Clase I; LOE B-NR)
 Imágenes Cerebrales
Sigue habiendo pruebas insuficientes para
identificar un umbral de severidad o extensión de
hipo-atenuación de TC aguda que afecte la
respuesta al tratamiento de la alteplasa IV.
El grado y la severidad de la hipoatenuación
aguda o los cambios isquémicos tempranos no
deben usarse como criterio para suspender la
terapia para aquellos pacientes que de otro modo
califican. (Clase III: Sin beneficio; LOE B-R)
 Imágenes Cerebrales
 Para pacientes que cumplen criterios para EVT, se
recomienda un estudio vascular intracraneal no invasivo
durante evaluación de imagen inicial del paciente con
accidente cerebrovascular agudo, pero no debe retrasar
alteplasa IV si está indicado. Para pacientes que califican
para alteplasa IV de acuerdo con pautas de sociedades
médicas, se recomienda iniciar alteplasa EV antes de imagen
vascular no invasiva para pacientes que no han tenido imagen
vascular no invasivo como parte de su evaluación imágenes
iniciales por stroke.Imágenes vasculares intracraniana No
invasiva luego deberían obtenerse tan pronto sea posible
(Clase I: NdeE A)
 Imágenes Cerebrales

 Para pacientes que cumplen con los criterios para EVT, es razonable
proceder con CTA si está indicado en pacientes con sospecha de
oclusión de vasos grandes intracraneales (LVO) antes de obtener una
concentración sérica de creatinina en pacientes sin antecedentes de
insuficiencia renal. (Clase IIa; LOE B-NR)
 En pacientes que son candidatos potenciales para trombectomía
mecánica, es razonable obtener imágenes de las arterias carótidas y
vertebrales extracraneales, además de la circulación intracraneal, para
proporcionar información útil sobre la elegibilidad del paciente y la
planificación del procedimiento endovascular. (Clase IIa; LOE C-EO)
 Imágenes Cerebrales
 En pacientes seleccionados con AIS dentro de
6 a 24 horas de la última normalidad conocida
que tienen LVO en la circulación anterior, se
recomienda obtener CTP, DW-MRI o perfusión
de MRI para ayudar en la selección de pacientes
para trombectomía mecánica, pero solo cuando
se toman imágenes y otros criterios de elegibilidad
Los ECA que muestran beneficios se aplican
estrictamente en la selección de pacientes para
trombectomía mecánica. (Clase I; LOE A)
 Otras pruebas Diagnosticas

 Sólo evaluación glucosa en sangre debe preceder al inicio de alteplasa IV

en todos los pacientes. (Clase I; LOE B-R)
 Se recomienda la evaluación basal del ECG en pacientes que presentan
AIS, pero deben no retrasar el inicio de la alteplasa IV (Clase I; LOE B-NR)
 Evaluación basal de troponina se recomienda en pactes con AIS, pero no
debe retrasar inicio IV alteplasa (Clase I; LOE B-NR)
 Utilidad de RxC en setting stroke hiperagudo setting en ausencia de evidencia de enfermedad

pulmonar,cardíaca o vascular pulmonar aguda. No está aclarada Si se obtienen, no debe retrasarse

innecesariamente administración alteplasa IV.. (Clase IIb: NdE B-NR)

CUIDADO SOPORTE GENERAL
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
 Vía aérea Respiración y Oxigenación

Soporte de la vía aérea y la asistencia ventilatoria

se recomiendan para el tratamiento de pacientes
con accidente cerebrovascular agudo que tienen
una disminución de la conciencia o que tienen
una disfunción bulbar que compromete la vía
aérea. (Clase I; LOE C-EO)
Debe proporcionarse oxígeno suplementario para
mantener la saturación de oxígeno> 94%. (Clase
I; LOE C-LD)
 PRESION ARTERIAL

 Hipotensión e hipovolemia deben corregirse.

para mantener los niveles de perfusión sistémica
necesarios para función de órgano de apoyo
(Clase I; LOE C-EO)
 Pacientes con PA elevada y
de lo contrario, elegible para tratamiento con IV
alteplasa debe tener su PA cuidadosamente
bajaron de modo que su PA sea <185/110 mmHg
antes de que se inicie la terapia fibrinolítica IV.
(Clase I; LOE B-NR)
 PRESION ARTERIAL

