Incapacidad

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INCAPACIDAD CERTIFICADO
DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de

Incapacidad Serie
Expedidora 1 Celaya W1002013 .
26

UMF de Adscripción Delegación Adscripción PATRON(ES) Puesto

de trabajo
UMF N°49 Arrendadora Comercial de
de Celaya S.A DE.C.v. INTENDENTE

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A

partir del
INICIAL TRES 3
21/10/2022

Ramo De Seguro Control Maternal

Expedido
Enfermedad General

NO 21/10/2022

Probable riesgo Dias Acumulados

Trabajo 0
No

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente
NSS: 0320834439-4 y por escrito
A. MED.: a Prestaciones Económicas del Instituto, para
1M1976OR
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
NOMBRE DEL PACIENTE
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
• YULIANA
En caso de estar marcado ESPINOSA
como Riesgo LOPEZ
de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
DELEGACION: CELAYA CVE PTAL. 156702252110

U.MED: UMF N°49 CONSULTORIO: 23

TURNO: VESPERTINO SEXO: FEMENINO
 Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EUSEBIO MENDOZA ARAIZA 98795869 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 12/10/22