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Sección
Información demográfica Opciones
1
Folio
PRE intervención
Aplicación de cuestionario
POST intervención
Correo de contacto (Opcional)
Fecha DD/MM/AAAA
Entidad
Mujer
Sexo Hombre
No deseo contestar
Edad XXX años cumplidos
Sin escolarización
Preescolar
Primaria
Nivel máximo de estudios Secundaria
Medio superior
Superior
Posgrado
No trabaja ni estudia
Estudiante
Trabajo tiempo completo
Situación laboral actual
Trabajo medio tiempo
Desempleado
Jubilado
Sección
Percepción de salud y factores de riesgo Opciones
2
Excelente
Muy buena
1 En general, usted diría que su salud es: Buena
Regular
Mala
Tiene exceso de peso
Tiene un peso saludable
2 Con respecto a su peso corporal usted diría que:
Tiene bajo peso
No sé
¿En el ultimo año acudió a un centro o unidad de salud a revisión de Si
3
rutina o por algún problema de salud especifico? No
¿Algún profesional de salud le ha dicho que tiene alguna enfermedad Si
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o problema cardiovascular? No
¿Un profesional de la salud le ha dicho que tiene la presión alta o Si
5
hipertensión arterial? No
No padezco la enfermedad
Si medicamentos recetados por profesional de salud
¿Toma medicamentos o algún tratamiento recetado por profesional de
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la salud para controlar su presión arterial? No, solo plan alimentación, actividad fisica o ejercicio, consumo de agua.
No
¿Un profesional de la salud le ha dicho que tiene el azúcar, glucosa Si
7
en sangre alto o diabetes? No
No padezco la enfermedad
Si medicamentos recetados por profesional de salud
¿Toma medicamentos o algún tratamiento recetado por profesional de
8
la salud para controlar su azúcar, glucosa en sangre o diabetes? No, solo plan alimentación, actividad fisica o ejercicio, consumo de agua.
No
¿Algún profesional de la salud le ha dicho que tiene el colesterol, Si
9
triglicéridos o grasas en sangre elevadas o altas? No
No padezco la enfermedad
Si medicamentos recetados por profesional de salud
¿Toma medicamentos o algún tratamiento recetado por profesional de
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salud para controlar su colesterol, triglicéridos o grasas en sangre? No, solo plan alimentación, actividad fisica o ejercicio, consumo de agua.
No
Acudir al médico regularmente
Cuidar mi alimentación y hacer ejercicio
Dejar de fumar o beber
¿Qué considera que es más importante para cuidar su cuerpo y su
11 Tomar suplementos nutricionales
salud?
Disminuir mi nivel de estrés
Todas las anteriores
Nada
Tabaquismo y Consumo de Alcohol
¿Fuma o ha fumado algún producto de tabaco como cigarros o puros Si
12
en el ultimo mes? No
No fumo
13 En caso de que fume actualmente, ¿Ha tratado de dejar de fumar? Si
No
¿Fuma o ha fumado cigarro electrónico o vapeadores en el ultimo Si
14
mes? No
Consumo de alcohol
Si
15 ¿Consume o ha consumido bebidas alcohólicas en el ultimo mes?
No
Todos los días
Al menos 1 vez por semana
16 ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?
Al menos 1 vez por mes
No las consumo
No consumo bebidas alcohólicas
En caso de que consume bebidas alcohólicas actualmente, ¿Ha
17 Si
tratado de dejar te beber?
No
Sección
Percepción del comportamiento alimentario
3
Muy saludable
Algo saludable
18 ¿Cómo considera que es tu alimentación en general?
Poco saludable
Nada saludable
No lo
¿Con qué frecuencia consume los siguientes alimentos? Mensualment Rara
Todos los días Semanalmente consum
(MARQUE CON UNA X) e vez
o