En pacientes con PA ≥220 / 120 mmHg que

no recibió alteplasa IV o EVT y no tiene condiciones
comórbidas que requieran agudo tratamiento
antihipertensivo, el beneficio de iniciar o reiniciar el
tratamiento de hipertensión dentro de primeras 48 a 72
horas es incierta. Podría ser razonable reducir la PA en
un 15% durante las primeras 24 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular.
(Clase IIb; LOE C-EO)
 Glucosa en Sangre
 Evidencias indican que hiperglicemia persistente Hospital
durante primeras 24 horas despues AIS está asociada con
peores resultados como normoglicemia, porconsiguiente es
razonable tratar hiperglicemia para alcanzar niveles glucosa en
rango 140 a 180mg/dL y monitorizar estrechamente para
prevenir hipoglicemia en pacientes con SIA
(Clase IIa; Nde E C-LD)
 Hipoglicemia (glicemia <60mg/dL) Debe tratarse en pacientes
con AIS. (Clase I; LOE C-LD)
 ❶
ELIGIBILIDAD DE
RECOMENDACIONES PARA
ALTEPLASE EV EN PACIENTES
CON AIS (CLASE I)
 Dentro 3 horas
Se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg,
dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con
el 10% inicial de la dosis administrada como
bolo durante 1 minuto) para pacientes
seleccionados que pueden ser tratados dentro
de las 3 horas del inicio de los síntomas de
accidente cerebrovascular isquémico del
último paciente bien conocido o al estado basal
Los médicos deben revisar los criterios descritos
en esta tabla para determinar la elegibilidad
del paciente. (Clase I; LOE A)
 Severidad
Para síntomas de accidente cerebrovascular severa, alteplasa IV está indicada
dentro de 3 h posteriores inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular
isquémico.A pesar del mayor riesgo de transformación hemorrágica, todavía
hay un beneficio clínico comprobado para pacientes con síntomas graves de
accidente cerebrovascular. (Clase I; LOE A)
Para los pacientes con síntomas leves pero incapacitantes de accidente
cerebrovascular, la alteplasa IV está indicada dentro de 3 h posteriores al
inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico. En opinión del
médico tratante, no debe excluirse a los pacientes con síntomas leves
pero incapacitantes de accidente cerebrovascular del tratamiento con
alteplasa IV porque hay un beneficio clínico comprobado para esos pacientes.
(Clase I; LOE B-R)
 3- 4.5 horas

Alteplase EV incluso es recomendado para

pacientes seleccionados quienes pueden ser
tratados dentro 3 y 4.5h de iniciados sintomas
stroke isquemico o ultimo paciente bien conocida.
Clinicos deberían revisar criterios señalados en
esta table para determinar eligilibilidad de
pacientes ( Clase I; NdeE B-R)
Edad, DM, Sroke Previo, Severidad, ACOs, Imagenes

Tratamiento alteplase IV en ventana tiempo

3-a 4.5-h es recomendado para estos pacientes
≤80 a de edad, sin una historia de tanto DM
y stroke previo, NIHSS score ≤25, no
toman cualquier ACOs, y sin evidencia
imagenes de injuria isquemica involucrando
más que un tercio del territorio ACM.
(Clase I; NdeE B-R)
 PA

Alteplase EV es recmendada en pacientes

cuya PA puede ser disminuida
satisfactoriamente (para <185/110mmHg)
con agentes Antihipertensivos con Evaluación
fisica de la estabilidad de PA antes de iniciar
alteplase EV.
(Clase I; NdeE B-NR)
 Glucosa Sangre

