(PETAR) FES-02/0000-09-04

Fecha: 15/07/19
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) - CALIENTE Versión Nº 05

Área : Fecha
Ubicación exacta (Lugar): Hora Inicio:
Hora Final:

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y Todos los Trabajadores que participan en la Tarea).

Nombres y Apellidos N° DNI Ocupación FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
3. VIGIA AUTORIZADO Y CAPACITADO (según tipo de trabajo: T. Caliente, T. Espacio Confinado, T. Altura, etc.)

Nombres y Apellidos N° DNI TIPO DE TRABAJO Firma

1.-

2.-

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Protección Personal SI N/A Protección Personal SI N/A

Casco con Barbiquejo Arnés de Seguridad y Línea de vida
Protección Visual (Lentes) Casaca y Pantalón de cuero / Mandil de Cuero / Escarpines
Protección Auditiva (Tapones auditivos y/u orejeras) Careta de Soldar / Careta de Esmerilar
Protección Respiratoria (Gases/Polvos/Humos) Protección metatarsal
Guantes (de acuerdo a la tarea) Otros:________________________________
Botas de Seguridad Otros:________________________________
Trajes de Protección (traje cuerpo completo) Otros:________________________________

5. CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR LOS TRABAJOS EN CALIENTE (En caso de una respuesta negativa no se podrán iniciar el trabajo)

SI NO N/A SI NO N/A

¿Todo el personal fue capacitado y está aprobado en el Curso de Trabajos

1 en Caliente? 4 ¿Se encuentra este procedimiento (PETS) en el frente de trabajo?

¿Se ha informado a todo el personal acerca de los peligros y ¿Se cuenta con un Vigía/Observador Contra incendios presente antes de
2 5 iniciar los trabajos? ¿Se encuentra entrenado en el uso de extintores?
riesgos del trabajo a realizar?

3 ¿El personal conoce el (PETS) de la tarea? 6 ¿Todo el personal conoce el Plan de Respuesta ante Emergencias?

6. SEGURIDAD PARA LOS TRABAJOS EN CALIENTE (Puntos de Verificación)

SI NO N/A SI NO N/A
¿Se inspeccionó el área de trabajo para asegurar que los riesgos ¿Las instalaciones fueron debidamente aisladas, identificadas con
1 potenciales identificados han sido controlados? 8 letreros y barricadas?

En caso de utilizar conexiones electricas, Estas estan en perfecto estado, y ¿Se purgaron todas las tuberías o instalaciones que puedan tener
2 cuentan con proteccion diferencial y de sobrecorriente? 9 líquidos o gases inflamables?

¿Se ha retirado a una distancia de 20 m. material inflamable o combustible ¿Se identificaron con rótulos y bloquearon las válvulas u otros
3 del lugar de trabajo? 10 dispositivos (Aislamiento de Energía)?

4 ¿Se cuenta con biombos, mantas ignífugas, barreras de contención? 11 ¿Es necesario inertizar alguna estructura o instalación? ¿Se realizó?

¿Se trabajará cerca de recipientes presurizados? ¿Se han aislado,

5 ¿Existen suficientes extintores en el área de trabajo? 12 protegido o removido?

¿Se coordinó con otros usuarios para asegurar que no se realicen otras
6 tareas que puedan ser peligrosas para las personas involucradas en el 13 ¿Las conexiones a tierra están correctamente instaladas?
trabajo en caliente?

¿Se realizó el IPERC Continuo? ¿Se difundió entre todo el personal?

7 Las condiciones climáticas permiten realizar el trabajo de manera segura? 14 (Adjuntar Registro)

7.- PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA: (ADJUNTAR DOCUMENTOS IDENTIFICADOS)

Código del PETS Nombre del PETS N° de Revisión Comentarios / Observaciones

8.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Cargo Nombres y Apellidos Fecha Firma

Supervisor o Capataz Responsable

del Trabajo

Residente del area donde se realiza

el trabajo (Ingeniero)

Supervisor SST