TRIAGE

Antonella Mendoza
Residente de Pediatría
TRIAGE DE URGENCIAS

Proceso de valoración clínica preliminar, antes de la

valoración diagnóstica y terapéutica completa, que permite
conocer el grado de urgencia de cada paciente.
Urgencia es aquella situación clínica con
capacidad para generar deterioro o peligro para
la salud o la vida del paciente en función del
tiempo transcurrido entre su aparición y la
instauración de un tratamiento efectivo.

Emergencia es aquella situación clínica

donde hay riesgo de vida.
 0BJETIVOS
QUE LOS PACIENTES MÁS URGENTES SEAN ATENDIDOS ANTES.

Priorizar según la clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del

paciente.
Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de
riesgo vital.
Determinar el área más adecuada para tratar a cada paciente.
Informar al paciente y su familia sobre el tipo de servicio que necesita y las
perspectivas de espera probables.
Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes y controlando
las salas y los tiempos de espera., mejorando el flujo de pacientes y controlando las salas y los
tiempos de espera.
La implantación de un sistema de triage estructurado de 5 niveles
de priorización es una de las medidas más eficientes para mejorar la
calidad de los servicios de urgencias y emergencias.
 Qué se Necesita?
- Personal de Enfermería o un Médico especializado en Urgencias
Responsabilidades de la persona que realiza el triage:
• Recibir a los pacientes y sus acompañantes
• Clasificar inicialmente a los pacientes
• Ubicar físicamente a los pacientes en el sitio correspondiente, comunicando la
información al personal del sector que recibe al paciente
• Reevaluar a los pacientes en espera
• Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias
• Comunicar a las familias las incidencias de los pacientes y posibles cambios en su
estado general

Tarea exclusiva de tiempo limitado (máximo recomendado de 4 h/ turno

SISTEMAS DE TRIAJE VALIDADOS
SALA DE TRIAGE
CLAVES DEL TRIAJE:
•Debe funcionar 24 h/día.
•Debe realizarse a la llegada del paciente (antes incluso del registro en admisión).

La visita en TRIAJE
debe ser:
RÁPIDA
DINÁMICA
DIRIGIDA
CORDIAL
 5 NIVELES DE URGENCIA
NIVEL DE URGENCIA DEFINICIÓN ATENCIÓN RECOMENDADA (Según
diferentes escalas)
I. RESUCITACIÓN Situaciones con riesgo vital inmediato Inmediata (ATS. MTS, P-CTAS, SET-MAT)
II. EMERGENCIA, MUY URGENTE Alto riesgo vital, su resolución depende 15 min (P-CTAS, SET-MAT,)
del tiempo. Inestabilidad fisiológica o 10min (ATS, MTS)
dolor intenso
III. URGENTE Situaciones urgentes, riesgo vital 30 min (ATS, P-CTAS, SET-MAT)
potencial. 60 min (MTS)
Múltiples exploraciones diagnósticas o
actuaciones terapéuticas.
Pacientes estables .

IV. MENOS URGENTE, ESTÁNDAR Poco urgente. Puede tener complejidad 60 min (ATS, P-CTAS, SET-MAT)
significativa y requerir alguna 120 min (MTS)
exploración diagnóstica o actuación
terapéutica.

V. NO URGENTE Problemas clínicos administrativos de 120 min (ATS, P-CTAS, SET-MAT)

baja complejidad. 240 min (MTS)
CÓMO CLASIFICAMOS A LOS PACIENTES?
Clasificación de los pacientes

Impresión
Breve
general inicial Hallazgos físicos
Anamnesis
(TEP)

Preguntas: cómo
está el niño?
Signos vitales
Qué tiene el
niño?
PASOS DE TRIAGE
1er Paso  Clasificación Fisiopatológica (TEP)
PASOS DE TRIAGE
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Diagnóstico Nivel
Fisiopatológico

Estable IV – V
Disfunción SNC III
Dificultad respiratoria III
Fallo respiratorio II
Shock compensado III
Shock descompensado II
Fallo cardiopulmonar I
PASOS DE TRIAGE
2do Paso  MOTIVO DE CONSULTA

Valoración Clínica  MÍNIMA ANAMNESIS

- Breve HC del paciente (Entrevista 2-3minutos o menos).

- Recolección de datos como enfermedades relevantes, alergias o

medicaciones.
MOTIVO DE CONSULTA  PROBLEMA PRINCIPAL
El mismo síntoma (vómitos, diarrea, fiebre, etc.) puede aparecer en diferentes
niveles de triage en función de factores como la edad, situación inmunológica, etc..

Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo,

etc.) y a un nivel; no siempre coincidirá con el motivo de consulta.

En el caso de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala de
dolor, apropiada para la edad del paciente .

Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar
pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad.
PASOS DE TRIAGE
3er Paso SIGNOS VITALES

Se debe conocer los rangos de normalidad

FC, el relleno capilar, presencia de cianosis

FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)

Nivel de conciencia, irritabilidad

PASOS DE TRIAGE
3er Paso SIGNOS VITALES
Nivel 1 Constantes por encima o por debajo de 2 desvíos
estándar

Nivel 2 Constantes por encima o por debajo de 1 desvío

estándar
Nivel 3 Constantes discretamente alteradas

Nivel 4 Constantes normales

Nivel 5 Constantes normales

 PASOS DE TRIAGE
3. DESPEDIDA Y
CLASIFICACIÓN:
Informar a familiar
tiempo estimado de
espera.
Registrar datos para
asignar nivel
SITUACIONES ESPECIALES
Existen pacientes que por sus características especiales deben
tener prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración
fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel 3 con TEP normal):
• Neonatos: Poca expresividad de su afectación, posibilidad de
deterioro rápido. No conviene que estén largo tiempo en una sala
de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos
• Los pacientes en los que se determine alguna alerta. Son
pacientes con enfermedades de base de riesgo (por ej.:
enfermedades metabólicas en los que los síntomas de su
descompensación pueden ser muy sutiles; inmunocomprometidos,
intestino corto con diarrea, etc.).

