NSS: 0513-00-8615 AGREGADO MEDICO.

: 1M2000ES NOMBRE
DEL ASEGURADO:
DIEGO RODRIGUEZ MENDEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: ROMD000324HTCDNGA2 SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACION: TABASCO
UNIDAD: UMF NO. 39 CVE PTAL. 280125252110
CONSULTORIO: 6 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: INE 0375121747380

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO UR129948

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM NO: 39 1 TABASCO UR129948

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF NO. 39 TABASCO UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE TABASCO ESTUDIANTE

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL CINCO 5 15/07/2023

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

INFECCION ESTOMACAL E INMUNOLOGICA NO. 22/07/2023

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

NO 4

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Cedula Profesional
GALLEGOS HERNANDEZ BELISARIO 10104011 978833

Universidad de procedencia
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

COPIA PATRON Fecha de impresión: 21/07/2023 11:O3:06