Modelo de Triage Institucional

Índice de Gravedad de Urgencias (IGU)

Basado en el sistema de triage de Manchester y el Índice de Severidad de Emergencia

Nivel de Tipo de Tiempo

Color Áreas de atención
gravedad atención máximo
1 Reanimación Rojo Sala de Choque 3 minutos
Área de choque o aquella
2 Emergencia Naranja asignada para pacientes en 10 minutos
estado crítico
3 Urgencia Amarillo Consultorio de Primer Contacto 30 minutos
Consultorio de Primer Contaco o
4 Urgencia menor Verde 120 minutos
Unidad de Medicina Familiar
Consultorio de Primer contaco o
5 Sin urgencia Azul 180 minutos
Unidad de Medicina Familiar

El primer acercamiento consiste en recibir y saludar a la o el paciente y acompañante, asi como, identificar de manera
correcta al que solicita la atención médica. Realizar la clasificación del nivel de gravedad con base al algoritmo del IGU y
registrar el nombre completo del paciente, fecha, hora de incio y termino del proceso de triage y los signos vitales.

El algoritmo que emplea el IGU está constituido por cuatro preguntas o puntos de decisión clave (A, B, C y D) y la
aplicación del mismo permite establecer el nivel de gravedad. Las cuatro preguntas o puntos de decisión son:

A B C D
¿El paciente requiere de ¿Tiene una situación de ¿Cuántas acciones ¿Cuáles son los signos
resucitación / alto riesgo y no debe diagnósticas o vitales del paciente?
reanimación inmediata? esperar para su terapéuticas necesitará
atención? el paciente?

La aplicación sistematizada de los cuatro puntos de decisión del algoritmo del IGU, permite establecer el nivel de
gravedad de manera rápida en la población que solicita atención en los servicios de urgencias, asi como el lugar
apropiado para el manejo inicial, reduciendo el tiempo de espera e incrementando la satisfacción del usuario.

Una vez aplicado el algoritmo y clasificado el nivel de gravedad, se asigna el área fisica apropiada para la atención.
Además debe informarse al paciente y acompañante el nivel de gravedad asignado (color) y el tiempo máximo de espera
para recibir atención por el médico. De tal manera que el paciente, de manera voluntaria, consciente y responsable,
acepte o no la intervención clínica por parte del equipo de salud.

El tiempo promedio por paciente para el proceso de triage no debe rebasar los cinco minutos. Solo debe registrarse la
información necesaria para asginar un nivel de gravedad, deberan evitarse la entrevista prolongada, exploración física
innecesaria y registros exhaustivos, con la finalidad de acortar los tiempo de valoración y evaluación, ya que en el área
de triage sólo se debe asignar el nivel de gravedad. No se realizan diagnósticos, notas médicas, recetas o incapacidades.

La interrelación que se establezca con el paciente o familiar debe ser en todo momento con respeto, siendo este una
constante en el proceso de atención, ya que de ello depende la posibilidad de tranquilizar al paciente o familiar, ante la
situación de crisis que enfrenta en el momento en el que demanda la atención.
 Activar
Punto de decisión A alerta roja
¿Paciente moribundo? ¿Requiere de resucitación/reanimación
inmediata? ¿No responde a estímulos externos? ¿No tiene pulso? Nivel de Gravedad 1
¿No respira o no esta permeable la vía aérea? ¿Glasgow igual o SI
menor a 8? ¿Tiene inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
(rojo)
Pasa a Sala de Choque
palidez, diaforesis, dificultad respiratoria, síncope)? ¿Requiere
administración inmediata de medicamentos o intervención
hemodinámica (reposición de volumen o sangre)? Activar
alerta roja
SI

