Terapia Ocupacional

Universidad Santo Tomas

Informe Caso Clínico

Centro de Salud Mental Comunitaria – COSAM Reloncaví.

Juanita Almonacid Hernández.

Estudiante de Terapia Ocupacional.

Universidad Santo Tomas Puerto Montt.

Docente: T.O Judith Miranda Piña.

Supervisor de Centro de práctica: T.O Isabel Belmar Cubillos.

TOC- 017 Intervención en Salud Mental II.

 I. Antecedentes personales.

Nombre: S A V.

Fecha de nacimiento: 02 de enero de 1974.

Edad: 40 años.

Domicilio: Población Mirasol, Puerto Montt.

Estado civil: Soltera

Escolaridad: Enseñanza básica incompleta.

Otros antecedentes: Actualmente se desempeña como cuidadora de niño de 9 meses de

edad, en casa particular y cursa 7° y 8° básico en escuela “Las Camelias”.

II. Antecedentes Familiares.

Usuaria refiere ser soltera, sin embargo menciona haber vivido con pareja hace diez años
aproximadamente, relación que fue terminada producto de violencia intrafamiliar (VIF), lo
que obligo a usuaria a huir de su propio hogar y dejar a sus hijos a cuidado de sus tíos,
desde allí pierde contacto con ellos. Desde entonces vive con su hermana en casa de sus
padres, usuaria refiere que su relación es inestable asegurando que hermana “la desprecia y
maltrata psicológicamente”.

III. Antecedentes Clínicos.

Diagnóstico Principal: Abuso y dependencia de alcohol y drogas

Diagnóstico Secundario: Retraso Mental Leve, según diagnóstico por parte de COSAM
Reloncaví, siguiendo terminología CIE- 10 y Trastorno del desarrollo intelectual leve,
según terminología de DSM V.          
Hospitalizaciones: No presenta.    
Tratamiento Farmacológico:   Sertralina 50 mg. 2-0-0.
Clonazepam 0,5 mg 1-0-0.
Disulfiram 500mg ½ -0-0.

Otros antecedentes:   Usuaria acude a programa SENDA – PAI con fecha de ingreso del 25
de junio del presente año, en COSAM Reloncaví, donde es atendida por equipo
transdisciplinario, el cual está conformado por médico general, médico psiquiatra,
psicólogo, terapeuta ocupacional, trabajadora social, administrativos y técnico en
enfermería.

IV. Anamnesis.

Usuaria de 40 años de edad, diagnosticada con un abuso y dependencia de alcohol y drogas

y retraso mental leve (según CIE 10), termina relación con pareja estable hace 10 años
aproximadamente, tiene dos hijos, con los cuales no presenta relación producto de
abandono de hogar por VIF, desde entonces usuaria comienza un abuso problemático de
alcohol y marihuana, “con el fin de olvidar lo acontecido con su familia”, actualmente vive
con hermana, con la cual no tiene buena convivencia, refiriendo “ser maltratada
psicológicamente por esta”.

Usuaria comienza tratamiento en COSAM Reloncaví, con fecha del 25 de junio del
presente año, refiriendo haber estado en abstinencia de alcohol y marihuana desde su
ingreso hasta septiembre, reconociendo sufrir una recaída para fiestas patrias, suspendiendo
tratamiento farmacológico.

V. Evaluación Psicopatológica según psicopatológico y semiología psiquiátrica de

R. Capponi.

Mediante la observación clínica según psicopatología de la afectividad, se observa

desanimo, disforia, labilidad emocional y afectiva.
En cuanto a los trastornos de los sentimientos de valor, se observa minusvalía,
caracterizándose una pérdida de la confianza en sí misma, usuaria también expresa
desamparo, mencionando que se siente sola y que nadie la estima ni la ayuda.

VI. Evaluaciones realizadas.

 Gestión Intersector con psicólogo y asistente social tratante de CESFAM San Pablo.
(Mirasol).
 Entrevista semi estructurada.
 OPHI II modificado.
 Pfeiffer.
 Índice de Barthel.
 Índice de Lawton y Brody.
 Mapa de Red.
 Listado de intereses.

VII. Síntesis Diagnóstica.

S. V, de 40 años de edad, diagnosticada con un abuso y dependencia de alcohol y drogas y

retraso mental leve, actualmente se ocupa en cuidar a un niño de 9 meses de edad en casa
particular y se desempeña como estudiante de 7° y 8° en escuela “Las camelias”, siendo
este un desempeño no adecuado en relación a las exigencias que le demanda el
establecimiento educacional.

Según evaluación psicopatológica y semiológica de R. Capponi, usuaria presenta signos

como, desanimo, disforia, labilidad emocional y afectiva. En cuanto a los trastornos de los
sentimientos de valor, se observa minusvalía, y desamparo.

Usuaria según Índice de Barthel, es independiente en actividades de la vida diaria básica,

sin embargo se pesquisa que no realiza estas actividades de manera adecuada, observándose
dificultades en aseo personal. Por otro lado en la escala de actividades de la vida diaria
instrumentales, usuaria obtiene puntuación de independencia total, de igual manera se logra
 pesquisar que existen dificultades en cuanto a la realización de estas actividades, ya que por
el diagnóstico de retraso mental leve que presenta, se dificulta el óptimo manejo de dinero.

Además a raíz del relato de su historia ocupacional, se evidencia que usuaria presenta
inseguridad y baja autoestima, afectando en su desempeño diario, repercutiendo en sus
roles principales, de estudiante, hermana y trabajadora. En cuanto a habilidades cognitivas,
presenta dificultades en memoria a corto plazo y acalculia.

