Informe de Terapia Ocupacional.

Terreno Intervención en Adultos - Área Salud Mental TOC-069.

Evaluadores: Tiare Reyes - Jairo Ruiz - Carla San Martin.

Fecha de evaluación: 08 de noviembre de 2021.

I. ANTECEDENTES PERSONALES.
Nombre: Jonathan.
RUT: 21.103.511-0
Edad: 27 años
Sexo: Masculino
Lugar de procedencia: Salto, Argentina.
Comuna: Valdivia
Escolaridad: Estudios en Educación Técnico Superior
Estado Civil: Casado, en proceso de divorcio.
Ocupación: Se desempeña como trabajador independiente en el diseño, planificación y
elaboración de planos para construcción de obras. Además, de repartidor de comida a
domicilio.

II. ANTECEDENTES CLÍNICOS

Diagnóstico Principal:
Patologías Concomitantes:
Órtesis y/o Ayudas Técnicas: No aplica.
Tratamiento Profesional: Atención de Psicóloga en centro Fortalecimiento Valdivia.
Tratamiento Farmacológico: No aplica.

III. ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES

Jonathan es de origen Argentino, tiene una hija Trinidad (de su primer matrimonio, que se
encuentra en proceso de divorcio) a quien visita todos los fines de semana. Actualmente
vive junto a su pareja Vanessa y la hija de ella Antonia y la abuela de su pareja, en la
ciudad de Valdivia. Se desempeña como trabajador independiente en la elaboración,
planificación y diseño de planos para construcción de obras en sus tiempos libres, además,
de repartidor de comida a domicilio, siendo esta su principal fuente de ingresos. En cuanto
a su pareja, ella se desempeña de contadora en una oficina en horarios de 10:00 a 16:00
hrs.

IV. MOTIVO DE CONSULTA

Usuario asiste a atenciones semanales con Psicóloga del Centro Fortalecimiento Valdivia,
quien realiza la invitación al usuario a los Talleres de Relajación Progresiva de Jacobson
dirigida por la Terapeura Ocupacional.

V. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Métodos de Evaluación. Instrumentos de Evaluación:

- Anamnesis mediante información - Evaluación de Habilidades de

entregada por psicóloga.
- Observación clínica en sesión de
Terapia Ocupacional.
- Entrevista semi estructurada al
usuario.
Comunicación e Interacción (ACIS)
- Montreal Cognitive Assessment
(MOCA)

VI. PERFIL OCUPACIONAL

J. de 27 años de edad, vive en la localidad de Valdivia junto a su pareja, hija de ella y
abuela. Asiste a Fortalecimiento Valdivia hace aproximadamente dos meses, en donde
recibe atención de Psicóloga centradas en el manejo de emociones y autoestima,
recientemente asiste a sesiones de relajación basadas en las Técnicas de Relajación
Progresiva de Jacobson implementadas en el centro integral Fortalecimiento Valdivia.

VII. MODELOS DE INTERVENCIÓN

● Modelo de Ocupación Humana:
Es pertinente la utilización de este modelo, puesto que nos permite abordar el caso bajo
una mirada enfocada en aspectos personales, sociales y del entorno en el cual se
desenvuelve el usuario, asimismo, nos permite identificar y explicar alteraciones presentes
en el componente volitivo, de habituación y las capacidades de desempeño del usuario.

● Modelo Cognitivo Conductual:

Es pertinente la utilización de este modelo, puesto que nos ofrece estrategias propicias y
bases teóricas para la intervención, con el fin de modificar las conductas y/o
pensamientos distorsionados que están asociados a actitudes desadaptativas que se
observan en el usuario, como por ejemplo, la baja autoestima, motivación, pensamientos
negativos, modificación de autoconcepto, etc.

VIII. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

● Componente Volicional:
Dentro de la causalidad personal según la información recopilada mediante entrevista
semiestructurada, el usuario no presenta dificultades en su sentido de eficacia y
competencia, realizando diversas actividades dentro de su rutina diaria en las que se
percibe eficaz al llevarlas a cabo.
De acuerdo a los intereses se evidencia la participación activa en ciertas actividades como
ir al gimnasio, pilates, rugby, además de la realización de trabajos de construcción en el
hogar, actividades de carpintería en la confección de muebles y tocar guitarra eléctrica.
En cuanto a los valores, de acuerdo a la información recopilada mediante entrevista, se
identifica que el usuario mantiene presente que su trabajo es la principal fuente de
ingresos para poder cubrir los gastos básicos, a lo cual le otorga un valor significativo para
su vida.