NO

A
NO ¿El paciente requiere de
resucitación / reanimación
Punto de decisión B inmediata?
¿Tiene una situación de alto riesgo y no debe esperar para su
atención (traumatismo grave según su cinemática, riesgo de
hiperkalemia, riesgo para si mismo y para otros)? ¿Dolor torácico
con sospecha de síndrome isquémico coronario agudo sin
signos de compromiso hemodinámico? ¿Deterioro
Nivel de Gravedad
neurológico agudo (<24 horas) del estado de alerta (Glasgow SI
menor a 15, desorientación, estupor, coma, crisis convulsivas, 2 (naranja)
pérdida de la fuerza motora de extremidades, alteración del Pasa a Sala de Choque o área
asignada para pacientes en
lenguaje y somnolencia)? ¿Dolor severo (7-10) con signos de estado crítico
gravedad asociados (deterioro del estado de alerta, diaforesis,
hipotensión, taquicardia, polipnea)? ¿Dificultad respiratoria
(cianosis, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, polipnea,
Nivel de Gravedad 3
saturación de oxigeno menor a 90%)?
(amarillo)
Pasa a Sala de Espera Interna

SI
NO
NO

Punto de decisión C
¿Cuántas acciones diagnósticas (laboratorio, Punto de decisión D
electrocardiograma, radiografía, ultrasonido, tomografía, ¿Los signos vitales (frecuencia
angiografía, interconsulta) o terapéuticas (hidratación Varias cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
intravenosa, medicamento intravenoso o intramuscular, colocación arterial, temperatura, saturación de
de sondas, endoscopia, sutura, sedación, intubación, ventilación oxígeno) están en zona de riesgo?
mecánica, nebulizaciones, nitroglicerina) necesitará el paciente?

Signos vitales en zona de riesgo

2
Edad FC FR SO Temp.
Ninguna ¿Acepta envió Una < 3 meses > 180 > 50 ≥ 38ºc
consensuado a 3 meses –3 años > 160 > 40
primer nivel? < 90 %
3–8 años > 140 > 30
> 8 años > 100 > 20
**<3 años con ≥39ºc minimo se clasifican amarillo, en edades
Nivel de Gravedad 5 Nivel de Gravedad 4 posteriores la temperatura no se toma en cuenta para su
clasificación
(azul) (verde)
Pasa a Consultorio o UMF Pasa a Consultorio o UMF
Punto de decisión A: ¿El paciente requiere de resucitación o reanimación inmediata?

Resucitación: conjunto de acciones terapéuticas encaminadas a recuperar funciones vitales en los enfermos con estado
de muerte aparente.

Reanimación: conjunto de medidas terapéuticas que se aplican para recuperar o mantener las funciones vitales del
organismo

Cuando nos referimos al índice de gravedad de urgencias 1 (rojo), estamos hablando de una condición clínica muy
grave, que requiere atención médica inmediata, ya que el retraso de las intervenciones impacta de manera negativa en
la evolución y hay riesgo inminente de muerte. Algunas ejemplos clinicos son la falta de respuesta a estimulos externos,
el paro cardiaco, el paro respiratorio, el traumatismo múltiple con deterioro del estado de alerta, dificultad respiratoria
o inestabilidad cardiovascular, el sindrome coronario agudo con datos de inestabilidad hemodinámica, el glasgow igual o
menor a 8 y la enfermedad vascular cerebral con signos de inestabilidad hemodinámica.

En este punto de decisión las personas requiere compresiones torácicas, manejo avanzando de la vía aérea (intubación
orotraqueal, oxígeno suplementario de alto flujo), líquidos intravenosos en carga rápida o medicamentos de emergencia
(adrenalina en el paro cardio-respiratorio, atropina en la bradicardia inestable o dopamina en la hipotensión severa).

Cuando un paciente es clasificado en un nivel rojo o naranja el médico asignado al área de triage debera activar la alerta
roja, ingresar a la persona al área de choque y realizar la entrega-recepción del mismo al persona médico asignado a la
sala de choque. Posteriormente se deberá de informar a la asistente médica que la persona ingresó al área de choque y
regresar inmediatamente al área de triage para continuar con el proceso de clasificación. No es conveniente que el
personal asignado al área de triage realice las maniobras de resucitación, reanimación o estabilización de la persona
grave, ya que esto entorpece el proceso de clasificación y selección de pacientes en área de triage.