Alteplase EV es recomendado en otherwise

eligible pacientes elegibles con niveles glucosa
Inicial >50 mg/dL. (Clase I; NdeE A)
 Terapia Antiplaquetaria Previa
 Alteplasa IV se recomienda para pacientes que toman
monoterapia con fármacos antiplaquetarios antes del
accidente cerebrovascular, sobre la base de la evidencia
de que el beneficio de la alteplasa supera un posible
aumento pequeño de riesgo de sICH (Clase I; Nde E A)
 Alteplasa IV se recomienda para pacientes que toman
terapia de combinación de fármacos antiplaquetarios (p.
Ej., Aspirina y clopidogrel) antes del accidente
cerebrovascular debido a la evidencia de que el
beneficio de la alteplasa supera un probable aumento
del riesgo de sICH. (Clase I; Nde E B-NR)
 ERC terminal

En pacientes con ERC terminal en hemodialisis

y TTPa, alteplase EV es recomendado
(Clase I; Nde E C-LD)
However, aquellos con TTPa elevados pueden
tener riesgo elevados para complicaciones
hemorragicas
 ❷
RECOMENDACIONES ADICIONALES
PARA TRATAMIENTO CON
ALTEPLASE EV PARA PACTES CON
AIS (CLASE II)
 Ventana Extendida 3- 4.5horas
 Para pacientes> 80 años de edad que se presentan en ventana de
3 a 4.5 h, la alteplasa IV es segura y puede ser tan efectiva como
en pacientes más jóvenes (Clase IIa; LOE B-NR)
 Para pacientes que toman warfarina y con INR ≤1.7 que se
presentan en la ventana de 3 a 4.5 h, aparece alteplasa IV seguro y
puede ser beneficioso (Clase IIb; Nde E B-NR)
 En pacientes con AIS con accidente cerebrovascular previo y DM
que se presentan en la ventana de 3 a 4.5 h,alteplasa IV puede ser
efectiva como tratamiento en la ventana de 0 a 3 h y puede ser una
opción razonable. (Clase IIb; LOE B-NR)
 Discapacidad Prexistente

La discapacidad preexistente no parece aumentan de forma

independiente el riesgo de SICH después de alteplasa IV,
pero puede estar asociado con una menor mejoría
neurológica y una mayor mortalidad. Terapia trombolítica con
alteplasa IV para pacientes con accidente
cerebrovascular agudo con discapacidad preexistente
(puntuación de mRS ≥2) puede ser razonable, pero las
decisiones deben tomarse en consideración.
considerar factores relevantes, incluida la calidad de vida,
apoyo social, lugar de residencia, necesidad de un cuidador,
preferencias de los pacientes y sus familias y objetivos
de la atención. (Clase IIb; LOE B-NR)
 Convulsiones al Inicio

Alteplase EV es razonable en pacientes con una

Convulsión al momento del inicio del stroke agudo si
evidencias sugieren que residual impairments
Son secundarias para stroke y no un fenomeno
postictal (Clase IIa, NdeE C L-D)
 Glucosa en sangre

Tratamiento con alteplase EV en pacientes con

AIS quienes presentan con niveles de glucosa inicial
<50 o> 400 mg / dL que son subsecuentemente
normalizada y quien tiene son elegibles de otra
Manera sería razonable. (Clase IIb; NdeE C-LD)
 Alteplase EV
 En pacientes van a terapia fibrinolitica, Clínicos
deberían estar preparados para tartar efectos adversos
potenciales emergentes, incluyendo complicaciones
sangrado y Angioedema que pueden causar
obstrucción parcial vía aerea.(Clase I; NdeE B-NR)