Suelen ser nivel 3 (menos frecuentemente nivel 2) que tiene

prioridad para ser vistos antes dentro de su nivel
PARÁMETROS CLÍNICOS: NIVELES DE
CATEGORIZACIÓN
NIVEL I
ASISTENCIA INMEDIATA
Riesgo Vital inmediato
Paro cardiaco, paro respiratorio actual o
inminente
Pérdida de consciencia
Politraumas y TEC graves
Convulsiones
Necesidad de soporte vital o tratamiento activo
NIVEL II  ASISTENCIA < 15 MINUTOS
Signos vitales ALTERADOS.
Dolor intenso, sospecha de enfermedades graves o de rápido deterioro o INMUNOCOMPROMETIDOS

Derivaciones, trasladados desde UCI o urgencias

< 3 meses con fiebre
Fiebre y lesiones cutáneas
Mareo, palidez, sudoración
Dolor y afectación del estado general, dolor torácico
TEC leve, dificultad respiratoria
Alteración del nivel de consciencia (tendencia al
sueno)
Externaciones recientes
Hematemesis, melenas, sangrados con compromiso
hemodinámico
Alergias, edema de cara
Vómitos, diarrea con afectación del estado general
Diabetes u otra enfermedad crónica descompensada
Ingesta o contacto con tóxicos o cuerpos extraños
NIVEL III
ASISTENCIA < 30 MINUTOS

Derivados por otros médicos sin carácter de urgencia

< 1 mes con consultas no urgentes
Enfermedad previa: cáncer, cardiopatía, enfermedad
psiquiátrica, discapacidad motora, diabetes

Dolor cólico, cefalea, dolor de espalda, dolor abdominal agudo

(escala 7-10)
Vómitos y diarrea sin afectación del estado general
Cuadros respiratorios agudos sin dificultad respiratoria
Hemorragia GI o ginecológica sin compromiso hemodinámico
Situaciones de maltrato o abuso
NIVEL IV
ASISTENCIA < 60 min
TEC, vigil, sin vómitos
Traumatismo menor
Dolor abdominal agudo
Vómitos o diarrea (> 2 anos ) sin deshidratación
Reacción alérgica menor
Dolor de espalda crónico
Síntomas de ITU
Escala del dolor (4-7) NIVEL V
ASISTENCIA > 60 MIN
Dolor de cabeza (no migraña, no súbito) Situaciones agudas no urgentes o crónicas
Traumatismo menor
Dolor de garganta, alteraciones menstruales
Síntomas menores
Dolor abdominal crónico
Dolor psiquiátrico
Escala del dolor < 4
TRIAGE AVANZADO
Maniobras diagnósticas y terapéuticas previamente protocolizadas:

 Administrar antitérmico en paciente con fiebre

 Administrar sales de rehidratación oral en paciente con diarrea

 Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor
de oído, dolor dental, etc.

 Inmovilización de fracturas con férulas o cabestrillos.

 Taponamiento en caso de epistaxis

CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente de 2 meses y 20 días de edad, sexo masculino.
Motivo de consulta: Episodio de 20 segundos de duración de pausa respiratoria, cianosis e
hipotonía, resolvió espontáneamente.

• Vigil, reactivo
• Normocoloreado • FC 120
• Sin signos de dificultad respiratoria • FR 40
Caso clínico 2
Paciente de 4 años, sexo masculino
Motivo de consulta: Quemadura en MII con agua caliente hace 8 horas
• Vigil, reactivo, fascie dolorosa
• Normocoloreado
• Sin signos de dificultad respiratoria

• FC 90
• FR 20
• Sat o2 99%
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL
DOLOR
ESCALAS DE VALORACION DEL
DOLOR
MAYORES DE
7AÑOS
Caso clínico 3
Paciente de 1 año , sexo femenino
Motivo de consulta: 2 registro febriles asociados a tos
• Vigil, reactiva, llorando
• Normocoloreado
• Sin signos de dificultad respiratoria
• FC 125
• FR 22
• Sat o2 99%
• T: 38
Después de 10 minutos…
• Misma paciente
• Movimientos tónicos clónicos, retrodesviación de la mirada

Convulsión
febril
 Cómo sacar los pacientes de TRIAGE?
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 BIBLIOGRAFÍA
• Triaje de Urgencias de Pediatría. Fernández Landaluce A. Protoc diagn ter pediatr. 2020;
1:1-13. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
• Triage Hospitalario. Unidad Emergencias. Hospital de Pediatría “Prof Dr. Juan P. Garrahan.
Programa de Capacitación en Medicina de Emergencias Pediátricas. Junio 2015
• Triage: cómo categorizar mejor a los pacientes en un departamento de urgencias
pediátrico. Dr. Domingo CialzetaRev Hosp Niños BAires Octubre 2013; vol 55, número
250
• TALLER: TRIAGE PEDIÁTRICO HOSPITALARIO. Dr Pedro Rino. Dra Viviana
Pavlicich. 24 – 27 de septiembre del 2019, Rosario, Santa Fé, Argentina. SAP
MUCHAS GRACIAS!!!