Dolor torácico con sospecha de Síndrome Isquémico Coronario Agudo

Para clasificarlo hay que preguntaste ¿Tiene signos de inestabilidad hemodinámica? La hipotensión arterial asociada con
dolor torácico es el principal signo de inestabilidad hemodinámica, otro signos útiles para establecer el deterioro
hemodinámico son palidez de tegumentos, diaforesis, dificultad respiratoria aguda o síncope.

La población usuaria con dolor torácico e hipotensión arterial, junto a cualquiera de los signos comentados, debe
considerarse con inestabilidad hemodinámica y requerirá intervencion inmediata para reducir el riesgo de muerte, por lo
que debe clasificarse como IGU 1 (rojo).

La población con dolor torácico con sospecha de síndrome isquémico coronario agudo sin signos de compromiso
hemodinámico se debe considerar de alto riesgo y asignársele el nivel de graveded de urgencias 2 (naranja).
Este paciente requiere de un electrocardiograma en los primeros 10 minutos tras su llegada al servicio de urgencias y
este debe realizarlo el personal de la sala de choque.

Punto de decisión B: ¿Tiene una situación de alto riesgo y no debe esperar para su atención?
Situación de alto riesgo: condición que por su naturaleza implica el riesgo de perder un órgano o la función del mismo e
incluso el riesgo de muerte.

Cuando nos referimos al índice de gravedad de urgencias 2 (naranja), estamos hablando de una condición clínica grave,
que requiere atención médica rápida, ya que hay riesgo alto para la vida. Algunas ejemplos clinicos son el dolor
abdominal con diaforesis, taquicardia o hipotensión, el dolor torácico con sospecha de sindrome isquémico coronario
agudo sin datos de inestabilidad hemodinámica, la enfermedad vascular cerebral sin signos de inestabilidad
hemodinámica ni compromiso de la vía área, las crisis convulsivas, las intoxicaciones con deterioro neurológico agudo, la
dificultad respiratoria severa, el traumatismo según su cinemática (caida de 5 metros de altura o traumatismo
craneoencefalico en paciente anticoagulado) sin deterioro neurologico ni compromiso hemodinámico, la insuficiencia renal
crónica en diálisis que suspendió las sesiones hace una semana (por riesgo de hiperkalemia), el intento suicida, las
personas psicóticas, violentas o con riesgo de fugarse el servicio (alto riesgo para si mismos y para otros).

Las personas en este grupo no tienen inestabilidad hemodinámica, además, no requieren medidas de reanimación o
resucitación. El paciente no debe esperar más de diez minutos para recibir atención por el riesgo de complicaciones
graves y el lugar para la atención idóneo es la sala de choque o área destinada para la atención de personas en estado
crítico.

Si el paciente cumple con criterios para considerar que tiene una situación de alto riesgo y no está en condiciones de
esperar para su evaluación, habrá concluido el algortimo y estará clasificado como IGU 2 (naranja). En este caso, el
personal asignado al área de triage determina que sería peligroso para el paciente permanecer en la sala de espera, y
requerirá evaluación por el médico de forma inmediata.

Una vez que se ha considerardo que la persona tiene una situación de alto riesgo, siempre es conveniente volver a
realizar la pregunta A ¿El paciente requiere de resucitación/reanimación inmediata? En caso que la respuesta sea “sí”
tendra que asignar el nivel de gravedad 1 (rojo).

El arribo del paciente en ambulancia al servicio de urgencias no es un criterio para asignar a un paciente IGU 1 (rojo) o
IGU 2 (naranja), ya que no todas las personas que llegan en ambulancia al servicio de urgencias deben catalogarse como
graves.

Deterioro agudo del estado de alerta

Involucra un tiempo que no supera 24 horas. Los principales elementos clínicos son: desorientación, estupor, coma, crisis
convulsvias, pérdida de la fuerza motora de las extremidades y alteración del lenguaje y somnolencia.