 PA debería mantenerse <180/105 mmHg

para al menos las primeras 24 horas después
tratamiento alteplase EV. (Clase I; NdeE B-NR)
TROMBECTOMIA
MECANICA
Los pacientes elegibles para la alteplasa IV deben recibir alteplasa IV
incluso si se están considerando EVT. (Clase I; LOE A)
Los pacientes deben recibir mecánica trombectomía con un stent
retriever si cumplen con todos siguientes criterios:
1) puntuación mRS previa al accidente cerebrovascular de 0 a 1
2) Oclusión causal de la ICA o MCA-M1
3) edad ≥18 años
4) NIHSS ≥6
5) Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTOS) ≥6
6) Tratamiento puede iniciarse (punción en la ingle) dentro de 6 horas
posteriores al inicio de síntomas (Clase I; LOE A)
En pacientes seleccionados con AIS dentro de 6 a 16 horas de la
última normalidad conocida que tienen LVO en la circulación anterior
y cumplen con otros criterios de elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3,
se recomienda la trombectomía mecánica.(Clase I; LOE A)
En pacientes seleccionados con AIS dentro de 6 a 24 horas de la
última normalidad conocida que tienen LVO en la circulación anterior
y cumplen con otros criterios de elegibilidad para DAWN, se
recomienda la trombectomía mecánica. (Clase IIa; LOE B-R)
TRATAMIENTO
ANTIPLAQUETARIO
 Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con AIS
dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio.
 Para aquellos tratados con alteplasa IV, aspirina
la administración generalmente se retrasa hasta 24 horas después,
pero podría considerarse en el presencia de condiciones
concomitantes para que dicho tratamiento se administra en ausencia
de alteplasa IV. (Clase I; LOE A)
 En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular menor, El
tratamiento durante 21 días con terapia antiplaquetaria dual
(aspirina y clopidogrel) iniciado dentro de las 24 horas puede ser
beneficioso para prevención secundaria de accidentes
cerebrovasculares durante un período de hasta 90 días desde el
inicio de los síntomas. (Clase IIa; LOE B-R)
ANTICOAGULACION
Anticoagulación urgente, con el objetivo de
prevenir un accidente cerebrovascular recurrente
temprano, detener el empeoramiento neurológico o
mejorar resultados después de AIS, no se
recomienda para tratamiento de pacientes con AIS.
(Clase III: Sin beneficio; LOE A)
Guías
Stroke
2018
 CLASE 1

• TAC dentro 20 minutos ≥50%

• Door-to-needle time dentro 60 minutos ≥50%
• EVT, ECG, troponina no debería retrasar IV t-PA
• Sólo Evaluación de glucosa sangre debería
Preceder el inicio de t-PA EV
• Recibir t-PA EV: PA <185/110 mmHg
• t-PA EV para AIS < 3 hr
 T-PA EV PARA AIS < 3 -4.5horas

Clase I
• para pactes ≤80 ae, tanto sin DM e historia stroke,
NIHSS ≤25, no toma algún ACOs, <1/3 territorio
ACM por TAC o RMI

Clase IIa
• para pactes >80 ae
Clase IIb
• tomando ACOs e INR ≤1.7 y/o TP <15 s
• tanto con DM e historia stroke
 TERAPIA ENDOVASCULAR

Clase I
• AIS < 6 hr
• AIS < 6-16 hr: Criterios DAWN o DEFUSE 3

Clase IIa
• AIS < 6-24 hr: Criterios DAWN
CASOS CLINICOS
ESTUDIO
CASO
1&2
CASO 1
CASO 1

Varón 20 años de edad sin antecedentes médicos se presentó centro de Atención Primaria
de accidente cerebrovascular con Debilidad repentina hemicara izquierda y desequilibrio
seguida de disminución del nivel de conciencia. TAC de cerebral no mostró hemorragia, ni
hubo cambios isquémicos agudos y arteria basilar hiperdensa. AngioTAC mostró una
oclusión basilar media.
CASO 1
CONTINUA

Tac Cerebral no mostraba hemorragia, no cambios isquemicos agudos, y una arteria basilar hiper-
densa (Figura 1, flecha). AngioTAC mostró occlusion medio basilar (Figura 2, flecha).

INFORMATION
FOR PATIENTS
Fig. 1 AND FAMILIES Fig. 2
CASO 1
CONTINUA

Recibió Alteplase intravenoso tPA y fue transferido a un centro de ictus completo donde la angiografía
confirmó la oclusión basilar media (Figura 3, flecha). Se sometió a trombectomía mecánica (Figura 4)
con recanalización de la arteria basilar.
Su examen neurológico mejoró y fue dado de alta a su hogar después de 2 días. En su seguimiento
de 3 meses, volvió a la normalidad y regresó a la universidad.

