Incapacidad

NSS: 3016-02-66745 AGREGADO MEDICO: 1M2002OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
ERNESTO RAFAEL TUT BALAM
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: TUBE021002HCCTLRA1
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CAMPECHE

DIRECCIóN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 7 CVE PTAL. Y6836573102
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

SERIE Y FOLIO W1512022

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Campeche W1512022
UFM No: 17 1 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

DIRECCION DE ADMINISTRACION
UMF No: 7 Campeche
Oaxaca ASESOR
MESERODE CRÉDITO
CENTRAL SA DE CV
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos
Cuatro Uno 3/12/2016
16/12/2022

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

15/12/2022
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
GERMAN MANZANO SERRANO 10579575 ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869

PACIENTE
COPIA PATRÓN

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http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 15/12/2022