PUERPERIO

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
 DEFINICION

 Es un periodo de transformaciones progresivas de

orden anatómico y funcional que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones
gravídicas hasta casi restituirlas a su estado
primitivo.

“Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del

personal de los
 SE DIVIDE EN:
Inmediato
(primeras
24hras.)

Tardio
Temprano
(hasta 42
(2 – 7
dias)
dia)

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 •Puerperio Inmediato:
(primeras 24 horas posparto normal)

Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con

procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio
inmediato y debe incluir:

En los primeros 30 minutos el inicio de la

lactancia materna exclusiva

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  En las primeras dos horas la verificación de
normalidad del pulso, tensión arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y
tamaño del útero y la presencia de la micción.

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 Madres Rho (D) negativas, con producto
Rho positivo
◦ Se recomienda aplicar la globulina
inmune anti-Rho
 Dentro de las primeras 72 horas siguientes :

◦ Parto
◦ Aborto
◦ Cesárea
◦ Amniocentesis

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 Puerperio Mediato: (2o. al 7o.
día) y tardío (8o. a 42o. día)
 Se deberá proporcionar un mínimo de tres
consultas,.

 Con una periodicidad que abarque:

 El término de la primera semana (para el

primero)

 El término del primer mes (para el tercero)

 El segundo control debe realizarse dentro del

margen del periodo, acorde con el estado de
saludNOM-007-SSA2-1993,
Norma Oficial Mexicana de la mujer. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
 ◦ - Se vigilará la involución uterina, los
loquios, la tensión arterial, el pulso y la
temperatura.

 Se orientará a la madre en:

 los cuidados del recién nacido
 la lactancia materna exclusiva
 métodos de planificación familiar
 la alimentación materna
 los cambios emocionales que pueden presentarse
durante el postparto.

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PUERPERIO FISIOLOGICO
 Cambios Anatómicos y Funcionales

Útero
 Peso 1,000gr al final del embarazo

 7 días 500grs
 15 días 300 grs
 Al mes 100 grs

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

 Fondo uterino
 1er. día nivel cicatriz umbilical.

◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.

 7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.

 6a semana tamaño normal.

2cms
X
día

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

 Entuertos
 El útero puerperal en la primípara tiende a la
contracción tónica.

 En la multípara suele contraerse de manera

vigorosa a determinados intervalos.

 Aumentan conforme a la paridad y cuando el

recién nacido succiona el seno materno.

 al 3er día

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

Modificaciones Cuello Uterino

 El OCE se contre lentamente.

 Primeros 4 a 6 días permite el
paso de 2 dedos.
 Al final 2da. Semana difícil
introducir un dedo
 12o día está cerrado.
 Aspecto ovoide

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

 Loquios

Secreción uterina formado por

eritrocitos, restos de decidua y bacterias.

 Loquios rubra (rojos): primeros días

 Loquios serosos: después de 3 a 4días
 Loquios alba: después de 10 días

Como regla Duran 15 dias

Regeneración endometrial
 Durante los primeros dos o tres días después del
parto, la decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en
forma de loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo.
 Es rápida, excepto en el sitio de inserción
placentaria.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

 Vagina

 Disminuye de tamaño gradualmente.

 Recupera su estado normal 3a.
Semana
 Reaparecen las arrugas y el
engrosamiento de la mucosa.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

 Pared Abdominal

 Sobredistensión
 Ruptura de fibras elásticas de la piel
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos
 Hernias de la pared abdominal

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 Aparato Urinario

 Hipotonía vesical
 Hematuria
 Dilatación uréteres y pelvicillas
renales
 Recuperan su normalidad en 2 a 8
semana posparto.
 Aparato Cardiovascular

 El GC y Vol. plasmático
recuperan su normalidad 2a.
Semana.

 La posición del corazón se

normaliza.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

 Sistema endocrino

 hGC disminuye al 2o ó 3er día.

 Negativa 11 a 16 días posparto.
 Ovulación se presenta a las 6 a 8
semanas en un 10 a 15%.
 30% ovulan a los 3 meses.
 Metabólicas
 Ác. Grasos y colesterol disminuyen y
se normalizan 2o día.
 Lipoproteínas y Tg hasta la 6a.
Semana,
 Glicemia disminuye a cifras normales
al 3er día.
 Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al
parto
 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato
 1 a 4 kg puerperio tardío.
 Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
por la evacuación uterina y la hemorragia normal

 2-3kg adicionales por la diuresis.

 La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a lo

6 meses después del parto con un excedente de 1.4 k
 Ingurgitación mamaria:

 Las mamas aumentan su tamaño y su

temperatura, esto va seguido de una reacción
febril que no puede superar los 38° C ni las 24
horas en tiempo.

 La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación

producida en los vasos mamarios, y en los
conductos linfáticos que se llenan de sangre
entre el segundo y cuarto día.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

Calostro

 Secreción expulsada a través del pezón rica en

minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y
ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.