● Habituación:
En cuanto a los hábitos usuario menciona mediante entrevista que practica deportes
desde que vivía en Argentina, realizando actividades de basquetbol y fútbol, y al llegar a
Valdivia refiere continuar realizando deporte como rugby, pilates y entrenamiento en
gimnasio.
De acuerdo con las rutinas, el usuario refiere que suele levantarse a las 7 am. los días
martes y jueves, ya que asiste al gimnasio a las 8 am junto a su pareja y durante el resto
de la semana se levanta alrededor de las 9 am para posteriormente tomar desayuno,
llevar a su pareja al trabajo y luego volver a casa para realizar dibujos de planos
relacionados con su trabajo. A su vez, menciona que los días lunes y miércoles durante la
tarde, alrededor de las 8 pm, asiste junto con su pareja a clases de pilates, además, los
días martes y jueves a las 7 pm asiste a entrenamiento del club de rugby de la Universidad
Austral. En relación a su rutina durante los fines de semana, menciona visitar los días
sábados a su hija, quien no vive con él, y últimamente la visita con más regularidad.
Usuario señala que su horario de dormir es entre las 00 am y 01 am, pero cuando asiste a
entrenamiento en gimnasio intenta dormir alrededor de las 23.30 pm. Además, menciona
mantener dificultades para dormir, por lo que realiza automedicación de zopiclona para
poder conciliar y mantener el sueño de forma eficiente, estas dificultades se deben
principalmente a dolores musculares en la zona torácica de la columna vertebral.
Dentro de los roles ocupacionales, se evidencia el de pareja, padre, trabajador y usuario
del centro Fortalecimiento Valdivia.
 ● Capacidad de Desempeño:
Habilidades motoras
Mediante observación clínica, el usuario muestra habilidades motoras adecuadas,
cumpliendo con éxito las demandas del ambiente. Sin embargo, debido a la fatiga
muscular y enlentecimiento motor por las mañanas debido al consumo de zopiclona por
las noches, se observa un enlentecimiento del habla y un leve enlentecimiento en la
realización de instrucciones al momento de llevar a cabo los ejercicios de activación
muscular posterior a técnica de relajación.
Además, el usuario refiere sentir malestar en la zona torácica de la columna vertebral, sin
embargo, presenta una postura simétrica y adecuada al hacer ingreso a las sesiones de
terapia.
Habilidades de procesamiento
En cuanto a los resultados evidenciados en el MOCA, usuario obtuvo un puntaje de 29/30,
lo cual refiere una indemnidad de las funciones ejecutivas, además se destaca mediante
observación clínica en las sesiones un mantenimiento en la atención y concentración
respecto de las indicaciones entregadas para realizar técnica de relajación progresiva de
Jacobson.

Habilidades de comunicación e interacción

En cuanto a los resultados de la Evaluación de Habilidades de Comunicación e Interacción
se evidencia que en cuanto al área dominio físico el usuario arrojó un resultado
cuestionable en los ítems "contempla", "gesticula" y "se orienta" debido a que según lo
observado el usuario no realiza contacto visual apropiado en torno a sesión, suele evadir
la mirada y la dirigirla al suelo, además en ítems "se posiciona" arrojó un desempeño
inefectivo puesto que mantiene un escaso lenguaje corporal y habilidad para posicionarse.
En el área de intercambio de información el usuario mantiene un desempeño cuestionable
en los ítems "articula", "se involucra", "sostiene", "comparte" y "modula", debido a que
existen momentos en que el lenguaje es poco claro y entendible, además, existe una
lentitud en el discurso con vacilaciones. En cuanto al área de relaciones el usuario
mantiene un desempeño competente en todos los items.
Además, mediante observación clínica y antecedentes entregados por la psicóloga, se
identifican dificultades para iniciar conversación, sin embargo, de igual forma es capaz de
llevar a cabo una conversación fluida en el transcurso de la sesión.

Cuerpo Vivido
De acuerdo con observación clínica y entrevista semi estructurada al usuario, menciona
que asiste a psicóloga debido a una baja percepción de sí mismo e inseguridad, que
generan dificultades para la regulación emocional relacionado al inadecuado manejo de la
ira, que repercute finalmente, en una conducta desadaptada.

● Ambiente
Dentro del ambiente físico mediante entrevista se identifica que el usuario se
desenvuelve principalmente dentro de su hogar contando con una vivienda de un piso que
cuenta con dormitorios, baño, cocina y comedor, el cual mantiene todas las necesidades
básicas para su participación efectiva, en donde vive junto a su pareja, la abuela de su
pareja, y la hija de ella, por lo que no se identifican dificultades respecto al entorno físico
en el cual vive el usuario.
En cuanto al ambiente social, se evidencia por medio de entrevista una convivencia en el
hogar con pareja, con la hija de ésta y abuela de su pareja con quienes mantiene una
buena relación. Con su pareja realiza diversas actividades juntos, como asistir a
entrenamiento en gimnasio e ir a clases de pilates, con la hija de su pareja juegan juntos y
en ocasiones lo hacen mediante videojuegos en el teléfono celular. Además, señala una
buena relación con su hija a quien visita con mayor frecuencia.
También se identifica interacción con otros, debido a su rol de trabajador en repartos de
comida a domicilio, manteniendo una breve conversación con alguno de sus compañeros
que trabajan también en este rubro e incluso menciona que en ocasiones comparte con
ellos y salen luego del trabajo en la oficina o comparten en el mismo lugar.

