LISTA DE CHEQUEO TRABAJO EN ALTURAS

GENERALIDADES
Responsable de la Dirección: Cargo:
Firma: Fecha de solicitud:
Solicitud de Trabajo N : Orden verbal Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal:
SI _____ N.A
Ubicación específica: _____ Altura aproximada de trabajo:

Trabajo a ejecutar (descripción breve): Tiempo estimado Número de personas ejecutoras:

(horas - minutos): _____

PELIGROS PROPIOS DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO Y ASOCIADOS A ÉSTE

Biológico Químico Biomecánico
Físico Psicosocial Fenómenos naturales
Condiciones de seguridad (incluye mecánicos, eléctricos, locativos, tecnológicos, de

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)

Botas de Guantes de Protección Otros:
Sistema de restricción
seguridad seguridad auditiva
Sistema de detención Casco de Gafas de Protección
contra caídas seguridad seguridad respiratori

EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TÉCNICOS

SECCIÓN A. ESCALERA PORTÁTIL TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTENSIÓN SI NO NA
1. ¿La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios técnicos requeridos y fue objeto de inspección SI NO NA
2. ¿La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa SI NO NA
3. ¿La superficie de trabajo es sólida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje? SI NO NA
4. ¿Se cuenta con el control de área a través de las medidas de prevención requeridas (ej. SI NO NA
5. ¿Las medidas de protección (restricción o detención) cumplen con los requerimientos técnicos y SI NO NA
Nota : para la sección A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras portátiles.
SECCIÓN B. ANDAMIO DE SISTEMA - PLATAFORMA SI NO NA
1. ¿Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma? SI NO NA
2. ¿Las partes de o los equipos cumplen con los criterios técnicos requeridos y fueron objeto de SI NO NA
3. ¿Se estableció de manera previa el diseño y el plan de montaje del andamio o plataforma? SI NO NA
4. ¿La superficie de trabajo es sólida, estable, nivelada (no mayor a 3 grados de inclinación) y SI NO NA
5. ¿El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura SI NO NA
6. ¿Se cuenta con el control de área a través de las medidas de prevención requeridas (ej. SI NO NA
7. ¿Las medidas de protección (restricción o detención) cumplen con los requerimientos técnicos y SI NO NA
Notas:
OBSERVACIONES:
AUTORIZACIÓN
1. ¿Los trabajadores cuentan con certificado de trabajo seguro en altura vigente? SI NO
2. ¿Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente? SI NO
3. ¿Se cuenta con plan de rescate? SI NO
Notas :
GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cédula de ciudadanía)
Nombres y apellidos Cédula número Firma
Nombres y apellidos Cédula número Firma
Nombres y apellidos Cédula número Firma
Nombres y apellidos Cédula número Firma
Fecha: Hora de inicio: Hora de finalización:
Revisada por: Firma:

CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN DE RECURSOS FÍSICOS

Nombres y Apellidos Firma

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en razón de que contiene información de carácter confidencial o privilegiada. Esta información no podrá ser reproducida total o parcialmente, salvo autorización
expresa de la Oficina de Organización y Métodos de la Pontificia Universidad Javeriana.

Oficina de Organización y Métodos IF-P60-F08 (Vers. 1/Julio de 2014)