 Las hormonas que intervienen en la lactancia son:

 La prolactina, que favorece la producción de
leche que se queda en el alveolo mamario.
 La oxitocina, que produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

Ciclo menstrual
 La actividad del ovario se mantiene en
espectativa, durante la lactancia por espacio
de varios meses

 Sin embargo el restablecimiento del ciclo

hipofisiario ovárico tiene lugar antes del
destete.

 De forma que antes del advenimiento de un

flujo menstrual puede tener lugar otra
concepcion.
Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
PROLACTINA
 Recomendaciones
 a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus
condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado
por la NOM-007-SSA2-1993.

 b) Considerar especialmente el estado mental, coloración

tegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y
respiratoria, temperatura, estado de hidratación, así como
hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor
pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.

 c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los

puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.

 d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del

egreso.

 e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la

paciente.
Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencion
obstetrica CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud
BIBLIOGRAFIA:

1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer

durante el embarazo, parto y puerperio

2.- Mondragón
Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012
EditorialTrillas.

3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial

Consulta de medicina familiar
 Se trata de paciente femenina de 26 años
de edad la cual acude a consulta por
referir cita de control tuvo su parto hace 5
dias.

 Actualmente refiere que hace 3 dias

presento aumento de temperatura
cuantificada en 37.8 en una
ocasión, refiere aumento de tamaño de
las mamas, sin otra sintomatologia.
ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
 Menarca: 11 años
 Ciclo: regular 28 x 3.
 IVSA: 18 años
 No parejas sexuales:2.
 Método de planificación familiar : no lo
desea.
 Gesta: 3 Para: 3 Cesarea:
0, Aborto:0.
 Ultimo parto hace 5 dias
 Ultimo evento Obstetrico:
 Parto eutocico hace 5 dias.
 Recien nacido masculino de 3 000 gr
talla 48 cm
 Apgar 8-9.

 Fue dada de alta 8 horas posteriores

al nacimiento.
 Lactancia materna exclusiva.
 FC FR TEMP T/A
76 X 18X 37ºC 110/70

 A la exploracion fisica, paciente consciente,

tranquila, orientada en tiempo espacio y
lugar, buena coloracion de tegumentos,
estado de hidratacion se encuentra
conservado, torax sin compromiso
cardiosrespiratorio, abdomen blando
depresible, con buena involucion uterina a
nivel de la sinfisis del pubis,.

 Se realiza exploracion ginecologica,

episorrafia, normal, loquios escasos
serohematicos, no fetidos.
IDX
PLAN
 1.- Se promueve la lactancia materna.

 2.- Se orienta sobre metodos de

planificacion familiar, se explica riesgos
de no elegir metodo.

 3.- Se explican signos de alarma

Posparto.

 4.- Cita en 15 dias y en 30 dias control.

puerperio
 Gracias ……………….
Puerperio Patológico
 Hemorragia Posparto
Definición
 Pérdida sanguínea > 500
ml, después del parto.

 Disminución del Hto desde el

momento del ingreso hasta el periodo
posparto de 10 o mas puntos
porcentuales.
 Clasificación
Temprana
 Ocurre en las primeras 24 hrs
posparto.

Tardía
 Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas
después del parto.
 Incidencia

 5 al 8%

 Ocurre aproximadamente en 1 por

1000 partos.
 Etiología
Hemorragia Temprana

 Atonía uterina
 Laceraciones del conducto del parto
 Restos placentarios
 Etiología
Hemorragia Tardía

 Infección.

 Retención de restos placentarios

 Factores de Riesgo
 Trabajo de parto prolongado
 Preclampsia y eclampsia
 Hemorragia o transfusión sanguínea
en embarazo previo.
 Anemia durante el trabajo de parto
 Parto gemelar
 Uso de fórceps
 Cuadro Clínico
 Hemorragia continua y
moderada, persistente.
 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Palidez de piel y tegumentos.
 Diaforesis.
 Diagnóstico
 Es clinico en la mayoría de los casos.

 Especuloscopía
(Valorar cérvix y canal vaginal).

 Fondo uterino alto y útero flácido

(atonía)
 Tratamiento

 Depende de la causa es el
manejo
Fiebre puerperal.

 Se define Según la Comisión Conjunta

de Bienestar Materno de Estados
Unidos (US Joint Committee on
Maternal Welfare), como una
temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más
alta, la cual ocurre en cualquiera de 2
de los primeros 10 días
posparto, excluidas las primeras 24
horas, y que se toma en la boca
Infección puerperal
 Cualquier infección bacteriana del aparato genital
después del parto.

 CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por

24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día
después del nacimiento o aborto.

 OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la

ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días
posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas
de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal
anormal y subinvolución.

Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics ,

Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
Epidemiología
 La sepsis constituye la tercera o cuarta causa
principal de muerte materna (16%)

 La sepsis puerperal causa al menos 75.000

muertes maternas cada año, la mayoría en países
en vías de desarrollo.