Uno de los instrumentos utilizados en la práctica clínica es la Escala de Coma de Glasgow, la cual es fiable para evaluar el
compromiso neurológico. Esta escala incluye tres parámetros en la evaluación que son:

Escala de coma de Glasgow

Parámetros Respuesta Puntuación
Espontanea 4
A la palabra 3
Respuesta Ocular (RO)
Al dolor 2
No apertura 1
Orientada 5
Confusa 4
Respuesta Verbal (RV) Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 3
Mejor respuesta motora (RM)
Flexión anormal 3
Expresión anormal 1
No respuesta 1
El puntaje normal es de 15 puntos, mientras que el puntaje mínimo es de 3 puntos. Cuando el puntaje es de 15 puntos
representa a una persona sin alteraciones neurológicas.

Si el puntaje es menor a 15 puntos y además la alteración se presentó en un lapso menor a 24 horas, existe una
condición de deterioro neurólogico agudo y debera asignarse el nivel de gravedad 2 (naranja).

Una persona con puntaje de ocho o menor tiene riesgo de sufir aspiración bronquial y por lo tanto requiere manejo
avanzado de la vía aérea, en este caso se tendrá que asignar el nivel de gravedad 1 (rojo).

Los pacientes con secuelas neurológicas de origen crónico, sin modificaciones en su estado basal de compromiso
neurológico, no cumplen con los criterios para clasificarse en el IGU 2 (naranja). Ejemplos de lo anterior son personas
con antecedente de parálisis cerebral, enfermedad cerebral isquémica o cirugías intracraneales.

Dificultad respiratoria

Se documenta a partir de la inspección, los signos clínicos son: cianosis, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal
y polipnea. Cuando se detecta a una persona con saturación de oxígeno de 90 o menos, puede asociarse con deterioro
neurológico agudo.

Dolor

Es el síntoma cardinal más común y principal motivo de atención en los servicios de urgencias. Cuando la persona tiene
dolor, es necesario evaluar la intensidad del mismo. Se debe analizar la presencia de dolor severo, definido por dolor de
7 o mayor en una escala de 0 a 10.

- Escala numérica: Utiliza números del 1 al 10. El 0 es sin dolor, el 10 es el peor dolor. Se aplica de manera
autoevaluativa, se solicita a la persona evaluada que indique en la escala numérica el numero que mejor
describe la intensidad de dolor. Es fiable en población pediátrica de 4-7 años y en mayores de 7 años es muy
valida para identificar la intensidad del dolor.
- Escala visual analógica (EVA): Utiliza expresiones faciales por medio de la escala de caritas de Wong-Baker, son
6 caras, desde sin dolor hasta dolor insoportable. Se aplica de manera autoevaluativa, es decir se solicita a la
persona evaluada que indique la expresión facial que mejor describa la intensidad del dolor. Es fiable en
población pediátrica de cuatro a siete años y en mayores de siete años es muy válida para indentificar la
intensidad del dolor.
 - Escala de Flacc: Tiene un rango de 1 a 10, se utiliza en niños de dos meses a siete años, el profesional evalúa la
expresión facial, la motilidad de las piernas, la actividad corporal, el llanto y la capacidad de consolarse.

Escala de Flacc
Normal 0
Face (expresión facial) Muecas 1
Aflijida 2
Relajadas 0
Legs (piernas) Móviles 1
Flexión 2
Normal 0
Activity (actividad) Movimientos permanetes 1
Quieto 2
Sin llanto 0
Cry (llanto) Gemidos 1
Llanto 2
No requiere 0
Consability (capaciadad de consuelo) Distraible 1
No consolable 2
Interpretación:
0 = Relajado y confortable
1-2 = Desconfort moderado
4-6 = Dolor moderado
7-10 = Dolor o disconfort severo

Cuando los pacientes reporten índices de dolor de 7 a 10, en cualquiera de las escalas anteriores, el profesional asignado
al área de triage puede clasificar al paciente con un nivel de gravedad 2 (naranja), sin embargo, no está obligado a
asignar éste a todas las personas evaluadas; debido a que el dolor es un síntoma subjetivo y la intensidad percibiba por
la persona evaluada puede no corresponder al padecimiento que la desencadena. Por ejemplo una persona con
esguince de tobillo puede expresar un nivel de dolor alto, como 8 de 10. Si en esta persona no se identifican signos de
gravedad asociados, no cumple con criterios para asignar el nivel de gravedad 2 (naranja) y puede esperar con seguridad
más de 10 minutos para su atención por el médico.

