Incapacidad Page 1 of 3

F
NSS:10189622748 AGREGADO MEDICO: 1F19930R
NOMBRE DEL ASUGURADO
ROMINA MONSERRAT GUZMAN MARTINEZ

CURP: GUMR960820MCSZRM09
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: CHIAPAS
UNIDAD: UMF 023 CVE PTAL. 310205252110
CONSULTORIO: 01 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora

UFM No: 085 1 CHIAPAS W1002013

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No: 085 CHIAPAS Colegio Español S.C . Auxiliar
académico

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL CINCO 5 06/12/2022

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No. . 06/12/2022

Probable riesgo Días Acumulados

Traba jo

No 0

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.

• Los riesgos del patrón profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran
a cargo

• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
http://11.42.18.11:9080/Servicios Auziliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 06/12/2022