Incapacidad Page 2 of 3

NSS: 0814-94-5603 AGREGADO MEDICO: 1F19930R

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIANA ARELI LOPEZ RUIZ

CURP: LORD941205MCSPZN00
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: CHIAPAS
UNIDAD: UMF NO. 23 CVE PTAL. 070122252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
CONSULTORIO: 12 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL
ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1602094280118

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Chiapas W1002013
UFM No: 23 1

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

INVERSIONES EN
UMF No: 23 Chiapas RESTAURANTES Y Meseros
HOTELERÍA HAPPY SA DE CV

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

Dos 2 04/06/2023
INICIAL

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

05/06/2023
Enfermedad general No

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.

- Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el
patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los
ajustes que proceden en el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1
aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JOSE ANTONIO SANCHEZ GUTIERREZ 99223089 NO APLICA NO APLICA

PACIENTE
COPIA PATRÓN
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