Fig. 3 Fig. 4
CASO 2
CASO 2

Mujer 62 años con antecedentes de HTA e hiperlipidemia se presentó a médico primario.

centro del accidente cerebrovascular con aparición repentina de debilidad del lado derecho. En el
examen, tenía afasia global, preferencia de mirada izquierda, hemianopsia homónima derecha
(corte de campo), caída facial derecha, disartria y hemiplejía derecha (Escala de accidente
cerebrovascular NIH = 22). TAC Cerebral solo mostró hipodensidad equívoca en territorio de arteria
cerebral media izquierda (Figura 1 en siguiente diapositiva). AngioTAC mostró oclusión de arteria
cerebral media izquierda (Figura 2 en siguiente diapositiva, flecha). Se le administró tPA intravenosa
de Alteplase a 2 horas del inicio de síntomas y se la transfirió a un centro de ictus completo, donde
angiografía por sustracción digital confirmó oclusión de arteria cerebral media izquierda (Figuras 3 y
4 en diapositiva 9, flechas). Se sometió a trombectomía mecánica con recanalización de ACM
(Figura 5 en diapositiva 9). Al día siguiente, tenía solo una afasia expresiva muy leve y caída facial
derecha (NIHSS = 2). Tres meses después no tenía déficit neurológicos (NIHSS = 0).
CASO 2
CONTINUA

Fig. 1 Fig. 2
CASO 2
CONTINUA

Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

ESTUDIO
CASO
3&4
CAS0 3
CASO 3: OCLUSION AGUDA M1 IZQUIERDA TRATADA CON
TROMBECTOMIA MECANICA SIN TPA EV

Paciente mujer 65 años que tuvo colecistectomía laparoscópica 3 días antes.

Fue vista por última vez normal a las 10 pm antes de dormir.
Se despertó a 2 am y su esposo descubrió que tenía afasia y hemiplejía derecha.
EMS la trajo al ED a las 3:15 a.m.
No era elegible para Alteplase IV tPA debido a su accidente cerebrovascular de activación y cirugía reciente.
Su NIHSS fué 19.
CASO 3
CONTINUA

TAC muestra oclusion

del tronco ACM
Izqueirda

Fig. 1
CASO 3
CONTINUA

Estudio TAC perfusion

muestra hipoperfusión
del territorio ACM
Izquierda

Fig. 2
CASO 3
CONTINUA

Angiograma confirmó oclusion

de la ACM Izquierda.
Fue llevada de emergencia
a suite neuroendovascular

Fig. 3
CASO 3
CONTINUA

Trombectomía mecánica con

stent retriever y aspiración
por succión se realizó con
TICI (trombolisis en infarto
cerebral) 3 con éxito
revascularización.

Fig. 4
CASO 3
CONTINUA

Imágenes RMa ponderada por

difusión no muestran infarto.
Ella tuvo una recuperación
completa y fue dado de alta a
casa 3 días despues
.

Fig. 5
CASO 4
CASO 4: OCLUSION AGUDA M1 DERECHA TRATADA CON
TROMBECTOMIA MECANICA DESPUES AFTER “DRIP & SHIP”
TPA EV

Varón 38 años edad quien desarrolló hemiparesia derecha súbita.

El fué llevado a EMEG de su hospital local.
Después de consulta telefonica con neurologo stroke, se le administró Alteplase IV tPA. Tiempo Aguja
fué 1 hora 30 min después e iniciados los sintomas.
El fué transferido a centro de stroke exhaustivo (“drip and ship”).
Al arribar a su Emergencia, su NIHSS fué 11.
CASO 4
CONTINUA

TAC mostró
occlusion ACM
derecha.

Fig. 1
CASO 4
CONTINUA

Imagenes TAC
perfusion mostró
hipoperfusion tal
hemisferio derecho
CASO 4
CONTINUA

Angiografía confirmó occlusion

ACM derecha.
El fué llevado de emergencia a
la suite neuroendovascular.

Fig. 3
CASO 4
CONTINUA

Trombectomía mecanica con

stent retriever
y aspiración succión fué
realizada.
Huvo una excelente
recanalización de ACM
(imagen de la derecha)

Fig. 4
CASO 4
CONTINUA

El tuvo recuperación completa y

fué dado de alta a casa 5 días
después.