La presencia de síntomas adicionales permite establecer con mayor precisión el nivel de gravedad. Algunos signos
clínicos que sugieren que el dolor está asociado a un padecimiento de gravedad son: deterioro en el estado de alerta,
diaforesis, signos vitales alterados como hipotensión, taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria.

Punto de desisción C: ¿Cuántas acciones diagnósticas o terapéuticas necesitará el paciente?

Acciones diagnosticas de urgencias: son los elementos que se emplean como apoyo durante el proceso de diagnóstico
en un paciente que tiene una condición de urgencias. Ejemplos: examen de laboratorio (sangre, orina),
electrocardiograma, radiografia, ultrasonido, tomografia, angiografía, interconsulta.

Acciones terapéuticas invasivas de urgencias: son las intervenciones terapéuticas que se aplican en una persona que
presenta una condición de urgencia médica. Son invasivas cuando durante el procedimiento el cuerpo es penetrado con
una aguja, una sonda, un dispositivo o un endoscopio. Ejemplos: líquidos por vía intravenosa (hidratación), medicamento
intravenoso o intramuscular, procedimiento simple (colocación de sonda urinaria, nasogástrica, sutura de herida),
procedimiento completo (sedación, secuencia de intubación rápida, ventilación mecánica).
Acciones terapéuticas emergentes no invasivas: en este grupo se incluyen las intervenciones no invasivas, que de no
realizarse se genera un riesgo para la vida del paciente. Por ejemplo en la crisis asmática la administración de
medicamentos nebulizados en la vía aérea o el uso de nitroglicerina sublingual en el manejo inicial del edema agudo
pulmonar de origen cardiogénico.

La tercera pregunta del algoritmo o punto de decisión C del IGU es crucial ya que orienta a identificar el nivel de
gravedad en la población usuaria no grave y con ello determia los niveles 3, 4 o 5. El primer elemento en esta etapa es
comprender qué se entiende como acción diagnóstica o terapéitoca de urgencia y como segundo elemento se cuentan
el numero de acciones.

Las personas que no requiere acciones diagnósticas o terapéuticas de urgencias debe clasificarse en el nivel de
gravedad 5 (azul), personas que requieren sólo una acción, debe clasificarse en el nivel de gravedad 4 (verde) y
personas que requieren de un número de acciones cuantificada en dos o mayor, debe clasificarse en el nivel de
gravedad 3 (amarillo).

No todas las acciones deben cuantificarse, para efectos de la clasificación del triage las acciones que no estan
consideradas como una acción cuantificable son: interrogatorio y exploración física, elaboración de receta, incapacidad,
nota médica, hidratación por vía oral, medicamentos por vía oral, inmunización antitetánica, curación simple de herida,
apósitos, cabestrillo y férula.

En un paciente que, para complementar el diagnóstico, requiere dos exámenes de laboratorio (biometría hemática y
electrolitos), debe cuantificarse como una acción (realizar exámenes de laboratorio), es decir, si requiere de uno, dos o
más laboratorios, se cuantifica como una sola acción. En un paciente que requiere de dos exámenes como biometría
hemática y una radiografía de abdomen, debe cuantificarse como dos acciones, pues los exámenes de laboratorio
representa una acción, mientras el examen de gabinete se cuenta con una acción más. Es decir dos exámenes de
laboratorio o más son una acción, y un examen de laboratorio y un examen de gabinete son dos acciones.

