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  • Ingreso Programa Dependencia Severa:: Escolaridad

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    ANDRES ALEJANDRO PINO RIOS
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    Este documento contiene un formulario para ingresar a un programa de dependencia severa. Recopila información personal del paciente como nombre, RUT, fecha de nacimiento, edad, dirección y teléfono. También recaba datos sobre su cuidador principal y examina parámetros de salud como patologías, medicamentos, vacunas, escalas de Barthel y Zarit, y signos vitales. Finalmente, evalúa aspectos del cuidado como alimentación, eliminación, movilización, cuidado del entorno, aseo personal y adherencia a tratamientos.

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    de 1

    INGRESO PROGRAMA DEPENDENCIA SEVERA:

    NOMBRE: RUT:
    FECHA NAC: EDAD:
    DIRECCION: FONO:
    ESCOLARIDAD: PREVISION:
    CUIDADOR: RELAC.C/PAC: RUT:
    FECHA NAC: ESCOLARIDAD: EDAD:
    DIRECCION: FONO:
    PATOLOGÍAS:

    MEDICAMENTOS:
    VACUNAS:
             BARTHEL    : COMER: LAVARSE: VESTIRSE: ARREGLARSE: DEPOSICIO: MICCION: USO TASA:
    DEAMBULAC: TRASLADARSE: ESCALONES: TOTAL PUNTAJE:
          ___ZARIT       : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)
    14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) TOTAL PUNTAJE:
    HIDRATACION:  ADECUADA/INADECUADA  PATRON RESPIRATORIO:  ABDOMINAL/MIXTO/TORACICO
    ESTADO NUTRICIONAL: ENFLAQUECIDO/NORMAL/OBESO/SOBREPESO ESTADO CONCIENCIA: DESORIENTAD/ORIENTAD
    CIANOSIS:   SI / NO DISNEA: SI / NO
    PAS/PAD: FR: FC: SAT: T•: GLICEMIA: DOLOR:
    EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:        

    PIEL INDEMNE SI/NO ESCARAS: SI/NO ULCERAS: SI/NO LLENE CAPILAR: CONDICIONES PIES:

    UBICACIÓN HABIT/ USO ESPACIO HABITUAL/ ESPACIO CIRCULAC./ TIPO Y CANTIDAD ILUMINACI./ VENTILACION/CANTIDAD
    USA COLCHON ANTIESCARAS: SI/NO PROTECTOR COLCHON: SI/NO SABANILLAS: SI/NO
    **UTILIZAR CARPETA CON INDICACIONES
    ALIMENTACION: ELIMINACION: MOVILIZACION: CUID.ENTORNO:
    ASEO/CUID.PIEL: MEDICAMENTO:

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