Incapacidad Page.

2 of 3

NSS: 1598-83-0930 AGREGADO MED.: 1F1986OR

NOMBRE DEL ASEGURADO
MARIO ALBERTO RODRIGUEZ HERRERA
CURP: ROHM830523HMSDRR01
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: JALISCO
UNIDAD: HGZ NO. 14 CVE.PTAL. 36A8252252110
CONSULTORIO: INFEC_01 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 7315-97-4870-3

Serie y Folio EW419501

Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 14 1 Jalisco EW419501
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (ES) Puesto De Trabajo
UMF No. 14 Jalisco CONSULTORIA ESTRATEGICA Jefe Operativo
ADMINISTRATIVA G S M

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A Partir Del

INICIAL dos 2 15/12/2023
Ramo De Seguro Control Maternidad Expedido El
Enfermedad General NO 15/12/2023
Probable Riesgo
De Trabajo Días Acumulados
NO 0

-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en el
duplicado
- Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y
por escrito a prestaciones económicas del instituto, para que este ejecute las acciones que proceden en el pago del subsidio
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el imss quedaran a cargo del patrón
- En caso de estar marcado como riesgo de trabajo probable riesgo de trabajo deberá enterar al instituto a través del formato st-1 aviso para calificar probable
riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
TEODORO AGUILAR RIVERA 99228028 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
+CONOCES EL SERVICIO DE CONSULTA DE INCAPACIDAD EN LÍNEA?
Ingresa a el escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con convenio
De algo indirecto y rembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago.

http://11.104.37.10:9080/ServiciosAuxiliares/Impincapacidad.jsp?numCifrado=null 15/12/2023