Incapacidad

NSS: 0814-50-0155 AGREGADO MEDICO: 1F19500R

NOMBRE DEL ASUGURADO: ZOILA
ESMERALDA BARRERA GALLARDO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CURP: GAGV030503HMNRMCA3
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
IMSS
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MICHOACÁN
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS TURNO: VESPERTINO CONSULTORIO 3
UNIDAD: UMF NO.75 CVE PTAL. 170308252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1862266186

SERIE Y FOLIO VE877509

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Michoacán VE877509
UFM No: 75 1

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 10 Michoacán AT&T Comercialización Móvil PROMOTORA TELEFONICA

, S de RL de CV
Tipo incapacid Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

SUBSECUENTE Siete Siete 19/11/2021

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No 19/11/2021

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 7

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDUGIVES CAMACHO VARGAS 98170569 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN