Incapacidad Pá gina 2 de 3

NSS: 01230237529AGREGADO MEDICO: IF1979OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ALEJANDRA MONTSERRAT BENITEZ PAVÓN
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: QUERÉTARO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS Q
UNIDAD: UMF NO. 1 CVE PTAL:76000
CONSULTORIO: 9 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION:27071202221

Serie y Folio VM328543

Unidad medica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 QUERÉTARO VM328543
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No. 13 SANTIAGO, QUERETARO KOREAN GRILL ALAMOS MESERO
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra) Numero A partir del
INICIAL CATORCE 14 09/04/2024
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 23/04/2024
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 15
NO

El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha
-
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
rma del médico señalado en este documento,
Matricula el patrón
Nombre y firmadeberá avisar
del médico inmediatamente y por escrito prestaciones
que autoriza
ricula económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
TONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA NO
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado
COPIA PATRON como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del formato
ST-1 aviso para
S EL SERVICIO DE INCAPACIDAD EN LINEA? calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
scritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si
convenio de pago directo y rembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pagos.

http://11.102.7.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 23/04/2024