IX. ÁREAS DE PARTICIPACIÓN

Mediante observación y entrevista, no se identifican dificultades para la participación en
actividades de la vida diaria instrumentales siendo totalmente independiente en la
realización de estas, asimismo, mantiene una participación efectiva en la realización de
actividades de la vida diaria básicas. De acuerdo a la productividad se desempeña como
trabajador independiente en la elaboración, planificación y diseño de planos para
construcción de obras en sus tiempos libres, además, de repartidor de comida a domicilio

X. DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL
J. de 27 años de edad, presenta dificultades en la participación ocupacional en diferentes
áreas, principalmente en el descanso y sueño y participación social.
Lo anterior, debido a dificultades en el componente volitivo que se encuentra
descendido, principalmente la causalidad personal, además, en capacidad de desempeño
relacionado con las habilidades motoras se identifica una alteración a nivel muscular en
zona torácica de la columna que genera dolor y con ello afectación en la participación de
descanso y sueño. A su vez, en las habilidades de procesamiento se reconoce dificultades
en la regulación emocional y con ello conductas desadaptativas. Asimismo, en el
 componente de habituación, existe una desestructuración de la rutina, lo cual afecta en el
desempeño de la realización de las actividades diarias y productivas, no existiendo
equilibrio en la realización de estas.
Dentro de las fortalezas ocupacionales tenemos la adherencia al tratamiento, en donde
asiste regularmente a las sesiones con Psicóloga y a Talleres de Relajación. Además, es
capaz de mantener adherencia junto a pareja en actividades de interés (gimnasio, pilates).
En cuanto a los factores protectores se identifica como principal red de apoyo su pareja,
además del apoyo que brindan otros profesionales del centro integral. Finalmente, en los
factores de riesgo se observa uso y adherencia de fármacos no prescritos que afectan
netamente en la capacidad de desempeño, en habilidades motoras y de procesamiento,
además de una desestructuración de la rutina.

XI. PLAN DE INTERVENCIÓN

Objetivo General a Objetivo Indicador de Estrategias Actividades
Corto Plazo (0 a 3 Específico Logro
meses)

Mejorar control de Que el usuario Checklist. En sesiones de T.O., a

regulación logre identificar Psicoeducación. través de
emocional. sentimientos de psicoeducación, se
ira durante el día trabajará en que el
mediante un usuario sea capaz de
check list en un identificar
periodo de 1 mes. sentimientos de ira y
en qué situaciones se
producen, para luego
poder regular estas
situaciones y aprender
a sobrellevar estas
emociones.
Mejorar percepción
del cuerpo vivido en Mejorar conductas Que el usuario Role playing. En sesiones de T.O.,
actividades de la vida desadaptativas. logre evitar al Resolución de por medio de role
diaria básicas en menos dos problemas. playing, realizar
contexto cotidiano. conductas simulaciones en
disruptivas de situaciones en donde
 frustración en un el usuario logre
plazo de 2 meses. generar una
modificación en la
conducta
desadaptada. Además,
junto con TO describir
cómo es paso a paso
la realización de una
actividad, por
ejemplo, describir la
realización de repartos
de comida
(ocupación), para
luego escribir sus
fortalezas y
debilidades en la
realización de dicha
actividad.

Aumentar Que el usuario Psicoeducación. Se educará al usuario

adherencia a logre identificar al respecto de los
tratamiento con menos dos beneficios de lograr
psicóloga. características de una adherencia al
su personalidad tratamiento
que considere psicológico que realiza
positiva en un actualmente en el
periodo de 3 centro integral
meses. Fortalecimiento
Valdivia.

Objetivo General a Objetivo Indicador de Estrategias Actividades

Mediano Plazo (3 a 6 Específico Logro
meses)

Disminuir dolor Que el usuario Derivación a Se realizará derivación a

 localizado en zona identifique profesional kinesiología para realizar
torácica. disminución de pertinente. una evaluación adecuada
dolor en un plazo y abordar de forma
de 3 meses. efectiva la fatiga
muscular. Además de
derivación a médico
general que permita
identificar requerimientos
en el uso de fármacos.

Mejorar Que el usuario Técnicas de En sesiones de T.O., se

desempeño en la logre establecer Relajación. implementarán técnicas
Establecer rutina higiene del sueño. horarios para la Aromaterapia de relajación para poder
equilibrada y participación mantener una higiene de
satisfactoria en efectiva y sueño adecuada, con la
contexto de hogar. mantenimiento finalidad de que el
del sueño sin la usuario pueda
necesidad de implementarlas previo al
ingesta de descanso.
fármacos
(zopiclona) a lo
menos 4 veces a
la semana.

Incorporar rutina Que el usuario Psicoeducación. En sesiones de T.O., se

equilibrada dentro logre seguir una Calendario de realizará psicoeducación
del hogar. rutina rutina. en cuanto a la eficacia de
estructurada la planificación de
durante la actividades diarias, a su
semana en un vez, se elaborará un
plazo de 3 meses. calendario de rutina con
el fin de mantener
horarios establecidos para
la realización de las
actividades existiendo
estructuración en los
tiempos de estas.