Fig. 5
ESTUDIO
CASO 5
CASO 5: OCLUSION CAROTIDA INTERNA IZQUIERDA

Este paciente es un hombre de 66 años, que vive en una comunidad rural sin servicios de
emergencia hospitalarios, que experimentó afasia y disartria de aparición repentina que fue
testigo de su hija. El EMS local llegó a la escena en 15 minutos, reconoció los signos de
accidente cerebrovascular,
y solicitó transporte aéreo a un centro integral de accidentes cerebrovasculares (CSC). El
equipo de vuelo evaluó el NIHSS inicial como 3, pero el paciente se deterioró a un NIHSS de
22. El paciente llegó al CSC un sábado, 1 hora y 37 minutos después del inicio de los síntomas.
En el examen, tenía afasia global, hemianopsia homónima derecha, preferencia de mirada
izquierda y hemiplejía del lado derecho. El paciente fue transportado rápidamente a la TC para
obtener imágenes avanzadas. Después de una TC sin contraste, la cabeza se consideró
normal. Fue tratado con alteplasa intravenosa IV r-tPA con un tiempo de puerta a aguja de 17
minutos.
CASO 5
CONTINUA

Las imágenes de
perfusión de CT
mostraron una gran
región de
hipoperfusión del
territorio izquierdo de
MCA sin
hipodensidad
correspondiente en
las imágenes de CT,
consistente con una
gran región Fig. 1 - CT Perfusion with large mismatch
de desajuste.
CASO 5
CONTINUA

La angiografía con catéter

demostró la oclusión completa
de la izquierda
arteria carótida interna (ICA;
Figuras 2A, B).
La recanalización competitiva
de la oclusión de la arteria
carótida interna izquierda se
logró con una combinación de Fig. 2A Fig. 2B Fig. 2C
técnicas de trombectomía por (A-P view, (lateral view, (lateral view,
pre-thrombectomy pre-thrombectomy post-thrombectomy
aspiración local y procedure) procedure) procedure)
recuperación de stent.
CASO 5
CONTINUA

Un trombo grande
fue aspirado de la
ACI.

Fig. 3
CASO 5
CONTINUA

NIHSS a su llegada a la UCIN fue de 9. El paciente experimentó una mejora dramática

en síntomas con afasia leve y debilidad facial derecha 24 horas después del tratamiento.
NIHSS 24 horas después del tratamiento fue 2. En el hospital día 3, el paciente fue
diagnosticado con nueva aparición de fibrilación auricular. Fue dado de alta a su hogar
el día 4 del hospital con warfarina y planes para terapia del habla ambulatoria. A los 90
días, el paciente casi había vuelto a la normalidad con un puntaje de Rankin modificado
de 1.
CASO 5
CONTINUA

DC estuvo en casa el día 4 del hospital

con warfarina.
90 días mRS 1.
La resonancia magnética de seguimiento
muestra evidencia de infartos múltiples en
el hemisferio izquierdo compatibles con
infartos embólicos.

Fig. 4
CASO 5
TIMELINE

Tiempos Actuales deTratamiento (Military Time) Intervalos de Tiempo

nicio de síntomas - 11:15
EMS local llama vuelo - 11:37
Vuelo llega 12:15 - Sale de escena a las 12:32
Llega a CSC a las 12:47
IV Alteplase comenzó 13:04
Llega a INR (INR suite) a las 13:08
Procedimiento tiempo de espera 13:10
Ingle stick a las 13:39
TICI (trombolisis en infarto cerebral)
3 Recanalización a las 14:40
Puerta al neurólogo - 0 minutos
Puerta a CT primera rebanada - 10 minutos
Puerta a la aguja - 17 minutos
Punción puerta a ingle - 52 minutos
Puerta de recanalización - 113 minutos
Inicio síntomas a recanalización - 205 minutos
LVO
CASE
STUDIES
CASO 6
CASO 6

