Asesoría y Tratamiento Nutricional Personalizado

1. HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTE ONLINE

DATOS GENERALES
Nombre: Fecha de nacimiento:

Sexo: Estado civil: Edad: Ocupación: Escolaridad:

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HERREDO FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

□ Cáncer Quien:______________ □ Obesidad □ Hipertensión □ DM □ Alergias:

□ Obesidad Quien:______________ □ Anemia □ Gastritis □ Dislipidemia □ Alcoholismo Activo____ No
□ Diabetes Mellitus Quien:______________ □ Estreñimiento □ Colitis □ Transfusiones activo____
□ Hipertensión Quien:______________ □ Infecciones □ Nefropatía □ Cirugías □ Tabaquismo Activo____ No
□ Cardiopatía Quien:______________ □ Fracturas □ Cardiopatías □ Otra: activo____
Otra: □ Drogas
□ Otra:

¿CUANTO DINERO POR SEMANA DESTINAS

UNICAMENTE PARA COMIDA?
¿CUÁL? TIEMPO FRECUENCIA ( VECES POR
¿REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD O EJERCICIO SEMANA)
FÍSICO?

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

ANTROPOMETRIA

FECHA: CIRCUNFERENCIA DE CINTURA:

(la parte más angosta de tu abdomen)
PESO ACTUAL: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:
(KG) (sobre el ombligo)
PESO MÁXIMO: CIRCUNFERENCIA DE CADERA:
(En los últimos 5 años) (cm)
PESO MÍNIMO: CIRCUNFERENCIA MEDIA DE BRAZO:
(En los últimos 5 años)
ESTATURA :
(m)

EXAMEN VALOR
GLUCOSA (mg/dl)
PREPRANDIAL: POSTPRANDIAL:
PRESIÓN
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DIETA HABITUAL O RECORDATORIO DE 24 HORAS

Tiempo de Comida Alimentos/método de preparación Cantidad consumida

Desayuno Hora: 9:00AM
*EJEMPLO* *EJEMPLO*
*EJEMPLO*
TORTILLA DE MAÍZ 4 piezas
2 TACOS DE BARBACOA CARNE DE RES 60 g aprox
1 CHOCOMILK ACEITE 3 cdas
1 SÁNDWICH DE JAMÓN
LECHE ENTERA 1 taza
CHOCOMILK 2 cdas
AZÚCAR 1 cda

PAN DE CAJA 2 rebanadas

JAMÓN 2 rebanadas
CREMA 1 cda
AGUACATE 1/3 de pieza

COLACIÓN

Comida Hora: Alimentos/método de preparación Cantidad. consumida

COLACIÓN

Cena Hora: Alimentos/método de preparación Cantidad consumida

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2. ADJUNTA AQUÍ TUS FOTOS DE CUERPO COMPLETO

(De frente y de espaldas y de lado, si quieres puedes ocultar tu cara)

*EJEMPLO*