Historia clínica

Datos personales:
Nombre: Juan García Oropeza
Sexo: masculino
Edad: 66 años
Lugar de procedencia: Ometepec, Guerrero
Ocupación: chofer
Fecha de nacimiento: 20 de octubre de 1954
Estado civil: casado
Nacionalidad: Mexicana
Escolaridad: primaria
Religión: católico
Tipo de sangre: O+
Alergias: Negadas
Motivo de consulta: cansancio general.
Enfermedad actual:
El paciente refiere que desde hace aproximadamente 5 meses presenta astenia
(pesadez y fatiga) de inicio súbito ante cualquier trabajo que hace, sin causa
aparente. Con síntomas acompañantes como: poliuria, polidipsia, polifagia,
mareos que persisten todo el día y no ceden a medicación no especificada, por lo
que acude para su atención.
Antecedentes
Antecedentes personales patológicos:
Hipertensión arterial desde hace 5 años en tratamiento con telmisartan 40mg
Antecedentes quirúrgicos:
Apendicitis hace 10 años
Antecedentes patológicos familiares:
Hermano con diabetes mellitus tipo 2
Madre con hipertensión arteria
Padre con diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentario: 3 veces al día (hiperproteica, hipercalorica)
Defecatorio: 1 ves al día
Miccional: 5-6 veces al día. Nocturno 4-5 veces
Tabaco: NO
Alcohol: NO
Drogas: NO
Sueño: 10 horas diarias
Ejercicio: no realiza (sedentario)
Historia socioeconómica (habitad):
Casa propia hecha a base de adobe, techo de tejas, piso de cemento, con 3
cuartos, una cocina, una sala comedor, agua potable y de garrafón, cocinan con
leños y gas, cuenta con un televisor, una estufa, un refrigerador, servicio de
telefonía, servicio sanitario conectado a la red de drenaje público, no tienen
animales, no hacinamiento.
Interrogatorio por sistema
General: Astenia
Sistema cardiovascular: No presenta alteración aparente
Sistema endocrino: poliuria, polifagia, polidipsia
Sistema nervioso central: Mareos
Sistema respiratorio: No presenta alteración aparente
Sistema gastrointestinal: No presenta alteración aparente
Sistema musculo esquelético: No presenta alteración aparente
Piel y tegumentos: NO enfermedad aparente (disminución de la turgencia de la
piel) persistencia de pliegue cutáneo

Valoración (examen físico)

Descripción general:
El paciente se encuentra en decúbito dorsal, orientado en las tres esferas,
ligeramente mareado y sediento.
Cabeza: norma cefálica, alopecia moderada.
Ojos: simetría pupilar, isocoria, esclera clara.
Nariz: Tabique alineado, mucosa permeable normal.
Oídos: buena implantación, membrana timpánica permeable.
Boca: piezas dentales completas, lengua normoglosica, mucosa oral seca.
Cuello: tiroides no palpable, no masas, no signos de regurgitación yugular
Tórax: simetría normal de expansión, no tiraje intercostales
Corazón: inspección, palpación, percusión y auscultación sin alteración
Pulmones: inspección, palpación, percusión y auscultación sin alteración
Axilas: implantación de vellos normal
Abdomen: suave, no doloroso, sin alteración
Genitales: sin alteraciones, no circuncidado, presencia de vellos.
Extremidades superiores: disminución de la turgencia de la piel, persistencia de
pliegue cutáneo
Extremidades inferiores: no edemas, pies al examen físico superficial no
presentan alteración
Signos vitales:
T/A: 130/85
FC: 80x’
FR: 19 RxM
TEMP: 36.6°c
Spo2: 93%
TALLA: 1.67 cm
Peso: 96 kg
IMC: 1.07 cm
Exámenes clínicos y paraclínicos:
Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio.
 Examen general de orina (EGO)
 Química sanguínea
 Hemoglobina glicosilada
 Glucosa en ayunas
 Colesterol
 Triglicéridos