Varón 62 años con fibrilación auricular con warfarina se presentó con aparición repentina
del lado izquierdo debilidad. Su índice internacional normalizado (INR) fue de 1,4.
Pre-notificado por EMS, Cincinnati Pre-hospital Screening Scale (CPSS) positivo,
llevado directamente al centro integral de accidentes cerebrovasculares (CSC)
NIHSS 22 para el síndrome de MCA derecho.
TC de cabeza sin contraste sin cambios tempranos de infarto, sin hemorragia (figura 1).
Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTO) 10.
CTA con corte M1 derecho (figura 2).
Recibió Alteplase IV r-tPA con un tiempo de puerta a aguja de 45 minutos, 90 minutos
después del inicio de los síntomas.
CASO 6
CONTINUA

No signos de infarto

INFORMATION
temprano

FOR PATIENTS
Fig. 1 AND FAMILIES
Fig. 2
CASO 6
CONTINUA

Paciente llevado a terapia endovascular donde la angiografía confirmó el corte correcto de M1 (figura 3A).
Se sometió a trombectomía con un uso combinado de un stent-retriever y Alteplase IV intra-arterial r-tPA,
con recanalización de la trombólisis en el infarto cerebral (TICI III) (figura 3B).
Las imágenes de seguimiento mostraron una carga mínima de infarto (figura 4).
El paciente tuvo un excelente resultado clínico. Salió del hospital con un NIHSS de 0,
completamente funcionalmente independiente.

Fig. 3A Fig. 3B Fig. 4

CASO 7
CASO 7

Hombre de 56 años con hipertensión presentado en un centro primario de ACV (PSC) con
debilidad aguda del lado derecho e incapacidad para hablar.
NIHSS 23 en la presentación, consistente con el síndrome de MCA izquierdo grande.
TC de cabeza sin contraste mostró un LCA M denso (figura 1A) sin cambios tempranos de infarto,
ASPECTOS 10 (figura 1B).
Recibió Alteplase IV r-tPA con un tiempo de puerta a aguja de 27 minutos, 54 minutos desde el
inicio de los síntomas
CASO 7
CONTINUA

No early infarct changes

Fig. 1A Fig. 1B
CASO 7
CONTINUA

Transferencia activada al centro de ictus integral (CSC) dada la sospecha de síndrome de vasos grandes.
TAC CEREBRAL obtenida en PSC mientras esperaba la transferencia mostró un corte proximal L M2 (fig 2).

Fig. 2
CASO 7
CONTINUA

Paciente llevado directamente a la suite de angio a su llegada a CSC.

Estenosis arteria carótida interna izquierda proximal (figura 3A) y corte M2 izquierdo visualizado (figura 3B).
La trombectomía logró la canalización TICI IIb de la MCA izquierda (figura 4).

Fig. 3A Fig. 3B Fig. 4

CASO 7
CONTINUA

NIHSS 0 24 h después de tPA.

Infarto mínimo en la RM (figura 5).
Endarterectomía carotídea sin complicaciones hospital día # 3.
Alta en el hospital el día 5 del hospital sin déficit neurológico significativo (NIHSS 0).

Fig. 5
CASO 8
CASO 8

Mujer de 85 años con fibrilación auricular sin anticoagulación que se presenta de inicio repentino
debilidad y confusión del lado izquierdo.
Notificado previamente por EMS, NIHSS 19 a la llegada al ED.
TC Cerebral sin contraste mostró ASPECTOS 9 con cambios isquémicos tempranos en ganglios basales (fig 1).
TAC mostró un corte R M1 (figura 2).
Las imágenes fuente de CTA mostraron ASPECTOS 7 (figura 3).
CASO 8
CONTINUA

Fig. 1 Fig. 2
ASPECTS 9 for loss of differentiation
of right putamen compared with left
CASO 8
CONTINUA

Fig. 3
On CTA source images early infarct changes are seen in the insula, basal ganglia and inferior division R MCA
CASO 8
CONTINUA

Alteplase IV r-tPA administrado con tiempo de puerta a aguja 23 min, 66 min después del inicio de los síntomas.
Paciente tomado para angio donde se confirmó el corte derecho de M1 (figura 4).
La trombectomía logró la recicatización TICI III (figura 5).
Paciente dado de alta a un centro de enfermería subaguda para rehabilitación con NIHSS 2

Fig. 4 Fig. 5
GRACIAS