Incapacidad

NSS: 0520-98-9483 AGREGADO MEDICO: 1M1998OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
JESUS ALEXIS BAHENA SERRATO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: BASJ980925HNLHRS02
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: MASCULINO
DELEGACION: NUEVO LEON

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 44 CVE PTAL. 070104252110
CONSULTORIO: 02 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1313999868

SERIE Y FOLIO W187152021

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 13 1 CIENEGA DE FLORES ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 04 CIENEGA DE FLORES NGK CERAMICS MEXICO SA DE CV OPERADOR GENERAL

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL Tres 3 03/12/2021

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No 05/12/2021

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA
PACIENTE

COPIA PATRÓN