LA HISTORIA CLÍNICA

Es un buen procedimiento para obtener información relativa a la salud y enfermedad

de tus pacientes.  Además te relaciona con ellos y facilita una acción terapéutica, pues por
efecto placebo puede ayudarle a mejorar.

ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA

FICHA CLINICA:

DATOS GENERALES:
 NOMBRE DEL PACIENTE
 EDAD
 SEXO
 ESTADO CIVIL
 LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA
 OCUPACIÓN
 RELIGION-
 ESCOLARIDAD-

MOTIVO DE CONSULTA: 

PORQUE VIENE+ TIEMPO DE EVOLUCION

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

(ALICIA)

ANTECEDENTES PERSONALES 

MX, QX, AX, TX, GIENCOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

INGESTAS
EXCRETAS
MICCIONES
HORAS SUEÑOS
HABITOS ALIMENTICIOS

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PERFIL SOCIAL

REVISON POR SISTEMAS (LO QUE NOS DICE EL PACIENTE QUE NO ESTA
RELACIONADO CON EL MC)

 SISTEMA NERVIOSO, preguntar por insomnio, agitación nocturna, Pérdida de

fuerza, alteraciones de la sensibilidad, etc.

 APARATO CARDIORRESPIRATORIO preguntar por Tos, Expectoración,

Algias torácica, Palpitaciones, Disnea, Ortopnea, Edema

 APARATO DIGESTIVO preguntar por Anorexia, Náusea, Vómito,

Regurgitación, Disfagia, Diarrea, Constipación etc. 

 APARATO URINARIO Y APARATO GENITAL FEMENINO. preguntar por

Polaquiuria, Disuria, Nicturia, Incontinencia urinaria etc, preguntar por la
menarquia, menorrea, 

 SISTEMA ENDOCRINO preguntar por pérdida de peso, 

 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO preguntar por marcha, limitación de

movimientos, deformidades óseas, algias articulares, 

 PIEL, preguntar por la aparición de lesiones cutáneas nuevas (piel, pelo, mucosas),
cambio de coloración, etc. 
EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

CABEZA Y CUELLO

 Cuero cabelludo: integridad, higiene 

 Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de
lesiones. 
 Frente: tamaño, simetría de pliegues 
 Ojos 
 Exoftalmia, enoftalmia. 
 Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris 
 Agudeza visual.
 Boca: halitosis, caries, lengua, labios, dentadura: oclusión, masticación. Higiene 
 Cuello
 Movilidad
 Adenopatías
 Tiroides: tamaño 

TÓRAX

 Inspección: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento

de espacios intercostales, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión.
Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.
 Mamas: 
 Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción,
secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.
 Corazón: 
 Ritmo cardiaco
 Auscultación ruidos cardiacos (soplos , tonos, desdoblamiento del tono) en
diferentes focos 
 Pulmones: 
 auscultación ruidos pulmonares: murmullo vesicular, crepitantes, roncus,
sibilancias, etc

ABDOMEN

 Inspección: 
 simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, 
 Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
 Palpación: dolor, resistencia, masas, organomegalias
 Percusión: Timpanismo, ascitis, matidez
  Auscultación: ruidos hidroaéreos 

ESPALDA 

 Movimientos, alineación, deformidades, vicios, curvatura.

 Cifosis, escoliosis
 Puño percusión renal bilateral

EXTREMIDADES

 Extremidades superiores e inferiores

 Inspección: 
 Coloración, edemas, varices
 Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Queratodermia, hallux valgus, dedo en
martillo 
 Palpación: pulsos pedios, pulsos poplíteos, edema

 Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. 

APARATO GENITAL 

 Vello pubiano, Genitales femeninos, Labios mayores , Clítoris, etc. 

 Testículos: tamaño, consistencia. 

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: 

 Pares craneales: 
 I: Agudeza visual
 II: Oftálmico
 III, IV y IV: movimientos oculares
 V y VII: fuerza y sensibilidad de la cara
 VIII: audición y equilibrio (dismetria, etc.)
 IX, X, XI y XII: orofaringe, motilidad de la lengua y supraescapular 
 Motor
 Fuerza (simetría o asimetría), grado 0, 1, 2, 3, 4 y 5
 Tono: (aumentado, disminuido)
 ROT y Reflejo cutáneo plantar
 Sensibilidad
 Marcha y equilibrio (posición, base de sustentación, deambulación, etc)
IMPRESIÓN CLINICA:

PLAN DIAGNOSTICO:

EXAMENES DE LABAROTORIO

PLAN TERAPEUTICO:

MEDICAMENTOS

COMENTARIO
 NOTA DE EVOLUCION

 DIAGNOSTICOS
LOS QUE YA TIENE
 DATOS SUBJETIVOS
LO QUE NOS DICE EL PX
 DATOS OBJETIVOS
SIGNOS VITALES
 EXAMEN FISICO
 NUEVOS DATOS
RESULTADOS DE LABORATORIOS
 PLAN DIAGNOSTICO
NUEVOS LABORATORIOS
 PLAN TERAPEUTICO
NUEVOS MEDICAMENTOS
 COMENTARIO
IMPORTANTE.. PONER TIEMPO DE ESTANCIA, QUE
ANTIBIOTICOS Y TIEMPO, QUE SE HIZO Y EL XQ