Incapacidad Pá gina 2 de 3

NSS: 2100-79-0380 AGREGADO MEDICO: IF1979OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ANGELA CLAUDIA MENDEZ AGUILAR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: MEAA790530MCSNGN04
SEXO: FEMENINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: CHIAPAS
UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL: 070104252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 9 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 2100790380

Serie y Folio VM328543

Unidad medica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 Chiapas VM328543
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No. 13 Chiapas ARNECOM S.A DE C.V. OPERARIA
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra) Numero A partir del
INICIAL DOS 2 12/05/2022
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 12/05/2022
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 0
NO

- El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones
económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del formato
ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
AQUILES ANTONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA NO
APLICA

COPIA PATRON
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http://11.102.7.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 12/05/2022