 La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10%

de las mujeres embarazadas.
 Factores de riesgo.
 Parto en casa.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Pobre nutrición.
 Primiparidad.
 Anemia .
 RPMO prolongada.
 Parto prolongado.
 Mayor a 5 tactos vaginales.
 Cesárea o parto instrumentado.
 Hemorragia posparto.

Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92

Microbiología.
 Fiebre de la lactancia.
 24 horas: Mamas
distendidas, duras y
nodulares.

 Fiebre por ingurgitación

mamaria: común.

 TTO: Sostén, hielo local y

analgésicos.
 Mastitis
 2 – 33 %.
 10 %: Absceso: no disminuye
la turgencia o hay masa
 FR: Primiparas, mala técnica dolorosa, dura, fluctuante
de lactancia, grietas

 Dolor, endurecimiento, enrojecimien

to.

 Síntomas generales
 Causas de mastitis.
 Tratamiento:
 S. Aureus(50%)
- Medidas locales
- Seguir lactancia
 S.Epidermides, Estreptoc
ocos del grupo A o - No lactar en absceso, extraer.
B, Hemophilus o
Escherichia coli. VO: Dicloxacilina o cefalexina 500
mg cada 6 horas por 7-10

Drenaje de absceso.
 Infección uterina

 Endometritis.

 Endomiometritis.

 Endoparametritis.
Endometritis posparto
 Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

 Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10

veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por
sepsis 80 veces.

 40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y

enterococo.

 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

 38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

 Chlamydia 2-4 %.
Diagnóstico
 Hipersensibilidad uterina.

 Subinvolución del útero.

 Loquios fétidos y rosados.

 Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y

anorexia , taquicardia y leucocitosis .

 En endometritis avanzada: íleo adinámico,

peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal,
necrosis del segmento uterino
Paraclínicos
 BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia)

 pruebas hepáticas y renales.

 USG

 cultivos del endometrio: pobre respuesta al

tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para
prevenir la contaminación de la muestra con flora
del tracto genital inferior)
 Tratamiento
 No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro
para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede
ser VO.

Alrededor del 90 % de estas pacientes responden

arégimenes como ampicilina más gentamicina

 Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra

gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis
poscesárea y siempre intrahospitalario
Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas
más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

 Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina +

gentamicina + metronidazol.
Diagnostico diferencial.
 Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

 Día 2: Congestión mamaria

Infección urinaria

 Día 3:Flebitis, ITU

 Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

 Día 7:Absceso pélvico.

 Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.

 Prevención.
 Atención adecuada del parto

 Lavado de manos.

 Aplicación intravaginal de antisépticos.

 Profilaxis antibiótica antes

de cesárea:
 Infección de la herida.
 2 – 16 %.

 FR: Duración del parto, tactos, profilaxis

antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración de la
cirugía y pérdida sanguínea

 MO de la piel o cavidad amniótica.

 Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

 Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo

Infección del sitio quirúrgico
incisional profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de
la incisión

 Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo

de la incisión o abscesi.

 Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .

 Realizar gram y cultivo de secreciones.

 Manejo : Desbridar, antibiótico.

Otras infecciones.
 Infección de episiotomía:

Dolor, edema y secreciones.

 Absceso pélvico:

Sospecharlo en fiebre persistente.

TAC
Tromboflebitis pélvica séptica.
 Raro 1:2000 partos.

 Incrementa 1-2% en cesárea.

 Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado

por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto
o cirugía.

 Mas la derecha por la dextrotación del útero.

 Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no

tóxica y ocasionalmente masa en forma de
salchicha.
Tromboflebitis pélvica séptica
 Diagnostico:

 No respuesta a antibióticos.

 TAC, RM O Doppler color.

 Tratamiento: Anticoagulación y
antibióticos de amplio espectro por 7 a
10 días.
CASO CLINICO
Se trata de puerpera que acude a consulta ya
que refiere posparto hace 5 dias, gesta
1, P1, hace 3 dias inicio:

Escalofríos, fiebre de 39 ºC cuantificada, dolor

en hipogastrio.
PESO TALLA FC FR T/A TEMP
65 KG 1.55 M 136 X 18 X 100/70 38.5

 A la exploracion fisica paciente tranquila orientada

, regular palidez de tegumentos, estado de hidratación
conservado.

 Torax con buena entrada y salida de aire, campos

pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos con
taquicardia de 136 x`,no soplos.

 Abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, se

palpa fondo uterino del ombligo, doloroso a la palpacion
media y profunda

 Loquios: purulentos y fétidos.

IDX
 PUERPERIO PATOLOGICO MEDIATO
 PROB ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
 1.-Dieta normal
 2.-Cateter sellado
 3.- Laboratorios: bhc,
 4.- Recabar resultados de laboratorio
 5.- Signos vitales
 Revalorar tratamiento via oral u
intravenoso en caso necesario se
puede referir a segundo nivel de
atencion.