Incapacidad

NSS: 4313-91-13419 AGREGADO MEDICO: 1M2002OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:

EDGAR IVAN CASAREZ MARTINEZ CURP:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CAME910507HZSSRD07
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: FRESNILLO

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 021 CVE PTAL. Y6836573102
CONSULTORIO: 1 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0044084178015

SERIE Y FOLIO W1512022

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
IZTACALCO
FRESNILLO W1512022
UFM No: 021 1 ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

MURAKAMI SA DE CV
UMF No:021 ZACATECAS LOGISTICA

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

DOS
INICIAL UNO 15/03/2024

Ramo de seguro Expedido el

15/03/2024
03/2024
Enfermedad general

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No INICIAL

Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
GERMAN MANZANO SERRANO 10579575 ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869

PACIENTE
COPIA PATRÓN

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http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 15/03/2024