Según mapa de red usuaria identifica como red primaria el COSAM Reloncaví, CESFAM
San Pablo y su trabajo en casa particular, menciona que no se siente acompañada, y que
nadie se preocupa de su bienestar, mencionando que su hogar no es un lugar que le brinde
el apoyo que necesita.

VIII. Plan de tratamiento.

Marcos de referencia Principal: MOHO.

Modelos de Intervención: Cognitivo Conductual.

Objetivo General:

1. Mejorar desempeño ocupacional en actividades de la vida diaria básicas e

instrumentales.

Objetivos específicos:

1.1 Favorecer auto cuidado en actividades de la vida diaria básica, como aseo y arreglo
personal.

1.2 Favorecer habilidades sociales en contexto determinado.

1.3 Favorecer equilibrio en rutina diaria.

1.4 Mejorar habilidades cognitivas afectadas como acalculia y memoria a corto plazo.

1.5 Favorecer uso adecuado de dinero.

IX. Actividades.

Nombre de la “Me preocupo de mi aseo personal”.

actividad.
Descripción. Se indica a usuaria que lleve a cabo un buen aseo y arreglo
personal, además se explica la importancia que esto significa para
relacionarse con el resto y establecer relaciones interpersonales.
Se deja en claro a usuaria que al no presentar cambios notorios, no
será atendida y se reprogramará su atención en COSAM, además se
deja en claro el por qué no será atendida, considerando que es un
bien para usuaria.
Materiales y Recursos humanos (RR.HH).
recursos.
Tiempo o duración. 1 vez por semana, durante 10 minutos aproximadamente.
Flexibilidad y Se deja espacio para que usuaria dé su opinión respecto al tema.
graduación. Si se evidencia incumplimiento de la orden establecida, se explica
por qué no será atendida en COSAM, se re programa atención.

Nombre de la “Me relaciono con los demás”.

actividad.
Descripción. Se muestra a usuarios cuales son las características y aspectos que
se deben llevar a cabo cuando se interactúa con las demás personas.
Luego se pide que se junten en grupos de no más de 4 personas,
con el fin de realizar un rol playing, demostrando las características
que se deben llevar a cabo al relacionarse con los demás.

Materiales y Recursos humanos (RR.HH)

recursos.
Tiempo o duración. 1 vez cada 15 días, durante 20 minutos aproximadamente.
Flexibilidad y Si usuaria presenta dificultades para comprender las escenas
graduación. mostradas, se repite la dramatización o se busca otra manera de
llevar a cabo la actividad.

Nombre de la “Mi rol dentro de mi hogar”.

actividad.
Descripción. Se designa un rol a usuaria dentro de su hogar, el cual puede estar
sujeto a sus intereses, con el fin que se haga participé y responsable
de los cuidados de su hogar, es importante considerar a la hermana
dentro de la intervención, con el objetivo de realizar un trabajo en
conjunto. Se deben realizar visitas domiciliarias para cerciorarse
que usuaria cumpla con los roles establecidos, si esto sucede, se
felicita a usuaria y reconoce el mérito realizado.

Materiales y Recursos Humanos. (RR.HH).

recursos.
Tiempo o duración. Se realiza consejería 1 vez por semana, durante 10 minutos, se
realiza visita domiciliaria cada 15 días, durante 30 minutos
aproximadamente.
Flexibilidad y Si es necesario ajustar el número de visitas, estas se deben re
graduación. programar.
Se debe comenzar por establecer roles de baja a mediana
complejidad, es necesario que al pasar el tiempo se gradué la
dificultad de las tareas.
Nombre de la “Establezco mi rutina”.
actividad.
Descripción. Usuaria junto a estudiante construyen un calendario, con el fin de
reestructurar la rutina de usuaria, con el fin de conseguir un buen
uso de su tiempo libre, destacando las actividades que usuaria
considera más importantes, además se aconseja a usuaria, para
incluir la realización de actividades que puedan ser provechosas,
sanas y productivas.
Materiales y 1 hoja de cartulina (20x20).
recursos. Lápices de colores scripto.
Regla.
Tiempo o duración. 1 vez por semana, durante 15 minutos.
Flexibilidad y Es importante llegar a un consenso con usuaria, con el fin de
graduación. realizar actividades productivas, incluir el cumplimientos de roles.
Es importante guiar a usuaria en tomar sus decisiones.

Nombre de la “Estimulación cognitiva”.

actividad. Memorice y Juego de cartas. “El Burro”
Descripción. Se comienza por realizar un juego llamado memorice, este consiste
en colocar 10 parejas de cartas españolas sobre la mesa,
debidamente dadas vueltas, de manera que usuaria encuentre y
agrupe las parejas de cartas.
Se sigue con un juego llamado “Burro”, en donde se deben repartir
4 cartas a los jugadores, se deja una carta en el medio y el jugador
que le corresponde jugar debe tirar una carta de la misma pinta y
ojala mayor a la carta que se encuentra ene l medio y así
sucesivamente. Sera ganador el que quede sin cartas en sus manos.
Materiales y Cartas españolas.
recursos.
Tiempo o duración. 1 vez por semana, durante 20 minutos.
Flexibilidad y Es importante darle tiempo a usuaria para que reconozca y agrupe
graduación. las parejas de cartas.
Si es necesario se debe graduar la complejidad, es decir se debe
comenzar por 5 parejas de cartas, luego ir aumentando la dificultad.
Si usuaria no comprende la explicación del juego, es importante
repetir la explicación.

Es importante considerar el trabajo que realiza la usuaria, ya que es de suma importancia

que con sus antecedentes e historia ocupacional se encargue de cuidar a un menor de 9
meses.

Es importante conocer como usuaria se desempeña en esta actividad, para esto es

fundamental conseguir una entrevista con los padres del niño, y si es posible dar a
conocer las desventajas que esto conlleva.

Se sugiere que equipo tratante tome el caso.