Cuando nos referimos al índice de gravedad de urgencias 3 (amarillo), estamos hablando de una condición clínica poco
grave, que requiere atención médica rápida, ya que hay riesgo para la vida, el órgano o la función. Algunas ejemplos
clinicos son el dolor abdominal, heridas infectadas en personas con factores de riesgo (diabeticos), diarrea o vomito con
mal estado de hidratación, un traumatismo con deformidad y herida que requiere sutura, retención severa de liquidos,
palidez o ictericia.

La finalidad de la clasificación con color amarillo es dar prioridad a la atención sobre los asignados con colores verde o
azul, por lo que el personal asignado al área de triage llevará al paciente a la sala de espera interna y deberá de regresar
de manera inmedia al área de triage para continuar con la clasificación de la población.

Cuando nos referimos al índice de gravedad de urgencias 4 (verde), estamos hablando de una condición clínica no
grave, que requiere valoración médica, donde no hay riesgo para la vida, el órgano o la función. Algunas ejemplos son
heridas que requieren sutura, colocación de sonda foley, situaciones que requieren radiografía (traumatismo con
edema, deformidad o equimosis) o interconsulta (cuerpo extraño en ojo).

Cuando nos referimos al índice de gravedad de urgencias 5 (azul), estamos hablando de una situación no grave, que
requiere valoración médica, pero no de urgencia y no hay riesgo para la vida, el órgano o la función. Algunas ejemplos
son una rinofaringitis, un dolor de muela sin edema facial, conjuntivitis, urticaria, infección de vías urinarias, paciente
que se quedo sin medicamentos, paciente que solicita tratamiento o examenes que no amerita o paciente que quiere
comida.
Punto de decisión D: ¿Los signos vitales están en zona de riesgo?

Signos vitales en zona de riesgo

Edad Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de Oxigeno
< 3 meses > 180 > 50
3 meses –3 años > 160 > 40
< 90 %
3–8 años > 140 > 30
> 8 años > 100 > 20

Durante la evaluación de triage, los signos vitales son un parámetro que ayuda a asignar un nivel de gravedad, pero es
importante mencionar que no siempre son el método discriminativo más eficiente para determinar la gravedad de la
urgencia. Se puede utilizar como un complemento sometido al juicio clínico al clasificar a los pacientes, pero son un pilar
para el manejo integral de la población usuaria de los servicios de urgencias y no deben omitirse en la valoración
médica del consultorio de urgencias, ni en la sala de choque en pacientes graves.

Sin embargo, hay condiciones en las que tomar los signos vitales retrasa la evaluación y el tratamiento médico inicial, un
ejemplo es una personas con paro cardiorespiratorio, en el cual es prioritario iniciar con las compresiones torácicas y el
manejo avanzado de la vía aérea. Una vez que la persona recupere el pulso, los signos vitales son indispensables para
continuar con la evaluación y el manejo integral. Así que si el paciente presenta síntomas evidentes de gravedad que
requieren de tratamiento inmediato en la sala de choque, entonces, el traslado a esta área debe acelerarse y en estos
casos, el equipo de reanimiación es responsable de la obtención y el monitoreo de los signos vitales.

Sin embargo, en el área de triage, los signos vitales son indispensables y obligatorios para los pacientes que cumplen
criterios para un IGU 3 (amarillo). Los signos vitales a evaluar por el profesional de triage en adultos y niños mayores de
3 años son frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y de forma opcional la temperatura y
saturación de oxígeno. En los niños de tres años y menores son la temperatura, la frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria. En ellos es necesario el análisis de la temperatura como elemento para la discriminación del nivel de
gravedad. El nivel minimo a asignar en los menores de 3 meses con temperatura ≥ 38ºc es el IGU 2 (naranja), ya que
deben considerarse de alto riesgo y de los 3 meses a los 3 años con temperatura ≥ 39ºc es el IGU 3 (amarillo).

En personas asignadas al nivel de gravedad 3 (amarillo) con signos vitales alterados (zona de riesgo), el profesional del
área de triage debe considerar seriamente reclasificar al paciente de un IGU 3 (amarillo) a un IGU 2 (naranja).